Fraturas subtrocantéricas do fêmur: atualização.

(1)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

de

atualizac¸ão

Fraturas

subtrocantéricas

do

fêmur:

atualizac¸ão

Paulo

Roberto

Barbosa

de

Toledo

Lourenc¸o

a

_e

_Robinson

_Esteves

_Santos

_Pires

b,c,∗ a_Hospital_Quinta_D’Or,_Rio_de_Janeiro,_RJ,_Brasil

b_Hospital_das_Clínicas,_Universidade_Federal_de_Minas_Gerais,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

c_Hospital_Felício_Rocho,_Belo_Horizonte,_MG,_Brasil

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem23deabrilde2015

Aceitoem23deabrilde2015

On-lineem12deoutubrode2015

Palavras-chave:

Fraturasdoquadril/etiologia

Fraturasdoquadril/diagnóstico

Fraturasdoquadril/cirurgia

Fraturasdoquadril/classificac¸ão

r

e

s

u

m

o

Devidoàsparticularidadesanatômicasdaregiãosubtrocantérica,otratamentodas

fratu-rasnessaregiãopermanecedesafiador.Aincontestávelevoluc¸ãodosimplantesnãofoi

acompanhadapelaesperadadiminuic¸ãonoíndicedecomplicac¸ões.

Oobjetivodopresenteestudoédiscutir,minuciosamente,pontoscríticoscomo

planeja-mentopré-operatório,táticasdereduc¸ãoeevidênciascientíficasatuaisnotratamentodas

fraturassubtrocantéricasdofêmur.

Ltda.Todososdireitosreservados.

Subtrochanteric

fractures

of

the

femur:

update

Keywords:

Hipfractures/etiology

Hipfractures/diagnosis

Hipfractures/surgery

Hipfractures/classification

a

b

s

t

r

a

c

t

Becauseoftheanatomicalpeculiaritiesofthesubtrochantericregion,treatmentof

fractu-resinthisregionremainschallenging.Theundeniableevolutionofimplantshasnotbeen

accompaniedbytheexpecteddecreaseinthecomplicationrate.

Theaimofthisstudywastodiscusscriticalpointsindetail,suchaspreoperativeplanning,

reductiontacticsandthecurrentscientificevidenceconcerningtreatmentof

subtrochan-tericfracturesofthefemur.

Ltda.Allrightsreserved.

Introduc¸ão

As fraturas subtrocantéricas ocorrem na região proximal

dofêmur, cuja definic¸ãoanatômica é difícil econtroversa.

∗ _Autor_para_{correspondência}_.

E-mail:robinsonestevespires@gmail.com(R.E.S.Pires).

Fielding1 _propôs_uma_definic¸ão_muito_usada_até_os _dias_de

hoje:aregiãosubtrocantéricacorrespondeaointervaloentre

opequenotrocânterecercade5a7,5cmabaixodomesmo,

em direc¸ão ao istmo femoral. Podem apresentar extensão

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2015.04.031

(2)

paraaregiãoproximal(trocantéricaoucolofemoral)oudistal

(diafisária).1,2

Correspondema25%dasfraturasproximaisdofêmuresua

distribuic¸ãoébimodal.Adultosjovensdogêneromasculino

envolvidosemtraumasdealtaenergiaapresentampadrões

complexosdefratura;enquantoquepacientesidosos,

predo-minantementedogênerofeminino,geralmenteapresentam

fraturasespirais.1

Devidoà particularidade anatômica e, especialmente, à

dificuldade de reduc¸ão, o tratamento das fraturas

subtro-cantéricas segue como um grande desafio para o

trauma-tologista, não só pelas dificuldades de osteossíntese como

pelascomplicac¸õesaindafrequentes.Aseguir,abordaremos

aspectosimportantesquenosauxiliarãoaesclareceras

par-ticularidadesdotratamentodasfraturassubtrocantéricas.

Por

que

suas

características

anatômicas

e

biomecânicas

são

singulares?

A região subtrocantérica do fêmur é uma área de grande

concentrac¸ãode estresse e,devido àssuasinserc¸ões

mus-culares,sujeitaaváriasforc¸asdeformantes.Adeformidade

clássica é flexão (provocada pelo iliopsoas), abduc¸ão (pelo

glúteomédio) erotac¸ão externa(pelos rotadores externos)

dofragmentoproximaldofêmur.Osadutores,inseridosna

regiãodistaldofêmur,sãoresponsáveispeladeformidadeem

varo.2,3

Devidoàpredominânciadeossocortical,aregião

subtro-cantérica apresenta vascularizac¸ão maisprecária doque a

transtrocantérica,oquedificultaaconsolidac¸ãodasfraturas.

Fraturascomplexascomfalhadesuportemedialapresentam

índiceselevadosdefalênciadafixac¸ãoereoperac¸ão.2

Existe

um

sistema

ideal

de

classificac¸ão

para

as

fraturas

subtrocantéricas?

Existemmaisde15classificac¸õesdescritasparaasfraturas

subtrocantéricas.1,3-5_A_{classificac¸ão}_de_Fielding1_subdivide_as

fraturasdeacordocomsualocalizac¸ãoanatômica,sendoo

tipo1correspondenteàsfraturas aoníveldopequeno

tro-cânter,otipo2correspondenteàsfraturaslocalizadasentre

2,5e5cmabaixodopequenotrocântereotipo3

correspon-denteàsfraturasentre5e7,5cmabaixodopequenotrocânter.

Seuvalorésomentehistóricopelabaixareprodutibilidadeem

razãodasvariac¸õesétnicas.

Aclassificac¸ãodeRussell-Taylorlevaemconsiderac¸ão a

integridadedafossapiriforme (maisadequadamente

deno-minada fossa trocantérica).1 _O _tipo _I _não _acomete _a _fossa

trocantérica(IA:semextensãoparaopequenotrocânter;IB:

comextensãoparaopequenotrocânter).OtipoIIacometea

fossatrocantérica(IIA:semcominuic¸ãodopequenotrocânter;

IIB:cominuic¸ãogravedopequenotrocânter).Quandocriada,

osautoresbuscavamumaorientac¸ãoquantoaométodode

fixac¸ãodafraturacomimplantesexistentesàépoca.Fraturas

do tipo I, sem envolvimento da fossa trocantérica,

pode-riamsertratadascomimplantesintramedularesdeprimeira

gerac¸ão eponto de entrada nafossa trocantérica. Fraturas

do tipo II, com envolvimento da fossa trocantérica,

deve-riam ser tratadas com implantes extramedulares. Com o

desenvolvimentoeaprimoramentodosdispositivos

intrame-dulares–hastesintramedulares(HIM)desegundaeterceira

gerac¸ões – essa classificac¸ão perdeu o valor prognóstico e

de orientac¸ão terapêutica, pois o acometimento da fossa

trocantérica deixou de ser contraindicac¸ão para a fixac¸ão

intramedular.

Aclassificac¸ão deSeinsheimertalvezseja amaisusada

epráticaparaasfraturas subtrocantéricasdofêmur,poisé

caracterizadapelonúmerode fragmentosfraturadosepela

ênfasenãosomentenoacometimentodacorticalmedial,mas

tambémdalateral.2

Loizou et al.4 _também _descreveram _um _sistema _de

classificac¸ãobaseadonograudecominuic¸ãodafratura

subtro-cantérica.Porém,essaclassificac¸ãonãoganhoupopularidade

emnossomeio.

Aclassificac¸ãoAOlevaemconsiderac¸ãooosso(fêmur=3),

alocalizac¸ão(diáfise=2),aenergiadotrauma(A,BouC)eo

mecanismo(1,2ou3).Porconvenc¸ão,afraturasubtrocantérica

écaracterizadapor“.1”.

ApesardelargamenteusadaerecomendadapelaOTA,a

classificac¸ãoAOtemadesvantagemdeenglobarafratura

sub-trocantéricaemumgrupode fraturascomcomportamento

mecânicoebiológicodistinto:asfraturasdiafisárias.2

Recentemente, Guyver et al.5 _propuseram _uma

classificac¸ão denominada MCG. Esse sistema é

subdivi-dido emtrês tipos: TipoI: preserva o pequeno e ogrande

trocânter;TipoII:acometeograndetrocânter,masopequeno

trocânterestáíntegro;TipoIII:acometeopequenotrocânter

(maisinstável).

Em seu trabalho original, os autores ainda avaliaram a

reprodutibilidadeintraeinterobservadoresdasclassificac¸ões

MCG, Russell-Taylor, AO e Seinsheimer. Apesar da pobre

reprodutibilidade intra e interobservadores de todas as

classificac¸ões(Kappa0,35),osistemaMCGmostrouamaior

concordância,seguidopelasclassificac¸õesdeRussell-Taylor,

AOeSeinsheimer.5

Acreditamosqueaindanãodispomosdeumsistemaideal

de classificac¸ão paraasfraturas subtrocantéricasdofêmur

capaz de orientar tratamento, prognóstico ecom

reprodu-tibilidade interobservadores satisfatória. Em nossa prática,

adotamosaclassificac¸ãoAOpelafacilidadedecomunicac¸ãoe

porserreferêncianaspublicac¸õesatuais.

Tratamento

cirúrgico

x

não

cirúrgico

Otratamentonãocirúrgicodasfraturassubtrocantéricas

acar-reta deformidades provocadas por encurtamento e desvio

rotacional,dificultandooretornoàsatividadesfuncionais

pré-vias àlesão. Noentanto,opontocríticodotratamentonão

cirúrgicoestárelacionadoaoaumentodamorbimortalidade

causadopelaimobilizac¸ãoepelodecúbitoprolongados.

Ate-lectasia,pneumonia,fenômenostromboembólicoseescaras

sãocomplicac¸õesfrequentementeassociadasaodecúbito

pro-longado.

Atualmente, o tratamento não cirúrgico para as

fratu-ras subtrocantéricas do fêmur é excec¸ão e deve ser feito

apenas em pacientes portadores de comorbidades clínicas

extremamentegravesquecontraindiquemosprocedimentos

(3)

Quando

operar

um

paciente

com

fratura

subtrocantérica

do

fêmur?

Pacientesvítimasdetraumadealtaenergiadevemser

ava-liadossegundooprotocoloATLS.Apósestabilizac¸ãoclínica,

as condic¸ões locais, como a integridade da pele, o status

neurovasculareograudelesãodepartesmoles,devemser

minuciosamenteobservados.

Nos politraumatizados graves, nos quais mesmo após

manobras iniciais de ressuscitac¸ão o paciente permanece

hemodinamicamenteinstável,estáindicadaafixac¸ãoexterna

imediataparacontrolededanos.

Empacientesestáveis,operíodoidealparaafixac¸ão

defini-tivadafraturaédentrodasprimeiras48horas.Seporalguma

razãonão forpossível afixac¸ãodefinitiva da fraturanesse

período,atrac¸ãoesqueléticaou,preferencialmente,afixac¸ão

externaestaráindicadaparaestabilizac¸ãotemporária.2

Khan et al.7 _fizeram _uma _revisão _de ₅₂ _estudos, _com

291.413pacientes,edemonstraramqueacirurgiafeitadentro

dasprimeiras48horasreduzcomplicac¸õesemortalidade.

Semprequepossível,optamospelafixac¸ãoprecoceda

fra-turasubtrocantéricadofêmur(dentrodasprimeiras48horas

apósotrauma).

Qual

o

melhor

método

de

fixac¸ão

para

as

fraturas

subtrocantéricas?

A

evoluc¸ão

dos

implantes

Asplacas

Emboradesenvolvidoparaotratamentodas fraturas

trans-trocantéricas,oDHStambémfoiamplamenteusadoparaa

fixac¸ãodasfraturassubtrocantéricas.Noentanto,devidoàs

características biomecânicas das fraturas subtrocantéricas,

váriosautoresreportaramresultadosinsatisfatóriosemcerca

de70%doscasosquandoesseimplantefoiusado.2 _Como_o

DHSéumsistemadinâmico,podeocorrermedializac¸ão

pro-gressivadadiáfiseefalênciadafixac¸ão.

AplacalâminaeoDCS,desenvolvidospelogrupoAO,são

opc¸õesviáveisparaotratamentodasfraturas

subtrocantéri-cas,especialmentequandotécnicasdereduc¸ãoindiretaefixac¸ão

biológicasãousadas.2

Boopalan et al.8 _reportaram _os _resultados _de ₂₂

paci-entes com 23 fraturas subtrocantéricas do fêmur tratados

com placa lâmina pela técnica biológica – minimamente

invasiva. Dezenove pacientes não tiveram necessidade de

cirurgiasadicionais.Doispacientesforamreoperadosdevido

areduc¸õesemvaroeumpacientefoisubmetidoa

desbrida-mentocirúrgicodevidoàinfecc¸ão.Osresultadosfuncionais

foramconsideradosexcelentesem10pacientes,bonsem11e

pobresemdois.

Devidoaoseubaixocustoeàfamiliaridadedoscirurgiões

tantocomoDCSquantocomaplacalâmina,essesimplantes

persistemcomoimportantesefrequentesopc¸õesdefixac¸ão

paraasfraturassubtrocantéricasnoBrasil.Noentanto,cabe

salientarque,quandoseoptapelousodaplacalâminaoupelo

DCS,deve-sedarpreferênciaaousodetécnicasminimamente

invasivaspara preservara biologiada região.Aabordagem

convencional(aberta)promoveimportantedesvascularizac¸ão

local,aumentaosíndicesdeinfec¸ão,pseudartroseefalência

daosteossíntese.

Maisrecentemente,algunsautores reportaramo usode

placascomparafusosdeângulofixonotratamentodefraturas

subtrocantéricasdofêmur.

Saini et al.,9 _com _placas _PF-LCP _(Proximal_Femur _-

Loc-king Compression Plate - Sharma Surgicals, India) para

o tratamento de fraturas subtrocantéricas cominutivas em

35pacientes,obtiveramconsolidac¸ãoemtodos.Dois

pacien-tesapresentaraminfecc¸ão,doisencurtamentode1cmeum

evoluiucomconsolidac¸ãoviciosaemrotac¸ãoexterna.Os

auto-resconcluíramqueafixac¸ãobiológicacomplacasPF-LCPem

fraturassubtrocantéricascominutivaspromovefixac¸ão

está-vel, com elevado índicede consolidac¸ão ebaixo índice de

complicac¸ões.

Recentemente, Wirtz et al.10 _reportaram _elevado _índice

decomplicações comatécnicadereduçãoabertaefixação

interna com a placa PF-LCP (Synthes, West Chester, PA,

USA).Em19pacientesportadoresdefraturas

subtrocantéri-cassubmetidosàfixac¸ãocomplacaPF-LCP,seteapresentaram

complicac¸ões importantes como infecc¸ão, cut-outecolapso

em varo,demandando novos procedimentoscirúrgicos. Os

autores ressaltaram que, aocontrário dosimplantes

intra-medulares, asplacasPF-LCPnãopermitemacomodac¸ãoda

fratura,o queécríticoparaconsolidac¸ão nasfraturas com

perdadesuporteposteromedial.

Amitetal.11 _descreveram_o_uso_da_placa_LISS_(Less

Inva-sive Stabilization System – DePuy Synthes), originalmente

desenvolvida para asfraturas distaisdo fêmur, na fixac¸ão

dasfraturassubtrocantéricas.Deformanãoconvencional,os

autoresfizeramaosteossíntesecomaplacacontralateralde

formareversaeressaltaramaspotenciaisvantagensda

téc-nicadescrita: facilidadede acomodac¸ãoda placanaregião

proximaldofêmur,curvaturaradialdofêmuracompanhada

pelacurvaturadaplaca epossibilidade defixac¸ãodeossos

osteoporóticoscomousodeparafusosdeângulofixo

multi-planares.

Ashastesintramedulares

Em1964,Zickel12_desenvolveu_uma_haste_intramedular

espe-cíficaparaotratamento dasfraturassubtrocantéricas. Esse

sistemaéconsideradooprecursordosimplantes

intramedu-laresusadosatualmenteparaasfraturassubtrocantéricas.

WisseBrien.13_{revolucionaram}_o_tratamento_das_fraturas

subtrocantéricascomousodehastesintramedularesdolado

contralateral. O orifícioda haste parao bloqueioproximal,

quandoinvertido,permitiaacolocac¸ãodeumparafuso

dire-cionadoaocolo femoral.Dessaforma,os autorespuderam

tratarfraturasque,deacordocomaclassificac¸ãode

Russel--Taylor,tinhamcontraindicac¸ãoparaafixac¸ãointramedular

poracometerafossatrocantérica.

Emborainicialmentedesenvolvidasparaotratamentodas

fraturastranstrocantéricas,ashastescefalomedularesforam,

naturalmente,usadasnasfraturassubtrocantéricas.

Rapida-mente,ashastescefalomedularesganharampopularidadee,

devidoàssuaspropriedadesbiomecânicasfavoráveise

(4)

apresentaramresultadossatisfatóriosecombaixosíndicesde reoperac¸ão.

Umeretal.14_reportaram_os_resultados_do_tratamento_de

fraturas subtrocantéricas com hastes intramedulares com

lâminaespiralparabloqueiocefálico.Emsuasériede33

paci-entes, os autores obtiveram consolidac¸ão em 94% até seis

mesesdepoiscirurgia,tempocirúrgicomédiode2,4horase

médiadehospitalizac¸ãodesetedias.

Borenset al.15 _trataram₉₀ _pacientes _portadores _de

fra-turasubtrocantéricadofêmurcomhastesintramedularestipo

GammaNail(Stryker).Comseguimentomédiodedoisanos,os

autoresreportaramausênciadeinfecc¸ão.Umpaciente

apre-sentoufraturaabaixodahaste,quefoitrocadaporoutrahaste

maislonga.Doispacientesapresentaramfalênciada

osteos-sínteseporreduc¸ãoemvaro.Umdelesfoitratadocomtroca

dahaste eenxerto ósseoeo outrocom remoc¸ãodahaste,

osteossínteseplacalâminaeenxertoósseo.Todososoutros

87pacientesconsolidaramcomacirurgiaprimária.Osautores

ressaltam que, devido às propriedades biomecânicas

favo-ráveisdoimplante(tutorintramedular),reabilitac¸ãoecarga

precocessãopermitidosmesmoempacientesosteoporóticos.

Existe

um

ponto

de

entrada

ideal

para

as

hastes

cefalomedulares?

A definic¸ão do ponto de entrada da haste dependerá do

implante escolhido para a fixac¸ão. Classicamente, hastes

retas têm ponto de entrada na fossa piriforme (mais

ade-quadamente denominadafossa trocantérica);16 _hastes _com

inclinac¸ão lateral de 6◦

têm ponto de entrada no topo do

grandetrocânter;hastescominclinac¸ãolateralde10◦

entram

lateralmenteaograndetrocânter.

Noentanto,Streubelet al.,17 _ao_analisar ₅₀ _radiografias

dequadrisnormais,demonstraramqueopontodeentrada

idealparahastescominclinac¸ãolateralde6◦

foiligeiramente

medialaotopo dograndetrocânter em70% dospacientes

estudadoselateralem23%.

Acreditamosqueoplanejamentocirúrgicopré-operatório

sejafundamentalparaquedeformidadesadicionais

provoca-daspelopontodeentradainadequadosejamevitadas.

Evidências

atuais

Herscovicietal.18_fizeram_estudo_{retrospectivo}_em_que

com-pararamimplantesintraeextramedularesnotratamentodas

fraturas subtrocantéricasdofêmur. Osautores

demonstra-ramque,apesardeafixac¸ãointramedularsermaisrápida

e com menor sangramento, os resultados funcionais e as

complicac¸õesforamsimilares.Ressaltaram,ainda,queo

cirur-giãodeveanalisar,cuidadosamente,opadrãodefraturapara

verificar quandoa técnica que lhe é maisfamiliar poderá

gerarresultadosfuncionaissatisfatóriosecombaixoíndice

decomplicac¸ões.

Mirbolook et al.19 _compararam _resultados _funcionais _e

índicedecomplicac¸õesnotratamentodefraturas

subtrocan-téricasdofêmurcomduastécnicascirúrgicas:reduc¸ãoaberta

e fixac¸ão interna com placa trocantérica PF-LCP (Proximal

Femur–LockingCompressionPlate,DePuySynthes)efixac¸ão

com haste cefalomedular com técnica biológica (reduc¸ão

indireta).Nãohouvediferenc¸aestatisticamentesignificativa

entreosdoisgruposcomrelaçãoàfunção,consolidaçãoeàs

complicac¸ões.

Kuzyk et al.20 _avaliaram _estudos _que _comparavam _as

fixac¸õesintraeextramedularesparaotratamentodas

fratu-rassubtrocantéricasdofêmur.Arevisãosistemáticaconstou

detrêsestudoscomníveldeevidênciaIenovecomnívelIV.

Osautoresreportaramnívelderecomendac¸ãoBfavorávelaos

implantesintramedularescomrelac¸ãoaotempodecirurgiae

aoíndicedefalhasdefixac¸ão.

Nossapreferênciaparaotratamentodasfraturas

subtro-cantéricasépelafixac¸ãocomhastescefalomedulareslongas

devido àssuaspropriedadesbiomecânicas epela

possibili-dadedefixac¸ãominimamenteinvasiva.

Noentanto,muitomaisimportantedoqueaescolhado

implanteéaqualidadedareduc¸ãodafratura.

Emumafraturabemreduzida,aliteraturademonstraque

osresultadosdasfixac¸õesintraeextramedularescomtécnica

biológica(minimamenteinvasiva)sãosimilares.

Mesa

de

trac¸ão

ou

mesa

convencional

radiotransparente?

Existemváriosposicionamentospossíveisparaafixac¸ãodas

fraturas subtrocantéricas. Aescolhadeveráser baseadano

tipode fixac¸ão(intraouextramedular) enaexperiênciado

cirurgiãocomatécnicaescolhida.Omaisimportanteéquese

consigaobterimagensadequadasequeoposicionamentodo

troncoedosmembrosnãodificulteoprocedimentocirúrgico.

Mesadetrac¸ão

O paciente pode ser posicionadoem posic¸ãode “banana”,

comotroncoaduzido,omembrosuperioripsilateralfixadoem

aduc¸ãodoombroeflexãodocotoveloeomembroinferior

con-tralateralemposic¸ãoinferior(chamadaposic¸ãoem“tesoura”).

Esseposicionamentofacilitaacolocac¸ãodointensificador

deimagenstantoparaafeituradopontodeentradaquanto

dosbloqueiosproximaledistaldahasteintramedular.

A aduc¸ão do membro inferiorfraturado para facilitar o

pontodeentradadeveserevitadadevidoaodesvioemvaro

provocadoporesseposicionamento.

Mesaconvencional

Épossívelafixac¸ãotantoemposic¸ãosupinaquantoem

decú-bitolateralcompletooulateraloblíquo.Nodecúbitolateral,

apesardeopontodeentradasermaisfácil,ocirurgiãodeve

tomarcuidadoparaqueafraturanãofiqueemvaropelaac¸ão

dagravidadeedatrac¸ãomuscular.

Naposic¸ãosupina,umcoximpodesercolocadopara

faci-litar a feitura do ponto de entrada e o bloqueio proximal

nafixac¸ãointramedular.Adesvantagem daposic¸ãosupina

éanecessidadedeumauxiliarquetracioneomembropara

areduçãodafratura.Comoopçãoàtraçãomanual,ocirurgião

poderáusarodistratorAO.

Baratzetal.21_avaliaram_a_exposic¸ão_à_radiac¸ão_e

(5)

dasfraturassubtrocantéricas.Osautoresencontrarammenor

exposiçãoàradiaçãonaposiçãosupina.

Nãoexisteconsensonaliteraturasobrequalomelhor

posi-cionamentodopacienteesobreanecessidadeounãodamesa

detrac¸ão.Ocirurgiãodeveráposicionaropacientedaforma

comaqualestivermaisbemfamiliarizado.

Emnossaprática,temospreferênciapelousodamesade

trac¸ãocomopacienteemposic¸ãode“banana”(tronco

adu-zidoemembrosinferioresemposic¸ãode“tesoura”).Comesse

posicionamento,tantoafixac¸ãointraquantoaextramedular

sãopossíveiseocirurgiãotemcampocirúrgicolivreparaa

aquisic¸ãodeimagensperoperatórias.

Como

reduzir

as

fraturas

subtrocantéricas?

Apesardaevoluc¸ãodosmétodosdefixac¸ão,éunânimeo

reco-nhecimentodetodososautoresdequeareduc¸ãoéofator

isoladomaisimportantenoprognósticodafratura

subtrocan-térica.Osautoresressaltamanecessidadedebuscarareduc¸ão

dafraturacomrestaurac¸ãodoângulocervicodiafisárioedo

comprimento,alémdacorrec¸ãodarotac¸ãoeflexãodo

frag-mentoproximal,comousodemétodosquenãoprovoquem

maiordanobiológico.

Riehl et al.,22 _em _estudo _{retrospectivo} _em_que

analisa-ramosresultadosdafixac¸ãointramedularem35pacientes,

observaramquereduc¸õesinsatisfatórias,commaisde10◦

em

qualquerplano,resultaramemproblemasnaconsolidac¸ão.

Miedeletal.,6_ao_analisar_os_resultados_da_fixac¸ão

intrame-dularnotratamentodefraturassubtrocantéricasemidosos,

obtiveram50% deboareduc¸ão e50% dereduc¸ão aceitável.

Nogrupocomqualidadeda reduc¸ãoconsideradaboapelos

cirurgiões,nenhumpacientefoireoperado,aopassoque,no

grupocomreduc¸ãoaceitável,23%necessitaramreoperac¸ão.

Osautoresressaltaramaimportânciadeseobterumareduc¸ão

satisfatória,umavezqueareduc¸ão“aceitável”podelevarà

necessidadedenovacirurgiaem¼dospacientes.

Devido às inúmeras forc¸as deformantes que atuam na

regiãosubtrocantérica,areduc¸ãoindiretadasfraturasé,

geral-mente,difícil.

Noentanto, aevoluc¸ãodosimplantes foiacompanhada

pelaevoluc¸ãonosinstrumentaisdereduc¸ão.Atualmente,

dis-pomos de instrumentais que nos possibilitam reduc¸ão da

fraturadeformaeficienteecomtécnicasminimamente

inva-sivas.

Yoonetal.23_reportaram_os_resultados_da_fixac¸ão_de

fratu-rassubtrocantéricasdofêmurcomousodepinc¸asdeWeber

paraareduc¸ão.Emfraturascompredominânciadeflexãodo

fragmentoproximal,osautoresfizeramumaincisãolateralde

5cmparaaintroduc¸ãodapinc¸a.Emfraturascomcomponente

espirallongonoplanosagital,osautoresrecomendam

inci-sãolateraleintroduc¸ãodeumapinc¸ahemostáticaapoiadana

corticalanteriordofêmur,emdirec¸ãoàcorticalmedial.

Pos-teriormente,apinc¸adeveserelevadaparacorrigiraflexãoea

rotac¸ãoexternadofragmentoproximaldofêmur.Umanova

incisãoanterior,transquadricipital,éfeitaparaaintroduc¸ão

(6)

Figura2–Ilustrac¸ãoquemostraousodeumpino deSchanzparareduzirovaro.

dapinc¸adeWeber.Emsuasériede10pacientesoperadoscom

essatécnica,otempomédioparaareduc¸ãofoide12minutos

(entre6-21)etodasasfraturasconsolidaramcomapenasuma

perdaparcialdereduc¸ão.Éimportantesalientarqueapinc¸a

dereduc¸ãodevesermantidaatéofimdosbloqueiosproximal

edistaldahaste.

Dispositivosdotipo“pontabola”epinosdeSteinmannou

deSchanz,colocadosporumaviadeacessopuntiforme

ante-rior,podemserusadoscomoumjoystickparareduziraflexão

dofragmentoproximalnafraturasubtrocantéricadofêmur.

Empacientescomboaqualidadeósseaeintegridadeda

cor-ticalposteriordofêmur,aprópriahastepodeserusadacomo

instrumentodereduc¸ãodaflexãodofragmentoproximaldo

fêmur(fig.1).

Paraacorrec¸ãodovaro,um“pontabola”oupinodeSchanz

podeserusado,comoilustraafigura2.

Alguns autores agregam cerclagem para manter a

reduc¸ãodafratura.24,25_No_entanto,_questiona-se_a_potencial

desvascularizac¸ãoósseaprovocadapelacerclagem.

Tomásetal.24_fizeram_cerclagem_em₁₂_pacientes

submeti-dosàosteossíntesecomhastescefalomedularesparaafixac¸ão

defraturassubtrocantéricas.Todasasfraturasconsolidaram

enãohouveinfecc¸ãosuperficialouprofunda.

Afigura3ilustraotratamentodeumafratura

subtrocanté-ricacomplexareduzidacompinc¸aspercutâneasefixadacom

hastecefalomedularlonga.

Seyhanetal.25 _compararam_os_resultados_do_tratamento

defraturas subtrocantéricasdofêmurcomhastes

intrame-dulares com três técnicas de reduc¸ão: pinc¸as, cerclageme

parafusospoller.Ogruponoqualfoiusadasomenteapinc¸a

dereduc¸ãoteveomaiorintervaloatéacargatotal(p=0,032)e

menorHarrishipscoreapósumano(p=0,02).Jáogrupopoller

Figura3–ImagensgentilmentecedidaspeloProfessorGeraldLang,daUniversidadedeWisconsin.(A):Fratura

(7)

apresentoumaiortempocirúrgico.Nãohouvediferenc¸aentre

osgruposcomrelac¸ãoàqualidadedareduc¸ão,aotempode

consolidação,àscomplicaçõeseaoíndicedereoperações.

Complicac¸ões

Mesmocomimplantesmodernos,osíndicesdecomplicac¸ões

notratamentodasfraturassubtrocantéricaspermanecem

ele-vados(cercade21%).Infecc¸ões,pseudartroses,consolidac¸ões

viciosas e perda da reduc¸ão são as complicac¸ões mais

frequentes.2

Independentementedométododefixac¸ão,aqualidadeda

reduc¸ãodiminuioestressesobreoimplante,aumentao

con-tatoósseoefacilitaaconsolidac¸ão.

Falências precoces de fixac¸ão resultam, geralmente, de

problemastécnicosrelacionadoscomoprocedimento

cirúr-gico.Falhastardiasocorremcomoconsequênciadereduc¸ão

insatisfatória, baixoestoque ósseo,escolha inadequada do

implante,padrõesdefratura complexos,tabagismoepobre

vascularizac¸ãolocal.2

OsefeitosZeZ-reversosãocomplicac¸õesdecorrentesdo

tratamento defraturas proximaisdofêmur comimplantes

cefalomedularesquetêmdoisparafusosdebloqueiocefálico.

Essascomplicac¸õesforamdescritascomomigrac¸õesdos

para-fusos cefálicosemdirec¸ões opostas devidoa fatorescomo

baixoestoqueósseo,pontodeentradaexcessivamentelateral,

reduc¸õesemvaroegravecominuic¸ãomedial.26

Outracomplicac¸ãodescritaéo impingementda haste na

corticalanteriordo1/3distaldofêmur.Estudos

demonstra-ramquepacientesdebaixaestatura(<1,6m,especialmente

mulhereseasiáticos),têmcurvaturaradialdofêmur

aumen-tada,oquepoderiapredisporàocorrênciadefraturasdistais

dofêmurdevidoaoimpingementdahastenacorticalanterior

do1/3distaldofêmur.Hastes com curvaturaradial

inade-quada,assimcomopontodeentradaincorreto,tambémsão

fatoresderiscoparaessacomplicac¸ão.27,28

Considerac¸ões

finais

Devidosàsparticularidadesanatômicasdesfavoráveis,apesar

dodesenvolvimentode novosimplantes, otratamento das

fraturassubtrocantéricasdofêmuraindaapresentaelevado

índicedecomplicac¸õesepermanecedesafiador.

Sejaqualforoprincípiodeestabilidadeeométodo

esco-lhidosparaotratamentodafraturasubtrocantérica,oponto

chaveparadiminuirachancedecomplicac¸õeséaqualidade

dareduc¸ão.

Semprequepossível,areduc¸ãoindiretacompreservac¸ão

doenvelope de partes moles deve ser tentada.Se não for

possível,técnicasdereduc¸ão compinc¸aspercutâneas oua

aplicac¸ãodecerclagempodemserempregadas.

Embora as placas do tipo lâmina, DCS ou placas

tro-cantéricas bloqueadas permanec¸am como opc¸ões viáveis

para o tratamento das fraturas subtrocantéricas, as

has-tes intramedulares, por suas propriedades biomecânicas e

técnicadefixac¸ãominimamenteinvasiva,apresentam

van-tagens como menor tempo de cirurgia e menor índice de

reoperac¸ões.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

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