CURSO INTENSIVO EM GERIATRIA

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A tiróide na consulta

Ana Carolina Teixeira

Especialista em Medicina Geral e Familiar USF Barão do Corvo – ACES Gaia

3 junho 2021

Nós apoiamos:

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Caso 1

Mulher, 24 anos

AP:

Amigdalectomia (aos 10 anos) MH:

Anticoncecional oral combinado (Etinilestradiol+Gestodeno

0,02/0,075mg)

Motivo da consulta:

Quer fazer check-up (“quero fazer exames a tudo para saber como estou”). Assintomática.

O médico decide fazer pedido de estudo analítico, deve incluir estudo da função tiroideia?

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Rastreio de doença tiroideia

Adultos assintomáticos (excluindo gravidez), não devem fazer TSH por rastreio

Canadian Medical Association Journal (CMAJ) – 2019

Evidência científica insuficiente (sem recomendação contra ou a favor)

US Preventive Services Task Force 2015

American Family Physician, 2015

Deve ser considerado o rastreio de hipotiroidismo naqueles com > 60 anos

American Thyroid Association (ATA)

American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), 2012

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Caso 2

Mulher, 55 anos AP:

Arritmia cardíaca HTA

MH: Amiodarona 200mg id, Losartan 100mg id, Carvedilol 12,5mg bid

Motivo da consulta:

Quer fazer check-up (“quero fazer exames a tudo para saber como estou”). Assintomática.

O médico decide fazer pedido de estudo analítico, deve incluir estudo da função tiroideia? Não.

A mãe da utente, presente na consulta, aproveita o assunto para perguntar se no seu caso há indicação para fazer rastreio.

Mulher, 24 anos AP:

Amigdalectomia (aos 10 anos) MH:

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Rastreio: situações especiais

TSH e T4L: 6-6 meses

(amiodarona), 12-12 meses (lítio) TSH: 12-12 meses

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Caso 3

Motivo da consulta:

Cansaço, sonolência e aumento de peso com semanas de evolução. Nega life-events.

O médico que observa a utente pensa em fazer despiste de patologia tiroideia, o que deve pedir?

Mulher, 72 anos, autónoma AP:

HTA MH:

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Porque não dosear T4 e T3 total?

T4 total

T3 total

Múltiplos fatores influenciam os níveis da tiroglobulina transportadora da tiroxina

Aumenta TBG Diminui TBG

Gravidez

Hepatite aguda/crónica ativa Porfiria aguda intermitente

Tumores produtores de estrogénios Defeito genético familiar

Fármacos: contracetivos orais, tamoxifeno, fenotiazidas, metadona

Hipoproteinemia Síndrome nefrótico Cirrose hepática

Tumores produtores de androgénios Acromegalia

Defeito genético familiar

Fármacos: androgénios/anabolizantes, corticóides, salicilatos, carbamazepina, fenitoína

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Caso 3

Motivo da consulta:

Cansaço, sonolência e aumento de peso com semanas de evolução. Nega life-events.

O médico que observa a utente pensa em fazer despiste de patologia tiroideia, o que deve pedir? TSH (ou TSH e T4 livre)

HTA MH:

Ramipril 5mg 1+0+0

Motivo da 2ª consulta:

Mostrar estudo analítico

O médico revê os registos da consulta anterior e, antes de abrir os

resultados da função tiroideia, está a suspeitar de alteração compatível com:

- Hipotiroidismo ? - Hipertiroidismo ?

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Hipotiroidismo vs Hipertiroidismo

Aumento de peso e edema

Queda cabelo Pele seca Intolerância ao frio Obstipação Letargia Depressão Irregularidades menstruais Infertilidade Bócio Mialgias

Diminuição da função cognitiva Galactorreia

[SAOS, Síndrome túnel cárpico, Anemia, Dislipidemia, Aumento da prolactina, HTA]

Perda de peso Palpitações Bócio

Diarreia

Irregularidades menstruais (amenorreia, oligomenorreia)

Infertilidade

Nervosismo e tremor Perturbação do sono

Alterações da visão (fotofobia,diplopia) ou exoftalmia

Fraqueza muscular, Fadiga Intolerância ao calor

Hipersudorese, mãos húmidas Mixedema pré-tibial (D. Graves)

[Fibrilhação auricular, Arritmias cardíacas, Diminuição da densidade óssea mineral, HTA]

Patologias associadas Sintomas

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Hipotiroidismo vs Hipertiroidismo

• De todos os sinais clássicos, a presença destes aumenta de forma importante a probabilidade

de hipertiroidismo:

• retração palpebral

• tremor fino

• pele húmida e quente

• FC > 90bpm

• Maior probabilidade de não haver hipertiroidismo: FC < 90 bpm, ausência de bócio e de tremor

fino

• Idosos: não seguem esta regra! + frequente terem perda de peso e depressão!

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Sintomatologia no idoso

• Sintomatologia da disfunção tiroideia é vaga –

no idoso é ainda agravada por poder ser subtil e

atípica

• O hipertiroidismo é raro no idoso (em relação ao

hipotiroidismo)

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Caso 3

Motivo da consulta:

Cansaço, sonolência e aumento de peso com semanas

de evolução. Nega life-events.

O médico que observa a utente pensa em fazer despiste de patologia tiroideia, o que deve pedir? TSH (ou TSH e T4 livre)

HTA MH:

Ramipril 5mg 1+0+0

Motivo da 2ª consulta:

O médico revê os registos da consulta anterior e, antes de abrir os resultados da função tiroideia, está a suspeitar de alteração compatível com:

- Hipotiroidismo Resultados:

TSH: 9,48 [0.4 - 4.0]

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Eixo hipotálamo-hipófise-tiroide

TSH T4 e T3

Tecido tiroideu

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Nomenclatura

Hiper/hipotiroidismo terciário

Hiper/hipotiroidismo secundário

Hiper/hipotiroidismo primário

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Caso 3

Motivo da consulta:

HTA MH:

Ramipril 5mg 1+0+0

Motivo da 2ª consulta:

- Hipotiroidismo ?

Resultados: TSH: 9,48 [0.4 - 4.0], T4 livre: 0,5 ng/dL [0.8 - 2.8] HIPOTIROIDISMO PRIMÁRIO

Surgem duas questões principais: 1) Qual a etiologia?

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Hipotiroidismo primário

Principais etiologias na prática clínica (MGF)

• Hipotiroidismo auto-imune;

• Hipotiroidismo iatrogénico (pós-iodo radioativo,

tiroidectomia, irradiação do pescoço, fármacos

(amiodarona,…)

Investigação:

Antecedentes pessoais e familiares, exame

objetivo do pescoço, anticorpos TPO e

anti-Tg

[não esquecer que existem outras causas menos frequentes]

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Exame objetivo

Tratado de Medicina de Familia y Comunitaria, semFYC (2012)

Pontos importantes:

• Visualizar o pescoço de perfil

• Palpação (utente à nossa frente):

• Pedir ligeira flexão anterior do pescoço (relaxa os

músculos do pescoço)

• Dedos indicadores: localizar a cartilagem cricóide

(istmo tiroideu está abaixo – quase sempre é

palpável)

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Hipotiroidismo primário - tratamento

Levotiroxina

• Cálculo da dose: 1,6 a 1,8 mcg/Kg/dia

• Jovens adultos pouco sintomáticos podem começar com 50% da dose calculada

• Idosos/patologia cardíaca: iniciar com 12,5 a 25mcg/dia (titular a cada 2-3 semanas em

25mcg até à dose calculada)

• Toma em jejum (pelo menos de 30min, ideal 60min, antes do peq-almoço) – X

café, tabaco, certos fármacos (espaçar em 4-6 horas; + frequente na prática

clínica: IBP)

• Manter sempre a mesma marca/genérico

(questionável a bioequivalência das

diferentes formulações; caso alteração de marca, reavaliar TSH e T4livre)

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Hipotiroidismo a ser vigiado em

Endocrinologia

• Casos de hipotiroidismo com diagnóstico ou etiologia pouco clara

• Hipotiroidismo central ou casos de hipotiroidismo em doentes com patologia hipofisária • Situações de hipotiroidismo clinicamente grave

• Mulheres com hipotiroidismo em preconceção ou grávidas • Crianças

• Doentes com insuficiência cardíaca classes III e IV NYHA, história pessoal de enfarte ou com fibrilhação auricular • Hipotiroidismo associados a inibidores do checkpoint imunitário ou inibidores da tirosina cinase

• Dificuldade na normalização da função tiroideia com a terapêutica

• Situações de hipotiroidismo subclínico em que a indicação do tratamento seja particularmente dúbia

• Doentes com história de carcinoma da tiroide com persistência de doença ou risco considerável de recidiva

Documento de Consenso da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM) e do Grupo de Estudos da Tiroide (GET) sobre Diagnóstico, Tratamento e Seguimento do Hipotiroidismo Primário no Adulto

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Caso 3

Motivo da consulta:

HTA MH:

Ramipril 5mg 1+0+0

Motivo da 2ª consulta:

- Hipotiroidismo ?

Resultados: TSH: 9,48 [0.4 - 4.0], T4 livre: 0,5 ng/dL [0.8 - 2.8] HIPOTIROIDISMO PRIMÁRIO

Plano da consulta:

- Inicia levotiroxina 0,025 1+0+0 (pelo menos 30min antes do pequeno-almoço) + altera ramipril para 0+0+1

- Novo estudo analítico (TSH, T4livre + atc TPO, atc Tg) em 6-8 semanas e nova consulta nessa altura

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Monitorização do tratamento

• Aumentar em 12,5 a 25mcg/dia até TSH alvo (metade inferior do intervalo; naqueles com > 70

anos considerar alvo terapêutico mais elevado*); reavaliar passado 6-8 semanas

• Vigilância anual com TSH

• Se após vários anos valor sempre estável: pode-se espaçar vigilância (a cada 2-3 anos)

• Evitar nível baixo/suprimido de TSH: risco de fibrilação auricular e de perda de massa óssea

*TSH aumenta com a idade (P97,5 aos 20-29 anos é de 3,56mU/mL e >80 anos é de 7,49mU/mL)

*SPEDM: TSH alvo nos idosos na metade superior do intervalo (2 – 6mUI/L)

Documento de Consenso da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM) e do Grupo de Estudos da Tiroide (GET) sobre Diagnóstico, Tratamento e Seguimento do Hipotiroidismo Primário no Adulto

Pode-se partir a meio os comprimidos de 25mcg

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Hipotiroidismo primário – ecografia tiroideia

• Ecografia: útil na detecção de nódulos e doença infiltrativa

• No hipotiroidismo: tem pouco interesse a não ser que haja suspeita de lesão

anatómica secundária na glândula

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Caso 4

Motivo da consulta:

Encaminhada pela linha Saude24 por alterações analíticas com necessidade de observação urgente. Assintomática.

MCDT

TSH: 2,5 [0.4 - 4.0]

T4 livre: 1,8 ng/dL [0.8 - 2.8]

Anticorpos anti-TPO: 1500 [< 35 IU/mL] Anticorpos anti-Tg: 1000 [< 20 IU/mL] O que fazer?

Tiroidite de Hashimoto (= tiroidite autoimune) MH:

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Anticorpos antitiroideus

Anti-Tireoperoxidase e anti-Tireoglobulina

• Não se recomenda a sua monitorização nas patologias tiroideias autoimunes

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Indicações para pedir anticorpos

anti-Tireoperoxidase (anti-TPO)

• Diagnóstico de patologia auto-imune tiroideia

• Fator de risco de patologia auto-imune tiroideia

• Fator de risco de disfunção tiroideia com o tratamento com fármacos de risco

(interferão-alfa, lítio, IL-2, amiodarona)

• Fator de risco em doentes com síndrome de Down

• Fator de risco de tiroidite pós-parto em mulheres que tiveram disfunção

tiroideia durante a gravidez

• Fator de risco de abortamento ou falência de FIV

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Caso 5

Motivo da consulta:

Mostrar resultado de estudo analítico. Assintomática (mas quando questionada, identifica hipersudorese e TGI mais frequente)

MCDT

TSH: 0,2 [0.4 - 4.0] T4 livre: 3,4 [0.8 - 2.8]

O médico, tendo em conta os antecedentes e o estudo analítico, questiona-se: “então uma utente com hipertiroidismo está a fazer levotiroxina? Isto faz sentido?”

HTA

Doença de Graves (fez iodo radioativo – aos 35 anos)

MH:

Ramipril 5mg 0+0+1

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Doença de

Graves

• Hipertiroidismo

Tratamento

com iodo

radioativo

• Hipotiroidismo iatrogénico • Inicia levotiroxina

Dose

excessiva de

levotiroxina

• Hipertiroidismo iatrogénico

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Hipertiroidismo

• Encaminhar para Endocrinologia

• Muito sintomático / atraso para avaliação na

consulta:

• Beta-bloqueador (Propanolol 10-40mg a cada

6-8H / Atenolol 25-50mg/dia)

• Antitiroideu? (metimazol 5mg 8-8 horas)

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Caso 6

Motivo da consulta:

Sensação de corpo estranho na deglutição – “será que é da tiróide?” Mulher, 50 anos, autónoma

AP: Dislipidemia Síndrome depressivo MH: Sinvastatina 20mg 1+0+0 Sertralina 100mg 1+0+0

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Sintomas compressivos

A exata relação do tamanho do nódulo com os sintomas compressivos

continua mal definida

• n = 99 (fizeram tiroidectomia ou lobectomia; 51 dos quais com sintomas compressivos)

• Naqueles com sintomas compressivos o tamanho médio do nódulo era de 3.8 versus 2.2cm

nos assintomáticos (P<0.0001)

~

Relação entre aumento do volume da tiróide (bócio) e sintomas compressivos

está mais bem definida

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Nódulos tiroideus

• Podem ser palpados em 4-7% dos adultos

• Em oposição a 40% (que fazem ecografia) e 36-50% (à autópsia)

• Alguns estudos estimam que 20-76% da população teve pelo menos um nódulo tiroideu

durante a sua vida

• Apesar da elevada prevalência da patologia nodular da tiroide o cancro da tiroide apenas

ocorre em 5-15% dos nódulos (cerca de 1 em cada 20 nódulos palpáveis)

• Incidentalomas (à ecografia/TC) são abordados da mesma forma que nódulos palpáveis

MARK A. KNOX, Thyroid Nodules, American Family Physician, 2013

Nódulos com ≤1cm raramente são identificados na palpação

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Nódulos tiroideus

TSH suprimida • Nódulo funcionante (=quente) • Quase sempre benigno • Cintigrafia+Ecografia TSH aumentada • Nódulo não funcionante (=frio) • Despistar doença autoimune • Ecografia TSH normal • Nódulo não funcionante (=frio) • Ecografia

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Indicação para citologia

aspirativa

• Critérios de risco clínico aumentado

(< 14 anos; AP: irradiação cervical, dça de risco (ex: polipose adenomatosa familiar), Ca tiróide; AF: Ca tiroide ou NEM2 em familiar de 1º grau; EO: nódulo duro e aderente, adenomegalias suspeitas, anamnese: crescimento rápido e progressivo, sintomas compressivos ou infiltrativo [disfagia, dispneia, disfonia]; calcitonina aumentada)

• CAAF se ≥ 1cm (ponderar se < 1cm)

• Critérios ecográficos suspeitos

(presença de microcalcificação, hipervascularização internodal, margens irregulares, diâmetro AP>transverso, invasão dos tecidos extratiroideus, adenopaticas cervicais)

• CAAF se ≥ 1cm (ponderar se < 1cm)

• Sem critérios ecográfico suspeitos ou risco clínico

• CAAF se: sólido (≥ 10-15mm), misto (≥ 15-20), quístico (≥ 40mm)

• Se nódulo com > 4 cm – P1 Alert (risco de CAAF não representativa da lesão / indicação para lobectomia diagnóstica?)

ECOGRAFIA (info essencial) Dimensão do nódulo

Estrutura interna (sólido/misto/quístico) Sinais ecográficos suspeitos

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Citologia aspirativa

• Vigilância pós-CAAF com resultado benigno:

• Reavaliação inicial após 6-18 meses (EO, ecografia e TSH)

• Reavaliações posteriores: ecografia anual (se mantiver dimensão estável, ponderar

espaçar reavaliações para a cada 3 – 5 anos)

• Indicação para repetir CAAF: aumento de volume do componente sólido em >

50% ou critérios ecográficos suspeitos ou risco clínico aumentado

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Caso 7

Motivo da consulta:

Informar sobre pós-tiroidectomia recente por cancro folicular da tiróide. Iniciou levotiroxina 75mcg 1+0+0 neste contexto.

Traz estudo analítico: TSH < 0,1 (N [0,4-4]).

Aguarda reavaliação em Endocrinologia em 3 meses

Perante esta situação, o que fazer? Mulher, 72 anos, autónoma

AP: HTA MH:

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Na prática:

TSH suprimida pelo menos nos primeiros 5 anos (com T4 livre normal)

Eventual ajuste nos sintomáticos

Documento de Consenso da Sociedade Portuguesa de Endocrinologia, Diabetes e Metabolismo (SPEDM) e do Grupo de Estudos da Tiroide (GET) sobre Diagnóstico, Tratamento e Seguimento do Hipotiroidismo Primário no Adulto

Vigilância em caso de carcinoma

tiroideu

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Incidência de tumores da tiróide

(2018 – PT)

3º mais frequente nas mulheres 15º mais frequente nos homens

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Situações especiais

TSH persistentemente alta apesar da terapêutica

• Confirmar se respeita os 30min de jejum e toma separada dos outros fármacos

• Incumpridores terapêuticos: passar tomar para a hora de deitar (> 3 horas após o

jantar/ceia) ou fazer todos os comprimidos da semana em 1 toma única 1xsemana (ex:

todas as 6ªf)

• Ponderar despiste de má absorção

• P1 Alert Endocrinologia (macro-TSH? Resistência às hormonas tiroideias? Tumor

hipofisário produtor de TSH?)

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Hipotiroidismo subclínico

Confirmar diagnóstico com repetição após 2-3

meses

(adicionar atc antitiroideus nesse estudo)

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Particularidades no idoso

• Tiróide: apresenta fibrose e atrofia com o avançar da idade; torna-se mais nodular

• Patologia nodular e hipotiroidismo são frequentes (incidência aumenta com a idade), em oposição ao hipertiroidismo

• Maior sensibilidade ao hipertiroidismo iatrogénico, especialmente se patologia cardíaca pré-existente

• Iniciar levotiroxina em baixa dose (12,5 a 25mcg/dia e aumentar 25mcg a cada 2-3 semanas até ao valor alvo) • Elevação da TSH com a idade (alvo terapêutico superior: 2 – 6mUI/L

• Grandes dúvidas em termos de benefício do tratamento do hipotiroidismo subclínico

• Sintomas subtis e por vezes atípicos → baixo limiar para o despiste desta patologia

• “tireotoxicose apática” – quadro de hipertiroidismo que cursa com depressão, letargia e perda ponderal

• EO: palpação tiroideia mais difícil (pela atrofia glandular)

• Cintigrafia com maior número de falsos-negativos (pode ser normal em até 30% daqueles com Doença de Graves e até 70% daqueles com Bócio multinodular)

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Obrigada pela

atenção

Ana Carolina Teixeira USF Barão do Corvo