Identificação de alterações da postura corporal em hemiplégicos por meio da biofotogrametria

Texto

(1)0. UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SÁUDE CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM REABILITAÇÃO FÍSICOMOTORA. IDENTIFICAÇÃO DE ALTERAÇÕES DA POSTURA CORPORAL EM HEMIPLÉGICOS POR MEIO DA BIOFOTOGRAMETRIA. MONOGRAFIA. Caroline Arruda Sarturi. Santa Maria, RS, Brasil. 2012.

(2) 1 CERFM/UFSM ,RS. 2012. SARTURI, Caroline Arruda. Especialista. 2012.

(3) 2. IDENTIFICAÇÃO DE ALTERAÇÕES DA POSTURA CORPORAL EM HEMIPLÉGICOS POR MEIO DA BIOFOTOGRAMETRIA. Caroline Arruda Sarturi. Monografia apresentada ao Curso de Especialização em Reabilitação Físico-Motora, Área de Concentração em Abordagem Integralizadora da Postura Corporal, Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para a obtenção do grau de Especialista em Reabilitação Físico-Motora.. Orientador: Profª. Drª. Analú Lopes Rodrigues Co-orientador: Profª. Drª. Ana Fátima Viero Badaró. Santa Maria, RS, Brasil 2012..

(4) 3. Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde Curso de Especialização em Reabilitação Físico-Motora. A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a Monografia de Especialização. Identificação de Alterações da Postura Corporal em Hemiplégicos por meio da Biofotogrametria elaborada por. Caroline de Arruda Sarturi. Como requisito parcial para a obtenção do grau de Especialista em Reabilitação Físico-Motora Área de Concentração em. Abordagem Integralizadora da Postura Corporal. COMISSÃO EXAMINADORA. Analú Lopes Rodrigues, Drª. (Presidente/Orientadora). Ana Fátima Viero Badaró, Drª. (Co-orientadora). Ana Lúcia Cervi Prado, Drª. (UFSM). Cláudia Moraes Trevisan, Drª. (UFSM). Dani Laura Peruzzolo, Msc. (UFSM). Santa Maria, 10 de Julho de 2012..

(5) 4. SUMÁRIO. INTRODUÇÃO................................................................................................................. 7. ARTIGO............................................................................................................................ 11 INTRODUÇÃO.................................................................................................................. 12. METODOLOGIA............................................................................................................... 14. RESULTADOS.................................................................................................................. 16 DISCUSSÃO...................................................................................................................... 19. CONCLUSÃO................................................................................................................... 22. REFERÊNCIAS................................................................................................................. 22. CONCLUSÃO................................................................................................................... 26. REFERÊNCIAS............................................................................................................... 27. ANEXOS........................................................................................................................... 30. ANEXO A- REFERÊNCIAS ÓSSEAS DO PROTOCOLO SOFTWARE SAPO ANEXO B- GAP ANEXO C- CEP ANEXO D- NORMAS DA REVISTA.

(6) 5. RESUMO Monografia de Pós-Graduação Curso de Especialização em Reabilitação Físico-Motora Universidade Federal de Santa Maria IDENTIFICAÇÃO DE ALTERAÇÕES DA POSTURA CORPORAL EM HEMIPLÉGICOS POR MEIO DA BIOFOTOGRAMETRIA AUTORA: CAROLINE ARRUDA SARTURI ORIENTADORA: ANALÚ LOPES RODRIGUES CO-ORIENTADORA: ANA FÁTIMA VIERO BADARÓ Data e Local da Defesa: Santa Maria, 02 de julho de 2012.. A hemiplegia, uma das principais seqüelas do AVE, pode acarretar inúmeras alterações posturais. Existem poucos estudos que registram as alterações posturais que se processam, em longo prazo, em pacientes hemiplégicos. Uma avaliação postural adequada é de essencial importância para delinear o tratamento fisioterapêutico, acompanhar a evolução e os resultados. O presente artigo teve como finalidade identificar as alterações posturais em hemiplégicos por meio da biofotogrametria. Este estudo caracteriza-se em estudo de casos. A avaliação consistiu de registro fotográfico das vistas anterior, lateral direita e esquerda e vista posterior. As imagens foram analisadas pelo Software de Avaliação Postural (SAPO). Os resultados demonstraram que todos os sujeitos avaliados apresentaram algum tipo de alteração postural. Foi possível atingir o propósito estabelecido no planejamento desta pesquisa, ou seja, a identificação de alterações posturais em pacientes hemiplégicos por seqüela de AVE. Palavras- chaves: Hemiplegia, postura, biofotogrametria e alterações posturais.. ABSTRACT. IDENTIFICATION OF CORPORAL POSTURE ALTERATION HEMIPLEGICS THROUGH BIOPHOTOGRAMMETRY. IN.

(7) 6 Hemiplegia, one of the main sequelae of AVE, can bring out several disturbances of posture. There are few studies that register the postural changes that occur over time in hemiplegics patients. An adequate posture evaluation is of extreme importance to determine a physiotherapeutic treatment, track growth and outcomes. Therefore the goal of this work was to assess corporal posture changes through biophotogrammetry, using a case study method. Photo registers of the front, back and side views composed the evaluation, which were later analyzed with SAPO (Postural Assessment Software). The results demonstrated that all the subjects showed some kind of postural change. So, that was possible to get the objective proposed in the planning of this resource that was to identify posture alterations in hemiplegics patients by AVE sequelae. Key-words: Hemiplegia; posture; biophotogrammetry; postural changes..

(8) 7 INTRODUÇÃO. A hemiplegia é um sinal clássico do acidente vascular encefálico (AVE) e é caracterizada por perda dos movimentos voluntários em um hemicorpo, apresentando alterações musculares, sensitivas e cognitivas (MAZZOLA et al.,2007; VERONEZI at al.,2004). O AVE é definido como a perda súbita da função neurológica ocasionada por uma suspensão do fluxo sanguíneo para o encéfalo. O AVE isquêmico é o tipo mais comum, comprometendo cerca de 80% dos indivíduos com AVE e acontece quando um coágulo bloqueia ou impede o fluxo de sangue, com isso deixando o encéfalo sem oxigênio e nutrientes essenciais. Já o AVE hemorrágico acontece quando os vasos se rompem, originando derramamento de sangue no interior ou ao redor do encéfalo. Clinicamente, poderão ser causados vários déficits focais, incluindo alterações do nível de consciência e comprometimento das funções sensorial, motora, cognitiva, perceptiva e de linguagem. Os déficits neurológicos para serem analisados como de um AVE precisam durar por pelo menos 24horas (O’SULLIVAN; THOMAZ, 2010). Os déficits motores são caracterizados por paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia), normalmente no lado do corpo oposto ao lado da lesão. A terminação hemiplegia muitas vezes é empregada de forma genérica para fazer referência à vasta variedade de problemas motores decorrentes do AVE. A localização e a extensão da lesão cerebral, a quantidade de fluxo sanguíneo colateral e a intervenção precoce de assistência na fase aguda definem a seriedade dos déficits neurológicos em um paciente (O’SULLIVAN; THOMAS, 2010). A espasticidade pode ser estabelecida como o aumento, velocidade dependente, do tônus muscular, com exacerbação dos reflexos profundos, em resposta a hiperexcitabilidade do reflexo do estiramento. Associa-se, dentro da síndrome do neurônio motor superior, com a presença de fraqueza muscular, hiperreflexia profunda e presença de reflexos cutâneo-musculares patológicos, como o sinal de Babinski. A espasticidade pode ser avaliada através de escalas dentre estas mencionamos a escala modificada de Ashworth, a qual gradua a espasticidade primeiramente em zero, ou seja, tônus normal e até quatro determinando uma espasticidade grave (NAKHOSTINANSARI et al., 2006)..

(9) 8 As lesões do SNC estão muitas vezes relacionadas à conservação de posturas características, como na doença de parkinson ou na hemiplegia, com relação à perda de força muscular, redução da coordenação e do equilíbrio, e as alterações de tônus muscular (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003). Após lesões neurológicas é comum que aconteça alterações tônicas, pois a regulação da função muscular é controlada por estruturas do SNC (DORETO, 1998). As disfunções tônicas são comprometimentos primários depois de lesões neurológicas podendo modificar-se desde o aumento tônico que é a hipertonia, ou seja, espasticidade ou rigidez até a diminuição no caso, a hipotonia ou flacidez. O tônus anormal não tratado pode induzir o aparecimento de comprometimentos secundários como contraturas, assimetrias posturais e deformidades (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003). Bienfait (1999) infere que um equilíbrio tônico adequado é indispensável para uma postura simétrica. O’Sullivan (2004) destaca que os desequilíbrios tônicos estão acompanhados de outros comprometimentos neurológicos primários, como fraqueza muscular e a incoordenação, esses clinicamente vinculados à postura dos pacientes neurológicos, como a inclinação lateral de todo o corpo e redução da descarga de peso entre membros. Kisner e Colby (2005) definem a postura como uma posição ou atitude do corpo, a disposição relativa das partes do corpo para uma atividade específica, ou uma maneira característica de alguém sustentar o corpo. A postura adequada é entendida como uma condição em que cada segmento corporal tem seu centro de gravidade orientado verticalmente sobre os segmentos adjacentes, de modo que suas posições são interdependentes (MAGEE, 2002; KISNER; COLBY, 2004). Segundo Britnell et al (2007) uma postura apropriada, a musculatura, as articulações e a estrutura esquelética estão em condição de estabilização, conforme os autores Watson e Macdonncha (2000) também protegendo as estruturas corporais contra lesões ou deformidades. Para os autores Cacciatore et al (2011) a musculatura do corpo humano possui um nível de tensão geral definido, indispensável para a conservação da postura corporal contra a gravidade, que é denominado como tônus postural ou antigravitacional. Horak e Macpherson (1996) afirmam que a capacidade de sustentar o equilíbrio na postura ereta é um processo de aprendizagem do sistema nervoso central (SNC), e a obtenção e o aprimoramento do controle postural abrangem a identidade de um relacionamento.

(10) 9 coerente e firme entre informações sensoriais e as ações motoras imprescindíveis para a conservação de uma posição corporal almejada. Segundo os autores Fedorak et al (2003) e Tüzün et al (1999) existe um acordo sobre a importância de identificar alterações e desequilíbrios posturais como elemento de um exame clínico, enquanto para Dunk et al (2004) é a definição e idealização de um tratamento cinesioterapêutico para diminuir ou eliminar essas alterações. Para os autores Kendal, Mccready (1995) e Van Maanen et al (1996) a clássica avaliação postural, ou seja, estudada na graduação e, usualmente, desempenhada pelos fisioterapeutas, fundamenta-se primeiramente na análise visual através da observação qualitativa das curvaturas da coluna vertebral e por assimetrias corporais no plano sagital e frontal anterior e posterior. Sato, Vieira, Coury (2003) e Pereira (2003) relatam que alguns ainda fazem uso desse recurso como uma forma de documentação e avaliação qualitativa, ou seja, exclusivamente para detectar e registrar a presença de assimetrias, sem o uso de uma ferramenta para quantificar tais desvios. Iunes et al. (2005) e Pereira (2003) relatam que a. avaliação postural por meio da imagem. fotográfica tem sido empregada por vários pesquisadores. A biofotogrametria segundo a American Society Photogrammetry é “a arte, ciência e tecnologia de obtenção de informações confiáveis sobre objeto físico e meio ambiente por meio do processo de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas” (TOMMASELLI et al., 1999; ASPRS, 2000; SACCO et al., 2007; SANTOS et al., 2009). Assim, esse método surge como uma forma de obtenção de medidas lineares e angulares superior em objetividade e confiabilidade, comparado à análise visual (ASPRS, 2000; WATSON; MACDONNCHA, 2000; IUNES et al., 2005). Ribeiro et al (2006) definiram. a biofotogrametria como uma técnica. relativamente simples, fácil e objetiva. Por ter baixo custo, facilidade de fotointerpretação, alta precisão e reprodutibilidade dos resultados, além de poder ser arquivada e ter acesso aos registros, são vantagens que explicam sua ampla utilização. A fotogrametria é, também, um precioso registro das alterações posturais ao longo do tempo, pois é apropriada para capturar mudanças sutis e inter-relacionar distintas partes do corpo que são complicadas de mensurar. O Software para Avaliação Postural (SAPO) e um programa de computador gratuito, acessado pela internet, desenvolvido por pesquisadores da Universidade de São Paulo. Baseado na digitalização e permite várias funções como à calibração da imagem, utilização de zoom, marcação livre de.

(11) 10 pontos, medição de distâncias e de ângulos corporais (BRAZ; GOES; CARVALHO, 2008; SAPO, 2011; SOUZA et al., 2011). Para Venturini et al (2006) analisar medidas angulares no corpo humano referese a uma procura de disfunção articular, consistindo em um parâmetro importante no acompanhamento fisioterapêutico, na motivação e adesão do paciente ao tratamento, quantificação dos distúrbios, registro da eficácia da intervenção e também, como critério relevante para a confecção de órteses. A avaliação postural é de essencial importância para delinear o tratamento fisioterapêutico, acompanhar a evolução e os resultados. Porém, existem poucos estudos que registram as alterações posturais que se processam em longo prazo de pacientes que sofreram lesões neurológicas, especialmente o acidente vascular encefálico. Sendo assim, esse estudo poderá fornecer uma nova compreensão para a comunidade acadêmica subsidiando novas formas de elaborar o tratamento e assim, contribuir para um melhor progresso global do paciente. Inicialmente a proposta da pesquisa era avaliar as alterações posturais em hemiplégicos por meio da biofotogrametria como também relacionar o grau de espasticidade com a escoliose. Infelizmente, não foi possível a realização dos exames de imagem de RX panorâmico da coluna vertebral, o que impossibilitou a análise da escoliose. Outra limitação do estudo foi o número reduzido da amostra, que pode ter sido o dia das coletas, pois essas eram realizadas em sábados de manhã, e muitos dos integrantes do grupo não eram da cidade de Santa Maria. Além disso, todos dependiam de transporte, o que também contribuiu para a baixa participação, pois a pesquisa não teve financiamento, implicando no custeamento do transporte. A seguir, no item desenvolvimento será apresentado ao artigo da pesquisa intitulada em Identificação de alterações da postura corporal em hemiplégicos por meio da biofotogrametria..

(12) 11. ARTIGO. IDENTIFICAÇÃO DE ALTERAÇÕES DA POSTURA CORPORAL EM HEMIPLÉGICOS POR MEIO DA BIOFOTOGRAMETRIA IDENTIFICATION OF CORPORAL POSTURE ALTERATION IN HEMIPLEGICS THROUGH BIOPHOTOGRAMMETRY. Caroline Arruda Sarturi¹, Analú Lopes Rodriguês², Ana Fátima Viero Badaró³ ¹ Fisioterapeuta, pós-graduanda em Especialização em Reabilitação Físico-Motora – UFSM, Santa Maria, RS. ² Doutora em Neurociências -UFRGS. Docente do curso de fisioterapia- UFSM, Santa Maria, RS. ³ Doutora em Ciências da Saúde - UnB. Docente do curso de Fisioterapia- UFSM, Santa Maria, RS. Endereço para correspondência Santa Maria- RS[Brasil] Rua Professor Braga, 93- apt 406 e-mail:carolsarturi@hotmail.com. RESUMO A hemiplegia, uma das principais seqüelas do AVE, pode acarretar inúmeras alterações posturais. Existem poucos estudos que registram as alterações posturais que se processam, em longo prazo, em pacientes hemiplégicos. Uma avaliação postural adequada é de essencial importância para delinear o tratamento fisioterapêutico, acompanhar a evolução e os resultados. O presente artigo teve como finalidade identificar as alterações posturais em hemiplégicos por meio da biofotogrametria. Este estudo caracteriza-se em estudo de casos. A avaliação consistiu de registro fotográfico das vistas anterior, lateral direita e esquerda e vista posterior. As imagens foram analisadas pelo Software de Avaliação Postural (SAPO). Os resultados demonstraram que todos os sujeitos avaliados apresentaram algum tipo de alteração postural. Foi.

(13) 12 possível atingir o propósito estabelecido no planejamento desta pesquisa, ou seja, a identificação de alterações posturais em pacientes hemiplégicos por seqüela de AVE. Descritores: Hemiplegia; postura; biofotogrametria; alterações posturais.. ABSTRACT Hemiplegia, one of the main sequelae of AVE, can bring out several disturbances of posture. There are few studies that register the postural changes that occur over time in hemiplegics patients. An adequate posture evaluation is of extreme importance to determine a physiotherapeutic treatment, track growth and outcomes. Therefore the goal of this work was to assess corporal posture changes through biophotogrammetry, using a case study method. Photo registers of the front, back and side views composed the evaluation, which were later analyzed with SAPO (Postural Assessment Software). The results demonstrated that all the subjects showed some kind of postural change. So, that was possible to get the objective proposed in the planning of this resource that was to identify posture alterations in hemiplegics patients by AVE sequelae. Key-words: Hemiplegia; posture; biophotogrammetry; postural changes.. INTRODUÇÃO. Dentre os principais sintomas gerados pelo acidente vascular encefálico (AVE), apontase a hemiplegia/hemiparesia como um sinal clássico de patologia neurovascular cerebral, que decorre de isquemia ou hemorragia, envolvendo hemisfério ou tronco cerebral1,2.A hemiplegia, principal sequela do AVE, pode levar a perda da seletividade de movimentos por predomínio da musculatura antagonista de um hemicorpo e alterações posturais3,4,5,6,7. Embora a paralisia completa (hemiplegia) ou parcial (hemiparesia) dos músculos do hemicorpo contralateral à lesão encefálica serem as.

(14) 13 sequelas mais comuns, ainda pode-se encontrar o comprometimento de ambos hemicorpos (nos casos de lesões encefálicas mais extensas), ataxia e alterações extrapiramidais (rigidez, distonia)8. Posteriormente ao período em que o paciente encontra-se hipotônico é comum o aparecimento da espasticidade, ou seja, o aumento do tônus muscular, e em casos mais graves pode ocorrer deformidades em flexão dos membros superiores e em hiperextensão dos membros inferiores. Estes padrões anormais do tônus muscular podem gerar inúmeras alterações posturais. Por este motivo a fisioterapia precoce torna-se imprescindível na reabilitação de pacientes hemiplégicos9. Os distúrbios no controle e nos movimentos de tronco observados em pacientes com hemiplegia podem ser explicados por diferentes razões, incluindo problemas posturais e apraxia, que são respectivamente associados a lesões em hemisfério cerebral direito e esquerdo10. Atualmente, a avaliação da postura corporal pode ser avaliada através da biofotogrametria, que segundo a American Society Photogrammetry é “a arte, ciência e tecnologia de obtenção de informações confiáveis sobre objeto físico e meio ambiente por meio do processo de gravação, medição e interpretação de imagens fotográficas”11, 12, 13,14. Assim, esse método surge como uma forma de obtenção de medidas lineares e angulares superior em objetividade e confiabilidade, comparado à análise visual 11, 12, 15,16. Uma adequada avaliação postural é de essencial importância para delinear o tratamento fisioterapêutico, acompanhar a evolução e os resultados. Porém, muitas vezes a postura de um sujeito hemiplégico é negligenciada durante a avaliação fisioterapêutica. Assim, esta pesquisa teve como objetivo identificar alterações da postura corporal em pacientes hemiplégicos por meio da biofotogrametria..

(15) 14 METODOLOGIA Este trabalho é caracterizado pelo estudo de casos, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), tendo o termo de aprovação protocolado sob número 5085 em 18/03/2012. Previamente ao início da coleta de dados, conforme exigência do CNS Resolução 196/96, os voluntários assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). A amostra foi constituída de 5 pacientes hemiplégicos, sendo 4 homes e 1 mulher com diagnóstico de AVE do tipo isquêmico clinicamente diagnosticado, com idades entre 43-75 anos. Todos os avaliados participam do Projeto Hemiplegia no HUSM: Uma abordagem de terapia em grupo. A coleta de dados teve início com o preenchimento da ficha de avaliação em que constavam os seguintes dados: idade, tipo de AVE, tempo de pósAVE, fatores de risco e grau de espasticidade. A espasticidade foi avaliada através da Escala de Ashworth, a qual é amplamente utilizada e tem variação de 0 a 4 graus. A resistência é avaliada pela movimentação passiva em toda amplitude articular de movimento. Os critérios de inclusão definidos nesta pesquisa foram sujeitos com diagnóstico de AVE (isquêmico ou hemorrágico) há no mínimo 6 meses e maiores de 21 anos. Em relação aos critérios de exclusão pacientes que necessitassem de dispositivos auxiliares para deambulação, alterações cognitivas importantes e 0 grau na Escala de Ashworth. A avaliação postural através da biofotogrametria aconteceu individualmente em uma única sessão previamente agendada com a pesquisadora. Na biofotogrametria a análise foi feita por um software para a avaliação postural (SAPO). O protocolo SAPO sugere pontos de marcação e medidas para avaliação postural. A seleção desses pontos é fundamentada na relevância clinica, base cientifica, viabilidade metodológica e aplicabilidade. Os participantes estavam com trajes de banho para que se realizassem as demarcações necessárias, na posição ortostática, em frente a uma.

(16) 15 parede na cor preta. Para garantir a mesma base de sustentação nas diferentes vistas foi utilizado um tapete de borracha preto tamanho 70x74 cm, de material sintético da marca Paviflex®, no qual o indivíduo posicionava-se livremente para a primeira tomada de fotografia. Logo após, desenhou-se com um giz branco o contorno do pé direito e do pé esquerdo de cada sujeito no tapete. Após a tomada das fotos em determinada vista, o tapete foi rodado em 90°e o sujeito orientado a posicionar-se em cima do tapete com os pés em cima do desenho feito com giz, permitindo assim, que a posição dos pés fosse mantida em todas as vistas. Os voluntários foram fotografados com câmera fotográfica digital da marca KODAK EasyShare M853 com resolução de 8.2 megapilxels, posicionada em um tripé da marca Vanguard® e modelo Tracker-1 a três metros de distância do avaliado. Foram feitas imagens nas vistas anterior, posterior e perfil direito e esquerdo, totalizando três fotos para cada vista para posteriormente ser escolhida a melhor de três. As referências anatômicas foram manualmente palpadas e demarcadas com bolas de isopor de quinze milímetros e fita adesiva dupla face da marca Eurocel®, de acordo com o software para avaliação postural SAPO (v0. 68), bilateralmente (ANEXO A). Na vista anterior foram marcados os pontos: tragus, acrômio, espinha ilíaca ântero-superior (EIAS), trocânter maior, projeção lateral da linha articular do joelho, centro da patela, tuberosidade da tíbia, maléolos laterais, maléolos mediais; na vista posterior em: ângulo inferior da escápula, terceira vértebra torácica (T3), ponto medial da perna, linha intermaleolar e tendão do calcâneo; na vista lateral esquerda e direita: tragus, sétima vértebra cervical (C7), acrômio, EIAS, espinha ilíaca pósterosuperior (EIPS), trocânter maior, projeção lateral da linha articular do joelho, maléolo lateral, região entre o segundo e o terceiro metatarso. A avaliação aconteceu no Ambulatório de Fisioterapia e Reabilitação do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). Para expor os resultados obtidos na pesquisa, foi utilizada análise estatística.

(17) 16 descritiva. A análise dos dados encontrados foi realizada seguindo o protocolo determinado pelo programa SAPO que preconiza: valores positivos, sentido anti-horário e lado direito, valores negativos sentido horário e lado esquerdo.. RESULTADOS. CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA ESTUDADA Nesta pesquisa foram avaliados cinco pacientes, sendo quatro do sexo masculino e um do sexo feminino. Todos apresentaram mais de três anos de pós-AVE do tipo isquêmico, três com acometimento do hemicorpo esquerdo e dois do hemicorpo direito. Em relação ao grau de espasticidade dos músculos flexores dos membros superiores, quatro indivíduos tiveram grau 0, enquanto um indivíduo deles apresentou grau 1 de acordo com a Escala de Ashworth. Quanto ao grau de espasticidade dos músculos extensores de membros superiores, três participantes apresentaram aumento do tônus grau 1 e dois grau 1+. Nos membros inferiores, três sujeitos apresentaram grau 0 nos músculos flexores e dois apresentaram grau 1. Nos músculos extensores, em três pacientes identificou-se grau 1 e em dois grau 1+..

(18) 17 RESULTADOS DA BIOFOTOGRAMETRIA Tabela – Valores medidos em ângulos através da biofotogrametria – SAPO Valor de. Pacientes. Referência. A. B. C. D. E. AHCA. 0°. 5. 3,8. - 1,4. 0. -4. AHA. 0°. 4. 1,2. - 7,7. - 3,9. - 1,9. AHEIAS. 0°. - 3,9. 0. - 3,7. - 2,5. - 3,5. ADAEIA. 0°. - 7,9. - 1,2. 2. - 1,4. - 1,6. AHET3. 0%. - 12,2 %. - 4,1%. 29,8%. - 26,3%. - 11,8%. AHCLD. 0°. 30,8. 35,7. 80,4. 41,8. 40,5. AHCLE. 0°. 37,6. 39. 34. 45. 36,7. AVCLD. 0°. 20,9. 10,6. 64,2. 24,7. 11,6. AVCLE. 0°. 36,9. 25,4. 30,7. 24,8. 16,8. AVTLD. 0°. - 1,4. 3,5. 5,6. - 2,7. - 2,5. AVTLE. 0°. - 3,9. 3,2. - 2,7. - 5,4. 0. AHPLD. 0°. - 14,7. - 26,6. - 56,5. - 4,7. - 17,7. AHPLE. 0°. - 19,6. 51,2. - 50,1. - 5,4. - 20,8. AJLD. 0°. 25,5. 4,5. 74,2. - 0,2. 6,7. AJLE. 0°. 11,4. - 67,3. - 8,2. 0,7. - 74,6. ATLD. 0°. 73,2. 81,6. 151,6. 84,1. 80,9. ATLE. 0°. 79,2. 160. 159. 84,3. 160,3. Alinhamento horizontal da cabeça (AHCA), alinhamento horizontal dos acrômios (AHA), alinhamento horizontal das espinhas ilíacas ântero-superiores (AHEIAS), ângulo dos dois acrômios e das duas espinhas ilíacas ântero-superiores (ADAEIAS), assimetria horizontal da escápula em relação a T3 (AHET3), alinhamento horizontal da cabeça em relação à C7 lado direito e esquerdo (AHCLD e AHCLE), alinhamento vertical da cabeça em relação ao acrômio lado direito e esquerdo (AVCLD e AVCLE), alinhamento vertical do tronco lado direito e esquerdo (AVTLD e AVTLE), alinhamento horizontal da pélvis lado direito e esquerdo (AHPLD e AHPLE), ângulo do joelho lado direito e esquerdo (AJLD e AJLE), ângulo do tornozelo lado direito e esquerdo (ATLD e ATLE)..

(19) 18 Na tabela acima, observamos os resultados encontrados na avaliação postural através da biofotogrametria. Podemos verificar que todos os pacientes avaliados possuem algum tipo de alteração postural. Os pacientes A e B apresentaram o ângulo do alinhamento horizontal da cabeça (AHCA) positivo, ou seja, anti-horário o que identifica que a cabeça está rodada para o lado direito, enquanto os pacientes C e E tiveram valores negativos, e assim, uma rotação da cabeça para a esquerda, já o alinhamento dos dois lóbulos das orelhas que é representado por zero, ocorreu no paciente D. Para o alinhamento horizontal dos acrômios (AHA) foi possível identificar que os pacientes C, D e E possuem ângulos negativos, significando que o acrômio direito está mais elevado que o esquerdo, enquanto A e B apresentaram valores positivos (anti-horários) e assim o acrômio esquerdo é o mais elevado que o direito. Em se tratando do alinhamento horizontal das espinhas ilíacas (AHEIAS), os indivíduos A, C, D e E apresentaram ângulos negativos, ou seja, a EIAS direita está mais alta que a EIAS esquerda, ou seja, há uma inclinação à esquerda. Já o paciente B apresentou zero nesta medida, mostrando alinhamento. Em se tratando do ângulo entre os dois acrômios e as duas EIAS (ADAEIA) o paciente C apresentou ângulo positivo, sendo assim, à distância entre o acrômio e a EIAS direita é menor que no lado esquerdo, devido à inclinação à direita, enquanto A, B, D e E apresentaram ângulos negativos, indicando que a distância entre acrômio e EIAS direita é maior que no lado esquerdo, indicando inclinação à esquerda. Na vista posterior abordando a assimetria horizontal da escápula em relação a T3 (AHET3), os sujeitos A, B, D, E, apresentaram valores negativos, indicando que a escápula esquerda é mais elevada que a direita. Já, o sujeito C, com valores negativos, demonstrando escápula direita mais elevada que a esquerda. Quanto aos resultados posturais da vista lateral direita, no alinhamento horizontal da cabeça (AHCLD), com relação à C7, foram todos positivos e o alinhamento vertical da cabeça (AVCLD), com.

(20) 19 relação ao acrômio, também demonstrou ângulos positivos, constituindo anteriorização de cabeça. Em relação ao alinhamento vertical do tronco (AVTLD), pode haver uma diminuição ou retificação da cifose torácica nos hemiplégicos A, D e E, devido esses apresentarem valores negativos; o alinhamento vertical do tronco do lado direito (AVTLD) com valores positivos em todos; o alinhamento horizontal da pélvis (AHPLD) sugere hiperlordose lombar, pois todos os indivíduos apresentaram valores negativos. E, por fim, em relação aos membros inferiores, os ângulos do joelho e tornozelo dos pacientes B, C e E, os valores sugerem joelho hiperextendido. A seguir quanto aos resultados posturais da lateral esquerda, nesses evidencia-se que o alinhamento horizontal da cabeça (C7) (AHCLE) e o alinhamento vertical da cabeça (acrômio) (AVCLE) foram valores positivos em todos os avaliados, também constituindo anteriorização da cabeça. Em relação ao tronco, há uma possível diminuição ou retificação da cifose torácica nos pacientes A, C e D, por esses apresentarem valores negativos; o alinhamento vertical do corpo foi e o alinhamento horizontal da pélvis mostrou novamente provável aumento da lordose lombar nos hemiplégicos A, C, D, E devido esses terem valores negativos. E, por fim, em relação aos membros inferiores, os ângulos do joelho e tornozelo somente o paciente A pode evidenciar um joelho flexo, por apresentar valor positivo tanto em ângulo do joelho lado esquerdo (AJLE) e quanto em ângulo do tornozelo lado esquerdo (ATLE).. DISCUSSÃO. O perfil dos pacientes avaliados quanto a etiologia do AVE, demonstrou maior prevalência do AVE isquêmico em relação ao hemorrágico, indo ao encontro aos dados mostrados nos estudos de Pires et al (2004) e Polese et al (2008) , que observaram no.

(21) 20 perfil dos pacientes pesquisados quanto à etiologia do AVE uma maior prevalência de AVE isquêmico (85,5%) em relação ao hemorrágico17,18. Nessa pesquisa todos os pacientes apresentaram algum tipo de alteração postural. As alterações posturais são freqüentes em vítimas de hemiplegia e limitam ou atrasam a recuperação da marcha e da independência funcional, tornando o controle postural uma prioridade na reabilitação19. Os resultados da avaliação postural da pesquisa demonstraram que todos pacientes apresentaram assimetria de ombro. Essa assimetria pode ser causada pela diminuição de movimento do ombro que gera fraqueza muscular de rombóides, trapézio, escalenos e conseqüentemente o encurtamento de cadeia anterior, ou seja, do músculo peitoral maior e menor, serrátil anterior, dentre outros, e pela espasticidade originando protrusão e rebaixamento da escápula no hemicorpo acometido20. Observaram-se nesse estudo assimetrias posturais, tais como, cabeça rodada para um dos lados, desnivelamento das EIAS, assimetria horizontal da escápula, distância em meio a acrômio e EIAS de um lado menor que a do lado oposto, anteriorização da cabeça quando analisado o alinhamento horizontal da cabeça. Segundo Segura et al (2007), no alinhamento postural normal há uma leve protrusão de cabeça, ombros nivelados e a coluna vertebral possuem uma série de curvas ântero-posteriores contrabalançadas, como lordose cervical e lombar e cifose torácica e sacral. A pelve deve estar em posição neutra, definida pelo alinhamento em um plano transverso, da espinha ilíaca ântero-superior com a espinha ilíaca póstero-superior. A descarga de peso nos membros inferiores deve estar igualmente distribuída, característica alcançada pela harmonia entre os músculos antigravitacionais21. As alterações musculoesqueléticas provenientes da imobilidade e do movimento limitado são fatores significativos para a alteração do controle postural em indivíduos com distúrbios neurológicos. É comum que os indivíduos com hemiparesia, ao ficar em pé, desloquem o peso na direção do lado não envolvido, o que.

(22) 21 causa um alinhamento postural anormal. Esse alinhamento anormal faz com que o centro de massa altere-se em relação à base de suporte, deixando o indivíduo mais predisposto a desequilibrar-se. Assim, pode-se dizer que o sujeito tem certa incapacidade de manter o alinhamento ideal dos segmentos do corpo na posição vertical, estabelecendo força excessiva para combater os efeitos da gravidade e sustentar a postura ereta22. Problemas de alinhamento nos segmentos das extremidades distais estão relacionados com a perda do controle de movimento e as mudanças no alinhamento proximal. Na postura em pé e na marcha, essas habilidades devem estar mais refinadas, a fim de que o paciente consiga executar a tarefa22. A maior evidência do comprometimento hemiparético é a tendência em manter-se em uma posição assimétrica postural, com distribuição de peso menor sobre o hemicorpo parético. Essa assimetria e a dificuldade em transferir o peso para o lado afetado interferem na capacidade de manter o controle postural, impedindo a orientação e a estabilidade para realizar movimentos com o tronco e os membros23. A hemiplegia pode levar a alterações posturais tais como: inclinação lateral da cabeça para o lado lesado e face virada para o lado contralateral; retração e depressão da escápular do úmero; contração dos flexores laterais do tronco do lado afetado; rotação interna do braço e do ombro; flexão com pronação do cotovelo e punho; mão em desvio ulnar; dedos fletidos e aduzidos; rotação para trás (báscula anterior) e tração para cima (elevação do quadril) da pelve no lado afetado; rotação externa do fêmur ou rotação interna do fêmur; extensão de quadril e joelho; extensão com inversão do tornozelo e flexão plantar24. Nessa pesquisa não se encontrou relação entre lado plégico e as alterações posturais. Provavelmente, em função do número reduzido de amostra e ainda pelos sujeitos avaliados apresentarem um tônus de grau leve, inferindo que as alterações posturais podem estar relacionadas à idade. A avaliação postural é uma ferramenta para o.

(23) 22 diagnóstico do alinhamento dos segmentos corporais de um indivíduo e constitui uma etapa inicial para avaliar e acompanhar o tratamento de problemas posturais primários ou secundários, influenciando diretamente na conduta terapêutica. Os resultados obtidos pela avaliação postural em hemiplégicos por meio da biofotogrametria expõem uma assimetria postural, representada pelos desníveis de alinhamento de cabeça, cintura escapular e pélvica, membros inferiores.. CONCLUSÃO. Foi possível atingir o propósito estabelecido no planejamento desta pesquisa, ou seja, a identificação de alterações posturais em pacientes hemiplégicos por seqüela de AVE. Assim sendo, pacientes acometidos por AVE, em seu tratamento fisioterapêutico, necessitam de uma exclusiva atenção na avaliação postural, devido o alinhamento dos segmentos corporais ser um dos fatores biomecânicos principais para um controle motor adequado. Os achados da pesquisa reforçam que é imprescindível dar mais atenção à avaliação postural de pacientes neurológicos que apresentam alterações posturais consideráveis. Desse modo, o Protocolo SAPO pode constituir-se nos diversos níveis de atenção à saúde, como um instrumento auxiliar para esta atuação, de uma forma simples, de baixo custo, objetiva e confiável, além de ser um programa de computador gratuito, de livre acesso e com uma fundamentação científica adequada.. REFERÊNCIAS. 1- PAIXÃO, T., C., C; SILVA, L.D. As incapacidades físicas de pacientes com acidente vascular cerebral: ações de enfermagem. Enferm Glob (online), v. 15, p.1-12, 2009. Disponível em: http://scielo.isciii.es/pdf/eg/n15/pt_revision1.pdf..

(24) 23. 2- SCHUSTER, R.C.; SANT, C.R; DALBOSCO, V. Efeitos da estimulação elétrica funcional (FES) sobre o padrão de marcha de um paciente hemiparético. Acta Fisiatr, v.14, p.82-6, 2007.. 3-MAZZOLA, D. et al. Perfil dos pacientes acometidos por acidente vascular encefálico assistidos na clinica de fisioterapia neurológica na universidade de Passo Fundo. RBPS, v.20, n.1, p.22-7, 2007.. 4- VERONEZI, A.M.G. et al. Avaliação da performance da marcha de pacientes hemiplégicos do projeto hemiplegia. Fisioterapia em Movimento, v.17, n.1, p.31-8, 2004.. 5- PINEDO, S.; DE LA VILLA, F. M. Complications in the hemiplegic patient in the first year after stroke. Rev Neurol., v. 32, p. 206-9, 2001.. 6- NADEAU, S. at al. Relationships between spasticity, strength of the lower limb and functional performance of stroke victims. Synapse, v. 21, n. 1, p. 13-8, 2001. 7- HORN, A. I. et al. O complexo articular do ombro na hemiplegia. Rev Fisiot Univ São Paulo, v. 3, n. 1/2, p. 14-27, 2003. 8- BORGES, D; MOURA, EW; LIMA, E; CAMPOS e SILVA, PA. Fisioterapia – aspectos clínicos e práticos da reabilitação. Artes médicas: São Paulo, 2007.. 9- ESCARCEL, B. W; MÜLLER, M. R; RABUSKE, M. Análise do controle postural de pacientes com AVC Isquêmico próximo a alta hospitalar. Rev Neurocienc, v.18; n.4; p.498-504, 2010.. 10- SPINAZZOLA, L; CUBELLI, R; DELLA, S.S. Impairments of trunk movements following left or right hemisphere lesions: dissociation between apraxic errors and postural instability. Brain, v.126; p.2656-66, 2003. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1093/brain/awg266.. 11- SAPO v.0.68: Portal do projeto Software para Avaliação Postural [homepage na Internet]. SãoPaulo: Incubadora Virtual Fapesp; 2011. Disponível em: http://sapo.incubadora.fapesp.br/portal.. 12- TOMMASELLI, A. M. G. et al. Fotogrametria: aplicações a curta distância. In: MENEGUETTI, J. R. M.; ALVES, N. FCT 40 anos Perfil cientifico e educacional. Presidente Prudente: UNESP, 1999. p. 147-59..

(25) 24. 13- ASPRS – American Society for Photogrammetry and Remote Sensing. What is ASPRS [homepage na Internet]. Bethesda: American Society for Photogrammetry and Remote Sensing; 2000. Disponível em: <http://www.asprs.org/society/about.html>. Acesso em: 02 out 2011.. 14- WATSON, A. W.; MAC DONNCHA, C. A reliable technique for the assessment of posture: assessment criteria for aspects of posture. J Sports Med Phys Fitness, v. 40, n. 3, p. 260-70, 2000.. 15- SANTOS, M. M. et al. Análise postural fotogramétrica de crianças saudáveis de 7 a 10 anos: confiabilidade interexaminadores. Rev Bras Fisioter., v. 13, n. 4, p. 350-5, 2009.. 16- IUNES, D. H. et al. Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliação postural pela fotogrametria. Rev Bras Fisioter., v. 9, n. 3, p. 327-34, 2005.. 17- POLESE, C.J. et al. Avaliação da funcionalidade de indivíduos acometidos por Acidente Vascular Encefálico. Rev Neurocienc. , v.16, n.3, p.175-8, 2008.. 18- DE SEZE,M. et al. Rehabilitation of postural disturbances of hemiplegic patients by using trunk control retraining during exploratory exercises. Arch Phys Med Rehabil. v. 82. n.6. p.793-800,2001.. 19- GOMES, B. M. et al. O efeito da técnica de reeducação postural global em um paciente com hemiparesia após acidente vascular encefálico. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama, v.11, n.3, p. 217-224, set./dez. 2007.. 20- SEGURA, D. C. A. et al. Análise do tratamento da espasticidade através da fisioterapia e da farmacologia - um estudo de caso. Arq. Ciênc. Saúde Unipar, Umuarama, v. 11, n. 3, p. 217-224, set./dez. 2007.. 21- SHUMWAY-COOK, A; ANSON, D; HALLER, S. Postural sway biofeedback: its effect on reestablishin stance stability in hemiplegic patients. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v.69, 1988.. 22- MUDGE, S.; ROCHESTER, L.; RECORDON A. The effect of treadmill training on gait, balance and trunk control in a hemiplegic subject: a single system design. Disabil and Rehabil, v.25,n.17, p.1000-1007, 2003..

(26) 25 23- IKAI, T.; KAMIKUBO, T.; NISHI, M.; MIYANI, S. Dynamic postural control in patients with hemiparesis. Am J Phys Med Rehabil, v.82, n.6, p.463-9, 2003. 24- O’SULLIVAN, S. B.; THOMAS, J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5. ed. São Paulo: Manole, 2010..

(27) 26. CONCLUSÃO. A fisioterapia, juntamente com outras áreas da saúde adquire um papel importante, tanto em relação à assistência quanto na sistematização de ações preventivas, rompendo com modelos e práticas tradicionais de atenção à saúde, buscando expandir o acesso dos hemiplégicos e suas famílias às ações de promoção na saúde e de atenção nos agravos. Para tanto, o Protocolo SAPO pode constituir-se nos diversos níveis de atenção à saúde, como um propício instrumento auxiliar para esta atuação, na medida em que de forma simples, de baixo custo, objetiva e confiável pode auxiliar na avaliação postural, além de ser um programa de computador gratuito, de livre acesso e com uma fundamentação científica adequada..

(28) 27. REFERÊNCIAS ASPRS – American Society for Photogrammetry and Remote Sensing. What is ASPRS [homepage na Internet]. Bethesda: American Society for Photogrammetry and Remote Sensing; 2000. Disponível em: <http://www.asprs.org/society/about.html>. Acesso em: 02 out 2011.. BRAZ, R. G.; GOES, F. P. D. E. L. C.; CARVALHO, G. A. Confiabilidade e validade de medidas ângulares por meio do software para avaliação postural. Fisioter Mov, v. 21, n. 3, p. 117-26, 2008.. BRITNELL, S.J., et al. Postural health in women: The role of physiotherapy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, v.27, n.5, p.493–500, 2005.. CACCIATORE, T. W., et al. Increased dynamic regulation of postural tone through Alexander Technique training. Hum Mov Sci., v.30, n.1, p.74–89, February 2011.. DORETO, D. Fisiopatologia clínica do sistema nervoso: fundamentos da semiologia. Rio de Janeiro: Atheneu, 1998.. DUNK, N. M. et al. The reliability of quantifying upright standing postures as a baseline diagnostic clinical tool. J Manipulative Physiol Ther., v. 27, n. 2, p. 91-6, 2004.. FEDORAK, C. et al. Reliability of the visual assessment ofcervical and lumbar lordosis: how good are we? Spine, v. 28, n. 16, p. 1857-9, 2003.. HORAK,F.B.; MACPHERSON,J.M. Postural orientation and equilibrium, In: ROWELL,L.B.; SHERPHERD,J.T. (Ed.) Handbook of physiology: a critical, comprehensive presentation of physiological knowledge and concepts. New York: Oxford American Physiological Society, p.255-92, 1996.. IUNES, D. H. et al. Confiabilidade intra e interexaminadores e repetibilidade da avaliação postural pela fotogrametria. Rev Bras Fisioter., v. 9, n. 3, p. 327-34, 2005.. KENDALL, F. P.; MCCREARY, E. K.; PROVANCE, P. G. Músculos: provas e funções: com postura e dor. 4. ed. São Paulo: Manole, 1995. KISNER, C.; COLBY, L. A. A. Exercícios terapêuticos. São Paulo: Manole, 2005..

(29) 28 MAGEE, D. J. Avaliação musculoesquelética. 4. ed. Barueri: Manole, 2002.. MAZZOLA, D. et al. Perfil dos pacientes acometidos por acidente vascular encefálico assistidos na clinica de fisioterapia neurológica na universidade de Passo Fundo. RBPS, v.20, n.1, p.22-7, 2007.. NAKHOSTIN-ANSARI, N. et al. A comparative study on the inter-rater reability of the ashorth scales in assessment of spsticity. Acta Medica Iranica, v. 44, n. 4, 2006. O’SULLIVAN, S. B.; THOMAS, J. Fisioterapia: avaliação e tratamento. 5. ed. São Paulo: Manole, 2010. O’SULLIVAN, S. B. Acidente vascular encefálico. In: O’SULLIVAN, S. B.; SHMITZ, T. J. Fisioterapia avaliação e tratamento. 4. ed. São Paulo: Manole, 2004.. PEREIRA, O. S. A utilização da análise computadorizada como método de avaliação das alterações posturais: um estudo preliminar. Fisioter Mov., v. 16, n. 2, p. 17-25, 2003.. RIBEIRO, A. P. et al. Confiabilidade inter e intraexaminador da fotopodometria e intraexaminador da fotopodoscopia. Rev. Bras Fisioter, v. 10, n. 4, p. 435-9, 2006.. SACCO, I. C. N. et al. Confiabilidade da fotogrametria em relação a goniometria para avaliação postural de membros inferiores. Rev Bras Fisioter., v. 11, v. 5, p. 411-7, 2007.. SANTOS, M. M. et al. Análise postural fotogramétrica de crianças saudáveis de 7 a 10 anos: confiabilidade interexaminadores. Rev Bras Fisioter., v. 13, n. 4, p. 350-5, 2009.. SAPO v.0.68: Portal do projeto Software para Avaliação Postural [homepage na Internet]. SãoPaulo: Incubadora Virtual Fapesp; 2011. Disponível em: http://sapo.incubadora.fapesp.br/portal.. SATO, T. O.; VIEIRA, E. R.; GIL, H. J. C. Análise da confiabilidade de técnicas fotométricas para medir a flexão anterior do tronco. Rev Bras Fisioter., v. 7, n. 1, p. 5399, 2003.. SHUMWAY-COOK, A.; WOOLLACOTT, M. H. Controle motor: teoria e aplicações práticas. 2. ed. São Paulo: Manole, 2003..

(30) 29. SOUZA, J. A. et al. Biofotogrametria confiabilidade das medidas do protocolo do software para avaliação postural (SAPO). Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum, v. 3, n. 4, p. 299-305, 2011.. TOMMASELLI, A. M. G. et al. Fotogrametria: aplicações a curta distância. In: MENEGUETTI, J. R. M.; ALVES, N. FCT 40 anos Perfil cientifico e educacional. Presidente Prudente: UNESP, 1999. p. 147-59.. TÜZÜN, C. Low back pain and posture. Clin Reumatol., v. 18, n 4, p. 308-12, 1999.. VAN MAANEN, C. J. et al. Intra/interrater reliability of measurements on body posture photographs. Cranio, v. 14, n. 4, p. 326-31, 1996.. VENTURINI, C. et al. Confiabilidade intra e interexaminadores em dois métodos de medida da amplitude ativa de dorsiflexão do tornozelo em indivíduos saudáveis. Rev Bras Fisioter, v. 10, n. 4, p. 407-11, 2006.. VERONEZI, A.M.G. et al. Avaliação da performance da marcha de pacientes hemiplégicos do projeto hemiplegia. Fisioterapia em Movimento, v.17, n.1, p.31-8, 2004.. WATSON, A. W.; MAC DONNCHA, C. A reliable technique for the assessment of posture: assessment criteria for aspects of posture. J Sports Med Phys Fitness, v. 40, n. 3, p. 260-70, 2000..

(31) 30. ANEXOS.

(32) 31 ANEXO B – Referências ósseas do protocolo do software SAPO.. Referências ósseas do protocolo do software SAPO. vista anterior (2, 3 tragus direito e esquerdo; 5, 6 acrômio direito e esquerdo; 12, 13 espinha ilíaca ântero-superior direita e esquerda; 14, 15 trocânter maior direito e esquerdo; 16, 19 projeção lateral da linha articular do joelho direito e esquerdo; 17, 20 centro da patela direita e esquerda; 18, 21 tuberosidade da tíbia direita e esquerda; 22, 25 maléolos laterais; 23, 26 maléolos mediais); posterior (7, 8 ângulo inferior da escápula direita e esquerda; 17 terceira vértebra torácica; 32, 33 ponto medial da perna, 35, 39 linha intermaleolar; 37, 41 tendão calcâneo bilateralmente); lateral (2 tragus; 8 sétima vértebra cervical; 5 acrômio; 21 espinha ilíaca Ântero-superior; 22 espinha ilíaca póstero-superior; 23 trocânter maior; 24 projeção da linha articular do joelho; 30 maléolo lateral; 31 região entre o segundo e o terceiro metatarso..

(33) 32.

(34) 33.

(35) 34.

(36)