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Lúcia Domingues*, Tiago Duarte**,António Melancieiro***, Inês Santos****, Pedro Vicente*****,
Marco Jardim******
INTRODUÇÃO
A Tendinopatia do Tendão de Aquiles é uma condição frequente na prática clínica do fisioterapeuta, associada a uma elevada taxa de incapacidade, quer em atletas, quer na população em geral, incidindo maioritariamente em homens entre os 35 e os 45 anos (COOK, KHAN, & PURDAM, 2002; SOROSKY, PRESS, PLASTARAS, & RITTENBERG, 2004). A prevalência desta condição em populações desportivas é maior em desportos que envolvem corrida ou salto, apresentando 7% a 9% de incidência nos desportistas de alta competição, e 6% a 18% nos atletas amadores (COOK et al., 2002; LYSHOLM & WIKLANDER, 1987). De acordo com literatura existente, a etiologia da Tendinopatia do Tendão de Aquiles não se encontra totalmente esclarecida, no entanto é unanimemente considerada como uma lesão tendinosa de sobreuso. Os autores sustentam esta teoria pela presença de alterações degenerativas do tendão – tendinose e não pela presença de células inflamatórias – tendinite ( COOK, KHAN, MAFFULLI & PURDAM, 2000; KHAN, COOK, BONAR, HARTCOURT & ASTROM, 1999; KHAN, COOK, TAUNTON & BONAR, 2000). Com base nestes resultados histopatológicos, estes mesmos autores sugerem a utilização do termo tendinopatia para descrever qualquer lesão tendinosa de sobreuso. Anteriormente, Maffulli e colaboradores (1998), citados por Furia (2006) e Furia e Rompe (2007), propuseram “a utilização do termo Tendinopatia do Tendão de Aquiles para descrever dor e edema no tendão e diminuição da performance”.
As estratégias de intervenção em fisioterapia são diversas, entre as quais se destacam: combinações de repouso com estratégias de redução de carga, crioterapia/aplicação de frio, massagem ou fricção profundas, exercícios excêntricos, imobilizações funcionais e ultra-sons (COOK & KHAN, 2000; COOK, KHAN, & PURDAM, 2001; KHAN, MAFFULLI, COLEMAN, COOK, & TAUNTON, 1998).
No entanto, têm sido propostas outras intervenções entre as quais a Extracorporeal Shockwave Therapy (ESWT), que se caracteriza pelo uso de ondas de energia sonoras aplicadas extra-corporalmente (COSTA, SHEPSTONE, DONELL, & THOMAS,
* Fisioterapeuta, Centro de Medicina de Reabilitação de Alcoitão. Mestranda em Fisioterapia, Condições Músculo-esqueléticas. ** Fisioterapeuta. Mestrando em Fisioterapia, Condições Músculo-esqueléticas. *** Fisioterapeuta no
Hospital Dr. José Maria Grande. Mestrando em Fisioterapia, Condições Músculo-esqueléticas. * * * *F i s i o t e r a p e u t a . Mestranda em Fisioterapia, Condições Músculo-esqueléticas. ***** Fisioterapeuta no
British Hospital Campo de Ourique. Mestrando em Fisioterapia, Condições Músculo-esqueléticas. * * * * * *F i s i o t e r a p e u t a . Professor Assistente na ESS – IPS.
(COSTA, SHEPSTONE, DONELL, & THOMAS, 2005). Apesar de esta intervenção ter sido inicialmente utilizada no tratamento de litíases renais, têm vindo a ser uma opção em várias condições músculo-esqueléticas, demonstrando bons resultados clínicos (COSTA et al., 2005; FURIA, 2006; FURIA & ROMPE, 2007). Devido aos resultados obtidos, Furia e Rompe (2007) afirmam que nos últimos anos as ESWT têm demonstrado ser uma das estratégias com maior aceitação na Europa e nos Estados Unidos no tratamento das lesões tendinosas da fascia plantar e do Tendão de Aquiles.
A crescente utilização da ESWT em geral, e o seu sucesso clínico em particular no tratamento das tendinopatias do Tendão de Aquiles, constituem por si só motivo de interesse para realização desta revisão sistemática, colocando-se como questão central: Qual a efectividade da ESWT na dor e na função de indivíduos adultos com Tendinopatia do Tendão de Aquiles? METODOLOGIA
Estratégia de Pesquisa
A estratégia de pesquisa foi realizada por dois autores independentes, incidindo em publicações de língua inglesa, até ao presente ano (2009), com recurso a cinco bases de dados electrónicas de referência: The Cochrane Library, PubMed, ISI Web of Knowledge, CINHAL, Science Direct e PEDro Database.
Na pesquisa não foram utilizados filtros (à excepção da PEDro Database) para permitir quer a uniformização desta, quer a abrangência necessária para identificar todas as publicações sobre a aplicação da ESWT na Tendinopatia do Aquiles.
Assim, com excepção da PEDro Database, foi utilizada a seguinte expressão: [(“Achilles tendinopathy” OR “Achilles tendinopathies”) AND (“shock waves” OR shockwaves OR “shock wave” OR shockwave) AND random*]. Devido ao facto da sensibilidade da base de dados PEDro Database não foi possível realizar a pesquisa com a expressão anterior, tendo sido realizada da seguinte forma: [Abstract & Title: “Achilles Tendinopathy” or “Achilles Tendinopathies” Therapy: electrotherapies, heat and cold AND Problem: pain AND Body Part: foot or ankle AND Subdiscipline: musculoskeletal AND Method: Clinical trial].
Foi ainda realizada a pesquisa manual, através das referências bibliográficas dos artigos encontrados na pesquisa electrónica.
Os resultados entre a combinação dos termos utilizados e da pesquisa manual foram posteriormente importados para um software de gestão de referências bibliográficas – EndNote
X1© (THOMSON SCIENTIFIC, PHILADELPHIA, EUA).
Critérios de Selecção
A selecção dos estudos dividiu-se em duas fases distintas. Numa primeira fase seleccionaram-se os estudos tendo em conta o idioma (só os publicados em língua inglesa), a população (indivíduos adultos com diagnóstico de Tendinopatia do Aquiles, não submetidos a cirurgia), a intervenção (ESWT) e a região do corpo, recorrendo para tal à leitura do título e do resumo do estudo.
Numa segunda fase, com recurso à consulta do texto integral, excluíram-se os estudos que não eram Randomized Controlled Trials (RCT’s) e os estudos em que não considerassem como Outcome a dor e/ou função.
Dos estudos restantes foram ainda eliminados os que não abordavam a aplicação da ESWT e os que apresentavam score inferior a 5 na escala de Avaliação da Qualidade Metodológica da PEDro Database.
Qualidade Metodológica
Na Avaliação da Qualidade Metodológica dos artigos recorreu-se à escala de classificação da PEDro Database. Entre os 11 itens que constituem a escala, apenas se consideram os itens de 2 a 11 para a pontuação final, atribuindo-se um ponto por cada resposta positiva.
Os artigos foram pontuados por dois revisores, independentemente, após a aplicação da escala aos artigos seleccionados. No final, ambos compararam as suas classificações, analisaram os itens divergentes e chegaram a um consenso (Tabela 1).
Estudos Critérios da Escala PEDro Database
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Total Costa, Shepstone, Donnell & Thomas
(2005) 1 1 1 0 1 0 1 1 0 0 1 6/10 Moderada
Rompe, Nafe & Furia (2007) 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 8/10 Elevada Rompe, Furia & Maffuli (2008a) 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 8/10 Elevada Rompe, Furia, & Maffuli (2008b) 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 8/10 Elevada Rasmussen, Christensen, Mathiesen &
Simonson (2008) 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 9/10 Elevada Tabela 1.Avaliação da Qualidade Metodológica segundo a escala PEDro Database.
Extracção e Análise de Dados
Foram elaboradas tabelas (Tabelas 2, 3, 4, 5 e 6) de compilação de dados, constando a referência do artigo, os critérios de inclusão/exclusão, caracterização dos participantes/intervenção, outcomes, resultados e conclusão geral dos artigos. Estas tabelas foram preenchidas independentemente por dois revisores, e comparadas de forma a garantir a uniformidade de critérios na recolha de dados. Se os estudos fossem considerados homogéneos, os resultados seriam agrupados e interpretados segundo a localização da tendinopatia (inserção e/ou corpo do tendão), se apresentassem características heterogéneas seria realizada a interpretação dos resultados separadamente.
RESULTADOS
Estratégia e Resultados de Pesquisa
Através da expressão inicialmente definida iniciou-se a pesquisa nos motores de busca. Dos 6 recursos utilizados, a Science Direct apresentou o maior número de resultados (n=20), seguida da ISI Web of Knowledge (n=18), da PEDro Database (n=8), da The Cochrane Library (n=6) e por fim, com número idêntico a PubMed e a CINHAL (n=5). No total foram recolhidos 62 resultados, sendo posteriormente submetidos a várias fases de selecção (Figura 1.). No processo de eliminação de duplicados, no total eliminaram-se 12 registos bibliográficos, 6 por eliminação automática (opção disponível no software de gestão de referências bibliográficas – EndNote X1Ò) e 6 por eliminação manual. Esta última foi realizada devido à limitação do software que não reconhece, como sendo a mesma referência, o nome extenso da revista e abreviaturas do mesmo. Assim mantém a referência se esta tiver sido importada com o nome em extenso e abreviado, pelo que se procedeu a uma eliminação manual das referências duplicadas. De acordo com os critérios de selecção definidos para a 1ª fase, foi eliminado o registo de 27 artigos, sendo que 7 não eram publicados em língua inglesa, 17 não focavam o local ou a intervenção pretendida e 3 não focavam a população alvo desta revisão. Após esta primeira fase restavam 23 referências na base de dados principal. Na continuação do processo de selecção, procedeu-se à aplicação dos critérios da 2ª fase, baseados na consulta integral do artigo original. Foram eliminados 17 estudos, visto que 9 estudos eram Controlled Trials (CT’s), 2 Casos Controlo, 3 Revisões de Literatura e os restantes 3, devido ao facto de não conterem no programa de intervenção a ESWT. Numa última fase, os artigos foram avaliados mediante a qualidade metodológica, tendo-se seleccionado 5 artigos para inclusão na revisão. No fim do processo de selecção foram eliminadas 57 referências e consequentemente seleccionados 5 estudos de um grupo inicial de 62 resultados (Figura 1.).
Qualidade Metodológica dos Estudos
Dos 5 artigos propostos para a avaliação da qualidade metodológica 2 já se encontravam classificados segundo esta escala, no entanto foram igualmente classificados pelos autores. Na comparação da pontuação, independente dos autores, dos itens dos estudos apenas deferiu a classificação do item 11 no artigo de Costa e colaboradores (2005), tendo os revisores discutido até chegar a um consenso, considerando-se que apresenta intervalo de confiança para um momento e um outcome.
62 Referências
6 Automaticamente pelo Endnote 6 Manualmente
50 Referências
Excluídos Duplicados
7 Publicação em Língua Não Inglesa (4 Francês/3 Alemão)
17 Local e/ou Intervenção 3 Animais
23 Referências
Excluídos por Leitura de Título e Resumo
9 CT’s
2 Caso Controlo
3 Revisões de Literatura
3 Intervenção Não Ondas de Choque 1 Revisão Sistemática
Excluídos por Leitura de Integral do Artigo 18 Referências ISI Web of Knowledge 5 Referências PubMed 6 Referências The Cochrane Library 20 Referências Science Direct 5 Referência s CINHAL 8 Referências PEDro Database
Total de Estudos após 1os critérios
Total de Estudos após 2os
critérios de Avaliação da Qualidade Metodológica
Recolha e síntese das principais características dos estudos
Análise de Resultados, Discussão e Conclusões
The Cochrane Library, PubMed, ISI Web of Knowledge, CINHAL, Science Direct, PEDro Database
5 Artigos incluídos na Revisão Sistemática
Figura 1. Diagrama metodológico do processo de pesquisa e selecção das referências a incluir na
Na Tabela 1 estão compilados os scores da qualidade metodológica dos artigos. A pontuação total variou entre 6 e 9, apresentando uma média de 7,8. Os 5 estudos submetidos à avaliação da qualidade metodológica apresentam pontuação superior a 5, sendo incluídos na revisão sistemática. Todos os estudos apresentam resposta positiva (pontuação 1), relativamente aos itens 2, 3, 7, 8 e 11: se a distribuição dos sujeitos foi aleatória; se a distribuição dos grupos foi cega; se os avaliadores foram cegos relativamente a pelo menos um outcome; se pelo menos 85% dos indivíduos considerados inicialmente no estudo foram avaliados no final; e se são referidos os intervalos de variação dos efeitos em pelo menos um outcome. Relativamente ao item 4 (se os grupos eram semelhantes no início, relativamente aos indicadores de prognóstico mais importantes) da escala de avaliação metodológica da PEDro Database, quatro dos estudos (80%) apresentam valores similares (pontuação 1). Em relação ao item 5, dois dos estudos (40%) referem que os sujeitos foram cegos face à intervenção. O Fisioterapeuta não foi cego relativamente à intervenção (item 6) em nenhum dos estudos e o “intention to treat analysis” (item 9) foi considerado para avaliação dos resultados em 4 deles (80%). Quatro dos estudos (80%) apresentavam um valor de p com significância estatística para, pelo menos, um outcome.
Análise da Extracção de Dados
Todos os estudos avaliados são RCT sobre a efectividade da ESWT cujas características estão de forma sumária nas Tabelas 2 a 6.
O tamanho da amostra variou entre 22 e 34 indivíduos em cada grupo. As médias de idades dos participantes variou entre 39,2 e 58,7 anos, e 80% dos estudos tiveram em conta a duração dos sintomas, variando entre 9,2 e 26,5 meses.
Dois estudos (40%) referem que incluem indivíduos atletas e não atletas, enquanto um (20%) exclui atletas profissionais.
Dois estudos (40%) consideram apenas Tendinopatia do corpo do Tendão de Aquiles, um (20%) da inserção do tendão, um (20%) sem local específico, e um (20%) apenas refere dor no tendão. Três estudos (60%) seleccionam indivíduos com Tendinopatia com evolução há mais de 6 meses, um há mais de 3 meses, e um com dor há pelo menos 4 meses. Três dos cinco estudos (60%) referem ainda que os indivíduos foram submetidos anteriormente a outro tipo de intervenção conservadora.
Um estudo (ROMPE, NAFE, FURIA, & MAFFULLI, 2007) compara a ESWT com o Exercício Excêntrico (EE), e com a ausência de intervenção, enquanto outro (ROMPE, FURIA, & MAFFULLI, 2008a) somente a ESWT com o EE. O estudo de Rasmussen e colaboradores (2008) compara a ESWT associada ao EE e alongamento com a ESWT placebo associada ao EE e alongamento. Por fim, o estudo de Rompe, Furia e Maffulli (2008b) compara a ESWT associada ao EE com o EE isolado, e o estudo de Costa e colaboradores (2005) compara a ESWT com a ESWT placebo.
Três (ROMPE et al., 2008a; ROMPE, FURIA, & MAFFULLI, 2008b; ROMPE et al., 2007) dos quatro estudos (75%) com EE, aplicam o mesmo plano de treino, não existindo informação quanto à metodologia deste no estudo de Rasmussen e colegas (2008).
A ESWT é aplicada com intensidades semelhantes (0,1 mJ, com 2000 impulsos) em 4 dos estudos (80%), numa sessão semanal durante 3 semanas em 60% dos estudos, e durante 4 semanas em 20%. No outro estudo (20%) a aplicação de ESWT é em sessões mensais durante 3 meses, com intensidade de 0,2 mJ.
Outcomes
Em 3 estudos (ROMPE et al., 2008a, 2008b; ROMPE et al., 2007) foi utilizada a Victorian Institute of Sports Assessment - Aquilles (VISA-A Score) para quantificar função, actividade e dor, sendo também medida a dor induzida pela carga. Este último outcome não foi considerado para esta revisão uma vez que a dor é induzida por um factor externo (carga). Nos outros 2 estudos foi utilizada a Escala Visual Análoga (EVA) para medir a dor em diversas actividades, e num desses (COSTA et al., 2005) a Functional Index of lower limb activity (FIL) para medir funcionalidade, sendo usada a American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) para mensurar dor, função e alinhamento no outro estudo (RASMUSSEN, CHRISTENSEN, MATHIESEN, & SIMONSEN, 2008).
Direcção do Efeito
Segundo o estudo de Costa e colaboradores (2005), verificou-se que relativamente à dor em repouso (p=0,127), durante a marcha (p=0,408) e actividade desportiva (p=0,338) o grupo que realiza ESWT apresenta maior diminuição da dor em comparação com as ESWT placebo. Na replicação destes resultados para a população, verifica-se que as ESWT podem apresentar um intervalo de variação entre benefícios acrescidos ou efeitos menores, tendendo maioritariamente para os efeitos menores.
No estudo de Rompe e colaboradores (2007), quando avaliada a função e dor (VISA-A Score), o grupo de EE apresenta melhorias mais evidentes em relação às ESWT (p=0,259). Além do mais, quando estes resultados são replicados, o efeito pode variar entre benefícios acrescidos ou efeitos menores, tendendo para benefícios acrescidos. Quando comparado o grupo das ESWT com o grupo “wait and see policy”, relativamente à dor e função, regista-se uma melhoria significativa no grupo de ESWT, apresentando sempre um intervalo de benefícios acrescidos (p <0,001).
Os dados apresentados no estudo de Rompe e colaboradores (2008a), demonstram uma melhoria significativa no grupo de ESWT, quando comparado o grupo de ESWT com o EE, relativamente à dor e função (VISA-A Score), tendo o intervalo de resultados, quando replicados, sempre benefícios acrescidos, p=0,005.
No estudo de Rompe e colaboradores (2008b), relativamente à dor e função (VISA-A Score), verificam-se melhorias mais acentuadas no grupo de ESWT e EE. A amplitude de efeitos do grupo de EE varia, em relação ao grupo de ESWT e EE, entre benefícios acrescidos ou efeitos menores, tendendo maioritariamente para os efeitos menores, p=0,0016.
O estudo de Rasmussen e colegas (2008) apresenta dados comparativos entre o grupo de intervenção com ESWT com o grupo de intervenção com ESWT placebo, verificando-se uma melhoria mais evidente no grupo com a ESWT activa, relativamente à função e dor (AOFAS). A amplitude de resultados varia sempre, quando replicados para a população, entre benefícios acrescidos, p=0,006. Relativamente à EVA os dados foram apresentados de forma gráfica, o que impossibilita a extracção de valores concretos.
DISCUSSÃO
A aplicação de ESWT, em tendões, encontra-se pouco difundida/divulgada na comunidade clínica em geral (ROMPE & MAFFULLI, 2007). Por ser uma estratégia de intervenção relativamente recente, poucos são os estudos sobre a sua aplicação em situações específicas, entre as quais a Tendinopatia do Tendão de Aquiles. Neste contexto, a elaboração desta revisão surge como forma de colmatar a escassez de informação sobre a efectividade da ESWT.
Ao longo da realização desta revisão, não foi possível agrupar e analisar os resultados, uma vez que os estudos revelam heterogeneidade relativamente à região anatómica e sintomática do tendão, aos instrumentos de medida utilizados e às metodologias de intervenção. No nosso entender, estes factores revelaram ser determinantes na ambiguidade dos resultados encontrados nos estudos por nós analisados. Costa e colaboradores (2005) verificaram que as ondas de choque podem ter efeitos benéficos, no entanto apresentam valores de p não significativos. Este facto pode dever-se à heterogeneidade de diversos factores, nomeadamente o tamanho da amostra e a amplitude de valores iniciais de indicadores de prognóstico (idade e duração de sintomas). Quando comparada a ESWT com o EE os resultados são dúbios. Um dos estudos Rompe e colaboradores (2008a), refere que existem sempre benefícios com aplicação de ESWT enquanto o outro (ROMPE et al., 2007) refere que podem ou não existir benefícios, apesar deste último não apresentar valores de p significativos. Rompe e colaboradores (2007) comparam ainda a ESWT com o “wait and see policy” referindo que a ESWT é sempre mais efectiva. Por outro lado a realização de EE acrescido de ESWT apresenta tendencialmente melhores resultados que apenas EE (ROMPE et al., 2008b). O estudo de Rasmussen e colegas (2008) demonstra que o EE, quando aplicado juntamente com a ESWT e alongamento, é mais efectivo que o mesmo programa com ESWT placebo.
T ít u lo d o A rt igo : S h o ck W a v e T h er a p y f o r C h ro n ic A c h ill e s T e n d o n P a in . C ar act er iz ação d o s Pa rt ic ip an te s/ In te rv en ç ão 1 Resu lt ad o s 1 ,2 Auto r Jo rn al An o Cr it é ri o s de In c lu sã o /E xc lu sã o Gr u p o 1 Gr u p o 2 Ou tc o m e s Gr u p o 1 Gr u p o 2 Co n clu sã o A va lia çã o I n ic ia l EV A m a rc h a = 55. 5 E V A r ep ous o = 4 1 .4 EV A dur an te a ct ivi da d e despo rt iva = 67. 8 F IL = O s re su lt a d os ini ci a is n ã o s ã o re fe ri d os . F o ll ow -u p 1 a n o EV A m a rch a = 34. 5 E V A re p ous o = 2 7 .3 EV A dur an te a ct ivi da d e despo rt iva = 47. 8 F IL = 0 .9 5 A va lia çã o I n ic ia l EV A m a rc h a = 55. 6 E V A re p ous o = 3 0 .0 EV A du ra n te a ct ivi da de de sp or ti va = 62 F IL = O s re su lt a d os ini ci a is n ã o s ã o re fe ri d os . F ollo w u p 1 a n o EV A m a rc h a = 50. 3 E V A re p ous o = 3 5 .1 EV A du ra n te a ct ivi da de de sp or ti va = 5 8 FIL = 0 .2 4 C o m p ar aç ão ent re Gr u p o s Co st a M .L.; S h ep st o n e, L .; D o n e ll, S .T. e Th o m as , T. L . C lin ic al orth op a e d ic s a n d re la te d res ear ch 2005 Cr it ér io s In cl u sã o : • P a rt ic ip a n te s co m i d ad e su pe ri or a 18 an os ; • D o r no t end ã o d e A q ui les à pe lo m en o s 4 m es es. Crit ér io s Excl u sã o : • Gr á vi d as ; • Pa ce m a k er ; • Co ag u lo p a ti a ; • Co n d iç ã o M a lig na Lo ca l. N = 22 (9 M e 13 F ) MI = 5 8 .7 D u ra çã o Sin tom a s = 17 .8m T e ra pi a po r O n d a s d e C h oqu e : 1500 i m pu ls o s 0. 2 m J / m m 2 1 x / m ês du ra n te 3 m eses N = 27 ( 1 2 M e 15 F ) M I = 47 .7 Du ra çã o S in to m a s = 20.8m T e ra p ia p o r O n d a s d e C h o q u e p lac eb o : 1500 i m pu ls os 0. 2 m J / m m 2 1 x / m ês d u ra n te 3 m eses + P el ícu la co m a lmo fa d as de a r pa ra im pe di r a tra n sm is sã o d a o n d a, e n tr e a cab eça d o a p li cad o r e a pe le . Prin c ip a l: • EV A . S ecu nd ár io s : • Fu n cti o n a l In d ex o f Lo w er Li m b Ac ti vi ty (F IL ); • Eu ro Q o l (E Qo l) ; • Di â m et ro do v en tr e m u scul a r; • Di â m et ro d o t en d ão ; • RO M; • C a pa ci da d e p a ra an d ar e m bi co s d e pé s; • C a pa ci da d e p a ra sa lt a r. Gr u p o 1 x Gr u p o 2 EV A m a rc h a E V A r ep ous o EV A du ra n te ac ti vi d a d e despo rt iva FI L In te rv a lo d e C onf ia nç a 15. 8 (-4 .7 a 36.2) 7.8 ( -1 1 .1 a 26 .7 ) 10. 3 ( -1 1 .1 a 31 .6) 0.71 ( -0.24 a -1 .68) Va lo r d e p p = 0 .127 p = 0 .408 p = 0 .338 p = 0 .137 Nã o e xi st em di fe re n ça s si gn if ic a tiv a s en tr e o s gr u p os , n ão po den do afe ri r s e os resul ta d os s e de ve m à in te rven çã o . Tabela 2.
Compilação dos dados de Costa e colegas (2005).
1
)
N – nº de participantes; M – masculino; F – feminino; MI – média de idades; m – meses; ‘ – minuto (s);
2
)
cen tr ic L o ad in g, Sh o ck-W av e T reat m en t, o r a W ai t-an d -Se e Po li cy f o r T en d in o p at h y o f th e M ai n B o d y o f T en d o A ch il li s C ara cte ri zaçã o do s P a rti ci pa n tes / In ter v en ção 1 Re su lt ad os 1 Gr upo 1 Gr upo 2 Gr upo 3 Ou tc om e s Gru po 1 Gru po 2 Gru po 3 Co nc lu sã o N= 2 5 (9 M e 16 F ) MI = 4 8.1 D u ra çã o Sint om as = 10. 9 9 Atl eta s e 16 Nã o At le ta s E x er cí c io E x cên tr ic o : P os iç ão I n ic ia l: Nu m de gr au r ea li za r car ga u n ip od al d o me mb ro af ec tad o ap oi an d o so me n te o an te p é c om f le xã o pl an ta r da ti b io tár si ca . Foi p edi do: M áx ima f le xão d or sal . (P ar a a co n tr ac ção : d os gé m eo s – j oel h o em ex te n so ; d o s ol h a r – jo el h o em f lex ão ) N= 25 ( 11 M e 14 F ) MI = 5 1.2 Dura çã o Sint om a s = 12. 5 m 7 at le ta s e 18 nã o a tle ta s Te ra pi a po r Ond a s d e Cho qu e : 20 00 im p u ls os 3 ba rs (0 .1 m J/m m 2) Fr eq u ên ci a 8 im p u ls os /s eg un d o N= 25 ( 9 M e 16 F ) MI = 4 6.4 Dura çã o Sint om a s = 9.2 m 7 a tl et as e 1 8 nã o a tle ta s “W a it an d se e” Sem int er ve n çã o. • VI S A -A sc or e (d or , fun çã o, a cti vi da de ); • Ge n era l a sse ss me nt r at ed on 6-p oi n t Lik er t sc al e; • Lo ad -in d u ced pa in a sse sse d on a nu m er ic ra ti n g sc al e f ro m 0 t o 1 0 ; • Lim ia r d a dor ( k g) ; • “T en d er n e ss ” a os 3 kg . A va lia çã o I n ic ia l V ISA -A Sc or e = 50. 6 Lik er t = 5 .3 L oad -i n d u ced pa in = 7.0 L im ia r da dor = 1. 5 “T en d er n es s” = 7. 1 Fol low -u p – 4 me ses VISA -A Sc or e = 75. 6 Lik er t = 2 .7 L oad -i n d u ced pa in = 3.6 L im ia r da dor = 3. 1 “T en d er n es s” = 1. 7 A va lia çã o In ic ia l V ISA -A Sc or e = 50. 3 L ike rt = 4. 8 L oad -i n d u ced pa in = 6. 8 L im ia r da dor = 1.4 “Ten d er n es s” = 6.4 Fol low -u p – 4 me se s VISA -A Sc or e = 70. 4 L ike rt = 2. 9 L oad -i n d u ced pa in = 4. 0 “ T en d er n es s” = 2. 6 A va lia çã o I n ic ia l V IS A -A S cor e = 48. 2 Lik er t = 4 .8 Lo ad -i nd u ce d p a in = 7. 9 L im ia r da d or = 1. 6 “Te n de rn es s” = 6. 8 Follo w-u p – 4 m es es VIS A -A S cor e = 55. 0 Lik er t = 4 .3 Lo ad -i nd u ce d p a in = 5. 9 L im ia r da d or = 2. 1 “Te n de rn es s” = 4. 3 Aos 4 mese s d e fo llo w -u p o gr u p o d e tr a b al h o ex cê n tr ic o e o gr up o de on d a s de c h oq u e (ESWT ) ap res en tam re su lt ad os se me lh a n te s, te n do um a ta xa d e su ces so d e 50 a 60 % . A ssi m, f a ce a os re su lt ad os obti do s, a esco lh a d a m od alid ad e é d ei xad a ao cr it ér io d os ut en te s. Tabela 2.
Compilação dos dados de Rompe e colegas
C o m pa ra ção en tre G ru po s 1º di a 1x 10 re pe ti çõe s, pr og re di n d o gr a du a lm en te a té 3x 15 re p eti çõ es n o 7º di a . T en tar a lca n çar a real iz aç ão d es te ex er cí ci o 2x/ di a n a 2ª s em a n a, at é à 12ª s em a n a de in ter ven çã o. Os p a rt ic ip a n te s er a m ac on se lh ad os a r eal iz a r os ex er cí ci os c om d or su av e ou m ode ra da s ó pa ra n do q u a n do a dor fo ss e i n su p or tá vel . 1x/ se m a n a; dura n te 3 se m an as Gr up o 1 x Gr up o 2 V ISA -A Sc or e Lik er t L oad -i n d u ced pa in L im ia r da dor “T en d er n es s” Gr up o 2 x Gr up o 3 V ISA -A Sc or e Lik er t L oad -i n d u ced pa in L im ia r da dor “T en d er n es s” In te rv al o d e C onf ia nç a 5.2 ( -3.9 a 14. 3) -0. 2 ( -1. 0 a 0.5) 0. 5 ( -0. 8 a 1. 6) 0. 4 ( -0. 1 a 0. 9) -0. 9 ( -2. 9 a 1.2) 15. 4 ( 7.8 a 23. 0) -1. 4 ( -2. 2 a -0. 6) 2.0 (1. 0 a 3. 0) 0.7 ( 0. 2 a 1.2) -1. 7 ( -4. 7 a 1.3) Va lo r d e p p = 0. 259 p = 0. 557 p = 0. 494 p = 0. 181 p = 0. 39 3 p < 0. 00 1 p = 0. 001 p < 0. 00 1 p = 0. 008 p = 0. 260 Tabela 2.
Tí tu lo d o A rt igo : E cc en tr ic Lo ad in g C o mpa red w ith S h o ck W av e Trea tmen t f o r C h ro n ic I n ser ti o n al A ch il les Ten di n o pa th y . C a ra ct er iz aç ão d o s P ar ti ci p an tes / Int er v en ç ão 1 Re su lt a d o s 1 A u to r Jo rn al An o Cr it ér io s de In clu são / E x c lu sã o Gr u p o 1 Gr u p o 2 Ou tc o m e s Gr u p o 1 Gr u p o 2 Co n cl u sã o A va lia çã o I n ic ia l VI S A -A S co re = 5 2 .7 G en er a l a sse ssm en t, Lik er t s ca le = 5 .4 Lo ad -in d u ce d p ain = 6. 8 L im ia r da do r = 1. 4 “T en d er n es s” = 6. 2 F ol lo w -u p 4 m es es VIS A -A S co re = 63. 4 G en er a l a sse ssm en t, Lik er t s ca le = 3 .7 Lo ad -in d u ce d p ain = 5. 0 L im ia r da do r = 2. 2 “T en d er n es s” = 4. 4 A va lia çã o I n ic ia l V ISA -A Sc or e = 5 3 .2 G en er al a sse ss m en t, Lik er t s ca le = 4 .9 L oa d-in du ced pa in = 7. 0 L im ia r da do r = 1.6 “T en der n ess” = 6. 5 F o llo w -u p 4 m eses VISA -A Sc or e = 7 9 .4 G en er al a sse ss m en t, Lik er t s ca le = 2 .8 L oa d-in du ced pa in = 3. 0 L im ia r da do r = 3. 5 “T en der n ess” = 2. 4 C o m p ar a ção en tr e G ru p o s Ro m p e , J. D. , F u ri a, J. e M a ffu ll i, N. Th e J o u rn a l of Bo n e an d Jo in t S u rger y 20 08a Cr it ér io s In cl u sã o: • Di ag n ós ti co d e te n d in op at ia c ró n ic a n a in se rç ão do A q u il es, co m + 6 m es es d e evo lu çã o, sem r es ol u çã o pr évi a c om in te rv en çã o co n ser va d or a ; • P a rt ic ip a n te s s u b m et id os a p elo me n os 1 in filt ra çã o a n est ési ca e / ou co rt ic oest er ói de s; m edi ca çã o a n ti -in fl am ató ri a; f is io te rap ia e/ ou u so d e o rt ót es es (c u n h a ); • Pa rt ici p a n tes en tr e o s 18 e 7 0 a n os ; • P a rt ic ip a n te s lú cid o s. C ri té ri os Ex cl u sã o: • In jecç ões Per it en d in osa s (a n est ési co e / ou co rt ic oest er ói de s) n u m p er íod o i n fe ri or a 4 se m an as ; • D efo rm id ad es: co n gé n it as n a a n ca e/ ou j oel h o , e de Ha gl u n d ; • Ten di n opa ti a do c or po do te n d ão o u b ila te ra l; • C ir u rg ia pr évi a da t íbi o-tá rs ic a o u t en d ão de Aq ui le s, r ot ur a p ré vi a d o te n d ão d e Aq ui le s, fr ac tu ra ou l u xa çã o na ár ea , n u m p er ío d o in fe ri or a 1 an o; • A rtr it e d a tí b io -t ár si ca, ra di cu lo pa ti a , co n di çõ es si tém ic as n eu ro ló gi ca s. N= 2 5 (1 1 M e 14 F ) M I = 39 .2 Du ra çã o S in to m a s = 24. 8 m 14 A tl et a s e 11 N ã o At le ta s E x er c íci o E x cênt ri co : Pos iç ã o I n ic ia l: N u m d egra u ;c a rga u n ip od al d o me mb ro af ec tad o; t íb io -tá rs ic a em f lex ão pl a n ta r e com a p oi o no a n te p é. F oi p edi do : M áx im a f le xão d or sal . (P a ra a c on tr a cçã o: d os gé m eo s – j oe lh o e m ex te n são ; d o s ol h ar – jo el h o em f lex ão ). 1º di a 1x 10 r epet iç ões, pr og re di n d o gr ad u a lm en te a té 3x 1 5 repet iç ões n o 7º di a . T en tar al ca n çar a re al iz aç ão d es te ex er cí ci o 2x / d ia n a 2ª sem a n a , at é à 12ª sem a n a de i n ter ven çã o. O s p a rt ici p an tes er am ac on se lh ad os a r eal iz ar os ex er cí ci os co m do r su av e o u m od er a d a só pa ra n do q u a n do a do r fo ss e i n su po rt á vel . N = 2 5 (9 M e 16 F ) MI = 40. 4 D u ra çã o Si nt om a s = 26 .3 m 15 A tl et a s e 1 0 N ão At le ta s T er a pi a po r O n d as de Ch o q u e: 200 0 i m p u ls o s 2 .5 ba rs (0 .1 2 m J/mm 2) Fr eq u ên ci a 8 imp u ls os /s eg u n d o 1 x / se m a n a d u ra n te 3 sem an a s • VI S A -A Sc or e; • Ge ne ra l a sse ssm en t ra te d o n 6 -po in t L ik er t sca le; • Lo ad -in du ce d p a in a sse sse d o n a n u m er ic ra ti n g sca l fr om 0 t o 1 0 ; • Limia r d a do r ( kg ); • “T en der n ess” ao s 3 k g a sse sse d o n a n u m er ic ra ti n g sca le fr om 0 t o 1 0 . Gr u p o 2 x Gr u p o 1 VI S A -A S co re Lik er t Lo ad -in d u ce d pa in L im ia r da do r “T en d er n es s” In te rv al o d e C onf ia nç a 16. 2 ( 5.3 a 27. 2) -0 .9 ( -1.8 a 0.0 3 ) -2 .0 ( -3.3 a 0.7) 1. 3 (0. 5 a 2. 1) -2 .0 ( -3.7 a 0.3) Va lo r d e p p = 0.0 05 p = 0.0 43 p = 0.0 04 p = 0.0 02 p = 0. 02 1 N est e est u d o o ex er cí ci o ex cên tr ico ap rese n to u re su lt a d os in fe rio re s co m p ar at iv am en te à in ter ven çã o p or on d a s de ch oq u e (E S W T ) a os 4 m es es. Tabela 3.
Compilação dos dados de Rompe e colegas (2008a).
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T ítu lo d o A rt ig o: E cc en tri c L oa di n g V ersu s E cc en tri c L oa d in g P lus S h oc k -W av e T re atm en t fo r M id po rt io n A ch il le s T en di n op at h y Ca ra ct er iz aç ão d os P ar ti ci pa nt es /I nt er ve nç ão 1 Re su lt ad os 1 Au to r Jo rn al An o C rit ér io s d e Inc lu sã o/ E xc lu sã o Gr u po 1 Gr u po 2 Ou tco m es Gr u po 1 Gr u po 2 Co nc lu sã o A va lia çã o I ni cia l VIS A -A s co re = 5 0.6 Li ke rt = 5. 2 Lo ad-i ndu ce d pa in = 7. 0 Fo llo w -u p 4 m eses VIS A -A s co re = 7 3.0 (D P = 1 9. 0) Li ke rt = 2. 9 ( D P = 1. 8) Lo ad-i ndu ce d pa in = 3. 9 (D P = 2. 0) A va lia çã o I ni cia l VIS A -A sc or e = 5 0. 2 Li ke rt = 4 .7 Lo ad -i nd u ce d p ai n = 6. 8 Fo llo w -u p 4 m es es VIS A -A sc or e = 8 6. 5 Li ke rt = 2 .1 Lo ad -i nd u ce d p ai n = 2. 4 C om par aç ão e n tr e G ru po s Ro m pe , J . D ., F ur ia , J. e M af fu lli , N . Th e Jo u rn al o f Bo n e a n d Jo in t Sur ge ry 200 8b Crit ér io s I n clu sã o: • D ia gnó st ic o d e t end ino pa ti a cr ón ic a da po rç ão m édi a do A qu ile s, c om + 6 m eses de ev ol u çã o, se m re so lu çã o pr évia c om i nt er ven çã o co nser va do ra ; • Pa rt ic ip an tes su bm et id os a pe lo m en os 1 i nf ilt ra çã o an est ésica e/ ou co rt ico est er óid es; m ed ic aç ão an ti -i n fla m ató ri a; fi si ot er ap ia e/ ou u so d e or tó te ses (cun h a) ; • Pa rt ic ip an tes en tr e o s 1 8 e 70 an os ; • Pa rt ic ip an te s lú cid os . Crit ér io s E xc lu sã o: • A tlet as p ro fiss io nais; • In je cçõ es P er it en di no sa s (an est ésico e/ ou co rt ico est er óid es) n u m pe rí od o i nf er ior a 4 s em an as ; • D ef or m id ad es co ng én it as na an ca e/ ou jo el ho ; • Te ndi no pa ti a do co rp o d o te nd ão o u b ilat er al; • C ir u rg ia pr év ia da tí bi o-tá rs ic a o u te nd ão d e A qu ile s, ro tu ra pr év ia d o t en dã o de A qu ile s, f ract u ra o u lu xa çã o n a á re a, n u m p er ío do i n fe ri or a 1 a n o; • A rt ri te d a tí bi o-tá rs ic a, ra di cu lo pa ti a, co n di çõ es si té m ica s n eur ol óg ic as . N= 34 (1 4 M e 20 F ) M I = 4 6.2 D u ra çã o Si nt om as = 13 m Ex er cí ci o E xcê n tr ico : Po siçã o I n ic ial: N u m d egr au ;c ar ga u ni po da l d o me mb ro af ec ta do ; tí bi o-tá rs ic a em flex ão p la n ta r e com a poi o n o a n te p é. Foi pe di do : M áx im a fl ex ão d or sa l. (P ar a a co n tr ac çã o: dos g ém eos – j oe lh o em ex ten sã o; d o so lh ar – jo elh o em fle xã o) . 1º di a 1x 10 re pet iç ões, pr og re di n do gr ad u alm en te at é 3x 15 r ep et içõ es n o 7 º di a. Te n ta r al ca nç ar a re al iz aç ão d est e ex er cício 2 x/ dia n a 2ª sem an a, a té à 12ª sem an a d e in ter ven çã o. O s p ar ti cip an tes er am ac on se lh ad os a re al iz ar o s ex er cício s co m d or su ave o u m od er ada s ó pa ra nd o qu an do a d or fo ss e in su po rt áv el. N = 34 (1 6 M e 18 F ) MI = 5 3. 1 D u ra çã o d os si n tom as = 16 m E xer cí ci o E xcên tr ic o: M es m o ex er cício q u e gr u po 1 . T er api a po r O n da s de C h oq ue 4 sem an as a pó s o in ici o d o T re in o E xc ên tri co 20 00 im pu ls os 3 ba r (0 .1 m J/ m m 2 ) 1x/ se m an a du ra nt e 3 s em an as • VI SA -A Sc ore ; • Ge ne ra l as se ssm en t , L ik er t; • Lo ad -in du ce d pa in , N R S . G rup o 1 x Gr u po2 VI SA -A s co re Li ke rt s ca le Lo ad -i nd u ce d pa in In te rv al o d e Co n fia nça -1 3. 5 ( -2 2. 5 a 5. 5) 0. 8 ( 0. 08 a 1 .5) 1. 5 ( 0. 5 a 2. 5) Va lo r d e p p = 0. 001 6 p = 0 .03 5 p = 0 .04 5 Não se ve ri fica ra m di fe re n ça s si gn ificat iv as em ne n hu m d os ou tc om es n o mo me n to d e ava lia çã o in ici al , ap re se n ta nd o res u lt ad os p osit ivo s no fo llo w -u p em am bos os g ru pos . R esum in do , n est e es tu do , e n os 4 m es es d e fo llo w -u p, o tre ino e xc êntri co is ol ad o f oi m en os ef ect ivo co m pa rat iv am en te ao tr ein o ex cên tr ico em co n jun to c om a s on da s de c h oq ue (E SW T) . Tabela 4.
T ítu lo d o A rti go : S h oc kw av e th er ap y fo r c hro ni c A ch ill es t en di no pa th y. C ara ct er iz aç ão do s Pa rt ici pan tes /I n ter ven ção 1 Re su lt ad os 1 A uto r Jo rn al An o Cr it ér io s d e In cl us ão /E xcl us ão Gr up o 1 Gr up o 2 Ou tc om es Gr up o 1 Gr up o 2 Con cl us ão N = 21 Ava lia çã o I ni cia l AOF AS : 7 4 E VA: T ra ba lh ar – 35 E VA : A nd ar – 4 0 E VA: S ubi r e sc ada s – 4 4 E VA: C orre r – 60 Ava lia çã o p ós-i nt er ven çã o AOF AS – 81 Fo llo w u p 8 ª S em an a AOF AS – 79 Fo llo w -u p 1 2ª S em an a AOF AS – 81 E VA : R ep resen ta çã o g ráf ica po uc o e xp líc ita . N= 21 Ava lia çã o I nic ia l AOF AS : 7 0 E VA: T ra ba lh ar – 34 E VA : A nd ar – 3 9 E VA: S ubi r e sc ada s – 4 8 E VA: C orre r – 69 Ava lia çã o p ós -i nt er ven çã o AOF AS – 88 Fo llo w u p 8ª Se m ana AOF AS – 89 Fo llo w u p 1 2ª S em an a AOF AS – 88 E VA : R ep resen ta çã o gr áf ica po uc o e xp líc ita . C om pa raçã o en tr e G ru po s R asm us se n, S., Chri st en se n, M ., Ma th ie se n, I . e S im on so n , O. Acta Orth op ae di ca 2008 Cr ité ri os In cl u sã o: • Te nd in op at ia d o Aq u ile s h á m ais de 3 m es es; • In di ví du os s em lim ita çõ es n a ac tiv id ad e prof is si on al ; • Id ad e su pe ri or a 18 a nos . N= 24 (8 M e 16 F ) MI = 4 6 In ter ven ção co n ser va do ra: E xer cí ci os ex cên tr ico s e es tir am en to + T er api a po r O nd as de C ho que Pl ac eb o: 2000 im pul so s (0 .0 m J/ m m 2, 5 0 H Z) 1x /s em an a; du ra nt e 4 sem an as N = 24 (1 2 M e 1 2 F ) MI = 4 9 Inte rv en ção co ns er vado ra : Ex er cí ci os ex cên tr ic os e es tir am en to + Te ra pi a po r O nda s de Choq ue : 20 00 im pu ls os (0. 12-0. 51 m J/ m m 2, 5 0 HZ ) 1x /s em an a; du ra nt e 4 se m an as • AOF AS (d or , fu nç ão e al in ha m en to ); • EV A: Trab al ha r; An da r; Su bi r es ca da s; C orre r. Grup o 2 v s G ru po 1 (A O F A S) 8ª s em an a 12 ª s em an a In te rv al o d e Co nf ia nç a (3 .2 a 1 5.8 ) - Va lo r d e p p = 0. 006 p = 0. 05 Di m in ui çã o d a do r e m am bo s o s g ru po s m as, sem d ifer en ça s si gn ifi ca tiva s en tr e o s me smo s. O t rat am en to co m on da s de c ho qu e (E SW T) d em ons tr ou be ne fíc io s c lín ic os c om m el ho ri as a n ível d a AO FA S. A ss im o E SW T pa re ce ser u m su pl em en to e fect iv o pa ra o t rat am en to co ns er va do r d a Te nd in op at ia d o A qu iles. Tabela 5.
Compilação dos dados de Rasmussen e colegas (2008).
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Apesar destas conclusões os estudos apresentam algumas falhas, nomeadamente a nível da interpretação dos dados. As conclusões dos estudos baseiam-se essencialmente na comparação dos valores iniciais e finais intra-grupo. Embora apresentem resultados da comparação entre os grupos estes não são o principal factor de ponderação na extracção das conclusões dos estudos, sendo estas principalmente baseadas na comparação intra-grupo. Outra das limitações prende-se com o facto da comparação dos dados inter-grupos não ser totalmente explícita usando critérios diferentes, particularmente na apresentação de valores absolutos ou relativos (média das diferenças e intervalos de confiança). Relativamente à apresentação dos resultados é importante salientar que alguns dos instrumentos mediam mais do que um outcome, não permitindo discriminar o efeito para cada um. Mais, um dos autores não refere os valores iniciais para um instrumento (FIL) apesar de referir os finais e apresentar intervalos de confiança. Num dos estudos foi ainda encontrada uma discrepância nos resultados na diferença das médias de 0,2 para um dos outcomes.
Dos estudos analisados 3 são exactamente dos mesmos autores, apresentando estruturas e parâmetros muito semelhantes. Em termos comparativos permite uma análise mais fiável pois existe padronização das técnicas, instrumentos e metodologia. Contudo é necessário ter em atenção a possível influência dos referidos factores no enviesamento dos resultados. CONCLUSÃO
Face aos resultados encontrados e analisados não nos é possível retirar conclusões inequívocas. Contudo, os dados apontam maioritariamente na direcção da efectividade da ESWT, na diminuição da dor e no aumento da funcionalidade, não só em relação à ausência de tratamento, mas também ao EE e à ESWT placebo. No entanto, e para além destes resultados a aplicação destes resultados no contexto clínico deve considerar vários factores, entre os quais os recursos materiais e financeiros dispendidos (necessidade de equipamento específico) em relação ao potencial efeito benéfico nos utentes.
Destacamos como principal limitação desta revisão a possibilidade da existência de outros estudos relevantes que poderão não ter sido encontrados com as palavras-chave utilizadas, assim como pela eliminação de estudos noutros idiomas.
Consideramos escassos os estudos existentes sobre efectividade da ESWT na tendinopatia do Tendão de Aquiles, no entanto, os dados existentes permitem conduzir os fisioterapeutas a uma intervenção segura em utentes com tendinopatia do Tendão de Aquiles.
Propomos a realização de mais estudos que investiguem a efectividade da ESWT a curto e longo prazo, e ainda a realização de uma meta-análise para estimar os reais efeitos desta intervenção na Tendinopatia do Tendão de Aquiles.
Conflito de Interesse Nenhum.
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