Câncer da tireóide em Goiânia: estudo descritivo de base
populacional no período de 1988 a 2003
1) Membro do Serviço de Enfermagem Oncológica do Hospital Araújo Jorge – Associação de Combate ao Câncer de Goiânia ACCG, Goiânia, GO, Brasil.
2) Mestrando em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás; Biólogo pela Universidade Católica de Goiás; Pesquisador do Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás, Goiânia, GO, Brasil.
3) Doutora em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Ciências da Fundação Antônio Prudente, São Paulo; Cirurgiã de Cabeça e Pescoço do Serviço de Cabeça e Pescoço do Hospital Araújo Jorge da Associação de Combate ao Câncer em Goiás, Goiânia, GO; Coordenadora do Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia. Membro da International Agency of Cancer Research – IARC.
4) Mestre em Cirurgia de Cabeça e Pescoço pelo Hospital Heliópolis, São Paulo; Membro do Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia – ACCG, Goiânia; Chefe do Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital Araújo Jorge – Associação de Combate ao Câncer de Goiânia ACCG, Goiânia, GO, Brasil.
Instituição: Hospital Araújo Jorge – Associação de Combate ao Câncer de Goiânia ACCG, Goiânia, GO, Brasil
Correspondência: José Carlos de Oliveira, Rua 239, nº 181 Setor Leste Universitário – 74605-070 Goiânia, GO. E-mail: rcbpgo@gmail.com
Recebido em: 08/12/2007; aceito para publicação em: 21/03/2008; publicado on-line em: 15/05/2008.
Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.
Artigo Original
Thyroid cancer in Goiania: descriptive analysis on the population
based from 1988 to 2003
RESUMO
ABSTRACT
Introdução: O câncer da tireóide é responsável por 2% de todos os
tumores malignos, sendo três vezes mais freqüente nas mulheres do que nos homens. Uma tendência de aumento na incidência do câncer da tireóide tem sido reconhecida em várias partes do mundo. A provável causa é o maior acesso aos exames ultra-sonográficos e o uso da citologia aspirativa por agulha fina guiada pela ultra-sonografia. Objetivos: Avaliar o perfil do câncer da tireóide em Goiânia no período de 1988 a 2003. Métodos: Foi analisado o banco de dados do Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia (RCBP-Goiânia) no período de coleta de 1988 a 2003 e agrupado em períodos de cinco anos para comparação. A idade foi estratificada em décadas de vida. Analisou-se a extensão da doença sendo: localizado, metástase loco-regional e metástase à distância. Agruparam-se os tipos histológicos em: carcinomas papilífero, folicular, medular, anaplásico, linfomas e outros, segundo CID-03. Resultados: Foram notificados 613 casos de câncer de tireóide em Goiânia, sendo 509 (83%) para o gênero feminino e 104 (17%) para o masculino (razão de 5:1). A análise quanto à extensão demonstrou serem 61,5% localizados, 7% com doença linfonodal e 7,5% com metástase à distância. O tipo histológico de maior freqüência foi o carcinoma papilífero, com 61%, seguido do carcinoma folicular, com 20,2%. Os coeficientes de incidência padronizados para o gênero feminino foram 4,89/100.000 no primeiro qüinqüênio, 4,72/100.000 no segundo e 11,67/100.000 no último qüinqüênio.
Conclusão: O aumento da incidência do câncer de tireóide no
período pode estar relacionado à melhora do diagnóstico, uma vez que a maioria dos casos diagnosticados foi doença localizada. especialmente no último qüinqüênio.
Descritores: Neoplasias da Glândula Tireóide. Grupos
Populacionais.
Introduction: Thyroid cancer is responsible for 2% of all malignant
tumors, being three times more common in women than in men. A rising tendency in incidence of thyroid cancer has been recognized all over the world. A probable cause for it is the larger access to ultrasound exams and the use of fine-needle aspiration cytology guided by ultrasound. Objective: To evaluate the thyroid cancer profile in Goiânia from 1988 to 2003. Methods: The data base of Cancer Register of Population Base from Goiânia (RCBP-Goiânia) in the period of the data collection from 1988 to 2003 was analyzed and put together into five-year periods for comparison. The age was stratified in life decades. The extent of the disease was stratified in located, local metastasis and distant metastasis. The histological types were grouped in papillary, follicular, medullary, anaplastic carcinoma, lymphomas and others, according to ICD-O3. Results: 613 cases of thyroid cancer were notified in Goiânia, from which 509 (83%) were women and 104 (17%) men (proportion, 5:1). The analysis about the extension showed that 61.5% were located, 7% with lymph node disease and 7.5% with distant metastasis. The most frequent histological type was papillary carcinoma with 61%, followed by follicular carcinoma with 20.2%. The standard incidence coefficient for women was 4.89/100.000 in the first five years, 4.72/100.000 in the second and 11.67/100.000 in the last five years. Conclusion: The increase of thyroid cancer incidence in this period might be related to the improvement in the diagnosis, once most of the diagnosed cases were located disease, especially in the last five years.
Key words: Thyroid Neoplasms. Population Groups.
1
Denis Silvério de M. Reis
1
Inês Akie Morihisa
1
Keila de Castro Medeiros
1
Lílian Maria Fernandes
2
Edesio Martins
3
Maria Paula Curado
4
José Carlos de Oliveira
INTRODUÇÃO
O câncer da tireóide é responsável por 2% de todos os tumores malignos, sendo três vezes mais freqüentes nas mulheres do que nos homens¹. Foi estimada, para o ano de 2002, a ocorrência no mundo de 141.013 casos novos e de 35.575 óbitos de câncer de tireóide. As estimativas das taxas de incidência padronizadas pela população mundial, no gênero feminino, foram 5,5/100.000 nas regiões desenvolvidas e de 2,6/100.000 nas regiões menos desenvolvidas e para homens
2 foram de 2,1/100.000 e de 1,0/100.000, respectivamente . As taxas de mortalidade padronizadas pela população mundial foram 0,5/100.000 nas regiões mais desenvolvidas e de 0,8/100.000 nas regiões menos desenvolvidas para o gênero feminino e 0,4/100.000 para ambas as regiões no sexo
2 masculino .
Uma tendência de aumento na incidência do câncer da tireóide 3
tem sido reconhecida em várias partes do mundo . Certamente um importante fator para esse aumento é a melhoria na
capacidade de rastrear malignidade em nódulos, proporciona-da principalmente pela ampla disponibiliproporciona-dade de exames ultra-sonográficos e pela facilidade de citologias de material obtido
4-6
por punção aspirativa com agulha fina . No Brasil, o fato de as maiores taxas de incidência aparecerem justamente nos Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP) com melhores indicadores mostraram que a coleta de dados influenciou no aumento das incidências observadas em São
2-4,7 Paulo, Distrito Federal e Goiânia .
Os RCBPs, que são sistemas de informações em saúde, permitem a coleta, classificação e análise de todos os novos casos de câncer diagnosticados a partir de uma data determi-nada, pertencentes a uma população de tamanho e
caracterís-8 ticas conhecidas e de uma área geográfica bem delimitada . Os RCBPs constituem uma ferramenta para identificar necessida-des assistenciais, planejar o uso adequado de recursos e
4,9 levantar estratégias quanto às ações de saúde .
Os tumores da glândula tireóide podem apresentar-se como um nódulo semelhante a lesões benignas ou como um tumor
10
infiltrante e endurecido . Os nódulos únicos são mais comuns em mulheres (4:1), sendo consideravelmente o mais afetado
2,5,6,9,11-14 em relação ao masculino .
A idade na época do diagnóstico é um fator de grande importân-cia, mostrando que há um aumento de taxa de mortalidade no grupo mais idoso e prognóstico favorável nos pacientes jovens. A faixa etária dos pacientes portadores de carcinoma de tireóide varia de 19 a 60 anos para ambos os gêneros, podendo
5,6,9,11-13
ocorrer na infância e adolescência . O tamanho do tumor também adquire importância nos mais idosos, porém, não tem
15 valor prognóstico nos pacientes jovens .
Os tumores malignos da tireóide são classificados em carcino-ma papilífero, folicular, medular e anaplásico. Os carcinocarcino-mas papilíferos são os mais freqüentes (70% dos casos), seguidos pelos foliculares (15%) e anaplásicos (5%). Esses tipos histológicos geralmente possuem um bom prognóstico, com exceção dos carcinomas anaplásicos, que apresentam alta
2,5,6,9,11-17 letalidade .
Alguns fatores de risco estão envolvidos com o surgimento 4,5,16 dessa neoplasia, como hereditariedade, radiação e outros . Estímulos como a irradiação e a estimulação crônica dos receptores para o TSH devem atuar sobre proto-oncogenes
16 específicos, levando ao surgimento de tais nódulos . A irradiação em torno da região tireoideana, em geral usada no tratamento de crianças com lesão benignas do tronco e pescoço, aumenta a possibilidade do desenvolvimento de um câncer de tireóide ao longo da vida. Cerca da quarta parte desses pacientes desenvolverão nódulos e um quarto desses nódulos será maligno. A irradiação após os 21 anos de idade
10
parece ser menos nociva . A cirurgia é o tratamento de escolha 18 para o câncer da tireóide, pois leva à cura dessa neoplasia . Sabe-se que dados epidemiológicos são fundamentais para a prática de políticas de saúde, para a implementação de estratégias diagnósticas e terapêuticas e, em última análise, para a compreensão da causa do câncer de tireóide e, a partir
4 daí, propor a melhor forma de prevenir a sua ocorrência . Estudos mostram que o câncer de tireóide é três vezes mais
1
freqüente em mulheres que em homens . Acreditamos que procedimentos simples possam auxiliar no diagnóstico precoce desse tumor, como a ultra-sonografia do pescoço e dosagem dos hormônios tireoidianos de rotina em pacientes do gênero feminino.
O número de casos de câncer da tireóide em nossa população tem aumentado nos últimos anos, fato observado em uma instituição hospitalar no município de Goiânia. O maior número de casos em mulheres nos chamou atenção e optamos por fazer um estudo descritivo do câncer da tireóide em Goiânia avaliando o perfil do câncer tireóide em Goiânia no período de 1988 a 2003.
MÉTODOS
Realizou-se pesquisa bibliográfica de artigos científicos cujos critérios de seleção foram palavras-chave: câncer, tireóide, incidência, epidemiologia, Registro de Câncer de Base Populacional (RCBP-Goiânia). Essas pesquisas foram realizadas nas bases LILACS, MedLine e PubMed.
Após a revisão da literatura, procedeu-se a identificação dos casos, utilizando-se o banco de dados do RCBP-Goiânia, no período de 1988 a 2003.
O critério de elegibilidade para inclusão dos casos foi o local de residência seguindo a metodologia do Registro de Câncer de Base Populacional de Goiânia (RCBP-Goiânia). Os casos elegíveis para o RCBP-Goiânia compreendem todos os casos de câncer diagnosticados anualmente em pacientes que sejam moradores do município. Os diagnósticos de câncer em tais pacientes devem apresentar data posterior à fixação de suas residências nessas cidades desde o ano de 1988. Essa coleta é feita em laboratórios que realizam exames anátomo-patológicos, hospitais e clínicas especializadas no diagnóstico e tratamento de pacientes oncológicos em Goiânia. Esses dados foram coletados em formulário próprio, complementados e digitados em um banco de dados para serem analisados. A qualidade da informação segue todas as recomendações da International Agency for Research on Cancer (IARC). A confirmação histológica é um procedimento que garante a qualidade do diagnóstico. O período coletado foi de 1988 a 2003 e, posteriormente, foi agrupado em intervalos de cinco anos para efeito de comparação. A idade dos pacientes foi estratifica-da em décaestratifica-das de viestratifica-da sendo: menores que 19 anos, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 e maiores de 70 anos de idade.
Analisou-se a extensão da doença ao diagnóstico sendo: localizado – o tumor está confinado na glândula tireóide sem invasão de órgãos adjacentes e/ou comprometimento de linfonodos; metástase locorregional – quando há comprometi-mento de linfonodos cervicais; metástase à distância – quando o tumor compromete outros órgãos, como pulmão, fígado e raramente ossos. Agruparam-se os tipos histológicos em cinco categorias: carcinomas papilífero, folicular, medular, indiferen-ciado ou anaplásico, linfomas e outros (neoplasias malignas sem especificação histológica) seguindo as codificações do
20 CID-03 .
RESULTADOS
Foram identificados 613 casos de câncer de tireóide em Goiânia no período de 1988 a 2003, sendo 509 (83%) casos para o gênero feminino e 104 (17%) casos para o masculino, com uma razão de 5:1. A figura 1 mostra a evolução dos casos de câncer de tireóide estratificados por período para ambos os gêneros. Observou-se um aumento relativo de 268,69% para os casos de câncer de tireóide em Goiânia desde o primeiro período até o último – figura 1.
Figura 1 – Distribuição dos casos de câncer da tireóide em Goiânia, no
No primeiro qüinqüênio, foram coletados 97 casos de câncer da tireóide (11% masculino e 89% feminino), no segundo qüinqüênio 122 (22,9% masculino e 77,1% feminino) e no terceiro 394 (16,2% masculino e 83,8% feminino) – figura 2.
Figura 2 – Distribuição dos casos de câncer da tireóide em Goiânia, no
período de 1988-2003.
A distribuição dos casos de câncer da tireóide por idade evidenciou que faixa etária de maior freqüência foi dos 30 aos 39 anos de idade – figura 3.
Figura 3 – Freqüência do câncer da tireóide em Goiânia, segundo a
idade, no período de 1988 a 2003.
A análise quanto à extensão da doença demonstrou que 61,5% dos casos eram tumores localizados, 7% tinham comprometi-mento linfonodal e 7,5% tiveram metástase à distância. 23,3% dos casos não tiveram informações quanto à extensão da doença – tabela 1.
Tabela 1 – Extensão do câncer da tireóide em Goiânia no período de
1988 a 2003.
Avaliando-se a extensão por qüinqüênio, evidenciou-se que, no primeiro, 27,8% dos casos eram localizados, 12,4% tinham metástase à distância e 59,8% dos casos não tinham informa-ção quanto à extensão e nenhum caso foi registrado como loco-regional. No segundo qüinqüênio, essas taxas foram de 50,8%, 11,5%, 32,0% e 5,7%, respectivamente. Para o período de 1998 a 2003, observou-se um aumento para as taxas percentuais dos casos de cânceres da tireóide localizados e um decréscimo acentuado para os tumores malignos sem informação da extensão – figura 4.
Figura 4 – Distribuição percentual dos casos de câncer da tireóide em
Goiânia, segundo extensão por qüinqüênio.
O tipo histológico de maior freqüência foi o carcinoma papilífe-ro, com 61%, seguido do carcinoma folicular, com 20,2%. Os carcinomas indiferenciados e os medulares corresponderam 3% e 2,6% respectivamente. Os linfomas corresponderam a 0,4% de todos os tumores malignos da glândula tireóide. A tabela seguinte relaciona a freqüência dos tipos histológicos por período – tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição da freqüência dos tipos histológicos do câncer
da tireóide em Goiânia no período de 1988 a 2003.
A análise dos coeficientes de incidência padronizada do câncer da tireóide em Goiânia foi de 2,14/100.000 em 1988-1992, 2,43/100.000 em 1993-1997, elevando-se para 5,35/100.000 no último período para ambos os sexos. No gênero masculino, os coeficientes de incidência padronizada foram 0,40/100.000 para o primeiro qüinqüênio, 0,92/100.000 para o segundo e 1,59/100.000 para o terceiro qüinqüênio. Já para o gênero feminino, os coeficientes de incidência padronizados foram 4,89/100.000, 4,72/100.000 e 11,67/100.000, respectivamen-te. Essas taxas separadas por gênero e idade podem ser observadas nas figuras 5 e 6. Observa-se que o câncer da tireóide em Goiânia está aumentando em todas as faixas etárias e em ambos os gêneros no último qüinqüênio.
Figura 5 – Taxa de incidência padronizada para o câncer da tireóide,
Figura 6 – Taxa de incidência padronizada para o câncer da tireóide
em Goiânia, por idade, para o gênero feminino por qüinqüênio.
DISCUSSÃO
No período de 1988 a 2003, foram notificados pelo RCBP 613 casos de CT em Goiânia, sendo 97 casos no primeiro qüinqüê-nio e 394 casos no último período. Nota-se um aumento de 3,61/100.000 para o câncer da tireóide entre o primeiro e o
1-6,21
último qüinqüênio . Esse provável aumento deve-se a uma maior investigação por exames de ultra-sonografia e punção
4-6
aspirativa da glândula tireóide e uma conscientização médica de investigação diagnóstica, principalmente pelos
ginecologis-3,6 tas .
Observou-se que o maior aumento foi no gênero feminino. Esse aumento pode corresponder a vários fatores: em primeiro lugar, a mulher tem maior freqüência de enfermidades tireoidianas que o homem e está mais preocupada com a saúde, uma vez que solicita serviços médicos com maior freqüência. Alguns autores têm demonstrado a hipótese de uma provável associação do câncer da tireóide com fatores
9 reprodutivos na mulher .
A literatura relata que idades mais avançadas e pacientes com menos de 20 anos possuem um pior prognóstico para o câncer
5,9,11,13,14,22
da tireóide . Nosso estudo evidenciou que a maior freqüência foi observada entre os pacientes com 50 a 59 anos de idade para homens e 40 a 49 anos para mulheres, estes podendo apresentar um prognóstico melhor.
Observamos que a maioria dos casos coletados no período de 1988 a 2003 era localizada e as taxas para os casos com extensão loco-regional e metástase à distância foram idênti-cas, com aproximadamente 7%. Esses dados mostram que, em Goiânia, o câncer da tireóide tem sido detectado precoce-mente sugerindo um diagnóstico precoce ativo por parte da classe médica.
Deve-se ressaltar que a extensão da doença, quando compa-rada por qüinqüênios, demonstrou um grande aumento dos casos localizados, com um decréscimo dos casos sem informação. Essa diferença, entre os períodos, pode ser explicada devida uma conscientização maior entre médicos assistentes e patologistas em relação aos fatores prognósticos, evidenciando uma melhor conduta para o paciente e
possibili-23 dade de tratamentos complementares mais eficientes . Em relação às metástases loco-regionais e à distância, observou-se um discreto decréscimo das metástaobservou-ses à distância, com aumento dos casos loco-regionais entre os períodos analisa-dos. Esse decréscimo pode ser explicado pelo fato de que o RCBP-Goiânia passou a registrar os casos loco-regionais a partir do ano de 1997. Assim, alguns casos loco-regionais podem ter sido registrados como metastáticos no primeiro período. Essa diferenciação entre metástase loco-regional e à distância é importante, pois a invasão de cápsula e o extravasa-mento capsular aumentam a incidência de metástase linfono-dal e metástase à distância, esta última apresentando pior
5,11,15,19,22,24,25 prognóstico, com maior probabilidade de óbito . O tipo histológico que predominou nesse estudo foi o papilífero,
1,2,4-6,9,11,13,14,19,22,25 coincidindo com diversos trabalhos publicados . É, portanto, o mais comum dos carcinomas, apresentando uma
evolução indolente e alto índice de metástase linfática, com incidência variando de 50 a 60%, segundo diferentes
auto-4,11,26 res .
Esse tipo histológico é considerado o de melhor prognóstico e a sua evolução é lenta, especialmente nos pacientes jovens, em
2,5,11
tumores pequenos e sem invasão angiolinfática . Por outro lado, os carcinomas papilíferos tendem a ser mais agressivos em pacientes mais idosos sem apresentarem qualquer variante
27 significativa nas características histológicas .
O carcinoma folicular de tireóide ocorre em 15% dos cânceres tireoidianos vistos nos Estados Unidos. Em países com bócio endêmico e regiões iodo-carenciais, a incidência de carcinoma
11 folicular é mais elevada, variando entre 20 e 30% .
A incidência de carcinoma medular de tireóide é inferior a 5% no Brasil e ocorre em qualquer idade, sendo mais comum nos adultos, apresentando duas variantes: esporádica e familial, 4-6,11,19 com taxas de 70% a 90% e 10% a 30% respectivamente . Segundo a literatura, o carcinoma medular da tireóide apresen-ta um diferenciação intermediária com uma incidência alapresen-ta de
5,11,19
metástases loco – regionais e à distância . Em Goiânia, este tipo histológico constituiu apenas 2,6% dos carcinomas tireoidianos.
O carcinoma indiferenciado de tireóide incide entre 10 a 15% das neoplasias tireoideanas malignas. É mais comum entre 60-70 anos, o prognóstico é ruim, sendo quase todos os casos
5,11,15,19
fatais . No entanto, observou-se que tal tipo histológico predominou nas faixas etárias acima de 70 anos em Goiânia. Estudos realizados na Venezuela demonstraram que este
5
índice é inferior a 5% , assemelhando-se, portanto, aos dados levantados em Goiânia, no período de 1988-2003.
Os linfomas são cânceres raros na glândula tireóide, sua incidência correspondendo a menos de 1% de todos os
1,10,15
casos . Esse tipo de câncer ocorre com maior freqüência em pacientes portadores de tireoidites crônicas (Hashimoto), devendo-se a uma migração de células linfocitárias para a
1,5 tireóide .
Em nosso estudo, foram verificados coeficientes de incidência 3,4,12
semelhantes aos dados da literatura mundial . Observamos um grande aumento na taxa de incidência na população goiana durante o período analisado, principalmente de 1998 a 2003. Uma provável explicação relaciona-se com o desenvolvimento tecnológico, o que favorece diagnósticos precoces com maior
4,9 sensibilidade e especificidade .
Analisando-se a taxa de incidência do câncer da tireóide no gênero masculino nos períodos de 1988 a 2003, verificou-se que a maior taxa ocorreu entre os 50 e 69 anos e houve um aumento do coeficiente de incidência no segundo e último qüinqüênio para a faixa de 40 a 49 anos, diferentemente para o gênero feminino, onde as maiores taxas foram verificadas na faixa de 40 a 49 anos de idade para todos os períodos analisa-dos.
CONCLUSÃO
O estudo realizado evidenciou que, no período de 1998 a 2003, houve um aumento do número de casos de câncer da tireóide em ambos os gêneros em Goiânia, predominante no feminino, sendo que a faixa etária mais atingida foi entre 40-49 anos. Observou-se que, no último período, houve uma melhora no diagnóstico precoce do câncer de tireóide, que pode ser atribuída à evolução tecnológica dos exames por imagem e maior interação entre equipes interdisciplinares como médicos cirurgiões, radiologistas e patologistas.
REFERÊNCIAS
1. Shaha AR, Shah JP, Loree TR. Patterns of failure in differentiated carcinoma of the thyroid based on risk groups. Head Neck. 1998;20(1):26-30.
M. Incidência e mortalidade por câncer de tireóide no Brasil / Incidence and mortality from thyroid cancer in Brazil. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49(4):503-9.
3. Cancer incidence in five continents. Volume VII. IARC Sci Publ. 1997;(143):i-xxxiv, 1-1240.
4. Ward LS. Epidemiologia do câncer da tiróide no Brasil: apontando direções na política de saúde do país / Sem dados. Arq Bras Endocrinol Metab. 2005;49(4):474-6.
5. Rodríguez Grimán O. Cáncer del tiroides / Thyroid neoplasm. Gac Med Caracas. 2001;109(4):468-87.
6. Guardia Gispert E, Quintana Proenza A, Quintana Marrero JJ, Sánchez Rojas T, Reyes Balseiro ES, Guardia Milla E. Panorámica diagnóstica y terapéutica del cáncer de tiroides en Camagüey / Diagnostic and therapeutic panorama of thyroid cancer in Camagüey. Rev Cuba Cir. 2001;40(4):263-7.
7. Curado MP, Martins E. Incidência e mortalidade dos cânceres de cabeça e pescoço no Brasil. Rev Bras Cir Cabeça Pescoço. 2006;35(3):136-41.
8. Mirra AP. Registros de câncer no Brasil e sua história. São Paulo: Tomgraf; 2005.
9. Valenciaga Rodríguez JL, Galán Alvarez Y, Turcios Tristá SE, Piña Rivera Y, Navarro Despaigne D, Barroso López O. Cáncer de tiroides en Cuba: estudio de 14 años / Thyroid cancer in Cuba: a 14-year study. Rev Cuba Endocrinol. 2005;16(3).
10. Sherman CD. Câncer de tireóide. In: Hossfeld DK, Sherman CD, Love RR, Bosch FX. Manual de oncologia clínica. Genebra: UICC, Springer-Verlag; 1997. pp. 208-15.
11. Herter NT. Câncer da tireóide. Rev Méd S Casa. 1991;2(4):336-42. 12. Corbo R. Considerações sobre o câncer de tireóide na infância. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48(6):787-8.
13. Peixoto MC, Taboada GF, Wagman MB, Reuters VS, Sieiro APV, Henriques JM, Vaisman M. Avaliação da incidência e do comportamen-to do câncer de tireóide em pacientes com doença de graves submeti-dos a tireoidectomia / Incidence and behavior of thyroid carcinoma in patients with graves' disease treated by thyroidectomy. Arq Bras Endocrinol Metab. 2003;47(5):566-71.
14. López López JA, Hurtado López LM, Zaldivar Ramírez FR, Soto Abraham MV, Arellano Montaño S. Frecuencia de la patología quirúrgica tiroidea / Frequency of the thyroid pathology. Rev Med Hosp Gen Mex. 2001;64(3):137-42.
15. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Câncer da tireóide: condutas do INCA / Thyroid cancer: INCA procedures. Rev Bras Cancerol. 2002;48(2):181-5.
16. Guimarães VCC. Câncer diferenciado da tireóide. In: Bandeira F,
Macedo G, Caldas G, Griz L, Faria MS. Endocrinologia e diabetes. Rio de Janeiro: Medsi; 2003. pp. 260-70.
17. Ward LS, Marrone M, Camargo RY, Watanabe T, Tincani AJ, Matos OS, Assumpção LVM, Tomimori E, Kulcsar M, Nunes MT, Nogueira CR, Kimura ET. Câncer diferenciado da tiróide de baixo risco: revisão do estado atual da literatura e proposta de conduta / Low-risk differentiated thyroid carcinoma: literature review and management guidelines. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;50(3):550-7.
18. Hegedüs L, Bonnema SJ, Bennedbaek FN. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endocr Rev. 2003;24(1):102-32.
19. Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. Projeto Diretrizes. Diagnóstico e Tratamento do Câncer da Tireóide. São Paulo; 2001.
20. Organização Mundial da Saúde. Classificação Internacional de Doenças para Oncologia – Terceira Edição. São Paulo; 2005.
21. Kasagi K. [Epidemiology of thyroid tumors: effect of environmental iodine intake] Nippon Rinsho. 2007;65(11):1953-8.
22. Ward LS, Assumpção LVM. Câncer diferenciado da tiróide: fatores prognósticos e tratamento / Thyroid cancer: prognostic factors and treatment. Arq Bras Endocrinol Metab. 2004;48(1):126-36.
23. Rutherford GC, Franc B, O'Connor A. Nuclear medicine in the assessment of differentiated thyroid cancer. Clin Radiol. 2008;63(4):453-63.
24. Dedivitis RA, Guimarães AV. Carcinoma papilífero de tireóide localmente invasivo. Rev Bras Otorrinolaringol. 2002;68(5):61-7. 25. Liu J, Singh B, Tallini G, Carlson DL, Katabi N, Shaha A, Tuttle RM, Ghossein RA. Follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a clinicopathologic study of a problematic entity. Cancer. 2006;107(6):1255-64.
26. Barbosa MM. Tratamiento quirúrgico del carcinoma diferenciado de tiroides, no medular. Tiroidectomia parcial o total? In: Novelli JL, Piazza MV, Sánchez A. Patología quirúrgica de la glándula tiroides. Rosario: UNR Editora; 1997. pp. 197-206.
27. Cordeiro LHO, Monteiro F. Fisiologia da tireóide. In: Bandeira F, Macedo G, Caldas G, Griz L, Faria MS. Endocrinologia e diabetes. Rio de Janeiro: Medi; 2003. pp. 205-12.
