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I. APRESENTAÇÃO
O presente relatório é o produto final referente ao município de Manaus (AM) do projeto de pesquisa “Avaliação da Implementação do Programa Saúde da Família (PSF) em Grandes Centros Urbanos – 10 estudos de caso”.
A pesquisa está inserida no âmbito do Projeto de Apoio à Implantação e Consolidação do Programa de Saúde da Família (PSF) no Brasil, sob a responsabilidade do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Políticas de Saúde do Ministério da Saúde, que visa à implantação e/ou ampliação e consolidação do PSF em grandes centros urbanos, caracterizados como municípios com população acima de 100 mil habitantes.
Para subsidiar o Projeto de Expansão da Saúde da Família (PROESF), o Ministério da Saúde
encomendou ao NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ o desenvolvimento de 10 estudos de caso em
municípios selecionados pelo DAB/SPS: Vitória da Conquista (BA), Goiânia (GO), Manaus (AM), Camaragibe (PE), Aracaju (SE), Vitória (ES), São Gonçalo (RJ), Campinas (SP), Palmas (TO) e Distrito Federal (DF).
O objetivo geral foi analisar fatores facilitadores e limitantes da estratégia Saúde da Família em dez grandes centros urbanos. Documentos do MS e pesquisas anteriores sobre o PSF orientaram a análise em torno de quatro tópicos principais, por sua vez desdobrados em eixos de análise, permitindo avaliar se o processo de implementação e o modelo adotado de organização da atenção básica em cada município constituíram, efetivamente, estratégias de transformação da atenção à saúde e da organização do sistema municipal de saúde.
Os eixos de análise e avaliação foram: o contexto político-institucional de implantação e desenvolvimento municipal do PSF; as estratégias de implementação, com ênfase na articulação e integração da atenção básica no interior da secretaria municipal de saúde; a constituição da USF como porta de entrada de uma rede integrada e articulada de serviços de saúde com estabelecimento de mecanismos e instrumentos de referência e contra-referência e de regulação; a conversão do modelo de atenção à saúde visando a integralidade da atenção envolvendo a organização do trabalho e as modalidades de práticas assistenciais das Equipes de Saúde da Família (ESF); a reestruturação da rede de serviços de saúde no território municipal; a observação das normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde articulada com iniciativas e adaptações locais; os vínculos estabelecidos entre profissionais das ESF e famílias adscritas; e, a avaliação dos gestores,
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integrantes das ESF e famílias usuárias sobre o desenvolvimento da estratégia, a atenção recebida da ESF e o acesso à assistência integral e cuidados contínuos.
Os estudos foram realizados em dois momentos. As avaliações dos processos de implementação do PSF nos municípios de Vitória da Conquista (BA) e Goiânia (GO), realizadas no segundo semestre de 2001, além dos resultados específicos, serviram como estudos piloto. O segundo momento, iniciado no primeiro semestre de 2002, consistiu da revisão e modificação dos instrumentos utilizados, elaboração de novos instrumentos, definição de procedimentos de amostragem para aumentar o número de famílias pesquisadas, ampliação da equipe de pesquisa, elaboração de novos planos tabulares e modificações no plano de análise visando sobretudo consolidar em cada item as percepções dos principais atores envolvidos na implementação do programa – famílias usuárias, integrantes das equipes de Saúde da Família e gestores municipais.
EQUIPE
O Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde – NUPES – foi constituído no final de 1988, no Departamento de Administração e Planejamento em Saúde (DAPS) da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP) da Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), com o
objetivo de consolidar um conjunto de investigações relacionadas à temática da Reforma Sanitária Brasileira. Suas atividades tiveram inicialmente como eixo a análise do curso histórico da institucionalização da política de saúde brasileira, seus movimentos e contradições a partir do projeto de reformulação do sistema de saúde.
O aprofundamento e desdobramentos destas investigações fizeram com que as atividades do NUPES ultrapassassem a esfera temática da Reforma Sanitária,
consolidando-se então um projeto mais amplo de construção do saber, que no campo de Saúde Coletiva aborda as inúmeras interfaces das relações Estado/Sociedade/Indivíduo. Para a realização dos estudos de caso sobre implantação do PSF em grandes municípios a equipe do NUPES foi ampliada com a participação de pesquisadora do Departamento de
Ciências Sociais (DCS) da ENSP e professora da Escola de Serviço Social da Universidade
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Coordenadora geral Profa. Sarah Escorel
Equipe de coordenação Profas. Lígia Giovanella, Maria Helena Mendonça, Rosana Magalhães e Mônica de Castro Maia Senna Pesquisadores associados
Equipe do PRODEMAN/UERJ sob a coordenação do Prof. Renato Möeller: Ana Augusta de
Medeiros, Sidiléia Daflon Castricini, Adriana Reis Xavier, Roberta Mara Sant’anna Ribeiro, Fernando César de Castro Bezerra, Adriano Alves Bezerra, Vanessa dos Reis de Souza, Francisco J. Goivinho da Silva e Alessandra Santos da Silva
Pesquisadores assistentes
Patty Almeida Fidelis, Mônica Mendonça Delgado, Marcello de Moura Coutinho e Valéria Gomes de Castro
Assistentes de pesquisa de campo
Jurema da Silva Flores, Eliana Vicente, André Luís Ribeiro, Cátia Cristina Martins de Oliveira, Silvia Barbosa de Carvalho, Edna Ferreira Santos, Luciane Binsfeld, Ana Paula Santos da Silva, Fábio Carvalho Lima, Gisele dos Santos Rocha, Ludmila Miranda Mendonça, Maria Cristina Conceição Viana, Paulo Orlando Falcon Ramos e Simone Andrade Gonçalves
Bolsista de iniciação científica José Victor Regadas Luiz Assistente administrativo Maria Emília Duarte de Oliveira Auxiliares administrativos Luiz Cláudio Guimarães da Silva
Lincoln Xavier da Silva Apoio administrativo FENSPTEC
AGRADECIMENTOS
Celina Setsuko Kawano (DAB/SPS/MS) nos dados do SIAB
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METODOLOGIA
O estudo foi iniciado por visita à cidade de Manaus realizada por duas integrantes da equipe de coordenação entre 11 e 13 de março de 2002, orientada por Roteiro de Visita. Na Secretaria Municipal de Saúde foram apresentados os objetivos da pesquisa e suas fases de desenvolvimento, e foi possível conhecer e sensibilizar o secretário municipal de saúde, a Coordenação do PMF/PSF e outros integrantes da equipe gestora, assim como obter os documentos previamente solicitados. Nesse momento foram realizadas as seguintes atividades: entrevista com o secretário municipal de saúde, preenchimento do instrumento de Informações Básicas e visitas às unidades de saúde locais.
A partir do início da pesquisa foram pesquisados diversos bancos de dados (IBGE, DATASUS, RIPSA, SIAB) visando a caracterização do município em relação aos aspectos demográficos, sócio-econômicos, causas de mortalidade e de internação hospitalar, e sobre o sistema municipal de saúde. O levantamento da bibliografia existente sobre o tema foi realizado nos acervos da FIOCRUZ, do MS e da BIREME.
A segunda fase foi desenvolvida por meio da realização de entrevistas, por um pesquisador assistente, a um conjunto de gestores do PMF/PSF e da SMS, e dois Conselheiros Municipais de Saúde representantes dos usuários.
Em Manaus foram realizadas entrevistas com o Coordenador Municipal do PMF/PSF e dois coordenadores distritais (zonais) do programa a partir de roteiros estruturados em torno de cinco tópicos:
Processo de implantação do PMF/PSF: motivações, contexto político-institucional, posicionamento de atores, estratégias utilizadas e etapas de implantação, situação atual.
Organização e gestão do PMF/PSF: coordenação, supervisão, monitoramento e avaliação, desenvolvimento do SIAB.
Integração à rede assistencial e conversão do modelo de atenção básica: estratégias de integração do PMF/PSF à rede de serviços; transformação de unidades básicas de saúde em unidades de Saúde da Família (USF); conformação da rede de serviços e sistematização da oferta, mecanismos de referência e contra-referência.
Recursos humanos: modalidades de seleção; processos de contratação; estratégias utilizadas para atrair e fixar recursos humanos; capacitação para o PSF.
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Fatores limitantes e facilitadores para implementação e desempenho adequado do PMF/PSF: condições relacionadas à capacidade institucional – gerencial, estrutura física e recursos humanos; perspectivas e condições necessárias para a expansão do PSF; avaliação do entrevistado sobre dificuldades atuais para efetivação do programa, aspectos positivos da implantação e impacto da implementação do PMF/PSF em indicadores selecionados. Roteiros mais objetivos orientaram a realização das entrevistas com: diretor do Departamento de Vigilância à Saúde; diretor do Departamento de Assistência à Saúde; assessor do PMF/PSF responsável pela contratação de recursos humanos para o programa; Chefe da Divisão de Desenvolvimento de Recursos Humanos, responsável pela capacitação dos profissionais das ESF; e na secretaria estadual de saúde, Coordenadora Estadual do PSF e PACS. Os roteiros seguiram alguns tópicos comuns a todos os gerentes entrevistados acrescidos de itens específicos sobre o papel do setor correspondente no desenvolvimento e integração do PMF/PSF.
A dois Conselheiros Municipais de Saúde representantes do segmento dos usuários foram feitas perguntas relativas ao exercício do controle social, funcionamento do Conselho Municipal de Saúde em geral, composição e articulação de interesses, papel desempenhado pelo CMS na política municipal de saúde e na implementação do PMF/PSF, e sobre a entidade representada no CMS.
As entrevistas realizadas na semana entre 1º e 5 de abril em Manaus foram gravadas e editadas preenchendo o roteiro com as informações fornecidas.
A terceira fase de campo, realizada no período de 1º a 10 de abril de 2002, consistiu da aplicação de duas modalidades e quatro tipos de questionários: auto-aplicáveis para integrantes das ESF – profissionais de nível superior, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde; e, aplicado por assistentes de pesquisa de campo em famílias de usuários do PMF/PSF.
Essa fase foi realizada por equipe fixa de 7 assistentes de pesquisa de campo criteriosamente selecionada e submetida a um extenso e rigoroso programa de treinamento. A elaboração de cada questionário envolveu redação de perguntas, revisão, formatação em questionários, treinamento da equipe de pesquisa de campo, revisão dos questionários, impressão, reprodução, transporte e distribuição ou aplicação.
Os questionários auto-aplicáveis para profissionais das ESF foram estruturados ao redor de cinco tópicos:
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Inserção e capacitação no PSF.
Trabalho em equipe.
Integração do PSF à rede de serviços de saúde.
Vínculos com a comunidade.
Avaliação livre (pontos positivos e negativos do PSF).
Os estudos realizados em Vitória da Conquista (BA) e Goiânia (GO) identificaram a necessidade de modificar algumas perguntas assim como separar o questionário único utilizado nesses municípios para auxiliares de enfermagem e ACS, criando instrumentos exclusivos para cada um desses profissionais.
Em Manaus foi selecionada amostra aleatória simples dos profissionais das ESF pois em 31 de dezembro de 2001 atuavam em 171 equipes de Saúde da Família 299 profissionais de nível superior, 317 auxiliares de enfermagem e 1.220 agentes comunitários de saúde. A amostra considerou o número total de ESF em cada um dos quatro distritos (zonas) existentes e selecionou 42 ESF (24,6%). Foram entrevistados 376 profissionais entre os quais 56 de nível superior, 59 auxiliares de enfermagem e 261 agentes comunitários de saúde.
Quadro A – Número de equipes implantadas e selecionadas, profissionais selecionados e entrevistados, e perdas da amostra das ESF, Manaus (AM), 2002
Município ESF Total profissionais
selecionados Total profissionais entrevistados Perdas Implantadas Selecionadas N % Manaus 171 42 451 376 75 16,6
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
Quadro B – Profissionais das ESF que não responderam à pesquisa por categoria e motivo, Manaus (AM), 2002
Categoria profissional
Férias Licença Licença médica doente Licença maternidade Em educação continuada Recusa Admissão recente Total Médico 3 - 1 - 2 4 6 16 Odontólogo 1 - - 1 - 2 - 4 Enfermeiro - 1 - - - 4 6 11 Aux. enfermagem 8 2 3 3 - 2 - 18 ACS 10 1 1 3 5 6 - 26 Total 22 4 5 7 7 18 12 75
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
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Caracterização detalhada da unidade familiar e do domicílio.
Participação em grupos comunitários, identificação de problemas prioritários da comunidade, e conhecimento e participação em conselhos de saúde.
Identificação da situação de saúde e atendimento usual aos problemas de saúde.
Conhecimento e utilização do PSF com ênfase na avaliação das atividades realizadas por ACS, e no acompanhamento de portadores de doenças crônicas em geral, de hipertensão arterial e de diabetes, e de situações de vida priorizadas – gestantes e crescimento e desenvolvimento de crianças menores de 2 anos de idade.
Avaliação em geral do PSF, comparação com o atendimento recebido anteriormente em unidades básicas de saúde, atividades realizadas nas USF e satisfação com o PSF. A discussão dos resultados obtidos em Vitória da Conquista (BA) e Goiânia (GO) com a equipe do PROESF orientou a reformulação do instrumento utilizado para entrevistar as
famílias usuárias do programa, sobretudo nos itens de avaliação da capacidade dos ACS na realização das atividades preconizadas pelo Ministério da Saúde durante as visitas domiciliares, e nas perguntas sobre o atendimento de grupos prioritários.
As famílias entrevistadas foram selecionadas entre a população cadastrada do PMF/PSF em processo composto por três etapas que considerou os seguintes procedimentos:
Escolha intencional realizada com a coordenação municipal do PMF/PSF de oito ESF a partir do cruzamento de alguns critérios valorados em relação ao modelo proposto – acesso geográfico aos serviços de saúde, integração à rede de serviços de saúde, atuação intersetorial e parcerias com outras instituições, vínculos com a comunidade e adesão da população. Dois ou mais critérios foram utilizados para selecionar quatro ESF com dificuldades e quatro ESF com experiências bem sucedidas.
Para cada ESF selecionada foi realizado procedimento aleatório simples (sorteio) de 3 microáreas a partir dos agentes comunitários de saúde.
Em cada microárea foram sorteadas ou escolhidas de forma sistemática dez famílias, a partir dos cadastros familiares fornecidos pelos ACS, totalizando 30 famílias por ESF. Em Manaus foram realizadas 241entrevistas estruturadas, nos domicílios correspondentes, que reuniram informações sobre 1.190 moradores de 24 microáreas. A localização das unidades domiciliares onde residiam as famílias selecionadas foi facilitada pelo trabalho
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realizado por agentes comunitários de saúde atuantes nas microáreas pesquisadas, convertidos em guias de campo.
Considerou-se como sujeitos da pesquisa os chefes ou cônjuges dos chefes das famílias usuárias (cadastradas) do PSF, dando-se preferência por aquele que afirmasse reunir maior conhecimento sobre os assuntos focalizados pelo estudo. No caso da impossibilidade de acesso a ambos – seja por ausência prolongada do local de moradia, seja por incapacidade ou falta de interesse dos mesmos em participar do inquérito – foi também admitido como informante, em menor escala, o indivíduo pertencente à família designado pelo conjunto de familiares presentes no ato da entrevista como o mais apto a responder às questões propostas pelo estudo. A tabela abaixo exibe a distribuição dos moradores entrevistados quanto ao papel desempenhado no núcleo familiar.
Tabela A – Caracterização dos indivíduos interrogados quanto ao papel desempenhado no núcleo familiar, Manaus (AM), 2002
Caracterização N %
Chefe de família 94 39,0
Cônjuge do chefe de família 120 49,8
Outro membro da família 27 11,2
Total 241 100,0
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ
O procedimento geral utilizado para processamento de dados e crítica dos resultados obtidos tanto nos questionários dos integrantes das ESF quanto nos aplicados às famílias usuárias do PMF/PSF consistiu de: inspeção visual da produção de cada entrevistador antes da digitação dos dados de modo a detectar e corrigir erros estruturais; codificação das perguntas abertas de acordo com dicionários de códigos preparados e atualizados durante o trabalho; entrada de dados em microcomputadores e crítica de validação dos campos durante a digitação; e, crítica de consistência dos dados, incluindo verificação da codificação, da digitação e da consistência entre as variáveis, para correção pontual dos erros detectados.
Para a entrada de dados e crítica, foi utilizado o Integrated Microcomputer Processing
System (IMPS, versão 3.1), desenvolvido pelo Centro Internacional de Programas
Estatísticos do United States Bureau of the Census. O IMPS permite, a partir de dicionários de dados previamente definidos, validar os códigos das variáveis categorizadas e os intervalos aceitáveis para variáveis quantitativas durante a digitação dos dados. Além disso, o IMPS permite verificar um conjunto de regras de consistência entre as variáveis, tornando mais simples a crítica das relações entre as variáveis. Dotado de grande
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capacidade de migração para outras plataformas, o IMPS possibilita ainda que o material por ele processado possa ser, com facilidade, submetido a outros programas de tratamento de dados.
As respostas às perguntas abertas admitidas pelos instrumentos de coleta de dados foram submetidas à análise categorial e codificadas por especialistas em análise de conteúdo. A entrada de dados foi realizada de forma paralela ao trabalho de campo, começando imediatamente após a finalização da codificação dos roteiros correspondentes às primeiras entrevistas.
Para orientar a tabulação dos dados, foi elaborado um plano tabular que cobre toda a informação coletada. Inicialmente, as tabelas foram elaboradas na ordem prevista pelo roteiro de entrevista e, posteriormente, reordenadas para dar uma forma mais adequada a este relatório.
O conjunto das informações foi sistematizado e analisado tendo por referência o Plano de Análise dos estudos de caso previamente elaborado, em cinco partes: principais características da população e do sistema de saúde no município de Manaus; processo de implementação do PMF/PSF; organização do trabalho e práticas assistenciais das Equipes da Saúde da Família; caracterização, conhecimento e utilização do PMF/PSF por famílias entrevistadas; e, avaliação do PMF/PSF por gestores, profissionais das ESF e famílias usuárias. O presente relatório inclui também um capítulo de conclusões organizado em tópicos com resumos dos principais resultados da pesquisa e a avaliação geral, segundo os eixos de análise, do processo de implementação do PSF no município de Manaus.
