Hemorragia Uterina Pós Parto
OBJETIVO – POPULAÇÃO ALVO
O protocolo se destina a todas as pacientes obstétricas, para prevenção e tratamento das hemorragias pós parto.
APLICABILIDADE: CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Critério de inclusão: Gestantes e puérperas – Especial atenção para pacientes em pós parto imediato ou tardio que estejam com sangramento ativo além do esperado.
Critério de exclusão: NA INTRODUÇÃO
Definir Hemorragia pós-parto (HPP) não é uma tarefa simples. A definição clássica OMS remonta estudos da década de 60 - perda > 500 ml no parto normal ou >1000 ml no parto cesárea.
Para fins práticos, nesse protocolo, será adotada a definição clássica HPP - incluindo as perdas intraparto. E para propósitos clínicos, qualquer perda sanguínea que tenha potencial para causar instabilidade hemodinâmica deverá ser considerada HPP.
O sangramento no pós-parto é frequentemente subestimado, sendo hipotensão, “tontura”, palidez cutânea e oligúria sinais tardios, somente após perda significativa, volemia (> 10 pontos no hematócrito). Assim, se faz necessária a avaliação objetiva da perda sanguínea através da pesagem de compressas cirúrgicas e coágulos.
Novamente em termos práticos, cada 1g após descontado peso seco das compressas -significará 1ml de perda sanguínea.
A HPP afeta aproximadamente 2% de todas as parturientes, e nenhum fator de risco (Quadro Anexo) é identificado em cerca de dois terços das mulheres. Ainda assim, a identificação de uma população "de alto risco" para HPP aumentaria o nível de alerta e prontidão.
Na Admissão hospitalar - realizada em geral pela Equipe Centro de Parto - esses fatores de risco serão identificados (vide quadro abaixo), e essas pacientes receberão uma "pulseira vermelha - risco sangramento" devendo ainda ser coletado nessas pacientes os seguintes exames: hemograma completo com plaquetas, TP, TTPA, fibrinogênio, uréia e creatinina + exames específicos a patologia associada se julgada pelo GO e reservar 2 concentrados de hemácias.
Equilíbrio entre o manejo conservador e as técnicas cirúrgicas para controle do sangramento é fundamental, havendo poucos estudos randomizados relevantes; a decisão deve ser tomada de acordo com julgamento clínico.
FATORES DE RISCO PARA SANGRAMENTO
Multiparidade > 4 partos Gemelaridade
Polidrâminio
HAS materna descompensada HB <10
Uso de anticoagulante por menos de 12 horas dose profilaxia ou menos de 24 horas dose plena
Uso de Antiagregante nos últimos 7 dias Descolamento prematuro de placenta
Placenta de inserção anômala (placenta prévia, acretismo) Retenção placentária (dequitação em mais de 30 minutos) Macrossomia (Peso de nascimento > 4kg)
PROFILAXIA PRIMÁRIA
O manejo ativo do 3operíodo reduz a incidência de HPP, a quantidade de sangue perdido e a necessidade de hemotransfusão, devendo ser incluído rotineiramente na assistência ao parto - Categoria A de evidência.
1 | Uso de uterotônico após expulsão fetal;
2 | Tração controlada do cordão umbilical (manobra de Brandt-Andrews); 3 | Massagem uterina após dequitação.
A ocitocina deve ser usada como profilaxia primária para TODAS as mulheres no 3operíodo - após clampeamento do cordão, uma vez que reduz em 60% o risco de HPP. Essa é a medicação mais efetiva para profilaxia HPP e com a menor incidência de efeitos adversos. O modo de utilização varia conforme a via de parto:
Parto Vaginal: 10 UI IM no desprendimento dos Ombros;
Parto Cesárea: 5UI – Infusão em 3 minutos + 20UI por 4 horas em bomba infusão - Essa alternativa também poderá ser utilizada no pós parto vaginal em pacientes com acesso venoso.
Todas as pacientes deverão permanecer por pelo menos 1 hora na Recuperação Anestésica (RA) – Hora essa que deverá ser contada a partir da dequitação no parto normal e do fechamento do útero no parto cesárea. No pós parto cesárea, essas pacientes só deverão ter alta da RA quando já estiver ocorrendo movimentação de MMII -com dobra do joelho.
Clique para abrir versão para impressão:
Nos casos de pacientes com fatores de risco para HPP, considerar em adição ao uso de ocitocina ao fim do parto - vaginal ou cesárea o Misoprostol dose profilática - 600 mcg via retal.
Em eventuais casos em que não há disponibilidade de ocitocina, o misoprostol poderá também ser utilizado para profilaxia primária HPP, tornando-se uma opção interessante.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO HPP
A HPP é uma síndrome clínica, e não um “diagnóstico”. Para seu correto tratamento, é necessário identificar a causa-base. O método mnemônico dos 4 T´s é utilizado para os quatro processos básicos envolvidos na gênese da HPP: Tônus, Trauma, Tecido e Trombo.
Tônus:
Atonia uterina é a causa mais comum de HPP, respondendo por cerca de 70% dos casos. O sangramento ativo após dequitação deve alertar o obstetra para tal ocorrência. A presença de útero subinvoluído de consistência amolecida é característica. Porém, o clínico não deve se deter ao exame do tônus, pois poderão haver causas “adicionais”.Manobra de Hamilton - Compressão Uterina Bimanual
fundamental na suspeita de lacerações de trajeto, e deve ser realizada sempre que houver necessidade, sob iluminação adequada. O reparo cirúrgico é parte integrante do tratamento. Estima-se que, em um parto vaginal operatório, a perda sanguínea seja semelhante àquela de um parto cesariana. A hipótese de rotura uterina também deve ser lembrada.
Tecido:
A revisão da cavidade uterina é importante para descartar retenção de restos placentários, responsável por 10% das HPP. A avaliação ultrassonográfica, se disponível, deverá ser realizada antes da instrumentalização uterina (curetagem puerperal) e, se confirmada a retenção de restos, servirá ainda como “guia” para o procedimento.Trombo:
Coagulopatias; +/- 1% das causas HPP, podendo ser adquiridas (pacientes em uso de terapia anticoagulante, doença hepática, sepse, pré-eclampsia grave, embolia amniótica), congênitas (doença de von Willebrand) ou secundárias à própria hemorragia (coagulação intravascular disseminada). A coagulopatia secundária às hemorragias obstétricas já demonstrou ter um comportamento semelhante à diátese hemorrágica encontrada em pacientes com trauma (Atentar ao manejo - Código H).O manejo inicial das hemorragias obstétricas inclui utilização de uterotônicos, reposição volêmica e medidas de suporte. Lembrar do Mnemônico MOV - Monitor, Oxigênio e Veia.
Dois acessos calibrosos devem ser instalados, para reposição de cristaloides 500 a 1000ml -medida essa adequada para expansão volêmica inicial. Utilize uterotônicos conforme quadro abaixo.
O choque, comprometimento da perfusão tecidual, coloca a paciente em risco de entrar em um ciclo vicioso: hipotermia-coagulopatia-acidose. Aquecer a paciente (Manter temperatura Axilar 35,7 - 37oC)! Usar fluídos aquecidos!
A coleta de exames “basais” deve ser providenciada (tipagem sanguínea, hemograma e coagulograma), e a monitoração frequente dos sinais vitais (PA, frequência cardíaca, frequência respiratória, diurese, temperatura), a cada 5 minutos, instituída.
Instabilidade hemodinâmica e anemia aguda com sangramento ativo ainda não controlado são indicações clássicas para terapia transfusional, que não deve aguardar “resultados laboratoriais”. Hemostasia não ocorre com níveis de fibrinogênio < de 75 mg/dL.
A transfusão de 2 concentrados hemácias pode ser considerada.
Tratar agressivamente hipotensão! Considerar uso de drogas vasoativas mais precocemente! O pH alvo está entre 7,35 - 7,45, sendo considerado o uso de bicarbonato se pH < 7,1 ou HCO3 (Utilizar solução Bicarbonato de Sódio 8,4% 1 ml por Kg!). Repor Cálcio - 02 Ampolas de Cloreto de Cálcio em Soro Fisiológico 0,9% 100ml a cada 2 bolsas de qualquer hemocomponente!
Agente Via de
Administração Dose Latência indicaçõesContra- Ef. Colaterais
Ocitocina IM
EV
Ocitocina Profilática:
10 UI
Ocitocina Imediata : 5UI
+ Ocitocina manutenção: 20UI/ 4 horas em BI Ocitocina Tratamento: 20 UI a 40 UI em 500 mL SF 0,9% a Infusão 250 mL/h. Considerar posterior manutenção de 125 mL/h por 4 horas. 3-5 min 3 min Poucas
descritas Intoxicação Hídrica e Hipotensão
Methergim (Ergotrate) IM 0,2 mg 2-5 min Hipertensão Náuseas
Hipertensão , cefaléia .
dispnéia Misoprostol Via retal 800 mcg (4 comp) < 10 min Hipertensão
Pulmonar Náusea , vômito , diarréia
Na atualidade, é consenso a administração de ácido tranexâmico (Transamin®) logo após feito o diagnóstico de hemorragia pós parto, nas 3 horas seguintes ao parto e concomitantemente ao uso de uterotônicos.
Woman Trial
Transamin® apresentação 50mg/ml - Ampola de 5 ml 4 Ampolas = 20 ml = 1g Ácido Tranexâmico
Infundir EV em 20 minutos BIC a Velocidade de 1ml/min. Utilizar via específica
Não deve ser infundido juntamente a hemoderivados ou penicilina -Uma 2adose pode ser utilizada se o sangramento persistir por mais 30min
Efeitos Adversos
Hipotensão se infundido a Velocidade > 1ml/min
Não deve ser utilizado em pacientes com Coagulação Vascular Disseminada
O uso do ácido tranexâmico reduziu a incidência de morte ligada a hemorragia pós parto em 19% - tanto em partos normais quanto em cesáreas - sem que houvesse aumento no numero de eventos tromboembólicos, que seria uma das principais preocupações em sua utilização.
Métodos Mecânicos - Tratamento HPP
uterino com uso de balão de Bakri. O sucesso no tamponamento pode evitar a laparotomia, sendo o tempo ideal de permanência de 8 a 24h. Para sua utilização, é fundamental que a paciente apresente-se estável hemodinamicamente. Uma outra opção é a utilização de suturas de compressão uterina - B Lynch - Ver abaixo.
Passo a Passo para Inserção Balão de Bakri
Assegure-se que não há restos ovulares na cavidade uterina (através de curagem ou US); Assepsia / Embrocamento vaginal;
Exposição do colo e pinçamento lábio anterior com pinça de Lee;
Introdução do balão até fundo uterino - Pode ser necessário auxilio com pinça de restos ou de Lee;
Preencha o balão com 350 a 500 ml de solução estéril pré medida - Uma dica é colocar 500ml de soro numa cuba rim e utilizar conforme necessidade - Não utilizar soro “frio”;
Realizar leve tração (Assegurar posicionamento do balão acima OIC); Tamponamento vaginal (Evitar deslocamento);
Conectar coletor em via de drenagem.
Manutenção de uterotônicos e prescrição de antibióticos;
Taxa sucesso - Medidas cirúrgicas conservadoras:
O tratamento cirúrgico conservador deve ser tentado quando os uterotônicos falharam, mas a paciente está estável.
Técnica Utilizada Taxa Sucesso
Tamponamento Uterino Balão 75 a 86%
B- Lynch 90%
Embolização Artérias Uterinas 90%
O insucesso e a instabilidade progressiva são indicativos da necessidade de prosseguir com terapia cirúrgica - Histerectomia Puerperal.
OPAS. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: 2018
Lacerações de canal de parto
1) Sangramento em pequena quantidade, mas contínuo e vermelho-vivo;
2) Revisão do canal de parto sempre quando o diagnóstico de atonia for afastado; 3) Correção cirúrgica da lesão em ambiente estéril.
Inversão Uterina
1) Fazer o diagnóstico e tratar o mais rápido possível; 2) Lembrar a possibilidade de choque neurogênico;
3) Repor o útero imediatamente. Tentar as manobras manuais - Taxe;
4) Se não houver sucesso tentar as mesmas manobras com tocolíticos ou anestesia (em geral inalatória);
5) Reposição cirúrgica - Cirurgia De Huntington.
A hipótese de ruptura uterina deve ser considerada sempre que a paciente apresenta sinais de choque com pequeno sangramento exteriorizado - terapia cirúrgica com Laparotomia exploradora.
OPAS. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: 2018
Retenção Placentária
1) Diagnóstico de retenção placentária através do sinal de Brandt, ou sinal do pescador; 2) Tentar uma leve pressão no fundo do útero ou pressão supra-púbica associados a leves movimentos circulares de tração do cordão;
3) Tentar extração manual da placenta - O Momento ideal para realização dessa manobra parece estar ao redor de 15m após desprendimento fetal ( a espera de até 30m é referida na literatura, mas aumenta o risco de sangramento);
4) Realizar curetagem puerperal sob anestesia - Visualização US também pode ser útil; Importante - Caso a tentativa de extração manual da placenta "falhe", suspeitar de acretismo placentário e avaliar necessidade histerectomia puerperal com placenta in situ. Avisar enfermeira da sala para "sobreaviso" Código H.
São objetivos da terapia transfusional:
Manter hemoglobina > 8 g/dL e Plaquetas acima de 50.000 (>100.000 se sangramento ativo);
Manter RNI < 1,5 e relação TTPA < 1,5 controle; Manter fibrinogênio > 200 mg/dL.
Caso o controle da hemorragia não aconteça prontamente após as medidas iniciais, está indicado o acionamento do Código H – RAMAL 7055+1
O acionamento do Código H é especialmente válido se após expansão volêmica inicial a paciente mantem:
PAS < 90mmHg por período > 20 minutos APÓS 500 ML DE VOLUME PAD < 60mmHg por período > 20 minutos APÓS 500 ML DE VOLUME Shock Index > 1,2 (SI= frequência cardíaca/PAS)
Sonolência cuja causa possa ser hipovolemia
Frequência cardíaca maior ou igual a 110 bpm por mais de 20 minutos APÓS 500 ML DE VOLUME
Queda de 30% da PA basal por período maior que 20 minutos
Necessidade de 02 ou mais concentrados de hemácias no perioperatório Lactato Venoso Periférico OU Arterial >36
Clique para abrir versão para impressão:
Fluxo_de_atendimento_da_paciente_obstétrica_durante_a_hemorragia_v2.1.pdf
DOCUMENTO CÓDIGO H
Atendimento_ao_paciente_com_sangramento_ativo_ou_choque_hemorrágico_–_Código_H
1. Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS; 2018.
2. Postpartum hemorrhage. Practice Bulletin No. 183. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2017;130: e168–86.
3. Obstetrical Harm – Change Package 2016 UpDate – California Mat Quality Care Colaborative
4. Documento Hospital Israelita Alberto Einstein - Código H – Manejo do Choque Hemorrágico
5. Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour to prevent postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD001808. (Meta-analysis)
6. International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention of Post-Partum
Haemorrhage with Misoprostol: FIGO Guideline in brief.
Published 2012.
http://www.figo.org/sites/default/files/uploads/project-publications/Miso/PPH%20prevention/Prevention%20of%20PPH%20with%20Miso prostol_In%20Brief_2012_English.pdf. Accessed October 17, 2016.
7. Raghavan S, Geller S, Miller S, et al. Misoprostol for primary versus secondary prevention of postpartum haemorrhage: A cluster-randomised non-inferiority community trial. BJOG. 2016;123:120–127.
8. Harvey CJ, Dildy GA. Obstetric hemorrhage. In: Troiano NH, Harvey CJ, Chez BF, editors. High-risk and critical care obstetrics. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2013. p. 246-73.
9. Lalonde A; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2012;117(2):108-18.
hemorrhage. Semin Perinatol. 2009;33(2):124-7.
11.Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and management of postpartum haemorrhage. London: RCOG; 2009.
12.Stafford I, Dildy GA, Clark SL, Belfort MA. Visually estimated and calculated blood loss in vaginal and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(5):519.e1-7.
GERENCIADO
Não se aplica.
INDICADOR INSTITUCIONAL
Não se aplica
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO
Andrea de Marcos (06/03/2015 08:01:25 PM) – Novo Documento
Andrea de Marcos (13/03/2017 03:00:43 PM) - colocação do fluxograma e correção dose misoprostol
Abril - 2018 – Revisão realizada por: Dr. Romulo Negrini; Dr. Felipe Favorette; Drª Roseny Rodrigues dos Reis; Drª Rosa Maria Avilla; Dr. Gustavo Jannot; Michele Jaures e Adriana Cristina Dornellas que contempla as seguintes alterações:
Revisão do protocolo de Uterotônico profilático e tratamento Inclusão dos critérios de risco para sangramento
Inclusão dos fluxos de atendimento para paciente com risco ou sem risco de sangramento e durante a hemorragia pós parto.
Andrea de Marcos (14/08/2018 11:38:49 AM) - revisão de uterotonicos, inclusão dos critérios de risco para sangramento e fluxos de atendimentos
