Análise dos indicadores de qualidade do Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal de Minas Gerais em 2011

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₂₃

Análise dos indicadores de qualidade do

Programa Estadual de Triagem Auditiva

Neonatal de Minas Gerais em 2011

DOI: http://dx.doi.org/10.15601/1983-7631/rt.v7n12p23-37

Vanessa Ferreira Mariz*

Ramon Costa Cruz*

Valéria Inácio Venâncio*

Gabriela Cintra Januário*

Resumo

Objetivo: verificar os resultados do Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal de Minas Gerais no ano de 2011 em relação aos indicadores de qualidade propostos pelo Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva. Métodos: análise do banco de dados, do período entre janeiro e dezembro de 2011, observando-se os indicadores de qualidade relacionados à etapa de triagem: índice de triagens realizadas, quantidade de neonatos triados no primeiro mês de vida e índice de encaminhamento para diagnóstico audiológico. Resultados: foram triados 37.639 neonatos, 14,9% dos nascidos vivos. Destes, 24.181 neonatos (64.2 %) foram triados no primeiro mês de vida, e 671 (1,8%) foram encaminhados para diagnóstico audiológico. Conclusões: o Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal de Minas Gerais alcançou apenas um dos três indicadores estudados. Sugere-se a adoção de estratégias como o aumento de maternidades credenciadas, capacitação dos profissionais e implantação de sistemas de informação integrados aos demais pontos de atenção.

Palavras-chave: triagem; audição; recém-nascido; saúde pública; qualidade de assistência à saúde.

* _{Fonoaudióloga pela UFMG em 2004. Especialização: ICA –Bauru 2006 e CRFFa 2007. Mestrado:}

Ciências da Saúde – Área de concentração – Saúde da Criança e do Adolescente em 2009. Professora do curso de Fonoaudiologia do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. vanessa.mariz@izabelahendrix.edu.br

* _{Fonoaudiólogo pelo Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix em 2013. Gerente Técnico}

do Setor de Reabilitação Auditiva do Centro Especializado em Reabilitação de Diamantina - CER IV. ramoncstcruz@gmail.com

*_{Fonoaudióloga pelo Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix.}

valeria.inaciovenancio@yahoo.com.br

* _{Fonoaudióloga pelo Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix em 2002. Especialista em}

Audiologia pelo CEFAC em 2005. Mestrado em Ciências da Saúde com área de concentração em Saúde da Criança e do Adolescente em 2012. Coordenadora de Atenção à Saúde da Pessoa com Deficiência da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. gbcintraj@gmail.com

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₂₄ Introdução

A deficiência auditiva no neonato interfere negativamente nos aspectos linguísticos, sociais, emocionais e educacionais durante seu desenvolvimento, sendo a mais frequente entre as alterações congênitas triadas em programas de saúde preventivos nesta população (GATTO; TOCHETTO, 2007, p.113). Sua detecção, através da triagem auditiva neonatal (TAN), seguida da intervenção em tempo hábil, torna possível a aquisição da linguagem oral, bem como os consequentes benefícios nos aspectos psicossociais (UCHÔA et. al., 2003, p.123). Os procedimentos mais recomendados (emissões otoacústicas evocadas transientes - EOAT e/ou potencial evocado auditivo de tronco encefálico automático - PEATE-a) são métodos objetivos para verificação da função auditiva (LEWIS et. al., 2010, p.124; JCIH, 2007, p.3), podendo ser aplicados de forma isolada ou combinada (FREITAS et. al., 2009, p.202); a avaliação comportamental é realizada como método complementar.

Para garantir maior eficácia aos programas de triagem, o Comitê Multiprofissional em Saúde Auditiva (COMUSA), em consonância com o Joint Committee of Hearing Infant

(JCIH), recomenda que sejam alcançados os seguintes indicadores de qualidade: índice de triagens realizadas maior que 95% dos nascidos vivos, tentando o alcance de 100%; realização da TAN no máximo no primeiro mês de vida; encaminhamento para diagnóstico audiológico inferior a 4%; comparecimento de 90% dos neonatos na fase de diagnóstico, devendo este ser concluído até o terceiro mês de vida; e, ainda, que 95% dos lactentes com perdas auditivas bilaterais permanentes iniciem o uso de recurso de amplificação sonora no prazo de um mês após o diagnóstico. Embora não seja um dos indicadores de qualidade, o parecer publicado pelo COMUSA recomenda que as reavaliações devido a resultados inadequados na triagem sejam realizadas até 30 dias após a realização da triagem (LEWIS et. al., 2010, p.126; JCIH, 2007, p.1). Em Minas Gerais, o Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal foi implantado em 2007 pela Resolução SES nº 1321, a partir do credenciamento de maternidades como Serviços de Referência em Triagem Auditiva Neonatal (SRTAN). Estes serviços realizam a TAN por meio de dois procedimentos, contemplados na tabela de procedimentos do Sistema Único de Saúde (SUS): emissões otoacústicas evocadas para triagem auditiva e avaliação auditiva comportamental. Devem ser avaliados os neonatos nascidos na própria maternidade, além dos referenciados da região de cobertura. Os exames são realizados no modelo ambulatorial, após o neonato receber alta da maternidade.

Todos os neonatos com resultados inadequados nos exames devem ser reavaliados e, na persistência dos achados, encaminhados para diagnóstico audiológico nos Serviços de Atenção à Saúde Auditiva (SASA) do estado. Os neonatos com indicador de risco para deficiência auditiva (IRDA) devem ser monitorados com nova avaliação aos seis meses de idade. Recomenda-se também o monitoramento constante dos resultados do programa (MINAS GERAIS, 2007). Dessa forma, este trabalho tem como objetivo verificar os resultados do Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal de Minas Gerais no ano de 2011 em relação aos indicadores de qualidade propostos pelo COMUSA, relacionados à etapa de triagem: índice de triagens realizadas, quantidade de neonatos triados no primeiro mês de vida e índice de encaminhamento para diagnóstico audiológico.

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₂₅ Método

Trata-se de estudo do tipo transversal retrospectivo, a partir da análise do banco de dados do Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal de Minas Gerais, composto pelas informações relativas aos exames realizados por 22 das maternidades credenciadas. Estas informações são encaminhadas periodicamente ou por solicitação da Área Técnica de Saúde Auditiva da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais. A disponibilização dos dados foi realizada pela Secretaria de Estado de Saúde por meio da assinatura de Termo de Autorização. Não houve a identificação dos dados pessoais do lactente ou da mãe, ou mesmo do SRTAN em que as crianças foram triadas.

Foram incluídos na amostra dados referentes aos neonatos que realizaram a TAN nos serviços credenciados pelo estado de janeiro a dezembro de 2011. Destes, foram excluídos 1.301 neonatos (3,34%), cujos dados informados estivessem incompletos ou incorretos.

Neste estudo, foram analisados apenas os indicadores propostos pelo COMUSA, relacionados à etapa da triagem auditiva: índice de triagens realizadas superior a 95% dos nascidos vivos; quantidade de neonatos triados no primeiro mês de vida; e índice de encaminhamento para diagnóstico audiológico inferior a 4%.

Para alcançar os objetivos propostos, foram levantadas as seguintes informações: número de neonatos submetidos à TAN, comparados à estimativa de nascidos vivos no estado no mesmo período, resultados da triagem; média, desvio padrão e mediana da idade, em dias, dos neonatos submetidos à TAN, à reavaliação (referida na literatura como "reteste" ou "segunda etapa da triagem", momento no qual os neonatos com resultados inadequados são novamente examinados) e ao encaminhamento ao diagnóstico audiológico; percentual de neonatos encaminhados pelos SRTAN ao diagnóstico audiológico.

A partir dos dados fornecidos, também foi possível verificar a quantidade de neonatos triados com IRDA, a realização do exame na sua cidade de origem, além da evasão na segunda etapa da triagem. Estes dados não são sugeridos como indicadores de qualidade pelo COMUSA, contudo, mas foram coletados por serem considerados fatores de provável influência nos resultados.

Os dados foram tabulados em um banco de dados destinado exclusivamente a este estudo, criado no programa Microsoft Excel 2007. Os resultados foram analisados descritivamente, por meio de porcentagens, medidas de frequência e de dispersão (média, desvio padrão e mediana). Para análise estatística dos fatores associados ao resultado dos exames foi utilizado teste qui-quadrado, considerando relevantes valores de ‘p’ menores que 0,05. A análise dos fatores relacionados à idade do neonato foi realizada a partir do teste Kruskal-Wallis, também considerando relevantes valores de ‘p’ menores que 0,05.

Resultados

Foram triados no Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal de Minas Gerais, no período entre janeiro e dezembro de 2011, 37.639 neonatos. Até o momento da realização deste estudo, não haviam sido publicados nos dados no Departamento de Informática do SUS (DATASUS) os nascimentos registrados no estado de Minas Gerais

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₂₆ no período. Nos três anos anteriores a este estudo (2008, 2009 e 2010) foram registrados no DATASUS, respectivamente, 260.916, 252.676 e 255.126 nascidos vivos no estado. Comparando a cobertura da TAN no ano de 2011 com o número de nascidos vivos nos anos anteriores, estima-se que o percentual de neonatos triados esteja entre 14,4 e 14,9% nascidos vivos. A idade média dos neonatos triados foi de 34 dias.

A tabela 1 mostra os resultados dos exames da primeira etapa do programa, de acordo com a idade em dias recomendada pelo COMUSA para a realização da triagem. Do total, 24.181 (64,2%) possuíam até 30 dias de vida, sendo a idade média da realização da triagem de 34 dias. Das 2.960 crianças com resultados inadequados (7,9%), 1.321 (44.6%) possuíam idade superior a 30 dias de vida.

Tabela 1 – Resultados da triagem por idade recomendada pelo COMUSA.

Idade Resultados adequados Resultados inadequados TOTAL

Menor ou igual a 30 dias 22.542 (59,9%) 1.639 (4,3%) 24.181 (64,2%)

Maior que 30 dias 12.137 (32,2%) 1.321 (3,6%) 13.458 (35,8%)

TOTAL 34.679 (92,1%) 2.960 (7,9%) 37.639 (100%)

Verificou-se neste estudo a relação entre a idade da realização da triagem e as seguintes variáveis: presença de indicador de risco para perda auditiva (IRDA), realização da triagem no município de origem e resultado dos exames. Os resultados estão descritos na tabela 2.

Foi encontrada associação entre idade maior na realização da triagem entre as crianças que não realizaram a triagem em seu município de origem (p= 0,0000), entre aquelas cujos resultados foram inadequados (p= 0,0000) e, ainda entre as crianças com IRDA (p= 0,0000). Do total de crianças triadas, 4.120 (10,94%) possuíam IRDA, contudo, a descrição dos indicadores não foi realizada no banco de dados consultado.

A tabela 3 mostra a relação entre indicadores de risco e o resultado da triagem. Nota-se associação entre a presença de IRDA e resultados inadequados (p= 0,0000). A tabela 4 mostra a relação entre a realização da triagem no município de origem e o resultado dos exames. Não foi possível identificar se o neonato realizou ou não o exame em seu município de origem em 264 casos (0,7%). Não foi encontrada associação entre as duas variáveis (p= 0,125).

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₂₇ Tabela 2 – Relação entre a idade da realização da triagem com resultados dos exames, indicadores de risco para deficiência auditiva e realização da triagem no município de origem. Variáveis Média de idade (dias) Desvio

padrão 1o. Quartil

Mediana de

idade (dias) 3o. Quartil p (Kruskall-Wallis) Resultados na triagem Resultados adequados 33,5793 71,4933 11,0000 21 40,0000 _0,0000 Resultados inadequados 42,4490 59,1426 9,0000 26 55,0000 Município de origem Município do SRTAN 29,7084 63,2256 10,0000 19 35,0000 0,0000 Outro município 47,7886 87,6455 15,0000 32 64,0000 IRDA Ausência de IRDA 32,8667 60,3182 11,0000 21 40,0000 0,0000 Presença de IRDA 45,7380 125,8217 12,0000 25 50,0000

Tabela 3 – Relação entre resultado dos exames na primeira etapa da triagem e indicadores de risco para deficiência auditiva.

Resultado Adequado Inadequado TOTAL

p (qui-quadrado) IRDA N % N % N % Ausência de IRDA* 31.255 83,03 2.264 6,01 33.519 89,04 0,0000000000 Presença de IRDA* 3.424 9,09 696 1,84 4.120 10,93 TOTAL 34.679 92,12 2.960 7,85 37.639 100

* Indicador de risco para deficiência auditiva

Tabela 4 – Relação entre resultado dos exames na primeira etapa da triagem e realização da triagem no município de origem.

Resultado Adequado Inadequado TOTAL _{p (qui-quadrado)}

Município de origem N % N % N %

Município do SRTAN* 25.769 68,94 2.162 5,78 27.931 74,72

0.1258968740 Outro município 8.666 23,18 778 2,08 9.444 25,26

TOTAL 34.435 92,12 2.940 7,86 37.375 100 * Serviço de Referência em Triagem Auditiva Neonatal

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₂₈ No período estudado foram agendadas 2.851 reavaliações, sendo que 2.146 lactentes (75,2%) foram reavaliados. O índice de evasão nesta etapa foi de 24,8%. A idade média da realização das reavaliações foi de 75 dias de vida. Do total de lactentes reavaliados, 842 (39,3%) possuíam mais de 60 dias de vida.

Figura 1 – Resultados do Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal, em relação às etapas estudadas.

Foram encaminhados para diagnóstico audiológico, no período estudado, 671 neonatos, representando 1,8% do total de crianças avaliadas em 2011. Deste grupo, 172 (25,6%) não foram reavaliados antes do encaminhamento. Ainda, 235 neonatos (35%) foram encaminhados com idade superior a 90 dias. Seis neonatos (0,9%) foram encaminhados com resultados adequados nos exames realizados, quatro no momento da triagem e dois no momento da reavaliação. A média da idade de encaminhamento foi de 100 dias. A figura 1 mostra os achados nas etapas da triagem descritas anteriormente, no fluxograma padrão da TAN endossado pelo COMUSA e adotado pelo programa do estado de Minas Gerais.

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₂₉ Discussão

A cobertura dos programas de triagem auditiva neonatal é um dos grandes desafios durante sua implantação. Estudos mostram que parte dos serviços no país tem conseguido alcançar a universalidade dos nascidos vivos (BERNI et. al., 2010; ALMEIDA

et. al., 2009; DURANTE et. al., 2004), contudo, a maioria dos estudos mostra que a

cobertura tem sido menor que o valor recomendado pelo COMUSA (FRANÇOZO et. al., 2010, p.913; MAGGI, 2009, p.45; MATTOS et. al., 2009, p.240; BARREIRA-NIELSEN et. al., 2007, p.102). Sendo a triagem auditiva neonatal universal uma recomendação de todos os comitês, que deve ser alcançada, pelo menos, em três anos de implantação (LEWIS

et. al., 2010, p.125; JCIH, 2007, p.1), e a universalidade um princípio do Sistema Único

de Saúde (SUS), é preocupante que a estimativa da cobertura do Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal de Minas Gerais seja inferior a 15%, após cinco anos de implantação. Sabe-se que, em países desenvolvidos, os programas de triagem implantados já alcançam, em sua maioria, mais de 90% dos nascidos vivos (FRANÇOZO et. al., 2010, p.914).

Importante salientar as diferenças entre o planejamento das ações futuras da triagem auditiva neonatal de países em diferentes estágios de desenvolvimento socioeconômico. Em países desenvolvidos, já se vislumbra a inclusão da triagem genética nos casos de deficiência auditiva congênita, e, ainda, a utilização de testes para verificação da função de orelha média para minimizar o percentual de falso-positivo (CHOO; MEINZEN-DERR, 2011, p.3). Pode-se verificar, na tabela 1, o alto percentual de resultados inadequados na primeira etapa da triagem, muitas vezes relacionado a estas alterações.

Vale ressaltar que os estudos realizados na área normalmente se referem a apenas um serviço de triagem auditiva neonatal. No presente estudo, 22 maternidades foram incluídas. O modelo ambulatorial adotado pelo estado de Minas Gerais permite que cada maternidade ou município desenvolva um fluxo próprio para o agendamento dos exames. Esta forma de organização pode gerar problemas para que as recomendações dos órgãos de classe sejam cumpridas. As condições sociais e de saúde de cada município poderiam também dificultar o alcance ideal de neonatos na triagem, de forma que municípios com programas e políticas de saúde mais precários teriam maior dificuldade em identificar, referenciar e promover o acesso dos seus cidadãos aos SRTAN. Essas disparidades são particularmente marcantes no estado de Minas Gerais, que possui grande extensão territorial, com 853 municípios com condições sanitárias muito diferentes (DAYRELL; JANUÁRIO, 2010, p.162).

Considerando a quantidade de maternidades presentes neste estudo, observa-se que há uma quantidade insuficiente de serviços, para o alcance de cobertura assistencial sugerido pelos comitês. Sugere-se o aumento do número de maternidades credenciadas no estado, para facilitar o acesso dos usuários. Deve-se destacar que este programa está em fase de implantação, portanto, em fase de definição das estratégias mais eficazes para otimizar seu funcionamento.

Embora a Lei Federal 12.303/2011 seja uma iniciativa importante para a execução de ações voltadas à detecção precoce da deficiência auditiva (BRASIL, 2010), e, recentemente, o Ministério da Saúde tenha publicado diretrizes referentes à triagem auditiva neonatal, não há, até o momento, portarias ministeriais que versem sobre o credenciamento, financiamento e operacionalização destes serviços no Brasil, sendo

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₃₀ estas questões levantadas a nível municipal e estadual em todo o país. Os SRTAN fazem parte da Rede Estadual de Saúde Auditiva do estado de Minas Gerais, que conta pontos de atendimento para diagnóstico, reabilitação e acompanhamento para as pessoas com deficiência auditiva, além de um complexo regulador responsável por referenciar os usuários aos respectivos serviços habilitados para atendimento, bem como na regulação e acompanhamento constante destes serviços (DAYRELL; JANUÁRIO, 2010, p.166; MINAS GERAIS, 2008). Os neonatos com resultados inadequados na triagem são referenciados para os SASA de Alta Complexidade, nos quais serão submetidos aos exames que garantirão o diagnóstico audiológico necessário para confirmação de eventuais perdas auditivas. A descrição do funcionamento da Rede Estadual de Saúde Auditiva de Minas Gerais pode ser visualizada na figura 2. Os pontos de atenção distribuídos por todo o estado visam garantir a referência e contra referência dos usuários do SUS (DAYRELL; JANUÁRIO, 2010, p.164), permitindo a regionalização das ações em saúde auditiva, sendo esta considerada estratégia fundamental para a hierarquização dos serviços de saúde e para a garantia de equidade no SUS.

No que se refere à realização da TAN no primeiro mês de vida, 64,2% dos neonatos foram triados nesta faixa etária, percentual inferior a outros estudos que indicam alcance maior que 70% deste indicador (DANTAS et. al., 2009, p.61; MAGGI; 2009, p.47). A idade, em média, dos neonatos avaliados, foi de 34 dias, com alto desvio padrão (70,56547), sendo a mediana, 21 dias. A associação entre idade superior dos neonatos triados em município diferente do qual residem, encontrada neste estudo (p=0,0000), já foi referida anteriormente (JANUÁRIO, 2012, p.60). Esta questão tem grande relevância no contexto da saúde pública, visto que a indisponibilidade de serviços nos próprios municípios, além da possibilidade da pactuação destes procedimentos em municípios vizinhos, poderia causar grande impacto nos resultados de programas de triagem de grande abrangência territorial. Os valores de média e mediana de idade dos neonatos que não moram nas cidades do SRTAN no qual foram triados (respectivamente 47.7886 e 32 dias) também são maiores em relação aos que moram na cidade em que são triados, o que sugere maior dificuldade para o acesso aos serviços em relação ao primeiro grupo.

Deve-se reforçar a necessidade da realização da primeira etapa da TAN no primeiro mês de vida, para a garantia de diagnóstico e reabilitação em tempo hábil (LEWIS et al., 2010, 124). O grupo com IRDA apresentou maiores valores de média e mediana de idade no momento da triagem (respectivamente 45,7380 e 25 dias de vida). Estas crianças normalmente apresentam quadros clínicos menos estáveis, permanecendo internadas por algum tempo, sendo a triagem, nesses casos, realizada posteriormente. Em relação ao resultado dos exames, verifica-se maior número de resultados inadequados entre as crianças com IRDA (p=0,0000), como já verificado em estudos anteriores (MAGGI; 2009; MATTOS et al., 2009; BARREIRA-NIELSEN et. al., 2007; PEREIRA,

et, al., 2007). A maior prevalência de deficiências auditivas nas crianças deste grupo

tem evidentemente grande importância nestes achados. A associação entre resultados inadequados na triagem em crianças mais velhas (p=0,0000), conforme demonstrado na tabela 2, pode estar associada à condições menos favoráveis para realização dos exames (JANUÁRIO, 2012, p.58). De fato, a captação das emissões otoacústicas de

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₃₁ lactentes com mais de um mês evidencia relação sinal/ruído maior em relação àqueles com idade inferior a 30 dias (BARREIRA-NIELSEN et. al., 2007, p.104).

Figura 2 – Fluxograma do funcionamento da Rede Estadual de Saúde Auditiva de Minas Gerais.

Fonte: Dayrell, M.C.P; Januário, G.C. 2010, p.157-177.

É comumente referida a associação entre maior possibilidade de resultados inadequados em neonatos com menos de 24 horas de vida (SIMONEK; AZEVEDO, 2011, p.295), embora a observação deste estudo tenha indicado maior quantidade de resultados inadequados entre neonatos com idade maior. A dificuldade em manter a criança nas condições ideais para realização do exame poderia, em princípio, justificar estes resultados (JANUÁRIO, 2012, p.60).

O percentual de encaminhamentos para diagnóstico audiológico (1,8%) está de acordo com o recomendado pelo COMUSA, o que acompanha a grande maioria dos estudos realizados na área (FRANÇOZO et. al., 2010; LIMA et. al., 2010; ALMEIDA et. al., 2009; QUINTANILHA et. al., 2009; MAGGI, 2009; MATTOS et. al., 2009; BARREIRA-NIELSEN, 2007; DURANTE et. al., 2004). Em relação à idade de encaminhamento, 235 crianças (35%) possuíam mais de três meses de idade, sendo encaminhados, em média, acima do prazo ideal (100 dias), embora a mediana da idade tenha se apresentado dentro dos padrões estabelecidos (69 dias). O diagnóstico em tempo hábil possibilita a

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₃₂ intervenção no momento adequado, que poderá garantir desenvolvimento linguístico, social e escolar apropriados.

Percebe-se que a maioria dos neonatos (74,4%) foi encaminhada após a reavaliação na segunda etapa da triagem (reteste), respeitando o fluxograma criado pelos comitês sobre o assunto, e adotado pela resolução que regulamenta a TAN no estado (figura 2). A ocorrência de condutas clínicas que divergem do fluxograma estabelecido reforça o papel da decisão clínica do profissional responsável pela triagem auditiva. Este deverá ser capaz de adotar as recomendações sem suspender seu senso crítico. Em algumas situações, como na ocorrência de indicadores de risco específicos, haverá a necessidade de uma avaliação audiológica completa, mesmo com a normalidade apontada nos procedimentos realizados no protocolo adotado pelo programa. Nesses casos, perdas auditivas retrococleares poderiam não ser detectadas. Deve-se atentar, contudo, para que não sejam realizados encaminhamentos desnecessários que sobrecarreguem os serviços responsáveis pelo diagnóstico de alterações da audição (FREITAS et al., 2009, p. 205).

Os indicadores de qualidade do COMUSA não incluem, de forma clara, um percentual de resultados inadequados na primeira etapa da triagem, sendo esperado que esteja próximo ao percentual de encaminhamentos para diagnóstico audiológico. Este percentual pode variar em relação ao protocolo utilizado (2% de resultados inadequados na utilização de PEATE-a e 4-8% com a utilização de EOA-t) (LEWIS, 2011, p. 509) e de acordo com as condições clínicas do neonato (2-4% de neonatos nascidos em berçário de baixo risco, 5-7% de crianças internadas em UTI neonatal), embora fatores como capacitação do profissional, nível de ruído no local do exame e presença de vérnix ou líquido no meato acústico externo possam aumentar o número de resultados inadequados (MARQUES et. al., 2008, p.376). Sugere-se que a idade e o percentual de exames realizados na segunda etapa da triagem sejam incluídos não apenas como recomendações por parte dos comitês e órgãos de classe, mas como indicadores de qualidade a serem monitorados constantemente pelos serviços, dado o impacto destes sobre seu custeio e rotina clínica.

O índice de evasão na segunda etapa da triagem também deve ser observado. Estimado em 24,8% neste estudo, encontra-se próximo aos estudos com os maiores índices entre as publicações nacionais recentes (FRANÇOZO, 2010, p.915; LIMA et. al., 2010, p.4; DURANTE et. al., 2004, p.81), embora ainda seja considerado alto. A realização de busca ativa nos casos de evasão, recomendada pelo COMUSA e pela Resolução SES nº 1321 (LEWIS et. al., 2010, p.127; MINAS GERAIS, 2007), tem sido relatada como boa estratégia nos estudos da área (FRANÇOZO et. al, 2010, p.917). A notificação à atenção básica, especialmente aos Fonoaudiólogos Descentralizados da Rede Estadual de Saúde Auditiva de Minas Gerais (MINAS GERAIS, 2008), pode auxiliar no acompanhamento dos neonatos a serem reavaliados.

Há controvérsias quanto à eficácia do protocolo utilizado para a detecção de alterações retrococleares. Há estudos que sugerem o seu uso (ANGRISANI, 2011, p.6), contudo, está estabelecida na literatura a ineficácia da combinação dos exames empregados na detecção de alterações como o espectro da neuropatia auditiva (CORREA et. al., 2012, p.87). É comumente sugerida a utilização do PEATE-a na etapa de triagem, nos casos de emissões otoacústicas transientes ausentes, ou mesmo como método de triagem em neonatos com IRDA (LEWIS et. al., 2010, p.124; FREITAS et. al.,

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₃₃ 2009, p.205; JCIH, 2007, p.3). Até a década de 80 utilizava-se rotineiramente a observação comportamental, contudo, este método é atualmente considerado pouco confiável e de baixa validade para detecção de perdas auditivas leves (CORREA et. al., 2012, p.85), embora seja útil para o acompanhamento audiológico, sendo, por este motivo, realizado de forma complementar (CORREA et. al., 2012, p.87). No momento da implantação do Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal do estado não foi possível a inclusão do PEATE-a no protocolo proposto, devido a restrições financeiras e de profissionais capacitados para sua realização. Atualmente, a inclusão deste procedimento na triagem, em neonatos com IRDA, está sendo considerada.

A utilização de banco de dados informatizado é de grande importância para o acompanhamento dos resultados dos programas. É importante que estes bancos de dados sejam confiáveis, para minimizar a ocorrência de erros que prejudiquem o acompanhamento de seus resultados. Para a análise da efetividade da implantação de um programa de triagem auditiva neonatal, é necessário que estas informações sejam integradas aos dados relativos ao diagnóstico e intervenção, o que facilitará o monitoramento dos indicadores de qualidade propostos.

Conclusões

Dos indicadores de qualidade propostos pelo COMUSA, o Programa Estadual de Triagem Auditiva Neonatal do estado de Minas Gerais alcançou, em 2011, apenas o percentual de encaminhamentos para diagnóstico audiológico, que foi de 1,8%. A realização da triagem até os 30 dias de vida foi realizada em 64,2% dos neonatos triados. Estima-se o alcance de 14,4 a 14,9% dos nascidos vivos no estado.

O credenciamento de novas maternidades, bem como a adoção de estratégias para diminuir a evasão dos neonatos, podem ser passos importantes para a adequação do programa aos critérios estabelecidos. A formação e capacitação adequada dos profissionais envolvidos também são fundamentais para a qualidade dos serviços prestados. A implantação de sistemas de informação integrados entre os serviços de triagem, diagnóstico e habilitação/reabilitação auditiva são de extrema importância para o acompanhamento das ações de saúde auditiva. A publicação de diretrizes para a implantação de programas de triagem auditiva neonatal a nível federal poderá contribuir para a efetivação destas ações.

Quality indicators analysis of the Newborn Hearing Screening State

Program of Minas Gerais in 2011

Abstract

Purpose: to verify the results of the Newborn Hearing Screening State Program of Minas Gerais in 2011, in relation to quality indicators proposed of the Multiprofessional Comittee in Auditory Health. Methods: a database analysis of the period from January 2011 to December 2011, observing the quality indicators related to screening step: screening index realizes, quantity of newborns screened in the first month of life and referred index for full hearing assesment. Results: 37.638 newborns were screened in 2011, being 14,9% of the births. From those, 24,181 (64,2%) were evaluated at first month of life, and 671 (1,8%) were referred for full hearing assesment. Conclusion: the

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₃₄ Newborn Hearing Screening State Program of Minas Gerais met just one of the three indicators evaluated. It is suggested the adoption of strategies like the increasing of accredited maternities, capacitation of the professionals and implantation of information systems integrated with the other services.

keywords: screening; hearing; newborn; public health; health care quality. Referências

ALMEIDA, Elizabeth Oliveira Crepaldi de; AMADO, Bárbara Carolina Teixeira; BERNI, Paloma Savioli. Efetividade da triagem auditiva neonatal universal em um hospital público. In: 24º Encontro Internacional de Audiologia, 2009. p.2553. Disponível em: <http://www.audiologiabrasil.org.br/eiabauru2009/anais_select.php?pg=poster&cid=2553>. Acesso em: 06/04/2013.

ANGRISANI, Rosanna Mariangela Giaffredo; SUZUKI, Marcia Rumi; PIFAIA, Gustavo Ribeiro; SOUSA, Elaine Colombo; GIL, Daniela; AZEVEDO, Marisa Frasson de. Triagem auditiva neonatal com emissões otoacusticas e reflexo cocleo-palpebral: estudo da sensibilidade e especificidade. CEFAC, v.14, n.5, 2012. Disponível em:

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462012000500010&lng=en&nrm=iso>. Acesso em 08/04/2013.

BARREIRA-NIELSEN, Carmen; NETO, Henrique de Azevedo Futuro; GATTAZ, Gilberto. Processo de implantação de Programa de Saúde Auditiva em duas maternidades públicas. Rev. Soc Bras Fonoaudiologia, v.12 n.2, 2007. Disponível em:

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-80342007000200006&lng=en&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em 08/04/2013.

BERNI, Paloma Savioli; ALMEIDA, Elizabeth Oliveira Crepaldi de; AMADO, Bárbara Carolina Teixeira; FILHO, Nelson de Almeida. Triagem auditiva neonatal universal: índice de efetividade no reteste de neonatos de um hospital da rede pública de Campinas.

CEFAC, v. 12. n.1, 2010. Disponível em:

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-18462010000100016&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 06/04/2013.

BRASIL. Lei nº 12303, de 2 de agosto de 2010. Dispõe sobre a obrigatoriedade de realização do exame denominado Emissões Otoacústicas Evocadas. Disponível em: https://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2010/lei/l12303.htm. Acesso em: 08/04/2013.

CHOO, Daniel; MEINZEN-DERR, J. Newborn Hearing Screening in 2010. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 18(5), p.399–404, 2010. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20808221>. Acesso em: 08/04/2013.

CORREA, Bruna Machado; LAUTENSCHLAGER, Larissa; TOCHETTO, Tania; PACHECO, Luciane da Costa; MAGGI, Celina Rech; GONÇALVES, Maiara Santos. Triagem auditiva: concordância entre os métodos comportamental e objetivo. CEFAC, v.14, n.1, 2012. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-18462012000100010&script=sci_arttext>. Acesso em 08/04/2013.

DANTAS, Margareth Barbosa de Souza; ANJOS, César Antônio Lira dos; CAMBOIM, Elizângela Dias; PIMENTEL, Marcella de Carvalho Ramos. Resultados de um programa

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₃₅ de triagem auditiva neonatal em Maceió. Rev. Bras. Otorrinolaringol, v.75, n.1, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-72992009000100009>. Acesso em: 08/04/2013.

DAYRELL, MCP; JANUÁRIO, GC. O Papel do Gestor nos Serviços de Saúde Auditiva e o Desafio do Acompanhamento em Saúde Auditiva. In: BEVILAQUA, MC, MARTINEZ, MAN, BALEN, SA, PUPO, AC, REIS, ACMB, FROTA S. (Org.). Saúde Auditiva no Brasil: Políticas, Serviços e Sistemas. São José dos Campos: Pulso Editorial, 2010.

DURANTE, Alessandra Spada; CARVALLO, Renata Mota Mamede; COSTA, Maria Teresa Zulini da; CIANCIARULLO, Marco Antonio; VOEGELS, Richard Louis; TAKAHASHI, Gilberto Morio; SOARES, Alda Valéria Neves; SPIR, Eliete Genovez. A implementação de programa de triagem auditiva neonatal universal em um hospital universitário brasileiro. Pediatria, v.26, n.2, p.78-84. 2004. Disponível em: <http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/1058.pdf>. Acesso em: 06/04/2013. FRANÇOZO, Maria de Fátima de Campos; MASSON, Gabriela Abrahão; ROSSI, Tereza Ribeiro de Freitas; LIMA, Maria Cecília Marconi Pinheiro; SANTOS, Maria Francisca Colella dos. Adesão a um Programa de Triagem Auditiva Neonatal. Saúde Soc. v.19,

n.4, p.910-918, 2010. Disponível em:

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-12902010000400017>. Acesso em: 06/04/2013.

FREITAS, Vanessa Sabino de; ALVARENGA, Kátia de Freitas; BEVILACQUA, Maria Cecilia; MARTINEZ, Maria Angelina Nardi; COSTA, Orozimbo Alves. Análise crítica de três protocolos de triagem auditiva neonatal. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. v.21 n.3, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-56872009000300004&script=sci_arttext>. Acesso em: 06/04/2013.

GATTO, Cladi Inês; TOCHETTO, Tania Maria. Deficiência Auditiva Infantil: implicações e soluções. CEFAC, v.9, n.1, p.110-15, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-18462007000100014&script=sci_arttext> Acesso em: 06/04/2013.

JANUÁRIO, G.C. Percurso assistencial das crianças avaliadas no Serviço de Referência em Triagem Auditiva Neonatal do Hospital Sofia Feldman no período de 2010 a 2011. 2012. Dissertação (Mestrado em Ciências da Saúde) Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais: Belo Horizonte, 2012.

JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING. Year 2007 position statement: principles and guidelines for early hearing detection and intervention programs. Pediatrics, v.120, n.4,

p.898-921, 2007. Disponível em:

<http://pediatrics.aappublications.org/content/120/4/898.full.pdf+html)>. Acesso em: 06/04/2013.

LEWIS, Doris Ruthy; MARONE, Silvio Antonio Monteiro; MENDES, Beatriz de Castro Andrade; CRUZ, Oswaldo Laercio Mendonça; NÓBREGA, Manoel de. Comitê multiprofissional em saúde auditiva – COMUSA. Braz J Otorhinolaryngol, 76(1)

p.121-128, 2010. Disponível em:

<http://www.saude.mg.gov.br/publicacoes/copy_of_treinapres/apresentacoes-do-ii-

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₃₆ LEWIS, DR. Evidências para a realização da triagem auditiva neonatal universal. In: BEVILACQUA, M.C.; MARTINEZ, M.A.N.; BALEN, S.A.; PUPO, A.C.; REIS, A.C.M.; FROTA, S. Tratado de Audiologia. São Paulo: Santos, 2011.

LIMA, Maria Cecília Marconi Pinheiro; ROSSI, Tereza Ribeiro de Freitas, FRANÇOZO, Maria Fátima de Campos; MARBA, Sérgio Tadeu; LIMA, Gisele Marafon Lopes de; SANTOS, Maria Francisca Colella dos. Detecção de perdas auditivas em neonatos de um hospital público. Rev. Soc. Bras. Fonoaudiologia. v.15, n.1, 2010. Disponível em:

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-80342010000100003&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 08/04/2013.

MAGGI, Celina Rech. Programa de triagem auditiva neonatal: resultados de sua aplicação em um hospital universitário. 2009. 97 f. Dissertação (Mestrado em Distúrbio da Comunicação Humana)-Centro de Ciências da Saúde, Universidade Federal de Santa

Maria, Santa Maria, 2009. Disponível em:

<http://jararaca.ufsm.br/websites/ppgdch/download/Celina.pdf>. Acesso em: 06/04/2013.

MARQUES, Tatiana Redeschi; MENDES, Patrícia Christina; BOCHNIA Cristiane Franceschi Pineroli ; JACOB, Lilian Cássia Bornia; ROGGIA, Simone Mariotto; MARQUES, Jair Mendes. Triagem auditiva neonatal: relação entre banho e índice de reteste. Rev. Bras. Otorrinolaringologia v.74, n.3, 2008. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-72992008000300011&script=sci_arttext>. Acesso em: 08/04/2013.

MATTOS, Wilian Maduell de; CARDOSO, Luciana Ferreira; BISSANI, Clarice; PINHEIRO, Maria Madalena C.; VIVEIROS, Carla Mherlyn; FILHO, Waldir Carreirão. Análise da implantação de programa de triagem auditiva neonatal em um hospital Universitário. Rev. Bras. Otorrinolaringol, v.75, n.2, 2009. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-72992009000200013&script=sci_arttext>. Acesso em: 06/04/2013.

MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Resolução nº 1321 de 18 de outubro

de 2007. [citado em 2012 Aug 31] Disponível em:

<http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/resolucoes/2007/resolucao_1321.pdf>. MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde. Resolução nº 1669 de 19 de novembro

de 2008. [citado em 2012 Aug 31]. Disponível em

<http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/resolucoes/2008/RESOLUCaO%20SES%20 No1669%20DE%2019%20DE%20NOVEMBRO%20DE%202008.pdf>. Acesso em 08/04/2013.

PEREIRA, Priscila Karla Santana; MARTINS, Adriana de Souza; VIEIRA, Márcia Ribeiro; AZEVEDO, Marisa Frasson de. Programa de triagem auditiva neonatal: associação entre perda auditiva e fatores de risco. Pró-Fono Revista de Atualização Científica, v.19, n.3, p.267-278, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-56872007000300005&script=sci_arttext.> Acesso em: 08/04/2013.

QUINTANILHA R. S., FROTA S., KÓS M. I. Triagem auditiva neonatal em hospital particular. 24º Encontro Internacional de Audiologia, 2009. p.2199. Disponível em: http://www.audiologiabrasil.org.br/eiabauru2009/anais_select.php?pg=buscaresult&cid=21 99. Acesso em: 08/04/2013.

Revista Tecer - Belo Horizonte – vol. 7, nº 12, maio de 2014 ₃₇ SIMONEK, Maria Cristina Silva; AZEVEDO, Marisa Frasson de. Respostas falso-positivas na triagem auditiva neonatal universal: possíveis causas. CEFAC, v.13, n.2, 2011. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-18462010005000076&script=sci_arttext>. Acesso em: 08/04/2013.

UCHÔA, Natacha T.; PROCIANOY, Renato S.; LAVINSKY, Luiz; SLEIFER, Pricila. Prevalence of hearing loss in very low birth weight neonates. Jornal de Pediatria, v.79, n.2, 2003. Disponível em: <http://www.jped.com.br/conteudo/03-79-02-123/ing.pdf>. Acesso em: 06/04/2013.

Recebido em 08/02/2014. Aprovado em 13/04/2014.