Cartilha de
Orientações
Operacionais
/Prestador
Odontologia
Julho/2021
Sumário
1. Orientações para a Rede Odontológica
• Canais de Atendimento e Autorização ... 5
•
Cobertura em Odontologia...6
•
Exclusão de cobertura odontológica...6
• Exames Radiográficos ... 7
• Ortodontia ... 7
• Parcelas...8
• Manutenção...8
• Pacientes com Necessidades Especiais...9
• Atendimento Domiciliar...9
• Implantodontia...10
2. Orientações sobre Pagamentos
• Transmissão Eletrônica de Guias TISS ... 12
Envio de Guias TISS em Meio Físico ... 12
• Obrigatoriedade e Vantagens da Transmissão Eletrônica... 13
• Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos ... 14
•
Prazo para Transmissão/Apresentação das Guias TISS
...
14
• Preenchimento de Guias TISS ... 15
• Apresentação de Documento Fiscal ... 15
• Extrato de Pagamento ... 16
A Rede Credenciada da Saúde Petrobras dispõe de um sistema para transações administrativas: o PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS – https://www.portalamstiss.petrobras.com.br
Nesta Cartilha, apresentamos as principais orientações a serem seguidas para que você possa utilizar o Portal Saúde Petrobras corretamente, agilizando o seu atendimento. Sua versão mais atualizada está disponível para impressão e download no Portal.
Se persistirem as dúvidas, utilize o nosso Call Center: 0800 287 22 67, que funciona em tempo integral: 24 horas por dia, incluindo sábados, domingos e feriados.
1. Orientações para a Rede Odontológica
Canais de Atendimento e Autorização
A Saúde Petrobras disponibiliza os seguintes Canais de Atendimento, que devem ser utilizados para obtenção de autorizações, orientações operacionais e esclarecimentos de dúvidas:
PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS — https://www.portalamstiss.petrobras.com.br; Call Center 0800 287 22 67.
A solicitação de autorização para procedimentos odontológicos deverá ser realizada, prioritariamente via web, através do PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS, possibilitando maior segurança e agilidade no processo.
As solicitações pelo Portal garantem rastreabilidade, permitem envio imediato dos documentos necessários à análise técnica e reduzem o tempo de atendimento e emissão das senhas.
AUDITORIAS ODONTOLÓGICAS:
A Saúde Petrobras não realiza mais auditorias odontológicas presenciais (aquelas onde é necessário a presença do beneficiário para exame clínico por um profissional auditor) nos fluxos regulares de seus tratamentos, tanto nas modalidades de Escolha Dirigida como nas modalidades de Livre Escolha. As auditorias, quando necessárias, se darão através de documentação técnica anexada (laudos, imagens, etc).
Exceções poderão ocorrer quando irregularidades forem identificadas pela equipe técnica.
- Atenção: Esclarecemos que qualquer exame complementar exigido em auditorias documentais corresponde aquele já necessário para o correto diagnóstico e condução da terapêutica em análise. Assim, visando a proteção do beneficiário, nossas auditorias não utilizam de exames adicionais para seus fins.
- Auditoria documental inicial:
Tem a finalidade de verificar a necessidade do tratamento, respeitando-se as diversas opções que podem ser tecnicamente aceitas para cada caso e a adequação da proposta às normas e critérios vigentes na Saúde Petrobras. É feita através de relatórios e exames utilizados no diagnóstico enviado pelo profissional.
- Auditoria documental final:
Tem como finalidade verificar se a execução do tratamento autorizado, e se este atende a aceitáveis critérios da boa prática odontológica, bem como se está de acordo com as normas e critérios da Saúde Petrobras. É feita através de relatórios e exames utilizados no controle pós procedimentos enviados pelo profissional.
Informamos que, ao solicitar autorização via Portal Saúde Petrobras, os dados digitados poderão ser automaticamente impressos, eliminando-se, assim, a necessidade de preenchimento manual da guia TISS.
- Observações importantes:
O auditor da Saúde Petrobras poderá glosar itens do plano de tratamento proposto, em desenvolvimento ou concluído, desde que estejam inadequados ou fora das especificações técnicas pertinentes ao tratamento e/ou contrários aos interesses da Saúde Petrobras e/ou de seus beneficiários.
Poderá ser solicitada auditoria inicial e/ou final, mesmo quando o tratamento não exigir, caso a Equipe de Execução da Saúde Petrobras julgue necessário. Em alguns casos, está prevista a auditoria de acompanhamento, para avaliação do desenvolvimento de tratamentos já autorizados.
A escolha de um profissional de Livre Escolha NÃO isenta o beneficiário de ter seu tratamento submetido a auditorias caso julgue-se necessário.
Cobertura em Odontologia
A cobertura dos procedimentos de Odontologia é extensiva aos empregados, aposentados, pensionistas e anistiados pela lei 10.559/2002 e seus respectivos dependentes inscritos na Saúde Petrobras, independente de carência.
Os procedimentos de Odontologia devem ser solicitados por um cirurgião-dentista. Devem ser respeitadas as regras de relacionamento estabelecidas pela Saúde Petrobras.
O credenciado não poderá negociar valores com o beneficiário para procedimentos cobertos pela Saúde Petrobras, tanto em sua especialidade como nas demais, exceto nas seguintes situações: nos casos de tratamento ortodôntico, quando ocorrer o cancelamento da participação financeira da Saúde Petrobras e o beneficiário optar pela continuidade do tratamento com o mesmo profissional; quando houver quebra ou perda de aparelhos, será permitida a cobrança do novo aparelho.
A cobertura da Saúde Petrobras para procedimentos de odontologia segue aquela constante no Rol de Eventos e Procedimentos da ANS, segmentação odontológica, além de alguns procedimentos nas especialidades de Ortodontia, Implantodontia e Prótese Dentária. Os procedimentos odontológicos cobertos incluem especialidades de Odontopediatria, Ortodontia, Periodontia, Implantodontia, Endodontia, Prótese Dentária Cirurgia Buco-Maxilo-Facial e Radiologia incluindo exames de diagnóstico, como tomografia cone bean e documentações ortodônticas, necessários para a realização dos tratamentos cobertos.
A Saúde Petrobras prevê a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em ambiente hospitalar, sob internação ou Day Clinic/Hospital, com exceção da especialidade de Implantodontia, onde não há cobertura para a realização de qualquer etapa do tratamento em regime hospitalar (preparo ósseo, instalação dos implantes e reabilitação com próteses sobre implante).
A cobertura hospitalar para os procedimentos em Odontologia ocorrerá pelo Pequeno Risco, mesmo nas seguintes situações:
I. Em pacientes cuja estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica não tenha sido possível em consultório;
II. Atendimento a beneficiários com deficiência, impossibilitados de comparecer ao consultório odontológico;
III. Condições médicas ou odontológicas de alto risco à saúde que tenha o potencial de interferir no procedimento, bem como na sua recuperação.
OBS: Nos casos em que existam códigos TUSS Odontológicos específicos ao tratamento que será realizado em Hospital, não será concedida a autorização de códigos CBHPM por similaridade.
Exclusão de cobertura odontológica
- Analgesia inalatória ou sedação com óxido nitroso e oxigênio em Odontologia. - Aparelho protetor bucal;
- Aparelhos posicionadores mandibulares intra-orais (anti-ronco e apneia obstrutiva do sono); - Aplicação de toxina botulínica para controle de dores, bruxismo, correção gengival (sorriso
gengival) e uso em harmonização orofacial.
- Aumento de rebordo ou enxertos reconstrutores utilizando qualquer modalidade de plasma de origem sanguínea para essa finalidade, incluindo o plasma rico em plaquetas (PRP);
- Clareamento dentário caseiro;
- Clareamento dentário de consultório – dente vitalizado; - Criocirurgia de neoplasias na região buco-maxilo-facial; - Crioterapia ou termoterapia em odontologia;
- Enxerto conjuntivo subepitelial; - Faceta em cerâmica pura; - Faceta em cerômero; - Implante zigomático; - Implantes agulheados; - Implantes subperiósteos;
- Laserterapia para reparação tecidual; exceto para tratamento ou prevenção de mucosites por radio/quimioterapia na região de cabeça e pescoço;
- Prótese parcial removível com encaixes de precisão ou de semi-precisão;
- Próteses do tipo cantilever; que utilizem como retentores dentes (raízes) naturais. - Realização de procedimentos de Ortodontia e Implantodontia em domicílio;
- Realização de qualquer etapa do tratamento de implantodontia em regime hospitalar (preparo ósseo, instalação dos implantes e reabilitação com próteses sobre implante);
- Reposição de aparelho ortodôntico/ortopédico, nos casos de perda ou extravio; e quebra de aparelhos, causados por negligência e/ou imprudência por parte do beneficiário;
- Reposicionamento do nervo alveolar inferior; - Sedação endovenosa ambulatorial em odontologia; - Sepultamento radicular;
- Teste de capacidade tampão da saliva; - Teste de contagem microbiológica; - Trabalhos protéticos em ligas preciosas; - União dente-implante;
- Utilização de proteína morfogenética óssea (BMP) em cirurgias bucomaxilofaciais e implantodontia;
- Visitas de odontólogos, em domicílio, exceto em casos em que fique comprovado, através de laudos médicos, que o beneficiário está restrito ao lar, independente de estar ou não inscrito nos atendimentos domiciliares cobertos pela SAÚDE PETROBRAS;
- O uso de ancoragem ortodôntica do tipo mini-placas ou mini-implantes não terá cobertura para realização hospitalar e não poderá ser cobrada separadamente dos pacotes de tratamento, que incluem todos os aparatos necessários para o andamento do tratamento.
- Repetições de procedimentos sem a observância dos prazos e critérios técnicos previstos na Cartilha de Cobertura Odontológica e regulamentação da ANS.
CONSULTA ODONTOLÓGICA
- Consulta odontológica inicial: Deve ser solicitada na primeira visita do beneficiário ao consultório para elaboração do plano de tratamento odontológico;
Não deve ser cobrada nas sessões subsequentes relativas ao tratamento;
Não deve ser solicitada com os outros códigos de consulta ou tratamentos eletivos (já incluída no procedimento principal)
Em caso de clínicas multidisciplinares, deve ser cobrada uma consulta com todo o planejamento que será necessário ao beneficiário a ser realizado na clínica.
- Consulta odontológica:
Este código poderá ser utilizado em consultas na qual não seja executado nenhum procedimento clínico e a consulta não se enquadre como consulta de urgência ou consulta inicial;
Poderá ser solicitada para acompanhamento de tratamento ortodôntico passivo e nos casos de acompanhamento após a retirada do aparelho ortodôntico (contenção);
Não deve ser solicitada com os outros códigos de consulta;
Caso seja necessário outro tratamento, já incluída no procedimento principal
- Consulta odontológica de urgência:
Para o atendimento de urgência nos seguintes horários: de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h e aos domingos e feriados em qualquer horário;
O valor dessa consulta inclui todos os procedimentos de urgência realizados durante o atendimento; Não pode ser solicitado concomitante a qualquer outro tratamento;
- Consulta odontológica de urgência 24 hr:
Código exclusivo para clínicas credenciadas apenas para atendimento de urgência 24 h, que não tenham outra especialidade cadastrada e não possam seguir com o tratamento eletivo. Não poderá ser solicitado em concomitância com nenhum outro tratamento. Já inclui os procedimentos de urgência necessários ao atendimento.
Exames Radiográficos
Os exames devem ser solicitados no receituário do Cirurgião Dentista requisitante com a indicação técnica que embasa a solicitação.
A requisição deve estar assinada, datada e carimbada ou com assinatura digital certificada pelo cirurgião-dentista solicitante.
Todos os exames realizados por clínica de radiologia deverão incluir o laudo realizado por especialista.
Ortodontia
A elegibilidade do beneficiário Saúde Petrobras deverá ser consultada no ato do atendimento, via Portal Saúde Petrobras (www.portalamstiss.petrobras.com.br) ou através do Call Center (0800 287 22 67).
tratamentos ortodônticos/ortopédicos, incluem quaisquer aparelhos necessários para sua execução. Nenhum aparelho pode ser cobrado à parte, inclusive os de contenção.
A Saúde Petrobras prevê 3 (três) tipos de tratamentos ortodônticos/ortopédicos (Tratamento Parcial, Tratamento Tipo I e Tratamento Tipo II), cada qual com critérios e códigos específicos, não sendo permitida a solicitação de mais de um tipo de tratamento concomitante. Os credenciados devem tomar como base os “critérios de utilização” que estão descritos na LPO, selecionando o tipo de tratamento indicado para o seu paciente, principalmente no que se refere ao critério idade.
A Saúde Petrobras também prevê outros tipos de tratamento em Ortodontia e que não exigem manutenções frequentes e continuadas, como aparelhos para manutenção de espaço, correção de mordida cruzada dento-alveolar anterior e aparelho passivo reeducador e/ou impedidor de hábito. Os critérios para cobertura desses aparelhos estão descritos na LPO.
O pagamento dos tratamentos tipo I, tipo II e parcial é realizado em PARCELAS, com exigência de autorização prévia, que deve ser obtida através do Portal, sendo necessário envio de documentação comprobatória conforme descrito na LPO. Da mesma forma, para as MANUTENÇÕES também é exigida autorização prévia através do Portal.
Parcelas
A primeira parcela dos tratamentos corresponde à instalação do aparelho, de acordo com os códigos abaixo:
- Tratamento Parcial: 75220008 - Tratamento Tipo I: 75300001 - Tratamento Tipo II: 75350009
Para a autorização e pagamento das parcelas, será necessária a realização de avaliação técnica da equipe Saúde Petrobras, sendo obrigatório o envio de documentação diagnóstica a critério do profissional, Relatório de Ortodontia (laudo técnico), Termo de Compromisso do Tratamento Ortodôntico (apenas para 1ª parcela), Termo de Conclusão do Tratamento Ortodôntico (apenas para a última parcela), além do check list, este último quando solicitado pelo auditor.
O Termo de Compromisso do Tratamento Ortodôntico deve ser emitido em duas vias. Uma via deve ser entregue ao beneficiário e a outra anexada no momento da solicitação de autorização da primeira parcela via Portal TISS Saúde Petrobras. A primeira parcela só será paga se constar o termo anexado à respectiva senha/conta.
O check list é dividido em três seções, de acordo com a fase de tratamento que o paciente se encontra: auditoria inicial (1ª parcela), auditoria intermediária (2ª parcela), auditoria final (3ª parcela – finalização do tratamento).
Caso seja solicitado o check list, o ortodontista deverá utilizar o mesmo documento durante todo o tratamento ortodôntico, acrescentando novas informações, de acordo com a etapa de auditoria.
Manutenção
O credenciado deverá solicitar autorização prévia para cada manutenção através do Portal TISS Saúde Petrobras, sendo limitada a uma ocorrência por mês para o mesmo tratamento. O prazo de validade da senha de manutenção será de 180 dias.
Os códigos de manutenção a serem utilizados são:
- Tratamento parcial: 75490005
- Tratamento tipo I: 75500000 - Tratamento tipo II: 75510006
- TRATAMENTO PARCIAL (máximo de 09 manutenções). Para a solicitação da 7ª manutenção, é necessária a solicitação de autorização com documentação comprobatória da evolução do tratamento.
- TRATAMENTO TIPO I (máximo de 18 manutenções). Para a solicitação da 13ª manutenção, é necessária a solicitação de autorização com documentação comprobatória da evolução do tratamento.
- TRATAMENTO TIPO II (máximo de 48 manutenções). Para a solicitação da 31ª manutenção, é necessária a solicitação de autorização com documentação comprobatória da evolução do tratamento.
O sistema de autorização sinalizará a necessidade de realização de auditoria para o início da fase de prorrogação, conforme a etapa descrita a seguir:
- Tratamento Parcial: após a 6ª manutenção e antes da 7ª manutenção;
- Tratamento Tipo I: após a 12ª manutenção e antes de realizar a 13ª manutenção; - Tratamento Tipo II: após a 30ª manutenção e antes de realizar a 31ªmanutenção.
Na ocorrência de faltas às manutenções não justificadas por três meses consecutivos, pode ser caracterizado abandono de tratamento. A comunicação do abandono deverá ser realizada pelo credenciado imediatamente após o terceiro mês de falta consecutiva, através do Call Center (utilizar o Relatório de Intercorrências de Tratamento Ortodôntico, disponível no Portal).
- Intercorrências durante o tratamento:
Falta à consulta:
- Caso o beneficiário não compareça à consulta e nem desmarque com antecedência razoável, não poderá haver cobrança à Saúde Petrobras, cabendo ao credenciado gerenciar tais eventos, conforme a rotina administrativa de seu consultório.
- Caso beneficiário efetue pagamento ao credenciado pela falta, o mesmo não será reembolsado.
Transferência:
- Um tratamento ortodôntico em curso com determinado profissional poderá ser transferido para outro, havendo motivo justificável e anuência do titular ou
beneficiário-responsável, se o paciente for menor.
- Os casos de transferência de tratamento ortodôntico, interrupção, intercorrência ou abandono devem ser informados à Saúde Petrobras, via atendimento telefônico da
Central de Relacionamento (0800 287 22 67), para análise e tratamento deve ser preenchido o Relatório de Intercorrências de Tratamento Ortodôntico, disponível no Portal.
- Na transferência administrativa do tratamento ortodôntico, o credenciado que continuará o tratamento somente poderá solicitar e cobrar as manutenções e parcela(s) que ainda não foram utilizadas no tratamento que vinha em curso com o outro profissional, ou seja, o beneficiário terá direito apenas ao saldo de ocorrências de manutenção e parcela que ainda lhe restarem. - Durante análise técnica da solicitação de transferência pode ser requerida auditoria que será
realizada pela equipe técnica.
Abandono de tratamento:
- Havendo falta não justificada às sessões de manutenções por três meses consecutivos, pode ser caracterizado abandono de tratamento, implicando administrativamente em cancelamento da participação financeira da Petrobras e, consequentemente, desconto integral do beneficiário do valor referente às manutenções autorizadas que foram realizadas, porém não cobradas, além da parcela(s) autorizada(s) e não cobrada(s).
- A comunicação do abandono deverá ser efetuada pelo credenciado imediatamente após a terceira falta consecutiva, através do Call Center, que encaminhará a ocorrência para o setor de regulação.
- Os casos caracterizados como abandono de tratamento não poderão ser transferidos para outro profissional.
Análise dos motivos de ausência às consultas de manutenção:
- Existe a possibilidade de regularizar o tratamento, caso haja justificativa razoável para o período de ausência do paciente. Para tanto, será necessário que aquele que deu causa às ausências (credenciado ou beneficiário) esclareça sobre o período sem registro de manutenção. - A equipe da Saúde Petrobras analisará as circunstâncias do abandono do tratamento e os
envolvidos serão informados do resultado e, havendo necessidade, deverão ser encaminhados documentos para embasar a decisão técnica, com possibilidade de realização de auditoria odontológica extra.
- As ausências justificadas nas consultas de manutenção que eventualmente venham a ocorrer durante o tratamento devem ser registradas se o período de ausência for igual ou maior que 3(três) meses consecutivos, evitando a caracterização de abandono de tratamento. Ao retomar o tratamento, o beneficiário terá direito ao saldo de manutenções e parcelas que ainda lhe restarem.
- Para fins de registro no sistema, foi definida uma lista de motivos que justifiquem as ausências nas manutenções.
- Motivos para interrupção:
1. Atestado de tratamento de saúde; 2. Morte de ascendente ou descendente; 3. Dificuldade social familiar comprovada; 4. Viagem a serviço comprovada;
5. Mudança de domicílio comprovada; 6. Erro administrativo do prestador; 7. Viagens a estudo ou intercâmbio;
8. Imaturidade do paciente na colaboração; 9. Impedimento temporário do prestador;
10. Motivo técnico inerente ao tratamento (por exemplo: fase de crescimento); 11. Outros.
Observação: Esses mesmos motivos serão considerados justificáveis para regularizar eventuais
“abandonos”.
Quebra/perda de aparelhos:
diretamente com o beneficiário os custos de reparação do aparelho, não sendo possível o reembolso de tais despesas.
Solicitação de cancelamento definitivo:
- Caso o beneficiário desista do tratamento, poderá solicitar o cancelamento definitivo, sendo necessário apresentar o documento de “Solicitação de Cancelamento Definitivo de Tratamento” assinado. Nesses casos serão quitadas manutenções autorizadas e efetivamente realizadas e não cobradas até então, bem como parcela(s) prevista(s) e pendente(s) de pagamento, sem desconto integral (desconto normal).
Encerramento antecipado:
- O encerramento antecipado de tratamento ortodôntico ocorre quando sua finalização técnica é obtida muito antes de utilizadas a quantidade de manutenções previstas, antes da cobrança da segunda parcela.
- A Saúde Petrobras deve ser informada pelo credenciado através do Call Center, para que seja viabilizado o pagamento simultâneo de duas parcelas restantes, sendo necessária a realização de auditoria, para que seja confirmada a finalização do tratamento.
Recém-admitidos na Petrobras (e/ou seus dependentes):
- Os casos de beneficiários recentemente inscritos na Saúde Petrobras (titulares e/ou seus
dependentes), que estejam em tratamento e que desejam dar continuidade pela Saúde Petrobras, deverão ser analisados pela equipe técnica para verificar a fase de tratamento em que se encontra e se será necessário a autorização proporcional ou total das parcelas previstas.
- A equipe de regulação solicitará a documentação descrita na Lista de Procedimentos de
Odontologia, na qual o ortodontista (credenciado) deve informar o estágio em que se encontra o tratamento, além de estimativa de tempo para a conclusão do mesmo.
- O regulador, a partir do relatório emitido pelo ortodontista, informa ao credenciado a liberação para uso do benefício. Quanto à manutenção, será permitida a utilização nos limites previstos na Lista de Procedimentos de Odontologia.
Desligamento do beneficiário da Saúde Petrobras:
Se, no decorrer do tratamento o paciente for desligado da Saúde Petrobras, por qualquer motivo, serão remunerados, os serviços realizados até a data do desligamento. O custo restante do tratamento será de total responsabilidade do ex-beneficiário.
Observação:
O uso de ancoragem ortodôntica do tipo mini-placas ou mini-implantes não terá cobertura para realização hospitalar e não poderá ser cobrada separadamente dos pacotes de tratamento, que incluem todos os aparatos necessários para o andamento do tratamento.
- Documentos Utilizados em Ortodontia/Ortopedia Funcional dos Maxilares:
Termo de Compromisso para Tratamento Ortodôntico:
Documento contendo regras gerais sobre Ortodontia, que deve ser assinado pelo beneficiário titular ou por qualquer de seus dependentes autorizados a assinar GTO para que a autorização do tratamento ortodôntico seja concedida pela Saúde Petrobras.
arquivada pelo credenciado e anexada à via da GTO que será enviada para faturamento. Relatório de Ortodontia:
Relatório contendo laudo diagnóstico preenchido pelo ortodontista, devendo ser apresentado à Saúde Petrobras durante as etapas de auditoria do tratamento ortodôntico (Tipo I, Tipo II, Parcial, aparelhos mantenedores de espaço, plano inclinado e de reeducação e/ou impedidor de hábito).
Termo de Conclusão de Tratamento Ortodôntico:
Documento contendo a anuência do beneficiário, que deve ser enviado como parte da documentação exigida para auditoria final da terceira parcela.
Check list de Ortodontia:
Documento que poderá ser solicitado, a critério do auditor, no momento do pagamento das parcelas dos tratamentos ortodônticos.
Relatório de Intercorrências em Ortodontia:
Relatório preenchido pelo ortodontista, constando também a assinatura do beneficiário, devendo ser apresentado à Saúde Petrobras em casos de: auditoria aleatória, cancelamento definitivo, encerramento antecipado, intercorrências, interrupção, prorrogação, reinício, solicitação de transferência e tratamento não concluído no prazo.
Pacientes com Necessidades Especiais
Nos atendimentos realizados em ambiente hospitalar, ainda que só envolvam códigos TUSS- Odonto, cabe cobrança de auxiliar sob o código: 71.69.000.0, que deve ser incluído no momento da autorização.
São indicações para atendimento odontológico em ambiente Hospitalar para pacientes especiais: - Controle de comportamento;
- Atendimento a deficientes físicos;
- Tratamentos clínicos odontológicos em pacientes com necessidades especiais e que necessitem de anestesia para sua realização.
A caracterização dessas condições ficará a cargo de profissional habilitado, cujo laudo detalhado e conclusivo será avaliado pela equipe odontológica da Saúde Petrobras.
Para cobrança desses atendimentos realizados em hospital o credenciado deve cobrar os procedimentos na GTO, incluindo na guia o código de auxiliar (código 71.69.000.0).
Atendimento Domiciliar
Os atendimentos domiciliares são autorizados somente para beneficiários inscritos no Programa de Atenção Domiciliar (PAD), cabendo valor de tabela dobrado para os procedimentos odontológicos realizados naquela condição.
Podem ser realizadas consultas e procedimentos (raspagem supra gengival, terapêutica básica, aplicação de flúor) por profissionais credenciados para atendimento domiciliar através de pacotes firmados com esses prestadores.
Caso haja necessidade de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem os pacotes, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibilidade de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar.
Tanto nos casos de atendimento de urgência, como nos casos de atendimento eletivo, o credenciado cirurgião-dentista encaminhará a solicitação para a equipe do PAD, no qual o beneficiário está inscrito, para que seja gerado o pacote de atendimento domiciliar.
Implantodontia
O tratamento com implante dentário é realizado em 2 etapas:
-
Cirúrgica – Para instalação do implante
-
Protética – Quando é colocada a prótese provisória e/ou definitiva.
A indicação do tratamento com implantes vai depender da saúde bucal do paciente,
quantidade/qualidade óssea, número e localização dos dentes, entre outras.
É de responsabilidade do profissional executante, a repetição da instalação em caso de insucesso
de osseointergração pós cirúrgica.
Terão direito a realizar os procedimentos da especialidade de Implantodontia, tanto pela
modalidade de Escolha Dirigida quanto pela Livre Escolha, os beneficiários da Saúde Petrobras
com idade igual ou superior a 18 anos (a limitação de idade se dá devido à contraindicação de
apresentem na anamnese, exames radiográficos, exame clínico-odontológico e análise de
relatórios (médicos ou odontológicos), uma das seguintes condições:
-
Doença debilitante ou não controlada;
-
Gravidez;
-
Radioterapia cujo término tenha ocorrido em prazo inferior a 6 meses;
-
Desordens psiquiátricas que interfiram nos procedimentos necessários para a manutenção do
implante – solicitar o procedimento apenas quando o relatório médico for favorável à realização
do serviço;
-
Hipersensibilidade do paciente aos componentes específicos do implante;
-
Higiene oral inadequada;
-
Doença periodontal ativa (não controlada);
-
Lesão intra-óssea ou do tecido mole na região receptora; e
-
-
Inadequado espaço protético interoclusal ou mesiodistal
. IMPLANTODONTIA – ETAPA CIRÚRGICA- Planejamento cirúrgico:
Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento
“Formulário do Planejamento de Tratamento – Implantodontia”, disponível no Portal TISS Saúde
Petrobras. Inclui a preparação dos modelos de diagnóstico, quando necessário.
Deve ser preenchido o Termo de Esclarecimento de Implantodontia, disponível no Portal TISS
Saúde Petrobras, em duas vias e assinado pelo beneficiário. Uma via deve ser entregue ao mesmo
e a outra anexada no momento da solicitação de autorização dos códigos de planejamento via
Portal TISS Saúde Petrobras.
A solicitação do planejamento deve estar acompanhada dos códigos de tratamento a serem
realizados.
IMPLANTODONTIA – ETAPA PROTÉTICA
- Planejamento protético – implante dentário:
Em casos onde o tratamento cirúrgico inicial tenha sido realizado por outro profissional, o
beneficiário deverá portar uma cópia do Formulário de Tratamento – Implantodontia (emitida pelo
implantodontista responsável pela etapa cirúrgica), levando-o em mãos ao profissional
reabilitador para emissão do Planejamento Protético e consequente envio do mesmo junto à
documentação enviada.
Em casos em que haja a pré-determinação de que a etapa protética será executada por outro
profissional distante, o implantodontista responsável pela execução da etapa cirúrgica deverá
preencher e assinar os campos referentes à etapa protética (Formulário do Planejamento de
Tratamento – Implantodontia) expondo claramente sua previsão terapêutica (acrescentar
relatórios quando houver necessidade). Complementarmente, deverá mencionar junto à sua
assinatura neste campo (fase protética) o nome completo do profissional protesista definido
juntamente com seus dados de contato (telefone/e-mail).
Os credenciados devem seguir as recomendações da Saúde Petrobras para os seguintes procedimentos: - Próteses para edêntulos quase totais ou totais
É recomendada atenção especial para próteses unitárias sobre implantes em mais de 5 elementos vizinhos em uma única arcada. Nossa cobertura privilegia a prótese protocolo do tipo Branemark (85500160 ou 85500178), em detrimento de próteses parciais fixas ou próteses unitárias.
- Próteses para edêntulos parciais
Elementos posteriores contíguos em pacientes parcialmente edêntulos, onde a substituição de pelo menos um dente molar está contemplada (ou pré-molares quando em “extremo livre”), devem ser reabilitados ferulizados (esplintados), com utilização do código "prótese parcial fixa implanto suportada" (85500127).
Aspectos biomecânicos na distribuição das forças verticais e de cisalhamento associadas a essas funções, assim como nossas percepções de custeio por falhas de médio prazo nos tratamentos de nossos beneficiários, estão alinhadas com evidências científicas nessa linha terapêutica.
Observações:
- A solicitação das etapas de planejamentos cirúrgicos (71730001) e protéticos (78350000) deverão ser encaminhadas contendo os respectivos códigos de tratamento, para análise simultânea de toda a documentação.
- Não há cobertura para a realização de qualquer etapa do tratamento de Implantodontia em regime hospitalar (preparo ósseo, instalação dos implantes e reabilitação com próteses sobre implante).
- Não há previsão de repetição de implantes dentários em um mesmo local já realizado. Os casos de necessidade de troca de próteses e reinstalaçao de implantes deverão se analisados pela equipe técnica mediante justificativa e exames encaminhados.
- Documentos Utilizados em Implantodontia:
Termo de Esclarecimento-Implantodontia - Documento onde constam as regras estabelecidas pela Petrobras em relação à cobertura, participação financeira e procedimentos não cobertos em Implantodontia. Deverá ser assinado pelo beneficiário titular ou qualquer de seus dependentes autorizados a assinar GTO para que a autorização do tratamento com implantes dentários seja concedida. A assinatura do Termo deve ser realizada em duas vias: uma deverá ser entregue ao beneficiário, outra arquivada pelo credenciado e anexada à via da GTO que será enviada para faturamento.
Formulário do Plano de Tratamento-Implantodontia – Documento preenchido pelo dentista que tem como objetivo primordial garantir um planejamento integrado para as duas etapas (cirúrgica e protética) do tratamento com implante, sendo fundamental também no momento da auditoria, uma vez que auxilia o auditor a compreender a proposta de tratamento definida pelo dentista.
Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial (BMF)
A Saúde Petrobras prevê a cobertura de procedimentos odontológicos realizados em ambiente hospitalar, sob internação ou Day Clinic/Hospital Dia, desde que haja imperativo clínico que justifique essa indicação pelo dentista assistente e que este quadro clínico esteja previsto como hipótese de cobertura hospitalar.
Essa indicação será obrigatoriamente avaliada pela Regulação do plano, excetuando-se dessa cobertura hospitalar os procedimentos de preparo e execução relativos à especialidade de Implantodontia (cobertura extra rol).
São indicações para atendimento odontológico em ambiente Hospitalar:
- Controle de comportamento; - Atendimento a deficientes físicos;
- Condições médicas de alto risco (acompanhar laudo médico com a descrição dessa condição);
- Anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave;
- Tratamentos clínicos odontológicos em pacientes com necessidades especiais e que necessitem de anestesia para sua realização.
A caracterização dessas condições ficará a cargo de profissional habilitado, cujo laudo detalhado e conclusivo será avaliado pela equipe odontológica da Saúde Petrobras.
A cobertura hospitalar para os procedimentos exclusivamente odontológicos ocorrerá pelo Pequeno Risco, mesmo nas situações listadas acima.
Nas cirurgias realizadas em ambiente hospitalar que envolvam exclusivamente Códigos TUSS- Odonto cabe cobrança de auxiliar (código 71.69.000.0).
Nos casos onde há codificação TUSS ODONTO apropriada para o tratamento, essa deve ser utilizada em detrimento a codificação CBHPM. Nesses casos, serão incluídos o porte anestésico e o auxiliar cirúrgico.
Não serão autorizados códigos CBHPM por similaridade.
Nas demais cirurgias BMF realizadas em ambiente hospitalar, todos os procedimentos secundários serão percentualizados, conforme critérios definidos na Codificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM).
Nas cirurgias que além de código CBHPM incluam também código TUSS-Odonto, o Credenciado deverá:
a) cobrar os procedimentos que são códigos TUSS-Odonto na GTO, incluindo código de auxiliar (código 71.69.000.0), que deverá constar na senha de autorização;
b) cobrar os procedimentos códigos CBHPM na Guia de Honorário (GH), inclusive auxiliar correspondente.
Dentística:
Existe cobertura para a realização de restaurações de amálgama de prata, ionômero de vidro e resina fotopolimerizável.
Os materiais necessários para a execução estão incluídos no valor dos procedimentos. A solicitação de autorização depende do tipo de material a ser utilizado e quantidade de
faces do dente envolvidas.
Além dos procedimentos já citados, a Saúde Petrobras oferece cobertura para outros procedimentos na especialidade de Dentística descritos na LPO.
Endodontia:
Contempla a cobertura do tratamento de dentes decíduos (de leite) e permanentes e também o retratamento, quando necessário.
Esses procedimentos exigem autorização prévia e auditoria final para análise de qualidade do tratamento realizado através da apresentação de laudo diagnóstico com justificativa terapêutica e radiografias iniciais e finais, que já estão incluídas no valor do procedimento.
Além dos procedimentos já citados, a Saúde Petrobras oferece cobertura para outros procedimentos na especialidade de Endodontia descritos na LPO.
Odontopediatria:
A Saúde Petrobras oferece cobertura para procedimentos na especialidade de Odontopediatria, com regras e orientações descritos na LPO.
Prevenção/ Periodontia:
Inclui os procedimentos previstos no Rol da ANS necessários para prevenir doenças na cavidade bucal, como doenças na gengiva e doença cárie. Dentre os procedimentos estão previstas a remineralização dentária, aplicação de flúor em diversas formas e para várias indicações (lesões ativas, manchas brancas, sulcos profundos). Assim como controle da placa (biofilme dental) e remoção de cálculo (tártaro) que se deposita nas superfícies dentárias.
Os procedimentos de profilaxia e raspagem supragengival têm regras específicas.
A profilaxia será autorizada com intervalo mínimo de seis meses e não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "raspagem supragengival", "raspagem subgengival e alisamento radicular" e com "pacote- manutenção periodontal". Pode ser realizada por beneficiários de todas as idades.
A raspagem supragengival será autorizada com intervalo mínimo de seis meses, não podendo ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Raspagem subgengival e alisamento radicular" e com "Pacote - manutenção periodontal".
Prótese dentária
Estão previstas as coberturas obrigatórias no ROL de procedimentos da ANS como: Coroa provisória com pino, Coroa provisória sem pino, Coroa total acrílica prensada, Coroa total em cerômero, Coroa total metálica, Núcleo de preenchimento, Núcleo metálico fundido, Pino pré-fabricado, Provisório para Restauração metálica, Restauração metálica fundida. Dentre outras coberturas adicionais, não obrigatórias pelo Rol da ANS.
poderão ser consultadas na Lista de Procedimentos Odontológicos, disponível no Portal TISS Saúde Petrobras.
NOTA1: A confecção de novas próteses será avaliada a cada caso a depender do motivo da repetição, como
necessidade de endodontia, comprometimento da raiz, presença de cárie ou fraturas que comprometam a funcionalidade da prótese. Estão previstos consertos de próteses totais, removíveis e fixas em consultório e laboratório.
NOTA 2: A prótese será considerada finalizada quando cimentada ou ajustada em boca.
2. Orientações sobre Pagamentos
Transmissão Eletrônica de Guias TISS
Desde 01/11/19, estão dispensadas do envio físico cobranças dos procedimentos odontológicos realizadas nas Guias de Tratamento Odontológico (GTO), inclusive para procedimentos odontológicos ambulatoriais que por imperativo clínico tenham sido realizados em hospital¹. Com o objetivo de atender à Resolução Normativa (RN) da ANS Nº 305² e com vistas a possibilitar maior segurança e agilidade no processo de pagamento, informamos que as Guias TISS devem ser OBRIGATORIAMENTE transmitidas eletronicamente através do PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS (www.portalsaudepetrobrastiss.petrobras.com.br).
É obrigatório também a guarda destas guias em papel, por um período mínimo de 5 (cinco) anos, pois poderão ser auditadas a qualquer tempo pela Saúde Petrobras.
Toda a transmissão eletrônica (arquivo xml) poderá ser encaminhada do primeiro até o último dia do mês, o qual será balizador para definição de cronograma de pagamento, conforme calendário de processamento. Ultrapassado este prazo, o pagamento será realizado conforme calendário do mês seguinte.
Envio de Guias TISS em Meio Físico
Conforme informado acima, para a especialidade de Buco-Maxilo-Facial, nos casos de atendimentos hospitalares com códigos CBHPM e guia GH (Guia de Honorário), a transmissão eletrônica das Guias TISS NÃO dispensa a remessa da documentação em meio físico.
O mês de recebimento das guias TISS SP/SADT em meio físico nos locais indicados abaixo será o balizador para definição de cronograma de pagamento, conforme calendário de processamento informado abaixo. Ultrapassado este prazo, o pagamento será realizado conforme calendário do mês seguinte. Portanto, a data de recebimento da documentação no endereço indicado pela Saúde Petrobras é o que determina o cronograma de pagamento, e não a data da postagem.
¹Exceção (para a especialidade de Buco-Maxilo-Facial):
Nos casos de atendimentos hospitalares com códigos CBHPM e guia GH (Guia de Honorário), a transmissão eletrônica das Guias TISS
NÃO
dispensa a remessa da documentação em meio físico, que deverá estar acompanhada pelo protocolo de transmissão eletrônica de lote gerado no PORTAL SAÚDE PETROBRAS TISS.Importante: Visando evitar a disseminação do novo coronavírus (COVID-19), a entrega presencial está suspensa desde o dia 23/03 por tempo indeterminado.
Os prestadores devem fazer o envio das contas pelos correios, conforme indicações abaixo:
- Prestadores do Estado do Rio de Janeiro
Agência Visconde de Inhaúma
Rua Visconde de Inhaúma, nº 61, CEP 20091-972, Código da agência 00424-506, Caixa Postal 21811
- Prestadores dos demais Estados
Rua Vice Prefeito Hermenegildo Tonolli, 2777, Itupeva/SP, CEP: 13.295-000
Obrigatoriedade e Vantagens da Transmissão Eletrônica
OBRIGATORIEDADE
¹RN 305 DA ANS, Cap. II, “Art. 7º: A troca dos dados do Padrão TISS deverá ser eletrônica e obrigatoriamente na versão vigente”.
O descumprimento desta obrigatoriedade implicará na devolução do faturamento.
VANTAGENS
Críticas eletrônicas definidas pela ANS: número da carteira, versão arquivo, campos obrigatórios, número da guia; eliminação das devoluções de contas pelos motivos acima; otimização do fluxo de caixa; eliminação da confecção da capa de lote.
Não haverá mais a crítica de divergência de numeração entre guias física e eletrônica para o faturamento transmitido por meio eletrônico, observando os requisitos de segurança e privacidade do padrão TISS.
Calendário de Apresentação de Faturas e Pagamentos
Processamento das Guias Divulgação do Demonstrativo de Pagamento e do Extrato (PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS) Emissão e Apresentação das Notas Fiscais ou RPCI(Caixa Postal 65008 CEP 0138-970 – Bela Vista
– São Paulo – SP) Crédito em Conta Corrente Mês seguinte ao do recebimento da documentação eletrônica
Até o 2º dia útil do mês seguinte ao do processamento das guias Imediatamente após a divulgação do demonstrativo de pagamento
Até o 5º dia útil do mês seguinte ao do processamento das guias Mês seguinte ao do recebimento da documentação física (vide informação acima, para atendimentos
hospitalares com códigos CBHPM e guia GH)
Até o 2º dia útil do mês seguinte ao do processamento das guias Imediatamente após a divulgação do demonstrativo de pagamento
Até o 5º dia útil do mês seguinte ao do
processamento das guias
Ver informação abaixo em item “Prazo para apresentação das Guias TISS”.
Pedimos observar que sejam anexados todos os documentos necessários para a análise da cobrança.
Para orientações e informações atualizadas, consulte sempre o PORTAL SAUDE PETROBRAS TISS https://www.portalamstiss.petrobras.com.br.
Prazo para Transmissão/Apresentação das Guias TISS
Importante: Informamos que, devido à evolução do quadro de pandemia do novo coronavírus
(Covid-19), a fim de preservar a saúde de seus colaboradores e beneficiários, adotamos diversas medidas de simplificação em seus processos, inclusive quanto ao faturamento de contas.
Portanto, comunicamos que o novo prazo para apresentação das Guias TISS será de até
180 dias contados a partir da data mais recente de atendimento informada na guia de cobrança. A alteração do prazo no sistema Pweb foi implementada em 13/04/2020.
Preenchimento de Guias TISS
O preenchimento das Guias TISS deverá seguir rigorosamente as orientações da ANS (Agência Nacional de Saúde). Consulte as instruções para preenchimento das Guias disponíveis no PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS https://www.portalamstiss.petrobras.com.br
Ratificamos a necessidade do preenchimento de todos os campos obrigatórios da GTO para evitar a possibilidade de glosa conforme RN 305 da ANS.
É importante enfatizar que o envio de cobranças de procedimentos que exigem autorização prévia, sem a respectiva senha válida na data da realização do procedimento, implicará em glosa administrativa automática. Nestes casos, o pagamento só será possível se for apresentado recurso de glosa com as devidas justificativas, que será analisado e poderá ou não ser acatado pela Petrobras.
Com o objetivo de evitar glosas por falta de cobertura ao beneficiário, orientamos consultar sua elegibilidade (no PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS ou no atendimento telefônico da Central de Relacionamento) no ato do atendimento.
Apresentação de Documento Fiscal
Importante:A Saúde Petrobras segue atenta à situação do Covid-19 em nosso país e continua adotando medidas para garantir a segurança e o apoio aos nossos colaboradores neste cenário de pandemia.
Visando simplificar o processo de faturamento e o encaminhamento físico da documentação fiscal de nossos credenciados, o e-mail docfiscal.ams.petrobras@crc.com.br, além de disponível para encaminhamento de notas fiscais eletrônicas, também poderá ser utilizado para envio do Recibo de Pagamento a Autônomo (RPA), Recibo de Pagamento a Contribuinte Individual (RPCI) e outros documentos fiscais digitalizados.
Ressaltamos que o prazo máximo de envio das documentações é no dia 20 do respectivo mês da sua publicação.
As Notas Fiscais em meio físico continuarão ser enviadas para a Caixa Postal 65008 – CEP 01318-970 - Bela Vista – São Paulo/SP.
As cobranças deverão ocorrer considerando códigos TUSS, item a item, salvo em casos específicos onde o item de cobrança não possua referência na TUSS.
Cada Guia TISS deverá ser preenchida com uma única senha, não sendo permitido informar múltiplas senhas em uma mesma Guia, bem como, a numeração não poderá se repetir a qualquer tempo.
Caso um tratamento tenha muitos procedimentos/códigos e exija mais de uma Guia TISS, repetir nas demais a senha da Guia principal.
Extrato de Pagamento
Através do PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS é possível obter o extrato de pagamento com informações detalhadas por lote, guia, valor cobrado, valor glosado, motivo da glosa, prazo para recurso, com a opção de exportar arquivo para o computador, apresentar recurso de glosa eletronicamente, dentre outros serviços.
Recurso de Glosa
O PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS disponibiliza a funcionalidade de recurso de glosa eletrônico, dando uma nova dinâmica a esse processo e permitindo agilidade, segurança e comodidade ao credenciado. Além disso, implicará em redução no tempo de tratamento dos recursos de glosa por parte da Saúde Petrobras.
Deverão ser protocolados no PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS os recursos de glosas associados a pagamentos nele visualizados.
O prazo para apresentação de recurso de glosa é de até 60 (sessenta) dias contados da publicação do extrato no PORTAL TISS SAÚDE PETROBRAS. Exceções serão tratadas como objeto de análise e de autorização prévia através do atendimento telefônico da Central de Relacionamento.
