Problemas alimentares pós-alta do pré-termo. Prof. Dr. Paulo Roberto Pachi CRM-SP: RQE:

(1)

Problemas alimentares

pós-alta do pré-termo

Prof. Dr. Paulo Roberto Pachi | CRM-SP: 37.021 – RQE: 57.839

(2)

INTRODUÇÃO

A maioria, se não todos os recém-nascidos (RN) com muito baixo peso (RNMBP) está desnutrida ao receber a alta hospitalar, configurando a restrição de crescimento extrauterino (RCEU), que, seme-lhantemente ao que acontece com a restrição de crescimento intrauterino (RCIU), tem implicações im-portantes para o prognóstico do indivíduo. Baixos estoques de nutrientes, aumento das necessidades nutricionais, imaturidade intestinal e morbidades neonatais levam ao acúmulo de deficits significati-vos em macro e micronutrientes durante o período de internação até a alta hospitalar.1-3

FALHA DE CRESCIMENTO PÓS-NATAL

Frequentemente, ao receber alta de uma unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), o pré-termo (PT) apresenta peso significativamente menor do que o de um feto normal de mesma idade gestacional (IG).4

Sexo, etnia, intercorrências perinatais e comorbida-des durante o período perinatal alteram as necessi-dades nutricionais, tornando o grupo de egressos das UTIN bastante heterogêneo quanto a abordagem nutricional.3,5,6

Vários fatores contribuem para o desenvolvimento de falha de crescimento, principalmente a demora para se estabelecer uma nutrição adequada, por conta das limitações próprias do sistema digestório imaturo, bem como por interferência de comorbidades infec-ciosas, respiratórias e neurológicas.2,3

Mesmo que se institua a alimentação enteral plena, não é incomum que ela tenha que ser interrompida

por intercorrências, geralmente no longo período de permanência hospitalar, que pode resultar em um tempo ainda maior para o retorno da alimenta-ção enteral, culminando em acúmulo de deficiência de nutrientes que não é recuperado antes da alta hospitalar.1

As necessidades dietéticas estabelecidas em RN pre-maturos (RNPT) podem variar conforme o grau de RCIU, bem como a idade pós-natal, sendo que, des-de a gestação, esse item ganha des-destaque na literatu-ra médica.5,7

Ziegler et al. (2002) relatam que as necessidades de proteína são inversamente relacionadas ao peso corporal, isto é, elas caem de 3,8 para 3,1 g/ 100 kcal em crianças com peso entre 500 e 1.500 g.8

As ingestões recomendadas são baseadas nas ne-cessidades de manutenção e crescimento normal. No estudo de Embleton et al. (2001), o deficit de proteína acumulado no hospital, quando da alta, va-riou de cerca de 15 a 25 g/kg.3_{Uma ingestão}

pro-teica adicional de aproximadamente 0,5-1,0 g/kg por dia teria sido necessária para recuperar esse

deficit ainda no hospital.9,10

Nesses bebês, o tamanho corporal reduzido pode relacionar-se a alterações na adiposidade e/ou com-posição corporal.

No estudo de Uthaya et al. (2005) os bebês prema-turos, ao alcançarem a IG de termo, estavam com baixo peso e menor comprimento e notou-se aumento da gordura intra-abdominal, indicando possível pre-disposição a obesidade futura, achado corroborado por Cooke e Griffin em 2009.11,12

Prof. Dr. Paulo Roberto Pachi

|CRM-SP: 37.021 – RQE: 57.839

Médico pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Mestre e Doutor em Medicina pela FCMSCSP. Chefe de clínica adjunto da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e professor da FCMSCSP. Responsável pelo Ambulatório de Seguimento de Prematuros da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Membro do Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP) e membro do Comitê Executivo do Departamento Científico de Neonatologia da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Neonatolo-gista na Maternidade Pro Matre Paulista.

Problemas alimentares

pós-alta do pré-termo

(3)

A maioria dos estudos iniciais, que avaliam a nutrição dos RNPT pós-alta, foi realizada com leite humano ou com fórmulas para lactentes de termo, abordagens adequadas para crianças normais, de termo, que obviamente não possuem as mesmas necessidades que um PT, o que resultou em menor capacidade de recuperação nutricional nos primeiros 6 a 12 meses de vida.24

O LEITE MATERNO

Os inúmeros benefícios – principalmente imunológi-cos – obtidos com esse regime natural de nutrição faz com que o leite humano seja a primeira escolha para alimentação no PT. Porém, dadas as altas de-mandas do lactente PT, a literatura apresenta casos em que a aditivação do leite humano trouxe ganhos provenientes do aumento do conteúdo mineral, ca-lórico e proteico.5,25

Após a alta hospitalar, as mães devem ser encora-jadas em manter o aleitamento materno e, quando este não for possível, recomenda-se o uso de fórmu-las infantis pós-alta como alternativa mais adequa-da nesta fase ao contribuírem para o processo de

catch-up do prematuro em casa.

Portanto, diante de um PT com alta da UTIN, o pla-nejamento da nutrição deve focar nas possibilidades que podem surgir: as indesejadas (quando ocorre a adiposidade alterada, maior morbidade durante o primeiro ano de vida, desnutrição quando da alta [RCEU], crescimento patológico pós-alta [seja insufi-ciente ou excessivo], desenvolvimento de resistência à insulina e síndrome metabólica no futuro) ou os desfechos desejáveis (ganho de massa magra, bebês prematuros mais pesados mas com ganhos de peso não associados a alterações na massa adiposa cen-tral ou percentual de gordura corporal aumentados, com maior perímetro cefálico e mineralização óssea otimizada).

Tentativas de melhorar a nutrição pós-alta adminis-trando fórmulas enriquecidas a esses pacientes – isto é, fórmulas com densidade de nutrientes maior do que fórmulas infantis para crianças nascidas a termo (Tabela 1) – já datam de mais de duas décadas.6,26

Embora o conteúdo de proteína das fórmulas utiliza-das (2,4-3,0 g/100 kcal), o tamanho utiliza-das amostras (32-229 lactentes) e a duração da alimentação (pra-zo de 12 meses corrigidos) tenham variado entre os estudos, 8 entre 10 deles mostraram melhora no cres-cimento, principalmente em meninos e crianças pesan-do menos de 1.250 g ao nascer.27

A ingestão insuficiente de nutrientes pelo RNPT, nas primeiras semanas de vida, agrava seu estado metabólico por diminuir a sensibilidade à insulina, levando à obesidade e síndrome metabólica à longo prazo.13

Várias evidências indicam que um crescimento inade-quado no período neonatal se associa a alterações negativas no neurodesenvolvimento.2,14

Os impactos negativos da nutrição inadequada tam-bém se refletem em alterações no crescimento, na estrutura e na função cerebral: tamanho cerebral re-duzido, córtex cerebral mais delgado, menor número de células nervosas, mielinização diminuída e mor-fologia dendrítica alterada são achados em RNPT, o que tem óbvias implicações no desenvolvimento neuropsicomotor.15-17

Por outro lado, na impossibilidade do aleitamento materno, um melhor crescimento obtido com fórmula enriquecida, associa-se a melhores resultados nesses RN, fato há muito conhecido.18

O curso do crescimento pós-natal é determinante no desenvolvimento posterior. Existe uma relação clara entre o crescimento de recuperação (o assim chama-do catch-up) e o desenvolvimento cognitivo em RNPT, sendo que, aqueles que se recuperam nos primeiros 6 a 9 meses de idade corrigida alcançam melhor neurodesenvolvimento.19_{No estudo de Dharmaraj}

et al. (2005), foi observado melhor

neurodesenvolvi-mento em bebês que se recuperaram nos 2 a 3 meses de idade corrigida.20_{Embora o catch-up possa estar}

relacionado a desfechos positivos no neurodesenvol-vimento, existem preocupações por conta da possibi-lidade dessa recuperação, quando acelerada, estar ligada à resistência à insulina, obesidade e síndrome metabólica.21_{A resultante disso é que os extremos no}

ganho ponderal se relacionam a resultados negati-vos: pequeno ganho de peso, alterações no neurode-senvolvimento, ganhos exagerados de peso e síndro-me síndro-metabólica. Outro aspecto a ser considerado, e que causa preocupações, é o fato de os prematuros apresentarem maior morbidade que bebês a termo durante o primeiro ano de vida. Essas intercorrências acabam, também, por levar a dificuldades adicionais à nutrição pós-alta.22

Mesmo obtendo-se melhores resultados em termos de ganho ponderal, com a introdução de nutrição parenteral precoce e alimentação enteral assim que as condições clínicas o permitam, não se consegue evitar que muitos lactentes continuem pequenos para a IG no momento da alta hospitalar.23

(4)

Cooke et al. (2009) compararam o crescimento e a composição corporal de bebês prematuros alimentados com um nutriente enriquecido e com uma fórmula in-fantil regular, e observaram que aqueles alimentados com a fórmula enriquecida ganharam mais peso, fica-ram mais compridos, com maior circunferência cefálica e apresentaram aumento da massa magra e total (em gramas), mas não de massa de gordura (central) ou de percentual de gordura. Com isso concluíram que, ao dar ao lactente uma fórmula com um teor de proteína de 2,7 g/100 kcal, não há associação com adiposida-de, mas sim com aumento no ganho de massa magra.28

Bebês prematuros alimentados com fórmulas enri-quecidas após a alta (as assim chamadas fórmulas pós-alta), contendo entre 2,4 a 3,0 g/100 kcal de proteína, mostram crescimento melhorado com esta-tura, peso e perímetro cefálico maiores no primeiro

ano de vida quando comparados aos prematuros que receberam fórmulas infantis padrão.29,30

Melhor mineralização óssea também foi observada em lactentes que receberam fórmula pós-alta quan-do comparaquan-dos aos que receberam fórmulas infantis padrão.31

As justificativas para esse fenômeno repousam no fato de, antes da alta, a ingestão ser insuficiente diante dos grandes requisitos do PT, provocando um acúmulo do deficit nutricional e, consequentemente, necessidades de “recuperação” maiores.

Na tabela 1 apresenta-se a composição do leite hu-mano, fórmulas infantis PT, pós-alta e termo com foco em nutrientes importantes para os prematuros, em quem a ingestão deve atender às necessidades de manutenção, crescimento e catch-up.30

Tabela 1. Composição do leite materno e de fórmulas

Leite

materno32 Fórmula _PT* _pós-alta*Fórmula Fórmula _termo*

Energia (kcal) 67/100 ml 83/100 ml 75/100 ml 68/100 ml Proteínas (g/100 ml) 1,1 2,7 2,1 1,4 Gordura (g/100 ml) 3,9 4,1 4,0 3,6 Carboidrato (g/100 ml) 6,6-7,2 8,8 7,8 7,2 Osmolalidade 290-300 320 310 275 Ca/P (mg/100 ml) 28/14 134/73 90/50 63/36

(5)

CONCLUSÕES

Devido ao crescimento insuficiente estar associado a um neurodesenvolvimento inadequado, é recomen-dado que os PT após a alta sejam alimentados com leite humano e na impossibilidade com um nutriente enriquecido (fórmula infantil pós-alta) de acordo com as necessidades de cada bebê.31

Independentemente de como a criança é alimentada, o crescimento deve ser monitorado de perto, ou seja, a cada duas ou três semanas, para garantir que haja a recuperação adequada dentro dos primei-ros 2 meses de idade corrigida.

Em bebês que não estejam recuperando o peso e a estatura e em que não haja sinais de doença sistêmica (por exemplo infecção do trato urinário, anemia etc.), o status da proteína ingerida deve ser cuidadosa-mente avaliado e a suplementação deve ser instituída.

O leite humano continua sendo a principal escolha para lactentes, mesmo em bebês prematuros no período pós-alta, pois os problemas respiratórios, que podem impactar a nutrição pós-alta, são menos prevalentes e graves em lactentes que recebem leite humano, e características imunológicas e anatômico-funcionais deixam o nascido PT mais suscetível a quadros mais graves pós-alta, mesmo em uma dieta parcial de leite humano.32,33

No entanto, caso o leite humano não esteja disponível, fórmulas infantis enriquecidas devem ser as es-colhidas. O teor de nutrientes das fórmulas pós-alta situa-se entre o de uma fórmula de termo e uma de prematuro (Tabela 1).

Por apresentarem quantidades adicionais de proteínas, calorias, cálcio, fósforo, zinco, oligoelementos e vitaminas, além de ácido docosaexaenoico (DHA) e ácido araquidônico (ARA), esses preparados apre-sentam vantagens desejáveis na nutrição do PT pós-alta, quando comparados as fórmulas padrão, que resultam em maior crescimento linear, ganho de peso, perímetro cefálico e de mineralização óssea. Diante das atuais evidências em relação aos aspectos peculiares das necessidades de nutrição pós-alta dos PT, recomenda-se para todo PT < 1.000 g, com até 52 semanas de idade corrigida (6 meses de idade em PT de 28 semanas) e que estão impossibilitados de receberem leite materno, o uso de fórmula pós-alta. Na tabela 2, podemos observar algumas recomendações para o uso dessas fórmulas pós-alta para PT, baseadas nas evidências disponíveis.

Segundo a Associação Americana de Pediatria (AAP), a decisão em relação à intervenção nutricional deve ser individualizada para otimizar a trajetória de crescimento durante o primeiro ano de vida.34

Tabela 2. Recomendações para o uso de fórmula pós-alta em casos de impossibilidade de aleitamento materno

ESPGHAN31 Koletzko 201435 Global Neonatal Consensus36 Baylor College of Medicine37 Oregon Pediatric Nutrition Practice Group38 Quem pode receber? RNPT, baixo peso para a idade corrigida à alta hospitalar PN ≤ 1.000 g e/ou peso à alta

< 2.000 g RNPT, baixo peso para a idade pós-concepção PN < 1.800 g IG < 34 s PN entre 1.500 g – 2.000 g (risco moderado) PN < 1.500 g (risco alto) Quando

iniciar? Lactentes prontos para a alta hospitalar

39

Peso por volta de 1.800 g40

Até quando usar? Até 40 semanas de idade pós-concepção (possivelmente até 52 semanas) Até 40 semanas de idade pós-concepção (possivelmente até 52 semanas) Até 40 semanas de idade pós-concepção (possivelmente até 52 semanas) Até 6 a 9 meses de idade corrigida Até 3 a 6 meses de idade corrigida (risco moderado) Até 6 a 12 meses de idade corrigida (risco alto)

Suspender se o lactente não tolerar a fórmula, ou se houver

ganho de peso excessivo ou se o cálcio e fósforo séricos

excedem o limite normal

(6)

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ehrenkranz RA, Younes N, Lemons JA, et al. Longitudinal growth of hospitalized very low birth weight infants. Pediatrics.

1999;104(2 Pt 1):280-9.

2. Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and

growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2006;117(4):1253-61.

3. Embleton NE, Pang N, Cooke RJ. Postnatal malnutrition and growth retardation: an inevitable consequence of current

recommendations in preterm infants? Pediatrics. 2001;107(2):270-3.

4. Heird WC. Determination of nutritional requirements in preterm infants, with special reference to ‘catch-up’ growth. Semin

Neonatol. 2001;6(5):365-75.

5. Klein CJ. Nutrient requirements for preterm infant formulas. J Nutr. 2002;132(6 Suppl 1):1395S-577S.

6. Cooke RJ, Griffin IJ, McCormick K, et al. Feeding preterm infants after hospital discharge: effect of dietary manipulation on

nutrient intake and growth. Pediatr Res. 1998;43(3):355-60.

7. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritional needs of preterm infants. In: Kleinman RE (ed). Pediatric

Nutrition Handbook. Elk Groove Village: American Academy of Pediatrics, 1998, p. 55-88.

8. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol. 2002;29(2):225-44. 9. Ernst KD, Radmacher PG, Rafail ST, et al. Postnatal malnutrition of extremely low birth-weight infants with catch-up growth

postdischarge. J Perinatol 2003;23:477–82.

10. Olsen IE, Richardson DK, Schmid CH, et al. Intersite differences in weight growth velocity of extremely premature infants.

Pediatrics. 2002;110:1125–32.

11. Uthaya S, Thomas EL, Hamilton G, et al. Altered adiposity after extremely preterm birth. Pediatr Res. 2005;57(2):211-5. 12. Cooke RJ, Griffin I. Altered body composition in preterm infants at hospital discharge. Acta Paediatr. 2009;98(8):1269-73. 13. Yeung MY. Postnatal growth, neurodevelopment and altered adiposity after preterm birth – from a clinical nutrition perspective.

Acta Paediatr. 2006;95(8):909-17.

14. Morley R. Early growth and later development. In: Ziegler EE, Lucas A, Moro GE. Nutrition of the Very Low Birth Weight Infant.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, p. 19-32.

15. Hack M, Breslau N, Weissman B, et al. Effect of very low birth weight and subnormal head size on cognitive abilities at school

age. N Engl J Med. 1991;325(4):231-7.

16. Peterson J, Taylor HG, Minich N, et al. Subnormal head circumference in very low birth weight children: neonatal correlates

and school-age consequences. Early Hum Dev. 2006;82(5):325-34.

17. Keunen K, van Elburg RM, van Bel F. Impact of nutrition on brain development and its neuroprotective implications following

preterm birth. Pediatric Res. 2015;77(1):148-55.

18. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ. 1998;317(7171):1481-7. 19. Latal-Hajnal B, von Siebenthal K, Kovari H ,et al. Postnatal growth in VLBW infants: significant association with neurodevelopmental

outcome. J Pediatr. 2003;143(2):163-70.

20. Dharmaraj ST, Henderson M, Embleton ND, et al. Postnatal growth retardation, catch-up growth and developmental outcome

in preterm infants. Arch Dis Child. 2005;90:11A.

21. Ong KK, Loos RJ. Rapid infancy weight gain and subsequent obesity: systematic reviews and hopeful suggestions. Acta

Paediatr. 2006; 95(8):904-8.

22. Thomas M, Bedford-Russel A, Sharland M. Hospitalisation for RSV infection in ex-preterm infants: implications for use of RSV

immune globulin. Arch Dis Child. 2000;83(2):122-7.

23. Donovan R, Puppala B, Angst D, et al. Outcomes of early nutrition support in extremely low-birth-weight infants. Nutr Clin Pract.

2006;21(4):395-400.

24. Fenton TR, McMillan DD, Sauve RS. Nutrition and growth analysis of very low birth weight infants. Pediatrics.

1990;86(3):378-83.

25. Kuschel CA, Harding JE. Multicomponent fortified human milk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database of

(7)

®

As opiniões emitidas nesta publicação são de inteira responsabilidade do autor e não refletem, necessariamente, a opinião da editora.

26. Picaud JC, Decullier E, Plan O, et al. Growth and bone mineralization in preterm infants fed preterm formula or standard term

formula after discharge. J Pediatr. 2008;153(5):616-21, 621.e1-2.

27. Griffin IJ, Cooke RJ. Nutrition of preterm infants after hospital discharge. Journal of Pediatric Gastroenterology

and Nutrition. 2007;45(Suppl 3):S195–S203.

28. Cooke RJ, Griffin IJ, McCormick K. Adiposity is not altered in preterm infants fed with a nutrient-enriched formula after hospital

discharge. Pediatr Res. 2010;67(6):660-4.

29. Carlson SJ, Ziegler EE. Nutrient intakes and growth of very low birth weight infants. Ann Nutr Metab. 2011; 58(suppl. 1):32-6. 30. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, et al. Randomized trial of nutrient-enriched formula versus standard formula for postdischarge

preterm infants. Pediatrics. 2001;108(3):703-11.

31. Aggett PJ, Agostini C, Axelsson I, et al; ESPGHAN Committee on Nutrition. Feeding preterm infants after hospital discharge: a

commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2006;42(5):596-603.

32. Schanler RJ. The use of human milk for prematur infants. Pediatr Clin North Am. 2001;48(1):207-19.

33. Blaymore Bier J, Oliver T, Ferguson A, et al. Human milk reduces outpatient upper respiratory symptoms in premature infants

during their first year of life. J Perinatol. 2002;22(5):354-9.

34. American Academy of Pediatrics. Committee on Nutrition. Pediatric Nutrition Handbook. 2014.

35. Lapillone A. Feeding the preterm infant after Discharge . In: Koletzko B. Nutritional Care of Preterm Infants. Basel: Karger, 2014. 36. Lapillonne A, O’Connor DL, Wang D, et al. Nutritional recommendations for the late-preterm infant and the preterm infant after

hospital discharge. J Pediatr. 2013;162(3 Suppl):S90-100.

37. Guidelines for Acute Care of the Neonate. 24 ed. Baylor College of Medicine: Texas, 2016.

38. Oregon Pediatric Nutrition Practice Group. Nutrition Practice Care Guidelines for Preterm Infants in the Community. Revised

2016. Disponível em: <https://www.oregon.gov/oha/PH/HEALTHYPEOPLEFAMILIES/WIC/Documents/preterm.pdf>. Acesso em: 10 jul 2017.

39. American Academy of Pediatrics Committee on Fetus and Newborn. Hospital discharge of the high-risk neonate. Pediatrics.

2008;122(5):1119-26.