XIII Reunião de Antropologia do Mercosul
22 a 25 de julho de 2019, Porto Alegre (RS)
Grupo de Trabalho:
GT 12 - Antropologia da saúde: perspectivas, debates e problemas
Potências e desafios da participação em Primeira Pessoa
nas Políticas de Saúde Mental:
experiências do Brasil e Catalunha
Márcia Fernanda de Méllo Mendes1
Alcindo Antonio Ferla 2
Angel Martinez Hernaez3
1 Instituto Federal do Rio Grande do Sul (IFRS) e doutoranda em Antropologia e Comunicação na
Universitat Rovira i Virgili (URV) em cooperação com o Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFPA.
2 Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Escola de Enfermagem, Programa de Pós-Graduação
em Saúde Coletiva, Progessor convidado Programa de Pós-Graduação em Psicologia da UFPA.
3 Universitat Rovira i Virgili (URV), Departament d'Antropologia, Filosofia i Treball Social
Resumo
Este trabalho é parte de minha pesquisa de doutorado e tem por objetivo apresentar resultados da etnografia que realizo na Federação Catalã de Entidades de Saúde Mental em Primeira Pessoa (Veus). A Federação Veus foi fundada em 2014, é uma organização na Catalunha que reúne a rede associativa de pessoas com experiência em saúde mental, busca fortalecer o movimento associativo, a defesa dos direitos e influenciar políticas públicas. Em 2018 tive uma expansão significativa, tendo onze entidades associadas. Na minha tese busco realizar uma análise da potência e fragilidades da participação cidadã das pessoas com diagnósticos psiquiátricos nas políticas de saúde mental, proponho uma comparação entre Brasil e Catalunha tendo como foco o controle social em saúde. Utilizo como ferramentas metodológicas a observação participante e diário de campo, registros visuais, entrevistas em profundidade, pesquisas, análise de documentos e mídia (jornais, Facebook, páginas da web, programas de televisão). Os resultados iniciais mostram a potência do movimento associativo, mas também uma sobreposição das ações de algumas associações que oferecem atendimento clínico, recebendo subvenção pública para este fim, me fazendo questionar qual papel de um ambulatório em saúde mental e qual papel da associação? Percebe-se também que a participação política e a representatividade em fóruns institucionais ainda são um desafio, centralizando este papel nas mesmas pessoas.
Palavras Chaves: participação, saúde mental, política de saúde
Em primeira pessoa
Falar em primeira pessoa é algo que parece obvio, como alguém vai falar por mim, do que vivi? No entanto, esta é uma luta de muitos quando recordamos como foram (e algumas ainda são) tratadas as pessoas com diagnósticos psiquiátricos. Por muito tempo, suas falas, sentimentos, decisões de como conduzir a vida foram silenciadas e não eram levadas em conta por serem considerados sujeitos alienados. Trancafiadas em manicômios, errantes de um lugar a outro ou escondidas por seus familiares, suas vozes foram silenciadas, seus corpos tomados como objetos e sua cidadania negada. No decorrer do século XX, em alguns países, com a implementação de leis, tivemos a implantação de serviços comunitários de saúde mental possibilitando uma outra forma de pessoas com diagnóstico conduzirem suas vidas.
O termo primeira pessoa é usado na Espanha para identificar as pessoas com diagnóstico psiquiátrico, correspondendo ao termo usuários no Brasil. Realizo uma busca da origem do seu uso, mas não foi possível localizar, vejo que não é um termo restrito a saúde mental e a partir das entrevistas e observações realizadas na pesquisa
posso definir que primeira pessoa é entendido como alguém que viveu a experiencia da enfermidade psíquica, que tem sua vida atravessada pela interdição da psiquiatria. O termo vem acompanhado do sentido de dar voz e protagonismo aos usuários: “falar em primeira pessoa”, “representação em primeira pessoa”, “associação em primeira pessoa”, enfim é uma expressão que remete a uma ação e não um receptor de intervenções.
Tanto no Brasil como na Espanha, a transformação do modelo mostra-se como um desafio, tendo a participação cidadã como um aspecto fundamental para a criação de novas leis, contraponto ao modelo hegemônico psiquiátrico e busca de mudança de paradigmas na saúde mental. Desta forma, profissionais, pessoas com diagnóstico e familiares organizados através de coletivos questionam os modelos de exclusão e negação da cidadania.
Neste trabalho, apresentamos resultado preliminares de uma investigação vinculada ao doutorado que analisa como a participação em primeira pessoa influenciam a construção e implantação das políticas de saúde mental.
Quando se calam as vozes
No livro História da Loucura, Foucault (1995) descreve como algumas doenças ganharam um espaço de exclusão na sociedade. Desde o final da Idade Média, os leprosos eram abandonados como forma de salvação para eles e para aqueles que os excluíam. Desaparecida a lepra (ou esquecida na memória), as estruturas de isolamento permaneceram e, séculos depois, passam a ter o mesmo uso, separando da sociedade os pobres, vagabundos presidiários e “cabeças alienadas” (Foucault, 1995, p.6).
Na Modernidade, com a premissa cartesiana “penso, logo existo”, a loucura é banida do exercício da razão, destituída de qualquer valor de verdade, havendo um novo exílio, o do mundo do trabalho. Com o desenvolvimento industrial, vem o internamento de toda espécie de miseráveis (e estrangeiros ou estranhos, como o caso dos escravos africanos), onde o trabalho forçado tinha uma função moral e econômica. Neste momento, a figura do louco passa a se destacar pela dificuldade de adesão às regras de trabalho e à vida de grupo.
No início do século XIX, há o retorno ao convívio social da maior parte desta população segregada, permanecendo enclausurados apenas os loucos, já que eram considerados perigosos e improdutivos. A partir disto, inicia-se a construção dos saberes médicos psiquiátricos, que define o louco como doente mental e proclama a necessidade de um espaço exclusivo para o tratamento da sua doença.
Um outro aspecto importante é que a medicalização da loucura não se dá apenas na relação médico-doente, pois um outro mandato social ganha força, a partir de práticas centradas na hospitalização. Uma diferença que se encontra entre a hospitalização de outros doentes e dos alienados é que, se considera que o hospital tem o papel de tratar, enquanto, para os alienados, a hospitalização é o remédio (Castel, 1978). Assim, o enclausuramento se dá a todos os desviantes, como mendigos, indigentes, entre outros, enchendo hospitais e assemelhando-os a casas de detenção.
Ao longo dos séculos, diferentes formas de tratamentos foram propostas em diferentes países, consolidando o conhecimento da Psiquiatria. Todavia, estes processos cronológicos não são lineares nem comuns a todos os países. Há disputas entre diferentes modos de se tratar a doença mental que podemos observar até os dias de hoje. Houve e há uma competição entre modelos que apontam o manicômio como instituição de cura, e outros que propõem estratégias preventivas e comunitárias, visando a promoção da Saúde Mental individual e coletiva (Amarante, 1995).
A participação social foi fundamental para a criação de novas leis, contraponto ao modelo hegemônico psiquiátrico e busca de mudança de paradigmas na saúde mental. Profissionais, pessoas com diagnóstico psiquiátrico e familiares, organizados através de coletivos, questionaram os modelos de exclusão e negação da cidadania. Este movimento aconteceu em diversos países da Europa e América.
Outra maneira de cuidar: novas (antigas) vozes a serem escutadas
A Reforma Psiquiátrica pauta um novo modo de agir em saúde mental e as leis, portarias e normatizações incentivam a ampliação de novos equipamentos que possibilitam outras formas de vínculo do usuário com o território, (re)construindo uma rede social. Rotelli (2001), quando aborda a mudança que deve haver para que
realmente a Reforma aconteça, traz o conceito de instituição inventada como aquela que deve se ater à existência-sofrimento e suas relações com o corpo social, que não pode haver uma separação entre o que há no físico-mente da existência global e complexa deste usuário.
Para marcar a diferença entre o manicômio e o cuidado nos serviços substitutivos, temos a clínica do cotidiano, onde os serviços deverão ter as portas abertas para que o portador de transtorno mental possa sair e, ao mesmo tempo, para que a sociedade possa entrar, e assim confrontar seus mitos em relação à loucura. A partir da clínica do cotidiano, do cuidado no território e dos serviços substitutivos, busca-se a criação de uma rede de relações sociais para o usuário, que promova a autonomia e, assim, a possibilidade de uma reabilitação psicossocial. Porém, devemos ter cuidado, tal como nos chama atenção Saraceno (2001a), já que:
A reabilitação não é um processo para adaptar ao jogo dos fortes os fracos (...) é um processo para que se mudem as regras e os fortes possam conviver, coexistir no mesmo cenário que os fracos. O que é uma coisa completamente distinta do que se vem pensando, ou seja, não estamos lutando para tornar forte o paciente que tem a desabilidade, mas sim permitir a quem não é forte de estar na cena onde eles estão. (p. 151)
Saraceno (2001b) também escreve que a reabilitação psicossocial deve ser um processo de reconstrução da cidadania, de contratualidade em três dimensões: a casa, a rede social e o trabalho com valor social. Sendo assim, uma ação não é a
priori reabilitadora, ela precisa garantir a contratualidade na casa, na rede social e no
trabalho. Muitas vezes, observamos nos serviços substitutivos um cardápio de atividades oferecidas, como se a oficina terapêutica, os grupos, os passeios fossem, por si só, uma ação reabilitadora. Nestes casos, não se contratualiza com o usuário o seu Plano Terapêutico (PT) e o trabalhador assume uma postura prescritiva. E como se indicasse uma medicação ao usuário, o trabalhador prescreve as atividades, os dias e os horários que o portador de transtorno mental deve comparecer no serviço, sem consultá-lo ou ter uma participação efetiva na elaboração do PT. Quando esta prescrição não é cumprida, se responsabiliza o usuário, rotulando-o como não aderente, resistente, etc.
Muito se tem a discutir quando pensamos em resultados de uma rede de serviços reabilitadora. Suas ações devem estar pautadas na afetividade, na continuidade, no vínculo profissional-usuário e no investimento (de tempo, energia e
afetividade) despendido nesta relação (Saraceno, 2001b). Também é importante observar como o serviço está organizado, a sua relação com a comunidade e a satisfação, tanto dos usuários quando dos trabalhadores. Segundo o autor, estes fatores promoverão a construção plena da cidadania e a desconstrução da cronicidade.
Reforma Psiquiátrica Brasileira
No Brasil, a luta pela efetivação dos direitos das pessoas portadoras de doença mental de serem atendidas na comunidade, na sua rede social e garantindo condições de vida semelhantes a de uma pessoa com a mesma faixa etária, se dá através de movimentos sociais, que lutam para implementar e garantir um cuidado integral aos portadores de transtorno mental. A mobilização, que seria chamada posteriormente de Movimento da Luta Antimanicomial, se constitui no final da década de 1970 e apresenta, como pauta de reivindicações, em substituição ao modelo asilar e manicomial, a criação de uma rede de serviços territoriais. Este movimento social luta por um redirecionamento da atenção e vai delineando a Reforma Psiquiátrica Brasileira.
O Brasil passa a ter uma legislação federal sobre a Reforma Psiquiátrica em 2001 com a Lei Federal 10.216, na qual recomenda que o portador de transtorno mental deve ser tratado com humanidade e respeito, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade (Brasil, 2001). No entanto, o processo histórico da Reforma Psiquiátrica parte das Conferências Nacionais de Saúde Mental, assim como as edições do Congresso Nacional de Trabalhadores de Saúde Mental, que se constituíram como dois momentos importantes de mobilização social. Assim, promoveram modificações importantes, como a inclusão de grupos dentre os procedimentos na área de Saúde Mental na Tabela do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS) no ano de 1991, e também a regulamentação de repasse financeiro a serviços ambulatoriais e hospitalares, no ano de 1992, estabelecendo diretrizes e normas para atendimento ambulatorial em Saúde Mental, tornando possível a criação de novos serviços (Amarante et al, 2012).
Cabe esclarecer que no Brasil utiliza-se os termos Luta Antimanicomial e Reforma Psiquiátrica, Petuco (2010) explica a diferença e relação do dois movimentos, como uma sendo parte da outra e com importâncias separadas: A Luta Antimanicomial é o movimento da vida transbordando, transformando a realidade com rebeldia e paixão, enquanto que a Reforma Psiquiátrica é quando tentamos dar contornos a este movimento vital, cristalizando-o em uma lei, a Lei Paulo Delgado. É importante defender o que está na lei? Claro que sim! Mas talvez seja ainda mais importante defender este espírito rebelde e transformador presente na Luta Antimanicomial. (2010, p.3)
O que se percebe, na história brasileira, é que a Lei Federal regulamentou outros serviços, aumentou o investimento financeiro, feito pela federação, em serviços ambulatoriais, deslocando recursos do financiamento hospitalar. Contudo, a Reforma Psiquiátrica não é apenas uma mudança no local de atendimento, é uma mudança de lógica, de concepção de vida e de sujeito, onde se propõe que a sociedade possa lidar com a loucura e com o diferente de uma outra forma, aceitando-o, sem estigmas ou preconceitos.
Para isto, a foi estabelecido um primeiro desenho de Rede de Atenção em Saúde Mental, tendo o Centro de Atenção Psicossocial (CAPS) como serviço estratégico, o carro-chefe da Reforma, equipamento que deveria regular e organizar a Rede de Atenção em Saúde Mental. Contudo, este desenho de Rede não deu conta de atender as necessidades dos usuários e familiares. O acesso aos CAPS, em muitos municípios, mostrou-se hierarquizado e burocratizado, tendo que passar pela Atenção Básica somente para pegar um encaminhamento que lhe daria acesso ao serviço de acompanhamento psicossocial, dificultando que as pessoas que realmente precisam do serviço conseguissem acessá-lo. Alguns CAPS realizavam acolhimento por agendamento, não respeitando a premissa que o serviço deveria ter portas abertas, além de desrespeitar a singularidade dos sujeitos e algumas vezes inviabilizar o cuidado.
Em 2017 novos desafios surgem, há mudanças na política de saúde mental que iniciam no governo de Michel Temer (2016 à 2018) e se ampliam no governo de Jair Bolsonaro (2019) com a chamada Nova Política de Saúde Mental (NPSM) que embora afirme que segue a Lei 10.216 de 2001, mostra-se de fato uma mudança de paradigma. Entidades da sociedade civil se manifestam contra ela e tem como um dos
argumentos que as mudanças que surgem com a NPSM foram feitas de forma arbitrária sem discutir como os atores sociais historicamente envolvidos com a Reforma Psiquiátrica.
A primeira alteração foi a inserção dos hospitais psiquiátricos como parte da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). A RAPS foi criada pela Portaria em 2011, com a finalidade criar, ampliar e articular os pontos de atenção à saúde para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. O que vemos nesta Portaria (Brasil, 2011) era a regulamentação das Diretrizes da Atenção em Saúde Mental, reforçando preceitos como o respeito aos direitos humanos e, também, um posicionamento político a respeito do desenvolvimento de estratégias de Redução de Danos e ao cuidado das pessoas com problemas em decorrência do uso de álcool, crack e outras drogas, como uma questão de Saúde Mental. Com a inclusão dos hospitais psiquiátricos, deixa-se de ter um modelo substitutivo para um modelo coexistente.
Importante ressaltar que por mais que houvesse a previsão de extinguir os leitos em hospital psiquiátrico, ela nunca foi efetivada. Alternativas de desincentivo eram realizadas pagando valores menores em diárias, estimulando o fechamento de leitos. Diferente do que está proposto na NPSM, onde se registra que a nova orientação é não fechar leitos psiquiátricos, ampliando os valores pagos nas diárias nestes estabelecimentos (Brasil, 2019).
Além disso, a NPSM cria um incentivo a compra de equipamentos para eletroconvulsoterapia (ECT), através de financiamento com verba pública. Ela também prevê a internação de crianças e adolescentes em hospitais psiquiátricos, que o tratamento de pessoas com problemas pelo uso de álcool e outras drogas seja ficado na abstinência, contrariando as diretrizes anteriores da redução de danos. Ademais, o texto da portaria tem explicita crítica aos governos anteriores, afirmando que historicamente foi uma política ideológica e sem respaldo técnico científico, argumento que a NPSM é técnica e baseada em evidências científicas (Brasil, 2019).
Paulo Amarante (2019) fala sobre a NPSM, analisando que mesmo com um discurso que afirma ser técnico, ela somente utiliza evidências científicas para alguns temas, “quando lhes interessa” desprezando de outros, como por exemplo a Redução de Danos que é comprovadamente exitosa. Também explica que em momentos de
retornos de doenças erradicadas, falta de médicos e recursos básicos na área da saúde, fazer uma política que financie a compra de aparelhos de ECT com verba pública serve mais a interesses coorporativos que a uma necessidade da rede de atenção. Ele também alerta dos riscos de abrir para o mercado, a internação de crianças e adolescentes, sendo um dano a sociedade.
Não foram somente profissionais e cientistas que criticaram a NPSM, o Ministério Público Federal (MPF) através da Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão (PFDC) emitiu a Nota Técnica N° 5/2019/PFDC/MPF, em 22 de março de 2019 que explicita os atos de ilegalidade e inconstitucionalidade da NPSM. Este documento de dez páginas faz uma retrospectiva histórica da Reforma Psiquiátrica no Brasil e apresenta dados da política de saúde mental vigente até então, faz críticas a redução do financiamento do SUS e mostra contradições entre o objetivo que se propõe a NPSM e os recursos que utilizará para alcançá-los. A nota do MPF rememora o caráter asilar dos hospitais psiquiátricos e das comunidades terapêuticas afirmando:
“Tais disposições representam um retrocesso na política de saúde pública, por acarretarem o retorno a um modelo arcaico de tratamento, que subtrai o paciente da sua existência e da possibilidade concreta de sociabilidade, lançando-o num espaço de exclusão.” (MPF, 2019).
Embasada na Constituição Federal, nas Conferencias de Saúde, nas Leis que regem o SUS e na Convenção de Direitos da Pessoas com Deficiência, o PFDC/MPF solicita que que revoguem a Resolução nº 32, de 14 de dezembro de 2017, a Portaria n° 3.588, de 21 de dezembro de 2017 e a Portaria Interministerial n° 2, de 21 de dezembro de 2017.
Reforma Psiquiátrica na Catalunha
Na Espanha, a reforma psiquiátrica se materializa com a Lei Geral de Saúde (1986), mesmo que seu movimento já houvesse iniciado anos antes. Com esta lei, as pessoas com diagnóstico psiquiátrico e institucionalizadas em manicômios passam a ser considerados cidadãos de direito. A reforma psiquiátrica preconizava uma mudança no modelo, exigindo reinserção social, atenção integral e serviços comunitários baseado em práticas que considerem evidências, experiência e a ética (Generalitat Catalunha, 2017). Uma característica importante da Espanha são as regiões autônomas, o que impede de pensarmos a efetivação da reforma psiquiátrica
como um processo do país, sabe-se que há regiões que têm avançado mais que outras no que se refere a porcentagem de investimentos financeiro, modelo de rede de atenção, formação de profissionais, etc.
A Catalunha foi uma das primeiras a ter uma proposta de reforma de modelo hospitalocêntrico, no entanto, a Guerra Civil (1936-1939) acaba por não efetivar as mudanças que se haviam proposto. Em 1975, a administração lança o Plano de Assistência Psiquiátrica baseada na psiquiatria do setor francês, no entanto, as novas propostas foram difíceis de ser alcançadas (Batista-Alentorn, 2001). Todavia, profissionais que não concordavam com o modelo hospitalocêntrico abrem o primeiro Centro de Higiene Mental, de caráter pioneiro, que tinha como características ser comunitário, preventivo e valorizando o psicoterapêutico, uma outra diferença é que eles cobravam preços populares, seguiam a corrente psicanalítica e da antipsiquiatria.
Em 1990, inicia o processo de passar as responsabilidades para a Generalitat4, com isto se criam o Serviço Catalão de Saúde e um Plano de Saúde Mental que defende o modelo misto, iniciando o modelo de gestão empresarial, privatizado, na saúde (Batista-Alentorn, 2001). As entidades provedoras acabam por ser as grandes empresas que administravam os hospitais psiquiátricos, junto a elas se unem pequenas empresas aumentando o alcance dos órgãos de gestão. As diretrizes são a eficácia, eficiência empresarial, redução de gastos, objetividade e critérios de validação. Todavia, o modelo misto se revelou ter muita heterogeneidade nos diferentes serviços, ademais, apresentam gastos elevados e mantem uma lógica empresarial. Os recursos da atenção se configuram como uma lista de serviços prestados e os usuários passam a ser clientes. Mesmo com estas questões, a rede de serviços na Catalunha é ampliada mantendo o modelo misto, ampliando a cobertura dos centros de saúde mental para adultos, criança e jovens.
Em 1999, com o Programa de Saúde Mental, foi feito um acordo com as entidades provedoras para que se invista em unidades de agudos fora dos hospitais psiquiátricos. Neste mesmo período, se propões ampliar os recursos comunitários como casas protegidas, clubes socio-terapêuticos visto que uma das debilidades da reforma era a reinserção social.
4 Generalitat (termo em catalão) que define o nivel de governo de uma região autônoma da Espanha.
Em 2005, os países membro da região europeia da Organização Mundial da Saúde (OMS) assinam a Declaração Europeia para a Saúde Mental (Resolução EUR/RC55/R2), que incorpora a saúde mental como prioridade na agenda europeia. A declaração reconhece a saúde mental como parte integrante de outras políticas públicas relacionadas como direitos humanos, assistência social, a educação e o trabalho. Estimula que as políticas de saúde mental dos países membros sejam baseadas em evidência e estabelece linhas estratégicas prioritárias. A partir do compromisso assumido em Helsinki, os países europeus estabelecem um Plano de Ação Europeu sobre a Saúde Mental (2013-2020) que complementa o Plano Global da OMS.
Importante informar que a Espanha aderiu a Convenção das Nações Unidas sobre os direitos das pessoas com deficiência de 2008. Como resultado destes acordos a Generalitat da Catalunha estabelece a saúde mental como sua prioridade e lança em 2006 o primeiro Plano Diretor de Saúde Mental e Adicções (PDSMA) elaborado em conjunto com a sociedade civil, provedores e o departamento de saúde.
A crise econômica de 2008 produziu um incremento no número de pessoas com enfermidade mental, sendo uma fragilidade da rede a situação social e econômica das populações, causando impacto nos indicadores de saúde mental, um aumento na demanda por atenção nos serviços. Na atualização do Plano de 2010, se vê uma busca para atender estas novas demandas, são incluídos outros setores como a educação, a ação social, a justiça e trabalho e as entidades da área da saúde mental. Em 2014, a política de saúde mental passa a priorizar a população infantil e adolescente, definindo que estes necessitam de um olhar especial. (Barcelona, 2016) Atualmente, a Saúde Mental da Catalunha tem o Plano Diretor de Saúde Mental e Adições da Catalunha 2016-2020 aponta que ações destinadas à promoção e prevenção não foram suficientemente priorizadas, necessitando aprimorar os serviços territoriais e o sistema de avaliação de resultados. Em relação ao sistema de pagamento, percebe-se que ele não está alinhado com o modelo de atendimento, que não foi feito o suficiente para impulsionar a desinstitucionalização psiquiátrica, há uma variabilidade não justificada nos modelos organizacionais e na prática clínica, além disso, a integração entre saúde mental e dependência, emergência e cuidados agudos em hospitais gerais não foi concluída.
O Plano reconhece que se necessita desenvolver um novo modelo organizativo e de integração territorial como características preventivas, proativas, transversal,
integrado, participativo e comunitário. Ele também prevê um plano de avaliação para que se observe os resultados e seus efeitos em âmbito sanitário, social e económico (Generalitat, 2017).
Na página web do sistema de saúde catalão, no que se refere a saúde mental e adição, uma apresentação da rede, que se propõe ser comunitária, integrada e com participação de diferentes profissionais. Informa que a internação em hospital psiquiátrico é um dos recursos disponíveis, esclarecendo que pode ser voluntária ou involuntária, que se caracteriza por períodos prolongados, destinada a pessoas: com sintomas graves e persistentes, com dificuldades nas relações sociais e familiares, com limitada autonomia e com riscos sociais e pessoais (Generalitat, 2019).
Embora o Plano Diretor não mencione na página web da Generalitat, o governo da Catalunha desenvolve um projeto piloto, o Activat per la Salut Mental, executado pela Federació Salut Mental Catalunya (). Este projeto tem ações voltadas a usuários, familiares e profissionais, criando espaços de informação, de orientação, de acompanhamento, de psicoeducação, de fomento ao empoderamento e de suporte mútuo a usuários e familiares (Activa’t, 2019).
Em 2017 o Município de Barcelona lança o Pla de Salut Mental Barcelona, é a primeira vez que que o governo municipal estabelece uma estratégia especifica para tratar o tema da saúde mental, buscando definir uma estratégia comum entre instituições e entidades sociais. As linhas estratégicas seguem a Declaração de Helsinki e o Plano de Ação Europeu sobre a Saúde Mental e estabelece que a execução será realizada pelo Grupo Promotor, a Mesa de Compromisso da Saúde Mental de Barcelona, comissões e grupos de trabalho vinculados a mesa de saúde mental. Como estratégia territorial, se criam Mesas de Saúde Mental, priorizando distritos com maior desigualdade social em saúde. Estas mesas distritais têm o objetivo de criar o diálogo permanente e coordenar de diferentes atores envolvidos com o território.
Ao pesquisar sobre a saúde mental na página web da prefeitura, se encontra link para centros de saúde mental com a descrição destes serviços, requisitos para ser atendidos neles e qual o tramite de encaminhamento. Outro link é para a atenção hospitalar em saúde mental, na descrição informa que este é um recurso para situação de crise quando se tem uma patologia grave, apresenta os tipos de unidades (agudos, subagudos, média e longa permanência, hospitalização parcial e infanto-juvenil). O
que chama a atenção é a possibilidade de haver uma internação permanente como apresenta a descrição da unidade de média e longa permanência:
“Unidades de media y larga estancia: tienen como objetivo la acogida, en régimen de internamiento, de las persones adultas con trastornos mentales severos que necesitan un control medicopsiquiàtrico de seguimiento persistente pero no intensivo. La duración del internamiento puede ser transitoria o permanente.” (Barcelona, 2019)
A descrição que vemos, assim como a que se encontra na página web da
Generalitat, se aproxima aos modelos asilares e manicomiais, que crê que há pessoas
que não terão condições de estabelecer um convívio com a sociedade, necessitando uma internação psiquiátrica permanente. Por vezes os nomes mudam, mas as ações permanecem.
Participação Cidadã em Saúde
Para pensar o tema da participação temos que lembrar que, tanto a Espanha quando o Brasil, viveram longos períodos de ditadura militar que constituiu o senso de cidadania e sociedade de cada local. A Espanha volta a ter um regime democrático em 1975 com a morte e sucessão de Franco e o Brasil retorna ao regime democrático com as eleições do Tancredo Neves em 1985. As constituições resultantes da redemocratização dos dois países têm marcas claras da participação dos cidadãos, que tiveram reflexo nas políticas de saúde.
Os conceitos de participação e cidadania tem diferentes nuances e correntes teóricas, no entanto, algo comum é a importância da participação da comunidade nas políticas de bem-estar social. Há diferentes tipos de participação, algumas que são consultivas, com estratégias que a população pode opinar sobre decisões que devem ser tomadas pelos governos, outra forma é quando a comunidade faz parte da tomada de decisão através de estâncias representativas. Tanto uma quanto a outra tem fragilidades, a primeira por não garantir que a opinião da população seja considerada na construção das políticas e na segunda não assegurar que individuo participante dos órgãos colegiados represente de fato o que seus pares desejam, até porque, em muitas associações não há métodos estabelecidos para escolher este representante.
O SUS, como um processo de democratização do Brasil, no intuito de promover uma saúde universal que não estivesse à mercê da classe dominante assegurou a participação da comunidade através de lei. Com o passar dos anos e a necessidade de aprimorar o controle social através dos conselhos de saúde, foram promulgadas resoluções que definissem conceitos e diretrizes, a mais recente é a Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012 do Conselho Nacional de Saúde. Ela define o conselho como:
“instância colegiada, deliberativa e permanente do Sistema Único de Saúde (SUS) em cada esfera de Governo, integrante da estrutura organizacional do Ministério da Saúde, da Secretaria de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, com composição, organização e competência fixadas na Lei no 8.142/90. O processo bem-sucedido de descentralização da saúde promoveu o surgimento de Conselhos Regionais, Conselhos Locais, Conselhos Distritais de Saúde, incluindo os Conselhos dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, sob a coordenação dos Conselhos de Saúde da esfera correspondente. Assim, os Conselhos de Saúde são espaços instituídos de participação da comunidade nas políticas públicas e na administração da saúde.” Brasil, 2012.
A representatividade foi definida pelas porcentagens de 50% de representantes de usuários, 25% de prestadores de serviços (público e privados) e 25% trabalhadores da saúde. As reuniões do conselho são abertas à comunidade, podendo qualquer um participar, resguardando o direito a voto apenas aos conselheiros. As reuniões serão mensais, as pautas devem ser enviadas dez dias antes da reunião para análise dos membros, e o gestor do respectivo ente (município, estado ou União) deve fazer a prestação de contas, apresentar relatório detalhado sobre a execução do plano de saúde, relatório de gestão, aplicação de recursos, auditorias realizadas e produção e oferta de serviços da rede própria, contratada ou conveniada a cada quatro meses. Também é prevista a instalação de comissões intersetoriais (que pode contar com integrantes não conselheiros) e grupos de trabalhos transitórios.
Já na Espanha, o movimento associativo acaba tendo um papel relevante como forma da participação da sociedade civil. Inúmeras associações são criadas com um papel político no sentido de tentar modificar aspectos da política social ou de saúde e de serem erigidos no caminho da participação de setores minoritários, mas também o
têm em outro sentido quando são envolvidos pelas administrações do Estado na gestão de recursos públicos. A partir da necessidade de agrupar forças, coordenar ações ou melhorar o intercâmbio de informações, levou criação de federações de associações
Em Catalunha, se dois ou três se juntam para tomar um café e identificam um problema já se cria uma associação. Esta frase foi dita em uma mesa de saúde mental
de Barcelona, mencionada por uma técnica do departamento e exemplifica muito bem a proliferação de associações que se vê na região. No entanto, pode-se refletir como propõe Canals.Sala (2002, p.5) se esta não é uma forma do Estado limitar sua implicação direta, descentralizando suas ações e delegando a sociedade civil. Todavia, é uma forma de perpetuar um modelo de atenção, visto que as associações estão subjetivadas neste sistema.
Cabe ressaltar que o movimento associativo tem um papel político, de tentar modificar aspectos da política social ou de saúde e de se tornar parte da participação de setores minoritários, mas também a têm em outro sentido quando são envolvidas pelas administrações estaduais na gestão de recursos públicos. Por vezes, as associações entram em uma engrenagem administrativa de subvenção, um sistema cheio de ambiguidades e ambivalências. O delegar ações a entidades da sociedade civil como responsabilidades de cuidado, através das subvenções, de certa forma limita o escopo do componente de reivindicação das associações. Neste ciclo que a associação entra, sem perceber passa a ser um “caçador” de subvenção perdendo a potência do seu caráter reivindicativo.
Percurso metodológico
A fim de analisar as potencialidade e limites da participação em primeira pessoa, como descrito nos objetivos desta pesquisa, utilizarei o método etnográfico, através da observação participante na Federação Catalã de Entidades de Saúde Mental em 1a Pessoa (VEUS) fazendo um comparativo com o controle social no Brasil. O que se propõe é um olhar atento, de perto e de dentro a partir da perspectiva dos atores que fazem parte do processo. Refletir, questionar, descrever densamente e interrogar-se a partir do que vive, sente e percebe no campo de estudo. Para isto utilizarei a observação participante e o diário de campo, além desses, outros recursos
como registros visuais, entrevistas em profundidade, análise documental, análise de mídia (jornais, facebook, página web, programas televisivos) e grupo de discussão também poderão ser utilizados a partir da necessidade de compreender melhor o fenômeno.
A Federação Catalã de Entidades de Saúde Mental em Uma Pessoa - Veus foi fundada em 2014, é uma organização na Catalunha que reúne a rede associativa de pessoas com experiência em saúde mental. Diferentes associações unem-se para promover e fortalecer o movimento associativo em primeira pessoa, para a defesa de seus direitos e para tenham influência nas políticas públicas. As associações podem fazer parte como Sócios Permanentes - Entidades sem fins lucrativos que representam o movimento associativo autodefinido em primeira pessoa em seus estatutos; ou como Sócios Colaboradores - Associações de outras entidades do terceiro setor que representam pessoas com alguma experiência em transtornos mentais e familiares e profissionais.
No início de sua atividade, faziam parte seis entidades, sendo elas ADEMM Associação Pró Saúde Mental, ActivaMent Catalunha Associação, Associação Sociocultural Radio Nikosia, Associação Emilia Barcelona, Associação AADDMM Terraferma, Associação Grupo de Teatro Imagina, em 2015 a Associação Sociocultural Matissos se une a VEUS. Atualmente, VEUS é formado por 11 associações, da sua composição original para a atual, houve saída de ActivaMent Catalunha Associação e Associação AADDMM Terraferma e incorporação, em 2018, da Associação de Lazer Inclusivo Sarau, AIXEC, Cooperativa de Serviços Educacionais SCCL e PREAD Prevenção de Ansiedade e Depressão, Grupo de Recerca em Primeira Pessoa e Toc 2.0.
A Federação é uma entidade jovem, no entanto tem demonstrado muita potência tanto na visibilidade das pessoas com diagnostico, quanto na representatividade. Para exemplificar isto posso citar que representante de VEUS e Federação Catalã de Saúde Mental foram eleitos para compor o Conselho de Diretor do Instituto Municipal para Pessoas com Deficiência (IMPD), o órgão da Câmara Municipal de Barcelona, também diferentes membros de VEUS participam de jornadas, seminários, palestras, etc. Bem como, foi realizado um documentário chamado “Veus contra l’estigma” vinculado em canal de televisão aberto. Outras atividades realizadas por Veus são os cursos de formação de facilitadores “Técnico
em Acompanhamento e Suporte Mutuo em Saúde Mental”, Curso de “Projetos e gestão para subvenções” com foco em financiamento público, Curso “Além da recuperação: para uma atenção em saúde mental baseada em direitos”.
Até aqui ...
Como mencionei anteriormente, esta pesquisa está em andamento e por isto opto por não apresentar os resultados e uma conclusão do que foi analisado até aqui. Uso como recurso para a reflexão e convite ao debate uma série de indagações e paralelos que a inserção no campo tem me permitido.
Algumas delas é:
Primeira persona X Usuário
Ativismos X Militância
Ciudadanía X Cidadãos
Ciudadanía X Cidadania
Multisectorial/interdepartemental X Intersetorial
Movimento Asociativo X Movimento Social
Intectualizado X Politizado
X Antimanicomial
X Controle social
Bibliografia:
AMARANTE, P.(coord.) Loucos pela vida: a trajetória da reforma psiquiátrica no Brasil.Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 1995.
AMARANTE, P. et al Metamorfose ou invenção: notas sobre a história dos novos serviços em saúde mental no Brasil. In JACÓ-VILELA, A.M.; CEREZZO, A.C.; RODRIGUES H.B.C. Fazeres e dizeres psi
na história do Brasil. Clio-psyque. Rio de Janeiro, 2012, p 44-59.
AMARANTE, P. Entrevista: Paulo Amarante comenta mudanças na política de Saúde Mental. 2019.
(7m43s). Disponível em: <https://www.youtube.com/watch?v=kZFZGZ01r5k>. Acceso em: 16 de Jun
2019.
BARCELONA, Ayuntamento. Pla de salut mental de Barcelona 2016-2022. Ayuntamento de Barcelona. 2016
BARCELONA, Ayuntamento. Atención hospitalaria para personas con problemas de salud mental. 2019. Disponível em: < http://ajuntament.barcelona.cat/accessible/es/guia-recursos/atencion-hospitalaria-para-personas-con-problemas-salud-mental>. Acceso em: 16 de Jun 2019.
BATISTA-ALENTORN, A. C. La reforma en Salud Mental en Cataluña: el modelo catalán. In: Rev.
BRASIL. Ministério da Saúde. Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redireciona o modelo assistencial em Saúde Mental. Diário Oficial da União, Brasília, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, 2011.
Brasil, Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução nº 453, de 10 de maio de 2012. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2012.
Brasil, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção a Saúde. NOTA TÉCNICA Nº 11, de 4 de fevereiro de 2019. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2019.
CANALS-SALA, J. El regreso de la reciprocidade: Grupos de ayuda mutua y asociaciones de personas afectadas en la crisis del Estado del Bienestar. Tarragona, URV, 2002. Tese de Doutorado em Antropologia e Comunicação, Departament d’Antropologia, Filosofia i Treball Social, Universitat Rovira i Virgili
CASTEL, R.. A ordem psiquiátrica: a idade de ouro do alienismo. Rio de Janeiro: Graal,1978. ESPANHA, Ley General de Sanidad. Ley 14/1986 de 25 de Abril. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid, 1986.
ACTIVA´T, Federació Salut Mental Catalunya .Activa´t per la Salut Mental. 2019. Disponível em: <http://activatperlasalutmental.org/lactivat/el-projecte/>. Acceso em: 16 de Jun 2019.
GENERALITAT, Catalunya. Pla director de salut mental i addiccions. Estratègies 2017-2020. Generalitat de Catalunya, 2017.
GENERALITAT, Catalunya. Atención a la salud mental y adcciones. 2019. Disponível em: < https://catsalut.gencat.cat/ca/serveis-sanitaris/atencio-salut-mental-addiccions/>. Acceso em: 16 de Jun 2019.
FOUCAULT, M.. A História da Loucura na Idade Clássica. 5 ed. São Paulo: Perspectiva, 1995. MPF, Ministério Público Federal. NOTA TÉCNICA N° 5, de 22 de Março de 2019.Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão. Ministério P´blico Federal, 2019.
PETUCO, Dênis Roberto da Silva. Redução de Danos – outras palavras sobre o cuidado de
pessoas que usam álcool e outras drogas. 2010. Disponível em:
<http://denispetuco.blogspot.com.br/2010/12/outras-palavras-sobre-o-cuidado-de.html>. Acesso em: 07 set. 2015.
Rotelli F. A Instituição Inventada. In: Nicácio MFS,organizadora. Desinstitucionalização. 2ª. Edição. São Paulo: Hucitec; 2001
SARACENO, B Reabilitação Psicossocial: uma prática a espera de teoria. In: PITTA, A. M. (Org),
Reabilitação Psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec, 2001a
SARACENO, B Reabilitação Psicossocial: uma estratégia para a passagem do milênio.In: In: PITTA, A. M. (Org), Reabilitação Psicossocial no Brasil. São Paulo: Hucitec, 2001b
