UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
VANESCA PETRACCA ABDALA DE ARRUDA
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL REFRATÁRIA: MANEJO CLÍNICO OU APENDICOSTOMIA?
CAMPINAS 2018
VANESCA PETRACCA ABDALA DE ARRUDA
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL REFRATÁRIA: MANEJO CLÍNICO OU APENDICOSTOMIA?
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, na área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente.
ORIENTADORA: PROFA. DRA. ELIZETE APARECIDA LOMAZI
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA
ALUNA VANESCA PETRACCA ABDALA DE ARRUDA E ORIENTADA PELA PROFA. DRA. ELIZETE APARECIDA LOMAZI.
CAMPINAS
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
VANESCA PETRACCA ABDALA DE ARRUDA
Orientador (a) PROF(A). DR(A). ELIZETE APARECIDA LOMAZI
MEMBROS:
1. PROF(A). DR(A). ELIZETE APARECIDA LOMAZI
2. PROF(A). DR(A). MAURO BATISTA DE MORAIS
3. PROF(A). DR(A). GABRIEL HESSEL
Programa de Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Dedicatória
Ao meu pai FAUAZ (in memorian), homem simples, observador da vida e um grande conselheiro. Faz muita falta para nós!
Á minha amada mãe CORDÉLIA que até hoje nos lembra que as prioridades da vida são Deus, a saúde, uma boa alimentação e nossa formação.
Ao meu marido UBIRATAN, meu amor e companheiro, sempre presente com sua alegria contagiante.
Aos meus filhos MATEUS, MARIA JÚLIA e RAFAEL, estímulos diários para eu enfrentar novos desafios.
Agradecimentos
A DEUS, que através da Sua graça tem me abençoado e capacitado todos os dias de minha vida.
A Prof. Dra. ELIZETE APARECIDA LOMAZI, com uma capacidade ímpar é exemplo de professora: me estimulou a pensar, me encorajou e possibilitou a realização desse sonho. Muito obrigada!
Á todos PROFESSORES da Gastroenterologia Hepatologia e Nutrição Pediátrica da UNICAMP, foram anos de muito aprendizado.
À disciplina de CIRURGIA PEDIÁTRICA da UNICAMP que se empenharam em melhorar a qualidade de vida dos nossos pacientes.
Aos meus AMIGOS PEDIATRAS DE PIRACICABA, que me ajudaram tanto nesses anos.
À MARTA minha funcionária há 6 anos, tem sido a segunda mãe dos meus filhos nas minhas ausências.
Aos PACIENTES do Ambulatório da Gastroenterologia Hepatologia e Nutrição Pediátrica da UNICAMP, que com sua ajuda gratuita permitiram esse estudo nos fortalecendo como profissionais.
“Eu dormia e sonhava que a vida era alegria. Despertei e vi que a vida era serviço. Servi e aprendi que o serviço é alegria. Só Deus é o Caminho mas você pode indicá-lo aos outros. Só Deus é a luz, mas você pode fazê-la brilhar aos olhos de seu irmão. Só Deus é a vida, mas você pode restituir aos outros o desejo de viver. Só Deus basta a Si mesmo, mas Ele preferiu contar com você.” (autor desconhecido)
RESUMO
Objetivos: Comparar a evolução clínica em pacientes com constipação intestinal funcional refratária de acordo com padrões de trânsito colônico definidos por cintilografia e tipo de terapêutica instituída: laxativos orais e enemas anterógrados via apendicostomia ou laxativos orais e enemas via retal. Métodos: Estudo retrospectivo, incluiu 28 pacientes, mediana de idade: 7,9 anos (2,4-11), acompanhados em ambulatório terciário. Constipação intestinal funcional refratária foi definida como manutenção de incontinência fecal retentiva após seguimento mínimo de 12 meses, momento em que foi proposta a realização de apendicostomia. Dezessete pacientes optaram pelo procedimento cirúrgico. Desfechos considerados: 1. Persistência da incontinência fecal retentiva e necessidade de enemas 2. Desaparecimento da incontinência fecal retentiva, com enemas e 3. Presença de evacuações espontâneas, regulares e ausência de incontinência fecal retentiva. Resultados: Após o diagnóstico de refratariedade todos pacientes realizaram estudo cintilográfico para avaliação do padrão de trânsito colônico, sendo 14 com padrão tipo retenção distal e 14 com padrão de trânsito colônico lento. Aos 6 e aos 12 meses, somente pacientes que realizaram apendicostomia apresentaram controle da incontinência fecal retentiva realizando enemas anterógrados, 11/17 e 14/17, respectivamente, p=0,001 e p=0,001. Aos 24 meses, a frequência de controle da incontinência fecal retentiva, com uso de enemas foi superior nos operados, 13/17, nos pacientes em tratamento clínico 3/11 alcançaram esse controle, p=0,005. Um paciente em cada grupo abandonou o seguimento. Na avaliação final, presença de evacuações espontâneas foi observada em 9/16 operados e em 3/10 tratamento clínico, p=0,04, após medianas de tempo de seguimento de 2,6 e 3 anos, respectivamente, p=0,40. Ocorreram 42 complicações cirúrgicas em 14/17 pacientes. O tipo de trânsito colônico não foi associado à resposta terapêutica. Conclusão: A apendicostomia, embora associada a elevada frequência de complicações, controlou a incontinência fecal retentiva de maneira mais precoce e frequente que o tratamento clínico. A escolha de qualquer um dos métodos deverá caber à família, após adequada informação sobre riscos e benefícios de cada alternativa. Estudos de padrões de trânsito colônico não parecem ser indicativos para escolha terapêutica clínica ou cirúrgica.
PALAVRAS-CHAVE: Constipação intestinal; enema; tratamento; crianças; adolescentes; incontinência fecal.
ABSTRACT
Objective: To compare follow-up in patients with functional refractory constipation while treated with appendicostomy and anterograde enema or with oral laxatives and retrograde rectal enemas. Methods: Retrospective study has included 28 patients, 7.9 y (2.4 – 11) followed in a tertiary inpatient pediatric gastroenterology unit. Functional refractory constipation was defined as unremitting retentive incontinence after at least 12 months in follow-up under maximum tolerable dose of oral laxatives and rectal enemas. At this time, appendicostomy was offered and performed in 17 patients. Outcomes: 1. Unremitting RI even with oral laxatives and enemas, 2. RI controlled with enemas and 3. RI controlled with spontaneous evacuation. Results: Outcomes were recorded at six, 12, 24 months after refractory constipation diagnosis and also at the end of follow-up (Median: 2.6 and 3 y, respectively, in appendicostomy and clinical groups, p=0.40). At six- and 12-month follow-up evaluation, only operated patients had controlled retentive incontinence, 11/17 and 14/17, respectively, p=0.001 and p=0.001. At 24 months, frequency of controlling of the retentive incontinence was higher in appendicostomy group: 13/17, and 3/11 patients in clinical group, p=0.005. One patient in each group left follow up. Regular spontaneous evacuation, without retentive incontinence, were observed in 9/16 operated and in 3/10 clinical group, p=0.04, after median follow-up of 2.6 and 3 years, respectively, p = 0.40. Surgical complications, 42 episodes, were reported in 14/17 patients. Colonic transit patterns were not associated to outcomes in groups operated or clinical therapy. Conclusion: Appendicostomy, despite associated quite often to complications, controlled retentive incontinence earlier and more commonly than clinical therapy. Parents of children with refractory constipation should be informed on risks and advantages of clinical and surgery therapy to better choosing therapeutic alternative. Colonic transit studies seem not be used to therapeutic option.
Keywords: constipation; enema; therapeutics; child; adolescent; fecal incontinence.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1. ESTUDO COM MARCADORES RADIOPACOS PARA DETERMINAÇÃO DO TEMPO DE TRÂNSITO INTESTINAL. ...22 FIGURA 2. DISTRIBUIÇÃO DO RADIOFÁRMACO NO INTESTINO AVALIADO POR CINTILOGRAFIA EM 6, 24, 30 E 48 HORAS DE EXAME, MOSTRANDO PADRÕES DE TRÂNSITO INTESTINAL. ...23 FIGURA 3. TÉCNICA CIRÚRGICA DA APENDICECOSTOMIA IDEALIZADA POR MALONE. ...24
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL EM NEONATOS E CRIANÇAS ABAIXO DE QUATRO ANOS DE IDADE. ...16 TABELA 2. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL EM CRIANÇAS ACIMA DE 4 ANOS DE IDADE E ADOLESCENTES. ...16 TABELA 3. MEDICAÇÕES USADAS NA FASE DE DESIMPACTAÇÃO FECAL EM PACIENTES COM CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL. ...18 TABELA 4. MEDICAÇÕES USADAS NA FASE DE MANUTENÇÃO EM PACIENTES COM
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL. ...19 TABELA 5. DISTRIBUIÇÃO DOS DADOS DEMOGRÁFICOS DE 28 PACIENTES, CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O TIPO DE TRÂNSITO COLÔNICO: RD (N=14) OU TCL (N=14). ...32 TABELA 6. DISTRIBUIÇÃO DOS DADOS DEMOGRÁFICOS DE 28 PACIENTES, DIAGNOSTICADOS COM CONSTIPAÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL REFRATÁRIA E CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O TIPO DE TRATAMENTO: APENDICOSTOMIA (N=17) OU TRATAMENTO CLÍNICO (N=11). ...33 TABELA 7. DISTRIBUIÇÃO DE OCORRÊNCIA DAS COMPLICAÇÕES EM 17 PACIENTES QUE REALIZARAM APENDICOSTOMIA, MEDIANA DO TEMPO DE APRESENTAÇÃO E NECESSIDADE DE REABORDAGENS CIRÚRGICAS. ...35 TABELA 8. SINTOMAS CLÍNICOS NAS AVALIAÇÕES REALIZADAS AOS 6, 12 E 24 MESES DE TRATAMENTO E NA AVALIAÇÃO NO FINAL DO REGISTRO DE SEGUIMENTO, EM 28 PACIENTES DISTRIBUÍDOS QUANTO AO TIPO DE TRATAMENTO: APENDICOSTOMIA OU CLÍNICO. ...37 TABELA 9. DESFECHOS SEGUNDO PADRÃO DE TRÂNSITO COLÔNICO ENTRE OS PACIENTES, DISTRIBUÍDOS QUANTO AO TIPO DE TRATAMENTO: APENDICOSTOMIA E TRATAMENTO CLÍNICO. ...39
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. DESFECHOS DOS PACIENTES EM TRATAMENTO CIRÚRGICO AOS 6, 12, 24 MESES E AVALIAÇÃO FINAL. ...34 GRÁFICO 2. DESFECHOS DOS PACIENTES EM TRATAMENTO CLÍNICO AOS 6, 12, 24
MESES E AVALIAÇÃO FINAL. ...36 GRÁFICO 3. PORCENTAGEM DE PACIENTES COM INCONTINÊNCIA FECAL NAS AVALIAÇÕES REALIZADAS AOS 6, 12, 24 MESES E NA AVALIAÇÃO FINAL, APÓS ESCOLHA DO TRATAMENTO: APENDICOSTOMIA (N=17) OU TRATAMENTO CLÍNICO (N=11). ...38 GRÁFICO 4. PORCENTAGEM DE PACIENTES COM HABITO INTESTINAL REGULAR, SEM INCONTINÊNCIA FECAL E SEM MEDICAÇÕES DURANTE OS TEMPOS 6, 12, 24 MESES E NA AVALIAÇÃO FINAL, APÓS ESCOLHA DO TRATAMENTO: APENDICOSTOMIA OU TRATAMENTO CLÍNICO. ...38
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
NASPGHAN Sociedade Norte Americana de Gastrenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição
ESPGHAN Sociedade Europeia de Gastrenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição
CIF constipação intestinal funcional
IFR Incontinência fecal retentiva
CIFR constipação intestinal funcional refratária
PEG polietilenoglicol
RD retenção distal
TCL trânsito colônico lento
HAPCs contrações de propagação de alta amplitude
CP ondas de contração de propagação pan colônicas
SUMÁRIO
1- Introdução ... 15 2- Objetivos ... 26 3- Casuística e Métodos ... 27 4- Resultados ... 32 5- Discussão... 40 6- Referências bibliográficas ... 53 7- Anexos ... 631.
INTRODUÇÃO
Constipação intestinal caracteriza-se, independente da frequência das evacuações semanais, pela eliminação de fezes ressecadas, em cíbalos, na forma de seixos ou cilíndricas com rachaduras, com dor ou esforço durante a passagem das fezes pelo canal anal ou pela presença de fezes volumosas que entopem o vaso sanitário, mesmo que esporadicamente, ou pode ser caracterizada quando as evacuações ocorrem em uma frequência menor que 3 vezes na semana. Será considerada crônica se sintomas persistirem por mais que duas semanas (1, 2).
A constipação intestinal crônica classifica-se como orgânica quando for secundária a doença metabólica (hipercalemia), neurogênica (doença de Parkinson, esclerodermia, Doença de Hirschsprung, displasia neuronal intestinal), endócrina (hipotireoidismo, diabetes), malformação anatômica (estenose anal, ânus imperfurado), pós-cirurgia (episiotomias com lesão de plexo anal) e, ainda, decorrente de efeito de fármacos (metilfenidato, fenitoína, imipramina, fenotiazida, antiácidos e medicamentos contendo codeína) mas, em 90% das crianças será classificada como uma doença funcional (3).
A constipação intestinal funcional tem uma evolução superior a 1 mês de duração, em que a determinação da condição não pode ser associada a anormalidades identificáveis com o uso dos instrumentos laboratoriais disponíveis na prática clínica e seu diagnóstico é realizado através de critérios que incluem manifestações clínicas (4, 5).
Propostas para definir o conjunto de sintomas que permitam o diagnóstico da CIF têm sido apresentadas em várias diretrizes diagnósticas, entre elas, os critérios de Roma, os consensos de Paris e de Boston, as diretrizes da Sociedade Norte Americana de Gastrenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (NASPGHAN) e as da Sociedade Europeia de Gastrenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN) (2, 4-7).
Os critérios de Roma consistem no instrumento mais comumente utilizado para alocação de sujeitos com constipação intestinal funcional em
ensaios clínicos. Em maio de 2016 foi publicada a 4ª versão desse critério, e 3ª versão do critério para diagnóstico das doenças funcionais em crianças (4, 5). Os critérios diagnósticos para CIF estão apresentados nas tabelas 1 e 2.
Tabela 1: Critérios diagnósticos para constipação intestinal funcional em neonatos e crianças
abaixo de quatro anos de idade.
Devem estar presentes dois ou mais dos seguintes sintomas, ocorrendo pelo menos uma vez por semana e há pelo menos um mês em crianças até quatro anos de idade: - Duas ou menos evacuações por semana
- Presença de postura retentiva ou excessiva retenção de fezes - Dor abdominal
- Fezes calibrosas
- Grande massa fecal no reto
Em crianças que adquiriram controle esfincteriano ainda devem ser observadas: - Pelo menos um episódio na semana de incontinência fecal
- Presença de fezes calibrosas que podem obstruir o vaso sanitário
Tabela 2. Critérios diagnósticos para constipação intestinal funcional em crianças acima de 4
anos de idade e adolescentes.
Devem estar presentes dois ou mais dos seguintes sintomas, ocorrendo pelo menos uma vez por semana e há pelo menos um mês:
- Duas ou menos evacuações no vaso sanitário por semana - Pelo menos um episódio de incontinência fecal por semana
- História de postura retentiva ou excessiva retenção voluntária de fezes - Dor abdominal
- Presença de grande massa fecal no reto
- História de fezes calibrosas que podem obstruir o vaso sanitário
Após avaliação clínica, os sintomas serão insuficientes para diagnóstico de Síndrome do Intestino Irritável ou qualquer outra condição médica.
Comparada à versão anterior, os critérios de Roma III de 2006, a única mudança foi redução da duração dos sintomas de dois para um mês para preenchimento do critério (8, 9). As justificativas para firmar o diagnóstico com menor duração dos sintomas foram harmonizar o critério com diretrizes mais
recentes da ESPGHAN e da NASPGHAN e evitar atrasos no diagnóstico já que estão relacionados com pior prognóstico quanto à resposta terapêutica (7).
A prevalência da constipação intestinal funcional na faixa etária pediátrica é alta em todo o mundo e acomete entre 0,7% a 29,8%, respectivamente, em crianças avaliadas em comunidades e pela busca ativa de cuidados em serviços de saúde de diferentes graus de complexidade (10). Os estudos realizados no Brasil, em ambulatórios de pediatria, unidades básicas de saúde, escolas e em comunidades identificaram prevalências variando de 14,7% a 38,4% (11-15). Na infância, a prevalência é semelhante entre os sexos e nos adolescentes há um predomínio do sexo feminino, como visto nos adultos (10).
Apesar das divergências quanto aos critérios para o diagnóstico da CIF, a orientação para o seu tratamento é concordante entre as diretrizes, tento como objetivo a eliminação confortável e regular de fezes pastosas. O tratamento consiste na remoção da impactação fecal, se presente, modificação comportamental para a criança, mudanças na dieta e terapia farmacológica de manutenção.
A remoção da impactação fecal é conduta inicial e é realizada com uso de medicação via oral em doses altas ou enemas retais. Esse procedimento deve ser repetido sempre que houver recorrência clínica.
Após a remoção da impactação, é iniciada a terapia de manutenção que consiste no uso de medicação via oral com doses adequadas a cada paciente. Para fase de remoção da impactação fecal ou fase de manutenção, o polietilenoglicol é atualmente a medicação de escolha (4, 5). Posologia do PEG e outras medicações indicadas para o tratamento da remoção da impactação fecal ou de manutenção estão apresentadas nas tabelas 3 e 4.
Tabela 3. Medicações usadas na fase de desimpactação fecal em pacientes com constipação intestinal funcional. Medicação Dosagem Oral Osmóticos Polietilenoglicol 3550 1,5 g/kg/dia
Polietilenoglicol solução *& 25 ml/kg via sonda nasogástrica
Citrato de Magnésio solução& < 6 anos: 2 a 4 ml/kg/dia
6 a 12 anos: 100 a 150 ml/dia > 12 anos: 150 a 300 ml/dia
Estimulantes do trato digestório
Senna &
Solução (8,8mg/5 ml) 2 a 6 anos de idade: 2,5 a 7,5 ml/dia 6 a 12 anos de idade: 5 a 15 ml /dia Comprimidos (8,6 mg/comprimido) ½ a 1 e ½ cp ao dia
6 a 12 anos de idade: 1 a 2 cp/dia
Bisacodil (Ducolax) > 2 anos: 5 a 15 mg (1 a 3 cp) dose única
Lubrificantes
Óleo Mineral 15 a 30 ml por dia por ano de idade por dia Medicação de uso retal
Enemas (uma vez ao dia)
Salina 5 a 10 ml/kg
Óleo Mineral 15 a 30 ml por ano de idade até 240 ml Fosfatados de sódio 2 a 12 anos de idade: 66 ml do enema
(NÃO USAR em MENORES DE 2 ANOS) Supositórios (uma vez ao dia)
Bisacodil >2 anos: 5 a 10 mg (1/2 a 1 supositório) Glicerina * ½ a 1 supositório infantil
>6anos: supositório adulto Outros
Desimpactação manual, sob anestesia geral
*pode ser usado em menores de 1 ano de idade
& não disponível no Brasil
Kg: kilo, g: grama, mg: miligrama Cp: comprimido
Fonte: Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and treatment of constipation
Tabela 4. Medicações usadas na fase de manutenção em pacientes com constipação
intestinal funcional.
Medicações Dosagem Efeitos adversos
Osmóticos
Polietilenoglicol 3550 * & 0,5 a 0,8 g/kg até 17 g/dia flatulência e anafilaxia Lactulose 1ml/kg/dia, uma a duas vezes
ao dia
Cólica e flatulência Hidróxido de Magnésia <2 anos: 0,5 ml/kg/dia
2 a 5 anos: 5 a 15 ml / dia 6 a 11 anos: 15 a 30 ml /dia >12 anos: 30 a 60 ml /dia
Lactentes são suscetíveis a intoxicação do magnésio (hipermagnesemia, hiperfosfatemia e hipocalemia) Sorbitol (suco de ameixa)& 1 a 3 ml/kg/dia, uma a duas
vezes ao dia Similar a lactose
Estimulantes
Senna & #
Solução (8,8 mg/5ml)
Comprimidos (8,6mg/cp) - 1 mês a 2 anos de idade: 1,25 a 2,5 ml ao deitar (<5 ml por dia), 8,8mg/dia
- 2 a 6 anos: 2,5 a 3,75 ml (ou ½ cp ao dia) - 6 a 12 anos: 5 a 7,5 ml ou 1 cp ao dietar - >12 anos: 10 a 15 ml ou 2 cp ao deitar
Hepatite idiosincrásica, colite melânica, osteopatia
hipertrófica, nefropatia analgésica
Bisacodil (ducolax) > 2 anos: 5 a 15 mg (1 a 3 cp) 1x ao dia
Dor abdominal, diarreia, hipocalemia, alteração na mucosa retal, proctite, urolitíase (1 caso descrito)
Lubrificantes
Óleo Mineral Crianças: 5 a 15 ml por dia Adolescentes: 15 a 45 ml por dia
Pneumonia lipoídica se aspirado, reação de corpo estranho no intestino, pode interferir com absorção de substâncias lipossolúveis.
*primeira linha de tratamento & pode ser usado em < de 1 ano # Não disponível no Brasil
Kg: kilo, g: grama, mg:miligrama cp: comprimido
Concomitantemente, as famílias são aconselhadas a mudanças de hábitos alimentares como adequação do consumo de fibras e ingestão de líquidos e também para as crianças que ainda não desenvolveram o controle do esfíncter anal, as famílias são orientadas a retardar o treino esfincteriano até resolução dos sintomas e as que possuem controle esfincteriano são incentivadas a um treino da evacuação, devendo permanecer por 5 a 10 minutos sentadas no vaso sanitário no período pós prandial (16).
As medidas de desfecho de sucesso terapêutico da constipação intestinal funcional são heterogêneas nos ensaios clínicos (17). Metanálises e
Fonte: Nurko S, Zimmerman LA. Evaluation and treatment of constipation in
revisões sistemáticas realizadas para avaliar a eficácia das diferentes medidas apontam para o fato de que não há definição consensual ou protocolos validados, baseados em relatos de pacientes, sobre o que configuraria um desfecho favorável. Considerando a possibilidade de utilização de medidas de desfecho individualizadas entre os estudos clínicos, verifica-se que cerca de 50% dos pacientes que aderem ao tratamento recomendado pelas diretrizes consensuais da ESPGHAN e NASPGHAN apresenta resolução dos sintomas que lhes permita a descontinuidade dos laxativos após um ano de tratamento. A maioria das crianças com CIF requer tratamento prolongado e apresenta recidivas frequentes (18, 19).
Em 30% das crianças com constipação intestinal funcional, o paciente não recupera a capacidade de evacuar espontaneamente, os episódios de incontinência fecal são recorrentes, doses máximas de laxativos são ineficazes e há refratariedade mesmo com uso regular de enemas aplicados via retal, podendo a manifestação clínica atingir a vida adulta (7, 20, 21). Nessas crianças com resposta insatisfatória à terapia proposta pelos consensos, sendo afastada uma causa orgânica que justifique os sintomas, a condição tem sido denominada de constipação intestinal crônica resistente ao tratamento, constipação intestinal funcional refratária ou intratável, ou constipação intestinal crônica idiopática (7, 20, 22).
Na constipação intestinal funcional refratária são incluídas, portanto, crianças que não respondem ao manejo clínico. Até 2014, não havia uma especificação quanto ao tempo de sintomas para a sua definição. Desde então, a NASPGHAN e a ESPGHAN definiram essa condição, baseada na opinião de especialistas, como a persistência de sintomas por pelo menos 3 meses considerando um tratamento convencional adequado e uso de doses máximas toleráveis de laxativos osmóticos (7). O conjunto dos estudos tem considerado a constipação intestinal refratária após 2 ou 3 anos de seguimento clínico, período em que deve ser assegurada a adesão completa ao tratamento (20, 23).
Clinicamente essas crianças permanecem longos períodos sem evacuar, sendo frequente a percepção de massa abdominal ao exame físico, piora da
incontinência fecal pela retenção excessiva de fezes e quando conseguem evacuar as fezes podem apresentar-se ressecadas ou pastosas.
A CIFR representa um grupo complexo e heterogêneo de pacientes e considerando que não é possível identificar nesses pacientes, malformações anorretais, doenças metabólicas ou endócrinas, uso de medicações ou procedimentos cirúrgicos que justifiquem a persistência dos sintomas, atribui-se a essa condição uma etiologia funcional.
Nas últimas duas décadas, foi descrito nesses pacientes, alterações no padrão do trânsito colônico, o que poderia justificar uma causa primária para a persistência dos sintomas independente da otimização do tratamento clínico. Com a utilização de marcadores radiopacos ou radiofármacos, dois padrões disfuncionais de trânsito colônico foram descritos: retenção distal (RD) e trânsito colônico lento, contudo, em 20% dos casos refratários ao tratamento, o tempo de trânsito foi normal (20).
Os marcadores radiopacos são anéis plásticos colocados em uma cápsula a ser deglutida. A interpretação do exame é baseada na identificação dos marcadores em três regiões do intestino: direita, esquerda ou retossigmoide. Realiza-se uma radiografia simples de abdômen cinco dias após a ingestão da cápsula. Considera-se TCL se houver uma retenção de mais de 20% dos marcadores no quinto dia do exame (maior que 120 horas) no cólon direito e RD se os marcadores permanecerem na região do retossigmoide após mesmo período. Alternativamente, o exame pode ser realizado com a ingestão das cápsulas com anéis de vários formatos e em dias subsequentes e a radiografia realizada em intervalo de três dias (Fig. 1) (24-26).
Figura 1. Estudo com marcadores radiopacos para determinação do tempo de trânsito
intestinal.
O estudo cintilográfico do trânsito intestinal é a forma mais acurada e com menor radiação para avaliar o tempo do trânsito colônico. Após o paciente receber a dose do radiofármaco por via oral, imagens seriadas são realizadas e o tempo para o radiofármaco atingir o reto é registrado. No TCL, o radiofármaco permanece disperso no cólon proximal por mais de 48 horas e na RD o radiofármaco estaciona por mais de 48 horas no cólon esquerdo ou retossigmoide (27, 28). O estudo cintilográfico apresenta inúmeras vantagens como utilização de dose mais baixa de radiação, permite aquisição de múltiplas imagens estimando o tempo de esvaziamento gástrico, o tempo de trânsito do intestino delgado e do colón e ainda, permite identificar o local de estacionamento do radiofármaco, o que possibilita uma subclassificação do TCL e também indica o segmento colônico alterado para uma provável ressecção quando indicada (Fig. 2) (29, 30).
Fonte :
Figura 2. Distribuição do radiofármaco no intestino avaliado por cintilografia em 6, 24, 30 e 48
horas de exame, mostrando padrões de trânsito intestinal.
Alterações em estudos do padrão colônico, estudos manométricos e também em biópsias do cólon de pacientes com TCL justificam para alguns autores considerar a CIFR, uma doença orgânica (20). A literatura ainda discute se esses achados são a causa ou a consequência de um período muito prolongado de constipação intestinal, uma vez que pacientes que melhoram da CIFR também podem apresentar melhora nos resultados desses exames (31, 32).
Fonte: Sutcliffe JR, King SK, Hutson JM, Cook DJ, Southwell BR. Gastrointestinal transit in children with chronic idiopathic constipation. Pediatr Surg Int. 2009;25(6):465-72.
Normal : a refeição atinge o ceco às 6
horas e é evacuada em 30 a 58 horas
Retenção anorretal: até 24 h de estudo, a
maior parte do radiofármaco atingiu o anorreto onde permanece até 48 h.
Retarde pancolônico: o radiofármaco caminha
lentamente pelo cólon
Retarde no trânsito do delgado e grosso: há
radiofármaco no delgado às 6 h (30% do ingerido). Radioatividade persiste no colon até as 48 h
Com a persistência da refratariedade ao tratamento clínico, o planejamento terapêutico para esses pacientes inclui a consideração de um procedimento cirúrgico, pois a incontinência fecal retentivas interfere negativamente no convívio social dos pacientes e de seus familiares. A qualidade de vida desses pacientes foi descrita com sendo inferior a qualidade de vida de portadores de doença inflamatória intestinal e doença do refluxo gastroesofágico (33-35).
Entre as opções cirúrgicas disponíveis para CIFR encontram-se os procedimentos no canal anal, colectomias parciais ou totais, derivação do trânsito intestinal com realização de ileostomia ou colostomia e confecção de um estoma na parede abdominal para realização de enemas anterógrados (32, 36).
A miectomia do esfíncter anal interno, realizada em pacientes com hipertonicidade dessa região, apresentou 30% de sucesso clínico e 11% de incontinência fecal pós cirurgia (37). Foi descrito também a realização de um estoma temporário ou permanente para CIFR com resultados satisfatórios em 83 - 95 % dos pacientes. Não foi isento de complicações (10 a 25% dos casos) como prolapso do estoma, escoriação de pele e adesões, com a possibilidade de restabelecer o trânsito intestinal em 46% dos pacientes (32, 38). A ressecção colônica nos pacientes pediátricos teve sucesso em 84% dos casos, apesar de associar-se a morbidade pós cirúrgica em 17% dos casos e necessidade de nova cirurgia em aproximadamente 10% dos pacientes (38). É a última opção terapêutica já que é um procedimento mutilante e irreversível.
Considerando o impacto negativo das derivações intestinais e também a chance de permanência da incontinência fecal nas grandes ressecções intestinais, a construção de um estoma para a realização dos EA tem sido a escolha inicial para esses pacientes (32). Essa técnica cirúrgica foi elaborada
Malone PS, Ransley PG, Kiely EM. Preliminary report: the antegrade continence enema. Lancet. 1990;336(8725):1217-8.
Figura 3. Técnica cirúrgica da apendicecostomia idealizada por Malone.
por Malone em 1990 para tratamento dos constipados crônicos com causas orgânicas associadas ou CIFR (39).
Baseando-se nos princípios prévios de Mitrofanoff que havia descrito a criação de um canal cateterizável para pacientes com bexiga neurogênica, Malone idealizou a criação de um estoma com a utilização do apêndice cecal fixando-o na parede abdominal – apendicecostomia (fig. 3) (39, 40). Essa estomia seria de fácil cateterização sendo possível a infusão de soluções diretamente no cólon direito com o objetivo de esvaziar o intestino e evitar a incontinência fecal.
A cirurgia foi amplamente difundida em todo o mundo com sucesso clínico entre 33 a 100 % dos casos, mas associada também a muitas complicações como estenose do estoma, extravasamento de liquido pelo estoma, dor durante a infusão das soluções, entre outras. As complicações do procedimento levaram à necessidade de reabordagens cirúrgicas em muitos pacientes e também trouxeram mudanças na técnica operatória.
Apesar das complicações, essa forma de lavagem do cólon tornou-se superior aos enemas retrógrados por trazer maior conforto e independência aos pacientes, principalmente para os adolescentes que se recusam a fazer os enemas retrógrados, aceitando o desconforto dos episódios recorrentes de incontinência fecal (34).
Na literatura, há registro de 9 estudos que descrevem o uso dos enemas anterógrados em corte homogêneas de pacientes com CIR e somente um estudo é prospectivo. Esses estudos avaliaram um total 340 crianças que realizaram enemas anterógrados, com sucesso clínico após a cirurgia entre 33 a 100% dos casos considerando vários desfechos como melhora da incontinência fecal, hábito intestinal regular e melhora da qualidade de vida. Falha do procedimento foi relatada em 5 a 50% dos casos e complicações estiveram presentes em 8 a 80% dos pacientes (38). Não há nenhum estudo brasileiro que descreva a evolução de crianças ou adolescentes que utilizaram os enemas anterógrados para o tratamento da constipação intestinal funcional refratária.
2. OBJETIVOS
2.1. GERAL:
Descrever a evolução em longo prazo de pacientes com constipação intestinal funcional refratária, acompanhados em serviço universitário.
2.2. ESPECÍFICOS:
Descrever os desfechos em longo prazo da evolução de pacientes com constipação intestinal funcional refratária, acompanhados em serviço universitário, de acordo com o padrão de trânsito colônico por estudo cintilográfico.
Determinar desfechos em longo prazo da evolução de pacientes com constipação intestinal funcional refratária, acompanhados em serviço universitário, de acordo com a instituição de terapêutica cirúrgica ou conservadora.
Determinar os resultados do procedimento de apendicostomia (técnica de Malone modificada) para enemas anterógrados de continência.
3. CASUÍSTICA E MÉTODOS
3.1. DESENHO: Estudo retrospectivo que incluiu crianças e adolescentes, com constipação intestinal funcional, onde os sintomas preenchiam critérios diagnósticos do Roma III e que, enquanto acompanhadas no ambulatório de Gastroenterologia Pediátrica do Hospital de Clínicas da Universidade de Campinas, mantiveram a IFR após um mínimo de 12 meses de seguimento sendo considerados refratários ao tratamento. Os pacientes realizaram cintilografia para avaliação do padrão de trânsito colônico e as apendicostomias foram realizados no período de junho de 2010 a julho de 2014.
Foram avaliados:
(1) Sintomas clínicos de acordo com o padrão de trânsito colônico e opção terapêutica
(2) Aceitação da cirurgia de apendicostomia
(3) Comparação da melhora dos sintomas aos 6, 12, 24 meses e ao final do seguimento, de acordo com a opção terapêutica instituída:
a. Persistência da incontinência fecal retentiva, com utilização de enemas
b. Desaparecimento da incontinência fecal retentiva, com utilização de enemas
c. Aquisição de hábito intestinal espontâneo e regular (4) Frequência de complicações do procedimento cirúrgico
(5) Comparação dos desfechos descritos no item 3, avaliados no final do estudo, de acordo com tipo de trânsito colônico - TCL ou RD
3.1.1. Critérios de inclusão:
Foram incluídos nesse estudo, pacientes com quadro clínico evolutivo compatível com a definição de CIFR utilizada no serviço, sem sinais clínicos de alarme que justificasse a investigação de causas orgânicas (7, 41) e em que os
responsáveis e os pacientes aceitaram participar do estudo, assinando o Termo de consentimento livre e esclarecido (ANEXO 1).
Constipação intestinal funcional refratária foi caracterizada por não resposta terapêutica ou insucesso em estabelecer evacuações espontâneas, com persistência de incontinência fecal retentiva, após 12 meses de aplicação do protocolo utilizado em nosso ambulatório:
1. Avaliação com retornos sistematizados e o comparecimento aos retornos controlado, sendo questionada a obtenção da medicação pela família, (recursos próprios ou doação), inquerido sobre eventuais efeitos colaterais da medicação e orientado quanto a não modificação nas doses das medicações sem consulta médica. A presença de impactação fecal era considerada pelo relato de incontinência fecal retentiva na anamnese, presença de massa fecal na palpação do abdome e toque retal. Na impossibilidade de realização de toque retal, por não consentimento do paciente, radiografia simples de abdome em AP era solicitada. Confirmada a impactação fecal, o paciente era admitido ao hospital universitário.
2. Internação para remoção da impactação fecal com realização de enemas retais com solução glicerinada a 12%, 20 ml/Kg, 3 vezes ao dia por 3 a 5 dias, a depender da avaliação clínica do débito dos enemas. Avaliação radiológica era realizada antes da alta hospitalar para confirmar a desimpactação fecal.
3. Ingestão de doses máximas de laxativos osmóticos, prescritos de acordo com os protocolos de consenso das sociedades americana e europeia de Gastroenterologia Pediátrica e Nutrição (7), por pelo menos 12 meses, período em que a adesão à terapia foi verificada sistematicamente, por anamnese, em consultas mensais, sendo verificado que em um ou mais momentos nesse período, o paciente manteve incontinência fecal retentiva.
Doses de hidróxido de magnésio ou lactulose variaram de 1 a 2 mL/kg/dia e as doses de Polietilenoglicol 3350 de 1,4 g/kg/dia. As doses eram aumentadas progressivamente até que os pacientes apresentassem sintomas intoleráveis causados pelo efeito osmótico do laxativo, como cólica abdominal, flatulência, vômito. Como orientação adicional, recomendava-se o consumo
diário de 18 gramas de fibras/dia (meia xícara de FibraMais®, Nestlé, SP, Brasil) ou de duas colheres de sopa de farelo de trigo batido com banana e leite.
Em julho de 2015, foram elegíveis e incluídos 28 pacientes e os dados de seus prontuários foram registrados de acordo com ficha elaborada para esse fim (ANEXO 2 e 3).
3.1.2. Critérios de exclusão:
Foram excluídos pacientes com constipação intestinal crônica secundária a causas orgânicas. Para tal exclusão, os pacientes realizaram, por protocolo, anamnese, exame físico e manometria anorretal.
A manometria anorretal foi realizada com um sistema de perfusão contínua e um sistema hidráulico pneumático de baixa complacência de perfusão capilar contínua (Arndorfer, Inc., WI, EUA) interligado com um sistema computadorizado com o uso de um software comercialmente disponível (Gastrosoft, Polygram Lower GI, versão 6.4, Windows, Synetics Medical Inc., TX, EUA e Dynapack MPX 816, Dynamed, SP, Brasil) e uma sonda manométrica axial de oito canais (Dynamed Pro-life Technology, produtos hospitalares, São Paulo, SP, Brasil). Esse exame foi realizado após a desimpactação retal. Foram considerados os valores normais de manometria relatados por Kumar et al (42).
3.2. CINTILOGRAFIA DO TRÂNSITO INTESTINAL
Cintilografia para estudo do trânsito intestinal foi realizada em todos os pacientes. O estudo cintilográfico foi realizado de acordo com protocolo do serviço de Medicina Nuclear do Hospital de Clínicas da UNICAMP, descrito previamente (43) . Laxativos foram interrompidos cinco dias antes de internação hospitalar, agendado exclusivamente para realização do estudo. Doze horas antes do início do estudo, uma lavagem intestinal via retal era realizada com infusão de 20 mL/Kg de solução glicerinada a 12%, com dosagem máxima de 500 mL. No período do estudo, o paciente permanecia sem medicação e mantinha dieta e atividades normais.
Na manhã do primeiro dia do estudo, era ingerida uma refeição líquida com 9,25 MBq/Kg (no máximo 370 MBq) de fitato-99mTc diluído em 20 mL de leite. Foram feitas imagens estáticas da vista anterior do abdômen imediatamente após a ingestão do contraste radioativo e, depois de duas, seis, 24, 30 e 48 horas da ingestão. Imagens obtidas imediatamente e em duas e seis horas após a ingestão do radiofármaco foram usadas para avaliar o trânsito do esvaziamento gástrico e do intestino delgado. Imagens obtidas entre seis e 48 horas permitiram a avaliação do trânsito intestinal. A análise do trânsito intestinal teve como base a avaliação visual qualitativa das imagens obtidas a cada intervalo de tempo e considerando a progressão do radiofármaco pelo cólon. Dois profissionais de medicina nuclear analisaram as imagens cintilográficas sem conhecimento das informações clínicas. As imagens foram agrupadas por análise visual; a classificação foi feita de acordo com o padrão de distribuição do radiofármaco no cólon nos momentos referentes as seis, 24, 30 e 48 horas após a ingestão. Dois tipos de padrões motores de trânsito colônico foram encontrados: trânsito colônico lento, quando as imagens de 48 horas mostraram grande parte do marcador retido no cólon proximal e transverso e padrão de retenção distal, em que, 30 horas após o estudo o radiofármaco havia passado o cólon transverso, e se manteve retido na região do retossigmoide por, no mínimo, 48 horas de observação.
No período de seguimento, apendicostomia para realização de enemas anterógrados foi indicada para todos os pacientes com diagnóstico definido de constipação intestinal refratária, independente das características clínicas individuais e do padrão de trânsito colônico.
3.3. TÉCNICA OPERATÓRIA
A apendicostomia foi realizada por meio de laparotomia ou laparoscopia. O apêndice era liberado de quaisquer adesões e trazido até a cicatriz umbilical onde uma aba de pele era confeccionada na junção entre o apêndice e a pele, a fim de ampliar o estoma e para que o apêndice pudesse ser cateterizado com facilidade (44). No pós-operatório, um cateter Foley 10 a 12 French era mantido no estoma. Todos os pacientes receberam cefazolina no intraoperatório e
cefalexina no pós operatório por 48 horas. O período médio de internação foi de dois dias. Após duas semanas, a cateterização intermitente era iniciada.
3.4. SOLUÇÔES PARA ENEMAS
3.4.1. ENEMAS VIA APENDICOSTOMIA
Os enemas eram realizados quando evacuações espontâneas não ocorressem após 48 horas. Solução salina 0,9% ou solução glicerinada 12% nos volumes de 10 a 20 ml/kg, era infundida com o paciente sentado no sanitário. Caso apresentassem evacuações espontâneas e não utilizassem a estomia, os pacientes eram orientados a cateterizar o orifício ao menos uma vez ao dia, com o objetivo de evitar estenose.
3.4.2. ENEMAS VIA RETAIS
Pacientes que permaneceram em tratamento clínico, foram orientados a usar enemas retais com solução glicerinada a 12%, 20 ml/Kg e volume máximo de 500 ml, caso não apresentassem evacuações espontâneas a cada dois dias.
3.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram analisados usando o programa SPSS para Windows (versão 20.0; SPSS, Chicago. IL). Os valores de idade, duração da constipação intestinal, o tempo de acompanhamento prévio e após a indicação do procedimento cirúrgico foram comparados pelo teste de Mann-Whitney, distribuídos de acordo com o tipo de trânsito colônico e a realização ou não do procedimento cirúrgico. A análise comparativa do desfecho funcional quanto ao tipo de tratamento instituído e o padrão de trânsito colônico foi realizada pelo teste Exato de Fisher. O valor de p < 0,05 foi considerado significativo. Os dados são apresentados por mediana (variação).
O estudo foi aprovado e autorizado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da instituição, em 28 de julho de 2015, #: 163.392. CAAE 47138715.9.0000.5404.
4. RESULTADOS
4.1. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Num período de 5 anos, 28 pacientes com constipação intestinal funcional refratária foram diagnosticados, 21 do sexo masculino.
4.2. ESTUDO DO TEMPO DE TRÂNSITO COLÔNICO
Todos os pacientes tinham histórico de incontinência fecal retentiva e realizaram estudo do trânsito colônico por cintilografia. Os pacientes avaliados apresentaram os dois tipos de padrões de trânsito disfuncionais: RD e TCL. Não foram identificados pacientes refratários com tempo de trânsito colônico normal. Na tabela 5, verifica-se que as características clínicas avaliadas foram semelhantes para os dois padrões de trânsito colônico. O achado de massa abdominal palpável ao exame físico só esteve presente nos pacientes com padrão de trânsito tipo RD.
Tabela 5. Distribuição dos dados demográficos de 28 pacientes, classificados de acordo com o
tipo de trânsito colônico: RD (N=14) ou TCL (N=14).
Características clínicas Mediana (min - max)
em anos (a)
Total Tipo Trânsito Colônico P*
N=28 RD N=14 8 meninos TCL N= 14 11 meninos
Idade referida como de início da constipação intestinal funcional
1 (0,08-7) 2 (0,08-7) 0,8 (0,08-7) 0,30 Idade no início na especialidade 7,9
(2,4-11) 8 (2,4-11) 7 (3,0-11) 0,80 Duração da constipação intestinal
funcional até encaminhamento ao serviço terciário 5 (1,3-10,6) 4,7 (1,4- 10) 5,6 (1,2-10,5) 0,47 Tempo de seguimento na
especialidade até a avaliação final
5,7 (1,7-12) 6,4 (1,6-12) 5,2 (2,0-10) 0,89 Tempo total de constipação
intestinal funcional 11,4 (4,3-18,3) 11,7 (4,3-18,3) 11 (6,4-16) 0,81 * Mann-Whitney
4.3. RESULTADOS REFERENTES À OPÇÃO TERAPÊUTICA
Entre os 28 pacientes refratários, 17 optaram pela realização da apendicostomia e 11 permaneceram em tratamento clínico. Os dados clínicos dos pacientes quanto ao tipo de tratamento realizado estão apresentados na tabela 6.
Tabela 6. Distribuição dos dados demográficos de 28 pacientes, diagnosticados com
constipação intestinal funcional refratária e classificados de acordo com o tipo de tratamento: Apendicostomia (N=17) ou tratamento clínico (N=11).
Características clínicas Mediana (min - max)
em anos (a)
Total Tipo Tratamento P*
N=28 Apendicostomia N=17 13 meninos Clínico N=11 9 meninos
Idade referida como de início da constipação intestinal funcional
1 (0,08-7) 1 (0,08-7) 1 (0,08-3) 0,68 Idade no início na especialidade 7,9
(2,4-11) 8,3 (2,5-10,8) 6,7 (2,4-11) 0,70 Duração da constipação
intestinal funcional até encaminhamento ao serviço terciário. 5 (1,3-10,6) 5,4 (1,3- 9,7) 5 (2-10,6) 0,62
Tempo total de Constipação intestinal funcional (História pregressa + Serviço Terciário)
11,4
(4,4-18,3) (6,4-18,3) 12 (4,4-16) 10,8 0,20 Tempo de seguimento na
especialidade até a avaliação final 5,7 (1,7-12) 6,4 (2,4-12) 4 (1,7 -7) 0,008
Tempo de seguimento após a
opção terapêutica (0,7-6) 3,3 (1,4-5) 2,6 (0,7-6) 3 0,40 * Mann-Whitney
4.3.1. EVOLUÇÃO GRUPO CIRÚRGICO
Resposta terapêutica após a apendicostomia, avaliada aos 6, 12, 24 meses e ao final deste estudo está representada no gráfico 1.
Gráfico 1. Desfechos dos pacientes em tratamento cirúrgico aos 6, 12, 24 meses e avaliação
final.
Após a apendicostomia e o término do período de seguimento registrado nesse estudo, mediana de 2,5 anos (1,4 - 5,0 anos), com o abandono de um paciente após 3,6 anos de seguimento no ambulatório, 2/16 pacientes suspenderam o uso da apendicostomia por estenose da estomia após, respectivamente, 4 meses e 2,4 anos da realização da cirurgia, voltando a utilizar enemas retais e persistindo com incontinência fecal, 5/16 permaneciam realizando enemas por ostomia e estavam sem incontinência fecal, mediana de tempo após apendicostomia de 5 anos (3 - 5,5 anos) e, finalmente, 9/16 não utilizavam mais os enemas alcançando desfecho de evacuações espontâneas, sem incontinência fecal, numa mediana de tempo de 2,2 anos (1,5 – 5 anos).
17 6 3 2 2 11 14 13 5 2 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 0 6 12 24 31
incontinência fecal e enemas sem incontinência fecal, com enemas habito regular
Tempo de tratamento em meses
Nú m er o de p ac ie nt es em tr at am en to c irú rgi co
4.3.1.1 COMPLICAÇÕES DA APENDICOSTOMIA
As complicações apresentadas pelos pacientes que realizaram apendicostomia estão apresentadas na tabela 7. Ocorreram 42 complicações entre os 17 pacientes (alguns pacientes tiveram mais de uma complicação) que resultaram em necessidade de reintervenção cirúrgica em 22 das complicações e abandono da estomia em 2. Por dificuldades técnicas, em dois pacientes houve necessidade de reconstrução do estoma do lado D: Left Malone (45). Na presença de vazamento pelo estoma era realizado a construção de uma válvula antirrefluxo com re-confecção do estoma. O uso da apendicostomia foi descontinuado em três situações: um paciente com obesidade mórbida o que contraindicou reabordagem, o segundo desistiu da reabordagem cirúrgica após estenose do estoma e o último, abandonou o tratamento após sete complicações.
Tabela 7. Distribuição de ocorrência das complicações em 17 pacientes que realizaram
apendicostomia, mediana do tempo de apresentação e necessidade de reabordagens cirúrgicas.
Complicações Ocorrência
Número de pacientes acometidos
Tempo após cirurgia (meses) * Frequência de reabordagens cirúrgicas Estenoses 17 10 5 (2 – 22) 15 Vazamento pela ostomia 15 10 4 (1 – 44) 7 Perfuração de
alça intestinal 2 2 Na cirurgia -
Dor com a utilização da ostomia 1 1 23 - Tecido de granulação 3 2 1 (0,4 – 4) - Infecção da ostomia 4 3 3 (2 – 8) -
* meses (mediana, min – máx.)
4.3.1.2 ADESÃO AO PROCEDIMENTO
Em 14/17 pacientes (82,3%) a adesão se manteve mesmo após a ocorrência de complicações.
4.3.2 EVOLUÇÃO NO GRUPO TRATAMENTO CLÍNICO
A resposta terapêutica após a decisão pela manutenção do tratamento clínico, avaliada aos 6, 12, 24 meses e ao final deste estudo estão representados no gráfico 2.
Gráfico 2. Desfechos dos pacientes em tratamento clínico aos 6, 12, 24 meses e avaliação
final.
A mediana de idade dos pacientes no desfecho foi de 10,5 anos (6,8 – 15 anos). Na avaliação final, após abandono de um paciente que acompanhou no ambulatório por 2,1 anos, 6/10 pacientes mantinham incontinência fecal após seguimento por 2,3 anos (2-5 anos), 1/10 apresentava controle dos incontinência fecal após 4,8 anos de acompanhamento, com realização de enemas retais e 3/10 evacuavam espontaneamente sem enemas, após 5,8 anos (4-6 anos).
4.3.3 ANÁLISE COMPARATIVA ENTRE OS GRUPOS CLÍNICOS E CIRÚRGICOS
Análise comparativa entre os grupos apendicostomia e clínico, aos 6, 12, 24 meses e ao final desse estudo, quanto aos desfechos está apresentada na Tabela 8 e gráficos 3,4. 11 11 11 8 6 3 1 3 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 0 6 12 24 36
incontinência fecal e enemas sem incontinência fecal, com enemas habito regular
Tempo de tratamento em meses
Nú m er o de p ac ie nt es em tr ata m en to c lín ic o
Tabela 8. Sintomas clínicos nas avaliações realizadas aos 6, 12 e 24 meses de tratamento e
na avaliação no final do registro de seguimento, em 28 pacientes distribuídos quanto ao tipo de tratamento: Apendicostomia ou clínico.
d = Teste Exato de Fisher
* 1 paciente abandonou o seguimento 3,6 anos após a realização da apendicostomia ** 1 paciente abandonou o seguimento após 2,1 anos de seguimento
*** tempo de seguimento após opção terapêutica: Apendicostomia: 2,5 anos (1,4 – 5); Tratamento clínico: 3 anos (0,8 – 6)
As medianas de tempo para a aquisição do desfecho ausência de incontinência fecal foram de 1 mês (1 - 15 m) entre os operados e de 24 meses (18 - 48 m) no grupo tratamento clínico, p=0,002, Mann-Whitney. As medianas de tempo para a aquisição de recuperação de evacuações espontâneas foram de 29 meses (12-74 m) nos operados e 31 meses (20-72 m), naqueles que receberam tratamento clínico, p=0,184, Mann-Whitney.
AVALIAÇÕES Tipo de tratamento pd
Apendicostomia (N=17) Clínico (N=11) 6 MESES
Incontinência fecal e enemas 6(35,3%) 11(100%) 0,001
Sem incontinência fecal, enemas 11(64,7) 0(0,0%)
Hábito regular 0(0,0%) 0(0,0%)
12 MESES
Incontinência fecal e enemas 3(17,6%) 11(100%) 0,001
Sem incontinência fecal, enemas 14(82,4%) 0(0,0%)
Hábito regular 0(0,0%) 0(0,0%)
24 MESES
Incontinência fecal e enemas 2(11,8%) 8(72,7%) 0,005
Sem incontinência fecal, enemas 13(76,4%) 3(27,3%)
Hábito regular 2(11,8%) 0(0,0%)
AVALIAÇÃO FINAL *** (N=16)* (N=10)**
Incontinência fecal e enemas 2(12,5%) 6(54,6%) 0,04
Sem incontinência fecal, enemas 5(32,3%) 1(9,0%)
Gráfico 3. Porcentagem de pacientes com incontinência fecal nas avaliações realizadas aos 6,
12, 24 meses e na avaliação final, após escolha do tratamento: apendicostomia (N=17) ou tratamento clínico (N=11).
Gráfico 4. Porcentagem de pacientes com habito intestinal regular, sem incontinência fecal e
sem medicações durante os tempos 6, 12, 24 meses e na avaliação final, após escolha do tratamento: apendicostomia ou tratamento clínico.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 0 6 12 24 30
Apendicostomia Tratamento Clínico
Tempo de tratamento em meses Tempo de tratamento em meses
Po rc en ta ge m d e pa ci en te s com in con tin ên ci a fe ca l Po rc en ta ge m d e pa ci en te s co m há bi to int es tina l r eg ul ar
4.3.4 ANÁLISE REFERENTE AO ESTUDO DO TRÂNSITO COLÔNICO
Os tipos de trânsito colônico não apresentaram associação com melhora dos sintomas nos dois grupos de tratamento (Tab. 9).
Tabela 9. Desfechos segundo padrão de trânsito colônico entre os pacientes, distribuídos
quanto ao tipo de tratamento: apendicostomia e tratamento clínico.
Tipo de tratamento Total Trânsito Colônico pd
RD TCL
Apendicostomia N=16* N=7 N=9
Incontinência fecal e enemas 3 (17,7%) 1(14,3%) 2 (20,0%) 1,00
Sem incontinência fecal, enemas 5 (29,4%) 2 (28,5%) 3 (30,0%)
Hábito regular 8 (47,0%) 4 (57,2%) 4(40,0%
Tratamento Clínico N=10** N=6 N=4
Incontinência fecal e enemas 6 (54,5%) 4 (57,1%) 2 (50,0%) 0,87
Sem incontinência fecal, enemas 1 (9,0%) 1 (14,3%) 0 (0,0%)
Hábito regular 3(27,2%) 1 (14,3%) 2 (50,0%) RD=retenção distal, TCL=trânsito colônico lento
* 1 paciente abandonou o seguimento 3,6 anos após a realização da apendicostomia ** 1 paciente abandonou o seguimento após 2,1 anos de seguimento
5. DISCUSSÃO
Avaliamos a evolução em longo prazo de crianças com constipação intestinal funcional refratária e incontinência fecal retentiva sem resposta à terapia com laxativos orais associados a fibras alimentares. Cerca de 2/3 dos pacientes realizaram apendicostomia para uso de enemas anterógrados de continência. A confecção da apendicostomia possibilitou alívio rápido e efetivo da incontinência fecal e em uma mediana de tempo de seguimento de 43 meses, metade dos pacientes que realizou o procedimento evoluiu para resolução total dos sintomas, contudo, a ocorrência de complicações do estoma foi próxima da universal. Crianças com CIFR de evolução prolongada representam um grupo complexo e heterogêneo de pacientes, no qual as variáveis desencadeantes dos sintomas e das alterações de trânsito colônico não estão plenamente estabelecidas e não foram completamente contornáveis com os métodos utilizados para manejo. Na presente série de casos, alguns pacientes continuam apresentando os mesmos sintomas por anos, a despeito de estarem em seguimento médico.
Neste estudo, consideramos como tendo constipação intestinal funcional refratária ao tratamento clínico os pacientes que tiveram um tempo de seguimento mínimo de 12 meses sem melhora clínica e sob observação sistemática da adesão à terapêutica. A adesão é um fator que compromete particularmente a evolução clínica de crianças com constipação intestinal funcional no Brasil (46), sendo assim, consideramos que 12 meses de terapia seria um tempo suficiente para certificar que a refratariedade terapêutica estaria ocorrendo em situação de adesão às recomendações. Consultas mensais foram agendadas para monitorizar sistematicamente, por meio de anamnese a adesão às drogas e dieta.
A constipação intestinal funcional é um problema comum na prática pediátrica, sendo que para os gastroenterologistas 20 a 25% das consultas são devidas a constipação intestinal (1). Apesar de ser causa frequente em consultas ambulatoriais, o sintoma é pouco identificado e valorizado em sua fase inicial, pois a morbidade discreta não traz preocupação suficiente aos
cuidadores para uma queixa espontânea em consultas de rotina e casos leves e moderados são sub diagnosticados (13, 47).
Catto-Smith et al (48) descreveram um leve pico de incidência da constipação intestinal funcional após o controle esfincteriano quando a passagem recorrente de fezes endurecidas causando dor levaria ao comportamento retentivo, podendo as vezes ser entendido pelos pais como um esforço para realizar a evacuação, atrasando a procura por atendimento médico. Já Blum et al (49) acompanharam prospectivamente lactentes antes da aquisição do controle esfincteriano e observaram que eliminação de fezes ressecadas, associadas a dor e dificuldade ocorrem antes mesmo do início do treino esfincteriano, portanto, a experiência de desconforto parece ser o desencadeante do comportamento retentivo que dá origem à condição de CIF e não o contrário. Em acordo com os relatos de Blum outros autores mostraram que 20% das crianças iniciam a constipação intestinal num momento próximo ao nascimento, 50% no primeiro ano de vida e somente 25% na época do treinamento esfincteriano (47, 50).
Com a inibição frequente da evacuação ocorre estase fecal prolongada com desidratação das fezes que se tornam mais volumosas e difíceis de serem eliminadas. O acúmulo constante das fezes proporciona a distensão retal progressiva com perda da sua sensibilidade local e incontinência fecal retentiva (51), momento que evidencia a cronicidade do quadro e alerta a família para a necessidade de avaliação médica.
Os critérios de Roma tem sido amplamente usado para diagnóstico de CIF em ensaios clínicos, mas, desde sua publicação em 1999, têm sido objeto de críticas, uma vez que os escassos estudos para sua validação como ferramenta diagnóstica demonstraram baixa correlação com critério clínico livre, questionários diagnósticos e testes terapêuticos pois não é totalmente inclusivo, particularmente no diagnóstico dos quadros leves (52-55). Questionários aplicados sistematicamente a pediatras gerais identificaram que é um critério de pouca aceitação na prática pediátrica. No Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition (JPGN), em 2015, três publicações demonstraram que menos da metade dos pediatras usam esse instrumento. No Brasil, essa avaliação foi realizada entre 400 pediatras que compareceram em
um congresso e 77% deles não utilizavam os critérios de Roma para o diagnóstico de CIF (56-58).
Apesar das dificuldades diagnósticas, 70 a 75% das crianças com CIF, após um período 24 meses, retornam à um habito evacuatório normal e sem necessidade de seguimento clínico. Os demais, mesmo após exclusão de causas orgânicas, serão refratários ao tratamento e precisarão de seguimento médico por um longo período (18, 19).
Os pacientes avaliados iniciaram os sintomas da constipação intestinal funcional com um mediana de idade de um ano e permaneceram sintomáticos por uma mediana de idade de cinco anos até serem encaminhados para o gastroenterologista, confirmando a não valorização dos sintomas e a falta de uma ferramenta diagnóstica abrangente para ser utilizada nas diferentes formas de apresentação da constipação intestinal, o que pode estar colaborando também para um atraso do tratamento desses pacientes e agravamento do quadro. A interrupção terapêutica desse ciclo poderia impedir a evolução para cronicidade e o surgimento de complicações anatômicas e da dinâmica evacuatória (59).
A fisiopatologia da CIFR não está totalmente definida, mas a identificação de padrões de trânsito colônico disfuncionais têm ajudado a explicar em alguns pacientes a refratariedade do quadro. O termo TCL vem sendo usado na literatura médica para designar inércia colônica desde a década de 70, após a publicação em 1969 do primeiro artigo em adultos que descreveu a técnica de estudo do tempo de trânsito intestinal usando marcadores radiopacos (24). Benninga et al em 1996 ao realizarem estudo do trânsito intestinal em crianças com CIFR também descreveram em 25% dos pacientes o TCL, caracterizando também as crianças com uma forma distinta de constipação intestinal (25). TCL em adultos e crianças têm a mesma sintomatologia, mas são entidades distintas. Enquanto nos adultos há uma maior prevalência em mulheres jovens ou puérperas, em crianças a distribuição entre os sexos é semelhante e os sintomas se iniciam em uma fase bem precoce da vida (28).
A cintilografia do trânsito intestinal para determinação do padrão do trânsito colônico foi o método de escolha para nossos pacientes por ser essa técnica de avaliação superior aos marcadores radiopacos (29, 30).
Estudos da motilidade colônica realizados em indivíduos saudáveis demonstraram que as porções proximal e distal do cólon apresentam funções motoras diferentes (60). O radiofármaco persiste no cólon ascendente por até 12 horas. Com 24 horas, a radioatividade distribui-se igualmente ao longo do cólon ascendente, transverso e porção distal do cólon. Após 48 horas da ingestão da refeição teste, a maior parte do traçador já foi evacuada. O cólon transverso parece funcionar como um reservatório, enquanto o esquerdo funciona como um tubo propulsor. Camilleri e Zinsmeister (61) concluíram que a avaliação do trânsito colônico nas primeiras 24 horas tem alta sensibilidade para detecção de disfunções motoras, uma vez que o esvaziamento da porção proximal é significantemente diferente entre indivíduos saudáveis e constipados e imagens registradas entre 24 e 48 horas também são consideradas o melhor indicador para o diagnóstico em ensaios clínicos (62).
Pacientes pediátricos com CIFR têm registrado padrões descritos como normal ou disfuncional. YiK et al (63) identificaram pacientes sem evidências de dismotilidade colônica com padrão normal, trânsito colônico proximal acelerado (trânsito no cólon proximal entre 6 e 24 horas) e trânsito colônico lento. Outro estudo observou predominância de trânsito colônico lento (28) enquanto outros autores verificaram maior número de crianças com retenção distal (64). Esta variabilidade pode estar relacionada a diferenças nos critérios de duração da doença, encaminhamento dos pacientes para os exames, técnica para realização da cintilografia, envolvendo preparo do cólon, tipo e modo de ingestão da refeição teste, e, finalmente, diferenças nas fases de aquisição das imagens (29). Antes da cintilografia, nossos pacientes receberam um enema de limpeza para impactação fecal, tal decisão foi baseada no entendimento de que uma massa fecal dura poderia interferir no trânsito gastrointestinal, desde que, geralmente, crianças com massa fecal difícil de evacuar evitam a evacuação por ter dor ou desconforto (65, 66). Outros pesquisadores não têm realizado desimpactação retal antes do exame. Estudos em adultos constipados não confirmaram uma relação entre a limpeza retal e tempo de trânsito colônico (67).
Uma outra questão técnica deve ser considerada. Os padrões de trânsito colônico encontrados nesses pacientes foram definidos visualmente. Reprodutibilidade da avaliação visual de padrões de trânsito do cólon foi demonstrada anteriormente, bem como taxas elevadas de concordância interobservador. Avaliação visual das imagens cintilográficas foi comparada por análise do centro geométrico (68). A inspeção visual foi considerada adequada para apreciação geral do padrão de trânsito, a análise do centro geométrico indica o local de maior intensidade do radiofármaco, apesar de não permitir uma clara visão do trânsito (68).
Considerando que as disfunções do trânsito intestinal podem estar presentes em 60% das crianças com constipação intestinal funcional refratária (27) seria útil diferenciá-las clinicamente, mas um estudo retrospectivo correlacionou os sintomas da CIFR com os tipos de trânsito colônico e os autores concluíram que isso não era possível com base nos sintomas (69). Apesar da frequência do sintoma não ser suficiente para definir um padrão de trânsito intestinal, algumas queixas são encontradas mais comumente em pacientes com TCL: fezes pastosas apesar de evacuações infrequentes associadas a dor, distensão abdominal e incontinência fecal, eliminação tardia do mecônio, constipação intestinal de início precoce, geralmente no primeiro ano de vida e ausência de massa fecal palpável no cólon distal e reto sigmoide. Nos pacientes com RD, em geral, as fezes são calibrosas e ressecadas e no exame físico é frequente o achado de massa abdominal palpável no colón (27, 69, 70).
As evacuações de fezes pastosas características do TCL, são contraditórias às fezes ressecadas presentes nos quadros de constipação intestinal, e ainda quando associada a ausência de massa fecal palpável no reto traz maior dificuldade ao seu diagnóstico (20). Esses achados clínicos ainda não são contemplados pelos critérios de Roma.
Diferentes centros de pesquisa têm publicado avaliações clínicas, laboratoriais, da fisiopatogenia, terapêutica e evolução de pacientes refratários contudo, a história natural da constipação intestinal funcional refratária não está estabelecida e questiona-se se o retardo de trânsito é uma condição primária decorrente de mecanismo de distúrbios intrínsecos da motilidade colônica ou uma evolução em longo prazo dos pacientes em que a terapêutica da
