Conhecimento do pediatra sobre o manejo da constipação intestinal funcional.

(1)

REVISTA

PAULISTA

DE

PEDIATRIA

www.rpped.com.br

ARTIGO

ORIGINAL

Conhecimento

do

pediatra

sobre

o

manejo

da

constipac

¸ão

intestinal

funcional

Mario

C. Vieira

a,b

,

Isadora

Carolina

Krueger

Negrelle

a

,

Karla

Ulaf

Webber

a

,

Marjorie

Gosdal

a,∗

,

Sabine

Krüger

Truppel

b

e

Solena

Ziemer

Kusma

a

a_Pontifícia_Universidade_Católica_do_Paraná,_Curitiba,_PR,_Brasil b_Hospital_Pequeno_Príncipe,_Curitiba,_PR,_Brasil

Recebidoem12defevereirode2016;aceitoem29demaiode2016 DisponívelnaInternetem17dejunhode2016

PALAVRAS-CHAVE

Constipac¸ão intestinal; Pediatria; Diagnóstico; Tratamento

Resumo

Objetivo: Identificaroconhecimentodopediatraquantoaomanejodiagnósticoeterapêutico dacrianc¸acomconstipac¸ãointestinalfuncional.

Métodos: Estudotransversal descritivocom amostraconstituída de médicos (n=297) entre-vistados no 36◦ _Congresso _Brasileiro _de _Pediatria _de _2013. _Foi _usado _um _{questionário}

autoadministradoreferenteaumcasoclínicohipotéticodeconstipac¸ãointestinal.

Resultados: Foiobservadamaiorproporçãodepediatrasdosexofeminino,médiade44,1anos, tempodeformaçãomédiode18,8anos,56,9%portadoresdetítulodeespecialistapela Socie-dadeBrasileiradePediatria.Examescomplementaresforamsolicitadospor40,4%,aradiografia abdominalfoiomaisrequisitado(19,5%), seguidoporenemaopaco(10,4%),exames labora-toriais(9,8%),ultrassonografiadeabdome(6,7%),colonoscopia(2,4%),manometriaebiópsia (ambas1,7%).Paraomanejofoisugeridaaprescriçãodelactulose(26,6%),óleomineral(17,5%), polietilenoglicol(14,5%),suplementodefibras(9,1%)eleitedemagnésia(5,4%).Orientação ali-mentar(84,8%),desimpactaçãofecal(17,2%)etreinamentodetoalete(19,5%)tambémforam indicadas.

Conclusões: Evidencia-seumadiscordânciaentreomanejosugeridopelospediatrasea con-dutapreconizadapelaliteraturadisponívelatualmente,umavezqueforamsolicitadosexames complementaresdesnecessáriosenãofoirecomendadaaorientac¸ãoterapêuticaconsiderada deprimeiralinha.

DOIserefereaoartigo:http://dx.doi.org/10.1016/j.rppede.2016.06.003

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:marjorie.gosdal@hotmail.com(M.Gosdal).

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KEYWORDS

Constipation; Pediatrics; Diagnostic; Treatment

Pediatrician’sknowledgeontheapproachoffunctionalconstipation

Abstract

Objective: Toevaluatethepediatrician’sknowledgeregardingthediagnosticandtherapeutic approachofchildhoodfunctionalconstipation.

Methods: A descriptivecross-sectional study was performed with theapplicationofa self--administered questionnaireconcerning ahypothetical clinical caseofchildhood functional constipation with fecal incontinence to physicians (n=297) randomly interviewed at the 36thBrazilianCongressofPediatricsin2013.

Results: Themajorityofthe participantswere females, themean agewas 44.1years,the meantimeofprofessionalpracticewas18.8years;56.9%wereBoardCertifiedbytheBrazilian SocietyofPediatrics.Additionaltestswereorderedby40.4%;includingabdominalradiography (19.5%),bariumenema(10.4%),laboratorytests(9.8%),abdominalultrasound(6.7%), colonos-copy(2.4%),manometryandrectalbiopsy(both1.7%).Themostcommoninterventionsincluded lactulose(26.6%),mineraloil(17.5%),polyethyleneglycol(14.5%),fibersupplement(9.1%)and milkofmagnesia(5.4%).Nutritional guidance(84.8%),fecal disimpaction(17.2%)andtoilet training(19.5%)werealsoindicated.

Conclusions: Ourresultsshowthatpediatriciansdonotadheretocurrentrecommendationsfor themanagementofchildhoodfunctionalconstipation,asunnecessarytestswereorderedand thefirst-linetreatmentwasnotprescribed.

Introduc

¸ão

Na prática clínica, a constipação intestinal é um achado muitofrequente em crianças, corresponde a cercade 3% dasconsultasnosambulatóriosdepediatriagerale25%das consultasem gastroenterologiapediátrica.1---4_Na_avaliação dosestudosfeitosnoBrasil,encontrou-seumavariabilidade de14,7%a38,8%naprevalênciadaconstipação.5_Essa_ampla variaçãosedevetantoàheterogeneidadedoscritérios diag-nósticosquanto àsdiferenças naseleção dapopulaçãode estudo.5,6

O III Critério de Roma (2006) descreve que, em crianças maiores de 4 anos se estabelece o diagnóstico deconstipação quandohá ≤2 evacuaçõesporsemana; ao

menos um episódio de incontinência fecal por semana; história de postura retentiva ou retenção fecal voluntá-riaexcessiva;históriademovimentosintestinaisdolorosos; presença de extensa massa fecal no canal retal; história de fezes calibrosas que podem obstruir o vaso sanitário. Os sintomas devem estar presentes pelo menos uma vez porsemana numintervalo de dois meses.4 _Esses _critérios são,entretanto,consideradosporalgunsespecialistasmuito restritivos.5_As_diretrizes _da_ESPGHAN_(Sociedade_Europeia deGastroenterologia,HepatologiaeNutriçãoPediátrica)e NASPGHAN(SociedadeNorte-Americanade Gastroenterolo-gia, Hepatologia e Nutrição Pediátrica) recomendam que sejausadoocritériodeRomaIII,excetopeladuraçãodos sintomas,umavezqueointervalodedoismeses recomen-dadoparacriançasmaisvelhaspodecontribuirparaatraso notratamento.7

Aaltaprevalênciadaconstipac¸ãogeraaltoscustospara a saúde pública, representa um gasto de US$ 3.362 por crianc¸a tratada anualmente nos Estados Unidos.6 _Estudos

demonstramquenãohápredominânciadesexoe empelo menosmetade dos casosa constipac¸ão surge noprimeiro anodevida,aindaquesejamaisdiagnosticadaemcrianc¸as deidadeescolar.1,3

As complicações da constipação intestinal incluem dor abdominal recorrente, incontinência fecal, sangra-mento retal,enurese einfecção/retençãourinária.6 _Esses agravantes podem se associar progressivamente, influir negativamentenaqualidadedevidaegerardespesas,tanto paraafamíliaquantoparaoEstado.2,3

Embora seja uma doença de diagnóstico e tratamento relativamente simples, a constipação afeta a integridade física e emocional dacriança.1 _Ao _levar _em _{consideração} a prevalência, aimportância clínica e asrepercussõesda doença, este estudo tem como objetivo traçar um pano-ramadomanejoadotadopelospediatrasbrasileirosfrentea umcasodeconstipaçãointestinaleestabelecerumparalelo comaliteraturadisponível.

Método

Fez-seumestudotransversaldescritivo,comamostra cons-tituída por 297 médicos escolhidos por amostragem não aleatóriadeconveniência,participantes do36.◦ _Congresso

BrasileirodePediatria, em Curitiba,em outubro de2013. Os participantes do congresso foram abordados individu-almentepelos pesquisadores nosintervalos dasatividades científicaseconvidadosaparticipardapesquisaea respon-deroquestionário.

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generalistas com título de Especialista em Pediatria pela SociedadeBrasileiradePediatria(SBP)emédicosresidentes empediatria.Comoinstrumentodepesquisa,foiusadoum questionárioautoadministradocompostoporduaspartes.

Aprimeira,referenteàidentificaçãodoentrevistado,era compostapornovequestõesobjetivasetinhacomointuito traçar o perfil do médico entrevistado, conforme sexo, idade,procedência,tempodeatuação,formação comple-mentarelocaldeatuação.

A segunda parte do questionário era relacionada ao casoclínicofictícioaseguir:‘‘J.L.C.,sexomasculino,seis anos,apresentaumaevacuaçãoacadatrêsouquatrodias, fezes ressecadas, dore esforçoà evacuação.Sujaas ves-tesdetrêsaquatrovezesporsemana.Examefísico:118cm dealturae21,4kg.Apresentafezes endurecidaspalpáveis em fossa ilíaca esquerda em moderada quantidade. Sem maisparticularidades’’.Essaetapacontinhaperguntas aber-tasdiscursivas arespeito do diagnósticoe manejo clínico inicial.Eramelas:I.Qualodiagnósticomaisprovávelpara essecaso?II.Qualocritériousadoparaessediagnóstico?III. Você indicaria algum examecomplementar? Se sim, qual? IV.Qual seria o manejo terapêutico desse paciente? Caso optepelousodemedicação,quaisseriamosmedicamentos eem qualdose?Foramdistribuídos412questionários,dos quais 346 foramrespondidos. Dentre esses,foram excluí-dos 49questionários porestarem preenchidosde maneira incompletaouilegíveis.

Paraodiagnósticodeconstipac¸ãofuncionalfoi conside-radooIIICritériodeRoma(2006).Asrespostasobtidasnos questionáriosforamtranscritasearmazenadasemuma pla-nilhadoMicrosoftExcel®_2010._Para_a_descric¸ão_de_variáveis

quantitativasforamapresentadosvaloresdemédia, medi-ana,valormínimo,valormáximoedesviopadrão.Variáveis qualitativas foram descritas por frequências e percentu-ais. Para avaliar a associação entreas variáveis de perfil dosparticipanteseasvariáveisdeprescrição/indicação,foi considerado o teste dequi-quadrado ou o testeexato de Fisher.Valoresdep<0,05indicaramsignificânciaestatística. Osdadosforamanalisadoscomoprogramacomputacional IBMSPSSv.20.0.

Resultados

Foramincluídos297questionários. Napopulação entrevis-tada,houveligeirapredominânciadosexofeminino(58,9%). Amédiadeidadefoide44,1anos(de23a75)eamédiados anosdeformado18,8(de0a52).Amaioriados entrevista-doseraprocedentedaRegiãoSudeste(45,5%),seguidapor Sul(26,3%),Centro-Oeste(8,4%),Nordeste(12,1%)eNorte (7,7%).A maioria dosmédicos entrevistados(60,9%) tinha títulodeespecialistapelaSociedadeBrasileiradePediatria (SBP), orestante eracompostoporpediatras semtítuloe residentesdepediatria.Dototal,89médicostinhamalgum títuloemáreadeatuaçãopediátrica,dosquaissete(2,4%) eram gastroenterologistas pediátricos. Informações gerais sobreapopulaçãoestudadaestãodetalhadasnatabela1.

Odiagnóstico deconstipac¸ãofoiidentificadopor93,6% dosentrevistados.Examescomplementaresforamindicados por40,4%,aradiografiasimplesdeabdomefoiomais requi-sitado (19,5%).Oenema opaco(10,4%),aultrassonografia deabdome(6,7%),amanometriaanorretal(1,7%),abiópsia

Tabela1 Característicasgeraisdosentrevistados(n=297)

Variáveis Descric¸ão n(%)

Sexo Feminino 175(58,9)

Masculino 122(41,1) Tempodeformac¸ão Média 18,8anos

Região Norte 23(7,7)

Nordeste 36(12,1)

Centro-Oeste 25(8,4)

Sudeste 135(45,5)

Sul 78(26,3)

Formac¸ão Residênciaem PediatriaeTEPa

170(57,2)

Residênciaem PediatriasemTEPa

64(21,6)

MédicoResidente (1◦_ano)

27(9,1)

MédicoResidente (2◦_ano)

25(8,4)

Médico

GeneralistaeTEPa

11(3,7)

Especialidade pediátrica

Gastroenterologia 7(2,4) Outras 82(27,6)

Não 208(70,0)

a _TEP:_Título_de_Especialista_em_Pediatria_concedido_pela

Soci-edadeBrasileiradePediatria/Associac¸ãoMédicaBrasileira.

retal(1,7%),a colonoscopia(2,4%) e exameslaboratoriais (9,8%)tambémforammencionados(tabela2).

Nomanejopropostopelos entrevistadosdestaca-seque 84,8%orientaramopacienteemrelaçãoaoshábitos alimen-tares.Em relação aoutras medidasnãomedicamentosas, foramaindacitadosousodefibrassuplementares(9,1%)e treinamentodetoalete(19,5%).Aabordagemfarmacológica foirecomendada por 64%dos entrevistados e incluio uso delactulose(26,6%),óleomineral(17,5%),polietilenoglicol (PEG)(14,5%) e hidróxido demagnésio (5,4%). Nãohouve respostasquerecomendassemousodemaisdeumlaxante simultaneamente. Adesimpactação fecal foi sugerida por 17,2%dosmédicosentrevistados(tabela3).

Identificou-serelac¸ãoentreotempodeformac¸ãomédica e certas condutas no manejo diagnóstico e terapêutico.

Tabela 2 Métodos diagnósticospropostos pelos entrevis-tados

Categoria n(%)

Necessidadedeexamescomplementares

Sim 120(40,4)

Não 177(59,6)

Examessolicitados

Radiografiadeabdome 58(19,5)

Ultrassonografiadeabdome 20(6,7)

Enemaopaco 31(10,4)

Manometria 5(1,7)

Biópsia 5(1,7)

Colonoscopia 7(2,4)

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Tabela3 Manejoterapêuticopropostopelosentrevistados

Tratamentossugeridos n(%)

Desimpactac¸ãofecal 51(17,2)

Polietilenoglicol(PEG) 43(14,5)

Lactulose 79(26,6)

Óleomineral 52(17,5)

Hidróxidodemagnésio 16(5,4)

Suplementodefibras 27(9,1)

Orientac¸ãoalimentar 252(84,8) Treinamentodetoalete 58(19,5)

(figura1).Entreosmédicosformadoshaviamenosdeseis anos,4,6%solicitaramultrassonografiadeabdome.Em con-trapartida,14,4%dosqueseformaramhaviamaisde30anos fizeramomesmo(p=0,034).

Quantoaousodepolietilenoglicol,verificou-seindicac¸ão dessepor21,5%dosmédicosqueseformaramhaviamenos deseisanos,bemcomo20,6%dosformadosentre6-15anos; emenorporcentagemdeprescric¸ãoentreosformadoshavia maisde15anos(p=0,046).

Cercade30%decadagrupodosentrevistadoscomtempo deformaçãomenorde30anosprescreveramlactulose.Os entrevistadosformadosentre6-15anosindicaramhidróxido de magnésio em maior porcentagem (14,3%) em relação aosgruposdos demaistemposdeformação.Esse fármaco foiindicado por1,4% entreosformadoshavia maisde30 anos, por1,5% entre osformados havia menosde 5 anos epor 3,1%entreosformadoshavia 16-30anos (p<0,001). Entreosformadoshaviamenosde6anos,33,9%indicaram adesimpactaçãofecal,tal qual25,4% dosformadoshavia 6-15anos;9,3%dosformadoshavia16-30anos e5,8%dos formadoshaviamaisde30anos(p<0,001).

Discussão

Pode haver variadas etiologias para a constipação intes-tinal. A constipação funcional é a mais comum, na qual o fatorde gênesemaisimportante parece ser aretenção fecalvoluntária.2,4_Causas_orgânicas_de_{constipação}_incluem distúrbios metabólicos (hipotireoidismo, fibrose cística, hipercalcemia e hipocalemia), neuropáticos (doença de Hirschsprung, mielomeningocele, espinha bífida, parali-sia cerebral) e imunológicos (alergia à proteína do leite da vaca, doença celíaca), além do uso de medicamen-tos, como sais de ferro, antiácidos, anti-inflamatórios e opioides.3,5

OIIICritériodeRoma(2006)éomaisusadopara deter-minaraconstipaçãonainfância.1,7-9_No_caso_clínico_citado não foi apresentado o tempo de sintomas (se>2 meses), fatorquepodeserconsideradodelimitaçãonoestudo.As diretrizes da ESPGHAN (Sociedade Europeia de Gastroen-terologia,Hepatologia eNutrição Pediátrica)e NASPGHAN (SociedadeNorte-AmericanadeGastroenterologia, Hepato-logiaeNutriçãoPediátrica)recomendamquesejausadoo critériodeRomaIIIparadefinirapresençadeconstipação intestinal,excetopeladuraçãodossintomas,umavezque ointervalodedoismesesrecomendadoparacriançasmais velhaspodecontribuirparaatrasosnotratamento.7

OguiapráticopropostopeloNICE(NationalInstitutefor HealthandClinicalExcellence)afirmaquebastauma anam-nesedetalhadaeumexamefísicoabdominalminuciosopara odiagnóstico.10_Essa_também_é_a_conclusão_final_das diretri-zespropostaspelaESPGHANeNASPGHAN,quesugeremque odiagnósticosejaessencialmenteclínico,nãoénecessário examepara confirmara doenc¸a.7 _Apesar _disso, _40,4% _dos entrevistadosjulgaramseremnecessários exames comple-mentares.

40,00%

35,00%

30,00%

25,00%

20,00%

15,00%

10,00%

5,00%

0,00%

US abdome PEG Lactulose Leite

de magnésia

Desimpactação fecal (p=0,034)

4,62%

3,17%

5,15%

14,49%

21,54%

20,63%

8,25%

11,59%

30,77%

34,92%

28,87%

13,04%

1,54%

14,29%

3,09%

1,45%

33,85%

25,40%

9,28%

5,80% (p=0,046) (p=0,023) (p<0,001) (p<0,001)

Até 5 anos 6 a 15 anos 16 a 30 anos >30 anos

(5)

Aradiografiasimplesdeabdomepodeserútilpara carac-terizar a impactaçãofecal na criança e avaliara eficácia do tratamento inicial.11 _Entretanto, _apesar _de _ser solici-tadapor58médicos(19,5%),nãoéconsideradaumexame necessário para o diagnóstico final, uma vez que não há relaçãoentreapresençadesintomassugestivoseoacúmulo defezes naampolaretal.8 _Vale_ressaltar_que _não_existem estudosqueassociemanecessidadedaradiografia abdomi-nalquandoopacientenãopreencheoscritériosclínicosde constipação.7,11,12

Aultrassonografiaabdominalfoioutroexamemuito indi-cado. Vinte profissionais (6,7%) julgaram necessário esse exame para confirmar o diagnóstico. Apesar de ser visto como umexamesimplesenão invasivoparaavaliaçãoda retençãofecalemediçãododiâmetrotransverso doreto, tambémnãoéumexameconsideradoessencial.1,7,13_Não_há, no momento,evidências suficientes para estabelecerque umaalteração nodiâmetro retalsirva de preditor para a presençadeconstipaçãonacriança.11,14

O enema opacofoi indicado por 10,4% dos entrevista-dos.Deacordocom aliteratura,esseéumdosprincipais examesparaafastar odiagnóstico diferencialmais impor-tante paraconstipação funcionalna criança, adoença de Hirschsprung.15,16 _Entretanto, _esse _exame _também _não _é necessárioparaodiagnósticofinal,anãoserqueacriança apresentesinaissugestivos,comoinícioprecocedoquadro deconstipação,atrasonaeliminaçãodemecônioedistensão abdominalimportante.7,15

Omesmoocorreparamanometriaanorretal(MAR), indi-cada por cinco dos médicos entrevistados (1,7%). Esse exame também tem o objetivo de excluir a doença de Hirschsprungaoevidenciaralteraçõesnoreflexoinibitório retoanal.17-20 _Entretanto,_é_importante_salientar_que_não_é essencial para o diagnóstico, principalmente em crianças apósoperíodoneonatal.7_Assim_como_o_enema_opaco,_a_MAR sódeve ser feitasehouver dadossugestivos para doença de Hirschsprung e casos graves refratários ao tratamento adequado.7,17,20 _A _biópsia_retal _é_considerada _padrão_ouro paraodiagnósticodadoençadeHirschsprungesódeveser feitaquandoosexamesdiscutidosanteriormentesugerirem suapresença.12_Não_deve_ser_feita_na_consulta_inicial_do paci-ente,aocontráriodoquefoipropostoporseteprofissionais entrevistadosnessapesquisa(2,4%).7

Acolonoscopia foioutroexamesugeridopelosmédicos entrevistados(1,7%).Assimcomoaanálisedotrânsito colô-nico, a colonoscopia também não deve ser indicada nas consultasiniciais.7

Finalmente,osexameslaboratoriaisforamrequisitados por29pediatras(9,8%).Examesdessetipopodemser indi-cadosquandohádúvidadiagnóstica(pacientenãopreenche oscritériosclínicos)ouquandoháfortesuspeitadedoença orgânicasubjacente, como hipotireoidismo,alergiaà pro-teínadoleitedevacaedoençacelíaca,enãoparapacientes comquadroclarodeconstipaçãofuncional,comonocasoda pesquisa.1,7,10,15

Para o manejo da criança com constipação, caso não existam dados na história clínica e exame físico que sugiram causa secundária, deve prevalecer a hipó-tese de constipação funcional.2 _De _maneira _tradicional, o manejo terapêutico é constituído de quatro passos, incluindo orientação geral e educação, desimpactação

quandonecessária,prevençãodareimpactaçãoe recondici-onamentodohábitointestinal.4_Ao_transmitir_as_{orientações} gerais,éimportanteestabelecerumarelaçãodecooperação entreo médicoe a família,incluindo o própriopaciente, quando sua idade permitir.2,7,21 _A _compreensão _básica _da fisiopatologiaenvolvidaajudaaaliviartensõesfamiliarese sentimentosdeinsegurançaouculpa.2,21

Uma dieta balanceada, que inclui a ingestão de grãos integrais,frutas e legumes,juntamentecom umconsumo adequado de água, é recomendada como parte do tra-tamento de manutenção para constipação em crianças.4 Dentre os entrevistados, 84,8% sugeriram algum tipo de orientaçãonutricional.Hárelatosconflitantesnaliteratura acercadopapeldasfibrasnacriançacomconstipação. Con-tudo,a complementação com fibrassolúveis, considerada por9,1% dos pediatras,não apresentaeficácia suficiente-mentecomprovadaeseuusonãoestáindicado.4,7

Otreinamentodetoaletedevetercomoobjetivo recon-dicionamentodohábitointestinal.2,4_Deve_ser_orientado_que acriançapermaneçasentadanovasosanitário decincoa dezminutosapósasrefeições principais,em umapostura adequada para a prensa abdominal e com apoio para os pés.1,4_Dentre_os_médicos_{entrevistados,}_19,5%_orientaram_o pacienteacercadotreinamentodetoalete.

Oesvaziamentodofecalomaatravésdedesimpactação fecaldeveserfeitoquandoéidentificadapresençademassa na palpação abdominal, notoque retal ou na radiografia simplesde abdome.4 _A _{desimpactação}_pode _ser _feita_por meiodeenemasou como uso delaxativos, como o poli-etilenoglicol(PEG),ambosdeeficáciasemelhante.22 _Como ocasoclínicopropostoapresentavaevidênciaderetenção fecal no examefísico, estaria indicada a desimpactação. Entretanto,acondutafoiconsideradaporapenas17,2%dos pediatras. Nenhum dos entrevistadosespecificou a moda-lidadededesimpactação fecal(via oral ouporenema). É necessáriosalientarqueadesimpactaçãoantesdaterapia de manutenção é recomendada para aumentar o sucesso dotratamentoereduziroriscodeincontinênciafecal.1,4,18 Umavezfeitaadesimpactação,ofocodotratamentodeve seraprevençãodarecorrência,comousodemedicações demanutenção.1,21

(6)

inversãoentreosíndicesdeprescriçãodePEGelactuloseea literaturadisponível.Aindicaçãodehidróxidodemagnésio, consideradapor5,4%dospediatras,edeóleomineral, con-sideradapor17,5%,deveserusadacomoterapiaadjuvante oudesegundalinhanotratamentodaconstipação.7

Otratamentoadequadoprecocedaconstipaçãoé essen-cialparaevitarcomplicações,talqualaincontinênciafecal descrita nocaso citado.Ao analisar as condutastomadas pelosentrevistados,deve-se considerarolocaldeatuação de cada profissional, levar em conta possíveis diferenças na disponibilidade de recursos, tanto diagnósticosquanto terapêuticos.Foramobservadasalgumasrelações estatisti-camentesignificantes(p<0,05)entreoperfildoentrevistado e algumas condutas adotadas. Os profissionais formados haviamais de30 anos se apresentaram maispropensos a requisitar ultrassonografiade abdome, 14,5% desse grupo solicitaram esse exame, considerado desnecessário para o diagnóstico da doença. Em contrapartida, esse mesmo grupo foi o que menosprescreveu o uso de lactulose no manejodopaciente:apenas13,4%optaramporesse medica-mento,contra34,9%dosmédicosformadoshavia6-15anos (figura1).Opolietilenoglicoleadesimpactaçãofecal, con-siderados de primeira escolha para o paciente do caso apresentado, forammaisindicados pormédicos formados haviamenos tempo.1,2 _Em _relação_ao _PEG,_esse _foi pres-critopor21,5%dosmédicoscomgraduaçãohaviamenosde seis anose 20,6% dos médicos formados havia6-15 anos. Já a desimpactaçãofecal foi indicada por33,8% dos pro-fissionais formados havia menosde seis anos e 25,4% dos médicos formados havia 6-15 anos (figura 1). Os médicos formadosentre6-15 anosforamos quese destacaramna prescriçãodehidróxidodemagnésio(14,3%),esse medica-mentoéconsideradoterapiadesegundalinhaouadjuvante. (figura1).Tais resultados demonstramgrandedisparidade entreas condutas tomadas por médicos com mais tempo de atuação e médicos formados há menostempo, o que reforçaa necessidadede atualizaçãoconstante por parte dosprofissionaisdesaúde.

Estudos recentes, publicados após a coleta de dados paraeste trabalho,evidenciaram disparidades entre con-dutas propostas por médicos generalistas, pediatras e gastroenterologistaspediátricos.28,29 _Um_trabalho_feito _na Arábia Saudita, por meio de questionário com perguntas sobre características práticas e demográficas, definição, manejoe tratamento de constipação, demonstrou que os médicospediatrasprescreveramousodelactulosee indi-caramdesimpactação fecalcom maiorfrequênciaquando comparados com os médicos generalistas.28 _Um _estudo nacional conduzido em 2009 com médicos no Estado de Minas Gerais evidenciou que 72,6% dos gastroenterolo-gistas pediatras solicitaram exames complementares, em comparaçãocom27,5%dosdemaismédicosentrevistados.29 Apesquisatambémrevelouqueosmedicamentosmais reco-mendadospornãogastroenterologistasforamóleomineral (72,6%),hidróxido de magnésio (52,1%),lactulose (41%) e PEG (25,2%). Entre os gastroenterologistas pediátricos os medicamentosmaisrecomendadosforamhidróxidode mag-nésio(91,7%), PEG(91,7%)e óleomineral(58,3%). Nesses estudosfoiadministradoumquestionáriosobreconstipação, em comparação com o presente trabalho, que usou um caso clínico aberto como parte de instrumento de pes-quisa.

Aslimitaçõesdopresenteestudoincluemofatodeser transversal,identificouaideiacircunstancialdomédicoem relaçãoaumcasoespecífico,e ainclusãodemédicosque aindacursavamaresidênciadepediatria.Deve-setambém considerarqueaseleçãodosentrevistadosporconveniência temasvantagemdeavaliarumapopulaçãoacessível,porém temcomoconsequênciaaincapacidadedefazerafirmações quepossamserrigorosamentegeneralizáveis.Osresultados obtidos podem ser umaboa imagem da conduta sugerida pelos pediatras,noentantonãoépossível ousode ferra-mentasestatísticasparamediraprecisãodosresultados.

Apesardaslimitaçõescitadas,ainadequaçãonas condu-tasdiagnósticaseterapêuticasdemonstradapelopresente estudoevidenciaanecessidadedeprogramasdeeducação continuada com o intuito de atualizar os pediatras no manejodaconstipaçãointestinal.Osequívocoscometidos nomanejodiagnóstico sujeitamo pacienteaexames des-necessários, muitasvezes invasivos eque nãoinfluenciam nacondutapreconizada.Ousodeterapiasconsideradasde segunda linha como primeira opção pode implicar falhas dotratamentoourefratariedadedadoença.Osatrasosno início do tratamento e terapêuticas inadequadas podem implicaro aparecimentodecomplicações,influirdemodo negativo na qualidade de vida da criança e gerar des-pesas, tanto para a família quanto para o sistema de saúde.

Financiamento

Oestudonãorecebeufinanciamento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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