Hepatite E - desconhecida e menosprezada!

Hepatite E - desconhecida e

menosprezada!

VIII Workshop Internacional de Atualização em Hepatologia

Roteiro

• Conceitos antigos • Conceitos novos

Conceitos antigos!!!!!!!!!!

• Apenas transmissão fecal – oral • Apenas hepatite aguda

• Gravidade e importância presentes apenas em gestantes

Roteiro

• Conceitos antigos

• Conceitos novos

THE GLOBAL VIRAL HEPATITIS

SUMMIT 2016

Como descobriram o HEV?

• 1978 – Epidemia – Kashimira

• 1983 - Epidemia de hepatite em soldados soviéticos no Afeganistão

• Dr Balayan – russo • Autoinfecção

Família: Hepeviridae Gênero: Hepevirus

• HEV 1 e 2

Endêmico e transmitido pela água • HEV-3

Esporádico e zoonótico • HEV- 4

Esporádico e zoonótico

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos • Contaminação: Zoonose

Distribuição Geográfica

Modos de Transmissão

• Interpessoal

• Água contaminada por fezes (*mineral!) • Vertical

• Transfusão de sangue • Zoonose

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

Modos de Transmissão - Zoonose

Carnes cruas ou mal cozidas: • CARNE DE PORCO

• Carne de caça (javali, etc) • Frutos do mar

• Animais selvagens (ratos, coelhos)

• Tratadores de animais • Camelo (leite!)

Modos de Transmissão - Zoonose

• Presunto • Figatelli

Hepatite E x Gestação

• Transmissão para o feto!

• Evolução rápida para insuficiência hepática (5.8 dias grávidas x 19.5 não-grávidas) • Edema cerebral mais frequente

(53% grávidas x 29 % não-grávidas)

Hepatite E x Gestação

• Doença aparente em 36 gestantes de 208 – 17,3% amostra.

• Trimestre

1º – 8,8% 2º - 19,4% 3º - 18,6 % • Insuficiência aguda 8/36 – 22,2%

• Gestação x Mortalidade = 15-25%

Hepatite E x Gestação

Aggarwal R. Virus Res 2011

Não - grávida Grávida

Infecção HEV Hepatite ictérica

Hepatite Fulminante Hepatite Fatal

Gestação x Doadoras

HC - UFPR

• Gestantes x Doadoras – HC – UFPR

• 16,7% gestantes x 23,6% doadoras Biobanco • Kit Wantai

• PCR in house

• Todas PCR negativo

Hepatite E

Crianças Mato Grosso

Assis et al et al. Rev Soc Bras Med Tropical 2002 Kit Abbott

Hepatite E - Diferentes populações

Trinta KS et al. Mem Inst Oswaldo Cruz 2001

• Hepatite viral NANBNC 2.1% • Hemodiálise 6.2% • Doadores de sangue 4.3% • Usuários drogas injet. 11.8%

• Gestantes 1%

• Pessoas da área rural 2.1% • Kit Abbott

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose, transfusão

Hepatite E x Transfusão

• Hepatite aguda E (p < 0.001)

13 (145) politransfundidos x 2 (250) controles • HEV RNA positivo em 4 doadores

Khuroo MS et al. J Gastroenterol Hepatol. 2004

• Hepatite crônica E

• 05 (367) transplantados contaminados por transfusão com lesão crônica do enxerto

Hepatite E x Transfusão

“Acredito que o screening de derivados de

sangue para marcadores da hepatite E deveria ser implementado em áreas endêmicas (ex: União

Européia), baseados na detecção de HEV RNA. Sem dúvida esta opinião deverá debatida, e, não

importa o que os especialista pensem, uma decisão política deverá ser tomada.

Suspeito que o teste de pool de HEV RNA testing será obrigatório nos bancos de sangue muito em breve”

Jean Michel Pawlotski

Hepatite E x Transfusão

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose, transfusão • Problemas com os kits – Usar Wantai!

Hepatite E x Transplante

• 85 transplantados de órgãos sólidos HEV + • Clearance 29 (34%)

• Hepatite crônica 56 (66%) • Cirrose 9 (10.6%)

• Tacrolimus associado à cronicidade

• supressão conduz ao clearance viral 30%

Hepatite E x Transplante

Hepatite E x Supressão

• Fígado e rim Dalton et al 2009

• Pacientes HIV Dalton et al 2009

• Tx Céls tronco Versluis et al 2013

• Tx pulmão Pischke et al 2014

• Tx coração Pischke et al 2014 Koning et al 2013

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose, transfusão • Problemas com os kits – Usar Wantai! • Infecção crônica em suprimidos

Diagnóstico

• História

tratadores de animais / domésticos

ingesta de carnes cruas ou mal cozidas gestantes

imunossuprimidos • Clínica

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose, transfusão • Problemas com os kits – Usar Wantai! • Infecção crônica em suprimidos

• Hábitos alimentares e ocupação devem ser questionados

• Infecção presente e comprovada por pelo menos 3 meses

Kamar et al. Am J transplant 2013

• Infecção presente e comprovada por pelo menos 6 meses

Pischke et al. Am J transplant 2013

• Hepatite Aguda

• Infecção assintomática • Hepatite anictérica

• Hepatite Fulminante

• Acute on chronic liver disease

• Doença crônica em imunossuprimidos em especial

Pacientes HIV / AIDS

Pacientes transplantados

• Relato de exacerbação com uso de anti-TNF (Berlin

– junho/2015)

• Tireoidite autoimune • Miocardite • Crioglobulinemia • Paralisia de Bell • Pancreatite • Trombocitopenia • Doença renal

• Sínd. Neurológica (meningoencefalite, neurite braquial, Guillain-Barré)

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose, transfusão • Problemas com os kits – Usar Wantai! • Infecção crônica em suprimidos

• Hábitos alimentares e ocupação devem ser questionados

Hepatite E Imunocompetente _Infecção silenciosa e cura Hepatite sintomática Insuficiência Hepática Aguda Imunossuprimido Hepatite crônica Risco de vida

Diagnóstico Laboratorial

• Problemas com os kits! • HEV – IgM

• HEV – IgG

• Wantai – melhor resolução • HEV RNA – kit comercial

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose, transfusão • Problemas com os kits – Usar Wantai! • Infecção crônica em suprimidos

• Hábitos alimentares devem ser questionados

• Há manifestações extra-hepáticas

Tratamento

• Diminuição da supressão em pacientes suprimidos

• Interferon peguilado • Ribavirina

diminuição da dose ---- s/ resposta • Sofosbuvir

• Pcte Masculino, 49a, DM2, HAS, alcoolismo há 5anos.

• Hepatite aguda E com insuficiência hepática aguda:

King's College (não-acetaminofen) MELD 36

Tratamento Hepatite Aguda

Tratamento Hepatite Aguda

Tratamento Hepatite Aguda

• Indicação de transplante para caso agudo grave

• Há 9 casos semelhantes tratados com ribavirina com sucesso

• Pode-se utilizar ribavirina em casos agudos

Tratamento Hepatite Aguda

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose, transfusão • Problemas com os kits – Usar Wantai! • Infecção crônica em suprimidos

• Hábitos alimentares devem ser questionados

• Há manifestações extra-hepáticas • Há kit comercial para PCR

Conceitos novos !!!!!!!!!!

Caso Clínico

• Pcte masculino, 41a, cirrose por NAFLD (140kg) + HCC (Milão) • HCC radiablação 2a antes do TX quimioembolia 5m antes do TX • Child C • Tx intervivos – irmão • Alta PO+22 • MMF + PDS + Tacrolimus

Caso Clínico

• Evolução

• MMF suspenso PO+32

• PO+60  trasaminases

AST 46 U/L e ALT 56 U/L

Caso Clínico

• Infecção

• Avaliação Nacional Japão sobre HEV em Transplante Hepático!

• PO+81 HEV RNA+

Caso Clínico

• Infecção

Quando? Como?

• Soro estocado – infecção PO+3

• Doador negativo - Sorologia e PCR

• Concentrado de plaquetas PO+1 positivo!

Caso Clínico

ALT

HEV-RNA

Caso Clínico

• Tratamento

• Corticóide diminuído e discontinuado D+150 • Tacrolimus diminuído até 5-10ng/ml

• HEV RNA + por 10 meses

• Ribavirina D+327 - 800mg/d – 20 semanas • Transaminases normais D+382

• HEV RNA negativo D+467

Caso Clínico

HEV- IgG

Ribavirina D+327

Caso Clínico

HEV- IgG

Transplantados por Hepatite C

Uso de Ribavirina

• 145 pctes – Tx hepático HCV+ (USA) • Soro estocado a -70C

• Protocolo prospectivo: Dia zero, 1a, 3a, 5a • Prevalência 42%

• Dois pacientes perderam o HEV-IgG !!!

Transplantados por Hepatite C

Koning L et al. BMC Infectious Diseases 2015

Todos

Transplantados por Hepatite C

Transplantados por Hepatite C

Transplantados por Hepatite C

• Tratamento com Interferon + Riba “protege” contra HEV

• Com novos esquemas sem IFN/Riba aumentará nº de casos novos

• Pesquisa de HEV RNA deve ser rotineira

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose, transfusão • Problemas com os kits – Usar Wantai! • Infecção crônica em suprimidos

• Hábitos alimentares devem ser questionados

• Há manifestações extra-hepáticas • Há kit comercial para PCR

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Tratamento de hepatite aguda

• Tratamento com diminuição da supressão; ribavirina; interferon; sofosbuvir

Prevenção

• Cuidados de higiene

• Cuidados com alimentação • Vacinação

Como destruir o vírus

• Solução fecal com HEV testada • Estabilidade viral entre 45 e 70°C

• Cuidar com a temperatura interna do cozimento da carne

• 75°C no centro da carne por 02min (termômetro) • Deixar a carne descansar por 3 minutos

http://www.foodauthority.nsw.gov.au/news/media-releases/mr-11-Sep-14-warning-Hep-E-pork-liver#.VRsLo7oSiFx Emerson SU et al. JID 2005

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose, transfusão • Problemas com os kits – Usar Wantai! • Infecção crônica em suprimidos

• Hábitos alimentares devem ser questionados

• Há manifestações extra-hepáticas • Há kit comercial para PCR

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Tratamento de hepatite aguda

• Tratamento com diminuição da supressão; ribavirina; interferon; sofosbuvir

• Pesquisa de HEV em transplantados

• Cuidado com temperatura de cozimento das carnes. Evitar carnes cruas (porco) ou mal assadas.

• Esquema 0m, 1m, 6m

• Eficácia contra todos os HEV 79,2%

Vacina

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Quatro genótipos descritos

• Contaminação: Zoonose, transfusão • Problemas com os kits – Usar Wantai! • Infecção crônica em suprimidos

• Hábitos alimentares devem ser questionados

• Há manifestações extra-hepáticas • Há kit comercial para PCR

Conceitos novos !!!!!!!!!!

• Tratamento de hepatite aguda

• Tratamento com diminuição da supressão; ribavirina; interferon; sofosbuvir

• Pesquisa de HEV em transplantados

• Cuidado com temperatura de cozimento das carnes. Evitar carnes cruas (porco) ou mal assadas

Hepatite pelo HEV

Importante lembrar

• Diagnóstico com kit Wantai e PCR

• Tratamento com Ribavirina para casos agudos graves

• Transplante para casos fulminantes • Tratamento da hepatite crônica:

diminuição da supressão ribavirina

Hepatite pelo HEV

Importante lembrar

• Contaminação durante o pós-TX pode ocorrer

• Aumento pequeno de transaminases deve chamar a atenção

• Implementar exames de rotina nos bancos de sangue e no pós Tx

Hepatite E: Devemos nos

preocupar?

Sim,