Artigo
Original
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Centro de Cardiologia e Radiologia Intervencionista - Encore - Aparecida de Goiânia, GO - Brasil Correspondência: Mayler Olombrada Nunes de Santos
E-mail: maylersantos@encore.med.br
Rua Ivaí Quadra 25 Lotes 4-5 - Setor Vila Brasília - 74905-410 - Aparecida de Goiânia, GO - Brasil Recebido em: 20/02/2012 | Aceito em: 04/05/2012
Mayler Olombrada Nunes de Santos, Aline Vilela Mees, Álvaro de Moraes Júnior,
Larissa Renovato dos Santos, Mariana Oliveira Leão, Patrícia Ferreira Rafael, Max Weyler Nery
Avaliação Crítica sobre Acurácia do Teste Ergométrico na Prática Clínica:
experiência de centro único
Critical Evaluation of Treadmill Test Accuracy in Clinical Practice: single center experience
Resumo
Fundamentos: Na avaliação da doença arterial
coronariana, o teste ergométrico deve ser interpretado através da análise de dados clínicos, hemodinâmicos e eletrocardiográficos, mas na prática clínica algumas dessas informações não são adequadamente identificadas.
Objetivo: Analisar a prática de realização do teste
ergométrico para avaliação da doença aterosclerótica coronariana em relação às recomendações consensuais.
Métodos: Estudo de série de casos, transversal,
observacional e descritivo. Entre maio e junho 2011 analisaram-se os resultados dos testes ergométricos de 166 pacientes submetidos a cineangiocoronariografias consecutivas.
Resultados: População predominante masculina (60,8%)
submetida a teste ergométrico e cineangiocoronariografia, com elevada frequência de fatores de risco cardiovascular. Observada baixa frequência de precordialgia típica (6,4%), com maioria (80,8%) dos testes sem relatos de precordialgia. Teste ergométrico máximo em 17,5% da amostra e submáximo na maioria (60,8%); sugestivo de isquemia em 63,9%, não sugestivo ou inconclusivo nos demais. A cineangiocoronariografia identificou aterosclerose significativa em 60,2% (100/166) dos pacientes. A sensibilidade do teste de esforço foi 65% (IC95% 54,8-74,2), especificidade 37,8% (IC95% 26,2-50,6), valor preditivo positivo 61,3% (IC95% 51,3-70,6) e valor preditivo negativo do teste ergométrico em relação ao padrão-ouro foi 41,6% (IC95% 29,0-55,1). A acurácia foi de apenas 54,2% (IC95% 43,6-66,6) dos exames de esforço. Informações importantes para análise adequada do teste ergométrico não foram encontradas na maioria dos exames.
Conclusões: Identificada ampla variação na qualidade
Abstract
Background: When evaluating coronary artery disease,
treadmill tests must be interpreted through an analysis of clinical, hemodynamic and electrocardiographic data, but in clinical practice some of this information is not properly identified.
Objectives: To analyze the practice of conducting
treadmill tests for evaluating coronary atherosclerosis in relation to consensus recommendations.
Methods: Case series, cross-sectional, observational
and descriptive. Between May and June 2011, we examined the treadmill test results of 166 consecutive patients undergoing cineangiocoronography.
Results: A predominantly male (60.8%) population
u n d e r w e n t t r e a d m i l l t e s t i n g a n d cineangiocoronography, with high ratings for cardiovascular disease risk factors. Typical chest pain was observed infrequently (6.4%), with most (80.8%) of the tests not reporting chest pain. Maximum treadmill test for 17.5% of the sample and submaximum for the majority (60.8%); suggestive of ischemia in 63.9%, not suggestive or inconclusive for the others. Cineangiocoronography identified significant atherosclerotic disease in 60.2% (100/166) of the patients. The stress test sensitivity was 65% (95% CI 54.8 to 74.2), specificity of 37.8% (95% CI 26.2 to 50.6), positive predictive value of 61.3% (95% CI 51.3 to 70.6) and negative predictive value of treadmill testing in relation to the gold standard was 41.6% (95% CI 29.0 to 55.1). Accuracy was confirmed in only 54.2% (95% CI 43.6 to 66.6) of the stress tests. Important information required for proper analyses of treadmill tests was not found in most of these examinations.
das informações e baixa acurácia dos testes ergométricos, o que sugere que a prática clínica tem se distanciado das recomendações consensuais.
Palavras-chave: Teste de esforço; Avaliação em saúde;
Doença da artéria coronariana; Prática clínica baseada em evidências
Introdução
A doença aterosclerótica coronariana (DAC) inclui amplo espectro de alterações, variando desde isquemia silenciosa e angina induzida pelo esforço até síndromes coronarianas agudas. A angina estável comumente resulta do aumento na demanda miocárdica de oxigênio frente à inabilidade na oferta de oxigênio pela artéria com doença aterosclerótica obstrutiva e pelas alterações funcionais que dificultam a vasodilatação1.
O teste de esforço ou de exercício (TE) é amplamente utilizado na avaliação da doença coronariana, com utilização fundamentada pela relação imperfeita entre oferta e consumo de oxigênio pelo miocárdio durante o esforço. Essa ampla aplicação do TE ocorre pelo baixo custo e pela sua capacidade de fornecer informações valiosas, diagnósticas e prognósticas2. Para uma correta
indicação e interpretação do TE, é necessário conhecer a probabilidade pré-teste de DAC, a sensibilidade e especificidade do exame e, principalmente, a prevalência de doença na população estudada, pois o valor preditivo de um teste é influenciado pela sua sensibilidade e especificidade, e condicionado pela prevalência da doença na população em que o teste está sendo aplicado. Quanto maior a especificidade do teste, maior será seu valor preditivo positivo3.
Gianrossi et al.4 analisaram, em meta-análise, estudos
que compararam o teste de exercício com a angiografia coronariana (padrão-ouro) e evidenciaram ampla variabilidade de sensibilidade e especificidade do teste não invasivo, com média de sensibilidade evidenciada de 68±16% e de especificidade de 77±17%. É importante, no entanto, ressaltar as limitações desses valores uma vez que o padrão-ouro de comparação é a angiografia coronariana2.
A angiografia coronariana é um exame que permite avaliar a anatomia das coronárias, e recomendada quando for clinicamente importante definir a presença ou a gravidade de uma lesão coronariana suspeita que não pode ser adequadamente avaliada por técnicas não invasivas. A identificação anatômica da circulação arterial coronariana, juntamente com a avaliação da extensão e gravidade de suas eventuais obstruções, c o n s t i t u i a p r i n c i p a l i n d i c a ç ã o p a r a a cineangiocoronariografia (CATE)5,6.
Os pacientes encaminhados para realização de cineangiocoronariografia apresentam exames provocativos de isquemia (teste de esforço) realizados com diferentes padrões de qualidade. O objetivo deste trabalho foi analisar a prática de realização do TE para avaliação da doença aterosclerótica coronariana em relação às recomendações consensuais.
Metodologia
Estudo de série de casos, transversal, observacional e descritivo. Durante o período de 10 maio a 30 junho 2011 analisaram-se os resultados dos testes de exercício de 166 pacientes consecutivos submetidos à CATE, realizadas na rotina de um serviço privado de hemodinâmica, referência na cidade de Goiânia, GO. Os exames provocativos de isquemia e as angiografias para avaliação da anatomia das coronárias foram solicitados a critério do médico-assistente de cada paciente, sem sofrer interferência do estudo. Os laudos dos TE foram obtidos dos respectivos pacientes no momento da realização das angiografias, enquanto que os laudos das angiografias foram obtidos dos arquivos do próprio serviço.
Dos laudos dos TE foram extraídas informações sobre identificação, dados demográficos, história clínica, protocolos, dados funcionais, eletrocardiográficos e resultados. Dos laudos das cineangiocoronariografias extraíram-se informações sobre anatomia coronariana, presença e magnitude de placas ateroscleróticas, vasos acometidos, função ventricular e resultados.
Os TE avaliados foram considerados inconclusivos quando os pacientes não atingiram a frequência cardíaca (FC) submáxima prevista e não apresentaram alterações clínicas sugestivas de isquemia do miocárdio; submáximos quando a FC submáxima predita foi atingida; e máximos quando os pacientes atingiram a FC máxima predita.
Os mesmos testes foram considerados, pelos executores de diferentes centros, sugestivos de isquemia miocárdica quando apresentaram critérios clínicos ou eletrocardiográficos compatíveis com isquemia do miocárdio; e não sugestivo quando não as apresentaram.
information quality, with poor accuracy for treadmill tests, suggesting that clinical practice has moved away from the guideline recommendations.
Keywords: Exercise test; Health evaluation; Coronary
À cinecoronariografia, as lesões ateroscleróticas foram consideradas significativas, através de estimativa visual, quando apresentaram lesão obstrutiva de tronco da coronária esquerda ≥50% do diâmetro da luz do vaso e ≥70% nas demais artérias epicárdicas. Foi organizado um banco de dados eletrônico e os dados foram digitados através de dupla-entrada, tratados com rigoroso controle interno de qualidade, com a finalidade de evitar perda de informação e/ou incongruência e, posteriormente, avaliados quanto às relações entre os resultados dos dois exames.
Realizada análise descritiva das principais características demográficas, presença de fatores de risco para doenças cardiovasculares, presença de doença cardiovascular manifesta, resultados dos TE e das CATE. Estimou-se a prevalência da doença aterosclerótica coronariana significativa e a sensibilidade, especificidade, o valor preditivo positivo e negativo dos TE, com utilização da CATE como padrão-ouro.
As variáveis categóricas foram expressas sob a forma de frequência e porcentagens com respectivos intervalos de confiança de 95%, enquanto as variáveis contínuas foram apresentadas como medida de tendência central (médias) e desvios-padrão.
Os dados foram analisados com utilização do programa IBM SPSS Statistics base 18.0 for MAC no centro de pesquisa da instituição. O projeto foi cadastrado no Comitê de Ética em Pesquisa da Sociedade Goiana de Cultura - Pontifícia Universidade Católica de Goiás (CEP-SGC/PUC Goiás) sob o nº CAAE 0028.0.168.000-11, e aprovado em 04/05/2011. Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Resultados
Dos 166 pacientes estudados, 101 (60,8%) eram do sexo masculino, com média de idade de 59,1±10,3 anos; 13,8% (21/158) tabagistas; 22,6% (35/155) diabéticos; 45,2% (71/157) dislipidêmicos; e 68,1% (109/160) hipertensos.
História de precordialgia foi observada em 156 (94,0%) pacientes, com precordialgia típica identificada em 6,4% (10/156); atípica em 12,8% (20/156) e sem precordialgia em 80,8% (126/156) da amostra. Em 15 (15/155) pacientes foi identificada história de infarto do miocárdio; e em 30 (30/155), alguma forma de revascularização do miocárdio (Tabela 1). Não foram identificadas informações sobre história familiar de DAC precoce e de terapia de
Tabela 1
Dados demográficos e clínicos da população estudada
Variáveis n % IC95% Sexo masculino 101/166 60,8 49,5-73,9 Idade (média,anos) 59,1±10,3 – Tabagismo 21/158 13,8 8,2-20,3 Diabetes 35/155 22,6 15,7-31,4 Dislipidemia 71/157 45,2 35,3-57,0 Hipertensão arterial 109/160 68,1 55,9-82,1 História de precordialgia Típica 10/156 6,4 3,0-11,7 Atípica 20/156 12,8 7,8-19,8 Não 126/156 80,8 67,2-96,1 Infarto do miocárdio 15/155 9,7 5,4-15,9 Revascularização do miocárdio 30/155 19,4 13,0-27,6 Peso (médio, kg) 74,4±14,0 – IMC (médio, kg/m2) 27,2±3,9 – Sobrepeso 75/162 46,3 36,4-58,0 Obesidade 36/162 22,2 15,5-30,7 PAS (média, mmHg) 129±15,1 – PAD (média, mmHg) 81,3±9,5 – PA elevada 93/161 57,8 46,6-70,7
IMC=índice de massa corpórea; PAS=pressão arterial sistólica; PAD=pressão arterial diastólica; PA elevada=pressão arterial sistêmica ≥140/90mmHg
reposição hormonal nas mulheres. Vinte e três pacientes realizaram o TE em uso de agentes betabloqueadores.
A média estimada do peso foi 74,4±14,0kg; do índice de massa corpórea de 27,2±3,9kg/m2, com 46,3%
(75/162) e 22,2% (36/162) dos pacientes em situação de sobrepeso e obesidade, respectivamente. A média de pressão arterial sistólica e de pressão arterial diastólica foi 129,0±15,1mmHg e 81,3±9,5mmHg, respectivamente, com 57,8% (93/161) dos pacientes com pressão arterial sistêmica ≥140/90mmHg na fase de repouso do TE. A esteira rolante foi o ergômetro utilizado em 98,8% (164/166) dos casos, o protocolo de Ellestad utilizado em 67,5% (112/166) dos exames, seguido pelo protocolo de Bruce em 24,7% (41/166). Dez (10/166) exames foram realizados utilizando o protocolo de Rampa, e o protocolo de Naughton foi utilizado em apenas um (1/166). Dois (2/166) exames foram realizados em cicloergômetro com utilização do protocolo de Balke (Tabela 2)2.
A média de duração da prova foi 5,58±2,1min, de VO2
máximo 31,2±10,6ml/kg/min e 81,5% (132/162) dos pacientes foram classificados em classe funcional I (NYHA)7. Análise do comportamento do sintoma
precordialgia ao esforço e do segmento ST não foi realizada devido à ampla variação das descrições observadas nos laudos dos exames.
O teste de esforço foi considerado máximo em 17,5% (29/166) dos casos, submáximo em 60,8% (101/166) e em 21,7% (36/166) dos testes, os pacientes não atingiram a FC submáxima predita. Cerca de 2/3 (63,9%) dos testes foram considerados sugestivos de isquemia do miocárdio, 28,9% (48/166) não sugestivos de isquemia e 7,2% (12/166) considerados inconclusivos por não atingir a FC submáxima predita e não apresentarem alterações clínicas sugestivas de isquemia.
Vinte e três pacientes realizaram o TE em uso de agentes betabloqueadores; destes, quase a metade (47,8%) atingiu a FC submáxima predita. Quinze (65,2%) pacientes em uso de betabloqueadores tiveram
Tabela 2
Resultados dos testes de esforço de 166 pacientes
Variáveis n % IC95% Ergômetro Esteira rolante 164 98,8 84,2-115,1 Cicloergômetro 2 1,2 0,1-4,3 Procolo Ellestad 112 67,5 55,5-81,1 Bruce 41 24,7 17,7-33,5 Rampa 10 6,0 2,8-11,0 Balke 2 1,2 0,1-4,3 Naugton 1 0,6 0,01-3,3
Duração da prova (média±DP, min) 5,58±2,1 – VO2 máximo (média±DP, ml/kg/min) 31,2±10,6 –
Classe funcional I (NYHA) 132/162 81,5 68,1-96,6
Conclusão TE máximo 29 17,5 11,7-25,1 TE submáximo 101 60,8 49,5-73,9 TE inferior ao submáximo 36 21,7 15,2-30,0 TE sugestivo de isquemia 106 63,9 52,2-77,2 TE não sugestivo 48 28,9 21,3-38,3 TE inconclusivo 12 7,2 3,7-12,6 Sensibilidade do TE 65,0 54,8-74,2 Especificidade do TE 37,8 26,2-50,6
Valor preditivo positivo do TE 61,3 51,3-70,6
Valor preditivo negativo do TE 41,6 29,0-55,1
Acurácia do TE 54,2 43,6-66,6
seus testes considerados sugestivos de isquemia do miocárdio e 4 (17,4%) não sugestivos. Apenas 4 (17,4%) pacientes em uso de betabloqueadores tiveram seus exames considerados inconclusivos.
A cineangiocoronariografia identificou doença aterosclerótica significativa em 60,2% (100/166) dos pacientes e foi considerada normal ou com lesões ateroscleróticas não significativas nos demais. O vaso mais acometido foi a artéria descendente anterior em 34,9% (58/166), seguido pela artéria coronária direita em 22,9% (38/166) dos casos. A doença aterosclerótica foi classificada como uniarterial em 24,1% (40/166) dos pacientes, biarterial em 15,7% (26/166) e
multiarterial em 20,5% (34/166). Função ventricular esquerda normal foi identificada em 55,4% (82/148) da amostra e os demais apresentaram algum grau de disfunção ventricular sistólica (Tabela 3).
Sessenta e cinco (61,3%) pacientes apresentaram TE sugestivos de isquemia na presença de DAC significativa e 41 (38,7%) TE sugestivos, mas sem a presença de DAC significativa à CATE. Trinta e cinco (58,3%) pacientes apresentaram TE não sugestivos com DAC significativa identificada à CATE e 25 (41,7%) tiveram TE considerados não sugestivos de isquemia associados a não evidência de DAC significativa no exame padrão-ouro (Tabela 4).
Tabela 3
Resultados das cineangiocoronariografias da população estudada (n=166)
Variável n % IC95%
Artéria acometida
Coronária direita 38/166 22,9 16,2-31,4
Descendente posterior 4/150 2,7 0,7-6,8
Ventricular posterior direita 6/136 4,4 1,6-9,6
Tronco de coronária esquerda 4/162 2,5 0,6-6,3
Descendente anterior 58/166 34,9 26,5-45,1
Primeiro ramo diagonal 34/150 22,7 15,7-31,6
Circunflexa 30/166 18,1 12,1-25,8
Primeiro ramo marginal esquerdo 19/158 12,0 7,2-18,7 Segundo ramo marginal esquerdo 14/193 15,1 8,2-25,2
Ventricular posterior esquerdo 7/59 11,9 4,7-24,4
Ponte de veia safena 9/15 60,0 27,4-113
Artéria mamária esquerda 6/14 42,9 15,7-93,2
DAC significativa 100/166 60,2 49,0-73,2
Cineangiocoronariografia normal, com lesões
não significativas ou com irregularidades 66/166 39,8 30,7-50,5 Conclusão Uniarterial 40/166 24,1 17,2-32,8 Biarterial 26/166 15,7 10,2-22,9 Multiarterial 34/166 20,5 14,1-28,6 Ventrículo esquerdo Normal 82/148 55,4 44,0-68,7 Déficit discreto 32/148 21,6 14,7-30,5 Déficit moderado 18/148 12,2 7,2-19,2 Déficit importante 16/148 10,8 6,1-17,5
DAC=doença aterosclerótica coronariana
Tabela 4
Correlação entre os resultados dos testes de esforço e cineangiocoronariografias da população estudada (n=166)
TE / Cineangiocoronariografia com DAC significativa sem DAC significativa Total
TE sugestivo de isquemia 65 41 106
TE não sugestivo de isquemia 35 25 60
Total 100 66 166
A classificação correta (acurácia) foi identificada em 54,2% (IC95% 43,6-66,6) dos exames de esforço. A sensibilidade do TE foi 65% (IC95% 54,8-74,2); a especificidade, 37,8% (IC95% 26,2-50,6); o valor preditivo positivo 61,3% (IC95% 51,3-70,6) e o valor preditivo negativo do TE em relação ao padrão-ouro foi 41,6% (29,0-55,1; IC95%) (Tabela 2).
Discussão
Este estudo correlacionou os resultados dos exames de TE e CATE indicados por critério clínico, ou seja, deslocados do ambiente restrito dos protocolos de pesquisa, o que sugere que os resultados encontrados reflitam a realidade evidenciada na prática clínica diária.
Em comparação com os dados de literatura, a p o p u l a ç ã o e s t u d a d a f o i c o m p o s t a predominantemente por indivíduos do sexo masculino, na sexta década de vida, sinalizando para uma população em que a doença aterosclerótica coronariana é mais prevalente8.
A prevalência de fatores de risco para a doença aterosclerótica também foi maior que na população geral9,10, com elevada prevalência de sobrepeso e
obesidade, um fator de risco adicional, prevalente na população brasileira a exemplo do que ocorre em países desenvolvidos11; ademais, a pressão arterial
sistêmica elevada durante o repouso na maioria dos indivíduos sugere o não controle dos fatores de risco para as doenças cardiovasculares12.
Os dados obtidos dos TE demonstraram que cerca de 80% dos pacientes não apresentavam o principal sintoma indicativo da avaliação de isquemia do miocárdio, possivelmente pelo preenchimento inadequado das informações. Em consequência disso, a avaliação da probabilidade pré-teste de doença coronariana, segundo Diamond & Forrester13 e American Heart
Association14, não pôde ser adequadamente
realizada nesta população, etapa fundamental para a interpretação adequada do TE2.
Em indivíduos assintomáticos, a avaliação de risco poderia ser realizada através do escore de risco de Framingham15, porém tal análise não foi realizada pela
inexistência de informações complementares.
Não foram identificadas também informações sobre história familiar de DAC precoce e de terapia de reposição hormonal nas mulheres, o que seria necessário para estratificação do risco de doença coronariana de acordo com o escore de Morise16,17.
Informações sobre comportamento da precordialgia e do segmento ST durante a fase de esforço do teste, elementos fundamentais para a conclusão do exame e para estabelecimento de prognóstico, segundo o escore de Duke18, não foram realizadas devido à ampla
variação das descrições dessas variáveis observadas nos exames.
Limitações sobre a utilização da angina como critério de positividade do TE têm sido descritas, pois não há evidência científica que fundamente seu uso para este fim. Sua interpretação é sujeita a divergências inter e intraobservador, não possui valor diagnóstico e/ou prognóstico se avaliada isoladamente, apresenta baixa reprodutibilidade e acurácia. São descritas de forma muito heterogênea nos laudos dos exames e sua intensidade não é considerada nos escores19. Apesar
disso, a avaliação do comportamento da precordialgia deve ser considerada nos exames de esforço, pois se relaciona com probabilidade de doença coronariana e com o prognóstico da mesma20.
Os escores de Morise16 e de Diamond & Forrester13
consideram a presença e a qualidade da dor torácica daqueles que se submeterão a TE. Essas informações se somam a outras variáveis para a estimativa de risco de doença coronariana e contribuem para a interpretação dos resultados dos exames. O escore de Duke18 utiliza a informação sobre o comportamento
da angina intraesforço e a considera para a estimativa de prognóstico.
Informações sobre se o TE era sugestivo de isquemia ou não foram retiradas do item conclusão dos laudos, considerando-se que sintomas, dados hemodinâmicos e segmento ST poderiam influenciar os resultados finais dos exames avaliados, com possível modificação nos valores de sensibilidade, especificidade e valores preditivos encontrados.
A sensibilidade do TE foi 65%, valor coincidente com os da literatura21-25, mas a especificidade encontrada
de 37,8% foi abaixo do esperado, média de 77%4,25. O
valor preditivo positivo de um teste aumenta com a prevalência da doença, enquanto que o valor preditivo negativo diminui2,3. A prevalência da doença
significativa foi 60,2%, fato que pode ter contribuído para o baixo valor preditivo negativo do TE.
A classificação de doença aterosclerótica significativa à cineangiocoronariografia usou como referência lesões de tronco de coronária esquerda ≥50% e ≥70% nas demais artérias epicárdicas26. Lesões moderadas
poderiam se relacionar com diminuição da reserva coronariana e produzir exames isquêmicos, na a u s ê n c i a d e D A C s i g n i f i c a t i v a à cineangiocoronariografia2. A quantificação das lesões
ateroscleróticas foi realizada através de estimativa visual, o que poderia sofrer variações interobservador e modificar os resultados encontrados27.
A análise conjunta de probabilidade pré-teste, resultado do exame e prognóstico do paciente, principalmente em relação à ocorrência de eventos cardiovasculares e mortalidade após a realização de uma prova de esforço permite o estabelecimento de estratégias mais ou menos invasivas na avaliação do paciente, como a realização de cineangiocoronariografia2.
No presente trabalho verificou-se que as informações importantes para a tomada de decisão28 não foram
adequadamente identificadas na maioria dos testes de esforço avaliados, o que sugere que a prática clínica tem se distanciado das condutas preconizadas pelas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico2.
Conclusão
Identificada ampla variação na qualidade das informações e baixa acurácia dos testes de esforço, o que sugere que a prática clínica tem se distanciado das recomendações das diretrizes.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes. Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas. Vinculação Acadêmica
O presente estudo não está vinculado a qualquer programa de pós-graduação.
Referências
1. Fuster V. Aterosclerose, trombose e biologia vascular. In: Cecil RL, Goldman L, Ausiello DA, eds. Cecil tratado de medicina interna. 23a ed. Barcelona: Elsevier; 2009. 2. Meneghelo RS, Araújo CGS, Stein R, Mastrocolla LE,
Albuquerque PF, Serra SM, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. III Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Teste Ergométrico. Arq Bras Cardiol. 2010;95(5 supl. 1):1-26.
3. Medronho RA, Perez MA. Testes diagnósticos. In: Medronho RA, ed. Epidemiologia. São Paulo: Atheneu; 2002. p.259-70.
4. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease. A meta-analysis. Circulation. 1989;80(1):87-98.
5. Meneghelo RS, Ferraz AS, Buglia S. Eletrocardiografia sob esforço. In: Nobre F, Serrano Jr CV, eds. Tratado de Cardiologia. São Paulo: Manole; 2005. p.161-78. 6. Saad JA, Garcia JCF, Guimarães JI; Sociedade
Brasileira de Cardiologia. Diretriz para realização de exames diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica. Arq Bras Cardiol. 2004;82(supl. 1):1-6.
7. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, Feldman AM, Francis GS, Ganiats TG, et al. 2009 focused update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation. 2009;119(14):1977-2016.
8. Mansur AP, Armaganijan D, Amino JG, Sousa AC, Simão AF, Brito AX, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretrizes de doença coronariana crônica: angina estável. Arq Bras Cardiol. 2004;83(supl. 2):6-43.
9. Sposito AC, Caramelli B, Fonseca FA, Bertolami, MC, Afiune Neto A, Souza AD, et al; Sociedade Brasileira de Cardiologia. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose. Departamento de Aterosclerose da Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras Cardiol. 2007;88(supl. 1):2-19.
10. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. VIGITEL Brasil 2010: vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2010. Brasília; 2011. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/ pdf/vigitel_2010_preliminar_web.pdf>
11. Poirier P, Giles TD, Bray GA, Hong Y, Stern JS, Pi-Sunyer FX, Eckel RH; American Heart Association; Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Obesity and c a rd i o v a s c u l a r d i s e a s e : p a t h o p h y s i o l o g y, evaluation, and effect of weight loss: an update of the 1997 American Heart Association Scientific Statement on Obesity and Heart Disease from the Obesity Committee of the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Circulation. 2006;113(6):898-918.
12. Scherr C, Ribeiro JP. Gênero, idade, nível social e fatores de risco cardiovascular: considerações sobre a re a l i d a d e b r a s i l e i r a . A rq B r a s C a rd i o l . 2009;93(3):e54-6.
13. Diamond GA, Forrester JS. Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med. 1979;300(24):1350-8.
14. Gibbons RJ, Chatterjee K, Daley J, Douglas JS, Fihn SD, Gardin JM, et al. ACC/AHA/ACP-ASIM Guidelines for the Management of Patients with Chronic Stable Angina: a report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Patients with Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 1999;33(7):2092-197. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2001;38(1):296. J Am Coll Cardiol. 1999;34(1):314. 15. Greenland P, LaBree L, Azen SP, Doherty TM, Detrano
RC. Coronary artery calcium score combined with Framingham score for risk prediction in asymptomatic individuals. JAMA. 2004;291(2):210-5. Erratum in: JAMA. 2004;291(5):563.
16. Morise AP, Haddad WJ, Beckner D. Development and validation of a clinical score to estimate the probability of coronary artery disease in men and women presenting with suspected coronary disease. Am J Med. 1997;102(4):350-6.
17. Do D, West JA, Morise A, Atwood E, Froelicher V. A consensus approach to diagnosing coronary artery disease based on clinical and exercise test data. Chest. 1997;111(6):1742-9.
18. Mark DB, Shaw L, Harrell FE Jr, Hlatky MA, Lee KL, Bengtson JR, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med. 1991;325(12):849-53. 19. Uchida A, Storti FC, Moffa P. Angina intra-esforço como
critério de positividade: mais um oráculo da ergometria? Rev DERC. 2008;43:21-2.
20. Versteylen MO, Joosen IA, Shaw LJ, Narula J, Hofstra L. Comparison of Framingham, PROCAM, SCORE, and Diamond Forrester to predict coronary atherosclerosis and cardiovascular events. J Nucl Cardiol. 2011;18(5):904-11.
21. Detrano R, Gianrossi R, Mulvihill D, Lehmann K, Dubach P, Colombo A, et al. Exercise-induced ST segment depression in the diagnosis of multivessel coronary disease: a meta analysis. J Am Coll Cardiol. 1989;14(6):1501-8.
22. Detrano R, Gianrossi R, Froelicher V. The diagnostic accuracy of the exercise electrocardiogram: a meta-analysis of 22 years of research. Prog Cardiovasc Dis. 1989;32(3):173-206.
23. Ladenheim ML, Kotler TS, Pollock BH, Berman DS, Diamond GA. Incremental prognostic power of clinical history, exercise electrocardiography and myocardial perfusion scintigraphy in suspected coronary artery disease. Am J Cardiol. 1987;59(4):270-7.
24. Ellestad MH, Wan MK. Predictive implications of stress testing. Follow-up of 2700 subjects after maximum treadmill stress testing. Circulation. 1975;51(2):363-9. 25. Jang JY, Sohn IS, Kim JN, Park JH, Park CB, Jin ES, et
al. Treadmill exercise stress echocardiography in patients with no history of coronary artery disease: a single-center experience in Korean population. Korean Circ J. 2011;41(9):528-34.
26. Gould KL. Quantification of coronary artery stenosis in vivo. Circ Res. 1985;57(3):341-53.
27. Stadius ML, Alderman EL. Coronary artery revascularization. Critical need for, and consequences of, objective angiographic assessment of lesion severity. Circulation. 1990;82(6):2231-4.
28. McLellan A, Prior D. Cardiac stress testing - stress electrocardiography and stress echocardiography. Aust Fam Physician. 2012;41(3):119-22.
