Avaliação Cognitiva
Pilar Bueno Siqueira Mercer
Supervisora do PRM em Neurologia
HCV-PR
Abril/2017
Impacto das Alterações Cognitivas
• Mundialmente
– > 70 anos 14% apresentam algum tipo de
demência;
– Atenção primária10 a 15% apresentam
evidência de comprometimento cognitivo;
• Demências >140 etiologias;
• Demência X CCL:
– Interferência significativa na habilidade para
desempenhar funções no trabalho ou AVDs
Alteração Cognitiva X Envelhecimento
Normal
• Dificuldades encontradas no envelhecimento normal:
– encontrar palavras;
– Lembrar-se de nome de pessoas conhecidas; – “ na ponta da língua”
– Alentecimento do processo cognitivo; – Dificuldade em ativididades multi tarefas; – Susceptibilidade a interferência;
• Sintomas sugestivos de alteração cognitiva patológica:
– Esquecer detalhes de conversas; – Repetição de perguntas; – Perda de compromissos; – Esquecer de pagar contas;
Avaliação Inicial
• O exame do estado mental é estruturado para
avaliar cada domínio cognitivo principal;
• Pode ser influenciado por características
demográficas do paciente;
• Interferências possíveis:
– privação de sono;
– ansiedade;
– transtorno de humor;
– efeitos colaterais de medicações de uso contínuo;
Avaliação Inicial
• ABVDs e AIVDs;
• ABVDs: importantes para o auto cuidado;
– Higiene pessoal– Controle esfincteriano – alimentação
• AIVDs: mais complexas;
– Preparo de refeições – Realizar trabalhos domésticos – Cuidados com finançasAvaliação Inicial
• Queixas: modo de início;
evolução;
curso- flutuante X constante;
domínios cognitivos envolvidos;
alterações funcionais e sociais;
Avaliação Inicial
História: perguntas que DEVEM ser formuladas • Memória:
- Apresenta dificuldades em lembrar-se de conversas recentes? - Está muito repetitivo?
- Está atualizado sobre eventos recentes? - Perde objetos ou os coloca em locais inadequados? • Linguagem:
- Algumas vezes é difícil para as outras pessoas entende-lo? - Apresenta dificuldade em compreender as conversas? • Orientação:
- Sabe onde está? - Qual a data de hoje?
- Ele se esquece de feriados/ aniversários / compromissos?
Avaliação Inicial
• Atividades de vida diária- Dificuldade de manusear pequenas quantias de dinheiro? - Dificuldade emlembrar-se de listas de compras? - Necessita de auxílio para alimentar-se?
- Necessita de auxílio para o banho / higiene/ vestir-se?
• Apraxia
- Dificuldade em manusear objetos familiares? - Dificuldade na execução de tarefas simples em casa?
• Funções executivas
- Continua apto a administrar finanças e pagamentos?
• Função social
- Apresenta comportamentos sociais inadequados?
Avaliação Inicial
• Outros sintomas a serem abordados:
– Comportamento hipersexual;
– Comportamento familiar com estranhos;
– Episódios de agitação ou raiva não provocados;
– Comportamento repetitivo simples;
– Comportamento de utilização / manuseio;
– Dificuldade com formação de perspectiva durante
conversas;
Avaliação Inicial
• Informar-se sempre sobre:
- Escolaridade;
- Profissão;
- Práticas esportivas;
- Atitude perante a doença;
- Dominância hemisférica;
- Rede familiar de suporte;
- Exposição a alcool e drogas;
Domínios Cognitivos
• Memória- Memória de trabalho / operacional:
análise de informação sensorial. Capacidade limitada. Alteração- falha na manutenção da sequência de uma tarefa / perder a linha de raciocínio durante a conversa;
- Memória episódica:
dificuldade de aquisição de novas informações / evocaçao (conversas/ programas de TV)
- Memória semântica:
conhecimentos factuais sobre o mundo ( significado das palavras / oque os objetos representam / conhecimento generalizado)
Avaliação Inicial
• Atenção
- Seletiva
- Dividida
- Sustentada ou alternada
• Linguagem
- Fala expressiva / repetição / nomeação/ narrativa
- Análise e síntese de fonemas
- Escrita / leitura
Avaliação Inicial
• Percepção- Agnosia perceptiva: discriminação sensorial ou aquisição de uma percepção estruturada;
- Agnosia associativa: atribuição de significado a uma percepção;
• Orientação espacial
- habilidade para localizar e apreciar os relacionamentos espaciais entre objetos
- Exp. Paciente não consegue identificar em um grupo de objetos aquele que está mais distante ou mais próximo;
• Praxia
- “Memória do ato”
- Apraxia conceitual / ideatória: cenceituar a ação - Apraxia ideomotora: converte a idéia em ação
Avaliação Inicial
• Funções executivas
- Planejamento;
- Organização;
- Sequenciamento;
- Abstração;
- Tomada de decisão;
- Julgamento crítico;
- Uso de estratégias;
- Volição;
Avaliação Inicial
• Rastreio: quando clinicamente indetectável ou
em estágios mais precoces torna-se racional
quando as intervenções podem prevenir ou
retardar as consequências da doença;
• Os resultados devem sempre ser considerados
associadamente com os dados demográficos do
paciente;
• Teste de ratreio ideal na atenção primária:
– Breve;– Fácil administração;
– Alta sensibilidade e especificidade;
Avaliação Inicial
• Avaliação Cognitiva Breve:- Recomendações da ABN: MEEM / Blessed - Repetir 3 a 6 meses;
• MEEM:
- Instrumento de rastreio mais utilizado
- Avalia: orientação temporal e espacial / memória de curto prazo / evocação / cálculo / praxia/ linguagem e habilidade visuoespaciais;
- Pode ser insensível em paciente com alta escolaridade; - Analfabeto-19;
- =/+ 8 anos esc.- 26 ( Bertolucci) 28 (Herrera)
Demência
• O diagnóstico clínico do tipo de demência será
baseado nas síndromes neuropsicológicas
mais salientes no início do quadro
– Sd. Amnéstica
– Sd apráxico-agnósica
– Sd. Visuoespacial
– Sds. caracterizadas por distúrbio de linguagem
– Sd. de alentecimento do processo cognitivo
– Sd. Comportamental
Demência
• Amnéstica D.A; • Apráxico-Agnósica :- degeneração corticobasal / Pick; - Considerar D.A (forma clássica ou variantes);
• Linguagem:
- D.A com características linguísticas; - Afasia progressiva primária;
• Alentecimento do processo cognitivo:
-Demências subcorticais -Possibilidade de D.A muito baixa;
• Alterações comportamentais:
- DFT / Pick
Avaliação Cognitiva e Funcional na
Doença de Alzheimer
• Instrumentos Breves de Rastreio Cognitivo
- MEEM: orientação temporal e espacial /memória
de curto prazo (imediata e atenção) /
evocação/calculo/ praxia/ linguagem e
visuoespacial --****Rastreio
Avaliação Cognitiva e Funcional na
Doença de Alzheimer
• Baterias Multifuncionais
- ADAS-cog / CERAD - Avaliação detalhada
• Memória
- Perda de informação de resgate tardio e déficit na aprendizagem
- Os testes devem incluir evocação imediata e tardia de palavras ou figuras concretas ou abstratas nas modalidades verbal e visual
Recomendações ABN: memória verbal lista de palavras do
CERAD / memória visual 10 figuras da bateria breve de rastreio cognitivo e evocação de figuras do CERAD
Avaliação Cognitiva e Funcional na
Doença de Alzheimer
Atenção
- Deficits de todas as modalidades, com destaque para mudança de foco atencional;
- Modalidade visual: teste de trilhas, que também avalia sequenciamento, rapidez de processamento e resistência a interferências
- Modalidade auditiva: dígitos em ordem direta e inversa, avaliando também habilidades executivas e controle atencional
- Recomendações ABN: dígitos em ordem direta e/ou inversa
Avaliação Cognitiva e Funcional na
Doença de Alzheimer
• Funções executivas:
- Teste do Relógio: avalia múltiplos domínios
cognitivos memória semântica / visuo-construtiva e funções executivas ( planejamento e monitoramento) - Teste de fluência Verbal (fonêmica e semântica) avalia o fluxo verbal, capacidade de planejar estratégias para expressar palavras de acordo com a categoria Recomendações ABN: teste do relógio e fluencia verbal
Teste do Relógio
Avaliação Cognitiva e Funcional na
Doença de Alzheimer
• Habilidades Visuoperceptivas e construtivas
- São comprometidas na fase tardia da D.A. - Não há testes plenamente validados para o Brasil; - O teste do Relógio cumpre a finalidade da avaliação
(norma) ou pode-se usar cópia de figuras do CERAD;
• Linguagem
- entre as manifestações iniciais da D.A;
- Teste de nomeação de Boston e teste de fluência Verbal - Recomendações ABN: O teste de fluência verbal semântica
é a norma. Pode-se usar o teste de nomeação de Boston;
Cópia de Figuras do CERAD
Avaliação cognitiva e Funcional na
Doença de Alzheimer
Sugestão de Protocolo Mínimo
Domínio cognitivo Avaliação Breve (30min) Avaliação expandida (1h)
Memória 10 figuras BBRC 10 palavras do CERAD
RAVLT Memória Lógica Evocação de fig CERAD Figura Complexa de Rey Atenção e Fções Executivas Dígitos diretos e inversos
Fluência Verbal animais TDR
Semelhanças FAS
Teste de seleção de Cartas Wisconsin Linguagem Tete de Nomeação de
Boston Bateria Boston Bateria Arizona percepção e Visuo-contrução TDR Raciocínio MatricialCopia de figuras do CERAD Figura Complexa de Rey
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