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Mod.016_01 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA
ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE
(VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)
Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social;
Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto;
Visto o processo registado sob o n.º ERS/070/2017;
I. DO PROCESSO
I.1. Origem do processo
1. A Entidade Reguladora da Saúde (ERS) tomou conhecimento de uma reclamação subscrita por J.B., no que concerne à atuação do Hospital de Vila Franca de Xira (HVFX), estabelecimento prestador de cuidados de saúde inscrito no Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) da ERS sob o n.º 101266, que integra a entidade Escala Vila Franca Sociedade Gestora do Estabelecimento S.A., inscrita sob o n.º 20639.
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Mod.016_01 2. Na referida reclamação, à qual foi atribuída o número REC/44640/2017, a reclamante alega que, no dia 16 de julho de 2017, recorreu ao Serviço de Urgência do HVFX com a sua mãe, a utente C.C., tendo esta sofrido uma queda da maca onde se encontrava. 3. Para uma averiguação preliminar dos factos enunciados pela exponente, e ao abrigo
das atribuições e competências da ERS, procedeu-se à abertura do processo de avaliação registado sob o número n.º AV/127/2017.
4. No entanto, face aos elementos recolhidos no referido processo de avaliação e atendendo à necessidade de uma averiguação mais aprofundada dos factos relatados, ao abrigo das atribuições e competências da ERS, o respetivo Conselho de Administração deliberou, por despacho de 2 de novembro de 2017, proceder à abertura do presente processo de inquérito, registado internamente sob o n.º ERS/070/2017, com o intuito de se avaliar se, no caso concreto, foram garantidos os direitos e interesses legítimos da utente, em especial o direito de acesso a cuidados de saúde de segurança e com qualidade, e, por outro lado, aferir da efetiva implementação de procedimentos internos de avaliação do risco de queda dos utentes e de prevenção da ocorrência destes incidentes no estabelecimento visado.
I.2. Diligências
5. No âmbito da investigação desenvolvida pela ERS, realizaram-se as seguintes diligências instrutórias:
(i) Pesquisa no SRER da ERS relativa à inscrição do Hospital de Vila Franca de Xira (HVFX), constatando-se que o mesmo é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde registado no SRER da ERS;
(ii) Pedido de elementos enviado ao HVFX em 2 de outubro de 2017, e análise da resposta endereçada à ERS, rececionada em 20 de outubro de 2017;
(iii) Notificação de abertura de processo de inquérito enviada à exponente em 15 de novembro de 2017;
(iv) Notificação de abertura de processo de inquérito enviada ao HVFX em m 15 de novembro de 2017;
(v) Pesquisa no Sistema de Gestão de Reclamações (SGREC) da ERS de reclamações relativas a quedas de utentes e procedimentos de segurança do HVFX
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Mod.016_01 (vi) Pedido de relatório de apreciação clínica a perito consultor da ERS a 12 de
dezembro de 2017, e análise do respetivo parecer.
II. DOS FACTOS
6. Concretamente, cumpre destacar os seguintes factos alegados pela exponente na sua reclamação:
“[…]
Hoje a minha mãe C.C. entrou neste Hospital com pulseira verde, com falta de mobilidade. Entrou nas urgências no serviço de observação. 1º deu queda ficou com a cara cheia de hematomas e fratura no nariz. Os enfermeiros disseram-me depois de questionar a situação que ela tinha pulado a cama (com grades). Como é possível uma senhora de 85 anos e falta de força e mobilidade, foi esta a razão porque veio ao hospital. […]”.
7. Em resposta à referida reclamação, o prestador remeteu à exponente, em 3 de agosto de 2017, os seguintes esclarecimentos:
“[…]
Analisada a sua exposição que mereceu a nossa melhor atenção, cumpre esclarecer que, a Utente Sra. C.C. sofreu uma queda no Serviço de Urgência no nosso hospital no dia 16 de julho de 2017, apesar de tomadas as medidas preconizadas relativamente à prevenção de quedas.
Segundo registos efetuados no processo clínico, a doente terá ignorado as recomendações e mesmo com as grades subidas terá realizado uma tentativa de levante, referindo que pensava ser capaz de se levantar sozinha.
Lamentamos a ocorrência do episódio profundamente desagradável, informamos que a situação exposta foi encaminhada para a equipa responsável pelos cuidados, no sentido de serem tomadas medidas mais efetivas para evitar que episódios semelhantes ocorram no futuro. […]”.
8. Nessa senda, foi enviado um pedido de elementos ao HVFX, por ofício datado de 2 de outubro de 2017, concretamente solicitando:
“[…]
1. Descrição pormenorizada das circunstâncias em que se verificou a queda da utente e dos cuidados de saúde prestados nessa sequência, mais se solicitando
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Mod.016_01 que esclareçam o tempo que mediou entre a queda da utente e o momento em que interveio a equipa de enfermagem e/ou médico responsável, com envio de relatório que inclua os registos clínicos e/ou os registos de enfermagem;
2. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada dos procedimentos internos de avaliação do risco de queda dos utentes e de prevenção da ocorrência destes incidentes;
3. Descrição, pormenorizada e documentalmente suportada, dos procedimentos em vigor para o registo e comunicação de eventos adversos, aos serviços com responsabilidades nas áreas de gestão de risco e/ou qualidade e segurança, seja a nível interno, seja ao nível externo;
4. Quaisquer outros esclarecimentos complementares julgados necessários e relevantes para a análise do caso concreto. […]”.
9. Nessa sequência, veio o HVFX, por mensagem de correio eletrónico rececionada a 20 de outubro de 2017, remeter os seguintes esclarecimentos:
“[…]
Na sequência da exposição apresentada pela Utente Sra. J.B., relativa a queda da maca da Sra. C.C., no Serviço de Urgência no dia 16 de julho de 2017, e conforme solicitado por V. Exa., o Hospital Vila Franca de Xira vem prestar infra os esclarecimentos requeridos, bem como juntar a informação documental em anexo:
1. A Utente Sra. C.C. […] recorreu ao Serviço de Urgência no dia 16 de julho de 2017 por edema dos membros inferiores, tendo sido atribuída pulseira verde-Pouco Urgente, pelas 12h18m. No momento da triagem foi aplicado o protocolo de Risco de Queda, identificado com uma etiqueta autocolante de cor vermelha (Prevenção de Alto Risco de Queda), conforme registo da Equipa de Enfermagem e alertada a Utente para adoção de medidas de segurança.
Às 13h foi aplicado o protocolo de prevenção de quedas pela equipa de enfermagem na sala de Observação, onde foi alocada a Sra. em maca, conforme registo que se envia em Anexo 1.
A Sra. C.C. foi observada às 13h18m (no tempo preconizado para a cor de triagem Verde – 120 minutos). Após a observação médica rigorosa, foram solicitados exames complementares de diagnóstico, ficando a doente em observação para esclarecimento do quadro, por queixa inicialmente apresentada – falta de forças nos membros inferiores.
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Mod.016_01 Pelas 16h44m a doente tentou levantar-se sozinha, tropeçou e caiu (apesar de todas as medidas possíveis tomadas pela equipa para evitar o sucedido). Desta queda resultou traumatismo craniano frontal sem perda de conhecimento (enquanto a própria referia que pensava poder levantar-se sozinha). Foi reavaliada pelo médico que solicitou Tomografia Crânio-Encefálica que não mostrou alterações agudas encefálicas, mas evidenciou fratura dos ossos próprios do nariz; foi seguidamente avaliada pela equipa de Cirurgia. Manteve-se em vigilância, sendo que durante o período de observação não se registaram complicações, e foi ponderada alta hospitalar com ensino de sinais de alarme. Enviamos em Anexo 2, resumo da Informação Clínica e resumo do Episódio de Urgência, assim como, a Ficha do Incidente em Anexo 3.
2. Aquando da entrada no Serviço de Urgência é realizada a todos os Utentes uma Avaliação de Risco de Quedas conforme fluxograma da triagem, que segue em Anexo 4. Neste procedimento é identificado o nível de risco do Utente por forma a implementar medidas preventivas preconizadas (Anexo 5- Ponto 4.6), esse nível é identificado com uma etiqueta autocolante de cor vermelha (Prevenção de Alto Risco de Queda) na pulseira do próprio Utente. Sempre que um doente é avaliado com “alto risco de queda”, essa informação é registada pela equipa de enfermagem que realiza a triagem, no processo clínico do próprio, bem como a informação sobre o ensino efetuado ao doente e acompanhante das medidas de prevenção de quedas. Ademais a este respeito cumpre informar que, a um doente que permaneça nas salas de observação sinalizado com “alto risco de queda” é-lhe aplicado o protocolo de prevenção de alto risco de queda pela equipa de enfermagem, baseado nas medidas de prevenção gerais referidas anteriormente. Todos os procedimentos mencionados anteriormente são executados tendo por base uma Instrução de trabalho (IT.GER.054.06-Anexo 5), que permite uniformizar o procedimento para avaliação do risco de queda dos Utentes, de modo a prevenir e agir para reduzir este risco e, consequentemente, as lesões decorrentes das quedas, aplicável a todos os Utentes de acordo com o local, situação clínica e condições físicas do mesmo.
3. Em Anexo 6 envia-se o Procedimento-Notificação de Eventos adversos, que se aplica a todos os Serviços do Hospital Vila Franca de Xira. Este procedimento tem como objetivo garantir que a ocorrência de qualquer quase-falha, evento adverso e eventos sentinela sejam declarados pelos profissionais do hospital, recebidos pela Gestão de Risco, analisados e identificar a causa, por forma a obrigar a
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Mod.016_01 ações corretivas ou oportunidades de melhoria que visem a melhoria da qualidade e segurança dos doentes.
4. Por considerarmos relevante para a análise do caso em concreto, enviamos o Reporte Anual relativo ao ano de 2016 (Anexo 7) realizado pela área da gestão do risco que nos permite concluir que, a avaliação de risco de queda nas primeiras 24 horas é de 98,5%, com implementação de medidas face ao risco, realizada em 99% dos casos no mês de dezembro de 2016.
Enviamos também o Reporte Semestral relativo ao primeiro semestre de 2017 (Anexo 8), onde se constata que a avaliação nas primeiras 24 horas é de 99,5% e a implementação de medidas face ao risco, realizada em 97% dos casos. […]”. 10. Em anexo à referida resposta ao pedido de elementos da ERS, o prestador juntou aos
autos os seguintes documentos:
(i) Registo de Enfermagem da utente C.C., de 16 de julho de 2017;
(ii) Resumo da Informação Clínica da utente C.C., referente ao episódio de 16 de julho de 2017;
(iii) Resumo do Episódio de Urgência de 16 de julho de 2017; (iv) Ficha do Incidente de 16 de julho de 2017;
(v) Procedimento de Avaliação e Prevenção do Risco de Quedas no Serviço de Urgência, datado de 14 de junho de 2017;
(vi) Procedimento de Avaliação e Prevenção do Risco de Quedas, datado de 1 de fevereiro de 2017;
(vii) Procedimento de Notificação de Eventos Adversos, datado de 22 de junho de 2017;
(viii) Reporte Anual de 2016;
(ix) Reporte Semestral – 1.º Semestre de 2017.
11. Sendo que, do registo de Enfermagem da utente C.C. consta, pelas 13h00m de dia 16 de julho de 2017, a seguinte observação: “Aplicar protocolo de prevenção de quedas – Alto risco: 1 – Supervisionar a actividade da pessoa; 3- Colocar grades na cama; 5 – Manter grades da cama; 8 – Manter a cama baixa; 9 – Manter a cama travada.”.
12. Por sua vez, do relatório do episódio de urgência da utente, de 16 de julho de 2017, consta, no que para os presentes autos importa relevar, o seguinte:
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Mod.016_01
Triagem
2017-07-16 12:18 Enf.ª C.S.
Grau: Pouco Urgente; Fluxograma: Problemas nos membros; Discriminador: Edema; Mobilidade: Maca; Destino: NH Geral – Sala observação 2; Queixa: Recorre por falta de forças a nível dos membros inferiores desde esta manhã – apresenta edema dos mesmos; Observações: Alto risco de queda – alertado utente para adopção de medidas de segurança; Escala Dor: 3;
[…]
Notas de Enfermagem: […] 2017-07-16 16:44 Enf. J.A.
Utente tentou levantar-se sozinha, tropeçou ao tentar levantar-se da cama e teve TCE com consequente hematoma a nível frontal, sem PC, utente referiu “pensava ser capaz de se levantar sozinha” – SIC, sem PC, responde a questões. […]”.
13. Já da ficha do incidente da utente, de 16 de julho de 2017, consta o seguinte: “[…]
Descrição dos Factos (Descreva o que aconteceu, como e o quê)
A utente ao tentar levantar-se sozinha, escorregou da maca, tendo tido consequente trauma facial. Utente refere que “pensava que era capaz de se levantar sozinha” – SIC. Maca encontrava-se baixa, grades levantadas.
[…]
Ações de melhoria preventivas
Maior nr de Enfermeiros por turno, não existência de inúmeros internados no SU, o que faz com que os utentes do SU fiquem confinados a uma única sala (neste caso SO1), o que limita o trabalho, vigilância tanto dos utentes internados, como dos utentes urgência. […]”.
14. Do procedimento de “Avaliação e Prevenção do Risco de Quedas no Serviço de Urgência”, remetido pelo HVFX e datado de 14 de junho de 2017, consta o seguinte:
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Mod.016_01 15. Por sua vez, no procedimento instituído pelo prestador em 1 de fevereiro de 2017,
para “Avaliação e Prevenção do Risco de Quedas”, é referido o seguinte: “[…]
Os utentes com “alto risco de queda” e/ou seu acompanhante que permaneçam nas salas de espera, são alertados pelo enfermeiro de triagem, para a adoção de medidas de prevenção de quedas. Aos utentes com “alto risco de queda” que permaneçam nas salas de observação, é-lhes aplicado o protocolo de prevenção de alto risco de queda.
[…]
4.6 IMPLEMENTAÇÃO DE MEDIDAS DE PREVENÇÃO 4.6.1 Gerais
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Mod.016_01 Para a prevenção de quedas, deve manter-se a unidade segura, o que implica intervenções gerais, as quais se aplicam a qualquer utente e devem ser selecionadas consoante a condição apresentada pelo utente:
Assegurar que no quarto / unidade de tratamento só está a mobília / equipamento permitido e que existe espaço para o utente se mobilizar; […] Não abrir janelas; […]
Manter o plano da cama no nível mais baixo possível, exceto se o serviço ou características clínicas do utente não o permitirem;
Manter elevadas ambas as proteções laterais da cama / maca principalmente quando estão agitados e/ou confusos;
Manter travão de segurança nas camas, macas e cadeiras de rodas e cadeirão;
Manter o chão livre de obstáculos;
Posicionar a campainha para chamada, bem como objetos mais utilizados pelo utente, de modo a estarem facilmente ao alcance do mesmo; […]
Efetuar o transporte dentro do hospital sempre acompanhado por um profissional de saúde; […]
4.6.2 De Acordo com o Grau de Dependência nos Auto Cuidados e Orientação
Monitorizar e assistir o utente nos autocuidados de acordo com o grau de dependência; […]
Promover uma maior vigilância da unidade do utente; Estar sempre presente na mobilização do utente;
Aplicar Protocolos Clínicos, se necessário e após prescrição médica;
Em particular nos utentes desorientados, confusos, agitados ou com hemiparesias, ponderar a colocação de imobilizador de dorso quando o utente estiver deitado, sentado em cadeira de rodas ou cadeirão;
Informar utente e/ou acompanhante (de acordo com o estado de orientação), da avaliação do risco de queda e das intervenções realizadas, em particular os casos de alto risco de queda.
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Mod.016_01 As medidas de contenção, a sua necessidade e importância na prevenção de quedas, devem ser comunicadas aos familiares, assim como o reforço das medidas gerais e especificas para aquele utente.
[…]
Alto Risco
Supervisionar a atividade da pessoa Garantir ambiente seguro
Colocar grades na cama
Colocar a campainha em local acessível Identificar a pessoa com risco de queda Manter grades da cama elevadas
Restringir atividade motora (Contenção mecânica e/ou medicamentosa) – Nota: Ambas devem ser prescritas pelo médico, conforme ITL.PSI.001 Contenção de Doentes
Levante apenas com ajuda de outra pessoa Manter a cama baixa
Manter a cama travada Manter o cadeirão travado
Disponibilizar auxiliares de deambulação Calçado adequad ou meias antiderrapantes Promover ensino ao utente e família
Nota: Devem ser selecionadas as intervenções adequadas à situação do utente. […]”.
16. Tendo em conta a necessidade de avaliação técnica dos factos em presença, em 12 de dezembro de 2017, foi solicitado parecer a perito consultado pela ERS, cujas conclusões, em suma, se reconduzem a:
“[…]
Os tempos entre a chegada ao SU a triagem (12.18) e o atendimento (13.18 ) isto é, 60’ minutos depois da chegada, encontram-se dentro dos parâmetros normais e dentro das diretrizes da Triagem de Manchester;
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Mod.016_01 Doente com queixas de edemas dos membros inferiores;
Triada corretamente com pulseira verde (anexo 4);
Levantado o risco elevado de queda e colocada a pulseira adequada;
Após o atendimento, foi identificada com a identificação de pulseira vermelha e colocada com medidas preventivas (cama com grades)(anexo 5);
Após o evento, foi feita a notificação para o gabinete do risco (anexo 6);
Foram aplicados todos os protocolos institucionais existentes para estes casos (anexo 5);
Não foi instaurado internamente qualquer processo de averiguação.”. 17. Assim, conclui, em suma, o perito consultado pela ERS que:
“[…]
Pelos resultados que nos foram facultados o risco de queda da população que se dirige ao SU desta instituição é elevado, o que obriga a uma maior atenção. Saliento:
Uso de imobilizadores. Por vezes não é levantado ao doente na triagem o grau de agitação, porque na realidade não o manifestam, mas sendo idosos e em ambientes estranhos desenvolvem comportamentos indiferenciados e inesperados. (o caso);
Doente idoso, com perturbações mentais, a fazer hipocoagulantes. Necessidade de mais vigilância;
Zonas específicas para doentes de risco elevado de queda e agitação;
Lotação segura para a prática de atendimento em doente em estado confusional; […]”.
III. DO DIREITO
III.1. Das atribuições e competências da ERS
18. De acordo com o preceituado no n.º 1 do artigo 4.º e no n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, a ERS tem por missão a regulação, a supervisão e a promoção e defesa da concorrência, respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privado, público,
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Mod.016_01 cooperativo e social, e, em concreto, à atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde;
19. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do setor público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza jurídica.
20. Consequentemente, o Hospital de Vila Franca de Xira (HVFX) é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde, inscrito no SRER da ERS sob o n.º 101266, e que integra a entidade Escala Vila Franca Sociedade Gestora do Estabelecimento S.A., inscrita sob o n.º 20639.
21. As atribuições da ERS, de acordo com o n.º 2 do artigo 5.º dos Estatutos da ERS compreendem “a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, no que respeita […entre outros] [ao] “cumprimento dos requisitos de exercício da atividade e de funcionamento”, “[à] garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde”, e “[à] prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes”.
22. Com efeito, são objetivos da ERS, nos termos das alíneas a), c) e d) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, “assegurar o cumprimento dos requisitos do exercício da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde”; “garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes” e “zelar pela prestação de cuidados de saúde de qualidade”.
23. No que toca à alínea a) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 11.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “assegurar o cumprimento dos requisitos legais e regulamentares de funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde e sancionar o seu incumprimento”.
24. Já no que se refere ao objetivo regulatório previsto na alínea c) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, de garantia dos direitos e legítimos interesses dos utentes, a alínea a) do artigo 13.º do mesmo diploma estabelece ser incumbência da ERS “apreciar as queixas e reclamações dos utentes e monitorizar o seguimento dado pelos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde às mesmas”.
25. Finalmente, e a propósito do objetivo consagrado na alínea d) do artigo 10.º dos Estatutos da ERS, a alínea c) do artigo 14.º do mesmo diploma prescreve que compete à ERS “garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade”.
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Mod.016_01 26. Para tanto, a ERS pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus poderes de supervisão, consubstanciado, designadamente, no dever de zelar pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis, e ainda mediante a emissão de ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas com os objetivos da sua atividade reguladora, incluindo a imposição de medidas de conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses legítimos dos utentes – cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS.
27. Tal como configurada, a situação denunciada nos autos poderá consubstanciar não só um comportamento atentatório dos direitos e legítimos interesses da utente C.C. (concretamente, do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança), mas também na violação de normativos que à ERS cabe acautelar, na prossecução da sua missão de regulação e supervisão da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde.
III.2. Do enquadramento legal da prestação de cuidados de saúde
III.2.1. Do direito à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança 28. A necessidade de garantir requisitos mínimos de qualidade e segurança ao nível da
prestação de cuidados de saúde, dos recursos humanos, do equipamento disponível e das instalações, está presente no sector da prestação de cuidados de saúde de uma forma mais acentuada do que em qualquer outra área.
29. As relevantes especificidades deste setor agudizam a necessidade de garantir que os serviços sejam prestados em condições que não lesem os interesses nem os direitos dos utentes.
30. Sobretudo, importa ter em consideração que a assimetria de informação que se verifica entre prestadores e utentes reduz a capacidade destes últimos de perceberem e avaliarem o seu estado de saúde, bem como, a qualidade e adequação dos serviços que lhe são prestados.
31. Além disso, a importância do bem em causa (a saúde do doente) imprime uma gravidade excecional à prestação de cuidados em situação de falta de condições adequadas.
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Mod.016_01 32. Por outro lado, os níveis de segurança desejáveis na prestação de cuidados de saúde devem ser considerados, seja do ponto de vista do risco clínico, seja do risco não clínico.
33. Assim, o utente dos serviços de saúde tem direito a que os cuidados de saúde sejam prestados com observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de qualidade legalmente previstos, quer no plano das instalações, quer no que diz respeito aos recursos técnicos e humanos utilizados.
34. Os utentes gozam do direito de exigir dos prestadores de cuidados de saúde o cumprimento dos requisitos de higiene, segurança e salvaguarda da saúde pública, bem como a observância das regras de qualidade e segurança definidas pelos códigos científicos e técnicos aplicáveis e pelas regras de boa prática médica, ou seja, pelas leges artis.
35. Os utentes dos serviços de saúde que recorrem à prestação de cuidados de saúde encontram-se, não raras vezes, numa situação de vulnerabilidade que torna ainda mais premente a necessidade dos cuidados de saúde serem prestados pelos meios adequados, com prontidão, humanidade, correção técnica e respeito.
36. A este respeito encontra-se reconhecido na Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, que aprovou a Lei de Bases da Saúde (LBS), e, hoje, no artigo 4º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, o direito dos utentes a serem “tratados pelos meios adequados, humanamente e com prontidão, correção técnica, privacidade e respeito” – cfr. alínea c) da Base XIV da LBS.
37. Quando o legislador refere que os utentes têm o direito de ser tratados pelos meios adequados e com correção técnica está certamente a referir-se à utilização, pelos prestadores de cuidados de saúde, dos tratamentos e tecnologias tecnicamente mais corretas e que melhor se adequam à necessidade concreta de cada utente.
38. Por outro lado, quando na alínea c) da Base XIV da LBS se afirma que os utentes devem ser tratados humanamente e com respeito, tal imposição decorre diretamente do dever dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde de atenderem e tratarem os seus utentes em respeito pela dignidade humana, como direito e princípio estruturante da República Portuguesa.
39. De facto, os profissionais de saúde que se encontram ao serviço dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde devem ter “redobrado cuidado de respeitar as pessoas particularmente frágeis pela doença ou pela deficiência”.
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Mod.016_01 40. E a qualidade dos serviços de saúde não se esgota nas condições técnicas de execução da prestação, mas abrange também a comunicação e informação ao utente, dos resultados dessa mesma prestação.
41. Para além destas exigências, os prestadores de cuidados de saúde devem ainda assegurar e fazer cumprir um conjunto de procedimentos, que tenham por objetivo prevenir e controlar a ocorrência de incidentes e eventos adversos, que possam afetar os direitos e interesses legítimos dos utentes.
42. Em especial, devem ser observadas as regras constantes da Orientação da Direção-Geral da Saúde (doravante DGS) n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos1, bem como a Norma da DGS n.º 015/2014, de 25 de setembro de 2014, que cria o Sistema Nacional de Notificação de Incidentes - NOTIFICA2.
43. Os sobreditos documentos, aplicáveis a todas as entidades prestadoras de cuidados de saúde do Sistema de Saúde Português, estabelecem procedimentos que constituem instrumentos eficazes para a deteção de eventos adversos e para estimular a reflexão e o estudo sobre os mesmos, por forma a determinar a alteração de comportamentos e a correção e retificação de erros, em prol da qualidade, eficácia, eficiência e segurança dos cuidados de saúde a prestar aos utentes.
44. Assim, a Orientação da DGS n.º 011/2012, referente à Análise de Incidentes e de Eventos Adversos, estabelece concretamente o seguinte:
“Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente potencialmente grave ou de um evento adverso, os serviços prestadores de cuidados de saúde devem:
1) promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrência;
2) identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo além da mera resolução das manifestações dos problemas;
3) seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada a partir das experiências internacionais nesta área, anexa à presente Orientação e que dela faz parte integrante.”
1
A Orientação da DGS n.º 011/2012, de 30 de julho de 2012, pode ser consultada em
https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx.
2
A Norma da DGS n.º 015/2014, de 25 de setembro de 2014, procurou reconfigurar e melhorar a estrutura e organização de conteúdos do antigo Sistema Nacional de Notificação de Incidentes e Eventos Adversos (SNNIEA), e pode ser consultada em https://www.dgs.pt/directrizes-da-dgs.aspx.
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Mod.016_01 45. Já relativamente à Norma da DGS n.º 015/2014, que cria o Sistema Nacional de
Notificação de Incidentes – NOTIFICA, a mesma estabelece que:
“1. Todas as Unidades do Sistema de Saúde devem possuir uma estrutura responsável pela gestão e análise interna de incidentes de segurança do doente. 2. A indicação do gestor local e do seu substituto, junto desta Direção-Geral, deve obrigatoriamente:
a. conter os seus nomes completos, endereços eletrónicos e contactos telefónicos profissionais;
b. serem dirigidos ao endereço notifica@dgs.pt.
3. O gestor local ou o seu substituto ficam, obrigados a garantir: a. que o acesso à sua página pessoal no NOTIFICA é intransmissível; b. reporte periódico à administração da instituição;
c. o respeito e o cumprimento dos procedimentos previsto no “Manual do Gestor local”, disponível na página www.dgs.pt.
4. Os incidentes reportados no NOTIFICA devem ser alvo de análise interna, pelo gestor local, de forma a garantir:
a. a validação das notificações;
b. a identificação de medidas de correção, de implementação imediata, se aplicável; c. a identificação dos fatores contribuintes;
d. a determinação de um plano de ação com medidas preventivas ou corretivas se e conforme aplicável.
5. O gestor local deve dar retorno de informação ao notificador, acedendo à plataforma NOTIFICA e transcrevendo para a notificação em análise, as medidas preventivas e/ou corretivas definidas.
6. Sempre que se verificar a ocorrência de um incidente cujo grau de dano para o doente é “grave” ou “morte”, o gestor local deverá:
a. promover a aprendizagem sobre as respetivas causas e prevenir a sua recorrência;
b. identificar as causas raiz do evento e procurar atuar sobre essas causas, indo além da mera resolução das manifestações dos problemas;
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Mod.016_01 c. seguir a metodologia de desenvolvimento da Análise das Causas Raiz, elaborada a partir das experiências internacionais nesta área, no cumprimento da Orientação n.º 011/2012 de 30 de julho de 2012. […]”.
10. A notificação de um incidente, ocorrido numa instituição prestadora de cuidados de saúde exige a implementação de medidas corretoras sistémicas por parte da administração da instituição, de forma a evitar que situações geradoras de dano, real ou potencial, se venham a repetir. […]”.
46. Ainda com relevância para a matéria em análise, e no quadro da proteção dos direitos e interesses dos utentes, de acordo com a alínea a) do artigo 14.º dos Estatutos da ERS, incumbe a esta Entidade Reguladora “promover um sistema de âmbito nacional de classificação dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde quanto à sua qualidade global, de acordo com critérios objetivos e verificáveis, incluindo os índices de satisfação dos utentes”.
47. É neste enquadramento que a ERS se encontra a desenvolver o projeto SINAS (Sistema Nacional de Avaliação em Saúde), que consiste num sistema de avaliação da qualidade global dos serviços de saúde, em Portugal continental3.
48. Embora atualmente estejam apenas implementados os módulos relativos a estabelecimentos de saúde com internamento (SINAS@Hospitais) e a estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde oral (SINAS@Saúde.Oral), existe a pretensão de estender o sobredito sistema a todos os estabelecimentos de saúde (públicos, privados, cooperativos e sociais) sujeitos à regulação e supervisão da ERS. 49. Atendendo às dificuldades em uniformizar o conceito de “qualidade”, em cada módulo
do SINAS são avaliadas diversas dimensões dos serviços prestados, algumas das quais são transversais a todos os módulos, como é o caso, por exemplo, da dimensão relativa à “segurança do doente”.
50. E nesta dimensão da “segurança do doente” incluem-se categorias de avaliação que merecem destaque para a matéria em análise nos autos, designadamente a implementação de planos, procedimentos, políticas ou protocolos para avaliação do risco de quedas dos doentes, o registo no processo clínico destes dos resultados dessa eventual avaliação, o registo de ocorrência de quedas e a avaliação do registo de ocorrência de quedas numa ótica de melhoria contínua, entre outros.
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Mod.016_01 III.3. Análise da situação concreta
51. Atenta a situação em apreço nos autos, importa aferir se o HVFX respeitou o direito da utente C.C. à prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança;
52. E, bem assim, averiguar se tal direito se encontra devidamente acautelado pelo prestador, concretamente ao nível da avaliação e prevenção do risco de queda dos utentes, cabendo, pois, apurar se o prestador cumpre os procedimentos/protocolos, em observância e em estrito cumprimento dos parâmetros mínimos de qualidade legalmente previstos.
53. Ora, das diligências encetadas no presente processo resultaram os factos que, de seguida, resumidamente se enunciam:
(i) A utente C.C., de 85 anos, deu entrada no SU do HVFX no dia 16 de julho de 2017, pelas 12h08m;
(ii) Foi triada, às 12h18m, com quadro de prostração e queixa de “[…] falta de forças a nível dos membros inferiores desde esta manhã – apresenta edema dos mesmos”, tendo sido utilizado o fluxograma Problemas nos membros com o discriminador Edema;
(iii) Foi atribuída pulseira Verde – Pouco Urgente, que nos termos do Sistema de Triagem de Manchester tem um tempo-alvo para 1.ª observação de 120 minutos;
(iv) Foi efetuada avaliação do risco de queda da utente, com o resultado “Alto risco de queda – alertado utente para adopção de medidas de segurança”; (v) De acordo com o registo de Enfermagem da utente C.C., pelas 13h00m foram
adotadas as seguintes medidas: “1 – Supervisionar a actividade da pessoa; 3- Colocar grades na cama; 5 – Manter grades da cama; 8 – Manter a cama baixa; 9 – Manter a cama travada.”;
(vi) A 1.ª observação médica da utente ocorreu pelas 13h18m, tendo sido “[…] solicitados exames complementares de diagnóstico, ficando a doente em observação para esclarecimento do quadro, por queixa inicialmente apresentada […]”;
(vii) Pelas 16h44m surge na ficha clínica da utente o seguinte registo: “Utente tentou levantar-se sozinha, tropeçou ao tentar levantar-se da cama e teve TCE com consequente hematoma a nível frontal, sem PC, utente referiu “pensava ser capaz de se levantar sozinha” – SIC, sem PC, responde a questões.”;
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Mod.016_01 (viii) O prestador informou que, após a queda, foram adotadas as medidas preconizadas pelos procedimentos em vigor naquela entidade, a saber “Foi reavaliada pelo médico que solicitou Tomografia Crânio-Encefálica que não mostrou alterações agudas encefálicas, mas evidenciou fratura dos ossos próprios do nariz; foi seguidamente avaliada pela equipa de Cirurgia. Manteve-se em vigilância, Manteve-sendo que durante o período de obManteve-servação não Manteve-se registaram complicações, e foi ponderada alta hospitalar com ensino de sinais de alarme”;
(ix) Foi efetuado o registo do Incidente, em impresso do HVFX exclusivo para o efeito, com indicação de que “A utente ao tentar levantar-se sozinha, escorregou da maca, tendo tido consequente trauma facial. Utente refere que “pensava que era capaz de se levantar sozinha” – SIC. Maca encontrava-se baixa, grades levantadas.”;
(x) Como medidas corretivas foram indicadas as seguintes: “Maior nr de Enfermeiros por turno, não existência de inúmeros internados no SU, o que faz com que os utentes do SU fiquem confinados a uma única sala (neste caso SO1), o que limita o trabalho, vigilância tanto dos utentes internados, como dos utentes urgência”;
(xi) O prestador tem instituídos procedimentos internos para prevenção de quedas em utentes, tendo inclusive esclarecido que “Aquando da entrada no Serviço de Urgência é realizada a todos os Utentes uma Avaliação de Risco de Quedas conforme fluxograma da triagem, que segue em Anexo 4. Neste procedimento é identificado o nível de risco do Utente por forma a implementar medidas preventivas preconizadas (Anexo 5- Ponto 4.6), esse nível é identificado com uma etiqueta autocolante de cor vermelha (Prevenção de Alto Risco de Queda) na pulseira do próprio Utente. Sempre que um doente é avaliado com “alto risco de queda”, essa informação é registada pela equipa de enfermagem que realiza a triagem, no processo clínico do próprio, bem como a informação sobre o ensino efetuado ao doente e acompanhante das medidas de prevenção de quedas. Ademais a este respeito cumpre informar que, a um doente que permaneça nas salas de observação sinalizado com “alto risco de queda” é-lhe aplicado o protocolo de prevenção de alto risco de queda pela equipa de enfermagem, baseado nas medidas de prevenção gerais referidas anteriormente”;
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Mod.016_01 (xii) O HVFX tem, ainda, implementado um “[…] Procedimento-Notificação de Eventos adversos, que se aplica a todos os Serviços do Hospital Vila Franca de Xira. Este procedimento tem como objetivo garantir que a ocorrência de qualquer quase-falha, evento adverso e eventos sentinela sejam declarados pelos profissionais do hospital, recebidos pela Gestão de Risco, analisados e identificar a causa, por forma a obrigar a ações corretivas ou oportunidades de melhoria que visem a melhoria da qualidade e segurança dos doentes.”. 54. Face à factualidade apurada, e de acordo com o parecer do perito consultado pela
ERS, é possível concluir que “Os tempos entre a chegada ao SU. a triagem (12.18) e o atendimento ( 13.18 ) isto é, 60’ minutos depois da chegada, encontram-se dentro dos parâmetros normais e dentro das diretrizes da Triagem de Manchester; [… a utente foi] Triada corretamente com pulseira verde […]”;
55. Mais referindo que, “Após o atendimento, foi identificada com a […] pulseira vermelha e colocada com medidas preventivas (cama com grades) […]”;
56. E que, “Após o evento [queda], foi feita a notificação para o gabinete do risco”.
57. Constatando-se que o HVFX tem instituídos procedimentos internos para prevenção de quedas em utentes que, em abstrato, se revelam aptos a garantir a qualidade e a segurança ao nível da prestação de cuidados de saúde.
58. No entanto, e pese embora as medidas adotadas pelo prestador – “Maca encontrava-se baixa, grades levantadas”, o certo é que, no caso concreto, as mesmas não se revelaram suficientes à garantia dos direitos e interesses legítimos da utente C.C.; 59. Não tendo o prestador acautelado o devido acompanhamento da utente, durante todo
o episódio de urgência, garantindo uma permanente e efetiva monitorização da mesma, apta a assegurar a qualidade e a segurança na prestação de cuidados de saúde;
60. O que se revelava tão mais necessário tendo em conta a idade avançada da utente, dado que, como refere o perito enfermeiro consultado pela ERS, “[…] Por vezes não é levantado ao doente na triagem o grau de agitação, porque na realidade não o manifestam, mas sendo idosos e em ambientes estranhos desenvolvem comportamentos indiferenciados e inesperados”;
61. O que determinaria que o prestador cumprisse, escrupulosamente, as medidas preconizadas nos procedimentos que tem instituídos a este respeito, promovendo uma “maior vigilância da unidade do utente”, e “Em particular nos utentes desorientados, confusos, agitados ou com hemiparesias, ponderar a colocação de imobilizador de
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Mod.016_01 dorso quando o utente estiver deitado […]” (cfr. procedimento de “Avaliação e Prevenção do Risco de Quedas”).
62. O que, de resto, é corroborado no parecer técnico junto aos autos, ao referir que “Pelos resultados que nos foram facultados o risco de queda da população que se dirige ao SU desta instituição é elevado, o que obriga a uma maior atenção. Saliento: Uso de imobilizadores. Por vezes não é levantado ao doente na triagem o grau de agitação, porque na realidade não o manifestam, mas sendo idosos e em ambientes estranhos desenvolvem comportamentos indiferenciados e inesperados. (o caso); Doente idoso, com perturbações mentais, a fazer hipocoagulantes. Necessidade de mais vigilância; Zonas específicas para doentes de risco elevado de queda e agitação; […]”.
63. Assim, tendo presentes os factos apurados nos autos, constata-se que in casu os procedimentos assistenciais empregues pelo Serviço de Urgência do HVFX não foram garantísticos do cumprimento do dever prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança.
64. Com efeito, e recorde-se, o direito à qualidade dos cuidados de saúde, que implica o cumprimento de requisitos legais e regulamentares de exercício, de manuais de boas práticas, de normas de qualidade e de segurança é, incontestavelmente, uma garantia de um acesso aos cuidados qualitativamente necessários, adequados e em tempo útil; 65. Pois que, o cumprimento de procedimentos promove uma melhor coordenação e articulação entre os serviços, bem como acautela qualquer impacto negativo na condição de saúde dos utentes.
66. Sendo certo que nenhuma vantagem se retira da existência de procedimentos, nas mais diversas áreas de intervenção, sem que se garanta, paralelamente, que os mesmos são efetivamente aplicados, em todos os momentos e em todas as dimensões da atuação dos prestadores, nos cuidados que prestam aos utentes.
67. Por todo o vindo de expor, considera-se necessária a adoção da atuação regulatória infra delineada, ao abrigo das atribuições e competências legalmente atribuídas à ERS, de modo a evitar que situações como a dos presentes autos voltem a ocorrer, devendo, por conseguinte, o HVFX adotar todos os comportamentos aptos a garantir uma prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança.
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Mod.016_01 IV. DA AUDIÊNCIA DE INTERESSADOS
68. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código do Procedimento Administrativo (CPA), aplicável ex vi da alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos da ERS, tendo sido chamados a pronunciarem-se, relativamente ao projeto de deliberação da ERS, o Hospital de Vila Franca de Xira e a reclamante J.B., ambos por ofícios datados de 2 de fevereiro de 2018.
69. Decorrido o prazo legal concedido para o efeito, nenhum dos interessados veio aos autos pronunciar-se sobre o teor do projeto de deliberação da ERS, pelo que este deve ser integralmente mantido.
V. DECISÃO
70. O Conselho de Administração da ERS delibera, nos termos e para os efeitos do preceituado nas alíneas a) e b) do artigo 19.º e alínea a) do artigo 24.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, emitir uma instrução ao Hospital de Vila Franca de Xira, no sentido de:
(i) Rever as medidas e/ou procedimentos existentes para avaliação do risco de queda dos utentes e prevenção da sua ocorrência, assegurando a existência de zonas específicas para doentes de elevado risco de queda e agitação, com o objetivo de garantir, em permanência, a qualidade e a segurança dos cuidados de saúde prestados;
(ii) Implementar procedimentos que assegurem que, durante a permanência no serviço de urgência, os utentes sejam devidamente monitorizados e acompanhados, de forma consentânea com a verificação de eventuais alterações do seu estado de saúde, de modo a garantir, a todo o momento, a prestação de cuidados de saúde de qualidade e com segurança;
(iii) Dar cumprimento imediato à presente instrução, bem como dar conhecimento à ERS, no prazo máximo de 30 (trinta) dias úteis após a notificação da deliberação final, dos procedimentos adotados para o efetivo cumprimento do disposto em cada uma das alíneas supra.
71. A instrução ora emitida constitui decisão da ERS, sendo que a alínea b) do n.º 1 do artigo 61.º dos Estatutos da ERS, aprovados em anexo ao Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto, configura como contraordenação punível in casu com coima de € 1000,00 a € 44 891,81, “[….] o desrespeito de norma ou de decisão da ERS que, no
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Mod.016_01 exercício dos seus poderes regulamentares, de supervisão ou sancionatórios determinem qualquer obrigação ou proibição, previstos nos artigos 14.º, 16.º, 17.º, 19.º, 20.º, 22.º, 23.º ”.
Porto, 1 de março de 2018. O Conselho de Administração.
