SÍNDROMES VESTIBULARES

(1)

SÍNDROMES

VESTIBULARES

Imagens particulares e de livros e artigos de vários autores.

INTRODUÇÃO

Fisiopatologia do Sistema Vestibular

Exame Otoneurológico

Síndromes Vestibulares

Décio Gomes de Souza

(2)

ORGANIZAÇÃO DO SIST. VESTIBULAR - função sensorial e motora Equilíbrio (estático, cinético e dinâmico)

Reflexos vest. -espinhal e vest.-cólico

Estabilização da imagem

(3)

Aceleração angular

Correntes Estímulo

FISIOLOGIA DOS CSC

REFLEXOS VESTÍBULO OCULARES

CSC Lateral

ampulípeta excitatório

ampulífuga inibitório

CSC Anterior e Posterior

ampulípeta inibitório

ampulífuga excitatório

Sensor de movimento e de

velocidade (de 0,5 e 7 Hz)

(4)

REFLEXOS VISEO - OCULOMOTORES

Reflexo

Optocinético

Reflexo

Sacádico

Reflexo de

Seguimento

RASTREIO PENDULAR

estímulos auditivo, visual ou reflexo áreas corticais núcleo caudado substância negra colículo superior cerebelo mesencefalo ponte estímulo visual áreas corticais ponte cerebelo núcleos vestibulares núcleos oculomotores estímulo visual

fase lenta = seguimento fase rápida = sacada

núcleo optico > n. prepósito do hipoglosso e n. vest. > n. motores oculares

(5)

ORGÃOS OTOLÍTICOS

SÁCULO E UTRÍCULO

 Fisiologia

Utrículo

motricidade ocular

Sáculo

postura (estím. vibr.)

Relação dos cinocílios com a estríola

Posição da cabeça e aceleração linear

Deflexão dos cílios das máculas

Sensor de

Posição,

Aceleração

linear e

Gravidade

P I T C H

(6)

REFLEXOS VESTÍBULO-CÓLICO E

VESTÍBULO - ESPINHAL

- trato vestíbulo-espinhal medial medula cérvico-torácica - trato vestíbulo-espinhal lateral medula lombossacral - trato reticuloespinhal

medula lombar.

Estabilizar a Cabeça

Manter a Postura Ereta

Excitação ipsilateral dos músculos extensores

(7)

SISTEMA VESTIBULAR E CONTROLE POSTURAL

Estratégias

Ilusão de movimento do corpo propriocepção e superfície instável propriocepção e visão plataforma translacional e rotacional estratégias de posição da cabeça

(8)

FISIOPATOLOGIA VESTIBULAR

TEORIA DO DESACORDO

(9)

 Periféricas (agudas / crônicas - deficitárias / irritativas)

- endolabirínticas

- retrolabirínticas

- não localizadas

 Centrais

- de fossa posterior

de ângulo ponto-cerebelar

de cerebelo

de tronco cerebral - bulbar

- bulbo-protuberancial (IV ventriculo)

- protuberancial

- mesencefálica

- supratentoriais

(10)

PERIFÉRICAS

 Vasculares - HAS, Insuficiência vértebro-basilar

 Metabólica/Hormonal - DM, Disfunção hormonal

ovariana e tireoidiana

 Doença de Menière

 Vertigem Postural Paroxística Benigna

 Síndrome do pânico

 Ototoxicose

 Neuronite vestibular

 Neurinoma acústico

CENTRAIS

 Vasculares (AVC, IVB, malformação vascular, etc)

 Tumores

 Doenças degenerativas (esclerose múltipla)

 Epilepsia vestibular

(11)

 Anamnese

 Exame Físico (bedside tests)

1 - otorrinolaringológico

2 - pares cranianos

3 - postura da cabeça e alinhamento ocular

4 - avaliação do nistagmo e RVO

5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores

6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva

7 - equilíbrio estático e dinâmico

8 - provas de coordenação motora / diadococinesia

 Exames complementares gerais

 Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia

 Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.

(12)



Anamnese

Tontura Duração Fatores desencadeantes Aguda – Crônica Constante - Intermitente Outras otologicas S. Menière Outras gerais

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

(13)

Vertigem – ilusão de movimento do próprio corpo (Vertigem

interna ou subjetiva – rotatória ou não) a) espontânea

b) secundária

- V. posicional – após movimentos da cabeça persistente ≥ 1min. – transitória - < 1 min

- V. induziida por movi/s da cabeça – durante os movi/s - V. induzida por estímulos visuais (ex: migrânia)

- V. induzida por som (ex: fenômeno de Túlio)

- V. induzida por manobra de valsalva (tb glótica – peso) - V. ortostática – ao sentar ou levantar

- V. induzida por outras causas (desidratação, drogas, alterações barométricas, exercícios, etc)

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

Classificação Internacional dos Sintomas Vestibulares

(Classification of vestibular symptoms: Towards an international classification of vestibular disorders)

Tontura – perturbação espacial sem

ilusão de movimento (sensação de inclinado, levitando)

a) espontânea

b) secundária - = anterior

Sintomas víseo-vestibulares – ilusão de movimento, inclinação ou distorção do ambiente

a) vertigem externa – sensação que o ambiente roda b) oscilopsia - imagem vai e volta

c) atraso visual (visual leg) - imagem atrasa certa duração d) inclinação do campo visual

e) distorção visual induzida pelo movimento da cabeça

Sintomas posturais – instabilidade

postural em pé, deitado ou andando a) instabilidade corporal

b) pulsão para determinada direção c) sensação de queda eminente, pulsão ou outro

d) queda por instabilidade, pulsão ou outro sintoma vestibular

(14)

(15)



Anamnese

(16)

 Anamnese



Exame Físico (bedside tests)

1 - otorrinolaringológico

2 - pares cranianos

3 - postura da cabeça e alinhamento ocular

4 - avaliação do nistagmo e RVO

5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores

6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva

7 - equilíbrio estático e dinâmico

8 - provas de coordenação motora / diadococinesia

 Exames complementares gerais

 Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia

 Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.

(17)



Exame Físico

1 -

otorrinolaringológico

2 -

pares cranianos

(18)

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

Ocular Tilt Reaction

(OTR)

– disfunção assimétrica

das vias utriculares



Exame Físico

3 -

postura da cabeça e

alinhamento ocular

(19)

Espontâneo

Semi-espontâneo

(direcional)

TIPOS : PERIFÉRICO EX. – esp. horiz./rotat. e semi-esp. na mesma direção (harmônico) p/ o lado normal + intenso c/ olhar para comp. rápida (lei de Alexander)

TIPOS: CENTRAL EX. – esp. horiz. e semi-esp. em várias direções (desarmônico) EX. - vertical

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

Lente de Frenzel Oftalmoscópio

Pesquisa do nistagmo

 Exame Físico

(20)

Nistagmo Central

- vertical superior

(21)

-

Head-shaking nystagmus (HSN)

(manobra de sacudir a cabeça)

ativo ou passivo, 2-3 Hz, 20 °,15 s Diagnóstico

Terapêut. para cupulolitíase do CH

-

Hyperventilation-induced nystagmus

(HIN)

– 1/s por 30s – nist. p/ o lado

hipofuncionante = tu angulopontocerebelar

-

Vibration-induced nystagmus (VIN)

n. geralmente p/ o lado bom

em Menière às xs para o pior

-

N. induzido por Estímulo sonoro, Valsalva e Compressão do tragus

TIPOS :

PERIFÉRICO (lesão unilateral)

EX. – nist. para lado normal 20s – em seguida inverte + fraco TIPOS: CENTRAL EX. – hiperreflexia a baixos estímulos EX. - pervertido

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

 Exame Físico

(22)

-

Testes de posicionamento

a)

Dix-Halpike

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

RESULTADOS Positivo objetivo Positivo subjetivo Negativo CENTRAL

- vermis cerebelar inf. - nistagmo intenso sem tontura

 Exame Físico

4 - avaliação do nistagmo e RVO

(23)

-

Testes de posicionamento

AVALIAÇÃO

OTO

NEUROLÓGICA

b) Side Lying Test

c) Roll test (manobra de Pagnini-McClure)

canaliculolitíase – n. geotrópico cupulolitíase – n. ageotrópico d) _{nystagmus and head-}Lying-down

bending nystagmus

 Exame Físico

(24)

Pesquisa do RVO

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

a)

Head impulse test

– HIT/V-HIT

(sinal de Halmagyi)

10-20° e rápido (2000-4000°/s

A – normal

B – hipofunção periférica direita

Central: nl em crise / movimento anômalo

Canais horizontais e verticais

 Exame Físico

(25)

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

d)

Acuidade Visual Dinâmica

oscilação hor. ou vert. de 2Hz

piora > 2 linhas = hipofunção bilat.

carta de Snellen

b)

Head heave test

avaliação utricular

Pesquisa do RVO

c)

Cancelamento

visual do RVO

lesão ponto-

cerebelar

 Exame Físico 4 - avaliação do nistagmo e RVO

(26)

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

S. Periférica – normal

Horizontal alterado = formação reticular da ponte

Vertical alterado = fasc. longitudinal medial

Dismetria = vermis cerebelar

Reflexo Sacádico

visual/auditivo

_{Reflexo de Seguimento}

Inespecífico

Assimetria importante = lesão unilateral das vias do reflexo

 Exame Físico

(27)

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

10 repetições

Normal = desvios até 2,3º

Alterado em lesões periféricas unilaterais e centrais (tronco, parkinson, enxaqueca, AVC)

NOTA – Vertical Háptica

Vertical Postural Subjetiva

 Exame Físico

6 - pesquisa da Vertical Visual Subjetiva (teste do balde) – avaliação utricular

(28)

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

- Olhos abertos e fechados

- Desequilíbrio com olhos fechados = alteração proprioceptiva ou vestibulopatia aguda unilat.ou vestibulopatia profunda bilateral (queda para o lado da lesão) - Desequilíbrio com olhos abertos e fechados = disfunção cerebelar

olhos fechados e braços estendidos - 50 passos

- Ângulo de rotação > 30º ou desvio lateral > 1m = anormal - Desvio para o lado da lesão

 Exame Físico

7 – equilíbrio estático e dinâmico Romberg e

Romberg-Barré

Unterberger-Fukuda

(29)

AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA

 Exame Físico

8 – provas de coordenação motora / diadococinesia

- Olhos abertos e fechados

- Índex-Índex - Índex-Nariz -Calcanhar-Joelho - Diadococinesia

(30)

 Anamnese

 Exame Físico (bedside tests)

1 - otorrinolaringológico

2 - pares cranianos

3 - postura da cabeça e alinhamento ocular

4 - avaliação do nistagmo e RVO

5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores

6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva

7 - equilíbrio estático e dinâmico

8 - provas de coordenação motora / diadococinesia



Exames complementares gerais



Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia

 Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.

(31)



Exames complementares gerais

(32)

ELETRONISTAGMOGRAFIA E

VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA

PREPARAÇÃO PARA O EXAME OTONEUROLÓGICO

Procure seguir rigorosamente os seguintes ítens:

1) TRES (3) DIAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR MEDICAMENTOS PARA TONTURA (vasodilatadores e/ou depressores labirínticos como cinarizina, flunarizina, betaistina, etc.) E CALMANTES (como diazepínicos, derivados e similares).

2) PODE CONTINUAR TOMANDO SEUS MEDICAMENTOS PARA O CORAÇÃO, PRESSÃO, DIABETES OU ANTICONCEPCIONAL.

3) VINTE E QUATRO (24) HORAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR CAFÉ, CHÁ DE

ESPÉCIE ALGUMA, CHOCOLATE, COCA E PEPSI-COLA, GUARANÁ, BEBIDAS ALCOÓLICAS E NÃO FUMAR.

4) NO DIA DO EXAME VIR DE PREFERÊNCIA ACOMPANHADO(A), SEM MAQUIAGEM (PODE USAR BATOM). SE USAR LENTES DE CONTATO VIR SEM. SE USAR ÓCULOS PODE TRAZÊ-LOS.

(33)

ELETRONISTAGMOGRAFIA

+

-

+

_

NHD

(34)

VECTO

ELETRO

NISTAGMO

GRAFIA

NHD NHE NOSD NOIE NOID NOSE NVS NVI Vetores Eletrodos CANAIS 1 2 3 1 2 3

(35)

- Calibração

- Pesquisa de NE e NSE

- Pesquisa de Nistagmos provocados

- posicional

- torção cervical

- rastreio pendular

- optocinético

- PRPD

- prova calórica

VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA

- avaliação quantitativa

- avaliação qualitativa

(36)

ELETRONISTAGMOGRAFIA

 Calibração – reflexo sacádico

 Medida da velocidade angular

(37)

 Pesquisa de NE e NSE

- olhos abertos e fechados

Valor de referência para o NE: adulto 7o/s - criança 9o/s

(38)

 Pesquisa de Nistagmos provocados

- rastreio pendular (reflexo de seguimento)

(39)

 Pesquisa de Nistagmos provocados

- posicional

ELETRONISTAGMOGRAFIA

Observar LATÊNCIA e DURAÇÃO

(40)

 Pesquisa de Nistagmos provocados

- torção cervical

(41)

 Pesquisa de Nistagmos provocados

- optocinético

Observar SIMETRIA e FORMA

(42)

 Pesquisa de Nistagmos provocados

- PRPD (Prova Rotatória Pendular

Decrescente) – canal horizontal

Valor de referência para Preponderância Direita ou Esquerda:

adulto 33% - criança 35%

ANTIHORÁRIO HORÁRIO

(43)

 Pesquisa de Nistagmos provocados

- PRPD dos canais poster. e superiores

- vectoeletronistagmografia

(44)

 Pesquisa de Nistagmos provocados

- prova calórica - Fitzgerald e Hallpike

Posição I de Brunings

Valor de referência :

para VACL : 5 a 62o/s

para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/s para hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s para preponderância Labiríntica 19%

para preponderância Direcional 17%

(45)

 Pesquisa de

Nistagmos

provocados

- prova calórica

Se Nistagmo Invertido confirmar

colocando na Posição N de Brunings

- tronco e/ou cerebelo

-- parcial do núcleo vestibular

-- parcial do núcleo vestibular - fascículo longit. medial

- formação reticular - tronco e cerebelo - tronco cerebral - tronco cerebral - tronco cerebral - infra ou supratentorial - tronco cerebral - tronco

(46)

Vectoeletro-

nistagmografia

Computadorizada

Neurograft

(47)

Vestibular Ocular Reflex

Test EQuipment

(48)

VIDEONISTAGMOGRAFIA



Provas convencionais

da VENG

 Pesquisa do RVO

- Dix-Halpike

- Head-shaking nystagmus

- Head impulse test

(49)

VEMP

Potenciais Vestibulares Miogênicos

Sáculo nervo vestibular _{(ramo inferior)} núcleo vestibular _lateral núcleo do XI nervo e trato vestíbulo-espinal medial

musculatura cervical predominantemente

(50)

(51)

 Anamnese

 Exame Físico (bedside tests)

1 - otorrinolaringológico

2 - pares cranianos

3 - postura da cabeça e alinhamento ocular

4 - avaliação do nistagmo e RVO

5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores

6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva

7 - equilíbrio estático e dinâmico

8 - provas de coordenação motora / diadococinesia

 Exames complementares gerais

 Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia



Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.

(52)

SÍNDROMES VESTIBULARES

- periféricas

1- Doença de Menière

 Tríade: vertigem, disacusia e zumbido

 Crises recidivantes: duração curta (dias), intervalo variáveis com remissão parcial ou total dos sintomas

 Unilateral em 80% dos casos

 Perda auditiva: inicialmente em graves, com posterior horizontalização. Presença de recrutamento. Sensação de plenitude auricular.

 Zumbido: pode ser transitório ou permanente. Aumenta nas crises.  Vertigem: tontura rotatória, intensa, com sintomas neuro-vegetativos.  ENG: inicialmente pode ser irritativa evoluindo para deficitária

2- Síndrome de Lermoyer

 Variação da doença de Menière, rara: melhora da perda auditiva após a crise  Zumbido: pode estar ausente

(53)

SÍNDROMES VESTIBULARES

- periféricas

3- Vertigem Postural Paroxística Benigna

 Vertigem relacionada com a posição da cabeça  Ausência de sintomas auditivos

 Nistagmo posicional e de posicionamento (Dix & Hallpike)  ENG: normal ou hiporreflexia unilateral

 Bom prognóstico

4- Neuronite Vestibular

 Vertigem aguda seguida de instabilidade periódica  Relação com foco infeccioso - angina

 Ausência de sintomas auditivos  ENG: hiporreflexia unilateral

(54)

SÍNDROMES VESTIBULARES

- periféricas

5- Síndrome Cervical (Barré-Lieou)

 Pacientes idosos, predomina no sexo feminino

 Tonturas rotatórias relacionadas com movimentação da cabeça  Disacusias discretas

 Sintomas satélites: cefaléia occipital, escotomas, parestesias de face e MMSS, otalgia referida, estalos ao movimentar o pescoço.

 Exame radiológico: alterações de coluna cervical  ENG: normal ou deficitária – nistagmo cervical 6- Ototoxicose

 Relação com drogas ototóxicas, com ou sem perda auditiva  Tonturas em geral não rotatórias

 Disacusia bilateral com recrutamento e má discriminação vocal - cofose  ENG: hiporreflexia ou arreflexia bilateral

(55)

SÍNDROMES VESTIBULARES

- periféricas

7- Labirintopatia Vascular

 Insuficiência circulatória regional – HAS, aterosclerose. Paciente idoso  Tonturas com desequilíbrio crônico – quedas com movimentos da cabeça (drop attack) na Síndrome da Insuficiência Vértebro-Basilar (SIVB)

 Zumbido presente - pouca perda auditiva

 ENG: hiporreflexia nas provas calóricas – síndrome mista na SIVB

8- Labirintopatia metabólica

 Tonturas rotatórias ou não  Perda auditiva variável

 ENG: hiporreflexia notadamente no diabetes - normal na patol. tireoidiana  Patologias mais comuns: hiper ou hipotireoidismo, insuficiência renal,

diabetes - pré diabetes - hipoglicemia reativa, disfunção ovariana (cistos de ovário)

(56)

SÍNDROMES VESTIBULARES

- periféricas

9- Síndrome do pânico

 Tontura renitente ao tratamento habitual  Depressão / ansiedade associada

 Temor para situações de vida usuais (elevador, aglomerações, etc)  ENG: usualmente normal ou hiperreflexia

10- Trauma labiríntico

 Traumatismo por Comoção labiríntica em casos leves, até lesão extensa nas fraturas temporais

 A lesão pode ser homolateral ao choque ou contralateral (contra-golpe)

 Sintomas e prognóstico variáveis segundo a extensão da lesão – tonturas e disacusia neurossensorial ou mista