CONSENSO DE RCP SBC - FUNCOR MÓDULO VII - TEMAS ESPECIAIS - AFOGAMENTO Coordenador: Dr Daniel Born Colaborador: Dr David Szpilman Médico do

CONSENSO DE RCP 1998 - SBC - FUNCOR

MÓDULO VII - TEMAS ESPECIAIS - AFOGAMENTO Coordenador: Dr Daniel Born

Colaborador: Dr David Szpilman

Médico do Centro de Recuperação de Afogados da Barra da Tijuca - CBMERJ - GMAR - RJ Médico do Centro de Terapia Intensiva do Hospital Municipal Miguel Couto

Fundador e Ex-Presidente da Sociedade Brasileira de Salvamento Aquático - SOBRASA Membro da “International Lifesaving Federation Medical Commission”

Endereço

Rua Honestino Guimarães 11 - Condomínio Maramar

Recreio do Bandeirantes - Rio de Janeiro - RJ - Brasil - CEP: 22785-390 Telefone: Res. 055 (021) 4900192 , Office 3262378

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AFOGAMENTO

A cada ano, 150.000 pessoas são vítimas fatais de afogamento em todo mundo. Entretanto ainda existe um grande número de afogamentos e óbitos sem notificação, o que torna seu número exato desconhecido(1). Em 1995 a população brasileira atingiu 155 milhões de habitantes, dos quais 7.020(4.5/105 habitantes) faleceram em virtude de afogamento(2).

Nos EUA existem 8 casos de afogamentos para cada caso fatal notificado (3). Nas praias do Rio de Janeiro temos aproximadamente 290 resgates para cada caso fatal (0.34%), e um óbito para cada 10 atendimentos no Centro de Recuperação de Afogados(CRA) (10.6%) (4).

Em crianças de 1 a 4 anos, o afogamento é a segunda causa de morte acidental nos EUA e África do Sul, e a primeira na Austrália(5,6). No Brasil o afogamento é a terceira causa de morte acidental em todas as idades e a segunda entre 1 e 14 anos. Quando consideramos todas as causas de morte na faixa de 1 a 19 anos, os afogamentos situam-se em terceiro lugar no Brasil e EUA, situando-se como segunda na faixa de 5 a 14 anos (1,2).

No Brasil, a idade de maior ocorrência de óbitos é de 20 a 29 anos, sem distinção entre os estados banhados ou não pelo mar. O homem morre 5 vezes mais por afogamento que a mulher, não havendo distinção quando menor do que 1 ano e sendo 8.7 vezes mais freqüente na faixa etária de 20 a 29 anos(2).

Nas praias da cidade do Rio de Janeiro em média, 83% dos afogados são solteiros, 83.5% ingerem alimentos 3 horas antes do acidente, 46.6% acham que sabem nadar, e 71.4% moram fora da orla marítima(4).

Afogamento é a asfixia por submersão em qualquer meio líquido, provocada pela entrada de água em vias aéreas, dificultando parcialmente ou por completo a ventilação ou a troca de oxigênio com o ar atmosférico. Nem todas as pessoas que se afogam aspiram

água em quantidade. Aproximadamente 10% dos óbitos ocorrem por asfixia secundária a laringoespasmo, portanto sem aspiração de líquido importante(3).

Entre as causas de afogamento temos os casos Primário como o tipo mais comum, não apresentando em seu mecanismo nenhum fator desencadeante do acidente e o Secundário como aquele causado por patologia associada que precipita o acidente e impossibilita a vítima de manter-se na superfície da água(13% dos afogamento)(O uso do álcool é considerado como o fator mais importante)(4,7). Existem 3 tipos de acidentes na água a saber: Hidrocussão, Hipotermia, e Afogamento. A Hidrocussão ou “Síndrome de imersão” (“choque térmico”) é uma síncope provocada por uma arritmia desencadeada pela súbita exposição a água com uma temperatura 50C abaixo da corporal. Pode ocorrer em temperaturas da água tão “quentes” quanto 310C freqüentemente presente em nosso litoral ou em piscinas. A síncope promove o

afogamento secundário. Estudos mostram que a ocorrência deste acidente pode ser reduzida se antes de entrarmos na água, molharmos a face e a cabeça(3,8).

FISIOPATOLOGIA

Existem variações fisiopatológicas entre os afogamentos em água do mar, e água doce. Apesar de cada um ter especificamente suas características, as variações são de pequena monta do ponto de vista terapêutico. As observações feitas por MODELL e cols.(9,10,11,12,13), demonstraram que as mais significativas alterações fisiopatológicas decorrem da hipoxemia e acidose metabólica. O órgão alvo de maior comprometimento é o pulmão. A aspiração de água promove insuficiência respiratória, alterações na troca gasosa alvéolo-capilar, e distúrbios no equilíbrio àcido-básico que dependem da composição e da quantidade de líquido aspirado (14,15,16). A aspiração de qualquer tipo de água promove alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar que levam à hipoxemia. A reversibilidade total

das lesões com a terapia apropriada é o usual(3,7). Aspirações tão pequenas quanto 1 a 3

ml/kg resultam em grande alteração na troca gasosa pulmonar e redução de 10% a 40% na complacência pulmonar(8,15,16).

A fibrilação ventricular(FV), a diminuição do débito cardíaco, a hipotensão arterial, o aumento da pressão arterial pulmonar e o aumento da resistência vascular pulmonar em seres humanos esta relacionada a hipóxia e acidose e não a hemodiluição, hemólise ou hiperpotassemia(10,15).

CLASSIFICAÇÃO e TRATAMENTO (algoritmos 1 - SBV e Algoritmo 2 - SAVC)(3,4,17,18)

A classificação de afogados indica o tratamento a ser instituído e o prognóstico e foi baseada em estudo de 41.279 casos de afogamento atendidos em praias e piscinas onde 38.975 eram casos de resgates e foram liberados diretamente do local do acidente para o domicílio e 2.304 foram encaminhados ao CRA sendo selecionados 1.831 casos que entraram na amostragem final para a classificação. A tabela 1 mostra este follow up(4). Recomenda-se a internação dos afogados para observação por um período mínimo de 6 a 48 horas naqueles casos onde exista qualquer alteração do nível de consciência ou sintomas respiratórios(3). Nos pacientes hospitalizados, 60 a 80% não apresentam complicações, e 15% tem mais de 5(5,6,20). Em todos os casos de afogamento em que o lazer na água precede o quadro de afogamento ocorre Hipotermia(4,22,23). O limite de tempo de PCR para a decisão de iniciar a RCP não é claramente definido para o afogamento. Os casos de afogamento apresentam uma grande tolerância a falta de oxigênio, o que nos estimula a tentar a RCP em todos os casos. Ao iniciar a RCP em afogados, fatores como a temperatura da água, tempo da imersão, sinais de morte neurológica, e o uso de drogas são por demais controversos na literatura, não havendo até o momento nenhum fator confiável que possa indicar seguramente o prognóstico antes de iniciar a RCP(5,6,19,21,24,25). Existem casos descritos de sucesso completo na reanimação de

afogados após 2 horas de manobras de RCP(26) ou com tempo de submersão tão prolongado quanto 66 minutos(27).

AFOGAMENTO - CLASSIFICAÇÃO e TRATAMENTO - SBV

Grau 4

Grau 3

Grau 6

Grau 5

Verifique tosse e/ou espuma na boca e/ou nariz

Grau 1

Grau 2

Suporte Básico de Vida em Afogamento - Szpilman 1998 • Faça 2 ventilações boca-a-boca

e cheque o pulso carotídeo

Inicie 15 compressões cardíaca externa e alterne com 2 ventilações boca-a-boca até o retorno da função cardio-pulmonar, ou cansaço do socorrista ou chegada da ambulancia. Continue o bocaaboca -12 a 20 p/min até o retorno expontãneo da ventilação

Cheque a resposta do Afogado - Você está me ouvindo ?

Não Sim

RESPIRAÇÃO PRESENTE ?

Ausente

Resgate

do afogamento

Repouso, Aquecimento, e tranquilização e conforto do afogado. Não há necessidade

de O2 ou hospital Oxigênio naso-faringeo a 5

l/min, Aquecimento, e tranquilização e conforto do afogado. Levar ao hospital para

observação por 6 a 48 h. Não 1.Oxigênio por máscara facial a 15 litros/min no local do acidente. 2. Posicão Lateral de Segurança

sob o lado direito. 3. Internação hospitalar para tratamento em

CTI. 1. Oxigênio por máscara a

15 litros/min . 2. Observe a respiração com atenção,

pois pode haver parada respiratória. 3. Posicão Lateral de Segurança sobre o lado direito. 4. Ambulancia

urgente para melhor ventilação e infusão venosa

de líquidos. 5. Internação em CTI com urgencia.

Após retornar a respiração e o pulso carotídeo trate como grau 4

Se houver suspeita de trauma cervical cuidado com a mobilização do pescoço

Hospital

Desobstrua as vias aéreas hiperextendendo o pescoço e veja, ouça e sinta a respiração

Algoritmo 1 - Classificação e tratamento de afogados - Suporte Básico de Vida (Szpilman 1998)(1). Notas importantes: 10 - Reconheça a parada respiratória e inicie o boca-a-boca ainda dentro da água e mantenha-o até chegar a areia da praia ou a borda da piscina sempre que estiver em águas rasas e nos seguintes casos em águas profundas: dois guarda-vidas onde um sustenta a vítima e o outro checa a respiração ou no caso de um guarda-vidas utilizando equipamento de flutuação. Esta medida evita a progressão da parada respiratória - grau 5 (mortalidade de 44%) - para uma Parada Cárdio-Respiratória(PCR) (mortalidade de 93%). 20. Não faça transporte tipo Bombeiro e não desperdice tempo tentando retirar água dos pulmões, isto só irá provocar vômitos, retardar o início da ventilação e oxigenação e maiores complicações; 30. Em praias inclinadas coloque inicialmente o afogado paralelo a água (tronco e cabeça na mesma linha horizontal), e siga os passos do algoritmo acima. O socorrista deve estar de costas para o mar para não cair sob a vítima que estará com sua cabeça voltada para o lado esquerdo do socorrista; 40. A limpeza da boca só deve ser realizada em casos de insucesso na ventilação boca-a-boca (obstrução por corpo estranho) quando então realizamos a manobra de Heimlich. 50. A RCP deve ser tentada em todos casos onde o tempo de submersão não for conhecido ou for menor do que uma hora, exceto em casos de rigidez cadavérica, livores, ou decomposição corporal. Nos casos do retorno da função cardio -respiratória a vítima deve ser acompanhada com muita atenção até a chegada ao hospital (primeiros 30 minutos), pois ainda es ta em risco de uma nova PCR. A vítima sem ou pós PCR deve ser colocada em Posição Lateral de Segurança sobre o lado direito (parece

AFOGAMENTO - CLASSIFICAÇÃO e TRATAMENTO - SAVC

Grau 4

_{Grau 3}

Grau 6

Grau 5

Grau 1

Grau 2

Suporte Avançado de Vida em Cardiologia - Afogamento - Szpilman 1998

Faça 2 ventilações artificiais (boca-a-boca ou bolsa + máscara facial) e cheque o pulso carotídeo

Inicie RCP - Se

possível coloque tubo-oro-traqueal e acesse via venosa periférica

para início de adrenalina i.v a 0.01mgr/kg após 3 min. e 0.1mgr/kg a

cada 3 min. Monitorize ECG para desfibrilação. O limite de tempo para iniciar a RCP não é bem definido.

Inicie a RCP em: tempo de submersão inferior a 1 hora ou sem história fidedigna do tempo do acidente e PCR que não

apresente; Rigidez cadavérica, decomposição corporal e/ou livores. Continue a ventilação artificial de 12 a 20 p/min até o retorno expontãneo da ventilação.

Cheque a resposta do Afogado - Você está me ouvindo ?

Não Sim

RESPIRAÇÃO PRESENTE ?

Normal

Resgate

libere para casa do próprio local Repouso, Aquecimento, e tranquilização e conforto do afogado. Não há necessidade de O2 ou hospital 1. oxigênio naso-faringeo a 5 litros/min. 2. aquecimento corporal, repouso e tranqüilização. 3. posição Lateral de Segurança sob o lado direito. 4. observação hospitalar por 6 a 48h. Solicite radiografia de tórax e gasometria arterial. Não

1. Oxigênio por máscara facial ou T.O.T a 15 litros/min no local do acidente. 2. posição Lateral sob o

lado direito. 3 - Internação hospitalar (CTI) por 48 a 96 h. 3.1 Assistência Respiratória - T.O.T + Ventilação mecânica com PEEP de

5 a 10 cm/H2O. O uso da PEEP precoce e por 48 h encurta o período de

hospitalização(3,14,19). 3.2.Sedação por 48 hs - Droga de ação rápida e vida

média curta - midazolam (pode associar relaxante muscular).3.3. Corrija a acidose metabólica.3.4. Solicite radiografia de tórax + gasometria arterial + Bioq. + eletrólitos. Se houver alteração

do nível de consciência - T.A.C de crâneo.

1. Observe a respiração com atenção -pode haver parada respiratória. 2. Siga o tratamento para o grau 3 e associe a infusão venosa de cristalóides por acesso venoso periférico (independente

do tipo de água em que ocorreu o afogamento(3,18) até restabelecer a

pressão arterial.Soluções colóides somente em hipovolemias refratária.

Restrinja a reposição hídrica orientada pelo débito urinário de 0.5 a 1 ml/kg/h

e parâmetros hemodinâmicos. Raramente há necessidade do uso de

drogas vasopressoras ou inotrópicas.

Após retornar a respiração e o pulso carotídeo trate como grau 4

Se houver suspeita de trauma cervical cuidado com a mobilização do pescoço

Desobstrua as vias aéreas hiperextendendo o pescoço e veja, ouça e sinta a respiração

NORMAL COM TOSSE

Algoritmo 2 - Classificação e tratamento de afogados - SAVC (Szpilman 1998). Notas importantes: 1. Não desperdice tempo tentando retirar água dos pulmões, isto só irá provocar vômitos e maiores complicações; 2. Não utilize restrição hídrica ou diuréticos para reduzir o edema pulmonar não cardiogênico no afogado; 3. Não inicie antibiótico antes de 48 h, exceto se a água for rica em coliformes(5,6,20).; 4. O corticóide está contra-indicado, exceto em broncoespasmos refratário as medidas usuais como o descrito para asma brônquica(21); 5. Trate a hipotermia com banhos quentes em torno de 400C ou cobertores e aquecimento elétrico; ou com soluções cristalóides aquecidas de 36 a 400C em infusão I.V se houver estabilidade hemodinâmica. Não pare a RCP enquanto a temp. Corporal estiver abaixo de 340C(ver hipotermia).

Muito se relata na literatura sobre o melhor prognóstico dos afogamentos em água gelada (< 150C) pela ocorrência de hipotermia, havendo registros de vários casos de recuperação

NECESSIDADE DE HOSPITALIZAÇÃO E MORTALIDADE (n=1.831)

GRAU Casos (n) Hospital (%) Mortalidade geral

Internação Mortalidade 1 1.189 35(2.9%) 0(0.0%) 0 (0.0%) 2 338 50(14.8%) 2(4.0%) 2 (0.6%) 3 58 26(44.8%) 3(11.5%) 3 (5.2%) 4 36 32(88.9%) 7(19.4%) 7 (19.4%) 5 25 21(84%) 7(33.3%) 11 (44%) 6 185 23(12.4%) 10(43.5%) 172 (93%) Total 1.831 187(10.2%) 29(15.5%) 195(10.6%)

TABELA 1 – Apresenta o número de casos de afogamento atendidos no CRA,

a necessidade de hospitalização (10.2%), e sua mortalidade intra-hospitalar e geral para cada grau da classificação(4). Casos de afogamento grau 6 e alguns casos grau 5 com péssima evolução ou não reanimados no local por estarem fora de condições de RCP não são encaminhados ao hospital.

completa após prolongada submersão(5,25,26). Em nosso país de clima tropical observamos a presença de hipotermia em todos os casos de afogamento em água quente (> 150C), e a surpreendente resposta a RCP que estes pacientes apresentam (4). O reflexo de mergulho ou submersão ("Diving reflex") junto com a hipotermia são atualmente aceitos como explicações para tais fenômenos(24).

O uso de adrenalina na RCP de afogados tem demonstrado eficácia, embora alguns autores correlacionem o seu uso com um mau prognóstico. Utilize uma dose inicial de 0.01mgr/kg administrado após os primeiros 3 a 5 minutos do início da RCP mau sucedida. A dose pode ser aumentada até um total de 0.1mgr/Kg a cada 3 a 5 minutos(megadoses). A via intra-traqueal pode ser utilizada caso não haja uma via venosa de rápido acesso, porém nestes casos, a absorção da droga é bastante incerta devido ao edema pulmonar e deve portanto ser triplicada.

Parece bem definido que a depleção significativa do bicarbonato plasmático raramente está presente nos primeiros 10 a 15 minutos de RCP, contra-indicando o seu uso inicialmente. Os vômitos nos afogados submetidos à RCP permanecem como principal fator de complicação durante e após a reanimação. A manobra de compressão abdominal para melhorar a performance da RCP não deve ser tentada nos afogados.

Até o presente momento não existem dados relevantes sobre a ocorrência de FV em afogados. Na presença de FV a desfibrilação deve ser realizada de acordo com as diretrizes do SAVC. Devemos dar atenção à temperatura corporal do paciente, uma vez que o sucesso da desfibrilação é difícil em presença de hipotermia abaixo de 320C. Se houver assistolia, a RCP deve continuar até que a temperatura corporal da vítima alcance no mínimo 34 0C. Devemos ter cuidado durante a desfibrilação uma vez que o corpo molhado do paciente pode passar corrente elétrica para o médico.

A lesão cerebral do afogado ocorre devido a encefalopatia anóxica (injúria hipóxica primária) que é irreversível. O objetivo da abordagem terapêutica é evitar a injúria neuronal secundária que segue os mesmos princípios de outras causas de PCR (3,5,6,24).

PROGNÓSTICO

O afogamento grave - Grau 4 a 6 - tem potencial para provocar lesão sistêmica multi-orgânica, entretanto a importância do sistema nervoso central no prognóstico predomina sobre os outros órgãos. Os pacientes grau 1, 2, 3, 4, e 5 quando sobrevivem, raramente apresentam seqüelas, evoluindo para a cura em quase 95% dos casos (4). As crianças em grau 6, apresentam lesão neurológica com maior freqüência por possuírem boa condição cardiovascular prévia e maior facilidade no sucesso da RCP. Elas costumam evoluir rapidamente para a cura ou permanecem em estado de coma prolongado, onde a mortalidade e o índice de seqüelas são altos. Considerando todas as faixas etárias no pós-PCR (para os casos de RCP realizada dentro

do hospital) observamos que 30% evoluem para encefalopatia anóxica(estado vegetativo persistente, 36% morrem em alguns dias, e 34% tem alta sem seqüelas neurológicas(21,24).

A RCP à chegada na emergência, em que não houve hipotermia resulta em morte ou em aumento do número de estados vegetativos persistentes. O uso de medidas agressivas na proteção cerebral só parece aumentar esta estatística. Nenhum índice no local ou no hospital, para o período pós-PCR é absolutamente confiável em relação ao óbito ou à sobrevida (24,25).

PREVENÇÃO

Embora sejam grandes os esforços para melhorar o atendimento ao paciente afogado, é com a prevenção feita pelos guardas-vidas nas praias e piscinas e principalmente com campanhas de prevenção atingindo as crianças em fase escolar que temos obtido o maior êxito na redução do número de óbitos neste tipo de acidente (tabela 2).

MEDIDAS DE PREVENÇÃO EM AFOGAMENTOS

PRAIAS PISCINAS

1. Nade sempre perto de um guarda-vidas.

2. Pergunte ao Guarda-vidas o melhor local para o banho. 3. Não superestime sua capacidade de nadar - 46.6% dos

afogados acham que sabem nadar. 4. Tenha sempre atenção com as crianças. 5. Nade longe de pedras, estacas ou pontes.

6. Evite ingerir bebidas alcóolicas e alimentos pesados, antes do banho de mar.

7. Crianças perdidas: leve-as ao posto de guarda-vidas 8. Mais de 80% dos afogamentos ocorrem em valas

A vala é o local de maior correnteza, que aparenta uma falsa calmaria que leva para o alto mar.

Se você entrar em uma vala, nade transversalmente à ela até conseguir escapar ou peça imediatamente socorro.

9. Nunca tente salvar alguém em apuros se não tiver confiança em faze-lo. Muitas pessoas morrem desta forma. 10. Ao pescar em pedras - observe antes, se a onda pode

alcança-lo.

11. Antes de mergulhar no mar - certifique-se da profundidade. 12. Afaste-se de animais marinhos como água-viva e

caravelas.

13. Tome conhecimento e obedeça as sinalizações de perigo na praia.

1. Mais de 65% das mortes por afogamento ocorrem em água doce, mesmo em áreas quentes da costa.

2. Crianças devem sempre estar sob a supervisão de um adulto. 89% das crianças não tem supervisão durante o banho de piscina.

3. Leve sempre sua criança consigo caso necessite afastar-se da piscina

4. Isole a piscina - tenha grades com altura de 1.50 mts e 12 cm entre as verticais. Elas reduzem o afogamento em 50 a 70%.

5. Bóia de braço não é sinal de segurança - cuidado !. 6. Evite brinquedos próximo a piscina, isto atrai as crianças. 7. Desligue o filtro da piscina em caso de uso.

8. Use sempre telefone sem fio na área da piscina.

9. Não pratique hiperventilação para aumentar o fôlego sem supervisão confiável.

10. Cuidado ao mergulhar em local raso (coloque aviso) 11. 84% dos afogamentos ocorrem por distração do adulto

(hora do almoço ou após)

12. Ensine sua criança a nadar a partir dos 2 anos.

13. Mais de 40% dos proprietários de piscinas não sabem realizar os primeiros socorros - CUIDADO !.

As PRAIAS e PISCINAS SÃO LOCAIS de LAZER ! EVITE AFOGAMENTOS !

Tabela 2 - Medidas de prevenção de afogamento (Szpilman - 1998). IX - BIBLIOGRAFIA

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