Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Fisioterapia
Amélia Deolinda Neves e Silva Lídia de Paula Ferreira
ANÁLISE DA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E DA POSTURA EM ADULTOS COM ASMA
Juiz de Fora 2011
Amélia Deolinda Neves e Silva Lídia de Paula Ferreira
ANÁLISE DA FUNÇÃO VENTILATÓRIA E DA POSTURA EM ADULTOS COM ASMA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Faculdade de Fisioterapia como requisito parcial à obtenção do título de Graduação em Fisioterapia.
Orientadora: Prof.ª Rosa Maria Carvalho Co-Orientadora: Cristina Martins Coelho
Juiz de Fora 2011
AGRADECIMENTOS
Na vida existe uma linha imaginária que une os sonhos ao que é real. Nas lutas que vivemos e no dia a dia, aprendemos que para ver além, temos que nos apoiar em ombros de gigantes.
Obrigada a todos que fizeram parte de mais esta etapa da minha vida.
Aos meus pais pelo amor e dedicação de cada dia, e por serem me u exemplo de caráter.
Aos voluntários que fizeram parte da essência deste trabalho.
À amiga, Maria da Conceição Santana, por ter participado ativamente desta pesquisa, e ter sido, por inúmeras vezes meu ombro amigo.
À professora orientadora Rosa Maria de Carvalho e Co-orientadora Cristina Martins Coelho pelo carinho, desempenho e disponibilidade com q ue se dedicaram a esta pesquisa e por me fazer seguir em frente quando um obstáculo estava à frente.
Aos fisioterapeutas Leandro Ferracini Cabral e Vanusa Caiafa Caetano por muito acrescentarem em meu aprendizado, e ao estatístico Luiz Cláudio Ribeiro por dividir conosco com alegria um pouco de seu vasto conhecimento.
Ao meu porto seguro, José Roberto, pelo apoio e aos amigos que estiveram ao meu lado nesta longa jornada.
Hoje sinto que a caminhada ainda não acabou e que entre erros e acertos nunca tive medo porque fui guiada e amada por Deus e por meus avôs que hoje são anjos, todos os dias, sendo estes dias bons ou ruins.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a todos que de alguma forma nos ajudaram na elaboração desta pesquisa.
À professora orientadora Rosa Maria de Carvalho, agradeço pelo carinho de mãe, amiga e professora, fundamentais para a elaboração deste trabalho. Os momentos difíceis e de sucesso, proporcionados, foram sempre guiados por ela da melhor forma possível. Através do conhecimento, amor e dedicação pela fisioterapia, ela nos passou confiança, sabedoria e mais prazer pela profissão. Obrigada por tudo.
Agradeço também à Cristina Martins Coelho, pela disponibilidade e co-orientação. Aos fisioterapeutas avaliadores Leandro Ferracini Cabral e a Vanusa Caiafa Caetano que além de avaliar, nos proporcionaram um rico aprendizado. Ao estatístico Luíz Cláudio Ribeiro pela imensa ajuda durante a análise dos resultados. Aos pacientes que se disponibilizaram a participar da pesquisa e que nos depositaram a confiança necessária. Aos pais e amigos pelo suporte, amparo e presença em todas as nossas conquistas.
RESUMO
Introdução: A asma é uma doença inflamatória crônica que cursa com limitação variável do fluxo aéreo, gerando aumento da resistência nas vias aéreas e hiperinsuflação pulmonar. Desta forma, as mensurações clínicas por meio da espirometria podem revelar alterações na função ventilatória. Como forma de compensação, os músculos inspiratórios são mais recrutados nos indivíduos asmáticos, podendo estar presentes também modificações posturais como aumento da lordose cervical e aumento da cifose torácica. Em relação a força muscular respiratória, os estudos se mostram controversos. Objetivos: Caracterizar postura corporal e função pulmonar – espirometria e força muscular respiratória - de pacientes adultos com asma, além de comparar a postura e a espirometria com as de indivíduos saudáveis. Metodologia: Estudo transversal, do qual participaram 20 indivíduos divididos em 2 grupos: Grupo Asma (n=10) e Grupo Controle (n=10). Ambos os grupos foram submetidos a espirometria e avaliação postural e o Grupo Asma à manovacuometria. Para análise dos dados foram calculados média e desvio padrão; verificada a normalidade dos dados, foi utilizado o teste T Student para comparação entre os grupos e o Teste de Correlação de Pearson entre as diversas variáveis, considerando o nível de significância p≤0,05. Foi utilizado o software SPSS 13.0 para Windows. Resultados: Foi encontrada diferença significativa entre os grupos para a relação entre Volume Expiratório Forçado e Capacidade Vital Forçada - VEF1/CVF - (p= 0,003). Foram observadas, apenas no grupo Asma, relações inversas entre VEF1/CVF e protrusão de cabeça; Pico de Fluxo Expiratório (PFE) e protrusão de ombro, protrusão de cabeça e cifose, assim como Ventilação Voluntária Máxima (VVM) e protrusão de ombro, protrusão de cabeça e cifose. Evidenciou-se, ainda, no grupo Asma, que menores valores de pressões respiratórias se relacionaram com maiores ângulos de protrusão de cabeça e ombro, assim como de cifose. Conclusão: Na população estudada, com exceção de VEF1/CVF, não foram encontradas diferenças na postura e na função ventilatória entre indivíduos asmáticos e saudáveis. Nos asmáticos, parece haver
comportamento inverso dos ângulos de protrusão de cabeça, e ombros e ângulos de cifose com capacidade de gerar pressões respiratórias máximas.
ABSTRACT
Background: Asthma is a chronic inflammatory disease that leads to variable airflow limitation, leading to an increase airway resistence and lung hyperinflation. Thus, clinical measurements by spirometry can reveal changes in ventilatory function. By way of compensation, inspiratory muscles are recruited more in individuals with asthma and postural modifications can also be presente, such as increased cervical lordosis and thoracic kyphosis. In respect to muscle strength, studies have shown controversy. Objectives: To characterize body posture and lung function – spirometry and respiratory muscle strength – in adults with asthma, comparing posture and spirometry with healthy subjects. Methodology: Cross-sectional study involving 20 subjetc divided into two groups: Asthma Group (n=10) and Control Group (n=10). Both groups were submitted to spirometry and postural evaluation and Asthma Group also to manovacuometry. To analyze the data were calculated mean and standard deviation; checked for normality,were used the Student t-test for comparison between groups and Pearson Correlation Test among variables, considering the level of significance p≤ 0.05. We used the SPSS 13.0 Software for Windows. Results: There was significant difference between groups for the ratio of Forced Expiratory Volume and Forced Vital Capacity – FEV1/FVC – (P=0.003). Were observed, only in Asthma group, inverse relations between FEV1/FVC and head protrusion; Peak Expiratory Flow (EPF) and shoulder protrusion, head protrusion and kyphosis, as well as Maximum Voluntary Ventilation (MVV) and shoulder protrusion, head protrusion and kyphosis. In Asthma group, lower values for respiratory pressures related to higher angles of head protrusion and shoulder protrusion, as well as kyphosis. Conclusion: In this population, except for FEV1/FVC, there were not found differences in posture and ventilatory function among asthmatic and healthy individuals. In asthmatics, it seems to be an inverse behavior of head and shoulder protrusion angles and kyphosis angels with ability of generating maximal respiratory pressures.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Transdutor de pressão respiratória utilizado nas avaliações, conectado a microcomputador portátil. ... 21 Figura 2 - Bocal de borracha semi-rígida, tipo mergulhador, utilizado nas avaliações. A seta vermelha indica o orifício de escape aéreo com 2mm de diâmetro. ... 22 Figura 3 - Fotografia em perfil esquerdo, mostrando ângulo de protrusão de cabeça ... 24 Figura 4 - Fotografia em perfil esquerdo, mostrando ângulo de protrusão de ombro. ... 24 Figura 5 - Fotografia em perfil esquerdo, mostrando ângulo de cifose torácica. ... 25
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características do Grupo Asma (n=10) e do Grupo Controle (n=10): idade e IMC ... 26 Tabela 2 - Resultados em Média e desvios padão da avaliação espirométrica dos gupos Asma e Controle ... 27 Tabela 3 - Resultados em média e desvios padrão dos valores encontrados para os ângulos de protusão de cabeça, protusão de ombro, e cifose torácica dos grupos Asma e Controle ... 27 Tabela 4 - Resultados em porcentagem do predito dos valores encontrados para pressões inspiratórias e expiratórias do Grupo Asma ... 28
LISTA DE SIGLAS
AVD’s - Atividades de Vida Diária
CRF - Capacidade Residual Funcional CVF - Capacidade Vital Forçada
C7 - Sétima Vértebra Cervical
IMC - Índice de Massa Corporal
PEmáx - Pressão de Fluxo Expiratório Máximo PEpico - Pressão Expiratória de Pico
PEplatô - Pressão Expiratória de Platô PFE - Pico de Fluxo Expiratório PImáx - Pressão Inspiratória Máxima PIpico - Pressão Inspiratória de Pico PIplatô - Pressão Inspiratória de Platô SAPO - Software Para Avaliação Postural SUS - Sistema Único de Saúde
T7 - Sétima Vértebra Torácica
VEF1 - Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo
VEF1/CVF - Relação entre Volume Expiratório Forçado no Primeiro
Segundo e Capacidade Vital Forçada
VR - Volume Residual
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO... 13
1.1 Função ventilatória na asma... 14
1.2 Alterações biomecânicas na asma ... 14
1.3 Avaliação Postural... 16 2. OBJETIVOS ... 18 2.1 Objetivos gerais ... 18 2.2 Objetivos específicos ... 18 3. METODOLOGIA ... 19 3.1 Avaliação ... 20 3.2 Análise Estatística ... 25 4. RESULTADOS ... 26 5. DISCUSSÃO ... 29
6. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 32
REFERÊNCIAS ... 33
APÊNDICE 1 ... 37
ANEXO 1 ... 40
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1. INTRODUÇÃO
A asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por estreitamento das vias aéreas em resposta a estímulos broncoconstritores, gerando limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento. Apresenta como manifestações clínicas sibilância, dispnéia, tosse crônica, aperto no peito ou desconforto torácico, sendo consequência da interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e outros fatores específicos, que levam ao desenvolvimento e manutenção dos sintomas1,2,3,4.
A asma pode ser classificada, quanto a gravidade, em: intermitente e persistente, sendo esta última classificada em leve, moderada e grave3,4,5. Quanto ao nível de controle, a asma é também classificada em controlada, parcialmente controlada e não controlada4.
O diagnóstico da asma deve ser baseado na sintomatologia clínica ou pode ser realizado através de critérios funcionais, a partir de exames complementares tais como espirometria e pico de fluxo expiratório (PFE)3, 6.
Anualmente ocorrem cerca de 350 mil internações por asma no Brasil7, sendo esta doença a quarta causa geral de hospitalizações pelo Sistema Único de Saúde (SUS) (2,3% do total), e a terceira causa entre crianças e adultos jovens. Nos países em desenvolvimento, a mortalidade por asma vem aumentando nos últimos dez anos, correspondendo a cerca de 5% a 10% das mortes por causa respiratória5,8.
O tratamento da asma deve se basear no controle dos sintomas permitindo a realização de atividades de vida diária (AVD’s), manutenção da melhor função pulmonar possível, prevenção de hospitalizações e redução de risco de morte. Além disso, o fornecimento de informações à pessoa com asma e seus familiares pode melhorar o controle do quadro patológico e a qualidade de vida. Desta forma, é essencial a abordagem de uma equipe multidisciplinar capaz de manter ou garantir o bem estar do paciente 6.
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1.1 Função ventilatória na asma:
A inflamação da mucosa brônquica ocasiona limitação ao fluxo aéreo devido a edema brônquico, tampões de muco e contração da musculatura lisa. Todos estes fatores levam a redução do calibre das vias aéreas, gerando aumento da resistência destas e hiperinsuflação pulmonar. O diâmetro dos bronquíolos diminui mais durante a expiração forçada, pois o aumento da pressão intrapulmonar durante o esforço expiratório produz compressão dinâmica de suas paredes. A diminuição de seu calibre como conseqüência dessa compressão externa provoca obstrução intensa durante as expirações. Na crise asmática, a inspiração se torna rápida e superficial enquanto a expiração é longa e ineficaz 9, 10.
Desta forma, as mensurações clínicas por meio da espirometria podem revelar grandes reduções nos fluxos expiratórios máximos (PFE) e no volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1). Além disso, durante as crises, o paciente apresenta aumento da capacidade residual funcional (CRF) que pode até alcançar um volume maior que o da capacidade pulmonar total no estado normal10, podendo apresentar ainda aumento do volume residual (VR). A relação ventilação/ perfusão também se encontra alterada, devido à ventilação não uniforme. A hipoxemia pode ocorrer em consequência desta alteração, aumentando o estímulo respiratório como tentativa de garantir a ventilação e envolvendo maior gasto energético9.
1.2 Alterações biomecânicas na asma:
A hiperinsuflação pulmonar gera aumento dos diâmetros torácicos podendo levar a um déficit na contração dos músculos inspiratórios, comprometendo sua capacidade de gerar pressão. Portanto, os músculos da respiração que contribuem para a expansibilidade torácica, como os escalenos, esternocleidomastóideos e peitorais, podem ser mais recrutados em pacientes com asma. Tais músculos apresentam inserções extratorácicas, exercendo também funções não ventilatórias, como a manutenção do posicionamento da cabeça e dos ombros. Espera-se que o
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trabalho excessivo gerado a partir do aumento da resistência nas vias aéreas resulte em encurtamento e consequente diminuição da eficácia muscular, assim como capacidade diminuída para os músculos antagonistas, geralmente relaxados. Esta condição pode levar, por exemplo, no que diz respeito ao músculo peitoral, à posição alterada dos ombros, que passam a ser projetados para frente em relação ao tronco, podendo gerar alterações em cadeia como, por exemplo, protrusão de cabeça11,12.
Além das alterações supracitadas, podem estar presentes também, modificações posturais, como aumento da lordose cervical e aumento da cifose torácica, gerando possivelmente dor e incapacidade, além de aumento do comprometimento da função respiratória.
O diafragma, músculo principal da inspiração, é formado por duas porções: uma muscular periférica e outra central ou tendínea. A porção muscular se divide em três partes: uma parte vertebral, também denominada pilares do diafragma, inserida nas quatro primeiras vértebras lombares; outra parte, costal, que corresponde à porção lateral e se origina das faces internas dos últimos arcos costais; e, por fim, a esternal, que é constituída por dois feixes musculares provenientes da face posterior do processo xifóide. Já a porção tendínea é uma lâmina fibrosa que ocupa a porção central do diafragma. Além de exercer a função de aumentar o diâmetro longitudinal do tórax e, consequentemente, gerar pressão negativa intratorácia responsável pela entrada de ar na inspiração, durante sua contração, o diafragma também exerce funções estáticas, como tração sobre a coluna lombar, contribuindo com a lordose desta região13.
Sendo assim, alterações do padrão respiratório podem provocar desequilíbrio de toda a musculatura do tórax, levando ao surgimento de deformidades torácicas e da coluna vertebral14. O conjunto de alterações biomecânicas que inclui as alterações da cadeia respiratória, poderão influenciar diretamente na qualidade de vida do individuo asmático2,9.
Em relação a força muscular, estudos se mostram controversos quando se trata da asma. Enquanto alguns autores descrevem a presença de menores valores de pressões respiratórias máximas em pacientes com asma15,16,17,18, McKenzie e Gandevia (1986), embora reconheçam que a hiperinsuflação parece ser o fator que afetaria a força gerada pela musculatura inspiratória e expiratória, não relatam
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diferença significativa para força e resistência dos músculos respiratórios em um grupo de asmáticos, quando comparados com indivíduos sadios.
1.3 Avaliação Postural:
A postura é a relação cinemática entre as posições dos complexos articulares do corpo em um dado momento. Em um alinhamento ideal, espera-se que os músculos e articulações estejam em equilíbrio dinâmico, gerando uma quantidade mínima de esforço e sobrecarga, conduzindo a uma eficiência ótima para o aparelho locomotor. Neste sentido, a avaliação postural é de fundamental importância para o diagnóstico, planejamento e acompanhamento da evolução e dos resultados do tratamento fisioterapêutico19, 20.
Como dito anteriormente, uma postura adequada é aquela que exige o menor esforço muscular e ligamentar para manter o indivíduo em ortostatismo, facilitando o equilíbrio estático11. Para o asmático, esta facilitação depende de diferentes linhas de tração muscular, desenvolvidas pelo esforço respiratório ao qual está submetido21.
A avaliação postural por meio da imagem fotográfica tem sido utilizada por vários pesquisadores. Com o desenvolvimento da informática, tem sido estudada a utilização de fotos obtidas analógica ou digitalmente para avaliação postural quantitativa definida como fotogrametria ou bioestriometria, considerada um método confiável em diversas situações clínicas22,23.
A literatura é restrita no sentido de descrever o comportamento postural de indivíduos asmáticos. Lunardi et al. (2010) ao analisar indivíduos asmáticos encontrou alterações posturais tais como protrusão de cabeça e de ombro além, de diminuição da flexibilidade de coluna torácica. Em estudo que avaliou o desenvolvimento de método fotogramétrico para identificação de aumento do diâmetro torácico anteroposterior em crianças asmáticas e não asmáticas, Ricieri et al.. (2008), encontraram média significativamente maior para diâmetro torácico anteroposterior no grupo de crianças asmáticas quando comparado ao grupo de crianças não asmáticas. No que diz respeito à população adulta, Marques (2005) encontrou maior evidencia de encurtamento de cadeia muscular respiratória,
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evidenciado por protrusão de cabeça e ombros, assim como alterações na coluna torácica e lombar em indivíduos com asma, quando comparado a adultos saudáveis. Já Ribeiro et al. (2005), encontrou em asmáticos, alteração no posicionamento dos ombros.
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2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral:
Caracterizar postura corporal e função pulmonar de pacientes adultos com asma.
2.2 Objetivos específicos:
- Comparar a postura corporal de pacientes adultos com asma com a de indivíduos saudáveis, em relação a posição de cabeça, ombro e colunas cervical e torácica.
- Comparar a função ventilatória de pacientes adultos com asma com a de indivíduos saudáveis.
- Correlacionar a postura corporal de pacientes adultos com asma com a função pulmonar avaliada através da espirometria.
- Correlacionar a postura corporal de pacientes adultos com asma com a força muscular respiratória.
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3. METODOLOGIA
Trata-se de estudo transversal que avaliou dez indivíduos adultos com asma - grupo Asma - (participantes de pesquisa intitulada “Avaliação da força e da ativação da musculatura respiratória em indivíduos asmáticos”) e dez indivíduos adultos saudáveis - grupo Controle -, tendo sido aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora – CEP/UFJF – sob o número 0106/09 – Anexo 1.
Foram considerados critérios de inclusão para o grupo Asma: indivíduos com idade entre dezoito e sessenta anos, sedentários, não obesos (IMC < 30 Kg/m2) e não-tabagistas, com diagnóstico médico de asma há pelo menos seis meses, submetidos a tratamento medicamentoso regular e que não houvessem apresentado crise de asma ou infecção das vias aéreas superiores nos 30 dias anteriores à coleta dos dados. Foram considerados como critérios de exclusão a presença de outras doenças do sistema respiratório, doenças cardiovasculares, ortopédicas e reumatológicas, além de uso contínuo de corticosteróide oral. Para o grupo Controle foram selecionados indivíduos saudáveis, sendo esta demanda espontânea, com distribuição por gênero, idades e características antropométricas semelhantes às do grupo Asma.
O nível de controle da asma foi avaliado através do Questionário de Controle da Asma, desenvolvido por Juniper et al. (2000), traduzido e validado para a população brasileira – Anexo 2.
Os indivíduos asmáticos foram encaminhados pelo Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário/Centro de Atenção à Saúde (HU/CAS). As avaliações foram realizadas no Serviço de Fisioterapia do HU/CAS/UFJF, sempre no mesmo período do dia. Após a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice1), os voluntários foram submetidos a uma sequência padronizada de avaliações.
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3.1 Avaliação:
- Avaliação das características antropométricas: foram avaliados peso, altura e IMC, utilizando balança antropométrica com estadiômetro acoplado (modelo LD1050, Líder, Araçatuba, São Paulo, Brasil), disponível no local de realização das avaliações;
- Avaliação espirométrica: Foi realizada de acordo com Diretrizes para Teste de Função Pulmonar utilizando-se o Espirômetro Pulmo Win V2.30E®. As avaliações foram realizadas com indivíduo na posição sentada sem inclinação de tronco, utilizando clipe nasal para impedir o escape aéreo pelas narinas. Foi utilizado bocal tipo tubete em todas as manobras. Primeiramente os participantes receberem explicação quanto a realização das manobras e em seguida as avaliações foram executadas. Foram avaliados: Capacidade Vital Forçada (CVF), definida como o volume máximo de ar exalado a partir de inspiração máxima; Volume Expiratório Forçado (VEF1), que representa o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF; relação VEF1/CVF, indicador primário de obstrução; Pico de Fluxo Expiratório (PFE), definido como o mais alto fluxo registrado durante a manobra de CVF e a Ventilação Voluntária Máxima (VVM), que é o volume de ar ventilado durante repetidas manobras de respiratórias forçadas24,25. Quando avaliados PFE, VEF1, CVF e VEF1/CVF o indivíduo realizou, após uma série de 5 respirações tranqüilas, uma inspiração lenta até a capacidade pulmonar total, seguida de uma expiração forçada, rápida e vigorosa. Para a realização da VVM os participantes realizaram inspirações rápidas e profundas seguidas de expirações rápidas e vigorosas durante 10 segundos. Esses dados foram registrados digitalmente e, para serem aceitos, os valores não poderiam diferir entre si em mais de 10% do valor mais elevado24.
- Avaliação das pressões respiratórias estáticas máximas: Foram avaliadas de acordo com o protocolo proposto por Black e Hyat (1969). As avaliações foram realizadas com o indivíduo na posição sentada sem inclinação de tronco, utilizando clipe nasal para impedir escape aéreo pelas narinas. Os indivíduos receberam explicação prévia acerca da realização da manobra. Para as avaliações foi utilizado um transdutor de pressão (manovacuômetro computadorizado) da marca EMG System do Brasil Ltda. (São José dos Campos, São Paulo, Brasil), com placa de
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conversão analógico/digital de 16 bits de resolução, filtros de hardware passa alta com frequência de corte de 20 Hz e passa baixa com frequência de corte de 500 Hz (realizado por filtro analógico do tipo Butterworth de dois pólos), e frequência de amostragem de 240 Hz (FIGURA 1).
Figura 1 - Transdutor de pressão respiratória utilizado nas avaliações, conectado a microcomputador portátil.
Todos os testes foram conduzidos por um mesmo avaliador previamente treinado. Para as mensurações, foi utilizado um bocal tipo mergulhador, com orifício de escape aéreo de 2 mm de diâmetro, objetivando impedir o fechamento glótico durante as manobras de pressão inspiratória máxima (PImax), bem como a utilização dos músculos bucais durante as manobras de pressão expiratória máxima (PEmax)26 (FIGURA 2).
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Figura 2 - Bocal de borracha semi-rígida, tipo mergulhador, utilizado nas avaliações. A seta vermelha indica o orifício de escape aéreo com 2mm de diâmetro.
Para avaliação da PImax, foi solicitada a realização um esforço inspiratório máximo, sendo o comportamento do esforço inspiratório registrado digitalmente; em seguida, a partir de uma inspiração máxima, foi solicitado um esforço expiratório máximo, sendo esses dados também registrados. Foram realizadas cinco manobras consecutivas, sendo as duas primeiras com propósito de aprendizado, não sendo consideradas para a análise dos resultados. Durante as medidas de PEmax, o indivíduo foi solicitado a sustentar as bochechas com uma das mãos, no intuito de evitar a influência da pressão gerada pela insuflação das mesmas durante a manobra. Para serem aceitas, as manobras deveriam ser aceitáveis (sem vazamento) e reprodutíveis (com valores que não diferissem entre si em mais de 10% do valor mais elevado)14. O indivíduo descansou por 1 minuto ou mais entre cada uma das tentativas, de acordo com a percepção individual de cansaço.
Foram consideradas para análise posterior dois parâmetros de definição de pressão máxima, tanto para PImáx quanto para PEmáx, a saber, pressão de pico e pressão de platô. Tais parâmetros foram calculados a partir de algoritmo matemático específico, desenvolvido no software matemático Matlab® R2009a1 (The MathWorks®, Natick, Massachusetts, USA), sendo definidas como pressão de pico o maior valor pressórico atingido em qualquer momento do teste, e pressão de platô o maior valor de pressão sustentado, durante o intervalo de um segundo, em qualquer momento do teste (COELHO, 2011).
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- Avaliação postural: Para a realização da avaliação postural, os indivíduos foram fotografados descalços, em plano sagital esquerdo, usando traje que permitia a visualização dos pontos anatômicos analisados. Os cabelos foram presos acima da nuca, quando necessário, para garantir a visualização da região cervical. Pontos anatômicos foram demarcados utilizando-se marcadores passivos feitos com bolas de isopor e fixados à pele com fita adesiva dupla-face11.
Os locais escolhidos para a fixação dos marcadores foram: trágus da orelha, sétima vértebra cervical (C7), acrômio e sétima vértebra torácica (T7). Após a fixação dos marcadores, cada indivíduo foi posicionado de pé em um tapete de borracha, sendo instruído pelo comando verbal: “você vai ficar em pé neste tapete numa posição que seja confortável”. Em seguida, foram orientados a olhar para o horizonte sem que houvesse alguma interferência verbal para correção da postura adotada.
A câmera fotográfica da marca Cassio Exilim 8.1MP foi posicionada em um tripé a uma altura de 1,5 metros e 4 metros de distância do indivíduo11. Um fio de prumo preso no teto com duas marcações (bolas de isopor), com distância de 1 metro entre elas, foi utilizado para a calibração da imagem. O indivíduo se posicionou ao lado direito do fio de tal modo que ambos ficassem no mesmo plano captado pela câmera.
O processamento dos dados obtidos pela avaliação postural foi realizado através do Software Para Avaliação Postural, SAPO, disponibilizado gratuitamente pela FAPESP (http://sapo.incubadora.fapesp.br/portal). A análise das fotos obedeceu a seguinte seqüência: abertura da imagem, calibração da foto através do fio de prumo, marcação dos pontos anatômicos e mensuração dos ângulos.
Para avaliar a protrusão de cabeça, foi analisado o ângulo formado por uma linha horizontal passando por T7 e outra que, partindo deste ponto, se dirigia ao trágus da orelha (FIGURA 3).
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Figura 3 - Fotografia em perfil esquerdo, mostrando ângulo de protrusão de cabeça.
Para avaliar a protrusão de ombro, foi analisado o ângulo formado por uma linha horizontal passando por T7 e outra que, partindo deste ponto, se dirigia ao acrômio (FIGURA 4).
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Para determinar a cifose torácica foi analisado o ângulo formado por uma linha horizontal passando por T7 e outra que, partindo deste ponto se dirigia a C7 (FIGURA 5).
Figura 5 - Fotografia em perfil esquerdo, mostrando ângulo de cifose torácica.
3.2 Análise Estatística:
Para análise dos dados foram calculados média e desvio padrão das variáveis. Verificada a normalidade de todas as variáreis, foi utilizado o teste T Student para comparação entre os grupos e o Teste de Correlação de Pearson para testar associação entre as diversas variáveis, considerando o nível de significância de p≤0,05. Os dados foram analisados pelo software SPSS 13.0 para Windows.
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4. RESULTADOS
A amostra foi composta por 20 voluntários, sendo 10 pertencentes ao grupo Asma (1 homem e 9 mulheres) e 10 pertencentes ao grupo controle composto por indivíduos saudáveis (1 homem e 9 mulheres), cujas características estão descritas na Tabela 1.
Tabela 1 - Características da amostra
Grupo Controle Grupo Asma Idade (anos) 42 ± 10,38 41,4 ± 10,85 IMC (Kg/m2) 25,75 ± 2,47 25,01 ± 3,45
Dados expressos em termos de média ± desvio padrão. IMC: Índice de massa corporal; Kg/m2: Quilograma por metro quadrado.
A seguir, a tabela 2 apresenta, em termos de médias e desvios padrão, os resultados da avaliação de espirometria em valores de porcentagem do predito, para os grupos Controle e Asma. Somente foi encontrada diferença significativa entre os grupos para VEF1/CVF (p= 0,003).
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Tabela 2 – Espirometria
Grupo Controle Grupo Asma p valor CVF% 89,90 ± 18,13 91,10 ± 14,34 0,871 VEF1% 89,50 ± 19,13 78,60 ± 13,72 0,161 VVM% 84,72 ± 11,81 76,70 ± 25,13 0,373 VEF1/CVF% 99,10 ± 6,42 86,70 ± 9,2 0,003 PFE% 79,80 ± 17,19 79 ± 12,92 0,908
Dados expressos em termos de média ± desvio padrão. CVF: capacidade vital forçada; VEF1: volume expiratório forçado no primeiro segundo; VVM: ventilação voluntária máxima; PFE: pico de fluxo expiratório; %: porcentagem do predito.
No que diz respeito à avaliação postural, a tabela 3 apresenta as médias e desvios padrão dos valores encontrados para os ângulos de protrusão de cabeça, protrusão de ombro e cifose, não tendo sido encontradas diferenças significativas entre os grupos.
Tabela 3 - Avaliação Postural
Grupo Controle Grupo Asma p valor Protrusão de Ombro 129,90 ± 5,87 128,84 ± 7,10 0,721 Protrusão de cabeça 118,88 ± 4,69 119,64 ± 4,11 0,705 Cifose 102,66 ± 4,57 105,53 ± 4,12 0,158 Dados expressos em termos de média ± desvio padrão.
Ao serem analisadas as correlações entre os diversos aspectos da função ventilatória e da postura, não foi encontrada significância estatística no grupo Controle. No entanto, somente no grupo Asma, observou-se que maiores ângulos
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de protrusão de cabeça se mostraram relacionados a menores valores de VEF1/CVF, PFE e VVM, assim como maiores ângulos de protrusão de ombro e cifose se relacionaram inversamente aos valores encontrados para PFE e VVM.
No que diz respeito à manovacuometria, somente os indivíduos do grupo Asma foram submetidos a essa avaliação. A Tabela 4 apresenta, em porcentagem do predito, os valores encontrados para pressões inspiratórias e expiratórias25. Observou-se diferença significativa entre as pressões de pico e de platô, tanto para pressões inspiratórias quanto expiratórias máximas.
Tabela 4 – Manovacuometria
PIpico PIplato PEpico PEplato
88,63 ± 40,01 76,23 ± 38,34* 100,70 ± 35,15 88,36 ± 32,47*
Dados expressos em termos de média ± desvio padrão. PIpico: pressão de pico inspiratória; PIplato: pressão de platô inspiratória; PEpico: pressão de pico expiratória; PEplato: pressão de platô expiratória; *diferença estatisticamente significativa (p < 0,05) em relação às pressões de pico.
Evidenciou-se comportamento inverso entre valores de PIpico e ângulo de protrusão de ombro; valores de PIpico e ângulos de cifose; valores de PEpico e ângulos de cifose, assim como valores de PEplato e ângulos de cifose.
Quando analisadas as correlações entre os resultados da espirometria e da manovacuometria não foi encontrada significância.
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5. DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou e comparou postura e função ventilatória de indivíduos asmáticos e saudáveis. Apesar de não terem sido encontradas diferenças significativas entre os dois grupos para a maioria das variáveis analisadas, alguns aspectos relacionados, principalmente, ao grupo Asma merecem ser aprofundados.
No que diz respeito à espirometria, com exceção de VEF1/CVF, os demais resultados encontrados não apresentaram diferença significativa quando comparados entre os grupos Asma e Controle. Segundo Pereira (2002), o VEF1/CVF é considerado um teste de alta sensibilidade para detecção e classificação da gravidade da obstrução das vias aéreas. No presente estudo, embora os valores do grupo Asma tenham se mantido em torno de 87% do esperado, se mostraram inferiores aos do grupo Controle. De acordo com Silva (2001), quando o indivíduo asmático encontra-se em período de intercrise, sua avaliação funcional pode ser normal. Em nosso estudo, os participantes do gr upo Asma encontravam-se estáveis e submetidos a tratamento medicamentoso regular, sem apresentar crises há, pelo menos, trinta dias da coleta dos dados. Desta forma, podem-se explicar os resultados descritos.
A VVM, segundo Pereira (2002), testa a capacidade do indivíduo em sustentar um alto nível de ventilação e seus valores podem estar reduzidos quando há presença de doença obstrutiva moderada a grave. Os valores encontrados neste estudo encontram-se em torno de 77% do predito e, embora inferiores ao grupo Controle, não foi verificada diferença significativa.
Lopes et al. (2006) definiram postura adequada como aquela em que o centro de gravidade de cada segmento do corpo está alinhado verticalmente com o segmento abaixo. Em asmáticos, podem acontecer encurtamentos da musculatura inspiratória em função de sobrecarga destes músculos para vencer a resistência das vias aéreas estreitadas, gerando modificações posturais, uma vez que estes músculos também participam da manutenção da postura corporal. Fontes
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bibliográficas são escassas ao analisar alterações posturais em indivíduos adultos asmáticos. Foram encontrados poucos estudos que analisaram a postura estática destes indivíduos. Ribeiro et al. (2005) em seu estudo comparativo entre indivíduos saudáveis e asmáticos, encontrou alteração no posicionamento de ombros de pacientes asmáticos inferindo que existe um aumento significativo de protração de ombros nestes indivíduos. O estudo de Lunardi et al. (2010), ao avaliar pacientes com asma leve e severa em comparação a indivíduos saudáveis, constatou que asmáticos, independente da gravidade da doença, apresentam alterações posturais como protrusão de cabeça e ombros, além de uma diminuição da flexibilidade da coluna torácica, justificando tais achados a episódios recorrentes dos sintomas da asma, além de hiperinsuflação, que podem levar a aumento do esforço da musculatura acessória gerando as alterações supracitadas. No presente estudo não foi encontrada diferença significativa quando comparados os ângulos de protrusão de cabeça, ombros e cifose torácica de indivíduos adultos com asma com os de indivíduos saudáveis. Ressalta-se a diferença de metodologia utilizada. Enquanto Ribeiro et al.. (2005) fez uso de fita métrica para medir distancia entre os ombros e Lunardi utilizou o recurso da goniometria para analisar a postura, o presente estudo foi o único a usar registros fotográficos e recursos computacionais para a identirficação das alterações posturais.
Por outro lado, em nosso estudo foi possível notar, somente no grupo Asma, uma relação inversa entre os valores de PFE e ângulos de protrusão de ombro, assim como de VEF1/CVF, PFE e VVM com ângulos de protrusão de cabeça, indicando que quanto mais reduzida se encontra a função pulmonar, maior será a alteração postural. De forma semelhante, Ribeiro et al. (2005), ao analisar a relação entre PFE e postura em indivíduos saudáveis e com asma, encontrou, nestes últimos, medidas de PFE menores em indivíduos que apresentaram maior protrusão de ombros. Este autor justifica esses achados pela sobrecarga dos músculos peitorais necessária à expansão torácica e consequênte fixação dessa postura em indivíduos com asma.
Apesar do presente estudo não ter tido como objetivo a comparação entre diferentes parâmetros de mensuração da força muscular respiratória, evidenciou-se diferença significativa entre os valores encontrados para pressões, tanto inspiratórias quanto expiratórias, de pico e de platô. Esta constatação corrobora as afirmações encontradas na literatura que apontam para a importância de se definir a
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padronização em função das diferenças de valores para esses parâmetros. Windisch et al. (2004), em pesquisa com indivíduos saudáveis, apesar de encontrar correlação, evidenciou diferença significativa entre as medidas de pressões inspiratórias de pico e de platô. De forma semelhante, Coelho (2011), ao avaliar 49 jovens saudáveis, observou valores para pressões inspiratórias e expiratórias de pico e de platô significativamente diferentes. Brunetto et al. (2003), comparou as pressões de pico e de platô, tanto inspiratórias quanto expiratórias em indivíduos com doenças pulmonares crônicas como a asma e em indivíduos saudáveis, tendo encontrado, nos dois grupos, diferenças significativas entre as duas formas de análise. No entanto, este autor não aborda questões relativas a essa diferença, especificamente nos indivíduos asmáticos.
Neste estudo, os resultados encontrados para pressões de pico e de platô, com exceção de PIplatô, se encontram muito próximos da faixa de normalidade esperada. Segundo Jardim (2002), indivíduos asmáticos podem apresentar treinamento da musculatura respiratória uma vez que a mesma sofre adaptações em consequência dos esforços excessivos necessários para vencer a resistência representada pelo estreitamento das vias aéreas e da carga imposta pelo aumento do volume pulmonar. Desta forma, acredita-se que, na população estudada, o estreitamento das vias aéreas, verificado através da diminuição de VEF1/CVF, tenha resultado em manutenção da capacidade de gerar pressões respiratórias.
Não foi encontrada correlação entre manovacuometria e postura nos indivíduos asmáticos, porém, foi observada relação inversa entre os valores de Ppico e ângulo de protrusão de ombro; PIpico e ângulo de cifose; PEpico e ângulo de cifose e PEplatô e ângulo de cifose. Não foram encontrados estudos que relacionassem pressões respiratórias máximas com postura corporal em indivíduos asmáticos. No entanto é sabido que diminuições de comprimento muscular influenciam a sua eficiência. Questiona-se se a sobrecarga da musculatura acessória da respiração esteja relacionada à protrusão de ombros, ao aumento da cifose torácica e, consequentemente, a encurtamentos musculares que, por sua vez, influenciam a capacidade de gerar pressões respiratórias máximas.
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6. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS:
Indivíduos adultos com asma controlada apresentam menores valores de VEF1/CVF, quando comparados a indivíduos saudáveis. Nos asmáticos, parece haver comportamento inverso dos ângulos de protrusão de cabeça, e ombros e ângulos de cifose com capacidade de gerar pressões respiratórias máximas.
Enquanto a literatura apresenta dados consistentes no que diz respeito à análise e ao comportamento postural de crianças e adolescentes com asma, são escassos os trabalhos que descrevem este aspecto em adultos. No presente estudo, o pequeno número da amostra representa uma limitação para a generalização dos resultados encontrados.
Desta forma, sugere-se a realização de novos estudos que investiguem postura e função ventilatória em uma amostra mais consistente, além de incluir indivíduos com asma de difícil controle nos quais questiona-se a possibilidade de se encontrar alterações mais evidentes. Desta forma, espera-se justificar a importância e contribuir com a definição do tratamento fisioterapêutico direcionado a pacientes com esta patologia.
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APÊNDICE 1
NOMEDOSERVIÇODOPESQUISADOR:FISIOTERAPIA PESQUISADOR RESPONSÁVEL:PROFª ROSA MARIA DE CARVALHO ENDEREÇO:R.DR.LUIZ AVIEIRA PENA 126
CEP:.36026-300.–JUIZ DE FORA –MG FONE:(32)88242352
E-MAIL: ROSACARVALHOJF@YAHOO.COM.BR
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr. (a) está sendo convidado (a) como voluntário (a) a participar da pesquisa “Avaliação postural e função ventilatória de pacientes com asma”. Neste estudo pretendemos avaliar função ventilatória, força muscurlar respiratória e postura de pessoas com asma.
O motivo que nos leva a estudar este assunto diz respeito à compreensão do comportamento muscular respiratório, da função ventilatória e das características posturais de pessoas com asma de forma a planejar adequadamente o tratamento fisioterapeutico mais indicado.
Para este estudo adotaremos os seguintes procedimentos 1) Avaliação de peso e altura através de balança antropométrica adulto; 2) Análise postural: serão realizadas quatro fotografias de corpo inteiro – visões anterior, posterior, lateral direita e lateral esquerda - visando à análise da postura, através do Software para Avaliação Postural – SAPO, que é um programa de computador para avaliação postural;
3) Avaliação da Função pulmonar: através da realização de inspirações e expirações máximas e forçadas num bocal conectado a um micro-computador, para avaliar volumes, capacidades e fluxos pulmonares; 4) Avaliação da força muscular respiratória: através da realização de esforços inspiratórios e expiratórios em bocal conectado a microcomputador. Os procedimentos de avaliação descritos oferecem
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riscos mínimos (risco este compatível ao que pode ocorrer todos os dias quando, por exemplo, saímos de casa). Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Os dados obtidos poderão ser divulgados em publicações, ficando sua identidade preservada. Seu nome ou o material que indique sua participação não será liberado sem a sua permissão. Quanto às fotos, servirão para a análise postural e, em momento nenhum, seu rosto será exposto em qualquer tipo de divulgação. Além disso, a qualquer momento, o sr(a) poderá retirar seu consentimento sem qualquer penalização ou prejuízo à sua pessoa. Qualquer dano que tenha sido causado pela metodologia será ressarcido por quem de direito. Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá q ualquer vantagem financeira.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada pelo pesquisador responsável, no Serviço de Fisioterapia e a outra será fornecida a você.
Eu, ____________________________________________, portador do documento de Identidade ____________________ fui informado (a) dos objetivos do estudo “Avaliação postural e função ventilatória de pacientes com asma”, de maneira clara e detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações e modificar minha decisão de participar se assim o desejar.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 200 .
Nome Assinatura participante Data
Nome Assinatura pesquisador Data
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Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
CEPHU-COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA HU/UFJF HOSPITAL UNIVERSITÁRIO UNIDADE SANTA CATARINA PRÉDIO DA ADMINISTRAÇÃO SALA 27
CEP36036-110
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ANEXO 1
PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA DA UNIVERSIADADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
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ANEXO 2
QUESTIONÁRIO DE CONTROLE DA ASMA (PORTUGUÊS FOR BRAZIL)
Identificação do Paciente: ________________________________________ Data: ___________________
Por favor responda as questões de 1 a 6.
Circule o número da resposta que melhor descreve como você tem estado durante os últimos sete dias.
1. Em média, durante os últimos sete dias, o quão freqüente você se acordou , por causa de sua asma, durante a noite?
0 Nunca 1 Quase nunca 2 Poucas vezes 3 Várias vezes 4 Muitas vezes 5 Muitíssimas vezes
6 Incapaz de dormir devido a asma
2. Em média, durante os últimos sete dias, o quão ruins foram os seus sintomas da asma, quando você se acordou pela manhã?
0 Sem sintomas
1 Sintomas muito leves 2 Sintomas leves 3 Sintomas moderados 4 Sintomas um tanto graves 5 Sintomas graves
6 Sintomas muito graves
3. De um modo geral, durante os últimos sete dias, o quão limitado você tem estado em suas atividades por causa de sua asma?
0 Nada limitado
1 Muito pouco limitado 2 Pouco limitado
42
4 Muito limitado
5 Extremamente limitado 6 Totalmente limitado
4. De um modo geral, durante os últimos sete dias, o quanto de falta de ar você teve por causa de sua asma?
0 Nenhuma 1 Muito pouca 2 Alguma 3 Moderada 4 Bastante 5 Muita 6 Muitíssima
5. De um modo geral, durante os últimos sete dias, quanto tempo você teve chiado? 0 Nunca 1 Quase nunca 2 Pouco tempo 3 Algum tempo 4 Bastante tempo 5 Quase sempre 6 Sempre
6. Em média, durante os últimos sete dias, quantos jatos/inalação de sua bombinha de broncodilatador de curta-ação (ex.: Aerolin/ Bricanyl) você usou por dia?
( * Se você não tiver certeza em como responder esta questão, por favor, solicite auxílio.
0 Nenhum (a)
1 1-2 bombadas /inalações na maioria dos dias 2 3-4 bombadas/ inalações na maioria dos dias 3 5-8 bombadas/ inalações na maioria dos dias 4 9-12 bombadas/inalações na maioria dos dias 5 13-16 bombadas /inalações na maioria dos dias
6 Mais que 16 bombadas/inalações na maioria dos dias
Para ser completado por uma membro da equipe clínica
7. VEF1 pre- broncodilatador ... VEF1 predito ... VEF1 % predito ...
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( Anote os valores obtidos nas linhas pontilhadas e o valor do VEF1% predito na coluna abaixo) 0 > 95% predito 1 95 - 90% 2 89 - 80% 3 79 - 70% 4 69 - 60% 5 59 - 50% 6 < 50% predito
