Tonometria, Paquimetria, Curva Tensional Diária e Testes Provocativos
Daniel Meira-Freitas
Pós-Graduando, nível Doutorado, do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo
Luiz Alberto Soares Melo Jr.
Colaborador do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de São Paulo
Introdução
A pressão intraocular é o resultado do equilíbrio dinâmico entre a produção e a drenagem do humor aquoso. A pressão intraocular média na população geral é 16 mmHg e tem uma distribuição não gaussiana, com assimetria à direita(1). O limite superior da normalidade mais frequentemente empregado nos estudos é 21 mmHg(2). Tal limite representa dois desvios-padrão acima da média populacional(3). A pressão intraocular é afetada pela variação do fluxo sanguíneo ocular. Redução da pressão arterial pode provocar redução da pressão intraocular, presumidamente como resultado da redução da perfusão coroidal(4). Estudos demonstraram que a compressão momentânea da carótida reduz dramaticamente a pressão intraocular(5,6). Por outro lado, o aumento da pressão venosa causado por colarinho apertado ou manobra de Valsalva provoca um aumento do volume sanguíneo na coróide que pode resultar em aumento transitório da pressão intraocular(4,7). A pressão intraocular pode ser afetada também pelo esforço acomodativo sustentado, devido ao aumento da drenagem do humor aquoso causado pela contração do músculo ciliar, o que causa uma significante redução pressórica em minutos(8).
Existem três métodos para avaliação da pressão intraocular: palpação, manometria e tonometria(1). A manometria é uma técnica invasiva que afere
precisamente a pressão dentro do olho, sendo referência para avaliação da acurácia dos tonômetros. Tonometria é a utilização de instrumentos para medida da pressão intraocular causando o mínimo de alteração ocular(1).
Com o descobrimento da associação entre hipertensão ocular e aumento da escavação do disco óptico, muitos tonômetros foram desenvolvidos a partir da segunda metade do século XIX. Dois princípios nortearam o desenvolvimento dos tonômetros. O princípio físico de Imbert-Fick declara que a pressão (P) no interior de uma esfera preenchida por fluído, perfeitamente seca, fina e polida, é diretamente proporcional à força (F) necessária para aplanar uma determinada área (A) de sua superfície (P = F/A)(9,10). O segundo princípio baseia-se no fato de que a indentação produzida por uma força pré-estabelecida é diretamente proporcional à pressão no interior da esfera (11).
Cada técnica de tonometria tem suas vantagens e desvantagens e a técnica ideal ainda não foi desenvolvida.
Tonometria de Aplanação
O princípio de Imbert-Fick permitiu a mensuração da pressão intraocular através da avaliação da força necessária para aplanar uma área pré-estabelecida (tonômetros de área fixa) ou através da mensuração da área aplanada por uma força fixa (tonômetros de força fixa). No final do século XIX, em Moscou, Alexei Maklakoff desenvolveu o primeiro tonômetro de aplanação, o protótipo do tonômetro de força fixa, um cilindro de metal com peso conhecido e extremidade plana(1). Um corante era instilado no olho e o cilindro posicionado sobre a córnea do paciente em posição supina. Em seguida, o cilindro era removido e a mancha tingida na superfície do tonômetro correspondente a superfície aplanada da córnea era mensurada para o cálculo da pressão intraocular através de tabelas de referência. A principal desvantagem do tonômetro de Maklakov era sua baixa reprodutibilidade (12).
Tonometria de Aplanação de Goldmann
Em 1955, Goldmann descreveu o seu tonômetro de aplanação de área fixa que até hoje é considerado o padrão ouro para a medida da pressão intraocular na prática clínica. A superfície de contato do tonômetro de aplanação de Goldmann é um cilindro plástico de 3,06 mm de diâmetro ligado a um braço metálico preso à lâmpada de fenda (Figura 1). A quantidade de força aplicada pelo cilindro é precisamente controlada através de um botão escalonado. Para determinar a pressão intraocular, anestésico tópico e fluoresceína são aplicados na superfície ocular. O corante se mistura ao filme lacrimal e fluoresce quando ativado pela luz azul de cobalto da lâmpada de fenda. Quando a superfície central da córnea é aplanada pelo cilindro, o filme lacrimal forma um menisco que é observado monocularmente através do centro do cilindro. O botão giratório escalonado então é ajustado até que a área de aplanação da córnea seja exatamente 3,06 mm de diâmetro. Isso é possível devido à presença de dois primas posicionados ápice com ápice dentro do cilindro, de tal forma que o anel fluorescente do menisco lacrimal é visto como duas miras semicirculares, uma superior e outra inferior. Quando, através do ajuste da força de contato do cilindro, as delimitações internas das miras se tocam, a orientação e poder dos prismas estão opticamente separados por exatos 3,06 mm(1). O método requer que o paciente esteja na posição sentada e deve ser usado acoplado a uma lâmpada de fenda(13).
Figura 1. Tonômetro de Goldmann.
Durante a aplanação, a rigidez da córnea empurra a ponta do tonômetro no sentido contrário. Essa força soma-se à pressão intraocular aferida e causa uma hiperestimativa. Já a tensão superficial do filme lacrimal gera uma atração por capilaridade que puxa a superfície do tonômetro na direção do olho, reduzindo a força necessária para aplanar a córnea, causando uma hipoestimativa da pressão intraocular. Goldmann assumiu uma espessura normal da córnea de 0,5 mm (medida com paquimetria óptica), que as forças da rigidez corneana e da tensão superficial do filme lacrimal se cancelariam e
que 0,1 g sobre uma área circular de 3,06 mm equivale a pressão de 1 mm Hg(14,15).
Astigmatismo corneano elevado pode induzir erro significante na tonometria de aplanação de Goldmann(16). Estudo com manometria evidenciou que a rotação do prisma fazendo um ângulo de 43º com o eixo do astigmatismo, em cilindro negativo, produz medidas mais acuradas. A marcação de 43º está indicada por um traço vermelho de cada lado da ponteira do tonômetro de Goldmann. Para se obter uma medida de pressão intraocular corrigida pela influência do astigmatismo corneano, deve-se girar a ponteira do tonômetro de Goldmann de forma a fazer coincidir o valor em graus do meridiano corneano mais plano (eixo do astigmatismo corneano em cilindro negativo) com um dos traços vermelhos da ponteira e depois aferir a pressão. Quando isso não é realizado, um erro pode ser induzido com hipoestimativa da pressão intraocular no astigmatismo a favor da regra e hiperestimativa no astigmatismo contra a regra(17). Córneas muito curvas demandam uma maior força para o aplanamento em relação a córneas mais planas, provocando uma hiperestimativa da pressão intraocular(18). Estudos que compararam a tonometria de aplanação de Goldmann com manometria evidenciaram que a espessura corneana avaliada através da paquimetria ultrassônica tem uma correlação positiva com a medida da pressão intraocular - cada 10 µm de espessura corneana causa um erro de 0,11 mm Hg a 0,71 mm Hg(19-22). Córneas edematosas têm elasticidade alterada, geralmente levando a hipoestimativa da pressão intraocular(15,23,24). Fluoresceína em excesso pode produzir miras mais largas resultando em hiperestimativa da pressão intraocular, enquanto que escassez de fluoresceína resulta em hipoestimativa (4). A determinação do ponto de encontro dos semicírculos é difícil em pacientes com córneas irregulares (devido a miras irregulares) ou pressão de pulso com amplitude aumentada(25,26). Alguns fatores podem falsear a pressão intraocular em qualquer método de tonometria, como o aperto das pálpebras pelo paciente, o movimento dos olhos ou o toque dos dedos do examinador
sobre o globo ocular(1). Quando um olho é submetido a aplanações repetidas com pequeno intervalos, ocorre uma redução da pressão intraocular, que é mais proeminente em olhos normais do que glaucomatosos(4,27). Tonômetros sem calibragem adequada induzem a erro, sendo recomendável aferição periódica da calibragem do tonômetro(28). Apesar das limitações, o tonômetro de aplanação de Goldmann é considerado o padrão ouro para o uso na prática oftalmológica. Estudos com manometria em olhos enucleados evidenciaram acurácia de 2-3 mmHg para esse tonômetro(15,29).
O contágio de doenças infecciosas é possível com todos os tonômetros de contato e por isso recomenda-se a desinfecção da cabeça do tonômetro, antes de cada paciente, com algodão umedecido com álcool isopropílico 70%(30) ou embebendo-se a ponteira do tonômetro por 5 minutos em peróxido de hidrogênio 3%, hipoclorito de sódio 0,5% ou álcool isopropílico 70%(1). Após a desinfecção do tonômetro, é recomendável a remoção do desinfetante da sua superfície para evitar dano ao epitélio corneano(31).
Tonômetro de Perkins
O tonômetro de Perkins utiliza o mesmo princípio da tonometria de Goldmann, porém é portátil, utiliza bateria, não necessita lâmpada de fenda e é provido de um sistema de contrapeso que permite medir a pressão intraocular com o paciente na posição supina ou sentado. Por isso ele é útil em crianças, idosos, pacientes acamados e na sala cirúrgica. Estudos com manometria evidenciaram boa acurácia desse tonômetro(4,19,32).
Tonômetro de sopro
O tonômetro de sopro (não-contato) aplana o ápice da córnea pela emissão de um jato de ar, também é baseado na lei de Imbert-Fick, e é classificado como um tonômetro de área fixa. A força aplicada pelo jato de ar aumenta linearmente durante uma fração de segundos, atinge uma área de superfície corneana pré-estabelecida causando uma aplanação e em seguida
uma leve concavidade. O momento da aplanação é detectado através de um sensor óptico posicionado para que um raio de luz obliqua seja refletido no sensor apenas quando a córnea estiver aplanada. Nesse exato momento, o pulso de ar é desligado. O computador calcula a força que foi necessária para aplanar a área da córnea e informa digitalmente na sua tela. Anestesia tópica é dispensável, entretanto, alguns pacientes referem desconforto com o jato de ar. Como o aparelho não entra em contato com o olho, a transmissão de doenças é improvável. A maioria dos tonômetros de sopro não é portátil e necessita que o paciente fique na posição sentada (Nidek NT-2000/3000/4000, Reichert AT 555 NCT). Porém já existem modelos portáteis como o Pulsair EasyEye (Keeler, Windsor, Reino Unido)(1).
Estudos demonstraram boa correlação entre os tonômetros de sopro e a tonometria de aplanação de Goldmann(33-37). Assim como o tonômetro de Goldmann, o tonômetro de não-contato de sopro também é influenciado pela espessura corneana(38). O tonômetro de sopro é mais preciso quando os níveis da pressão intraocular situam-se próximos aos limites da normalidade(39,40). Sua acurácia diminui nas pressões mais elevadas, em olhos com córneas irregulares ou na presença de nistagmo. Sua maior utilidade é para triagem, não sendo recomendado para diagnóstico e acompanhamento de pacientes com glaucoma(28).
Ocular Response Analyser
A estrutura da córnea humana tem características viscoelásticas. A variação dessa propriedade biomecânica teria potencial de provocar erro na medida da pressão intraocular ainda maior do que o provocado pela variação da espessura corneana(41). O Ocular Response Analyzer (ORA; Reichert Corporation; Depew, Estados Unidos da América) mede a resposta corneana a um jato de ar, utilizando o mesmo princípio do tonômetro de sopro. Um jato de ar padronizado atinge a córnea até que a aplanação seja atingida. Esse evento
ativa um dispositivo para desligar o pulso de ar. Porém antes que o pulso de ar seja efetivamente cessado, o aumento da pressão atinge um pico que provoca uma ligeira indentação na córnea. A pressão de ar, então, diminui progressivamente até parar completamente. O instrumento faz duas medidas da resposta corneana ao jato de ar: a força necessária para aplanar a córnea enquanto a pressão sobe (P1) e a força em que a córnea fica plana novamente enquanto a pressão diminui (P2). P2 sempre ocorre em uma pressão menor do que P1 e esse fenômeno é atribuído à propriedade viscoelástica da córnea. A média entre estas duas medidas é fornecida como um valor aproximado da medida da tonometria de Goldmann. O aparelho fornece duas medidas das propriedades biomecânicas da córnea: a histerese corneana e o fator de resistência corneana. A histerese corneana é a diferença entre P1 e P2, enquanto que o fator de resistência corneana é obtido através da fórmula P1 – k x P2, onde k é uma constante derivada de uma análise empírica entre a relação de P1, P2 e a espessura corneana central e foi desenvolvida com o propósito de obter um parâmetro corneano mais associado a espessura corneana do que a histerese(42). O fator de resistência corneana seria uma medida independente da pressão intraocular(42). O aparelho calcula também a pressão intraocular corrigida pela histerese corneana, que seria menos influenciada pelas propriedades corneanas(43). A variação normal da histerese corneana e a confiabilidade dos parâmetros das propriedades corneanas ainda estão indeterminadas.
Tono-pen
O Tono-pen® (Figura 2) é um tonômetro de aplanação portátil. Foi baseado no protótipo MacKay-Marg, no qual um gráfico era desenhado à medida que um pistão se deslocava devido ao contato com córnea, representando os estágios da aplanação da córnea. No Tono-pen, um microprocessador calcula a pressão intraocular baseando-se nessas curvas de aplanação.
Figura 2. Tono-pen.
A interface de contato é recoberta por uma capa de latex descartável e toca a córnea perpendicularmente. É especialmente útil em crianças, pacientes acamados, bem como naqueles com edema ou irregularidade corneana(44). Seu uso foi também descrito em olhos com lente de contato gelatinosa(45,46). Estudos mostraram uma boa correlação com a pressão aferida através de manometria e tonometria de Goldmann na faixa de variação fisiológica da pressão intraocular(47-50). Entretanto outros estudos evidenciaram que o Tono-pen hiperestima a pressão intraocular em níveis menores que 9 mm Hg e a hipoestima quando em níveis maiores que 21 mm Hg(51-53).
Tonometria de Indentação
O tonômetro de Schiötz foi baseado no princípio de que se um determinado peso é posicionado sobre uma esfera, a quantidade de indentação na sua superfície é diretamente proporcional à pressão no interior da esfera, considerando uma área de contato conhecida(11). O tonômetro de Schiötz é portátil, não necessita de lâmpada de fenda e é utilizado com o paciente na
posição supina. Seu pistão com peso padronizado entra em contato com a córnea provocando uma deformação. A quantidade de indentação é mensurada em uma escala, e as medidas são convertidas em milímetros de mercúrio através de uma tabela. Por ser econômico e fácil de usar, esse tonômetro foi rapidamente aceito no início do século XX e foi referência para medida da pressão intraocular durante décadas(11). Entretanto foi praticamente abandonado após o advento dos tonômetros de aplanação de Goldmann e de Perkins. Esse método tende a errar em olhos míopes, por exemplo, que tem rigidez menor que a média(54).
Tonometria de Contorno Dinâmico
A tonometria de contorno dinâmico (Pascal®) é uma técnica nova que realiza a medida da pressão intraocular através de um sensor piezo-elétrico externo (Figura 3). Como ela não se baseia na indentação ou aplanação da córnea, teoricamente independe das propriedades biomecânicas oculares(55). O mecanismo deste tonômetro se baseia no princípio de que um modelo corneano hipotético é alcançado quando a pressão é igual dentro e fora da câmara anterior. A distribuição da força necessária para adaptar a superfície corneana a esse contorno hipotético equilibra a distribuição de força gerada pela pressão intraocular. A ponta do tonômetro de contorno dinâmico tem essa concavidade hipotética, e ao tocar a córnea, a deformaria para atingir o equilíbrio entre a pressão intraocular e a pressão na interface córnea-tonômetro, e um sensor na ponta do tonômetro infere a pressão intraocular(55). O tonômetro de Pascal® é acoplado ao eixo óptico da lâmpada de fenda, fornecendo ao examinador, uma visão da interface de contato entre a córnea e a ponta do tonômetro. O sensor gera um sinal elétrico proporcional à pressão intraocular e a um ruído sonoro. A presença do som indica um contato ocular adequado. A medida dura aproximadamente 5 segundos e é finalizada pelo examinador ao afastar o tonômetro da córnea. O aparelho fornece a medida da pressão intraocular na diástole e a amplitude de pulso ocular, que é a diferença
entre a pressão intraocular medida na diástole e sístole do ciclo cardíaco. O papel da medida da amplitude de pulso ocular nas patologias oculares ainda não está bem estabelecido.
Figura 3. Tonômetro de Pascal.
Muitos estudos têm evidenciado que a tonometria de contorno dinâmico é menos influenciada pelas características corneanas como espessura(56-62) e alterações relacionadas à cirurgia refrativa(63-65). A tonometria de contorno dinâmico é uma tecnologia promissora, porém sua real utilidade na prática clínica ainda não foi determinada. Estudos serão necessários para avaliar a
confiabilidade e reprodutibilidade desse tonômetro em córneas com formatos anormais e com irregularidades de superfície.
Tonometria de Rebote
O tonômetro de rebote (iCARE®) foi introduzido recentemente, baseado em um novo método desenvolvido como uma forma não invasiva para mensurar a pressão intraocular, medindo o tempo de desaceleração de uma sonda ao tocar a superfície da córnea. Quanto maior a pressão intraocular, menor o tempo de desaceleração da sonda do aparelho após o impacto(1). O aparelho é portátil e não necessita de lâmpada de fenda. O examinador apóia o aparelho na testa do paciente, que deverá estar sentado, e ao acionar o dispositivo, atira um projétil de aço inoxidável revestido com uma capa plástica com uma ponta esférica. Essa sonda é mantida na posição por um campo magnético e é lançada na córnea através de uma mola propulsora. Um microprocessador então analisa a desaceleração da sonda após o impacto e calcula a pressão intraocular. A sonda é descartável, e o uso de anestésico não é necessário. O iCARE parece hiperestimar discretamente a pressão intraocular em relação ao tonômetro de Goldmann (66). Quanto a influência da espessura corneana, o iCARE parece ser mais influenciado do que os tonômetros de aplanação(67,68). O iCARE pode ser útil como ferramenta de triagem pelo seu fácil manejo e por ser confortável para o paciente.
Paquimetria Corneana
A medida da espessura da córnea é chamada de paquimetria corneana e pode ser realizada através de técnica óptica ou ultrassonográfica, sendo essa última mais fácil de executar e amplamente aceita como o método de escolha, com boa reprodutibilidade(69-71). Um problema prático para uso clínico da espessura central da córnea é se ela se mantém constante ao longo do tempo, se muda com a idade ou com o uso de medicações tópicas(72,73). Foi demonstrado que a espessura central da córnea diminui cerca de 0,3 a 0,7 µm
por ano(74,75), porém, essa pequena mudança não teria impacto na tonometria ou na tomada de decisão clínica(74). Inibidores da anidrase carbônica tópica podem aumentar a espessura da córnea, enquanto que análogos de prostaglandina podem reduzi-la(74). A espessura corneana central apresenta grande variação na população. Uma metanálise concluiu que a média da espessura corneana central normal em adultos é 535 µm variando de 473 a 597 µm(70). A espessura central da córnea pode variar entre populações. Por exemplo, os japoneses têm córneas mais finas do que os chineses e filipinos; brancos, chineses, hispânicos e filipinos têm valores de espessura corneana comparáveis, enquanto que as córneas dos afro-americanos são significativamente mais finas(76).
Tem havido muito interesse em caracterizar o impacto da espessura central da córnea na tonometria de aplanação. No entanto, nenhum método validado para corrigir a pressão intraocular com base nos valores da espessura corneana foi aceito universalmente para uso na prática oftalmológica. Os resultados do Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) indicaram que a espessura central da córnea pode ser um importante fator de risco para conversão de hipertensão ocular em glaucoma primário de ângulo aberto(77). Em um modelo de análise multivariada, que incluiu a pressão intraocular, a espessura central da córnea foi o componente mais importante do modelo preditivo. Os resultados do European Glaucoma Prevention Study (EGPS) apontaram que cada 40 µm de afinamento central da córnea conferem um risco duas vezes maior para o desenvolvimento do glaucoma em 5 anos(78). Apesar destes resultados, ainda há debate se o efeito da espessura central da córnea no risco de desenvolver glaucoma é através da sua influência na medida da pressão intraocular ou através da representação de características biomecânicas de tecidos oculares, ou ambas. Os estudos populacionais Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT)(79) e o Barbados Eye Study(80) não encontraram associação significativa entre espessura central da córnea e glaucoma. Esses estudos tiveram em comum o fato de que o critério para
diagnóstico do glaucoma foi baseado em dano anatômico e funcional e não na pressão intraocular. No entanto, após 11 anos de seguimento dos pacientes do EMGT, a espessura central da córnea inicial foi um preditor de progressão do glaucoma em pacientes com maior pressão intraocular inicial(81).
A espessura corneana central tem sido considerada um fator de risco para o glaucoma. Pacientes com córneas mais finas teriam um pior prognóstico. No entanto, nem todos os pacientes com córneas finas terão glaucoma. Vários autores tentaram criar uma fórmula para estimar a pressão intraocular real através da correção da pressão intraocular medida pelo tonômetro de Goldmann utilizando a espessura corneana, porém nenhuma fórmula específica é empregada amplamente na prática clínica. Para cada mudança de 10 µm na espessura central da córnea, a mudança na leitura da pressão intraocular poderia variar de 0,1 a 0,7 mm Hg(23,71).
A possibilidade de criação de uma fórmula simples aplicável a todas as populações permanece incerta e com relevância clínica questionável(74). A decisão de tratar um paciente com hipertensão ocular depende da avaliação de fatores de risco, e a espessura central da córnea é parte importante e necessária para essa avaliação(82).
A Academia Americana de Oftalmologia sugeriu que a paquimetria corneana deve ser incluída no exame de todos os pacientes com hipertensão ocular(83). Em contrapartida, a Sociedade Européia de Glaucoma(84) sugere que a paquimetria corneana seja indicada quando houver divergência entre os parâmetros clínicos.
Curva Tensional Diária
A pressão intraocular é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento e progressão do glaucoma(85-87), e atualmente o único que pode ser tratado com comprovação científica de eficácia(88-90). A pressão intraocular sofre variações fisiológicas ao longo do dia(91-94). Em indivíduos normais os valores da flutuação diária variam de 3 a 6 mmHg(95,96), e essas
variações costumam ser maiores em pacientes glaucomatosos(97). Estudos indicam que os picos ocorrem principalmente pela manhã(98-100), ou no período da noite(94,101-103). Pacientes com a pressão intraocular aparentemente controlada em horário de consultório podem apresentar evolução do glaucoma(99,104-107). A aferição da pressão intraocular ao longo de 24 horas pode fornecer informações úteis para avaliação da efetividade do tratamento do glaucoma e esclarecimento diagnóstico(92). Essa avaliação é chamada de curva tensional diária, usualmente realizada com medidas da pressão intraocular com intervalos de 3 horas. Entretanto, devido à necessidade de internação do paciente, a curva tensional diária de 24 horas tem sido pouco realizada na prática clínica, sendo mais frequentemente utilizada uma curva tensional com medidas da pressão intraocular obtidas no horário de consultório.
Testes Provocativos
Teste de Sobrecarga Hídrica
O teste da sobrecarga hídrica tem sido considerado uma alternativa à curva tensional diária para identificar o provável pico da pressão intraocular, com a vantagem de ser relativamente de fácil realização e pouco desconfortável para o paciente(108-110). O teste consiste na ingestão de 1 litro de água dentro de um intervalo de 5 minutos, após jejum de sólidos e líquidos de pelo menos 2 horas(110,111). A pressão intraocular deve ser aferida com tonômetro de aplanação de Goldmann imediatamente antes e, após a ingesta hídrica, a cada 15 minutos durante uma hora. A redução da osmolaridade plasmática levaria a um aumento na produção do humor aquoso(109,111-113). Estudos evidenciaram que os valores de flutuação e pico da pressão intraocular encontrados no teste de sobrecarga hídrica se correlacionam com a curva tensional diária(108,109,114). O pico pressórico geralmente ocorre de 20 a 30 minutos após a ingesta hídrica e se mantém por no máximo 10 minutos(110,111,115). Um aumento pressórico de mais de 6 mm Hg excede a resposta de 2 desvios padrões da média e sugere que o indivíduo testado está
fora da normalidade(110,115). Um aumento maior que 9 mmHg é caracteristicamente patológico (116). Alguns autores sugerem que a positividade do teste não deve ser baseada no aumento da pressão intraocular em mm Hg, mas sim em percentual. Assim, um aumento de 20% na pressão intraocular basal sugere positividade no teste de sobrecarga hídrica(110). Alguns autores contestam sua reprodutibilidade(117), sua confiabilidade como teste para diagnóstico de glaucoma e o seu valor prognóstico(115,118). Outros sugerem que o teste de sobrecarga hídrica pode desempenhar um papel na avaliação do controle pressórico durante o tratamento do glaucoma(113,119). Deve-se ter cuidado na administração do teste de sobrecarga hídrica em pacientes com insuficiência autonômica ou idosos, pois pode acarretar numa elevação abrupta da pressão arterial sistêmica(120).
Teste da Ibopamina
A ibopamina (3,4 di-isobutirilester de N-metildopamina) é uma pró-droga da epinina (desoxiepinefrina), uma catecolamina que apresenta ação em receptores α-adrenérgicos causando uma midríase não cicloplégica, e em receptores D-1 dopaminérgicos, provocando um aumento na produção do humor aquoso(121,122). O teste consiste na instilação de duas gotas do colírio ibopamina a 2% com intervalo de 5 minutos. A pressão intraocular deve ser aferida imediatamente antes e após 45 minutos da última gota. O teste é considerado positivo quando ocorre um aumento da pressão intraocular de pelo menos 3 mm Hg, sugerindo uma disfunção no sistema de drenagem do humor aquoso(123). Estudos indicam que o teste é seguro e apresenta boa sensibilidade e especificidade para diagnóstico de glaucoma utilizando um aumento 3 mmHg aos 45 minutos como critério de positividade(123-127). Em comparação com o teste de sobrecarga hídrica, o teste da Ibopamina parece apresentar um aumento maior da pressão intraocular e uma maior sensibilidade e especificidade(128). Mais estudos são necessários para definir o real papel dos testes provocativos no glaucoma primário de ângulo aberto.
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