Segurança na Avaliação das Neoplasias Intraepiteliais
Anais e do Câncer Anal no dia a dia dos Ginecologistas
1. Prevalência do câncer anal
O câncer anal é uma neoplasia maligna incomum, mas sua incidência vem aumentando nos últimos 30 anos. A American Cancer Society estimou para 2016 um total de 8.080 novos casos de câncer anal (ânus, canal anal e anorretal), dos quais 60% ocorrerão em mulheres; estima-se que 1.080 pessoas morrerão devido a essa doença.
Embora seja considerado um câncer raro, representa 2,7% de todas as malignidades digestivas e menos de 0,5% de todas as malignidades diagnosticadas. No Brasil, de acordo com o instituto nacional de câncer (INCA), a incidência é reportada junto com o câncer colorretal e o câncer nesse seguimento é o 2° tipo mais detectado em nosso país.
2. Classificação dos tumores
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), os tumores do canal anal são classificados de acordo com estruturas anatômicas e histológicas, como: 1 - carcinoma escamoso, incluindo condiloma acuminado, displasias planas e carcinoma escamoso invasor e suas variantes; 2 - adenocarcinoma, incluindo adenocarcinoma da glândula anal, adenocarcinoma mucinoso relacionado a fístulas e adenocarcinoma intraepitelial ou Doença de Paget; 3 - neoplasias neuroendócrinas, incluindo tumores carcinoides, carcinoma de pequenas células, carcinoma neuroendócrino não pequenas células de alto grau; 4 - melanoma maligno; 5 - tumores mesenquimais e 6 - linfoma.
Cerca de 85% dos cânceres do canal anal são de origem escamosa; dos demais casos, cerca de 10% são adenocarcinomas e 5% são tipos raros de tumor, como melanoma, carcinoma de pequenas células e tumores metastáticos de outros sítios.
3. O canal anal e as neoplasias intraepiteliais
anais (NIA)
O canal anal inicia-se no orifício anal, ou ânus, que é revestido por pele completa (provida de pelos) e passa a ser recoberto, em direção cranial, por epitélio escamoso estratificado desprovido de pelos até o nível da linha pectínea. O segmento logo acima dela representa o epitélio de transição (zona de transformação anal), e a porção superior do canal anal é revestida por epitélio colunar de padrão colorretal. Assim, o canal anal anatômico inicia-se à altura da linha pectínea e termina no rebordo anal (figura 1).
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Figura 1 – Figura esquemática representativa do canal anal.
Linha anorretal
Epitélio colunar
Zona de transformação anal Linha pectínea ou
denteada Borda Anal
A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) pode afetar principalmente os órgãos genitais externos (vulva, vagina e colo uterino), região do canal anal/ânus a cavidade oral/orofaringe. Nos últimos anos, as lesões HPV induzidas na região anal vem aumentado progressivamente.
Com a melhoria da sobrevida em pacientes infectados pelo HIV creditados a tratamentos antirretrovirais ativos (HAART), as infecções secundárias e suas manifestações, como o carcinoma de células escamosas relacionado ao HPV, estão se tornando cada vez mais comuns tanto em mulheres quanto em homens. A incidência de carcinoma espinocelular anal em homens que fazem sexo com homens (MSM) HIV-negativos pode ser tão alta quanto 37 / 100.000, comparável ao carcinoma de células escamosas de colo uterino, antes da introdução do teste de Papanicolau. Estima-se que a incidência de carcinoma espinocelular anal em MSM HIV-positivos seja 2 vezes maior do que em MSM HIV-negativos.
O canal anal e a cérvice uterina compartilham características embriológicas, histológicas e patológicas, visto que ambos se desenvolvem a partir da membrana embriônica e apresentam sítios de fusão do tecido endodérmico e ectodérmico para formar a junção escamocolunar. Essa junção anorretal ocorre a cerca de 2,5 a 5 cm da borda anal. Essas áreas podem apresentar alterações metaplásicas fisiológicas, bem como alterações displásicas, principalmente relacionadas à infecção pelo HPV; ocorre aqui desenvolvimento de zona de transformação extensa e, consequentemente, área de maior fragilidade cromossômica. Assim, o modelo de infecção e a história natural do câncer anal associado ao HPV assemelha-se muito ao que ocorre no câncer do colo do útero.
A história natural do câncer anal passou a ser bem mais compreendida nos últimos anos. O câncer invasivo anal, como a semelhança do colo uterino, é precedido por estágios pré-cancerosos, as chamadas neoplasias intraepiteliais anais (NIA), que estão relacionadas à infecção pelo HPV. As NIA podem ser classificadas em graus 1, 2 e 3, dependendo da espessura do epitélio acometido. As NIA podem também ser classificadas em lesões de baixo grau (LIABG), que incluem as NIA 1 e lesões de alto grau (LIAAG), que corresponderiam às NIA 2/NIA 3.
Uma meta-análise desenvolvida por Hoots et al encontrou uma prevalência bruta de HPV de 71%, 91% e 88% em casos de câncer anal, lesões intraepiteliais escamosas de alto grau (HSIL) e lesões intraepiteliais escamosas de baixo grau (LSIL), respectivamente. Além disso, os tipos 16 e / ou 18 de HPV, os tipos virais de HPV de alto risco mais comuns, foram detectados em 72% dos cânceres anais, 69% dos HSIL e 27% LSIL. O carcinoma espinocelular anal é relativamente raro na população em geral, mas encontra-se em ascensão em certos grupos de risco. Assim, alguns fatores de risco têm sido associados ao desenvolvimento das NIA e do câncer, sendo os mais expressivos: a infecção pelo HPV e aqueles com antecedentes de tratamento de lesões desencadeadas por esse vírus nos genitais (condilomas e neoplasias intraepiteliais); o sexo anal receptivo; a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e os baixos níveis de CD4; outras situações de imunossupressão (incluindo transplantes de órgãos sólidos e doença autoimunes); tabagismo; grande número de parceiros sexuais. Embora o sexo anal receptivo esteja relacionado com alterações anais, alguns estudos não encontram associação entre o sexo anal e a infecção pelo HPV, sugerindo que outras formas de transmissão do HPV estejam envolvidas, como o contato genital mesmo sem penetração e também por meio de mãos e boca, ou até mesmo através da secreção genital de mulheres infectadas pelo vírus. Assim, a presença de uma lesão anal não implica, necessariamente, em sexo anal receptivo e mulheres que não praticam coito anal não são excluídas de algumas indicações para rastreio de lesões anais.
Em relação às lesões anais, a grande maioria das pacientes é assintomática; dentre os principais sintomas destacam-se o prurido anal, o sangramento e a presença de lesões vegetantes. Nas pacientes assintomáticas e que apresentam a forma subclínica, o diagnóstico passa a ser mais difícil.
Sabe-se que a incidência da neoplasia do colo uterino diminuiu drasticamente no mundo, e isso tem sido atribuído ao uso difundido do teste de Papanicolau. Da mesma forma, espera-se que os programas de rastreamento do câncer anal possam afetar também o cenário em relação à incidência desse tumor. O aumento do número de programas de rastreamento do câncer de ânus nos Estados Unidos e no mundo coincidiu com uma incidência crescente de carcinoma de células escamosas no interior dos Estados Unidos, particularmente em MSM infectados pelo HIV.
5cm
Assim, à semelhança da prevenção do câncer cervical, a prevenção do câncer anal por meio da citologia oncológica e da anuscopia de magnificação (colposcopia anal) poderia ser realizada pelo ginecologista nas pessoas que apresentam um maior risco para essa patologia. Ainda não foram definidos protocolos de rastreio para o câncer anal, mas está claro que o rastreamento tem indicação tanto em homens quanto em mulheres. Em que pese haver ainda algumas definições a serem feitas, a literatura sugere a pesquisa inicial por meio da citologia nas seguintes situações:
• Mulheres com neoplasia intraepitelial de alto grau do trato genital inferior (vulva, vagina e colo do útero).
• Mulheres com carcinoma do colo uterino, vulva e vagina.
• Lesões multifocais desencadeadas pelo HPV no trato genital inferior. • Condilomas perianais e condilomatose vulvar recidivante.
• Prurido anal crônico. • Sexo anal receptivo.
• Imunossuprimidas com infecção pelo HPV.
• Mulheres portadoras de HIV com infecção pelo HPV.
4. A citologia anal
Os espécimes colhidos pela citologia anal representam toda a extensão da mucosa do canal anal. Com a paciente na posição ginecológica ou na posição de decúbito lateral, a amostra é coletada utilizando-se o método, descrito pela primeira vez por Palefsky e colaboradores, modificado. Uma escova é inserida entre 5 e 6 cm no canal anal e pressionada firmemente contra a mucosa, enquanto gira-se lentamente o dispositivo de amostragem, também realizando movimento de vai e vem, mantendo-se uma pressão firme contra a mucosa, até que o dispositivo seja retirado do canal anal. A coleta de amostras é geralmente realizada às cegas, ou seja, sem o auxílio de um proctoscópio ou anuscópio. O material coletado por meio da escova deve ser inserido no frasco de citologia líquida, sendo agitado por no mínimo 10 vezes (figura 2).
Em relação à avaliação, os espécimes de citologia anal são testes citológicos esfoliativos não ginecológicos e são sempre interpretados por um patologista qualificado. A avaliação da citologia anal é semelhante a dos exames provindos do colo uterino.
Os relatórios incluem as seguintes informações, conforme descrito no Sistema Bethesda, já comumente utilizado nos Testes de Papanicolaou: tipo de amostra, avaliação de adequação e interpretação/resultado morfológico (diagnóstico descritivo). As figuras 3 a 6 apresentam fotos de citologias anais anormais.
Figura 2 - Técnica de coleta da citologia anal.
Figuras 5 e 6 - Lesões alto grau (HSIL) com presença de células com alterações na
relação núcleo/citoplasma, cromatina irregular e hipercromatismo nuclear, vistos na CBL. Fonte: Dra. Thais Heinke.
Uma meta-análise realizada por Gonçalves et al teve por objetivo avaliar a acurácia da citologia anal na triagem de lesões precursoras do câncer anal, em relação ao exame histopatológico como referência. Um total de 5.093 pacientes foram incluídos. A sensibilidade agrupada da citologia anal foi de 85% (IC 95%, 82,0% -87,0%) e a especificidade combinada foi de 43,2% (IC 95%, 41,4% -45,1%) para a detecção de neoplasia intraepitelial anal grau 2 ou pior versus neoplasia intraepitelial anal de grau 1 e normal. Os autores concluem que a citologia anal é um bom teste para o rastreamento do câncer anal.
As pacientes que apresentarem alteração na citologia anal devem ser encaminhadas para realização de anuscopia de alta resolução com realização de biópsia quando necessário (quadro 1). Durante a anuscopia, a mucosa do canal anal é inspecionada visualmente com cuidado empregando-se um anuscópio. Como na colposcopia, uma solução de ácido acético é aplicada para avaliar áreas de acetobranqueamento da mucosa. Quando são detectadas lesões aceto brancas, o colposcopista avalia características adicionais, incluindo padrões de cor, contornos, superfície e vascular para se determinar a natureza da lesão e, se aplicável, a gravidade da lesão. Essas características são similares àquelas descritas para o colo do útero. As lesões são biopsiadas para se confirmar a presença e a gravidade da neoplasia intraepitelial. Lesões de carcinoma de células escamosas francamente invasivas também são biopsiadas para se confirmar o diagnóstico.
Figuras 3 e 4 - Papanicolaou 400 X. Lesões de baixo grau com presença de
coilocitose, alterações na relação núcleo/citoplasma, cromatina irregular e hipercromatismo nuclear, vistos na CBL. Fonte: Dra. Thais Heinke.
Fonte: Chaves EBM, et al. Femina 2011; 39 (11): 532.
Colpocitologia Oncótica em Meio Líquido
possibilita múltiplos exames:
Referência na Saúde da Mulher
HPV
• Captura Híbrida.
• HPV por PCR Genotipagem 16 e 18. • Marcadores p16/Ki67.
Agentes Infecciosos
PCR para identificação do DNA de patógenos:
• Chlamydia trachomatis • Trichomonas vaginalis • Streptococcus agalactiae • Mycoplasma hominis • Ureaplasma urealyticum
• Herpes simples tipos 1 e 2 e Candida albicans
Avaliação do Risco de Trombose
• Fator V de Leiden.
• Mutação do Gene da Protrombina.
• MTHFR (Mutação Gene Metileno Tetrahidrofolato Redutase C677T e A1298C).
Normal
Repetir em um ano: HIV +. Repetir em
dois a três anos: HIV Normal Lesão de baixo grau (NIA I)
Seguimento
em seis meses Tratamento LIAAG (NIA II E NIA III) ASCUS LIABG
Anuscopia + biópsia
LIAAG ou ASC-H Citologia anal
Quadro 1 - Algoritmo para o rastreio das NIA e câncer anal.
Responsá vel Técnic o: Dr . Emilio Gr ana to - CRMPR 1313 12/2019
Sexual practices, sexually transmitted diseases, and the incidence of anal cancer. N Engl J Med. 1987;317:973–977. 5. Ferlay J, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015 Mar 1;136(5):E359-86. 6. Fokom Domgue J. Prevalence of high-grade anal dysplasia among women with high-grade lower genital tract dysplasia or cancer: Results of a pilot study. Gynecol Oncol. 2019 May;153(2):266-270. 7. Goedert JJ, et al. Spectrum of AIDS-associated malignant disorders. Lancet. 1998;351:1833–1839. 8. Gonçalves JCN, et al. Accuracy of Anal Cytology for Diagnostic of Precursor Lesions of Anal Cancer: Systematic Review and Meta-analysis. Dis Colon Rectum. 2019 Jan;62(1):112-120. 9. Hamilton SRA, L.A. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System 1ed. Paul Kleihues MDLHS, M.D., editor. Lyon, France2000. 10. Hoots BE, et al. Human papillomavirus type distribution in anal cancer and anal intraepithelial lesions. Int J Cancer. 2009;124:2375–2383. 11. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa 2018: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação de Prevenção e Vigilância. – Rio de Janeiro: INCA, 2017. 128 p. 12. Lin C, et al. Cervical determinants of anal HPV infection and high-grade anal lesions in women: a collaborative pooled analysis. Lancet Infect Dis. 2019 Jun 13. pii: S1473-3099(19)30164-1. 13. Morency EG, et al. Anal Cytology: Institutional Statistics, Correlation With Histology, and Development of Multidisciplinary Screening Program With Review of the Current Literature. Arch Pathol Lab Med. 2019 Jan;143(1):23-29.
14. Nelson VM, Benson AB 3rd. Epidemiology of Anal Canal Cancer. Surg Oncol Clin N Am. 2017 Jan;26(1):9-15. 15. Palefsky JM, et al. Anal
cytology as a screening tool for anal squamous intraepithelial lesions. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol. 1997;14:415–422. 16. Park IU, Palefsky JM. Evaluation and management of anal intraepithelial neoplasia in HIV-Negative and HIV-Positive men who have sex with men. Curr Infect Dis Rep. 2010;12(2):126-33.
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