“Programa de Cuidados Clínicos no
IAMST: Indicadores e Resultados”.
Leopoldo S. Piegas, MD, FACC, PhD
Co-Diretor da UCO
Médico Pesquisador
HCor – Hospital do Coração
Professor Livre-Docente
FMUSP
São Paulo. Brasil
lpiegas@uol.com.br
Reunião de Investigadores do Projeto de
Boas Práticas Clínicas em Cardiologia (BCP)
Epidemiologia da DAC e SCA no Brasil
2010-2011
• Prevalência da DAC na pop. adulta: 5-8%;
• D.Isq.Coração - 99.408 óbitos (51,2/100.000h);
• SCA – 79.954 óbitos (7,05% do total);
• IAM – 3ª causa de internação no SUS (10,2% do total);
• Custos diretos e indiretos – R$ 3,8 bilhões
– SUS (diretos) – R$ 522.286.726,00 (0,77% orçamento)
– Complementar (diretos) – R$ 515.138.617,00
– Indiretos – R$ 2,8 bilhões
– Total – R$ 3,8 bilhões
3,07%
6,81%
8,11%
5,53%
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
AI
IAMNST
IAMST
TOTAL
Óbito Hospitalar (%)
%
AI
IAMNST
IAMST
Total
Óbitos
35 (3,07%)
36 (6,81%)
77 (8,11%)
149 (5,53%)
Total
1.141 (43,5%)
529 (20,2%)
950 (36,3%)
2.693 (100,0%)
Resultados Finais do Registro Brasileiro de
Síndrome Coronária Aguda (# 2.693)
Registro Brasileiro de SCA (#2.693)
Procedimentos e Complicações
Procedimentos e
Complicações
No.
%
Óbitos %
Cinecoronariografia
2.259
84,5
111
4,9
Angioplastia
1.328
52,7
49
3,7
Cirurgia RM
306
11,6
33
10,8
Killip I
1.851
76,9
12
0,6
Killip >1
842
23,1
127
15,0
IAM/Reinfarto
53
2,0
17
32,1
Hemorragia maior
135
5,0
34
25,2
AVC
19
0,7
6
31,6
Pacientes/Óbitos
2.693
100
149
5,5
18,4
34,7
9,6
25,1
0
20
40
Mortalidade Hospitalar
Mortalidade 1 Ano
Atualização
Anteiror
Atualização
Posterior
HR, 0.47 (0.26-0.84)
P = .01
HR, 0.63 (0.41-0.98)
P = .038
N = 812 Pacientes com AI/IAMNST tratados dois anos consecutivos antes ou 2 anos após diretrizes
ACC/AHA Atualizadas
Pop
ul
aç
ão
IA
MN
ST
(%
)
Diretrizes Atualizadas de IAMNST
Reduzem a Mortalidade
Par
ticip
ant
es
,
%
AVC
Total Países de alta renda Países renda média superior Países renda média baixa Países baixa renda Total Países de alta renda Países renda média superior Países renda média baixa Países baixa renda Fármacos: Doença Coronária: aspirina, BB, IECA ou BRA, estatinas.Acid. Vasc. Cerebral: aspirina, IECA ou BRA, estatinas,
ou outros fármacos para redução da pressão sanguínea
Yusuf S, et al. Lancet. 2011 Aug 26.
Doença Coronária
PURE: Sub-utilização de Terapias
Baseadas nas Diretrizes
IAM no HCor
8235 8277 9174 9854 10361 10298 10729 4372 4059 4107 4348 4437 4272 4646 190 173 152 195 200 163 289 0 2000 4000 6000 8000 10000 12000 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014Saídas Hospitalares Total Doença Cardiológica IAM 53,1% 49,0% 44,8% 44,2% 42,8% 41,5% 43,3% 4,3% 4,3% 3,7% 4,5% 4,5% 3,8% 6,2% 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Porcentagem de saídas cardiológicas em relação ao total de saídas Porcentagem de saídas IAM em relação ao total de saídas cardiológicas
Alcançar a excelência na integração e coordenação de
cuidados para o tratamento do Infarto do Miocárdio com
Supradesnivelamento do Segmento ST.
Missão
Objetivos
• Aperfeiçoar a assistência prestada ao paciente com Infarto Agudo do
Miocárdio, através de uma abordagem multidisciplinar especializada e
coordenada, visando o cuidado integrado, subsidiando a adesão ao
tratamento e consequente bem estar e melhoria na Qualidade de Vida e
sobrevida;
• Estimular a aplicação da excelência no cuidado do paciente com IAMSST
no aspecto farmacológico e não farmacológico baseado em Diretrizes bem
definidas;
• Promover acompanhamento telefônico pós-alta, para monitorização,
orientação, estímulo à adesão ao tratamento farmacológico e não
farmacológica detecção precoce de descompensação e, portanto, redução
de reinternações;
• Gerar uma base de dados que produzam informações úteis na avaliação e
monitorização da qualidade do atendimento Institucional e no
desenvolvimento de pesquisa e aperfeiçoamento;
• Disponibilizar ao Corpo Clínico serviço especializado no tratamento do
Infarto Agudo do Miocárdio;
• Promover a capacitação e atualização, do corpo clínico, residência médica
e equipe multidisciplinar;
Processo de Acreditação pela CBA/JCI no HCor
Cronograma para o Programa de Qualidade IAMST
Reunião Inicial - Dezembro de 2010
Processo Interno - Jan -Fev 2011
Apresentação ao Corpo Clínico - Abril 2011
Implementação Interna - Abril - Maio 2011
Avaliação Preliminar JCI/CBA - Julho 2011
Avaliação Final JCI/CBA - Outubro 2011
1-Aspirina na internação
Reduz mortalidade no IAM
2-Aspirina prescrita na alta
Reduz mortalidade no IAM
3-Betabloqueadores
Uso crônico reduz isquemia recorrente e
mortalidade
4-Clopidogrel na alta nos tratados
clinicamente
Dupla terapia AP reduz eventos
cardiovasculares no tto. clínico isolado
5-Estatina na alta
Reduz o risco de eventos vasculares e
mortalidade pós IAM
6-Avaliação da função VE
Prognóstico e indicação de IECA/BRA
7-IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE
Reduz risco de eventos vasculares e óbito
8-Tempo porta-sala (PS-Hemo)
Melhorar a rapidez do atendimento
9-Tempo porta-balão (ICPP)
Terapia precoce reduz a mortalidade
10-Tempo porta-agulha (fibrinolíticos)
Terapia precoce reduz a mortalidade
11-Aconselhamento para
interromper tabagismo
Fundamental para recuperação, saúde a longo
prazo e prevenção de reinfarto
12-Encaminhamento para reabilitação
CV nos pacientes elegíveis
Comprovado para evitar eventos isquêmicos e
reduzir a mortalidade
13-Mortalidade em 30 dias
Principal desfecho de evolução
Características das Medidas de Desempenho
1- Prescrição de aspirina nas primeiras 24h
2- Prescrição de clopidogrel na alta para pacientes tratados
clinicamente (exceção em casos encaminhados para cirurgia de RM)
3- Prescrição de betabloqueadores e estatinas na alta (exceção em
casos com contra-indicação especifica)
4- Prescrição de IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE
5- Tempo para receber ICPP ≤ 90m (tempo P-S, tempo P-B)
6-Tempo para receber fibrinolíticos ≤30m (tempo porta-agulha)
7- Aconselhamento para interromper tabagismo (incluindo protocolo e
aconselhamento após a alta)
8- Reabilitação cardiovascular, iniciada na internação e referida após a
alta
9- Mortalidade em 30 dias
Tratamento de Reperfusão
ICPP - 35 (92%)
Fibrinolítico - 1 (3%)
Não realizado - 2 (5%)
Indicadores no HCor 2010
1- Aspirina nas primeiras 24h
89%
2- Clopidogrel na alta para pacientes tratados clinicamente
100%
3- Betabloqueadores e estatinas na alta
75% 92%
4- IECA ou BRA na disfunção sistólica do VE
55%
5- Tempo para receber ICPP ≤ 90m (tempo porta-balão)
24%
6-Tempo para receber fibrinolítico ≤30m (tempo porta- agulha)
0%
7- Aconselhamento para interromper tabagismo
100%
8- Reabilitação cardiovascular, na internação e referida após a alta
3%
9- Mortalidade ajustada em 30 dias
5,26%
Critérios de Inclusão
1. Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) (CID10: I21.0 a I21.9 e I22.0 a I22.9)
2. Pacientes com Infarto Agudo do Miocárdio com supradesnivelamento do segmento
ST, com atendimento inicial no Pronto Socorro ou infarto intrahospitalar.
3. Características demográficas.
a. Idade maior igual 18 anos;
b. Ambos os sexos;
Critérios de Exclusão e Eliminação
Critérios de Exclusão
1.Não concordância do médico assistente;
2.Recusa do paciente;
3.Pacientes com infarto ou suspeita após
revascularização
miocárdica
(intervenção
coronária
percutânea
ou
cirurgia
de
revascularização
do
miocárdio)
ou
procedimentos cirúrgicos maiores, sempre na
mesma internação.
4.Pacientes
com
IAMST
com
primeiro
atendimento em outro serviço de saúde
Critérios de Eliminação do Programa
1.Solicitação do paciente;
2.Solicitação do médico assistente.
Dados Demográficos
185 Pacientes Incluídos
Em 2014: 42 pacientes
Até abril 2015: 12 pacientes
Sexo
Raça
Idade Média : 63,5 anos (32-98)
Mediana de Idade: 63 anos
148 (80%) 37 (20%) Masculino Feminino 168 (91%) 13 (7%) 1 (0%) 3 (2%) Caucasiana Oriental Negra Parda
Porta de Entrada
Dados Demográficos
Distribuição dos Dias da Semana
Distribuição Período do Dia
173 (94%) 2 (1%) 2 (1%) 8 (4%) PS Consultório Unidade de Internação Outros 29 (16%) 16 (9%) 28 (15%) 33 (18%) 28 (15%) 21 (11%) 30 (16%) Segunda-feira Terça-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sábado Domingo 52 (28%) 65 (35%) 68 (37%) 7 às 13h 13 às 19h 19 às 07h
Dados Clínicos
Antecedentes Pessoais
0 20 40 60 80 100 120 115 85 45 44 42 29 27 24 20 19 10 3Artéria Culpada
ATC primária
Dados Clínicos
29% 40% 19% 5% 6% 1% CD DA Cx Mg Dg CD91%
6% 3%
Sucesso Sem Sucesso Apenas Estudo 169 (93%) 12 (7%) Farmacológico ConvencionalTipo de stent
Taxa de prescrição de AAS na
admissão
Ficha Técnica
Nome: Taxa de prescrição de AAS na admissão.
O que é mensurado: Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) incluídos no programa que foram medicados
com Ácido Acetil Salicílico (AAS) dentro das primeiras 24 horas da admissão no hospital.
Porque é mensurado: Para evidenciar a utilização de AAS na admissão do paciente do programa(nas primeiras 24h)
.Os antiplaquetários têm benefício comprovado quanto à utilização no tratamento de IAMSST. O AAS deve ser
administrado a todos os pacientes com IAMST, tão rápido quanto possível, após o diagnóstico.
Como é obtido: Fontes de dados: anotações provenientes do prontuário do paciente.
Fórmula:
Numerador: Pacientes com IAM incluídos no programa
que foram medicados com AAS dentro das primeiras 24
horas da admissão no hospital.
Denominador: Pacientes admitidos incluídos no
programa com IAM
Tipo de Medida:
%; Processo
Periodicidade: Mensal
Validado: Sim,
realizada validação no mês de
junho/2014, nova coleta dos dados da população deste
mês, com acurácia 100%.
Taxa de prescrição de AAS na
admissão
89,47%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
100%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
2010
2011
2012
2013
2014
jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Meta 100% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST
38
44
50
37
42
2
3
5
4
Taxa de prescrição AAS na alta
hospitalar
Ficha Técnica
Nome: Taxa de prescrição de AAS prescrita na alta hospitalar.
O que é mensurado: Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) com prescrição médica de
aspirina na alta hospitalar, na ausência de contraindicações.
Porque é mensurado: Evidenciar a utilização da terapêutica proposta de acordo com o Protocolo de
Atendimento ao paciente com IAM.A utilização de AAS reduz a recorrência de IAMST e morte em
pacientes sobreviventes de infarto do miocárdio.
Como é obtido: Fontes de dados: anotações provenientes do prontuário do paciente.
Fórmula:
Numerador: pacientes com IAM incluídos no
programa com prescrição de aspirina na alta
hospitalar, conforme critérios de inclusão.
Denominador pacientes: Pacientes incluídos no
programa com IAM.
Tipo de Medida:
%; Processo
Periodicidade: Mensal
Validado: Sim,
realizada validação no mês de
junho/2014, nova coleta dos dados da população
deste mês, com acurácia 100%.
Meta: 100%
Referência: Guidelines AHA e Diretriz Brasileira para tratamento de
Taxa de prescrição AAS na alta
hospitalar
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Meta 100% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST38
44
50
37
42
2
3
5
4
Taxa de prescrição de terapia
antiplaquetária dupla na alta
95% 97% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 20% 40% 60% 80% 100% Meta 100% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST
44
50
37
42
2
3
5
4
Taxa de prescrição de betabloqueador
na alta hospitalar
75% 88% 92% 95% 97% 100% 100% 100% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%2010 2011 2012 2013 2014 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Meta 100% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST
38
44
50
37
42
2
3
5
4
Taxa de prescrição de IECA ou BRA na
Disfunção ventricular na alta
** Não foi incluído nenhum paciente com disfunção ventricular (FE menor ou igual a 45%) com indicação de
IECA ou BRA
75% 100% 94% 100% 83% 100% ** 100% ** 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%Meta 100%
Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST38
44
50
37
42
2
3
5
4
Taxa de prescrição de estatina na alta
hospitalar
Um de quatro pacientes inseridos no período não recebeu prescrição de estatina na alta, pois médico assistente optou por reavaliar em ambulatório.
95%
95,90%
88%
92%
100%
100%
75%
100%
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Meta 100% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST44
50
37
42
2
3
5
4
Tempo Porta ECG
9,1
4,26
2,34
3,6
6,2
3
5,3
2,4
0
2
4
6
8
10
12
2011
2012
2013
2014
jan/15
fev/15
mar/15
abr/15
Meta 10 Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST
44
50
37
42
2
3
5
4
Distribuição dos TPB
2010
2011
2012
2013
2014
abr/15
Maior 90 min
14
22
15
7
10
4
Menor 90 min
4
18
28
27
28
7
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Por
ce
ntagem
d
e p
ac
ie
nte
s
Pré
Programa
Pós Programa
144
130
89,2
66
108,45
0
60,6
87
203
102
52 45,6
71,25
56,2
171,8
69
84
46
117,8
50,3
0
50
100
150
200
250
Tempo porta-balão (TPB)
Distribuição dos TPB
2011
Orientação Cessação do Tabagismo
* Não foi incluído nenhum paciente tabagista
100% 100% 100% 100% * * 100% 100% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
2011 2012 2013 2014 jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Meta 100% Saídas hospitalares de pacientes com diagnóstico de IAMST
44
50
37
42
2
3
5
4
100%
100%
100%
100%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
jan/15
fev/15
mar/15
abr/15
Taxa de adesão a terapia antiagregante
plaquetária em domicilio
Pacientes com adesão a terapia antiagregante plaquetária em domicílio
7
15
16
10
Indicação médica de terapia
50%
67%
0%
60%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
jan/15
fev/15
mar/15
abr/15
Taxa de pacientes que cessaram
tabagismo domiciliar
Pacientes que cessaram
tabagismo
1
4
0
3
Pacientes com história de
100% 67% 79% 88% 0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%
jan/15 fev/15 mar/15 abr/15
Taxa realização de atividade física
domiciliar.
Pacientes que realizam de
atividade física
6
10
11
7
Pacientes com orientação médica para realização de
