UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM DOUTORADO ACADÊMICO EM ENFERMAGEM
DANIELLA KARINE SOUZA LIMA
TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DA SKIN CARE BELIEFS
SCALES (SCBS) PARA PESSOA COM LESÃO MEDULAR NO CONTEXTO
BRASILEIRO
FLORIANÓPOLIS (SC) 2020
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DANIELLA KARINE SOUZA LIMA
TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DA SKIN CARE BELIEFS
SCALES (SCBS) PARA PESSOA COM LESÃO MEDULAR NO CONTEXTO
BRASILEIRO
Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina na Área de Concentração: Filosofia e Cuidado em Saúde e Enfermagem, linha de Pesquisa: Cuidado em Saúde e Enfermagem nas Situações Agudas e Crônicas de Saúde como requisito para a obtenção do título de Doutora em Enfermagem.
Orientadora: Profa. Dr.ª Soraia Dornelles
Schoeller
FLORIANÓPOLIS (SC) 2020
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DANIELLA KARINE SOUZA LIMA
TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DA SKIN CARE BELIEFS
SCALES (SCBS) PARA PESSOA COM LESÃO MEDULAR NO CONTEXTO
BRASILEIRO
O presente trabalho em nível de doutorado foi avaliado e aprovado por banca examinadora composta pelos seguintes membros:
Profª.Mara Ambrosina de Oliveira Vargas, Dra. Universidade Federal de Santa Catarina
Profª.Cristine Moraes Ross, Dra. Universidade Federal de Santa Catarina
Profª.Maíra Junkes Cunha, Dra. Universidade do Estado de Santa Catarina
Certificamos que esta é a versão original e final do trabalho de conclusão que foi julgado adequado para obtenção do título de doutor em Enfermagem.
Profª. Jussara Gue Martini, Dra.
Coordenadora do Programa de Pós Graduação em Enfermagem PEN/UFSC
Profª. Soraia Dornelles Shoeller, Dra. Orientadora
A minha Mainha Fatima e aos meus Filhos Calel e Chiara, molas propulsoras do viver...
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AGRADECIMENTOS
Primeiramente a espiritualidade, que sempre me inspirou a ter força e superação para
encontrar o meu caminho de vida e acreditar que tudo é possível.
A família, base e significado de um viver.
Ao esposo e companheiro pelo compartilhar de uma vida.
À amiga e orientadora Soraia Dornelles Schoeller, pela amizade acolhedora e por ser
em si um exemplo motivador.
A todos os professores da Universidade Federal de Santa Catarina.
A todos, sem exceção, que contribuíram de alguma forma para o crescimento intelectual
e foi inspiração para a conclusão deste trabalho.
Aos colegas de turma, pelas incessantes trocas de saberes.
Aos membros do NUCRON, pela oportunidade em realizar o doutorado.
Aos membros do REHABILITAR pelos conhecimentos compartilhados e crescimento
profissional.
A Prefeitura Municipal de São José pela referência profissional e disponibilidade de
ser campo de investigação para este estudo.
Centro Catarinense de Reabilitação (CCR), especialmente a equipe de enfermagem pela
disponibilidade acolhedora para coleta de dados.
Ao Grupo GALEME, pelo apoio essencial para realização desse trabalho.
Aos participantes deste estudo, que fazem dos desafios diários degraus para meu
crescimento profissional, sempre em busca de seu melhor.
“Desistir… eu já pensei seriamente nisso, mas nunca me levei realmente a sério; é que tem mais
chão nos meus olhos do que o cansaço nas minhas pernas, mais esperança nos meus passos,
do que tristeza nos meus ombros, mais estrada no meu coração do que medo na minha cabeça.”
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RESUMO
Os cuidados com a pele são parte integrante no manejo terapêutico de pessoas com lesão medular (LM), devido às complicações inerentes às limitações de movimentos ativos, perda de sensibilidade e repouso prolongado no leito/cadeira de rodas. Assim, Skin Care Beliefs
Scales (SCBS) é um instrumento desenvolvido por um centro de referência em reabilitação
dos Estados Unidos, utilizado para avaliar os cuidados preventivos com a pele de pessoas com LM. Consubstanciou-se como objetivo traduzir e adaptar transculturalmente a SCBS para pessoas com LM no contexto brasileiro. Estudo metodológico de natureza quantitativa, aprovado por Comitê de Ética em Pesquisa e realizado no período de março 2018 a outubro de 2019. O percurso metodológico adotado foi descrito por Beaton e seguiu as etapas: traduções independentes; síntese das traduções; retrotraduções da síntese; comitê de especialistas/juízes e pré-teste. Foram recrutados 39 participantes cadastrados no Centro Catarinense de Reabilitação /SC e nas Unidades Básicas de Saúde do município de São José/SC. A confiabilidade da tradução e adaptação foi avaliada pela consistência interna de seus itens, mediante o coeficiente alfa de Cronbach e validade de construto por meio da comparação entre grupos conhecidos (Known Groups) e modelagem estrutural. As equivalências semântica, idiomática, experimental, conceitual e de conteúdo apresentaram um índice de validade de conteúdo total de 93,29%. A compreensão e interpretação dos itens do instrumento foram consideradas boas, necessitando de pequenas mudanças estruturais para melhor compressão do texto. O valor geral do alfa de Cronbach foi de 0,826 e a variação entre os domínios foi de 0,713 a 0,917. A realização do pré-teste demonstrou boa aceitação e facilidade de compreensão. O perfil dos respondentes evidenciou que a maioria era adulto jovem do sexo masculino, com idade média de 35,5 anos, solteiros, renda familiar de mais de 1 salário-mínimo, aposentado por invalidez, LM de etiologia traumática em nível torácico, com LP em algum momento da vida. A validade do constructo foi significativa entre a média dos escores de SCBS e o perfil sociodemográfico e clínico dos participantes. A modelagem de equações estruturais demonstrou que a SCBS apresenta uma correlação positiva e significativa entre os domínios de Autoeficácia e Benefícios de verificar a pele, Benefícios do alívio da pressão na cadeira de rodas, Benefícios das mudanças de posição e Benefícios da tolerância ao tempo na postura sentada. Houve correlação positiva e significativa entre os domínios de suscetibilidade e as Barreiras das mudanças de posição e a Gravidade em relação às Barreiras do alívio da pressão na cadeira de rodas. O instrumento de Crença em Saúde para o Cuidado Preventivo da Pele de Pessoas com Lesão da Medula Espinal (CSPLM), denominação atribuída à versão traduzida, resultou de um processo criterioso de adaptação transcultural, apresentando consistência na equivalência da tradução, validade de conteúdo e confiabilidade. Trata-se do primeiro estudo realizado no Brasil com potencial para proporcionar ao profissional reabilitador subsídio para um melhor manejo na prática assistencial relacionado ao autocuidado da pele. Assim, estudos adicionais são necessários visando a validação clínica com testes psicométricos apropriados para confirmação da sua aplicabilidade.
Palavras-chave: Enfermagem. Lesão Medular. Cuidados com a pele. Validação de
ABSTRACT
Skin care is an integral part of the therapeutic management of people with spinal cord injury (SCI), due to the complications inherent in the limitations of active movements, loss of sensitivity and prolonged rest in the bed/wheelchair. Thus, Skin Care Beliefs Scales (SCBS) is an instrument developed by a referral center for rehabilitation in the United States, used to evaluate preventive skin care for people with SCI.The objective was to translate and cross-culturally adapt SCBS for people with SCI in the Brazilian context. It is a methodological study of a quantitative nature, approved by the Research Ethics Committee and carried out from March 2018 to October 2019. The methodological path adopted was described by Beaton and followed the steps: independent translations, synthesis of translations, synthesis back-translations, expert/judge committee, and pre-test.39 participants registered at the Catarinense Center for Rehabilitation/SC and Basic Health Units in the municipality of São José / SC were recruited. The reliability of translation and adaptation was assessed by the internal consistency of its items, using Cronbach's alpha coefficient and construct validity by comparing known groups (KnownGroups) and structural modeling.The content validity index among specialists in semantic, idiomatic, experimental, conceptual, and content equivalences was 93.29%. The understanding and interpretation of the instrument's items were considered good, requiring minor structural changes to compress the text better.Cronbach's alpha value was 0.826, and the variation between domains was 0.713 to 0.917. The performance of the pre-test demonstrated good acceptance and ease of understanding. The profile of respondents in the cognitive development showed that the majority were young adult males, with an average age of 35.5 years, single, family income of more than 1 minimum wage and retired due to disability, presenting traumatic SCI in thoracic level, with LP at some point in life.The construct validity assessed was significant between the average of the SCBS scores and the sociodemographic and clinical profile of the study participants. Structural equation modeling demonstrated that SCBS has a positive and significant correlation between the domains of Self-efficacy and Benefits of checking the skin, Benefits of pressure relief in the wheelchair, Benefits of position changes and Benefits of time tolerance in sitting posture.There was a positive and significant correlation between the susceptibility domains and the Barriers to position changes and Severity concerning the Barriers of pressure relief in the wheelchair. Thus, the Health Belief instrument for the Preventive Skin Care of People with Spinal Cord Injury (CSPLM), a name attributed to the translated version, resulted from a careful process of cross-cultural adaptation, showing consistency in the translation equivalence, content validity, and reliability. This is the first exploratory study carried out in Brazil with the potential to provide rehabilitation professionals with a subsidy for better management in care practice about self-care inherent in the skin. In this sense, additional studies are necessary aiming at clinical validation, with decent sample size and carrying out other appropriate psychometric tests to confirm its applicability.
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LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1-MEDULA ESPINAL. ... 27
FIGURA 2-ESTIMULAÇÃO AUTONÔMICA DO SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO E PARASSIMPÁTICO.
... 28 FIGURA 3-NÍVEIS DA LESÃO MEDULAR E SISTEMAS AFETADOS. ... 31
FIGURA 4 - FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO INSTRUMENTO
SCBS,FLORIANÓPOLIS,SC,2020. ... 54
FIGURA 5 - FLUXOGRAMA DE IDENTIFICAÇÃO E SELEÇÃO DOS ESPECIALISTAS/JUÍZES.
FLORIANÓPOLIS (SC),2020. ... 57
MANUSCRITO 1
FIGURA 6-FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE SELEÇÃO DOS ESTUDOS INCLUÍDOS.FLORIANÓPOLIS, SC(2020). ... 72
MANUSCRITO 3
FIGURA 7 - REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO PROCESSO DE TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO CULTURAL DA SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS),FLORIANÓPOLIS/SC,BRASIL,2020. ... 116
FIGURA 8 - DIAGRAMA DE CAMINHO DA ANÁLISE FATORIAL CONFIRMATÓRIA DA VERSÃO ADAPTADA PARA O BRASIL DA SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS). ... 143
FIGURA 9 - DIAGRAMA DE CAMINHO DA ANÁLISE FATORIAL CONFIRMATÓRIA DA VERSÃO ADAPTADA PARA O BRASIL DA SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS). ... 144
LISTA DE TABELAS
TABELA 1-CRITÉRIOS PARA JULGAMENTO DOS ITENS (BEATON ET AL.,2007).FLORIANÓPOLIS,
SC,2020. ... 56
MANUSCRITO 1
TABELA 2 - CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO DOS ESTUDOS SELECIONADOS PARA A REVISÃO FLORIANÓPOLIS,SC(2020). ... 68
TABELA 3 -RESULTADOS DOS ESTUDOS SOBRE ESCALAS DE CUIDADO COM A PELE A PESSOAS COM LESÃO MEDULAR.FLORIANÓPOLIS,SC(2020). ... 73 TABELA 4-INSTRUMENTOS QUE MENSURAM ITENS RELACIONADOS A CUIDADOS COM A PELE DE PESSOAS COM LM.FLORIANÓPOLIS,SC(2020). ... 75 TABELA 5 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE METODOLÓGICA DOS ESTUDOS INCLUÍDOS. FLORIANÓPOLIS,SC(2020). ... 77
MANUSCRITO 2
TABELA 6 - CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DAS PESSOAS COM LM (N= 39).
FLORIANÓPOLIS,SC,BRASIL,2020. ... 91
TABELA 7 - CARACTERÍSTICA CLÍNICA DAS PESSOAS COM LM (N=39). FLORIANÓPOLIS, SC,
BRASIL,2020. ... 93
TABELA 8-ETIOLOGIA DAS PESSOAS COM LM(N=39).FLORIANÓPOLIS,SC,BRASIL,2020. ... 93
TABELA 9-CUIDADOS COM A PELE DAS PESSOAS COM LM, QUANDO A FREQUÊNCIA DE LESÃO DE PELE.(N=39).FLORIANÓPOLIS,SC,BRASIL,2020. ... 94
TABELA 10- CUIDADOS COM A PELE DAS PESSOAS COM LM, QUANDO AOS CUIDADOS COM A SAÚDE.(N=39).FLORIANÓPOLIS,SC,BRASIL,2020. ... 95
TABELA 11 - CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO SEGUNDO INSTRUMENTO ASA-A EM PESSOAS COM LESÃO MEDULAR,FLORIANÓPOLIS,SC,BRASIL,2020. ... 97
TABELA 12 - ASSOCIAÇÕES ENTRE A CAPACIDADE DE AUTOCUIDADO E OS FATORES SÓCIO -DEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS DAS PESSOAS COM LESÃO MEDULAR,FLORIANÓPOLIS,SC,BRASIL,
12
MANUSCRITO 3
TABELA 13-IDENTIFICAÇÃO DA COMISSÃO DE AVALIADORES (JUÍZES) DA ESCALA DE CRENÇA EM SAÚDE.(N =11),FLORIANÓPOLIS/SC,BRASIL,2020... 131
TABELA 14-DIMENSÃO DAS EQUIVALÊNCIAS RELACIONADAS AOS DOMÍNIOS DO INSTRUMENTO SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS). FLORIANÓPOLIS/SC,BRASIL,2020. ... 133
TABELA 15-CONSISTÊNCIA INTERNA DO INSTRUMENTO SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS),(N=
39) TRADUZIDA E ADAPTADA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA. FLORIANÓPOLIS/SC, BRASIL,
2020. ... 136 TABELA 16-MEDIDAS DESCRITIVAS DOS ESCORES DOS DOMÍNIOS DO INSTRUMENTO SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS), (N= 39) TRADUZIDA E ADAPTADA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA. FLORIANÓPOLIS/SC,BRASIL,2020. ... 138 TABELA 17-CONSISTÊNCIA INTERNA E MEDIDAS DESCRITIVAS DOS ESCORES DOS DOMÍNIOS DO INSTRUMENTO SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS), (N= 39) TRADUZIDA E ADAPTADA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA.FLORIANÓPOLIS/SC,BRASIL,2020. ... 140
TABELA 18-COMPARAÇÃO DA MÉDIA (M) E DESVIO PADRÃO (DP) DOS ESCORES DOS DOMÍNIOS DA AVALIAÇÃO DE CUIDADO COM A PELE E DADOS SÓCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS (N=39).
FLORIANÓPOLIS,SC,BRASIL,2020 ... 141
TABELA 19 - CORRELAÇÃO E MEDIDAS DESCRITIVAS DOS DOMÍNIOS DO INSTRUMENTO SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS), (N= 39) TRADUZIDA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA.
FLORIANÓPOLIS/SC,BRASIL,2020. ... 145
TABELA 20 - CORRELAÇÃO E MEDIDAS DESCRITIVAS DOS DOMÍNIOS DO INSTRUMENTO SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS), (N= 39) TRADUZIDA PARA A LÍNGUA PORTUGUESA.
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - INSTRUMENTO ORIGINAL E VERSÕES DO PROCESSO DE TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO CULTURAL DO INSTRUMENTO SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS). FLORIANÓPOLIS/SC,BRASIL,
2020. ... 119 QUADRO 2 - ÍNDICES DE VALIDADE DE CONTEÚDO (IVC) DOS DOMÍNIOS E ITENS DAS
EQUIVALÊNCIAS: EXPERIMENTAL, CONTEÚDO E CONCEITUAL DA SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS).FLORIANÓPOLIS/SC,BRASIL,2020. ... 133
QUADRO 3 - ÍNDICES DE VALIDADE DE CONTEÚDO (IVC) DOS DOMÍNIOS E ITENS DAS
EQUIVALÊNCIAS: IDIOMÁTICA E SEMÂNTICA DA SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS). FLORIANÓPOLIS/SC,BRASIL,2020. ... 133
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LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1- DISTRIBUIÇÃO DA CONCORDÂNCIA DAS EQUIVALÊNCIAS (%) AVALIADAS PELOS
JUÍZES PARA O INSTRUMENTO SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS),(N =11).FLORIANÓPOLIS/SC,
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CCR Centro Catarinense de Reabilitação COFEN Conselho Federal de Enfermagem ComQol Comprehensive Quality of Life Scale
DASS-21 Depression, Anxiety & Stress Scale-short form EPUAP European Pressure Ulcer Advisory Panel
GALEME Grupo de apoio a lesão medular
HADS Hospital Anxiety and Depression Scale
HAS-D Hamilton Rating Scale
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
LM Lesão Medular
LP Lesão por Pressão
LSQ-R Life Situation Questionnaire-Revised
NPUAP o National Pressure Ulcer Advisory Panel OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
PEN Pós-graduação em Enfermagem
PHQ-9 Patient Health Questionnaire-9,
PPPIA Pan Pacific Pressure Injury Aliance QWB-SA Quality of Well-Being Scale
SBCS Skin Care Beliefs Scales
SCILS Spinal cord injury lifestyle scale
SCIPUS Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Scale
SCI-QOL Pressure Ulcers scale SF-36 Short Form Health Survey
SMNAC Skin Management Needs Assessment Checklist
SWLS Satisfaction with Life Scale
UBS Unidade Básica de Saúde
WHO World Health Organization
WHOQOL- bref Avaliação de Qualidade de Vida da OMS
16 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 18 1.1 OBJETIVOS ... 22 1.1.1 Objetivo geral ... 22 1.1.2 Objetivos específicos ... 22 2 REVISÃO DE LITERATURA ... 23
2.1 CONTEXTUALIZANDOALESÃOMEDULAR ... 23
2.2 FISIOLOGIAEFISIOPATOLOGIADALESÃOMEDULAR ... 26
2.3 ALTERAÇÕESNAPELEDAPESSOACOMLESÃOMEDULAR ... 32
2.4 REABILITAÇÃODAPESSOACOMLESÃOMEDULAR ... 35
2.5 O CUIDADO DE ENFERMAGEM NA REABILITAÇÃO DA PESSOA COM LESÃOMEDULAR ... 38
2.6 INSTRUMENTOS DE MENSURAÇÃO PARA PESSOA COM LESÃO MEDULAR. ... 43
3 REFERENCIAL TEÓRICO-METODOLÓGICO ... 47
3.1 ADAPTAÇÃO TRANSCULTURALDEINSTRUMENTOSDEMEDIDA ... 47
3.1.1 Traduções independentes ... 48
3.1.2 Síntese das traduções ... 48
3.1.3 Retrotraduções da síntese ... 48 3.1.4 Comitê de especialista/juízes... 49 3.1.5 Pré-teste ... 49 3.1.6 Propriedades psicométricas ... 50 3.2 MÉTODO ... 51 3.2.1 Tipo de estudo ... 51 3.2.2 Local do estudo ... 51 3.2.3 Seleção da amostra ... 52 3.2.4 Percurso metodológico ... 53
3.2.5 Instrumentos para coleta de dados ... 59
3.2.6 Análise dos dados ... 61
3.2.7 Considerações éticas ... 63
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 64
4.1 MANUSCRITO 1: INSTRUMENTOS DE AVALIAÇÃO DO CUIDADO COM A PELE DE PESSOAS COM LESÃO MEDULAR: REVISÃO INTEGRATIVA....65
4.2 MANUSCRITO 2: PERFIL SOCIODEMOGRÁFICO E CLÍNICO DA PESSOA COM
LESÃO MEDULAR SOBRE O AUTOCUIDADO DA PELE...87
4.3 MANUSCRITO 3: TRADUÇÃO E ADAPTAÇÃO TRANSCULTURAL DO INSTRUMENTO “SKIN CARE BELIEFS SCALES (SCBS)” PARA A PESSOA COM LESÃO MEDULAR NO CONTEXTO BRASILEIRO...107
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 159
REFERÊNCIAS ... 163
APÊNDICES ... 173
APÊNDICEA:CARTA CONVITE PARA OS ESPECIALISTAS/JUÍZES ... 173
APÊNDICEB:INSTRUÇÕES PARA AVALIAÇÃO DOS ESPECIALISTAS /JUÍZES ... 175
APÊNDICEC: INSTRUÇÕES DE AVALIAÇÃO DOS ESPECIALISTAS /JUÍZES ... 177
APÊNDICED: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)– TRADUTORES E RETROTRADUTORES ... 178
APÊNDICE E: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) – COMITÊ DE ESPECIALISTAS (JUÍZES) ... 180
APÊNDICE F: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE) - PESSOAS COM LESÃO MEDULAR... 182
APÊNDICEG:INSTRUMENTO MINI-MENTAL ... 184
APÊNDICEH:QUESTIONÁRIO PARA COLETA DE DADOS SOCIODEMOGRÁFICOS E CLÍNICOS . 186 APÊNDICEI:ESCALA PARA AVALIAR AS CAPACIDADES DE AUTOCUIDADO (ASA-A) ... 189
APÊNDICEJ:INSTRUMENTO ORIGINAL DE SKIN CARE BELIEF SCALES (SCBS) ... 191
APÊNDICEK:TRADUÇÃO 1,2 E SÍNTESE DAS TRADUÇÕES 1 E 2 DE SKIN CARE BELIEF SCALES (SCBS) ... 198
APÊNDICEL: RETROTRADUÇÃO 1,2 E SÍNTESE DAS RETROTRADUÇÕES 1 E 2 DE SKIN CARE BELIEF SCALES (SCBS) ... 208
ANEXOS ... 219
ANEXOA: CARTA DE ACEITE DA AUTORA DA ESCALA ORIGINAL: SKIN CARE BELIEF SCALES (SCBS) ... 219
ANEXOB:PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEPN.3166.535 ... 220
ANEXOC:PROTOCOLO REVISÃO INTEGRATIVA ... 223
ANEXO D:CUIDADOS COM A PELE DE PESSOAS COM LESÃO DE MEDULAR: UM MANUAL SOBREOCUIDADODEENFERMAGE...225
18
1 INTRODUÇÃO
A lei n. 7.853 de outubro de 1989 dispõe sobre a Política Nacional para a Integração da Pessoa Portadora de Deficiência. Considera deficiência a “perda total ou parcial, ou a
anormalidade de uma estrutura ou função, com caráter psicológico, fisiológico ou anatômico capaz de incapacitar o indivíduo para o desenvolvimento de determinada atividade considerada normal para o ser humano”. Em um conceito mais ampliado, a Organização
Mundial da Saúde (OMS), caracteriza a deficiência como um fenômeno complexo, que reflete a interação entre características do corpo e contexto social, exigindo intervenções coletivas para eliminar as barreiras e promover a inclusão da pessoa na sociedade (WHO, 2013).
O Relatório Mundial sobre deficiência (2012), estima que existam no mundo cerca de 600 milhões de pessoas com algum tipo de deficiência, sendo que, nos países em desenvolvimento, 80% dessas vivem em condições de miséria. Estima-se, ainda, que o número de deficientes chegue a 10% da população mundial, sendo que, desses, 2% são considerados deficientes físicos (ONU, 2008).
O último censo realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) em 2010, constatou que cerca de 45,6 milhões de brasileiros possuem algum tipo deficiência, o equivalente a 23,91% da população do país. Os dados mostram que as pessoas com deficiência física representam 7% da população, o que caracteriza tetraplégico, paraplégico, hemiplégico; falta de um membro ou parte dele; dificuldade de caminhar e incapaz de caminhar (IBGE, 2010).
A lesão medular (LM), segundo o Ministério da Saúde, é definida pela lesão de estruturas do canal medular, cone medular e cauda equina, que provoque alterações motoras, sensitivas, autonômicas ou psicoativas. Manifestando-se por paralisia ou paresia dos membros, alteração do tônus muscular, alterações dos reflexos superficiais e profundos, alterações ou perdas de diferentes sensibilidades, perdas de controle esfincteriano, alterações de sudorese, controle da temperatura corporal, disfunção sexual e alterações autonômicas (BRASIL, 2013).
O deficit neurológico decorrente da LM advém da soma de dois eventos distintos: (1) a lesão mecânica inicial produzida por um trauma, com morte celular; (2) a lesão endógena secundária, com mudanças bioquímicas e celulares, cujos esforços são possibilitar o controle. O tratamento é realizado farmacologicamente, porém já é bem documentado que a atuação
multiprofissional exercida na reabilitação minimiza incapacidades e complicações (SARTORI et al., 2009).
A LM é um grave problema de saúde pública, com maior incidência em adultos jovens do sexo masculino, frequentemente reflexo de um aumento significativo da violência urbana nos últimos anos. As principais causas desses agravos são os acidentes automobilísticos, de trabalho, lazer e os episódios com arma de fogo. Todavia, a LM também pode ter etiologias não traumáticas, como doenças infecciosas, vasculares, degenerativas e neoplasias (COURA et al., 2013).
A incidência mundial anual de trauma raquimedular é estimada entre nove e 50 casos/milhão de habitantes, sendo mais prevalente nas grandes cidades. Nos Estados Unidos, cerca de 60 milhões de pessoas, a maioria jovem, são vítimas de lesões traumáticas anualmente. No continente europeu, o trauma é a principal causa de morte em indivíduos com até 40 anos de idade. No Brasil são verificadas aproximadamente 7.000 ocorrências de pessoas com LM por ano (BRITO, 2011).
A mobilidade física diminuída, o deficit de sensibilidade, as repercussões geniturinária e gastrointestinais, bem como alterações circulatórias torna o lesado medular vulnerável a uma série de complicações graves e limitam ainda mais seu processo de reabilitação e inserção social. Dentre as complicações mais frequentes, destaca-se o comprometimento da estrutura da pele, pela limitação de movimentos ativos, perda de sensibilidade tátil e/ou térmica, além do repouso prolongado no leito/cadeira de rodas ou permanência por longo período na mesma posição (SCRAMIN; MACHADO, 2006).
O desenvolvimento de lesão por pressão (LP), está presente em cerca 30 a 80 % das pessoas com LM. Apresenta alta porcentagem de rehospitalização, muitas vezes necessitando de intervenções clínicas de alta complexidade e internações prolongadas, acarretando altos prejuízos financeiros para o sistema de saúde (COSTA et al., 2013; KING et al., 2012; GRIGORIAN et al., 2017).
Recentemente, o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e o Pan Pacific Pressure Injury Aliance (PPPIA) publicaram novas diretrizes internacionais sobre a prevenção e tratamento de lesões por pressão, lançando recomendações para o desenvolvimento de políticas públicas, educação e pesquisas de tratamento e prevenção de lesões por pressão (MAZZO et al., 2018).
A LP é considerada um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico, ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser
20
dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição de saúde (CALIRI et al., 2016).
O aspecto mais nocivo observado no aparecimento de lesões é o sofrimento físico e emocional, uma vez que envolve dor e alterações graves na pele e dependendo do nível de profundidade da lesão nos tecidos, podem trazer sérias complicações, como osteomielite, sepse e mesmo morte (RABECH; CALIRI; HAAS, 2009; COSTA et al., 2013).
A maior parte das LP pode ser prevenida com a adoção de medidas adequadas, educação dirigida a profissionais, pacientes, familiares e os cuidados em sua presença, com protocolos de prevenção, escalas de risco e algoritmos de tratamento (NOGUEIRA; CALIRI; HAAS, 2006). Entretanto, o indivíduo com esse agravo geralmente apresenta deficit de autocuidado e é considerado dependente para as atividades básicas diárias. Portanto, são relevantes os estudos que abordam ações para motivar a autogestão e autocuidado em cuidados com a saúde das pessoas com LM.
Desta forma, com a necessidade crescente de identificar as necessidades em cuidados com a saúde, as tecnologias são importantes para promover humanização no cuidado, visto que enfatizam a relação entre o profissional e o paciente, a escuta centrada no paciente e na satisfação das suas necessidades, promovendo impacto na prática assistencial, por meio da seleção de modelos assistenciais que fortalecem e qualificam o processo de trabalho da Enfermagem (MARINHO et al., 2016).
A construção e a validação de instrumentos de pesquisa têm sido um método bastante utilizado por profissionais de enfermagem, devido à necessidade de se discutir os conteúdos e constructos aplicados na prática diária, visto que nem sempre se encontram ferramentas capazes de medir fielmente esses eventos (CUCOLO; PERROCA, 2015). Ademais, apresentam fácil aplicação e custos reduzidos, que permite aos profissionais, cuidadores e as pessoas, neste caso, com LM conhecer os níveis de adesão global e os principais componentes do regime terapêutico (KING et al., 2012).
Desta forma, estudos voltados para a avaliação de propriedades psicométricas devem ser desenvolvidos sob importante rigor metodológico, visando à garantia de resultados adequados e conclusões apropriadas sobre suas propriedades de medida. Esses instrumentos devem ser fundamentados em teorias e apresentar determinadas características que justifiquem a confiabilidade dos dados (ECHEVARRÍA-GUANILO et al., 2017).
A escolha de um instrumento adequado e preciso, é fundamental para garantir a qualidade de seus resultados. É necessário conhecer detalhadamente tais ferramentas em relação a seus itens, domínios, formas de avaliação e propriedades de medida, oferecendo dados precisos, válidos e interpretáveis para a avaliação de saúde da população. Usualmente, as propriedades de medida mais avaliadas são a validade e a confiabilidade do instrumento. A validade refere-se à qualidade de um instrumento para medir o constructo para o qual foi construído, enquanto a confiabilidade diz respeito ao grau em que um instrumento permite reprodução e consistência de resultados quando aplicado em ocasiões diferentes (ECHEVARRÍA-GUANILO et al., 2017).
Existem na literatura, muitos estudos sobre a criação e validação de escalas de prevenção ou risco para diversos agravos como, por exemplo, o Diabetes mellitus (STACCIARINI; PACE, 2014), insuficiência cardíaca (JAARSMA et al., 2003; YU et al., 2011) e Lesão medular (COURA et al., 2013; KRISHNAN et al., 2016; GELIS et al., 2018). Assim como, instrumentos para avaliar o risco do desenvolvimento de LP em pacientes críticos e com mobilidade prejudicada no contexto hospitalar (ANTHONY et al., 2008; ARAÚJO et al., 2011; COSTA & CALIRI, 2011; SERPA et al., 2011; SALGADO et al., 2018). Entre as escalas mais comumente utilizadas, encontra-se a de Braden, Norton e Waterlow, que estabelecem, por intermédio de pontuação, a probabilidade da ocorrência da LP em um paciente, com base numa série de parâmetros considerados como fatores de risco (STUDART et al., 2011; SOLATI; AHMADINEZHAD; ALIZADEH, 2016; ŠATEKOVÁ et al., 2017).
Neste contexto, King e colaboradores (2008) investigaram por meio de um estudo qualitativo a relação entre a teoria de crença em saúde e o comportamento preventivo para cuidados com a pele de pessoas com LM. O arcabouço conceitual foi o Health Belief Model (HBM), que propõe que a adesão ao um regime de saúde é motivada por crenças sobre suscetibilidade, gravidade, barreiras, benefícios e autoeficácia. Embora a maioria dos participantes acreditasse que eram suscetíveis a LP e os cuidados preventivos eram importantes, as respostas refletiram a ambiguidade sobre prioridades e as efetivas práticas preventivas.
Ademais, os mesmos autores deram seguimento aos seus estudos por meio do desenvolvimento e validação da escala de crenças em saúde (do inglês Skin Care Beliefs
Scale) para descrever os comportamentos de cuidados com a pele de pessoas com LM (KING
et al., 2012). Para validar a escala, King et al. (2012), utilizaram 462 pacientes provenientes de dois hospitais de reabilitação dos Estados Unidos. Para tal, foi utilizada uma versão com
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146 itens no pré-teste e 114 itens no teste. A validade do conteúdo indicou que os itens eram relevantes e claros. A análise resultou em 11 domínios independentes. O alfa de Cronbach variou entre 0,74 a 0,94, com avaliação de teste-reteste entre 0,42 a 0,75. A escala apresentou confiabilidade e validade aceitável, porém testes adicionais são desejáveis.
Neste contexto, Mortenson et al. (2007), em uma revisão sistemática de literatura, identificaram sete instrumentos de avaliação de risco de LP em pessoas com LM: Abuzzese, Braden, Gosnell, Norton, SCIPUS, SCIPUS-A e Waterlow. O estudo mostrou que apesar de todas as escalas apresentarem evidencia e validade psicrométrica quando aplicada a população, nenhuma se tratava de instrumento de ações preventivas; e apenas SCIPUS e SCIPUS-A, possuíam itens construídos especificamente para pessoas com LM.
Assim, reconhecendo o destaque do cuidado de enfermagem na prevenção de lesões de pele relacionado à condição de saúde da pessoa com LM. A indisponibilidade de um instrumento padronizado e validado no Brasil para identificação e avaliação desses eventos conforme propõe Skin Care Beliefs Scales (SCBS) e a importância da avaliação psicométrica como critério de qualidade de um instrumento. A questão norteadora deste estudo é Qual a eficácia da tradução e adaptação transcultural da skin care beliefs scales (SCBS) para pessoa com Lesão Medular no contexto brasileiro?
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
• Traduzir e adaptar transculturalmente a Skin care beliefs scales (SCBS) para pessoa com Lesão Medular no contexto brasileiro.
1.1.2 Objetivos específicos
• Realizar a adaptação transcultural da escala Skin care beliefs scales (SCBS) para uso no Brasil em pessoas com Lesão Medular;
• Avaliar a validade e confiabilidade da versão adaptada da escala Skin care
beliefs scales (SCBS) conforme as propriedades psicométricas;
• Identificar o perfil sociodemográfico e clínico dos participantes dos processos de validação.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 CONTEXTUALIZANDO A LESÃO MEDULAR
Segundo o Ministério da Saúde (MS), a lesão medular (LM) é definida como toda lesão das estruturas do canal medular, cone medular e cauda equina, que provoque alterações motoras, sensitivas, autonômicas ou psicoativas, resultantes de um trauma ou de doença degenerativa (BRASIL, 2013).
A história da LM tem sido documentada ao longo do desenvolvimento das sociedades. As mais antigas evidências foram descritas em papiros Egípcios que datam mais de 3000 anos a.C. Estes documentos foram achados em Tebas (Egito), por Edwin Smith em 1862, e apenas traduzido pelo egiptólogo James Henry Breasted em 1930, o qual é considerado um dos primeiros tratados médicos e descreveu 48 casos, sendo que 6 referiam-se a lesões da medula espinal caracterizadas por fratura ou deslocamento cervical, acompanhada por paralisia (MIDDENDORP; SANCHEZ; BURRIDGE, 2010)
Na Grécia em 460 a.C., Hipócrates em seus registros, discutiu sobre a anatomia da coluna vertebral e lesões acompanhadas por paralisia, sem distinção de tratamento e complicaçöes para ambas as etiologias, traumatica ou por doença. Em 200 d.C,. o médico grego Galeno, conceituou o sistema nervoso central e descreveu que a medula espinal era a extensão cerebral na transmissão de sensações (SCHILLER; MOBBS, 2012).
Em 1681, o anatomista, Gerard Blaes, publicou seu trabalho na Anatome animalium,
terrestrium variorum, onde demonstrou a estrutura anterior e posterior da medula espinal,
identificando e ilustrando as áreas cinzenta e branca e sua forma em H. Posteriormente, em 1811, Sir Charles Bell, deduziu que as raízes anteriores dos nervos espinais eram responsáveis pela transmissão de impulsos do cérebro para os membros, considerando que as raízes posteriores carregam impulsos sensoriais seletivamente ao cérebro a partir da periferia (SCHILLER; MOBBS, 2012).
Apesar de todos os avanços ao longo da história, considera-se que até a década de 40, a maioria dos estudos era voltados para as descobertas anatômicas e funcionais, visando o tratamento da lesão medular. Após a Segunda Guerra Mundial, esse cenário sofreu modificações, pelo aumento da sobrevida e redução de complicações, como infecções do trato urinário e úlceras. Tais acontecimentos, transformaram a lesão medular num problema social que necessitava de respostas. Desta forma, surgiram os primeiros centros de reabilitação para
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melhorar as condições de saúde e reinserir o indivíduo na sociedade (FONTES; MARTINS, 2015).
Sir Ludwig Guttmann, foi o fundador do primeiro centro de referência em lesão medular (Stoke Mandeville, Buckinghamshire, sudeste da Inglaterra), o qual objetivava a reabilitação integral através do estabelecimento de um método padronizado de tratamento, caracterizado por descompressão, estabilização e correção da deformidade (FARO, 2003).
No Brasil, o surgimento de instituições de reabilitação voltadas para as pessoas com deficiência ocorreu de forma lenta e em períodos distintos. Uma vez que a medicina brasileira foi em busca de conhecimento e capacitação na Europa e nos Estados Unidos, que são referencias mundiais (FARO, 2003; TUON; CERETA, 2017). Segundo Souza e Faro (2011), um dos marcos para o avanço nesse processo de criação de centros de reabilitação no Brasil foi a epidemia de poliomielite no Rio de Janeiro, em 1953, quando a sociedade carioca se empenhou em criar o primeiro centro de reabilitação. Tal centro foi criado de acordo com as orientações e recomendações descritas pela Organização Mundial da Saúde (OMS), que incluíam conhecimento técnico, medidas sociais e educativas.
Atualmente em nível mundial, as condições das pessoas com lesão medular apontam muitos avanços na área da saúde, direito e tecnologia. Envolvendo estudos financiados por grandes instituições, focados em diferentes linhas de pesquisas curativas e preventivas, no âmbito pré-clinico e clínico entre as quais se destacam: a Neurociências, Biologia celular e molecular, Reabilitação, Mobilidade e Acessibilidade, Autocuidado e Qualidade de vida. Não obstante, a importância de trabalhos no setor epidemiológico é essencial na administração e no planejamento das ações de saúde as pessoas com lesão medular, pois evidencia a melhor possibilidade de mudanças na qualidade de vida e diminuição de complicações e custos para saúde.
A lesão medular é considerada uma epidemia global e não existe uma estimativa confiável para prevalência, porém a incidência anual é estimada entre 40 a 80 casos por milhão de habitante; indicando que 250.000 a 500.000 pessoas ficam paraplégicos ou tetraplégicos anualmente. Sendo 90% desses casos de origem traumática, pelo aumento da violência urbana (acidentes de trânsito, quedas e violência, incluindo tentativa de suicídio), embora a proporção de lesões não-traumáticas pareça estar crescendo atribuída ao envelhecimento da população mundial (WHO, 2013; ANOUSHKA, 2014).
Nos Estados Unidos, a prevalência de LM é estimada entre 906/milhão de pessoas acometidas, com incidência de 17.730 novos casos a cada ano (NATIONAL SPINAL CORD INJURY STATISTICAL CENTER, 2019). No Canadá, a prevalência é estimada em 2,525
por milhão/habitantes, com uma incidência de aproximadamente 53 casos novos por milhão/habitantes (WHO, 2013). No Brasil, o coeficiente de incidência de lesão medular traumática é desconhecido, pois esta condição não é sujeita à notificação e há poucos dados e trabalhos publicados a respeito da epidemiologia da lesão medular (BRASIL, 2013). Estima-se que ocorram a cada ano no país, mais de 10.000 novos casos de lesão medular, Estima-sendo o trauma a causa predominante (CAMPOS, 2008; NUNES; MORAES, FERREIRA, 2017)
Dentre a população com maior vulnerabilidade de lesão medular traumática está o gênero masculino (adulto-jovem entre 20-29 anos e idosos com mais 70 anos), sendo a proporção entre homens e mulheres de 2:1 entre os adultos. Além disso, estudo tem demonstrado que o risco de mortalidade é mais elevado no primeiro ano após a lesão e permanece elevado, mesmo em países desenvolvidos onde avanços na assistência em saúde significam alta sobrevida (WHO, 2013).
Pessoas com lesão medular tem 2 a 5 vezes mais probabilidades de morrer prematuramente do que as pessoas que não apresentam esta comorbidade. As condições secundárias associadas continuam sendo as principais causas de morte de pessoas com lesão medular, como, por exemplo, a trombose venosa profunda, infecções do trato urinário, espasmos musculares, osteoporose, lesões por pressão, dor crônica e complicações respiratórias (SINGH et al., 2014).
A gestão em saúde a pessoas com LM requer recursos significativos de atenção à saúde, representando na maioria das vezes um comprometimento financeiro considerável para o paciente, família e serviço de saúde. Esses custos são em grande parte devido à necessidade de atendimento imediato de alta complexidade em um curto período de tempo. Além das complicações secundárias associadas que ocorre a longo prazo. No Canadá, acredita-se que haja um gasto anual para o tratamento da lesão medular e suas consequências de US $ 2,67 bilhões (US $ 1,57 bilhões em custos diretos e US $ 1,10 bilhão em custos indiretos), incluindo: custos associados com hospitalizações (US $ 0,17 bilhões, 6,5% do total), em equipamentos e modificações no domicílio (US $ 0,31 bilhão, 11,6%) e para assistência médica (US $ 0,87 bilhão, 32,7%) (SINGH et al., 2014). O custo anual para tratamento da lesão medular no Brasil é estimado em 9 milhões de reais, o que corresponde a quase um terço de todo o investimento em saúde pública no País, porém este valor é crescente, devido à maior expectativa de vida do portador de lesão medular e aumento em sua incidência (FRISON et al., 2013).
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2.2 FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA DA LESÃO MEDULAR
A coluna vertebral é o eixo central do esqueleto dos vertebrados. Ela proporciona ligação aos músculos, sustenta o tronco e protege a medula espinal e as raízes nervosas, além de participar da hematopoiese. A coluna vertebral é constituída por 33 vértebras, distribuídas em quatro regiões, a saber: 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e cerca de 4 coccígeas. As vértebras tornam-se maiores à medida que a medula desce até o sacro, e progressivamente menores até o ápice do cóccix (MARTINI; FORNER, 2016).
Etimologicamente, medula significa miolo e indica tudo o que está dentro, é assim denominado, por estar dentro do canal vertebral. A medula espinal é a porção alongada do sistema nervoso central, caracterizada por uma massa cilíndrica com extensão entre 40 - 45 cm. Seu segmento inicia-se no limite do bulbo em nível do forame magno do osso occipital, indo até as vértebras lombares L1 e L2, no ápice do cóccix. Inferior à extremidade da medula espinal, situa-se o filamento terminal, um feixe de tecido conectivo que conecta a extremidade da medula ao cóccix (MARTINI; FORNER, 2016).
A medula espinal possui um calibre não uniforme, por possuir duas dilatações, denominadas intumescências, uma cervical e outra lombar. A intumescência cervical estende-se dos estende-segmentos C4 até T1, faz conexão com as grossas raízes nervosas que formam o plexo braquial destinado à inervação dos membros superiores. A intumescência lombar estende-se dos segmentos T11 até L1, faz conexão com às raízes nervosas que formam o plexo lombo sacral, destinado à inervação dos membros inferiores (GUYTON; HALL, 2006).
Por circundar um canal central, a substância cinzenta da medula espinal apresenta uma forma de H ou borboleta, dividindo-se em corno dorsal e ventral. Os corpos celulares dos neurônios se concentram na parte interna da medula denominada substância cinzenta. A substância branca, situada na periferia, contém colunas de axônios atravessando a medula nas direções cefálica e caudal. Dessa maneira, os feixes axonais que seguem ao longo da superfície dorsal, ventral ou lateral formam a coluna dorsal, ventral e lateral, respectivamente (Figura 1) (GUYTON; HALL, 2006).
A coluna vertebral, bem como os ligamentos, tendões e músculos circundantes, em conjunto, isolam a medula espinhal do ambiente externo. Além disso, o tecido neural também precisa ser protegido contra as paredes ósseas da coluna. Para isso, membranas especializadas denominadas meninges (Duramáter, Aracnóide e Piamáter) são responsáveis por fornecer a estabilidade física e absorção de impacto necessária, além de nutrientes e oxigênio que
chegam através de vasos sanguíneos que brotam dentro dessas camadas (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002).
A partir da medula espinal seguem 31 pares de nervos que se ramificam, sendo 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares e 6 sacrais, os quais fazem a comunicação entre a medula e o restante do corpo, formando parte do sistema nervoso periférico. O nervo associa-se a medula espinal por meio da raiz dorsal e da raiz ventral, que se une em ramos mistos e imediatamente se dividem em dois ramos: posterior (dorsal) e anterior (ventral), ambos conduzindo fibras motoras e sensitivas (FIGURA 1) (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002).
Figura 1 - Medula Espinal.
Fonte: http://midia.atp.usp.br
Por meio dessa rede de nervos, a medula espinal se conecta com as várias partes do corpo, recebendo mensagens e vários pontos e enviando-as para o cérebro e recebendo mensagens do cérebro e transmitindo-as para as várias partes do corpo. A medula espinal possui dois sistemas de neurônios: o sistema descendente controla funções motoras dos músculos, regula funções como pressão e temperatura e transporta sinais originados no cérebro até seu destino; o sistema ascendente transporta sinais sensoriais das extremidades do corpo até a medula e de lá para o cérebro (GUYTON; HALL, 2006).
O conjunto de nervos cranianos e raquidianos forma o sistema nervoso periférico. Com base na sua estrutura e função, o sistema nervoso periférico pode ainda subdividir-se em duas partes: o sistema nervoso somático e o sistema nervoso autônomo (SNA). O controle da maioria das funções viscerais e feito pelo sistema nervoso autônomo, responsável pela
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secreção e mobilidade gastrintestinal, esvaziamento da bexiga urinaria, controle da pressão arterial, sudorese e temperatura corpórea, entre outras funções (GUYTON; HALL, 2006).
Para transmitir os sinais autônomos aos diferentes órgãos do corpo, esse sistema se divide em sistema nervoso simpático e parassimpático. De modo geral, esses dois sistemas têm funções contrárias (antagônicas). O SNA simpático estimula ações que mobilizam energia, permitindo ao organismo responder a situações de estresse. Já o SNA parassimpático estimula principalmente atividades relaxantes, como as reduções do ritmo cardíaco e da pressão arterial, entre outras (Figura 2) (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002).
A unidade funcional primária dos sistema nervoso simpático e parassimpático consiste em uma via motora formada por dois neurônios, um pré-ganglionar e um neurônio pós-ganglionar. No sistema nervoso simpático, os neurônios pré-ganglionares estão localizados nos segmentos torácicos e lombares altos da medula espinal. As pós-ganglionares, são provenientes dos plexos pré-vertebrais, suprem a estruturada cabeça e pescoço, tórax, abdome e pelve, unindo-se as fibras da divisão parassimpática. Em contrapartida, os neurônios pré-ganglionares do sistema parassimpático são encontrados no tronco encefálico e na medula espinal sacral, onde a parte pós-ganglionar une-se ao do sistema simpático, criando oposição controlada, com um equilíbrio delicado mantido todo o tempo entre as suas divisões (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002).
Figura 2 - Estimulação autonômica do sistema nervoso simpático e parassimpático.
Como descrito ao logo do texto acima, a função da medula espinal é basicamente reflexa, respondendo de forma rápida, inconscientes e padronizadas para defesa a lesões ou sobrevivência orgânica. Desta forma, uma obstrução na medula faz com que suas funções e reflexos medulares percam as descargas contínuas das fibras nervosas, provocando o choque espinal. Esta lesão geralmente compromete as funções motoras, sensitivas e autonômicas, como paralisia ou paresia dos membros, alteração de tônus muscular, alteração dos reflexos superficiais e profundos, alteração ou perda das diferentes sensibilidades, perda de controle esfincteriano, disfunção sexual e alterações de vasoplegia e sudorese, controle de temperatura corporal entre outras. Estes episódios são desencadeados por uma sequencia de eventos fisiopatológicos distintos que geram danos neurológicos de amplitude primária e secundária (BEAR; CONNORS; PARADISO, 2002; LAVOR et al., 2013)
A lesão primária é o resultado direto do impacto sobre a medula espinal, e a sua evolução dificilmente pode ser modificada pela intervenção terapêutica. Essa lesão pode ocorrer por fraturas de deslocamento que resultam em fragmentos ósseos, que por sua vez comprimem a medula por uma hiperextensão e/ou cisalhamento da medula espinal e/ou, do seu suprimento sanguíneo. A lesão mecânica primária ainda pode ser resultado de uma transecção ou laceração da medula espinal, seja por deslocamento intenso ou por feridas penetrantes, levando a sua secção parcial ou total (SIDDIQUI et al., 2015).
A lesão secundária ocorre logo após o trauma inicial, e caracteriza-se por uma cascata de eventos endógenos resultando em lesão tecidual. Incluindo: (i) o comprometimento vascular, como perda do controle vasomotor, isquemia, hemorragia, vasoespasmos, trombose e aumento da permeabilidade vascular; (ii) alterações inflamatórias com liberação de citocinas, eicosanóides, moléculas de adesão celular e infiltração leucocitária; (iii) disfunção celular com uma diminuição da adenosina trifosfato, falhas na hemóstase da membrana plasmática celular, geração de radicais livre, peroxidação lipídica, liberação de aminoácidos excitatórios, hipercalemia intracelular e falha mitocondrial (CANTO et al., 2005; ROWLAND et al., 2008; AIDEMISE, 2011).
A complexidade e interrelação desses mecanismos secundários são divididas em cinco fases descritas a seguir: imediata, aguda, intermediária e crônica.
A fase imediata ocorre aproximadamente, nas primeiras duas horas após o trauma e resulta em uma morte neuronal e glial acompanhada de choque medular e consequente perda funcional motora no nível da lesão e abaixo. A primeira alteração patológica detectável na lesão é um inchaço generalizado da medula espinal, muitas vezes com hemorragia na região da matéria cinzenta, onde as células começam imediatamente a sofrer necrose. A fase aguda é
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período onde os processos de lesões tornam-se dominantes. A fase aguda é subdividida em estágios agudos e subcrônicos, e caracteriza-se pela continuidade da hemorragia, aumento do edema e inflamação, e marca o início de processos adicionais de lesões secundárias incluindo a produção de radicais livres, desregulação iônica, excitotoxicidade e neurotoxicidade mediada por glutamato, que contribuem para o desenvolvimento da lesão e morte celular (SIDDIQUI et al., 2015).
A fase intermediária inicia entre a segunda e terceira semanas após o trauma e tem duração aproximada de 6 meses. Caracteriza-se pela continuidade da maturação da cicatriz astrocítica e pela regeneração axonal. A cicatrização glial é um fator crucial na recuperação de lesões no SNC, pois a eliminação do contingente de astrócitos reativos leva ao aumento do tamanho da lesão e a uma perda exagerada de macromoléculas através da barreira hematoencefálica, que se encontra comprometida (SIDDIQUI et al., 2015). A fase crônica inicia 6 meses após a lesão e continua durante todo o tempo de vida do paciente com lesão medular. A fase crônica é caracterizada pela maturação/estabilização da lesão, incluindo a cicatriz continuada e desenvolvimento de cistos. Nesse estágio crônico, as estratégias terapêuticas visam à regeneração e plasticidade de axônios com estratégias de reabilitação (KRAMER et al., 2013).
O nível em que ocorre a lesão na medula espinal no indivíduo está diretamente associado ao impacto na manutenção ou comprometimento permanece, ou não da função orgânica. Segundo Vasconcelos e Ribeiro (2011), os pacientes podem ser classificados em tetraplegia, quando implica lesão acima de T1, existindo dificuldade de movimentação e/ou paralisia dos quatro membros (superiores e inferiores); e a paraplegia onde há deficiência ou perda de função motora e/ou sensorial nos segmento torácico, lombar ou sacral da medula espinal. A função dos membros superiores é preservada, mas o tronco, os membros inferiores e os órgãos pélvicos podem ficar comprometidos (Figura 3).
A classificação da LM foi padronizada pela American Spinal Injury Association (ASIA), com a criação de uma escala para avaliação da motricidade e sensibilidade, sendo possível classificar o paciente quanto ao tipo de lesão (completa ou incompleta) e determinar o nível neurológico (BRASIL, 2013).
Dentre os limiares para esta classificação encontramos variações que percorrem de A-E, sendo: ASIA A (lesão medular completa) onde nenhuma função sensorial ou motora é preservada nos segmentos sacrais S4-5; ASIA B (lesão motora completa e sensitiva incompleta), perda da função motora, porém função sensitiva preservada abaixo do nível neurológico e inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5; ASIA C (lesão sensitiva e
motora incompletas) função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força inferior a 3 (apesar de haver contração muscular, não são capazes de vencer a gravidade) ; ASIA D (lesão incompleta com função motora preservada abaixo do nível da lesão) função motora preservada abaixo do nível neurológico, e mais da metade dos músculos-chave abaixo do nível neurológico possuem grau de força igual ou superior a 3 (vencem a gravidade) ; ASIA E (Lesão Incompleta) funções motora e sensitiva são normais (BRASIL, 2013).
Figura 3 - Níveis da lesão medular e sistemas afetados.
Fonte: adaptado de Martini e Forner, (2016).
Sartori et al. (2009), elaboraram um estudo de caso sobre a reabilitação física de um paciente de 63 anos, vítima de lesão traumática da medula espinal em nível lombar. Os resultados avaliados foram a evolução clínica e os ganhos funcionais ao final de 5 meses de fisioterapia. Observou também a importância do emprego de classificação padronizada para avaliação inicial ASIA no que diz respeito à gravidade da lesão, prognóstico e estabelecimento de metas clínicas e reabilitativas.
Em um estudo retrospectivo, Vasconcelos e Ribeiro (2011) avaliaram as característica clínica de indivíduos com trauma raquimedular por meio de 190 prontuários baseados nos
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códigos da Classificação Internacional de Doenças de fratura da coluna vertebral, exceto aquelas decorrentes de lesão por projétil de arma de fogo. Foram identificadas lesões predominantemente nos indivíduos jovens do sexo masculino, com acometimento a nível cervical em 27% dos indivíduos, principalmente lesões completas (AIS A: 57,7%). A principal etiologia do trauma foram os acidentes de trânsito com carros e motos (52%).
Recentemente, Mota e colaboradores (2016) avaliaram a qualidade de vida de 118 portadores de lesão medular decorrida por lesão por pressão da medula espinal. Os autores avaliaram a relação entre a classificação de ASIA, qualidade de vida (WHOQOL-bref) e o perfil dos participantes e a existência de lesão por pressão. Observou-se que os pacientes com paralisias mais graves (ASIA A), possuem maior chance de desenvolver lesão por pressão, e constitui um maior desafio para o tratamento e cicatrização da mesma.
Segundo Silva et al. (2016), umas das principais consequências relacionadas à hipomobilidade pós LM é a LP, caracterizada por uma lesão de pele desenvolvida devido à associação de fatores externos e internos, que ocasionam deficit do aporte sanguíneo, gerando hiperemia, edema e necrose tecidual, sendo decorrente do atrito da pele com uma proeminência óssea ou superfície dura.
2.3 ALTERAÇÕES NA PELE DA PESSOA COM LESÃO MEDULAR
A pele é o maior órgão do corpo humano, representando 16% do peso corporal, sendo a camada de tecido que possibilita a interação do nosso organismo com o meio externo. Constituída por duas camadas, uma superficial e a outra profunda, sendo: (i) epiderme, revestimento mais externo formado por várias camadas de células, sem vascularização, com a função de proteção; (ii) derme, camada intermediária na qual se situam os vasos, nervos e anexos cutâneos. Na continuidade da derme, a hipoderme ou subcutâneo, com a função principal de depósito nutritivo de reserva, serve de união com os órgãos adjacentes (GLENN, 2012).
A pele tem várias funções, dentre elas destaco a de barreira física entre o corpo e o meio ambiente, impedindo a penetração de microrganismos, e a de termorregulação que controla a temperatura corpórea. As fibras nervosas presentes na pele são responsáveis pelas sensações de calor, frio, dor, pressão, vibração e tato. As glândulas sebáceas, por meio da sua secreção, agem como lubrificante e emulsificante e formam o manto lipídico da superfície cutânea, com atividade antibacteriana e antifúngica (MALAGUTTI; KAKIHARA, 2011).
O desenvolvimento da lesão tecidual é multifatorial e está relacionada com fatores extrínsecos e intrínsecos. Incluindo como fatores extrínsecos a pressão, cisalhamento, atrito, imobilidade e umidade. Os fatores intrínsecos relacionam-se à condição do estado de saúde do indivíduo, tais como infecções, controle autonômico diminuído, nível alterado de consciência, idade, doença oclusiva vascular, anemia, desnutrição, perda sensorial, espasticidade e contraturas (KUGER et al., 2013; PARALYZED VETERANS OF AMERICA, 2014; SEZER; AKKUŞ; UĞURLU, 2015).
Nesta perspectiva, a pele é muito mais do que uma superfície externa para o mundo, representar um espelho de um corpo saudável. Normalmente é elástica, lisa, sem brilho e não apresenta soluções de descontinuidade. Frente ao exposto, considerando as alterações cutâneas inerentes a um processo de lesão, ocorre uma sequência de eventos que visa minimizar e corrigir os defeitos, formando uma nova superfície, através de eventos bioquímicos e fisiológicos sequenciais (hemostasia, inflamação, proliferação e remodelamento) (GLENN,2012).
Dentre os agentes mais frequentes no comprometimento da estrutura da pele das pessoas com LM, destacam-se o cisalhamento, fricção, laceração e pressão, ou suas combinações. As complicações gastrintestinais decorrentes do intestino neurogênico incluem dor abdominal, inchaço e desconforto, hemorroidas, fissuras anais e sangramento retal. O estímulo dígito-anal é uma das técnicas que melhoram a movimentação intestinal, pois relaxa e abre o esfíncter anal externo, alinha o reto e desencadeia a peristalse (SEZER; AKKUŞ; UĞURLU, 2015). Em todos os estágios de estimulação dígito-retal é importante usar lubrificação abundante e ser cuidadoso. Lacerar a parede do reto ou o ânus é evento comum na prática diária da pessoa com lesão medular, porém há uma limitação em estudos científicos que explorem mais cuidados preventivos a esta prática.
O cisalhamento, fricção e pressão, geralmente ocorre pela inatividade e a associação de um contato direto por tempo prolongado com superfícies de apoio (cama, almofada, cadeiras, entre outras). Segundo a Ordem dos Enfermeiros (2013), a pressão ou a sua combinação com os outros agentes podem condicionar o aparecimento de LP, porém forças de fricção e cisalhamento, isoladas também induzem lesões, pelo constante atrito ou cisalhamento da pele durante a transferência de cadeira de rodas, cama e outras superfícies, muitas vezes pouco estudadas frente à magnitude da LP.
Segundo o National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP), European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) e o Pan Pacific Pressure Injury Aliance (PPPIA), a LP é considerada um dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes, geralmente sobre
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uma proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico, ou a outro artefato. A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa. A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento. A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição de saúde (CALIRI et al., 2016).
A LP pode ser classificada conforme estadiamento com base no grau de destruição tecidual de acordo com a severidade. A saber: estágio 1, eritema não branqueável de pele intacta; estágio 2, perda de espessura parcial da pele com derme exposta; estágio 3, perda total da espessura da pele; estágio 4, perda total da espessura da pele e tecido; LP não estadiável, cobertura da perda total da espessura da pele e tecido; e LP tissular profunda, vermelho escuro persistente não branqueável, descoloração marrom ou roxa (MORAES et al., 2016)
A incidência e prevalência da LP são elevadas, considerando o curto período de tempo das primeiras manifestações, podendo ocorrer em horas, dependendo das condições em que o paciente foi exposto (VASCONCELOS; CALIRI, 2017). Estima-se que a incidência atinja 1,3 milhões de pessoas nos Estados Unidos a cada ano, onde 25-66% sejam pessoas com LM (KUGER et al., 2013).
O desenvolvimento de LP são complicações secundárias comuns entre pessoas com Lesão Medular (LM). Ocorrem em cerca 85% dessa população em algum período da vida, sendo a incidência de 30-85% no primeiro mês pós LM (BARON et al., 2016). A significativa perda de mobilidade e sensibilidade oriunda da LM, além de outros fatores potenciais como, diminuição da elasticidade da pele devido a uma interferência no catabolismo e biossíntese do colágeno, perda de gordura subcutânea e massa muscular,e o comprometimento de oxigenação dos tecidos abaixo da lesão. Comprometem de maneira considerável a capacidade curativa da pele, levando mais tempo para cicatrização. Além disso, a presença de edema causado por um acúmulo de líquidos nos tecidos, torna a pele mais fina, pálida e friável. Esses eventos, deixa o lesado medular vulnerável em adaptar-se às agressões mecânicas sofridas, pela maior fragilidade na região corporal abaixo do nível da lesão (CALIRI, 2005).
A ocorrência de lesões de pele geralmente resulta em um ciclo dispendioso de hospitalizações recorrentes, cirurgias e necessidade constante de cuidados domiciliar (BRASIL, 2013).Os eventos mais comuns inerentes a essa ocorrência, estão relacionados aos cuidados diários do indivíduo, como: a irregularidade nos alívios de pressão e verificações da pele; edemas e contusões pela falta de sensibilidade; roupas e sapatos apertados; fricção ou
cisalhamento nas transferências; dermatite associada à incontinência; pele ressecadas; queimaduras por escaldatura, radiação solar ou instrumentos com temperatura acima do suportado.
Além disso, outros aspectos nocivos que vem se observando no aparecimento de LP é o sofrimento físico, psicológico e social, causando impacto negativo na qualidade de vida do paciente. Além disso, a dor e alterações graves na pele, dependendo do nível de profundidade da lesão nos tecidos, podem trazer sérias complicações, como a osteomielite, sepse e morte (RABECH, CALIRI, HAAS, 2009; COSTA et al., 2013).
Quanto aos aspectos preventivos, Stinson e colaboradores (2013) avaliaram a inclusão de uma atividade ergonômica no comportamento diário do alívio da pressão em 14 indivíduos com lesão medular. Observou na primeira avaliação que nenhum participante aderiu às recomendações do alívio de pressão com a frequência a cada 15 minutos. Durante a pesquisa, o estudo mostrou que a atividade alcançou 150% na redução de risco de LP na região do ísquio. Em outro estudo randomizado, Kim e Cho (2017) desenvolveram um programa de aprimoramento em educação a saúde e avaliaram seus efeitos no comportamento de autocuidado e autoeficácia em relação à prevenção de LP em 47 pacientes com LM. Os autores observaram que os indivíduos que possuíam maior faixa de conhecimento sobre autocuidado e autoeficácia apresentaram melhora significativa e prevenção de LP.
Zakrasek, Creasey e Crew (2015), através de um estudo de revisão sistemática apontaram a prevalência, incidência, fatores de risco e custos de LP entre indivíduos com LM. As LP associadas à LM são mais prevalentes nos países em desenvolvimento, entretanto, os números são altamente variáveis. As metas principais para as intervenções incluem cuidados precoces, rede de apoio, conhecimento refinado do enfermeiro e educação em saúde.
Dentre os agentes descritos causadores das lesões na pele de pessoa com LM, a LP é a que apresenta maior magnitude frente à seriedade das complicações e os impactos sociais e financeiros, que o sujeito está inserido. Embora, o número de estudos e guidelines envolvendo a prevenção e o tratamento de LP sejam crescentes (EPUAP, 2014; NPUAP, 2016; PANEL, 2016). Ainda existem muitas lacunas a serem apontadas para diminuir a crescente incidência descrita anteriormente.
2.4 REABILITAÇÃO DA PESSOA COM LESÃO MEDULAR
A reabilitação é um processo que busca o desenvolvimento das capacidades remanescentes, frente aos limites impostos pela deficiência, sendo essencialmente multi e
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interdisciplinar, holístico focando o binômio paciente-família e/ou cuidador familiar (FARO, 2003).
Satori et al. (2009), entende por reabilitação, um processo que busca o desenvolvimento das capacidades remanescentes, permitindo que o indivíduo alcance o objetivo principal, que é a reintegração familiar e comunitária dentro das maiores possibilidades físicas e funcionais.
Para Schoeller et al. (2014), "(Re)habilitar indica literalmente ‘habilitar novamente’
para o desempenho de tarefas antes realizadas e para as quais as habilidades foram, independentemente do motivo, perdidas". Considerando um trabalho coletivo entre as
diferentes profissões, família e indivíduo empoderado de si mesmo, de suas limitações e desafios.
Para pessoa com lesão medular a reabilitação tem início no atendimento prestado ao paciente ainda na urgência (fase aguda), ou quando definido o diagnóstico nos casos não traumáticos, e segue até a reinserção do indivíduo no convívio social (fase crônica), passando por todas as esferas de atenção em saúde. O prognóstico funcional vai depender de uma série de fatores que incluem o nível da lesão, o grau de comprometimento, o tempo, idade, peso, histórico de vida pregressa e características de humor, além de fatores socioeconômicos como o acesso aos serviços especializados de saúde, acessibilidade domiciliar e rede de apoio social (BRASIL, 2013).
Na reabilitação da fase aguda, o tratamento principal é minimizar os danos neurológicos adicionais à medula e aperfeiçoar a recuperação. A estabilidade da coluna vertebral é claramente uma prioridade, podendo ser o repouso (com ou sem tração) ou cirúrgico (tipicamente com descompressão e fusão). A manutenção dos outros aspectos fundamentais a vida, como: pressão arterial, a circulação, a respiração, eliminações, nutrição e temperatura corporal. Além da minimização do sofrimento psicológico para os pacientes e suas famílias. A fase crônica, a reabilitação é baseada em metas relacionadas à capacidade para realizar atividades da vida diária, como por exemplo, andar de cadeira de rodas, a utilização da força muscular para as transferências, alimentar-se, vestir-se, realizar a gestão das eliminações fisiológicas, realizar a gestão sexual, realizar cuidados com a pele, entre outras (HARVEY, 2016; NAS et al., 2015).
Na avaliação inicial deste paciente, o profissional deve considerar todas as alterações sistêmicas inerentes a este tipo de lesão e suas correlações funcionais. A prevenção das LPs, das deformidades do sistema músculo-esquelético e das complicações dos sistemas urinário, digestivo, circulatório, respiratório e sexual, além de dificuldades no âmbito psicológico e
manejo da dor, devem ser prioridades da equipe na construção do projeto terapêutico do paciente (BRASIL, 2013).
A equipe profissional em reabilitação pode ser dividida em dois segmentos que visam, entre outros, a recuperação física e a reintegração social do paciente. Ela é constituída por médico fisiatra, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo e assistente social. Acompanham de perto a reabilitação, os profissionais ortodontistas/protético e engenheiro de reabilitação (responsáveis pela confecção de órteses e equipamentos que visam auxiliar em posicionamento e atividades destes pacientes) (KODAMA; SPURAS; PADULA, 2009).
O estado de Santa Catarina possui um plano de reabilitação desde 2008, que prevê três níveis de atendimento: nível intermunicipal, nível intermediário, e centro de referência em medicina física e reabilitação. O primeiro nível deve contar com 01 médico (não necessariamente fisiatra), 01 fisioterapeuta, 01 assistente social e profissional de nível médio. O nível intermediário deve conter: médico, fisioterapeuta, assistente social e/ou psicólogo, fonoaudiólogo e/ou terapeuta ocupacional, enfermeiro, profissionais de nível médio e/ou técnico. A alta complexidade deve contar com: médico fisiatra, enfermeiro, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, psicólogo, assistente social, nutricionista, profissionais de nível médio e/ou técnico (SANTA CATARINA, 2008).
A assistência de Enfermagem na Reabilitação tem como principais objetivos auxiliar o paciente a se tornar independente o máximo que puder, dentro de suas condições; promover e incentivar a autogestão através de orientações e treinamento de situações; preparar o deficiente físico para uma vida social, familiar da melhor maneira possível e com qualidade (LEITE; FARO, 2005; FERNANDES et al., 2019).
O enfermeiro reabilitador está capacitado para atender pacientes com incapacidades decorrentes de lesões medulares, hemiplegias por acidente vascular cerebral (AVC) ou traumatismo crânio-encefálico (TCE), amputações, pessoas com doenças crônicas e degenerativas, além de síndromes incapacitantes em crianças, nas deficiências cardíacas e respiratórias, no condicionamento físico e no esporte e em outras afecções clínicas, tais como fibromialgia, alterações posturais e patologias músculo-esquelética. Garantindo a assistência nos vários níveis de complexidade, utilizando métodos e terapêuticas específicos. Além de visita domiciliar, pré e pós-alta para que as adaptações no ambiente sejam orientadas de maneira adequada aos cuidados em casa (KODAMA; SPURAS; PADULA, 2009; FERNANDES et al., 2019).
