Efeitos da bupivacaína e morfina intra-articular
na analgesia e reabilitação da reconstrução
artroscópica do ligamento cruzado anterior
*JULIO CESAR GALI1, EDIE BENEDITO CAETANO2, MARIA DO PATROCÍNIO SANTOS MAIA LOPES3,
ANTONIO RICARDO PERES VILIOTTI4, JOSÉ JURANDIR FLORENZANO PINTO4,
LUÍS ROBERTO SANTOS MANO4 (IN MEMORIAM)
* Trab. realiz. no Hosp. Evangélico de Sorocaba, SP (HES/SP). Recebido em 1/2/99. Aprovado para publicação em 10/8/99.
1. Doutor em Med. pela Fac. de Med. da USP; Méd. do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Centro de Ciênc. Méd. e Biol. da PUC-SP.
2. Prof. Livre-doc.; Chefe do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Centro de Ciênc. Méd. e Biol. da PUC-SP.
3. Pós-graduanda, em nível de Mestrado, da Fac. de Ciênc. Méd. da PUC de Campinas.
4. Resid. do 3º ano do Serv. de Ortop. e Traumatol. do Centro de Ciênc. Méd. e Biol. da PUC-SP.
Endereço para correspondência: Julio Cesar Gali, Av. Barão de Tatuí, 372
– 18030-000 – Sorocaba, SP. Tel. (015) 233-3363, fax (015) 224-2995.
ABSTRACT
Intra-articular bupivacaine and morphine effects on arthro-scopic anterior cruciate ligament reconstruction analgesia and rehabilitation
The authors analyze the pain reported by patients and their quadriceps functional capacity by hip flexion with extended knee in 42 patients on the day after an arthroscopic anterior cruciate ligament intra-articular reconstruction with patellar tendon graft. The patients were divided into two groups: group 1 (study) received an intra-articular injection of 3.0 mg of morphine in 20 ml of 0.25% bupivacaine at the completion of the surgical procedure, and group 2 (control) did not receive such medication. The authors verify that there was a signifi-cant association between the use of intra-articular medica-tion and positive straight leg raises test on the day after sur-gery among those patients who reported mild or moderate pain. Key words – Anterior cruciate ligament; arthroscopy;
bupivacai-ne; morphine
INTRODUÇÃO
A reconstrução do ligamento cruzado anterior é um proce-dimento cirúrgico cada vez mais comum, acompanhando a maior freqüência da ocorrência de lesões, em geral decorren-tes da prática desportiva.
O estudo da biomecânica articular tem proporcionado co-nhecimentos que trouxeram detalhes técnicos necessários para melhora dos resultados.
A despeito do aperfeiçoamento técnico, o conforto propor-cionado ao paciente no pós-operatório e a reabilitação funcio-nal precoce são fatores importantes no conjunto do tratamen-to cirúrgico.
RESUMO
Os autores analisam a dor referida e a capacidade fun-cional do quadríceps, pela flexão do quadril com o joelho em extensão, no dia seguinte ao da reconstrução artroscó-pica do ligamento cruzado anterior com enxerto de ten-dão patelar, em 42 pacientes. Estes foram divididos em dois grupos: o grupo 1 (estudo) recebeu uma injeção de 20ml de bupivacaína a 0,25% e 3,0mg de morfina intra-articu-lar, no pós-operatório imediato, e o grupo 2 (controle), no qual não foi administrada essa medicação. Verificam que nos portadores de dor leve ou moderada houve associação significante entre o uso da medicação intra-articular e maior capacidade de realizar a flexão do quadril com o joelho em extensão, no dia seguinte ao da cirurgia. Unitermos – Ligamento cruzado anterior; artroscopia;
O objetivo de nosso estudo foi avaliar a influência da inje-ção intra-articular de 20ml de bupivacaína a 0,25% e 3,0mg de morfina no pós-operatório imediato das reconstruções ar-troscópicas do ligamento cruzado anterior com enxerto de ten-dão patelar, sob o prisma da melhora da dor e da capacidade funcional do quadríceps, no dia seguinte ao da cirurgia.
MATERIAIS E MÉTODOS
Foram estudados 42 pacientes submetidos à reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar quanto à dor referida e a capacidade de realizar a flexão do quadril com o joelho em extensão, no dia seguinte ao da cirurgia.
Os pacientes foram divididos em dois grupos: grupo 1 (es-tudo), no qual foram injetados 20ml de bupivacaína a 0,25% e 3,0mg de morfina dentro da articulação do joelho, no pós-operatório imediato, e o grupo 2 (controle), no qual não foi administrada essa medicação intra-articular.
Todos os casos foram operados e acompanhados pelo mes-mo cirurgião (JCG), de maio de 1996 a janeiro de 1998.
No grupo 1 (estudo), 19 indivíduos eram do sexo masculi-no (90,5%) e 2 (9,5%), do feminimasculi-no; a idade variou de 18 a 43 anos (média de 30,5 anos); o lado direito foi acometido em 11 pacientes (52,3%) e o esquerdo, em 10 (47,6%).
No grupo 2 (controle), 19 indivíduos eram do sexo mascu-lino (90,5%) e 2 (9,5%), do feminino; a idade variou de 15 e 41 anos (média de 27,8 anos); o lado direito foi acometido em 10 pacientes (47,6%) e o esquerdo, em 11 (52,3%).
O diagnóstico das lesões do ligamento cruzado anterior foi feito baseado na história clínica e na positividade dos testes de Lachman(1) e pivot shift(2), no exame físico.
A indicação da reconstrução cirúrgica ocorreu para jovens ou pessoas ativas com interesse na prática desportiva, nas frou-xidões ligamentares mais graves e nas incapacidades funcio-nais determinadas pela instabilidade do joelho.
A reconstrução do ligamento cruzado anterior foi efetuada com enxerto ipsilateral do tendão patelar, por via artroscópi-ca, sob raquianestesia e garroteamento pneumático. O enxer-to foi fixado por parafusos de interferência, tanenxer-to no fêmur quanto na tíbia.
Ao final do ato cirúrgico, após a sutura do defeito tendino-so, do tecido celular subcutâneo e da pele, injetamos dentro da articulação 20ml de bupivacaína a 0,25% (sem vasocons-tritor) e 3,0mg de morfina com uma agulha 40 x 12 introduzi-da pelo portal artroscópico súpero-medial.
Em seguida realizamos enfaixamento compressivo, com o joelho em extensão. Não utilizamos dreno de sucção.
A duração da cirurgia, o tempo de garroteamento e os acha-dos intra-operatórios foram semelhantes em ambos os gru-pos.
Os pacientes dos dois grupos receberam, no pós-operató-rio, analgésicos não narcóticos, antiinflamatórios não hormo-nais e bolsas de gelo por 15 minutos, a cada 3 horas.
No dia seguinte ao do ato cirúrgico perguntamos ao pacien-te sua graduação da dor sentida nas primeiras 24 horas, ofere-cendo-lhes as opções leve, moderada e forte.
Também solicitamos que, sem auxílio, realizasse sob nossa orientação e supervisão direta a flexão do quadril com o joe-lho em extensão (straight leg raises, da literatura inglesa), no lado operado, a fim de testarmos a capacidade funcional do quadríceps. Consideramos essa movimentação presente des-de que tenha ocorrido em até três tentativas.
Com a finalidade de análise estatística, agrupamos os pa-cientes que referiram dor leve e moderada num único grupo. Os resultados foram submetidos ao teste do qui-quadrado e fixou-se em 0,05 ou 5% o nível para rejeição da hipótese de nulidade (nível de significância α).
RESULTADOS
No grupo 1 (estudo), 12 pacientes (57,1%) graduaram a dor sentida durante as primeiras 24 horas pós-operatórias como leve; 7 (33,3%) graduaram como moderada, e 2 (9,5%), como forte. Nesse grupo, 15 indivíduos (71,4%) conseguiram efe-tuar flexão do quadril com o joelho em extensão (tabela 1).
Já no grupo 2 (controle), 8 pacientes (38,1%) graduaram a dor sentida durante as primeiras 24 horas pós-operatórias como
TABELA 1
Distribuição absoluta dos pacientes do grupo 1, segundo a capacidade de flexão do quadril com o joelho em
extensão, de acordo com a intensidade da dor Grupo estudo
Dor FQJE Total
Presente Ausente
Forte 10 2 12
Leve/moderada 15 4 19
15 6 21
Percebemos, então, não existir diferença entre o uso da medicação intra-articular ou não, nos pacientes que reporta-ram dor forte nas primeiras 24 horas pós-operatórias, já que nenhum destes conseguiu realizar a movimentação proposta.
Complicações
Em apenas um paciente do grupo estudo foi necessária pun-ção pós-operatória, para aspirapun-ção de hematoma.
Não existiram efeitos colaterais detectáveis com a utiliza-ção da medicautiliza-ção intra-articular.
DISCUSSÃO
Temos verificado que parcela significativa dos pacientes submetidos à reconstrução intra-articular do ligamento cruza-do anterior (LCA) não fica satisfeita com a cruza-dor sofrida após a cirurgia.
Isso nos levou a procurar uma maneira de minimizar esses sintomas, buscando proporcionar, além do conforto ao pacien-te, a possibilidade de menor uso de medicação sistêmica – e, conseqüentemente, menos efeitos colaterais –, menor tempo de internação e redução de custos.
Ao mesmo tempo, pensamos em tentar melhorar a reabili-tação pós-operatória, fator que pode garantir retorno mais cedo às atividades profissionais, seja do empregado, que teria risco de perder emprego ou ainda receber pela Previdência; do li-beral ou executivo, que não pode estar ausente do local de decisões ou, ainda, do atleta, que precisa do esporte para atin-gir suas metas na competição e para proventos próprios.
Estudando os diversos métodos existentes para controle da dor pós-operatória, verificamos algumas desvantagens na
uti-TABELA 2
Distribuição absoluta dos pacientes do grupo 2, segundo a capacidade de flexão do quadril com o joelho em
extensão, de acordo com a intensidade da dor
Grupo controle
Dor FQJE Total
Presente Ausente Forte 0 16 16 Leve/moderada 5 10 15 5 16 21 Fonte: HES/SP TABELA 3
Distribuição dos pacientes com dor leve ou moderada, segundo a capacidade de flexão do quadril
com o joelho em extensão
Dor leve/moderada
Grupo FQJE
Presente Ausente Total % com FQJE +
Controle 15 10 15 33,3 Estudo 15 14 19 79,0 Total 20 14 34 58,8 Fonte: HES/SP Teste do χ2 calculado = 7,20 (p < 0,01) TABELA 4
Distribuição dos pacientes com dor forte, segundo a capacidade de flexão do quadril com o joelho em extensão
Dor forte
Grupo FQJE
Presente Ausente Total % com FQJE +
Controle 0 6 6 0,00
Estudo 0 2 2 0,00
Total 0 8 8 0,00
Fonte: HES/SP leve; 7 (33,3%) graduaram como moderada, e 6 (28,6%), como
forte. Nesse grupo, 5 indivíduos (23,8%) conseguiram efe-tuar flexão do quadril com o joelho em extensão (tabela 2).
Procuramos estudar a percentagem de pacientes portadores de dor leve ou moderada com possibilidade de realizar flexão do quadril com o joelho em extensão, nos dois grupos. O re-sultado encontra-se na tabela 3.
Verificamos que percentagem de pacientes portadores de dor leve ou moderada com possibilidade de realizar flexão do quadril com o joelho em extensão no grupo estudo foi signifi-cativamente maior que no grupo controle.
Procuramos, também, estudar a percentagem de pacientes portadores de dor forte com possibilidade de realizar flexão do quadril com o joelho em extensão, nos dois grupos. O re-sultado encontra-se na tabela 4.
lização da anestesia peridural contínua e da PCA (patient con-troled analgesia) nos hospitais em que trabalhamos.
O primeiro necessita vigilância constante para observar possíveis complicações, como migração do cateter, risco de contaminação, redução da pressão arterial e aumento do débi-to cardíaco(3); o segundo necessita bomba de infusão progra-mável com dispositivo de segurança para evitar acionamento acidental ou superdosagem, além do controle regular dos ní-veis plasmáticos dos agentes analgésicos(4).
A bupivacaína tem sido utilizada para proporcionar analge-sia em artroscopia cirúrgica do joelho, tendo sido considerada segura e efetiva, sem produzir lesão da cartilagem(5,6). Col-lins(7) informa que não são descritos efeitos colaterais com doses clínicas de bupivacaína. Entretanto, o tempo de dura-ção de seus efeitos é curto, aproximadamente de 2 a 4 horas (8-10).
Stein et al.(11) demonstraram a existência de receptores no-ciceptivos em tecidos periféricos. Esse estudo abriu a possibi-lidade de usar a morfina intra-articular, para bloquear a ativa-ção aferente da dor.
Jaureguito et al.(12) acreditam que a bupivacaína ou morfina reduzem a necessidade de analgésicos narcóticos no pós-ope-ratório de cirurgias artroscópicas do joelho.
Vários trabalhos têm mostrado que a associação entre a morfina e a bupivacaína produz analgesia pós-operatória mais eficaz.
Feldman et al.(13) reportaram que essa associação melhora e estende o período de analgesia pós-operatória de cirurgias ar-troscópicas do joelho. Uzma et al.(10), assim como Boden et al.(5), concluíram que a combinação de bupivacaína e morfina parece ser o melhor protocolo para analgesia pós-operatória de cirurgias artroscópicas do joelho.
A morfina intra-articular também pode ser utilizada em ci-rurgias maiores, como reconstruções ligamentares do joelho. Gatt et al.(14) relataram que o uso intra-articular pré-opera-tório de bupivacaína, morfina e epinefrina é um método efeti-vo de controle de dor pós-operatória da reconstrução artros-cópica do LCA. Karlsson et al.(9) demonstraram que a combi-nação de bupivacaína e morfina é o método de analgesia pós-operatória mais eficiente após reconstrução artroscópica do LCA, por 48 horas.
Wylie & Churchill-Davidson(15) descrevem que o uso sistê-mico da morfina pode produzir depressão dos centros respira-tório e da tosse, pouca redução da pressão arterial, sudorese, prurido, náuseas e vômitos, sem referência aos efeitos de seu uso intra-articular.
Optamos, em nosso estudo, pelo uso de 20ml de bupivacaí-na a 0,25% e 3,0mg de morfibupivacaí-na administrados por via intra-articular, no pós-operatório imediato de um grupo de pacien-tes submetidos à reconstrução artroscópica do LCA e compa-ramos com um grupo controle, que não recebeu essa medica-ção, quanto à graduação da dor sentida nas primeiras 24 horas (leve, moderada e forte) e à capacidade de realização de fle-xão do quadril com o joelho em extensão, no intuito de verifi-carmos a capacidade funcional do quadríceps.
Pode-se dizer que, quanto mais cedo houver o controle da musculatura da coxa, mais cedo ocorrerá a reabilitação, já que o retorno à função depende do grau de recuperação do con-trole motor(16). Portanto, o controle da dor pós-operatória, além de poder diminuir a utilização de medicação sistêmica e pro-porcionar maior conforto ao paciente, pode, ao mesmo tem-po, facilitar a reabilitação.
No grupo estudo, 12 pacientes (57,1%) graduaram a dor sentida durante as primeiras 24 horas pós-operatórias como leve; 7 (33,3%) graduaram como moderada, e 2 (9,5%), como forte; 15 indivíduos (71,4%) deste grupo conseguiram efetuar flexão do quadril com o joelho em extensão, no dia seguinte ao do procedimento cirúrgico.
No grupo controle, 8 pacientes (38,1%) graduaram a dor sentida durante as primeiras 24 horas pós-operatórias como leve; 7 (33,3%) graduaram como moderada, e 6 (28,6%), como forte; 5 indivíduos (23,8%) deste grupo conseguiram efetuar flexão do quadril com o joelho em extensão, no dia seguinte ao do procedimento cirúrgico.
Com a finalidade de análise estatística estudamos a percen-tagem de pacientes portadores de dor leve ou moderada com capacidade de realizar a flexão do quadril com o joelho em extensão, no primeiro dia pós-operatório, nos dois grupos.
A percentagem de pacientes portadores de dor leve ou derada do grupo estudo com habilidade para efetuar esse mo-vimento foi significativamente maior que no grupo controle; o teste do qui-quadrado mostrou associação significante entre o uso da medicação intra-articular e maior capacidade de fle-xão do quadril com o joelho em extensão, entre esses pacien-tes (p < 0,01) (tabela 3).
Dois pacientes do grupo estudo (9,5%) e 6 do grupo con-trole (28,6%) graduaram a dor sentida nas primeiras 24 horas pós-operatórias como forte; nenhum destes conseguiu reali-zar flexão do quadril com o joelho em extensão. Portanto, não existiu diferença entre o uso ou não da bupivacaína associada à morfina, nos pacientes que relataram dor forte.
Em termos exclusivamente percentuais, houve maior pre-domínio de graduação da dor como forte, no grupo controle, porém pela amostragem não existiu significância estatística.
Mesmo levando-se em conta a sensibilidade individual, nota-se claramente que indivíduos que sofreram dor forte foram incapazes de efetuar a contração do quadríceps suficiente para vencer a gravidade, fato que pode causar algum prejuízo à reabilitação acelerada.
Talvez a injeção intra-articular de bupivacaína e morfina possa diminuir a percentagem de pessoas com dor pós-opera-tória forte e, assim, favorecer a recuperação fisioterápica.
Brown et al.(17) reportaram existir associação entre gradua-ção elevada de dor e diminuigradua-ção da capacidade de realizar flexão do quadril com o joelho em extensão; sugerem que a dor pode inibir a função e, então, a reabilitação precoce; por outro lado, o alívio da dor melhora a capacidade de realizar flexão do quadril com o joelho em extensão e, eventualmente, o retorno às atividades usuais.
Em apenas um paciente do grupo estudo foi necessária pun-ção pós-operatória para aspirapun-ção de hematoma doloroso.
Tal-vez, nesse caso, o dreno de sucção pudesse ter evitado a artro-centese.
O dreno não foi usado rotineiramente para não aspirar a medicação introduzida na articulação. Höher et al.(18) acredi-tam que o fato de evitar o dreno pode contribuir para diminuir o desconforto pós-operatório.
Não existiram efeitos colaterais detectáveis com a adminis-tração intra-articular da bupivacaína e morfina. Jaureguito et al.(12), Boden et al.(5) e Brandsson et al.(19) também não repor-taram complicações referentes à medicação empregada. Já Craft & Good(20) reportaram um caso de hipersensibilidade retardada e urticária, após uso de bupivacaína nos portais de artroscopia, caracterizada por dor no 5º dia pós-operatório e eritema ao redor dos portais.
Os resultados deste estudo demonstram que a utilização da bupivacaína e morfina intra-articular nas reconstruções artros-cópicas do ligamento cruzado anterior pode ser um método eficiente e seguro de controle pós-operatório da dor, sem efei-tos colaterais importantes, e inclusive colaborar na melhora da reabilitação.
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