Dengue e Febre da Chikungunya. Subsecretaria de Vigilância em Saúde Superintendência de Vigilância Epidemiológica e Ambiental

Dengue e Febre da

Chikungunya

Subsecretaria de Vigilância em Saúde

Superintendência de Vigilância Epidemiológica e Ambiental

Dengue

•Doença febril aguda

•Agente etiológico: vírus RNA do gênero Flavivirus; são conhecidos sorotipos 1, 2, 3 e 4

•Vetores: mosquitos do gênero Aedes

•Os óbitos por dengue são absolutamente evitáveis e sua

Casos de Dengue no Estado do Rio de Janeiro e Sorotipos Predominantes Circulantes – 1986 a 2012 (Fonte SINAN – Dados até 31/12/2012)

DENV-1 DENV-2 DENV-3 DENV-4

Caso suspeito de dengue

Todo paciente com doença febril aguda com duração máxima de sete dias, tendo estado nos ultimos 15 dias em area com

transmissao de dengue ou que tenha a presenca do Aedes aegyti, acompanhada de pelo menos dois dos sinais ou sintomas:

-cefaleia -dor retro-orbitária -mialgia -artralgia -exantema -prostração

Todo caso suspeito de dengue deve ser notificado a Vigilancia Epidemiologica, sendo imediata a notificação das formas graves da doenca.

Manifestações clínicas

Febre

Cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias, dor retrorbitária Exantema Prurido Anorexia Diarréia Vômitos Dor abdominal Manifestações hemorrágicas Alterações neurológicas Alterações cardiopulmonares

Anamnese

• HDA – início dos sintomas, cronologia, caracterização da febre, sangramentos, sinais de alarme

• epidemiologia – casos semelhantes no bairro, deslocamentos • HPP: doenças associadas, uso de medicamentos, dengue

anterior

Dengue na criança

assintomatica

sindrome febril classica viral

sinais e sintomas inespecificos: adinamia, sonolência, recusa da alimentação e de líquidos, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas, choro persistente, adinamia e irritabilidade

Laboratório

• Elisa IgM

• Elisa IgG

• Isolamento viral

• PCR

• NS1- não identifica o sorotipo de vírus,

sensibilidade média 64%, especificidade 82-100%

Classificação de

Prova do laço

Insuflar o manguito até o valor médio da pressão arterial e manter durante cinco minutos nos adultos e três minutos em crianças.

Desenhar um quadrado com 2,5 cm de lado no antebraço e contar o número de petéquias formadas dentro dele; a prova será positiva se houver 20 ou mais petéquias em adultos e dez ou mais em crianças

Se a prova do laço apresentar-se positiva antes do tempo preconizado para adultos e crianças, a mesma pode ser interrompida.

A prova do laço frequentemente pode ser negativa em pessoas obesas e durante o choque.

Sinais de alarme

• dor abdominal intensa e contínua • vômitos persistentes

• hipotensão postural e/ou lipotímia • hepatomegalia dolorosa

• sangramento de mucosa ou hemorragias importantes (epistaxe, •gengivorragia, metrorragia, hematemese, melena, hematuria) • sonolência e/ou irritabilidade

• diminuição da diurese

• diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia • aumento repentino do hematócrito

• queda abrupta de plaquetas • desconforto respiratório

Diagnósticos diferenciais

•sindrome febril: influenza e outras viroses respiratórias, hepatites virais, malaria, febre tifoide e outras arboviroses

•sindrome exantematica febril: rubeola, sarampo, escarlatina, eritema infeccioso, exantema súbito, enteroviroses,

mononucleose infecciosa, parvovirose, citomegalovirose, outras arboviroses (mayaro), farmacodermias, doenca de Kawasaki, doenca de Henoch-Schonlein etc;

• sindrome hemorragica febril: hantavirose, febre amarela, leptospirose, malaria grave, riquetsioses e purpuras;

• sindrome dolorosa abdominal: apendicite, obstrução intestinal, abscesso hepático, abdome agudo, pneumonia, ITU, colecistite • sindrome do choque: meningococcemia, septicemia, febre purpurica brasileira, sindrome do choque toxico e choque cardiogênico (miocardites);

• sindrome meningea: meningites virais, meningite bacteriana e encefalite

Fisiopatologia das formas graves

• alteracões do endotélio vascular

• hemoconcentracao, hipoalbuminemia e/ou derrames cavitários • coagulopatia de consumo

• Plaquetopenia • lesão viral direta

Os sinais de alarme anunciam a perda plasmática, no entanto os pacientes podem evoluir para o choque sem evidencias de

Formas graves

• alterações cardíacas – insuficiência cardíaca, miocardite,

choque cardiogênico, SARA (síndrome da angustia respiratória) • alterações hepáticas - insuficiência hepática, ictericia, distúrbios de coagulação e encefalopatia

• SNC - meningite linfomonocítica, encefalite e Sindrome de Reye, polirradiculopatias,neurite, depressão, irritabilidade, psicose,

demência, amnesia, sinais meníngeos, paresias, paralisias, polineuropatias (Sindrome de Guillain-Barre) e encefalite • renal - insuficiência renal aguda

Indicação de internação hospitalar

• Presença de sinais de alarme

• Recusa na ingesta de alimentos ou líquidos • Plaquetas <20.000

• Impossibilidade de retorno à unidade de saúde • Comorbidades descompensadas

• Comprometimento respiratório • A critério clínico

T

ransfusão de plaquetas na dengue

• plaquetas < 50.000 e sangramento SNC ou de risco • Plaquetas < 20.000

•Não há indicação de transfusão profilática

•Dose: 1 unidade para cada 7 Kg de peso do paciente

•Pode ser repetida a cada 8 ou 12 h até que a hemorragia esteja controlada

Fatores que contribuem

para ocorrência de complicações

• não valorização do emprego do estadiamento clínico e uso do fluxograma

•sinais de alarme não pesquisados rotineiramente

•esquemas de hidratação venosa em desacordo com os protocolos do Ministério da Saúde

•exames laboratoriais (como hematócrito) não solicitados com a frequência recomendada

•excessiva valorização da contagem de plaquetas como principal indicador de monitoramento clínico e manejo clínico não

Febre de Chikungunya

Síndrome febril aguda causada por um virus de RNA do

gênero Alphavirus e transmitida pela fêmea do mosquito

Ae. Aegypti e Ae. Albopictus.

Característica: epidemias com alta taxa de ataque

Todos os países com histórico de transmissão de dengue

estão sob risco

Vírus Chikungunya

Família: togaviridade Gênero: Alphavirus RNA + Vetores: Aedes spp Incubação: 2-6 dias

Baixa taxa de letalidade Não há vacina

CHIKV - Vírus RNA da família Togaviridae, gênero Alphavirus

Febre de Chikungunya

•Agente etiológico: Virus chikungunya (CHIKV) •Vetores: Ae. aegypti e Ae. Albopictus

•Periodo de incubação extrínsica: 3 a 7 dias

•Viremia: por até 10 dias e inicio 2 dias antes dos sintomas •Sintomas: entre 4 a 10 dias após picada do mosquito

•3-25% dos casos são assintomáticos

Historico das epidemias

• 1952 -1953: primeiros casos documentados. Tanzania. Isolamento viral

• 1956: Sudáfrica

• 1999- 2000: Republica Democrática do Congo. • 2005: Isla la Reunión

• 2006: India (co-circulacão de dengue–chikungunya). • 2007: Ravenna-Italia

• 2009: Tailandia, Sul da India.

• 2011: Republica Democrática de Congo • 2012: Camboja, Serra Leoa.

• 2013: Micronesia

• 2013: Saint Martin (Caribe) Nas Américas • 2014: Guiana Francesa (América do Sul) • 2014: República Dominicana

Febre de Chikungunya

Caso suspeito: paciente com febre de início subito >38,5°C e

artralgia/artrite intensa de início agudo não explicado por outras condições, sendo residente ou ter visitado area

endêmica/epidêmica até 2 semanas antes do início dos sintomas ou que tenha vinculo epidemiológico com caso confirmado

Caso confirmado: isolamento viral (<3dias), PCR (<8dias), IgM na

fase aguda (4-7 dias) ou covalescência ou aumento de 4x títulos de anticorpos (2-3 semanas) entre a fase aguda e covalescência

Sinais e Sintomas – fase aguda

(% de pacientes sintomáticos) Febre 76-100 Poliartralgia 71-100 Cefaleia 17-74 Mialgia 6-72 Dor nas costas 34-50 Náusea 50-69 Vômito 4-59 Exantema 28-77 Poliartrite 12-32 Conjuntivite 3-56

Fonte: (BORGHERIN et al., 2007; STAIKOWSKY et al., 2008; STAIKOWSKY et al., 2009; REZZA et al., 2007).

Quadro clínico – fase aguda

• febre alta (> 38,5oC)de início súbito • artralgia intensa • edema é comum • exantema maculopapular • cefaleia • mialgia • nausea, vomitos, • poliartrite • conjuntivite

Manifestações Clínicas

Fonte: J Glob Infect Dis. 2011 Jul-Sep; 3(3): 221–226.

Quadro clinico – fase subaguda

duração média de 7 dias após a defervescência •persistência ou piora da artralgia

•poliartrite distal, edematosa • tenossinovite

•astenia

•prurido, exantema maculo papular

Fonte: J Glob Infect Dis. 2011 Jul-Sep; 3(3): 221–226.

Fase crônica

Sintomas inflamatorios, articulares e musculoesqueleticos persistentes (>3 meses)

Pode evoluir com artropatia degenerativa.

Outros: fadiga, cefaleia, prurido, alopecia, exantema, bursite, tenossinovite, disestesias, parestesias, dor neuropatica,

fenomeno de Raynaud, alteracoes cerebelares, disturbios do sono, alteracoes da memoria, deficit de atencao, alteracoes do humor, turvacao visual e depressao

Fatores de risco para cronificação

•idade acima de 45 anos

•Desordem articular pre-existente

•maior intensidade das lesoes articulares na fase aguda. Após 1 ano: 64% dos pacientes têm rigidez e dor articular Após 3-5 anos: 12% ainda possuem sintomas

Diagnóstico Diferencial

•Dengue

•FR – poliartrite migratória em geral grande articulações •Artrite séptica – leucocitose, edema articular

•Leptospirose – mialgia intensa. Congestão ocular, icterícia, história de contato com água contaminada

•Malária – periodicidade da febre, paroxismos, insuficiência renal, icterícia, história de exposição em área de transmissão

Formas atípicas/graves

Ausência de febre ou artralgia

•Nervoso: Meningoencefalite, encefalopatia, convulsao, Sindrome de Guillain-Barré, Sindrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias

•Olho :Neurite optica, iridociclite, episclerite, retinite e uveite •Cardiovascular: Miocardite, pericardite, insuficiencia cardiaca, arritmia, instabilidade hemodinamica

•Pele: Hiperpigmentacao por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas, ulceracoes aftosa-like

•Rins: Nefrite, insuficiencia renal aguda

•Outros : Discrasia sanguinea, pneumonia, insuficiencia respiratoria, hepatite, pancreatite, sindrome da secrecao

inapropriada do hormonio antidiuretico, insuficiencia adrenal Fonte: Adaptado de Rajapakse et al. (2010) In OPAS (2011, p.14).

Formas graves – fatores de risco

• idade <1 ano ou >65 anos •Uso de AAS ou AINES

•Comorbidades : HAS, DM, alcoolismo, IC, asma, doenças hematológicas ou reumatológicas

Frequências das Principais

Manifestações Clínicas

Laboratório

•Linfopenia

•Plaquetopenia e leucopenia •Hipocalcemia

Dignóstico laboratorial

•

•Isolamento viral: ≤ 3 dias

•RT-PCR: ≤ 8 dias de doença (4 - 12)

-Da mesma forma que sinais e sintomas, não há achados laboratoriais significativos para diferenciação dos dois agravos

-Dengue tende a causar mais leucopenia, neutropenia e trombocitopenia. - Chikungunya tende a ter menos achados laboratoriais anormais.

-Embora os sinais e sintomas possam sugerir Chikungunya ou Dengue, não há achados clínicos definitivos que permitam diferenciar as duas doenças.

Tipos de amostras para o

diagnóstico da Febre Chikungunya

Pesquisa de vírus

- Fase aguda (<8 dias ): Soro Detecção de anticorpos

- Fase aguda e convalescente: soro

Outros tipos de amostras

LCR em casos de meningoencefalite

Líquido sinovial em caso de artrite com derrame Tecidos de autopsia

A coleta, o procesamento, o armazenamento e o transporte das amostras são aspectos essenciais para o diagnóstico laboratórial.

Todas as amostras clínicas devem ser acompanhadas das informações clínico-epidemiologicas.

Conservação da amostra até o envio:

-Soro : manter em geladeira (2 a 8 °C) por até

48 hs, após este período, congelar em freezer (-20 °C) até o momento de entrega.

-Sangue total : manter em geladeira por, no

máximo, 3 dias.

- Fragmentos de órgãos: devem ser coletados em até 24 h do óbito e mantidos congelados (-20ºC) , até o momento de entrega no

LACEN/RJ.

-NÃO UTILIZAR CONSERVANTE.

Forma de acondicionamento para transporte:

- Tubos e frascos corretamente identificados, acondicionados em caixa de isopor ou caixa térmica, com gelo reciclável ou gelo seco.

Tratamento

Fase aguda:

- Repouso – diminui o risco de cronificação

- Analgesia – compressa fria, paracetamol, dipirona, codeína/tramadol

- Hidratação

Atenção: não usar AINES ou AAS, evitar automedicação

Fase crônica:

- analgesia – AINES, corticóide, cloroquina, metotrexato, fisioterapia

Gestantes

• A infecção pelo CHIKV no período gestacional não modifica o curso da gravidez

• Não há evidencias de efeitos teratogênicos

• Mães com Febre de Chikungunya no período perinatal podem transmitir o virus aos recém-nascidos por via vertical (49-85% dos casos)

• A realização de cesariana não altera o risco da transmissao • Sem evidência de transmissão pelo aleitamento materno

Neonatos

• Transmissão vertical 50% dos casos

• Mãe virêmica /sintomática 4 dias antes do parto • Início dos sintomas 3-7 dias pós parto

• Formas graves em 50% dos casos • Síndrome hiperálgica

Neonatos

•Manifestacões Número de casos/44 (%) •Síndrome hiperálgica 38 (86) •Erupção cutânea 23 (52) •Edemas de extremidades 11 (25) •Meningo –encefalite 9 (20) •Insuficiência respiratória 7 (16) •Descamação grave 3 (7) •Hiperpigmentação 2 (5) •Dermatose bullosa 2 (5)

Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)

Suspeita de Dengue / Chikungunya

Febre com duração máxima de 07 dias e pelo menos mais um destes sintomas (Artralgia, cefaléia, exantema, mialgia, dor retrorbitária)

Sinais de choque

Hipotensão arterial

Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20mm/Hg)

Choque

Pulso rápido e fino

Enchimento capilar lento (>2 segundos) Tem sinal de alarme e/ou sinal de choque / Neonato / Descompensação de doença de base?

Sinais de Alarme

Dor abdominal intensa e contínua

Vômitos persistentes

Hipotensão postural e/ou lipotimia

Hepatomegalia dolorosa

Sangramento de mucosas

Hemorragias importantes (Hematêmese ou melena)

Sonolência e/ou irritabilidade

Hipotermia

Diminuição da diurese

Aumento repentino de hematócrito

Queda abrupta de plaquetas

Desconforto respiratório

Grupo B

Com sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço

positiva), Risco social, Comorbidades, > 65 anos, Gestantes, >28 dias e < de 02 anos

Grupo C

Sinal de alarme de dengue ou neonato (≤ 28 dias) ou descompensação de doença de

base.

Grupo D

Sinais de choque e/ou dispneia e/ou disfunção grave de órgãos

Não Sim Conduta a critério Clínico Acompanhamento Leito de internação por um período mínimo de 48h Acompanhamento Leito de terapia intensiva Exames complementares

- Hemograma completo, proteína, albumina e tipagem sanguínea: obrigatório

- Outro exames conforme necessidade (gasometria, eletrólitos, transaminases, Rx de tórax, ultrassonografia).

- Exame específico (sorologia/isolamento viral):

obrigatório Sinal de Alarme Descompensação de doença de base ou neonato Sinais de choque Disfunção grave de órgãos e/ou dispnéia Conduta a critério Clínico Acompanhamento Em observação até resultado de exames Exames Complementares - Hemograma completo: Obrigatório

- Exame específico de acordo com orientação da vigilância Epidemiológica.

- Outros exames a critério médico. Exames complementares Hemograma completo Acompanhamento Ambulatorial Grupo A Sem sangramento espontâneo ou induzido (prova do laço negativa), sem sinais de

alarme/choque, sem condição especial, sem

risco social e sem comorbidades.

Conduta Hidratação Oral Avaliar diagnósticos diferenciais Adultos 80ml/kg/dia, sendo 1/3 com solução salina oral e 2/3 com ingestão de líquidos caseiros (água,

suco de frutas, chás, água de coco, etc).

Crianças

Precoce e abundantes, com soro de reidratação

oral, oferecido com frequência sistemática, completar com líquidos caseiros para crianças < 2 anos, oferecer 50 – 100ml (¼ a ½ copo) de cada vez; para crianças > 2 anos, 100 – 200ml (½a 1 copo) de cada vez.

Repouso Sintomático - Antitérmicos e analgésicos (Dipirona ou Paracetamol) - Antieméticos, se necessário. Conduta

Tratamento em leito de observação: hidratação oral supervisionada ou

parenteral

Adultos

80ml/kg/dia, sendo 1/3 administrados em 4h e na forma de solução salina.

Crianças

Hidratação oral 50 a 100ml/kg em 4h

Hidratação venosa se necessário:

Soro fisiológico ou Ringer lactato – 40 ml/kg/4h

Conduta Adultos e crianças

Hidratação IV imediata: 20ml/kg/h, com soro fisiológico ou

ringer lactato. Reavaliação Clínica e laboratorial a cada 2h Melhora clínica e laboratorial. Sinais vitais e PA estáveis, diurese normal, e queda do hematócrito Não Sim Repetir fases de expansão até três vezes. Resposta inadequada = conduzir como grupo D Conduta Hidratação IV imediata, independente do local de atendimento Adultos e crianças Hidratação IV com solução salina isotônica: 20ml/kg em até 20 minutos; Repetir estas fases até

três vezes se necessário

Reavaliação

Reavaliação clínica a cada 15-30 minutos e hematócrito após 2h

Melhora clínica e de hematócrito. Retornar para fase de

expansão do Grupo C

Resposta inadequada

Conduta

Hidratação oral conforme recomendado para o Grupo A, até

o resultado dos exames. Avaliar diagnósticos diferenciais

Hematócrito aumentado em mais de 10% ou crianças > 38% mulheres > 44% homens> 50% Reavaliação Clínica e do hematócrito em 4h (após etapa de hidratação) Aumento de hematócrito ou surgimento de sinais de alarme

Sim Não Seguir conduta do Grupo C Hematócrito normal Seguir conduta do Grupo A Hidratação domiciliar = Grupo A

Manutenção Adultos

I fase de 25 ml/kg em 8h, sendo 1/3 com soro fisiológico e 2/3 de soro glicosado.

Crianças

Regra de Holliday-Segar: - Até 10kg: 100 ml/kg/dia

- De 10 a 20kg: 1000ml + 50 ml/kg/dia para cada kg acima de 10kg

-De 20 a 30kg: 1500ml + 20ml/kg/dia para cada kg acima de 20kg

- Acima de 30kg: 40 a 60ml/kg/dia ou 1700 a 2000 ml/m²SC

- Sódio: 3mEq em 100ml de solução ou 2 a 3 mEq/kg/dia

- Potássio: 2mEq em 100ml de solução ou 2 a 3 mEq/kg/dia Hematócrito em elevação Hematócrito em queda - Utilizar expansores plasmáticos (colóides sintéticos – 10ml/kg/h): na falta deste: albumina – adulto 3ml/kg/h Criança 0,5ml/kg/h Investigar hemorragias e coagulopatia de consumo Sim Não Investigar hiper-hidratação, ICC e tratar com diminuição da infusão de líquido, diuréticos e inotrópicos, quando necessário. - Se hemorragias: transfundir concentrado de hemácias. - Se coagulopatia: avaliar necessidade de plasma (10ml/kg), vitamina K e criopreciptado (IU para cada 5-10kg)

Se resposta adequada, tratar como Grupo C Retorno Reavaliação clínica e laboratorial diária ou imediata na presença de sinais de alarme. Entregar o cartão de acompanhamento da dengue. Acompanhar o paciente até 48h após a queda da febre. Importante Os sinais de alarme e agravamento da dengue costumam ocorrer na fase de remissão da febre Retorno Imediato em caso de aparecimento de sinais de alarme Reavaliar o paciente a cada 48h. Critérios de Alta

Estabilização hemodinâmica durante 48h; Ausência de febre por 48h;

Melhora visível do quadro clínico; Hematócrito normal e estável por 24h; Plaquetas em elevação e acima de 50000/mm³

Ausência de sintomas respiratórios

Retorno

Após preencher critérios de alta = retorno conforme Grupo B.

Orientações para os serviços de vigilância

Notificar os casos suspeitos (SINAN) em até 7 dias e encerrados em até 60 dias (dengue) e em até 24 h (CHIK)

Realizar coleta de sangue/soro , cadatrar as amostras no Sistema Gerenciador de Amostra Laboratorial (GAL) e enviá-las ao

Contatos

Gerência de Doenças Transmitidas por Vetores e Zoonoses –

adtvz@saude.rj.gov.br

Tel. (21)2333-3878/2333-3881

CIEVS estadual – notifica@saude.rj.gov.br

Tel. (21)98596-6553

LACEN – dgnnutels@saude.rj.gov.br