HIDROCINESIOTERAPIA NA CONDROMALÁCIA PATELAR: ESTUDO DE CASO

(1)

REVISTA FAIPE. Cuiabá, v. 5, n. 1, p. 49-67, jul./dez. 2015.

HIDROCINESIOTERAPIA NA CONDROMALÁCIA PATELAR: ESTUDO DE CASO

SALDANHA,Diego Souza do Amaral 1

PRADO, Maristela Prado2

BORGES,Nelma Marques 3

RESUMO

A condromalácia patelar é um estado anormal, na qual a cartilagem da superfície articular da patela apresenta-se rugosa. Devido a isso, os objetivos desde artigo foi verificar os efeitos da Hidrocinesioterapia no tratamento da Condromalácia patelar. Para comprovar os efeitos dos exercícios aquático com orientação para o fortalecimento da musculatura do quadríceps em seis pacientes portadores de condromalácia patelar, elaborou-se um programa com três sessões semanais de sessenta minutos cada. Os exercícios foram introduzido o uso de caneleira com aumento gradual de cargas. No primeiro mês verificou-se ganho de força. A partir do segundo mês constatou-se o fortalecimento da musculatura e a diminuição das frequências e intensidade das dores na região do joelho. Concluímos que o tratamento em água aquecida é adequado às necessidades dos pacientes, uma vez que, as particularidades da água proporciona toda comodidade e proteção as estruturas envolvidas, atingindo os seus objetivo.

Palavras-chave: Fisioterapia. Condromalácia patelar. Joelho. Hidroterapia.

ABSTRACT

The chondromalacia patella is an abnormal state, which will cartilage of the articular surface of the patella is presented rough. because of this, since the objectives is to verify the effects of aquatic therapy in the treatment of patellar chondromalacia. To prove the effects of aquatic exercise with guidance to strengthen the quadriceps muscles in six patients with chondromalacia patella, elaborated a program with three weekly sessions sixty minutes each. The exercises were introduced the use of shin and gradually increasing loads. In the first month there was strength gain. From the second month it was found to strengthen the muscles and decrease the frequency and intensity of pain in the knee. We conclude that treatment in hot water is suitable to the needs of patients, since the water provides particular convenience and protection of all structures involved to reach its goal.

1_{Acadêmico do 8º Semestre do Curso de Fisioterapia da Faculdade Instituto Cuiabá de Ensino e}

Educação (ICEC) - Cuiabá/MT

2_{Fisioterapeuta, Coordenadora do curso de Fisioterapia da faculdade ICEC – Cuiabá/MT}

(2)

Keywords: Physiotherapy. Chondromalacia patella. Knee.Hydrotherapy.

1 INTRODUÇÃO

A condromalácia patelar é estado anormal e/ou, manifestação patológica na qual a cartilagem da superfície articular da patela apresenta-se rugosa. Também pode evoluir para uma osteoporose.

O amolecimento da cartilagem pode derivar de diversos fatores, por exemplo: aumento do ângulo Q, uso excessivo da articulação, desequilíbrio muscular, patela alta, pé cavo, pé valgo.

Frequentemente o tratamento para condromalácia é conservador e o quadro da lesão incertamente retroverterá. Porém, ocorrerá melhoras no sintomas álgicos e funcionais do joelho. Constitui-se o tratamento conservador no aprimoramento do “mal alinhamento” da patela por meio de programas de fortalecimento para os estabilizadores dinâmicos da patela.

Nota-se que em todas as indicações para tratamento da condromalácia patelar, exercícios físicos são primordiais e altamente recomendados. Alongamento e fortalecimento é fundamental, uma das formas mais segura e indicáveis para se fazer esses exercícios seria em água.

A água além de revelar ser um elemento seguro é capaz de propiciar a amplitude de movimento, a força e resistência muscular, a performance cardiovascular e permitir a evolução de cargas externas nas atividades funcionais.

(3)

2 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA ARTICULAR PATELOFEMORAL

A articulação do joelho é considerada a mais complexa em termos anatômico e biomecânico. Integram os ossos fêmur (região distal) com seus dois côndilos, a tíbia (região proximal), com seus dois platôs tibiais e o grande osso sesamóide dentro do tendão do musculo quadríceps femoral, a patela.

Cruz e Mejia, salienta em dizer que a patela possui formato arredondado, é palpável, medindo aproximadamente 5 centímetros.

O joelho é uma junta biaxial do tipo dobradiça modificada. Articulação sinovial, em que a flexão e extensão dá-se de modo equivalente ao cotovelo, no entanto o movimento de flexão e acompanhado por uma quantidade pequena, todavia significativa, de rotação. O joelho fica vulnerável à lesão, devido a demandas mecânicas que são colocadas sobre ela e por circunstância de tecidos moles para o seu suporte.

A patela possui sua superfície levemente convexa. Divide-se em três partes a face anterior, sendo elas: a parte superior áspero, recebe a inserção do tendão do quadríceps e constituí a base do triangulo. A porção superficial do tendão constitui sobre sua face anterior até dá origem a fáscia profunda que é densamente inserida ao osso. A parte média apresenta orifícios vasculares em grande numerosidade. A parte inferior acaba em uma ponte em formato de V, que é sobreposta pelo tendão patelar.

3 FUNÇÃO DA PATELA

Para Gould e KISNER, a principal função da patela é:

(4)

quadríceps femoral em sua atividade de estender o joelho;

b) ofertar teto, conforto e proteção óssea as superfícies articulares distais do côndilos femorais na ocasião em que o joelho é fletido;

c) minimizar a pressão e compartilhar as forças sobre o fêmur;

d) prevenir compressões lesivas para o tendão do quadríceps mediante a força, no caso de flexão do joelho contra resistências, bem como flexões profundas do joelho.

4 CONDROMALÁCIA PATELAR

Para FELD, esta é a lesão fundamental e inicial da degeneração a cartilagem articular.

Nota-se que uma vez lesada a superfície da cartilagem, ela não irá se cicatrizar, ou seja, é irreversível. Quando se forma o fissuramento e subsequentemente se prolonga em alguns casos para a ulceração. Verifica-se a perda localizada de substância cartilaginosa, expões o denso osso subcondral, sendo assim a fase final da destruição da cartilagem articular.

5 CLASSIFICAÇÃO DE OUTERBRIDGE

Foi proposta uma variedade de classificações para condramalácia patelar, mas a classificação mais utilizada foi descrita por Outerbridge.

(5)

Tabela 1 – Classificação dos graus de condromalácia descrita por Outerbridge.

Machado e Amorin (2005).

Figura 01 – Graus de evolução da Condromalácia Patelar.

Fonte: www.cto.med.br/cirurgia_joelho/Condromalacia.jpg

Logo a baixo evidencia-se os achados radiológicos e as classificações dos quatro graus de lesão na condromalácia patelar.

(6)

Figura

02.Grau 1 - amolecimento da cartilagem articular da patela (condromalácia fechada). Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_300.htm

(7)

Figura 3. Grau II - Alteração do contorno. Fonte:

http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_17.htm

Figura 4. Grau III - Aspecto serrilhado com áreas de redução do sinal e grandes

irregularidades do contorno. Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_25.htm

(8)

Figura 5. Grau IV - Ulceração até o osso subcondral. Fonte: http://www.milton.com.br/esporte/semana/imagem_342.htm

6 FATORES QUE PREDISPÕEM A CONDROMALÁCIA PATELAR

Entre as causas estão:

Alteração do ângulo Q: é formado por uma linha da espinha anterior-superior do ílio até o meio da patela, e outa linha partindo do meio da patela até a tuberosidade da tíbia. Sendo mais oportuno para o funcionamento do musculo quadríceps femoral é o ângulo Q próximo dos 10 graus. Os homens normalmente tem uma média de ângulo Q de 10 a 14 graus. Já as mulheres em média de 15 a 17 graus, devido fisiologicamente ter sua pelve mais larga.

Nota-se que o ângulo Q superior aos 17 graus, é considerado excessivo e pode progredir para uma assimetria patelofemoral, cognominado geno valgo. No entanto um ângulo Q muito inferior pode dar origens as pernas arqueadas ou geno varo.

Enfraquecimento da vasto medial obliquo: sendo um dos principais estabilizadores da patela, quando ocorre qualquer anormalidade do musculo vasto médio, pode induzir a um desequilíbrio entre o vasto médio e o vasto lateral

(9)

ocasionando uma subluxação da patela e consequentemente a síndrome da dor patelofemoral²².

Sintomatologia

Santos²¹, delimita as sintomatologias nesta patologia sendo crepitação, bloqueio, dor retropatelar, agrava por atividades esportivas que necessita de apoio com cargas em uma flexão do joelho ou ao subir e descer escadas, que subsequentemente gera um aumento na compressão patelofemoral.

8 Os princípios e a propriedades da água

Nota-se que em todas as indicações para tratamento da condromalácia patelar, exercícios físicos são primordiais e altamente recomendados. Alongamento e fortalecimento é fundamental, uma das formas, mas segura e indicáveis para se fazer esses exercícios seria em água.

A água além de revelar ser um elemento seguro é capaz de propiciar a amplitude de movimento, a força e resistência muscular, a performance cardiovascular e permitir a evolução de cargas externas nas atividades funcionais⁴.

A primeira propriedade a ser vista é a densidade relativa, ou seja, a relação entre a densidade de um objeto e a densidade da água, uma vez que, é a propriedade de um objeto, imerso em água, que irá determina se ele flutuará ou não. Se a densidade relativa do objeto for maior que 1 afundará, se for menor que 1, o objeto flutuará abaixo do nível da água. Como a densidade da água pura é igual a 1000g/cm³ e a do corpo humano em média, é de 0,974g/cm³, então o corpo humano tende a flutuar.

A flutuabilidade age na direção oposta à força a gravidade e é responsável pela sensação de ausência do peso na água. O estado de flutuação no meio líquido, nos dá a possibilidade de inúmeros movimentos tridimensionais, e posturas não reprodutíveis no solo, incrementando as informações sensoriais ao SNC (Sistema Nervoso Central). A flutuabilidade pode dificultar, facilitar ou reforçar o movimento

(10)

por meio da água, além de oferecer uma liberdade de movimentos que ajuda a aumentar suas amplitudes².

O fluxo da água é outro fator que altera a resistência, ele pode turbilhonar a água fazendo com que aumente o atrito entre as moléculas da água, e subsequentemente aumentar a resistência ao movimento.

Viscosidade é uma propriedade física da água em que a força de atrito entre as moléculas da água, causam resistência ao fluxo. Proporciona resistência ao movimento quando as moléculas de água aderem à superfície de um objeto que nela se locomove.

A pressão hidrostática é a pressão que a água exerce na superfície de qualquer corpo imerso. A pressão aumenta com a profundidade e a densidade do liquido. Por causa dessa pressão hidrostática haverá melhor no retorno venoso, o que previne formação de coágulos sanguíneo devido a estagnação do sangue nas extremidades inferiores. A reabilitação aquática pode reduzir edemas, principalmente em membros inferiores, onde a pressão auxilia na drenagem linfática. A pressão hidrostática também pode ser utilizada na busca da melhora da capacidade respiratória, oferendo resistência à expansão torácica e abdomina.

Por meio da história, o relaxamento e a diminuição da dor foram os efeitos mas típicos da hidroterapia. Admite-se que esses efeitos da analgesia, através da estimulação exaustiva dos receptores barestésicos da pele, impedindo a chegada da sensação de dor no SNC, teoria do Sistema de Comportas, são geradas pela flutuação, pressão hidrostática, viscosidade, temperatura, turbulência da água, densidade relativa, fluxo e empuxo. Essas propriedades não ajuda apenas no relaxamento e da redução do quadro álgico, mas proporcionam mais estímulos para a percepção sinestésica e a propriocepção. A água disponibiliza um meio ideal para aperfeiçoar a desempenho, todavia otimiza as respostas neuromusculares².

9 Descrição Metodológica

Trata-se aqui de um estudo de caso, realizado com os pacientes da clínica de fisioterapia e hidroterapia São Lucas, situada no bairro CPA IV em Cuiabá-MT.

(11)

Foram selecionados seis pacientes de ambos os gêneros feminino, faixa etária de 21 a 55 anos de idade, com condromálacia nos dois joelhos independentemente da etiologia e do grau.

Os pacientes foram submetidos a avaliação fisioterapêutica antes de iniciar o tratamento e questionados uma vez por semana quanto ao quatro álgico, durante o tratamento. A avaliação fisioterapêutica foi composta por anamnese e exame físico. E as evoluções foram acompanhadas uma vez por semana por meio de feedback através da classificação de (0 a 10) do grau álgico.

As pacientes iniciaram os exercícios de fortalecimento sem carga exeto com resistência da água, na 3 semana de exercícios aquáticos passaram a usar caneleiras para hidroterapia de 2; 5; 8 e 10 kg, aumentando gradativamente a carga de acordo com o tempo e desempenho de cada pacientes, respeitando sempre o limites de dor e amplitude dos movimentos.

Este estudo tem como objetivo demonstrar a atividade da patela e uma de suas possíveis patologia (condromalácia patelar), mostrando também que a atividade física aquática pode ser de grande ajuda no tratamento.

10 Resultados

O estudo iniciou com 6 (seis) pacientes, porém um foi excluído por dificuldade de comparecer ás sessões. Sendo assim, a casuística foi composta por 5 (cinco) pacientes, com condromalácia patelar nos ambos joelhos, nos graus entre I a III.

Os componentes da sessão de hidrocinesioterapia e as relações quantitativa de tempo para uma sessão de uma hora de duração foi de 5 minutos de aquecimento; 10 minutos de alongamento; 35 minutos de fortalecimento e finalizando com 10 minutos de relaxamento.

Tabela 2- Característica dos cinco pacientes quanto a faixa etária, gênero, graus e descrição de tratamento e orientações.

(12)

Sessões Pt Id GCP Joelho Tratamento Manutenção

2 F I D/E 5 F III D/E 1 F I D/E 3 F I/II D/E 4 F III D/E 2 x por semana 3 x por semana Aquecimento, alongamento, exercício isométrico e isotônico, FNP e fortalecimento. Orientações quanto a evitar a subir e descer escada, ajoelhar-se ou agachar-se e não realizar exercícios de agachamento.

Legenda: Gp: grupo; Pt: Paciente; Id: idade; F: feminino; M: masculino; GCP: graus da condormalácia patelar; D/E: direito e esquerdo; FNP: facilitação neuroproprioceptivo.

Gráfico 1- Porcentagem correlações as faltas e presenças nas sessões.

100%_ 90%_ 80%_ 70%_ 60%_ 50%_ 40%_ 30%_ 20%_ 10%_

Pa ci ente 01 Pa ci ente 02 Pa ci ente 03 Pa ci ente 04 Pa ci ente 05

Gráfico 2- Classificação quanto ao grau do quadro álgico durante o tratamento, pontuando de 0 a 10, sendo 0: sem dor; 5: moderada e 10: muita dor.

Falta

(13)

Semanas 1º 2º 3º 4ª 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 10 Legenda: 9 Paciente 5 8 Paciente 4 7 Paciente 3 6 Paciente 2 5 Paciente 1 4 3 2 1 0 1 Mês 2 Mês 3 Mês Grau do quadro

(14)

Gráfico 3 - Classificação quanto ás frequências dos sintomas durante o tratamento no primeiro mês. Semanas 1º 2º 3º 4º 5 Legenda: 4 Paciente 5 3 Paciente 4 2 Paciente 3 1 Paciente 2 0 Paciente 1 1 Mês Frequências dos

Gráfico 4 - Classificação quanto ás frequências dos sintomas durante o tratamento no segundo mês. Semanas 5º 6º 7º 8º 5 Legenda: 4 Paciente 5 3 Paciente 4 2 Paciente 3 1 Paciente 2 0 Paciente 1 2 Mês Frequências dos sintomas

Gráfico 5- Classificação quanto ás frequências dos sintomas durante o tratamento no terceiro mês. Semanas 9º 10º 11º 12º 5 Legenda: 4 Paciente 5 3 Paciente 4 2 Paciente 3 1 Paciente 2 0 Paciente 1 3 Mês Frequências dos sintomas

Com o passar de dois meses e a mellhora dos tônus das pacientes, observou-se o ganho de força, pois nas 3 primeiras semanas do primeiro 1 mês, os exercícicos realizados nos planos sagital, frontal e horizontal eram feitos com 3 séries de 20 repetições sem carga, evoluindo na terceira semana do primeiro mês

(15)

para 2 á 5 kg. Após os dois primeiro mês, o execícios passou a ser realizado com 4 séries de 20 repetições sendo as cargas iniciais e finais 10 á 15 kg nos planos sagitais, frontais, horizontais e movimentos oblíquos. Para Amatuzzi e Gouveia Sobrinho ¹, a atividade aquática é a mas adequada por neutralizar o impacto sobre as articulações.

Foram realizados também, neste período, exames clínicos que apresentaram os seguintes resultados: as dores que antes sentidas na articulação do joelho ao simples ato de subir e descer escadas, diminuiram significativamente, durante as práticas dos exercícios não apresentavam dores; ouve um pequeno quadro de hipertrofia muscular; desapareceram as dores ao acordar e após os exercícios aquáticos; era perceptivo o aumento do auto-estima e confiança pela ausência de dor. Umas retornaram a pratica de academia outras a caminhadas com o uso de tênis adequado (com recomendações médica)

11 Discussão

A condromalácia patelar é descrita como causadora de dor e instabilidade na articulação do joelho, podendo ser derivado de início insidioso, como lesões por uso excessivo ou a um traumatismo, ou ainda a alterações estruturais ¹⁰.

O diagnóstico da condromalácia patelar é por meio de exames clínico ortopédico e radiológico, onde se realiza os testes especiais de ortopedia. Confirma-se então os resultados obtidos por meio de exames complementares, como radiografia em AP(anteroposterior) e perfil, tomografia computadorizada; ressonância magnética nuclear; ultrassonografia exames laboratoriais ¹⁰.

A reabilitação tem por prelúdio proteção das estruturas lesadas, ganho completo da amplitude de movimentos, conservação da função proprioceptiva, melhoramento da força muscular e retorno as atividades de vida diária ¹¹.

Neste estudo enfatizou-se as principais características anatômicas da região do joelho, bem como a fisiologia e patologia da condromalácia patelar. Utilizando os exercícios aquático terapêutico para fortalecimento muscular, ganho de amplitude de movimento e anti-inflamatório, respectivamente, este último primordialmente no

(16)

combate ao edema e a dor, sendo este o fator incapacitante no que diz respeito à atividades e vida diária (AVDs).

Segundo Andrea e Norm ², o aquecimento é a introdução da atividade fisica, sendo assim, sempre deve ser executado em primeiro lugar. Fisiologicamente, ele proporciona ao corpo ajustar-se ao começar a atividade fisica que será necessaria e ajuda a reduzir o risco de lesões musculares.

Para Andrea e Norm ², o exercício de alongamento é desenvolvido para ganhar amplitude de movimento de uma ou varias articulações.

Uma revisão sistemática da literatura de estudo enfocando a qualidade de estudo para condromalácia patelar, concluiu que os tratamentos mais efetivo para minimizar a dor é melhorar a função, o fortalecimento do musculo quadríceps femoral. Os autores ressaltaram a importância de desenvolver técnicas realista para agrupar os pacientes com condromalácia e executar tratamentos individualidalizados para cada comprometimento ¹⁵.

Richard, David e Andrew ¹⁸, demarca que ao final do tratamento, o relaxamento é indicado, pois elimina ou diminue a tensões musculares.

Neste estudo as dores referidas pelas pacientes eram sentidos durante a hiperflexão e hiperextensão do joelho, no ato de subir e descer escadas, tendo a baixa produção do líquido sinovial levando ao surgimento de crepitação e enfraquecimento do quadríceps.

Neste estudo elaboramos um programa de tratamento através da hidrocinesioterapia com aquecimento, alongamento e fortalecimento das musculaturas isquiotibiais, abdutores da coxa, quadriceps, e principalmente os vasto médio oblíquo (VMO) e adutores da coxa. Observou-se durante a avaliação fisica e testes de força um desequilibrio dos adutores com relação aos demais grupos musculares, outro ponto a observar foi a história da moléstia pregressa (HMP), onde as mesmas relataram ter ou praticam academia, ao ser questionada sobre o objetivo da pratica de musculação, justificaram dizendo que gostariam de ter “bumbum e coxas hipertroficas e saliente”, exceto a paciente 05, segundo a avaliação funcional ocasionou devido ao joelho valgo, pé varo e plano.

(17)

do joelho, bem como a fisiologia e patologia da condromalácia patelar. A aplicação de exercícios de fortalecimento muscular, ganho de amplitude de movimento e anti-inflamatório, respectivamente, este último principalmente no combate ao edema e a dor, sendo este o fator incapacitante no que diz respeito à atividades de AVDs.

(18)

12 Conclusão

Conclui-se, por meio deste estudo de caso que o tratamento fisioterapêutico aquático, apresentou melhoras no quadro álgico e consequentemente melhoras na qualidade de vida destes pacientes.

REFERÊNCIAS

1-Amatuzzi, M. M.; Gouveira Sobrinho, J. L. F. G. Patologia fêmoro patelar: atualização de conceitos. Revista do Hospital das Clínicas da Facudade de Medicina de São Paulo, vol.46, n.6, p.293-302. São Paulo, 1991.

2-Andre Bastes, B. Sc., P. E.; Norm Hanson, B. Sc., P. T. Livro: Exercícios Aquáticos Terapèuticos. Ed. Manoel. Cp. 01, p. 01-08. Cp 03, p. 21-28. São Paulo, 1998.

3-Andrews JR, Harrelson GL, Wilk KE. Reabilitação Física das Lesões Desportivas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A, 2000.

4-Bates, Andréa e Hanson, Norm, (1998) Exercícios aquáticos terapêuticos, São Paulo, editora Manole ltda. p. 1-9, 33-50 e 193-213.

5-Cruz , Tatiana Moraes e Mejia, Dayana Priscila Maia. Efeito das bandagens funcionais como recurso no tratamento da gonartrose: revisão bibliográfica. Faculdade Ávila; Manaus, 2011. Acesso em 11/11/14 no www.portalbiocursos.com.br.

6-Elias Da, White LM. Imagining of patelofemoral disordes. Clin Radiol. 2004.

7-Feld, S; Strobel S. Joelho Procedimentos/Diagnóstico. Rio de Janeiro: Revinter;2000.

8-Fulkerson JP. Patologia da articulação patelofemoral. 3 ed. São Paulo: Revinter, 2000.

(19)

Janeiro: Revinter; 2001.

10- Gann, N. Ortopedia. 1ª Ed. Rio de Janeiro: Ganabara Koogan, cap. 10, p. 103-120, 2005.

11- Greve, J. M. D.; Amatuzzi, M. M. Medicina e Reabilitação Aplicada á Ortopedia e Traumatologia. 1ª Ed. Roca. , cap. 9, p. 235. São Paulo, 1999.

12- Gould III, JÁ. Fisioterapia na Ortopedia e na Medicina do Esporte. São Paulo: Revinter;1993.

13- Helbert S, Xavier R. Ortopedia e traumatologia. Principios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2003.

14- Jensen est, Cabral CMN. Relação entre a presença de joelhos valgos e o aumento do ângulo Q. Revista Pibic.2006.

15- Kisner C Colby LA. Exercicios Terapeuticos: Fundamentos e Técnicas. São Paulo; Manole; 5 ed. Brasileira, 2009.

16- Marchi, L. O. Condromalácia patelar e artrose (2002), disponível em: www.fisionet.com.br acesso em 11/11/14; www.fisioweb.com.br acesso em 11/11/14; www.fisioterapia.com.br acesso em 11/11/14.

17- Revista de Educação Física N°130, Abril de 2005.

18- Richard G. Ruoti, Pb. D., P. T.; David M. Morris, M. S., P. T.; Andrew J. Cole. M. D., FACSM. Livro: Reabilitação Aquática. Cp. 2, p. 17-19. Cp. 5, p. 68. Ed. Manole São Paulo, 2000.

19- Palmer ML. Epler ME. Fundamentos das técnicas de avaliação musculos esquelético. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;2000.

20- Pardine, Souza G. Clínica Ortopédica. 3 ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2002.

21- Santos Apa. Mecanismos biomecânicos implicados na síndrome patelo-femoral e suas relações com a atividade física [Trabalho de conclusão de curso]. São Paulo: Universidade de São Paulo. Escola de Educação Fisica e Esporte; 2005.

22- Thommé P. Thommé R. Karlsson J. – Patellofemoral pain syndrome: pain copingstrategies and degree of well-being – Sacandinavian Journal Medicine e Science Sports v.12 p. 276-281, 2002.