RASTREAMENTO DE OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO EM IDOSOS AMBULATORIAIS
UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO UNICID
2009
MARIO CAXAMBU NETO
RASTREAMENTO DE OBSTRUÇÃO AO FLUXO AÉREO EM IDOSOS AMBULATORIAIS
Dissertação apresentada como exigência parcial para obtenção do título
de Mestre em
Fisioterapia junto à Universidade Cidade de São Paulo - UNICID, sob orientação da Profa. Dra. Claudia Fló.
SÃO PAULO 2009
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 01 2 OBJETIVO 11 3 MATERIAL E MÉTODOS 12 3.1 Critérios de Inclusão 12 3.2 Critérios de exclusão 13 3.3 Avaliação 13
3.4 Questionário de Rastreamento ao fluxo aéreo 14
3.5 Escala de Depressão Geriátrica 14
3.6 Índice de Massa Corpórea 14
3.7 Espirometria 15 3.8 Análise estatística 16 4 RESULTADOS 18 5 DISCUSSÃO 30 6 CONCLUSÃO 33 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 34 8 ANEXOS 44
ANEXO I – Termo de consentimento livre e esclarecido 45
ANEXO II – Aprovação do Comitê de Ética 49
ANEXO III – Questionário de Avaliação e Rastreamento 50
RESUMO
Introdução: O Brasil será, segundo a Organização Mundial de Saúde, o sexto país do mundo em número de idosos até o ano 2025. Embora a população com mais de 60 anos tenha crescido 7,3 milhões entre 1980 e 2000, totalizando mais de 14,5 milhões em 2002, ainda é grande a falta de informação sobre sua saúde. Vários estudos vêm demonstrando uma maior preocupação com o envelhecimento populacional, especialmente em países em desenvolvimento, nos quais este fenômeno ocorre no contexto de grande desigualdade social. Diversas doenças afetam os idosos, inclusive as respiratórias. Em relação às pneumopatias que afetam essa faixa etária destacam-se a pneumonia, o enfisema pulmonar e a bronquite crônica. O processo do envelhecimento afeta volumes, funções e a morfologia pulmonar, o uso desta relação fixa pode resultar em não diagnóstico de DPOC nas pessoas idosas, especialmente da doença leve. Objetivo: O rastreamento de idosos freqüentadores dos Ambulatórios de Geriatria do Hospital das Clínicas identificando os indivíduos que não tinham diagnóstico prévio de obstrução ao fluxo aéreo. Material e Método: Foram avaliados 113 indivíduos de ambos os sexos, com idade igual ou superior aos 60 anos, matriculados nos ambulatórios do serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os sujeitos foram submetidos a uma avaliação prévia contendo questionário com dados pessoais e antropométricos, questionário de rastreamento de obstrução ao fluxo aéreo, escala de depressão geriátrica, Índice de massa corpórea e espirometria. Resultados: Foram encontrados 17% dos sujeitos com resultados espirométricos de obstrução, sendo que os que apresentaram obstrução grave referiram sintomas característicos de obstrução, tabagismo, exposição a inalantes ocupacionais e sintomas de depressão. Em relação aos sujeitos que apresentaram resultados indicativos de obstrução o VEF1 (p= 0, 000) e o IMC (p= 0, 025) apresentaram resultados estatisticamente significativos. Conclusão: Os idosos ambulatoriais da amostra avaliada apresentaram resultados espirométricos que são indicativos de DPOC não diagnosticada
maiores sintomas depressivos, apresentando maior score na escala de depressão geriátrica.
Palavras-chave: idoso, subdiagnóstico, depressão, doença pulmonar obstrutiva crônica.
Abstract
Introduction: Brazil is, according to World Health Organization, the sixth country in the world in number of elderly people by the year 2025. Although the population over 60 years has increased 7.3 million between 1980 and 2000, totaling over 14.5 million in 2002, there is still a lack of information about your health. Several studies have shown a greater concern for the aging population, especially in developing countries, where this phenomenon occurs in the context of social inequality. Several diseases affecting the elderly, including the respiratory tract. For the lung that affect this age group stands out pneumonia, pulmonary emphysema and chronic bronchitis. The aging process affects volumes, pulmonary function and morphology, the use of this fixed relationship may result in no diagnosis of COPD in the elderly, especially of mild disease. Objective: Screening for elderly members of the Outpatient Geriatric Hospital of identifying individuals who had no prior diagnosis of airflow obstruction. Material and Methods: We studied 113 individuals of both sexes, aged 60 years enrolled in the ambulatory service of the Geriatric Hospital of the Faculty of Medicine, University of Sao Paulo. The subjects underwent a preliminary evaluation
questionnaire containing personal data and anthropometric,
questionnaire of airflow obstruction, geriatric depression scale, body mass index and spirometry. Results: We found 17% of subjects with obstructive spirometric results, and those who had severe obstruction reported characteristic symptoms of obstruction, smoking, occupational exposure to inhalants and symptoms of depression. For subjects who presented results indicating obstruction FEV1 (p= 0,000) and BMI (p = 0,025) showed statistical significance. Conclusion: The elderly
previously undiagnosed and greater degrees of obstruction are related to more depressive symptoms, with higher score on the Geriatric
Depression Scale.
Keywords: elderly, underdiagnosis, adjustment disorders, chronic obstructive pulmonary disease.
Lista de Abreviaturas
ATS - American Thoracic Society CVF – Capacidade Vital Forçada
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica EDG – Escala de Depressão Geriátrica
GOLD - Global Initiative for Obstructive Lung Disease IMC – Índice de Massa Corpórea
OMS - Organização Mundial de Saúde PEF – Pico de fluxo expiratório
VEF1 – Volume Expiratório forçado no primeiro segundo
VEF1/CVF – Relação volume expiratório forçado / capacidade vital
Dedicatória
Aos meus pais, exemplos de dedicação, entrega, caráter, humildade e luta para que eu tivesse condições de chegar onde estou e entender o que é uma família. As minhas irmãs por estarem sempre ao meu lado e nunca me deixarem desanimar. A minha esposa Tatiana, por suportar todos os momentos difíceis, pela dedicação e por me auxiliar em todos os momentos em que estive presente ou ausente. A minha filha Isabella, razão do meu ser, por ser meu maior estímulo e por cada dia que deixa de dormir cedo para me esperar chegar apenas para me abraçar e assim fazer tudo isso valer à pena. A Regina, por toda ajuda, compreensão e exemplos nos quais levarei para toda a
vida. Ao meu eterno amigo, anjo da guarda e colega Carlos Eduardo Panfilio, exemplo de competência, bondade, persistência e a quem considero um irmão. A minha orientadora Claúdia Fló, pela dedicação, por todo o aprendizado, pela paciência, por entender meus horários, permitir que concluísse este trabalho e por não ter desistido de mim nas minhas ausências.
Agradecimentos
Agradeço a todos que diretamente ou indiretamente me ajudaram a concluir este trabalho, a todos do Hospital das Clínicas, por permitirem e ajudarem na coleta dos meus dados, aos alunos que me ajudaram, ao Prof. Eduardo Hoene, responsável pela estatística, a Luis Ricardo Barbosa Maia, pela ajuda e amizade eterna, a Larissa pelas traduções e a Universidade Municipal de São Caetano do Sul pelo apoio e oportunidade.
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Caracterização dos Sujeitos da Pesquisa 18
Lista de Figuras
Figura 1 - Critérios de seleção da amostra estudada 13 Figura 2 - Médias de idade entre os indivíduos com e sem obstrução 19
Figura 3 – Escala de Depressão Geriátrica 20
Figura 4 – Índice de Massa Corpórea 20
Figura 6 – Tabagismo 22
Figura 7 – Estágios de Obstrução 22
Figura 8 – Estágios de Obstrução e Faixa Etária 23 Figura 9 – Estágios de Obstrução e Escala de Depressão Geriátrica 25 Figura 10 – Exposição ao tabaco e/ou inalantes ocupacionais 26
Figura 11 – Variáveis e faixa etária 27
Figura 12 - Valores preditos de VEF1 e de VEF1/CVF de sujeitos
1 - INTRODUÇÃO
A longevidade constitui-se no maior triunfo da humanidade e em um de seus maiores desafios. A Organização Mundial de Saúde (OMS) descreve como idoso qualquer pessoa acima de 60 anos, embora nem sempre a idade cronológica seja um marcador preciso para as mudanças que acompanham o envelhecimento, pois esse processo é contínuo e sem limites definidos havendo, muitas vezes, dissociação entre idades biológica e cronológica (World Health Organization, 2002).
Existem importantes diferenças em relação ao estado de saúde, participação social e grau de independência entre indivíduos idosos da mesma idade, corroborando a idéia de que o envelhecimento é heterogeneizante
(Aguiar et. al, 2005)
Vários estudos vêm demonstrando uma maior preocupação com o envelhecimento populacional, especialmente nos países em desenvolvimento, nos quais este fenômeno ocorre no contexto de grande desigualdade social (Rodrigues et al., 2000; Tavares, 2000). Nestes países, o aumento de idosos vem acontecendo de forma muito rápida, sendo estimado que em 2025 dos dez com maior número de idosos, cinco serão países em desenvolvimento (World Health Organization, 2002).
Segundo a Organização Mundial de Saúde, o Brasil será o sexto país do mundo em número de idosos até o ano 2025, a previsão é que neste mesmo ano aproximadamente 15% da população brasileira (34 milhões) estarão acima dos 60 anos (Gonçalves, 2001). Embora a população com mais de 60 anos
tenha crescido 7,3 milhões entre 1980 e 2000, totalizando mais de 14,5 milhões em 2002, ainda é grande a falta de informação sobre sua saúde. O aumento na expectativa de vida no país gerou maior necessidade de melhorias na manutenção da saúde e qualidade de vida da população (World Health Organization, 2002).
O Brasil, como os demais países, já começa a apresentar sinais de envelhecimento populacional. Conforme a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílio – Pnad 2002 - divulgada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). De acordo com a PNAD, de 1992 a 2002 o número de brasileiros com 60 anos ou mais cresceu de 7,9% para 9,3%, enquanto o de crianças de zero a quatro anos caiu de 10,6% para 8,7% no mesmo período. A evolução do processo de envelhecimento da população também pode ser acompanhada por meio do indicador que relaciona o número de pessoas de 60 anos ou mais para cem crianças de 10 anos ou mais. Este indicador que era 35,6 em 1992, passou para 43,5 em 1997 e atingiu 51,2 em 2002 (IBGE, 2003). Diversas doenças crônicas (Alves et. al, 2007) afetam os idosos, inclusive as respiratórias. Em relação às pneumopatias que afetam essa faixa etária destacam-se a pneumonia, o enfisema pulmonar e a bronquite crônica. Também a gripe merece destaque, já que é um importante fator que leva a pneumonia (Ministério da Saúde, 1999). Os resultados mostraram prevalência de doença pulmonar referida entre idosos de 6,9%, semelhante à presença de asma e bronquite referidas por 7,8% dos idosos em pesquisa nacional (Lima-Costa, Barreto, 2003)
Todos os indivíduos mesmo que em boas condições de saúde, apresentam um decréscimo da função do sistema respiratório com passar do tempo, essas mudanças são progressivas e suas conseqüências são percebidas principalmente por volta dos 60 anos (Crapo, Capbell, 1998).
As alterações da estrutura do sistema respiratório relacionadas à idade tais como aumento da rigidez da traquéia e dos brônquios, diminuição do número de cílios, aumento da produção de muco, diminuição do colágeno alveolar, aumento do diâmetro do alvéolo, diminuição da superfície alveolar, alteração na posição e eficiência do diafragma, diminuição da força muscular respiratória, aumento da rigidez torácica, diminuição do recolhimento elástico entre outras (Crapo, Capbell, 1998; Souza, 2002; Pasi, 2006), levam a alterações nos volumes pulmonares, aumento do volume residual e diminuição do volume forçado no primeiro segundo (Pack, Millman, 1998)
O processo de envelhecimento pulmonar pode ser confundido com diversos sintomas apresentados por pacientes com DPOC. A idade acarreta uma perda do tecido elástico do parênquima pulmonar, expõe as vias aéreas a um colapso dinâmico durante a expiração, o que pode causar uma pseudobstrução que pode ser facilmente confundida com uma obstrução real quando apenas analisamos o VEF1. Além disso, com o aumento da idade existe a possibilidade da manifestação do que seria conhecido como “enfisema senil”. A frequência da dispnéia também aumenta com a idade em pessoas que não tinham suspeita de doença pulmonar. Todos estes fatores normais em idosos tornam difícil a determinação da funcionalidade normal do pulmão. (Fabri et. al, 2006).
Embora DPOC e asma sejam consideradas entidades diferentes com patogênese e fisiopatologia diferentes (Fabbri, et. al, 2003), é reconhecido que asma persistente pode cursar com remodelamento brônquico e ter características de obstrução do fluxo aéreo irreversível na avaliação espirométrica.
Atualmente, a Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD, 2007), um projeto mundial que visa a aumentar a conscientização sobre a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e a melhorar a prevenção e o tratamento dessa doença que engloba somente duas doenças: bronquite crônica e enfisema pulmonar. A bronquite crônica é definida em bases clínicas pela presença constante de tosse e secreções brônquicas, suficientes para causarem expectoração por, pelo menos, três meses ao ano, em dois anos consecutivos, depois de afastadas as outras causas capazes de produzir expectoração crônica. Enfisema pulmonar é definido anatomicamente como alargamento anormal e persistente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal, acompanhado de destruição de suas paredes, sem fibrose óbvia.
A destruição do parênquima pulmonar que ocorre no enfisema promove uma redução na força elástica que mantém o diâmetro da via aérea e resulta em aumento da resistência ao fluxo aéreo. Na bronquite crônica, o aumento da espessura da parede brônquica e a maior produção de muco decorrentes da inflamação crônica da via aérea igualmente promovem a obstrução brônquica. A maior resistência ao fluxo aéreo durante a expiração, decorrente da relação inversa e exponencial entre o diâmetro da via aérea e a resistência ao fluxo aéreo, faz com que ocorram aprisionamento aéreo e hiperinsuflação. Nas fases
iniciais da doença, estas alterações fisiopatológicas não ocasionam qualquer modificação no exame físico com relevância para o diagnóstico da DPOC (Caverley et. al, 1998). Nas formas mais avançadas da doença, vários sinais ao exame físico têm sido descritos, refletindo a hiperinsuflação permanente e as modificações na mecânica respiratória.
O diagnóstico diferencial entre asma, bronquite crônica e enfisema pulmonar é de grande importância clínica, pois são condições com patogênese e prognóstico distintos (Mannino, 2008) A abordagem terapêutica específica é diferente entre indivíduos portadores de asma daqueles portadores de bronquite crônica e enfisema pulmonar, o que não impede que alguns apresentem características de 2 ou mesmo 3 destas condições, como em casos de asma em indivíduos tabagistas (Braman, 2003). Porém, pelo fato de a patogênese, fisiopatologia e evolução serem diferentes, asma não deve ser agrupada e avaliada como parte do mesmo grupo de doenças que a DPOC (Mannino, 2008).
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma doença evitável e tratável, com alguns efeitos extrapulmonares importantes como perda de peso, anormalidades nutricionais e disfunção musculoesquelética, que podem contribuir para um agravamento em alguns pacientes. Seu elemento pulmonar é caracterizado pela limitação do fluxo aéreo que não é totalmente reversível. A limitação do fluxo aéreo geralmente é progressiva e associada a uma resposta inflamatória anormal do pulmão a partículas ou gases nocivos. Esta definição não usa os termos bronquite crônica e enfisema e exclui a asma (GOLD, 2007).
Os efeitos respiratórios da DPOC são evidenciados na inflamação crônica das vias aéreas centrais, periféricas e vasos pulmonares (Gronkiewicz, Borkgren-Okonek 2004). A inflamação tem sido relatada como uma resposta localizada em tecidos vascularizados, mediado pela célula bacteriana causando infecção e lesão tecidual (Pettersen, Adler 2002). Na central, a inflamação das vias aéreas resulta em um aumento das células caliciformes que causam a hiper-secreção de muco (Gronkiewicz, Borkgren-Okonek 2004). As vias aéreas periféricas sofrem repetidas tentativas de reparação tecidual da parede e com o tempo este processo regenerativo falha, sendo que a destruição da parede alveolar e a remodelação arquitetônica podem ocorrer resultantes de um estreitamento da luz das vias aéreas, limitação do fluxo aéreo expiratório e progressão da doença (Farquhar, Fantasia 2005; Gronkiewicz, Borkgren-Okonek 2004; Hogg et al. 2004).
No diagnóstico de DPOC deve ser levado em consideração qualquer paciente com dispnéia, tosse crônica ou produção de muco e/ou uma história de exposição aos fatores de risco. O diagnóstico deve ser confirmado pela espirometria (GOLD, 2007). A DPOC é muito difícil de diagnosticar e detectar clinicamente em sua forma mais leve, sem o uso da espirometria. Isto pode ocorrer em parte pelo desenvolvimento gradual e lento de obstrução do fluxo aéreo na DPOC e em parte pela ausência de sintomas específicos ou pela presença de sintomas não específicos em indivíduos com a forma mais leve da doença (Sherman et. al, 1992).
A utilização da espirometria como critério diagnóstico possibilitou a avaliação da acurácia de vários sinais clínicos para o diagnóstico da DPOC.
Estertores finos (Bettencourt et. al, 1994), ausência da macicez cardíaca à percussão (Badgget et. al, 1993), redução do murmúrio vesicular, impulsão cardíaca subxifoide (Holleman et. al., 1993), sinal de Hoover (Garcia-Pachon et. al., 2006), sibilos durante ventilação não-forçada,(Badgget et. al, 1993) hiperressonância do tórax, pulso paradoxal e aumento do tempo expiratório forçado(Shapira et. al, 1993) foram identificados como preditores de DPOC.
Na ausência de espirometria ele pode ser direcionado por outras informações associadas como dispnéia e aumento do tempo expiratório, desde que sejam afastadas outras causas que apresentam o mesmo quadro clínico, como a insuficiência cardíaca, bronquiectasia e asma (Mattos et. al, 2009).
Sendo assim, estabelecer a eficácia do diagnóstico clínico passa a ser altamente relevante, já que uma maior suspeição clínica pode aumentar o número de casos cuja confirmação diagnostica através da espirometria é obtida. Cada dado colhido durante a anamnese ou o exame físico pode ser considerado como um teste diagnóstico e, como tal, devem-se escolher quais os mais adequados para o diagnóstico (Mattos et. al, 2009).
A tosse é o sintoma mais encontrado, pode ser diária ou intermitente, preceder a dispnéia ou aparecer de forma simultânea ocorre durante o dia e raramente à noite. A produção de secreção está presente na maioria dos dias, de aspecto mucóide e claro, inicialmente na parte da manhã. Esses sintomas podem ser poucos referidos por fazerem parte do dia a dia dos indivíduos (ATS, 1995).
Com a manutenção da exposição aos fatores de risco por tempo relativamente prolongado, os pacientes começam a apresentar dispnéia, que é
decorrente da alteração da função pulmonar (obstrução ao fluxo aéreo e hiperinsuflação pulmonar) e apresenta caráter progressivo (GOLD, 2007).
Para o desenvolvimento da DPOC é necessário haver interação entre a exposição a fatores de risco e presença de fatores individuais. O tabagismo é a principal causa de risco identificado, responsável por 90% dos portadores de DPOC, outros fatores de risco encontrados são os poluentes intradomiciliares, fumaça, pós e poeiras inorgânicas ocupacionais (Jimenez-Ruiz et. al, 2002; Sunyer et. al, 2005).
A predisposição individual é fator marcante para o desenvolvimento de DPOC, e é relacionada à predisposição genética, hiperresponsividade das vias aéreas e alteração no crescimento pulmonar (infecções pulmonares na infância, baixo peso ao nascimento, desnutrição e baixo nível sócio-econômico) (Joos L. et. al, 2002; Mannino, 2003)
A DPOC é uma doença de grande impacto econômico em nosso país e no mundo. Em 2004, aproximadamente 191 mil pacientes com o diagnóstico de DPOC (CID-10: bronquite crônica, enfisema e outras doenças pulmonares obstrutivas crônicas) foram internados no Sistema Único de Saúde (SUS). A mortalidade de DPOC no Brasil alcança 30 mil pacientes por ano, classificando-a como a 5º causa de morte no país (Ministério da Saúde, 2008).
Celli et al. (2004) criaram um índice preditor de mortalidade denominado BODE (B - body mass index; O - airflow obstruction; D - dyspnea; E - exercise capacity) que avalia o grau de mortalidade dos indivíduos com DPOC de forma sistêmica. Esse índice não inclui somente a avaliação do grau de obstrução, mas também fatores como tolerância ao exercício, índice de massa corpórea e
dispnéia dos indivíduos. Sua pontuação varia de zero a dez e, quanto maior a pontuação, maior o índice de mortalidade.
Embora a DPOC seja uma doença muito prevalente, ela é subestimada e pouco diagnosticada em todo o mundo. Nas situações em que os pacientes não são identificados pela equipe de saúde, eles são descritos na literatura como sem diagnóstico ou não diagnosticados (Lindberg et. al, 2006; Mclvor et. al, 2001).
Em idosos, distinguir asma de DPOC é particularmente difícil podendo requerer uma triagem e questionários aplicados por profissionais da saúde são úteis nessa diferenciação (Gina, 2006).
Vários métodos podem ser utilizados para diagnóstico diferencial entre asma e DPOC. A espirometria tem apresentado resultados satisfatórios em campanhas de triagem e é essencial para o diagnóstico e fornece uma descrição útil da gravidade de mudanças patológicas tanto na DPOC quanto na asma (Schoh et. al, 2002). Pacientes com DPOC tipicamente demonstram uma diminuição no VEF1 e na relação VEF1/CVF enquanto que na asma tem grande
importância o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1),
capacidade vital forçada (CVF) e o pico de fluxo expiratório (peak-flow PFE) (Gina, 2006)
A classificação espirométrica de gravidade da DPOC inclui quatro estágios de gravidade – Estágio I: DPOC Leve (VEF1 maior ou igual a 80%);
Estágio II: DPOC Moderado (VEF1 entre 50% e 80% do previsto); Estágio III:
Grave (VEF1menor que 30% do previsto ou entre 30% e 50% do previsto com
sinais de insuficiência e/ou insuficiência ventricular direita (GOLD, 2007).
O processo de envelhecimento afeta volumes, funções e a morfologia pulmonar, portanto a utilização da classificação de gravidade da DPOC em idosos baseada nos mesmos valores que são utilizados para adultos jovens pode resultar em subdiagnóstico de DPOC em idosos, especialmente naqueles que tem doença leve (GOLD, 2007; Gina 2006), o que justifica a realização desse estudo.
2- OBJETIVOS
Rastrear um subgrupo de pacientes idosos do Ambulatório de Geriatria do HCFMUSP a fim de detectar aqueles que apresentam obstrução ao fluxo aéreo sem diagnostico prévio.
3 – MATERIAL E MÉTODO
Foram avaliados 170 indivíduos de ambos os sexos com idade igual ou superior a 60 anos, já previamente matriculados em ambulatórios do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SGHC – FMUSP), período de julho de 2007 a novembro de 2008.
Os indivíduos foram informados a respeito da pesquisa que seria desenvolvida e consultados se desejavam participar, expressando sua adesão através da assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (anexo I). O trabalho foi submetido e aprovado pela Comissão de Ética para Análise de Projetos de Pesquisa-CAPPesq- da Diretoria Clínica do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (anexo II).
Dos 170 avaliados, 15 foram descartados pelos critérios de exclusão, 22 não conseguiram realizar a espirometria enquanto que 20 realizaram as espirometrias com curvas fora dos padrões de aceitação exigidos pela American Thoracic Society (ATS, 1995), sendo, portanto, utilizados os dados e informações de 113 indivíduos (figura 1).
3.1 Critérios de Inclusão Idade > 60 anos;
Possibilidade de responder os questionários; Capacidade de realizar a espirometria;
3.2 Critérios de Exclusão
Deformidade torácica que impossibilitasse a realização da espirometria;
Déficit cognitivo que impossibilitasse a compreensão e execução do teste;
Cirurgia de tórax ou abdome recente (menos de 90 dias); Diagnóstico prévio de doença pulmonar;
Infarto agudo do miocárdio recente (menos de 90 dias); Insuficiência cardíaca congestiva não controlada.
Figura 1: critérios de seleção da amostra estudada.
3.3 Avaliação
Os pacientes foram submetidos a uma avaliação prévia durante sua visita ao ambulatório, constituída de um questionário com dados pessoais e antropométricos (anexo III), questionário de rastreamento para obstrução ao
170 sujeitos
113 sujeitos
15 sujeitos (critérios de exclusão)
20 sujeitos (curvas fora de padrão) 22 sujeitos
fluxo aéreo (anexo IV) e a Escala de Depressão Geriátrica (anexo V). Após a realização dos questionários a espirometria era realizada.
3.4 Questionário de rastreamento de obstrução ao fluxo aéreo
Os sujeitos responderam ao questionário clínico do Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD, 2007). A associação de três ou mais respostas positivas, com relação à tosse, expectoração ou catarro, dispnéia, tabagismo, exposição ao tabaco e/ou inalantes ocupacionais e alteração da espirometria (VEF1/CVF < 70%) foi utilizada na triagem diagnóstica da DPOC.
3.5 Escala de Depressão Geriátrica
A Escala de Depressão Geriátrica (EDG) constitui o instrumento mais empregado para avaliar sintomas depressivos em populações geriátricas, sendo usada em pesquisa e em contextos clínicos (Blank et. al, 2004). Criada por Yesavage et. al, 1983, a EDG passou a ser considerada uma escala com propriedades de validade e confiabilidade satisfatórias para rastreamento de depressão no idoso (Ertan e Eker, 2000; Hoyl et. al, 1999), sendo traduzida para o português e adaptada para aplicação no Brasil por Stoppe Júnior et. al, 1994. Neste estudo foi utilizada a EDG – 15 utilizando 5 pontos como a nota de corte para depressão.
3.6 Índice de Massa Corpórea (IMC)
O índice de massa corporal (IMC), expresso pela relação entre a massa corporal em kg e estatura em m2, é amplamente utilizado como indicador do
estado nutricional por sua boa correlação com a massa corporal (r≈0,80) e baixa correlação com a estatura.
Em idosos, o emprego do IMC apresenta dificuldades em função do decréscimo de estatura, acúmulo de tecido adiposo, redução da massa corporal magra e diminuição da quantidade de água no organismo (Bedongi et. al, 2001; Gallagher et. al, 1998). Adicionalmente, o uso do IMC em idosos é complicado pela freqüente presença de patologias e a ausência de pontos de corte específicos para essa faixa etária. Assim, vem sendo muito discutido o uso do IMC e dos limites de normalidade adotados para análise do sobrepeso e da obesidade em idosos.
3.7 Espirometria
Foram realizadas no ambulatório do Serviço de Geriatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (SGHC – FMUSP em horários previamente marcados ou em minutos antes ou após as consultas. Os procedimentos seguiram as normas da American Thoracic Society (ATS, 1995). Os indivíduos realizaram o teste, sentados em uma cadeira. O mesmo modelo de espirômetro portátil foi usado em todas as avaliações, (Microloop® ML3535, Micro Medical, Kent, UK). A transferência dos dados se deu por uma interface entre o espirômetro e o computador de estudo, utilizando-se o software SPIDA 5. Bocais descartáveis foram usados e descartados imediatamente após o uso. Um clipe nasal foi usado em todos os entrevistados. Os valores de referência para o cálculo do percentual do predito
derivaram das equações de referência para a população brasileira (Pereira et al, 1992).
As três melhores manobras (depois de até no máximo 8 tentativas) foram automaticamente selecionadas e registradas pelo aparelho e o restante dos testes, rejeitados. Após cada teste, automaticamente o espirômetro provia a avaliação da qualidade das variáveis, onde são observadas medidas quantitativas e objetivas que permitem avaliar e quantificar a gravidade da anormalidade e determinar o grau de obstrução ou restrição das vias aéreas quando existentes. Em virtude das alterações normais do envelhecimento, optamos por não utilizar broncodilatador (BD) e refazer os testes pós-broncodilatador uma vez que nosso objetivo foi traçar um perfil dos pacientes ambulatoriais e para expô-los ao desafio do BD necessitaríamos de um ambiente onde houvesse um médico à disposição para eventual emergência (Boom et. al, 1998).
Foram obtidos valores da capacidade vital forçada (CVF); volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e a razão entre as medidas
(VEF1/CVF). Os dados obtidos foram tabulados e analisados.
3.8 Análise estatística
As variáveis foram analisadas através da estatística descritiva e em seguida através do qui-quadrado para as variáveis qualitativas e através do
teste t de Student (para variáveis com distribuição normal) ou teste de Mann-Whitney (para variáveis com distribuição não normal). O nível de significância foi de valores inferiores a 5% (p < 0,005), o pacote estatístico utilizado foi o SPSS 8.0 for Windows.
4 – RESULTADOS
Foram avaliados 113 sujeitos, sendo 30 homens e 83 mulheres, com idade média de 73 anos, média do índice de massa corpórea de 28, 33 tabagistas e 80 não tabagistas. A média do VEF1 predito foi de 80% e da
relação VEF1/CVF foi de 77.
Dentre os tabagistas 14 eram homens e 19 mulheres; entre os não tabagistas 64 eram mulheres e 16 eram homens.
A estatística descritiva dos pacientes está demonstrada na tabela 1.
Tabela 1- Caracterização dos sujeitos da pesquisa
Parâmetros n = 113 Gênero Feminino (74%) Masculino (26%) Idade (anos) 73,7 (± 6,8) IMC 28 (± 5,7) Tabagismo 33 (29%) Não tabagismo 80 (71%) VEF1 80% VEF1/CVF 77 Classificação DPOC Espirometria normal 93 (83%) Leve 5 (4%) Moderada 13 (11%) Grave 2 (2%)
Foram encontrado 35 sujeitos na faixa etária entre 60 – 69 anos, 58 sujeitos entre 70 – 79 anos e 20 sujeitos com 80 anos ou mais.
Inicialmente os sujeitos foram divididos em dois grupos, sujeitos com espirometria sem obstrução (n = 93) e aqueles que apresentaram resultados espirométricos de obstrução (n = 20). A descrição entre esses dois grupos e as variáveis são observadas nas figuras a seguir.
Na figura 2 estão apresentados os indivíduos com obstrução e sem obstrução. Observamos que a faixa etária média onde os sujeitos têm espirometria sem obstrução é de 73 anos e de 75 anos para os sujeitos com resultados espirométricos de obstrução.
72 73 74 75 Obstrução Espirometria normal idade(anos)
Figura 2 - Indivíduos com obstrução e sem obstrução, com as respectivas médias de idade.
Em relação à escala de depressão geriátrica, observamos na figura 3 que a média foi de 2,51 para sujeitos com espirometria sem obstrução e 2,65
2 2,5 3 Obstrução Espirometria normal EDG
Figura 3- Médias dos resultados da escala de depressão geriátrica dos indivíduos com e sem obstrução.
Na figura 4, observamos os valores médios do IMC de 28,7 para o grupo com espirometria sem resultados de obstrução e 24,9 para o grupo com obstrução na espirometria. 23 24 25 26 27 28 29 Obstrução Espirometria normal IMC
Figura 4 – Valores médios do IMC para indivíduos com obstrução e sem obstrução.
Na figura 5 são mostradas as médias dos valores preditos para VEF1.
No grupo com espirometria sem obstrução foi de 73% e para o grupo com obstrução foi de 75%. 72 73 74 75 Obstrução Espirometria normal VEF
Figura 5 - Médias dos valores preditos para VEF1 em sujeitos com
obstrução e sem obstrução.
Na figura 6 estão apontados os sujeitos que referiram tabagismo, entre os indivíduos que não apresentaram alterações espirométricas de obstrução, 26 foram encontrados, enquanto que encontramos 7 que apresentaram obstrução e referiram tabagismo atual.
7 26 0 10 20 30 Obstrução Espirometria normal Tabagismo
Figura 6 – Idosos que referiram tabagismo entre os grupos com e sem obstrução.
Na figura 7 estão plotados os estágios de obstrução de acordo com a classificação do GOLD. Encontramos 83% dos sujeitos não apresentaram obstrução ao fluxo aéreo, 4% dos sujeitos apresentaram obstrução leve, 11% moderada e 2% grave. 83% 4% 11% 2% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% ESPIROMETRIA NORMAL OBSTRUÇÃO LEVE OBSTRUÇÃO MODERADA OBSTRUÇÃO GRAVE
Figura 7 – Estágios de obstrução de acordo com a classificação do GOLD.
A distribuição das diversas faixas etárias de acordo com a obstrução ao fluxo aéreo é apresentada na figura 8. Na faixa etária de 60–69 anos observamos 29 sujeitos sem obstrução, 1 leve e 4 moderados. Entre 70–79 anos foram encontrados 51 sujeitos sem obstrução, 3 leves e 6 moderados. Foram encontrados 2 sujeitos com obstrução grave na faixa etária de 80 anos ou mais. 29 51 14 1 3 1 4 6 3 0 0 2 0 10 20 30 40 50 60 ESPIROMETRIA NORMAL OBSTRUÇÃO LEVE OBSTRUÇÃO MODERADA OBSTRUÇÃO GRAVE N ú m e ro d e In d iv íd u o s 60 - 69 70 - 79 80 +
Figura 8 - Classificação de obstrução ao fluxo aéreo de acordo com a faixa etária.
Dentre as informações colhidas pelo questionário de rastreamento, nos sujeitos sem obstrução, 33 referiram tosse, 23 pigarro/catarro, 27 dispnéia e 8 sujeitos referiram resposta positiva às três perguntas.
Nos sujeitos com obstrução leve, apenas 1 sujeito referiu as três respostas positivas e outro referiu apenas tosse. Na obstrução moderada 4 sujeitos relataram tosse, 5 pigarro/catarro e 10 dispnéia. Dentre os 10 sujeitos
que relataram dispnéia, 2 relacionaram com a piora nos exercícios e em infecções respiratórias, 2 relacionaram apenas a piora com os exercícios, 2 relataram ser progressiva e que piora com exercícios, 1 que a dispnéia era persistente e piorava em infecções respiratórias e 2 sujeitos relatar que sua dispnéia era progressiva, persistente e piorava durante exercícios e infecções respiratórias.
Todos os sujeitos com obstrução grave apresentaram resposta positiva para as perguntas acima. E relataram que a dispnéia era progressiva, persistente, piorava no exercício e durante infecções respiratórias.
Na figura 9 são mostrados os sujeitos de acordo com a obstrução ao fluxo aéreo e a média dos resultados da Escala de Depressão Geriátrica. Entre os indivíduos sem obstrução a média da EDG foi de 2,52, enquanto que dentre os sujeitos que apresentaram obstrução moderada a média de 2,23, nos sujeitos com obstrução leve a média foi de 2,4 e os sujeitos que apresentaram obstrução grave uma média de 6.
Figura 9 – Médias dos resultados da Escala de Depressão Geriátrica dos idosos com diferentes graus de obstrução.
A relação entre os graus de obstrução e exposição ao tabaco ou inalantes ocupacionais é descrita na figura 10. Todos os indivíduos tabulados tiveram essa exposição. Entre os sujeitos com espirometria sem obstrução, 46 (49%) relataram essa exposição, enquanto que nos sujeitos com obstrução leve 4 (80%) também relataram exposição ao tabaco ou inalantes ocupacionais. Entre os sujeitos com obstrução moderada, 8 (62%) referiram a exposição, enquanto que 2 (100%) dos sujeitos que apresentaram obstrução grave também relataram a exposição.
0 1 2 3 4 5 6 ESPIROMETRIA NORMAL
OBSTRUÇÃO LEVE OBSTRUÇÃO MODERADA
OBSTRUÇÃO GRAVE
0 10 20 30 40 50 N ú m e ro d e I n d iv íd u o s ESPIROMET RIA NORMAL OBST RUÇÃO LEVE OBST RUÇÃO MODERADA OBST RUÇÃO GRAVE
Figura 10 – Diferentes graus de obstrução dos indivíduos que tiveram exposição ao tabaco e/ou inalantes ocupacionais.
Entre os sujeitos que apresentaram obstrução leve (n=5) apenas 1 apresentou sobrepeso enquanto os demais eram eutróficos, 2 relataram tosse, 1 falta de ar, 4 relataram exposição passiva ao tabaco e ou inalantes ocupacionais e nenhum deles referiu hábito tabágico ou apresentou valor indicativo de depressão na EDG.
Nos sujeitos que apresentaram obstrução moderada (n=13) observamos que 7 apresentaram sobrepeso, 2 apresentaram magreza e os demais eram eutróficos, 1 apresentou valor indicativo de depressão na EDG, 4 relataram tosse, 5 falta de ar, 8 exposição ao tabaco e ou inalantes ocupacionais e 5 relataram hábito tabágico.
Os dois sujeitos que apresentaram obstrução grave apresentaram tosse, falta de ar que piora com o exercício, magreza, hábito tabágico e exposição a inalantes ocupacionais.
Os resultados espirométricos do VEF1 e da relação VEF1/CVF apresentaram
um declínio observado em cada faixa etária sendo que os menores resultados foram encontrados na faixa etária de 80 anos ou mais.
As variáveis estudadas estão plotadas em faixas etárias na figura 11, onde observamos que os sujeitos com 80 anos ou mais, relataram tosse em maior número, falta de ar e um índice maior para a EDG. Entre 70 – 79 anos foram encontrados mais tabagistas do que outras faixas etárias.
0 5 10 15 20 25
Tosse Dispnéia Tabagismo EDG
60 - 69 70 - 79 80 +
A relação entre os sujeitos tabagistas a média da porcentagem do VEF1 e a média de relação VEF1/CVF é observada na figura 12, onde o
VEF1/CVF foi menor (73%) do que nos não tabagistas (86%) e a média de
relação VEF1/CVF também foi menor entre os tabagistas.
73 86 76 77 65 70 75 80 85 90 P o rc e n ta g e m d o p re d ito VEF1 VEF1/CVF tabagista não tabagista
Figura 12 – Porcentagem das médias dos valores preditos de VEF1 e
de VEF1/CVF de sujeitos tabagistas e não tabagistas.
Foi realizada análise intra grupo entre os sujeitos que apresentaram obstrução, sendo que as variáveis sexo e obstrução não apresentaram associação (qui-quadrado = 0,127; p=0,721), assim como as variáveis tabagismo e obstrução que também não apresentaram associação (qui-quadrado= 0,128; p= 0,721).
Os valores estatísticos foram significantes para as variáveis peso e obstrução (t-test; p = 0,017) e para as variáveis VEF1 e obstrução (t-test; p = 0,000).
A relação estatística das variáveis de idade, IMC, O2 e EDG com os sujeitos que apresentaram obstrução, onde encontramos diferença estatisticamente significante apenas para o IMC (Mann-Whitney; p = 0,025).
5 - Discussão
Encontramos 17% dos sujeitos com resultados espirométricos compatíveis com obstrução. Apenas dois dos pacientes com obstrução foram considerados graves e ambos referiram tosse, dispnéia, tabagismo e exposição a inalantes ocupacionais além de sintomas de depressão. As variáveis que apresentaram valores estatisticamente significativos nos indivíduos com obstrução foram o VEF1 e o IMC.
Em um trabalho realizado na Finlândia, Isoaho et. al, 1994, avaliaram 1196 sujeitos e encontraram uma predominância de 3.2% de obstrução, sendo 6.2% em homens e 1.1% em mulheres. Esses resultados são semelhantes ao estudo de Hardie et. al, 2002, que encontraram 3,35% de idosos com diagnóstico de DPOC sendo destes, foram encontrados 50% com diagnóstico de DPOC, o IMC médio foi de 28Kg, a relação VEF1/CVF ficou em 71 e o VEF1 previsto de 80%, resultados estes que corroboram com os encontrados para estas variáveis neste trabalho.
Schimhofer et. al, 2007, realizou um trabalho com 818 sujeitos com idade de 40 anos ou mais e encontrou 18,9% de subdiagnósticos para DPOC, mesmo resultado encontrado no trabalho de Tinkelman et. al, 2006. Esses resultados corroboram com resultados de outros trabalhos como Schayck et. al, 2002 e Buffels et. al, 2004 que relatam prevalência entre 7,4% e 18%. Nos trabalhos citados a prevalência de obstrução em indivíduos acima de 60 anos ficou entre 13 e 15%, como no trabalho de Ko et. al, 2009, com 12,4%, o que se aproxima dos resultados encontrados em nosso trabalho.
Resultados semelhantes ao nosso trabalho também foram encontrados por Lundback et. al, 2003, que avaliou e monitorou 384 idosos, e encontrou 19,4% de pacientes com obstrução sendo que destes 50% apresentavam sinais e sintomas relacionados à DPOC e por Dickinson et. al, 1999, que encontrou 22 com DPOC entre 30 pacientes com obstrução ao fluxo aéreo, dos 353 pacientes idosos de 60 a 75 anos analisados.
Coultas et. al, 2001, realizou espirometria em 5743 sujeitos e encontrou 12% de obstrução ao fluxo aéreo entre os indivíduos com idade acima dos 45 anos (média 67,3 anos). Foi encontrada obstrução ao fluxo aéreo na espirometria, mas sem que os sujeitos relatassem ter conhecimento prévio do diagnóstico de DPOC. Em nossa amostra encontramos 17,7% dos indivíduos com obstrução ao fluxo aéreo, porém, a média etária em nossa amostra foi de 73,7 anos.
Vários trabalhos (Coultas et. al, 2001, Zhong et. al, 2007 e Zhou et. al, 2009) mostram que tanto os sujeitos com DPOC quanto aqueles com obstrução ao fluxo aéreo sem diagnóstico da doença, apresentam eutrofismo ou magreza, principalmente na obstrução grave. Nossos resultados foram similares aos apresentados por esses autores.
A diminuição do índice de massa corpórea em pacientes com obstrução observada neste trabalho corrobora com os resultados descritos por Wouters, 2000; Franssen et. al, 2004; Vermeeren et. al, 2006.
Lindberg et. al, 2006; Zhong et. al, 2007; Reilly et. al, 2008; Zhou et. al, 2009; Miravitlles et. al, 2009 e Van Durme et. al, 2009 encontraram em seus trabalhos a relação da idade avançada, manifestações de DPOC evidentes e
tabagismo presentes em sujeitos com obstrução grave, do mesmo modo que encontramos em nosso estudo.
Van Ede et. al, 1999; Peruzza et. al, 2003; Cleland et. al, 2007 e Voogd et. al, 2009 encontraram em seus trabalhos aumento do score do EDG e sintomas de depressão em idosos com diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo. Os estudos desses autores e o nosso mostram que na medida em que aumentam os graus de obstrução, aumenta também a incidência de depressão. Como em nosso estudo, a correlação significativa entre os indivíduos que apresentaram obstrução o peso corpóreo também foi encontrado nos trabalhos de Engelen et. al, 2000 e Marti et. al, 2006. Nos trabalhos de Gazaniga et. al, 2007 e Coultas et. al, 2001 o VEF1 apresentou correlação
significativa para os indivíduos com obstrução como em nosso estudo.
O IMC apresentou correlação significativa entre os sujeitos que apresentaram obstrução ao fluxo aéreo tanto em nosso trabalho como nos trabalhos de Vermeeren et. al, 2006, Engelen et. al, 2000, Zhong et. al, 2007 e Dourado et. al, 2004.
6 - CONCLUSÃO
- O subgrupo de idosos ambulatoriais avaliado apresentou resultados espirométricos que são indicativos de DPOC não diagnosticada previamente;
- Os maiores graus de obstrução foram relacionados a menores valores de índice de massa corpórea e a maiores sintomas depressivos, apresentando maior score na escala de depressão geriátrica;
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73. Voogd J, Wempe JB, Koeter GH, Postema K, Sonderen E, Ranchor AV, Coyne JC, Sanderman R. Depressive Simptoms as Predictors of
Mortality in Patients with COPD. Chest. 2009, 135; 619-625. 74. Engelen M, Schols A, Does J, et al. Skeletal muscle weakness is
predominantly the consequence of extremity fat-free mass wasting but not of airflow obstruction in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Clin Nutr. 2000; 71:733–738.
75. Marti S, Munoz X, Rios J, Morell F, Ferrer J. Body weight and comorbidity predict mortality in COPD patients treated with oxygen therapy. Eur Respir J. 2006; 27:689-696.
76. Gazaniga JG, Schmidt JA, Ferracioli LH, Pereira KJ, Panizzi EA. Influência do VEF1 nas pressões respiratórias máximas em indivíduos com DPOC. XV Encontro Paraense de Fisioterapia Respiratória, Jun 05-07. Paranaguá, PR, Brasil.2009
77. Dourado VZ, Antunes LCO, Carvalho RL, Godoy I. Influência de características gerais na qualidade de vida de pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. J. Bras. Pneumol. 2004; 30(3): 207-214.
8 – ANEXOS
Anexo I – Termo de consentimento livre e esclarecido
H
OSPITAL DAS
C
LÍNICAS
DA
F
ACULDADE DEM
EDICINA DAU
NIVERSIDADE DES
ÃOP
AULOC
AIXAP
OSTAL,
8091
–
S
ÃOP
AULO-
B
RASILAnexo I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Instruções para preenchimento no verso)
________________________________________________________________
I - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO SUJEITO DA PESQUISA OU RESPONSÁVEL LEGAL
1. NOME DO PACIENTE .:... ...
DOCUMENTO DE IDENTIDADE Nº : ... SEXO : .M
Ž
FŽ
DATA NASCIMENTO: .../.../... ENDEREÇO ... Nº ... APTO: ... BAIRRO: ... CIDADE ... CEP:... TELEFONE: DDD (...) ... 2.RESPONSÁVEL LEGAL ... NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ... DOCUMENTO DE IDENTIDADE :...SEXO: MŽ
FŽ
DATA NASCIMENTO.: .../.../... ENDEREÇO: ... Nº ... APTO: ... BAIRRO:...CIDADE:... ... CEP:... TELEFONE: ... DDD : ... _______________________________________________________________________________________ ____II - DADOS SOBRE A PESQUISA CIENTÍFICA
1. TÍTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA : Rastreamento de obstrução ao fluxo aéreo
em idosos ambulatoriais. PESQUISADOR: Claudia Marina Fló
3. AVALIAÇÃO DO RISCO DA PESQUISA:
SEM RISCO
Ž
RISCO MÍNIMOx
RISCO MÉDIOŽ
RISCO BAIXO
Ž
RISCO MAIORŽ
(probabilidade de que o indivíduo sofra algum dano como conseqüência imediata ou tardia do estudo)
4.DURAÇÃO DA PESQUISA : Seis meses
III - REGISTRO DAS EXPLICAÇÕES DO PESQUISADOR AO PACIENTE OU SEU REPRESENTANTE LEGAL SOBRE A PESQUISA CONSIGNANDO:
1. justificativa e os objetivos da pesquisa; 2. procedimentos que serão utilizados e propósitos,
incluindo a identificação dos procedimentos que são experimentais; 3. desconfortos e riscos esperados; 4. benefícios que poderão ser obtidos; 5. procedimentos alternativos que possam ser vantajosos para o indivíduo
Prezado(a) Sr. (as),
Obrigado por dispor a ouvir-me. Gostaria de explicar ao (à) sr. (as) o estudo que estou fazendo a respeito do rastreamento de obstrução do fluxo pulmonar em idosos ambulatoriais, e gostaria de contar com sua colaboração. A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma das maiores causas crônicas de morbidade e mortalidade pelo mundo. Embora a DPOC tenha sido reconhecida há muitos anos, os responsáveis pela saúde pública estão preocupados com os aumentos contínuos na sua prevalência e mortalidade, que são em grande parte devidos ao uso crescente em todo o mundo de produtos derivados do tabaco e pelo aumento da longevidade das populações em países em desenvolvimento. Outra causa freqüente de problemas respiratórios em idosos é a asma que muitas vezes é subdiagnosticada e subtratada, pois as comorbidades apresentadas pelos pacientes confundem seu diagnóstico. O (a) Sr. (as) está sendo convidado (a) a participar de um projeto de pesquisa que tem a intenção de quantificar o número de idosos do ambulatório da Geriatria que podem apresentar esses problemas. O (a) Sr. (as) está sendo convidado (a) a ajudar na análise deste estudo, através de uma avaliação contendo questões como: uso de remédios, realização de exercícios, que doenças possui, etc., que terá uma duração média de vinte minutos. Depois desta avaliação você fará um teste de sopro (espirometria) para avaliar a função do pulmão. Durante este teste você será submetido a um risco mínimo e poderá sentir desconfortos como: falta de ar, cansaço ou tonturas, fatores que levarão à interrupção do teste. A pesquisa será realizada no Ambulatório do Serviço de Geriatria do HCFMUSP. É um convite à participação, não uma obrigação, participará quem assim desejar. As condutas médicas, assim como os remédios tomados pelos pacientes serão mantidos. Os pacientes não sofrerão nenhum constrangimento. Quem aceitar participar estará colaborando com a quantificação de problemas pulmonares e pode ser muito útil na assistência e cuidados aos brasileiros acima de sessenta anos, auxiliando principalmente na avaliação de programas de treinamento físico, uso
alternativos que sejam vantajosos para os indivíduos, se deixarem de participar: simplesmente aceitam participar, ou não.
IV - ESCLARECIMENTOS DADOS PELO PESQUISADOR SOBRE GARANTIAS DO SUJEITO DA
PESQUISA CONSIGNANDO:
1. acesso, a qualquer tempo, às informações sobre procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, inclusive para dirimir eventuais dúvidas.
2. liberdade de retirar seu consentimento a qualquer momento e de deixar de participar do estudo,
sem que isto traga prejuízo à continuidade da assistência.
3. salvaguarda da confidencialidade, sigilo e privacidade.
4. disponibilidade de assistência no HCFMUSP, por eventuais danos à saúde, decorrentes da
pesquisa.
5. viabilidade de indenização por eventuais danos à saúde decorrentes da pesquisa.
O (a) Sr. (as) poderá ter acesso, quando desejar, às informações sobre os procedimentos, riscos e benefícios relacionados à pesquisa, resultados dos testes realizados, inclusive para tirar eventuais dúvidas. Os pesquisadores e a equipe do Ambulatório de Geriatria estão à disposição para quaisquer dúvidas sobre a avaliação e testes realizados, andamento da pesquisa, etc. a qualquer momento. O (a) Sr. (as) tem a liberdade de retirar seu consentimento em relação à pesquisa a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem que isto traga qualquer prejuízo à continuidade da assistência do paciente. Isto é, caso venha a desistir de participar, não sofrerá NENHUMA punição; a
participação do paciente no Serviço Geriatria será mantida como antes. Seja qual for sua decisão, isso não afetará qualquer tratamento que você possa precisar. Comprometo-me a garantir a confidencialidade, o sigilo e a privacidade não só durante a pesquisa, mas também no momento da
publicação dos resultados. Tudo o que for dito será confidencial, inclusive as eventuais dúvidas que por ventura o (a) Sr. (as) tenham. Não será publicado nada que leve à identificação do (a) autor (a) de alguma afirmação, surgida durante as entrevistas. Ninguém ficará sabendo “quem disse o quê”. Você não sofrerá, durante as entrevistas, nenhum tipo de constrangimento. Comprometo-me, ainda, a conseguir a assistência necessária ao paciente no Serviço de Geriatria do Hospital das Clinicas da Faculdade de Medicina da USP, por
