Estudo radiográfico da coluna cervical em
crianças com artrite reumatóide juvenil
*CÉSAR GUGLIOTTI NUCCI1, MARCELO TADEU CAIERO1, RODRIGO CAMPOS PACE LASMAR1,
NILSON RODNEY RODRIGUES2, REGINALDO PERILO OLIVEIRA3, MARIA HELENA KISS4, TARCÍSIO E.P. BARROS Fº5
* Trab. realiz. no Inst. de Ortop. e Traumatol. do Hosp. das Clín. e no Inst. da Criança do Hosp. das Clín. da Fac. de Med. da Univ. de São Paulo. 1. Médico Residente de 3º ano do IOT-HC-FMUSP.
2. Pós-graduando do Dep. de Ortopedia e Traumatologia – FMUSP. 3. Médico Assistente do IOT-HC-FMUSP.
4. Médica Assistente do Instituto da Criança – HC-FMUSP.
5. Professor Associado do Dep. de Ortopedia e Traumatologia – FMUSP. RESUMO
Os autores realizaram anamnese e exame físico dirigi-dos em 53 crianças com o diagnóstico de artrite reumatói-de juvenil (ARJ) reumatói-de acordo com os critérios do American College of Rheumatology. Destas, 43 crianças realizaram radiografias de coluna cervical. Procurou-se relacionar os achados clínicos e radiológicos das crianças com ARJ, ana-lisar os diversos métodos para o diagnóstico de invagina-ção basilar e avaliar a incidência de outros distúrbios da coluna cervical, como subluxação atlanto-axial e subluxa-ção subaxial. Os resultados revelaram que: os métodos de Ranawat e Redlund-Johnell & Petterson foram os mais aplicáveis às crianças; crianças acima de 9 anos, inclusive, tendem a apresentar valores semelhantes aos dos adultos; os valores normais para os métodos de Ranawat e Redlund-Johnell & Petterson para crianças abaixo de 9 anos são de 8 e 17mm, respectivamente; crianças com classe funcional mais avançada ou com o tipo sistêmico de ARJ têm maior probabilidade de apresentar instabilidade cervical supe-rior.
SUMMARY
Roentgenographic study of the cervical spine in children with juvenile rheumatoid arthritis
The authors took the history and performed physical exa-mination in 53 children with diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis according to the American College of Rheumatology
criteria. Forty-three children had their cervical spine X-rayed. The same measurements used for normal children were per-formed, and the results were compared to the control group. The various methods for basilar invagination diagnosis were analyzed and other disorders of cervical spine were observed, such as atlantoaxial subluxation and sub-axial subluxation. Ranawat's and Redlund-Johnell & Petterson's methods had the most applicability for children. Children older than 9 years have similar values for adults. The normal values for children under 9 years are 8 mm for Ranawat's method and 17 mm for Redlund-Johnell & Petterson's method. Children with poorer functional class or with systemic type have more chance of developing superior cervical instability.
INTRODUÇÃO
A artrite reumatóide juvenil (ARJ) é a mais comum forma de artrite crônica na infância, afetando cerca de 250.000 crian-ças nos Estados Unidos, não havendo estudo semelhante de prevalência no Brasil. O acometimento da coluna vertebral nessa patologia, embora muitas vezes esquecido, também é
comum, principalmente da coluna cervical(2,12,17,33).
Conside-rações sobre a coluna cervical nessas crianças são, portanto, extremamente importantes; uma das formas de diagnóstico dessa entidade é através de avaliação radiográfica da coluna cervical.
O acometimento da ARJ na coluna cervical leva a sintomas
como dor e rigidez(20), podendo evoluir para diversos tipos de
instabilidade, algumas inclusive com risco de morte súbita.
Ocasionalmente, o paciente pode ser assintomático(5). A
infla-mação causada pela patologia pode diminuir o crescimento dos corpos vertebrais tanto em altura como no diâmetro ânte-ro-posterior. Os discos intervertebrais também podem estar
diminuídos em altura(7). Fusão das articulações apofisárias é a
alteração mais característica na coluna cervical. Os corpos vertebrais nas áreas de fusão podem crescer de forma anor-mal e tornar-se menores que os corpos vertebrais adjacentes.
Fraturas dos corpos vertebrais em compressão podem
ocor-rer, sendo relacionadas ao uso de corticóide(13). Envolvimento
clínico da coluna como um todo pode ser encontrado em 60% dos pacientes e alterações radiográficas são vistas em 27 a
80% dos casos(14,32,34).
As principais alterações na coluna cervical podem ser divi-didas em:
1) Subluxação atlanto-axial: é a alteração mais comum identificada em adultos com artrite reumatóide. Ocorre em 1 em cada 30 pacientes com evidência mínima de artrite reuma-tóide, 1 em cada 15 pacientes com doença clínica e 1 em cada
5 pacientes hospitalizados por artrite reumatóide(4). A
incidên-cia da subluxação atlanto-axial está relacionada mais com o
tempo de patologia do que com a idade do paciente(28,37). A
insuficiência do ligamento transverso, causada pela inflama-ção, variando desde atrofia até sua completa destruição pelo tecido de granulação reumatóide, é responsável pela subluxa-ção(1,23). Se a lesão é progressiva, os pacientes freqüentemente
têm alterações neurológicas porque o odontóide passa a com-primir a medula cervical, ocorrendo ocasionalmente insufi-ciência arterial vertebrobasilar. Os sinais neurológicos presen-tes na subluxação atlanto-axial incluem: alteração no territó-rio das primeiras duas divisões do nervo trigêmeo, lesões do
trato piramidal e dos tratos sensitivos, e fasciculações(23). Há
vários relatos de pacientes adultos que morreram subitamente pela lesão. Se a subluxação é importante e surgem sinais neu-rológicos, o tratamento cirúrgico torna-se arriscado, com ní-veis aumentados de morbidade. Portanto, é importante fazer o diagnóstico precoce e considerar a fusão atlanto-axial em es-tágios iniciais.
Pouco se conhece sobre a incidência em crianças, mas ela
tende a ser inferior à no adulto(17). Estima-se que 20% das
crianças apresentem distância atlanto-axial maior que 4,5
mm(18). Alguns autores consideram subluxação atlanto-axial
em crianças quando o espaço entre o odontóide e a borda
pos-terior do arco anpos-terior de C1 é maior que 4mm(5,17,29); outros
consideram patológico acima de 5mm; um terceiro grupo de autores aceita 4 a 5mm para crianças menores que 8 anos e até
3mm para crianças mais velhas(11). Em flexão, esses valores
tendem a ser maiores que em extensão(3). A hipermobilidade
aparente do atlas em relação ao áxis observada em algumas crianças pode ser explicada pela frouxidão do ligamento
atlan-to-axial anterior e do ligamento transverso do atlas(8,26,38). Em
adultos, o valor normal é até 3mm(15,23); um valor maior que 8
a 10mm apresenta indicação de tratamento cirúrgico(5).
2) Invaginação basilar: ocorre por erosão das articulações atlanto-axiais e atlanto-occipitais, levando à migração
supe-rior do processo odontóide em direção ao forame magno. A incidência em adultos varia de 5 a 32%. A incidência em crian-ças tende a ser bem menor. Os sintomas variam desde
cervi-calgia e dor occipital(22), vertigem, perda do equilíbrio,
altera-ção visual, diplopia, disfagia (por insuficiência
vertebrobasi-lar)(5) até tetraparesia e morte súbita. Disfunção urinária é um
importante fator de alerta(5). Alterações sensitivas e motoras
são observadas em até 85% dos pacientes com sintomas. En-tretanto, a maioria das pessoas afetadas permanece assinto-mática até a segunda ou terceira décadas de vida, quando po-dem passar a apresentar os sintomas. Em alguns casos, a inva-ginação basilar pode ser confundida com esclerose lateral amiotrófica, esclerose múltipla, tumores de fossa posterior ou
lesões traumáticas(11).
Tachdjian(36) diferencia os termos invaginação ou
impres-são basilar de platibasia. Platibasia é utilizada quando o ângu-lo formado pela intersecção do plano da fossa anterior com o plano do clivus está diminuído. O ângulo basal, que é forma-do pela intersecção forma-dos planos forma-do osso esfenóide com o
cli-vus, varia de 115 a 145 graus em indivíduos normais.
Platiba-sia ocorre quando o ângulo basal é maior que 145 graus. Na presença de invaginação basilar, o ângulo basal pode estar normal ou aumentado, indicando que invaginação
basi-lar pode estar presente sem platibasia, ou vice-versa(31).
A invaginação basilar pode ser congênita ou adquirida. A forma congênita ocorre em associação com outros defeitos vertebrais, como na síndrome de Klippel-Feil, alterações do processo odontóide, hipoplasia do atlas, arco posterior do atlas
bífido, ou sinostose atlanto-occipital(11). A forma adquirida é
encontrada em associação com raquitismo, doença de Mor-quio, osteogênese imperfeita, osteomalacia, displasia
espon-diloepifisária e doença de Paget(11,31), incluindo-se nesse
gru-po a artrite reumatóide e a artrite reumatóide juvenil. 3) Subluxação subaxial: é causada por artrite das facetas articulares e flacidez ligamentar, além de degeneração discal. Pode ocorrer em vários níveis. Os critérios utilizados para a avaliação da subluxação subaxial são os de White & Panjabi: desalinhamento da borda posterior de um corpo vertebral em relação ao inferior maior que 3,5mm ou angulação entre as bordas posteriores de corpos vertebrais adjacentes maior que 11 graus. Outra forma de mensurar essa alteração é medindo a translação relativa da vértebra em milímetros e exprimindo-a como percentexprimindo-agem do diâmetro totexprimindo-al ântero-posterior do
cor-po vertebral imediatamente inferior(5). A incidência em
adul-tos pode chegar a até 60%(30).
Pouco se tem na literatura sobre os valores em crianças nor-mais dos diferentes métodos para avaliação da invaginação
cular: 5 ou mais articulações envolvidas; sistêmica: febre in-termitente e artrite;
5) Exclusão de outras doenças reumáticas.
Vários são os métodos descritos na literatura para a avalia-ção radiográfica da invaginaavalia-ção basilar; os mais utilizados são os seguintes:
A) Linha de McRae(25): Une as margens anterior e
poste-rior do forame magno na radiografia de perfil. No adulto, o ápice do processo odontóide não deve ultrapassar essa linha; a porção superior do odontóide normalmente fica a 1cm abai-xo da margem anterior do forame magno.
B) Linha de Chamberlain(9): Une a margem posterior do
forame magno à margem posterior do palato duro na radio-grafia de perfil. No adulto, o ápice do odontóide não deve estar acima de 3mm dessa linha. Acima de 6mm, é considera-do patológico.
C) Linha de McGregor(24): Une a margem posterior do
palato duro ao ponto mais caudal do osso occipital, também na radiografia de perfil. Nos adultos normais, o ápice do pro-cesso odontóide não deve estar mais do que 4,5mm acima dessa linha.
D) Método de Ranawat(25): Traça-se uma linha que une a
massa anterior do atlas a seu arco posterior. Mede-se então a distância entre essa linha e o centro da imagem do pedículo do áxis por meio de outra linha que deve ser paralela ao eixo maior do odontóide. Quando, devido à posição levemente oblíqua da radiografia, são observados os dois pedículos, o autor orienta marcar um ponto no meio das imagens desses
pedículos. Morizono et al.(27) traçam esta segunda linha
per-pendicular à primeira. Em adultos normais, essa distância não deve ser inferior a 13mm. Os valores médios para adultos são
de 17mm ± 2 para homens e 15mm ± 2 para mulheres(25). Em
japoneses, os valores foram de 13 a 21mm para homens e 12
a 21mm para mulheres(21). Esses valores não são alterados com
a posição da cabeça em flexão, extensão ou neutro(22).
O método de Ranawat mede a invaginação basilar causada por lesão no segmento C1-C2, enquanto o método de
Redlund-Johnell mede a lesão no segmento occipício-C2(22).
E) Método de Redlund-Johnell & Petterson(31): mede-se
a distância entre a borda inferior do corpo do áxis e a linha de McGregor na radiografia de perfil. A linha que une a base do odontóide à linha de McGregor deve ser perpendicular a esta última. A média em homens normais foi de 41,6mm ± 4,0 e, em mulheres, 37,1mm ± 4,3. Em mulheres adultas normais, esse valor não deve ser inferior a 29mm, e em homens
nor-mais, não inferior a 34mm(31). Em japoneses adultos, estes
valores são semelhantes(27).
Fig. 1 – Vista lateral de C0-C1-C2 demonstrando valores normais para a distância entre a base do occipício e o ápice do processo odontóide (A), para o intervalo atlanto-axial (B) e para o intervalo atlanto-axial poste-rior (C). (Reproduzido de White, A.A. & Panjabi, M.M.: Cervical biome-chanics of the spine, 2nd ed., Philadelphia, J.B. Lippincott, 1990).
basilar(8). Os artigos originais de Ranawat e Redlund-Johnell
& Petterson apresentam valores apenas relacionados a adul-tos. Como nesses métodos o tamanho do processo odontóide influencia no resultado final, é de esperar que as crianças apre-sentem valores normais menores que os dos adultos.
Tachd-jian(36) sugere o uso do método de McGregor(24), considerando
como limite o ápice do odontóide até 4,5mm acima da linha
de McGregor. Outros autores(40) levam em consideração a
ins-tabilidade entre o occipício e C1, considerando como crité-rios de instabilidade C0-C1-C2 os seguintes parâmetros:
• Rotação axial C0-C1 para o lado maior que 8 graus; • Translação C0-C1 maior que 1mm (fig. 1);
• Projeção C1-C2 na radiografia em AP maior que 7mm; • Rotação axial C1-C2 para um lado maior que 45 graus; • Translação C1-C2 maior que 4mm (fig. 1);
• Distância entre a porção posterior do corpo de C2 ao arco posterior de C1 menor que 13mm (fig. 1).
Neste estudo, todas as crianças preenchiam critérios gerais
para o diagnóstico de artrite reumatóide juvenil(6) (American
College of Rheumatology), que são os seguintes:
1) Idade de início inferior a 16 anos;
2) Artrite em uma ou mais articulações definida por ede-ma, ou pela presença de dois ou mais dos seguintes sinais: limitação articular, dor à palpação ou movimentação e calor;
3) Duração mínima da doença: 6 semanas;
4) Tipo de início da doença durante os 6 primeiros meses – pauciarticular: 4 ou menos articulações envolvidas;
poliarti-não
Os valores encontrados nesse método também são idênti-cos em flexão, extensão ou em posição intermediária.
O método de Redlund-Johnell em adultos tende a apresen-tar valores anormais em menor número de pacientes se com-parado com o método de Ranawat, ou seja, tende a ser
anor-mal em pacientes com invaginação basilar mais avançada(21).
Morizono et al. realizaram ressonância nuclear magnética em 20 pacientes com o diagnóstico de invaginação basilar pelo método de Redlund-Johnell e identificaram compressão
me-dular pelo odontóide em todos os casos(27).
F) Método de Fishgold & Metzger(16): Na radiografia de
frente, traça-se a linha digástrica, que corresponde à junção dos processos mastóides com a base do crânio. Mede-se então a distância entre o odontóide e essa linha. O odontóide, em adultos normais, não deve estar menos que 10mm abaixo des-sa linha.
G) Método de Wackenhein(11): Uma linha é traçada ao
longo da superfície cranial do clivus. Essa linha deve ser nor-malmente tangente ou mesmo interceptar a ponta do odontói-de. Protrusão do processo odontóide posteriormente a essa linha é indicativa de invaginação basilar (fig. 3).
Existem outras formas de medir a invaginação basilar atra-vés de radiografias, como a distância entre a base do
odontói-de e a linha odontói-de Chamberlain(10), e o método de Bull, que mede
o ângulo entre a linha ao longo do palato duro e a linha ao longo do plano do atlas. Esse método é válido apenas para
anos, variando de 3 a 21 anos. O tempo médio de doença foi de 8,8 anos, variando de 1 a 14 anos. Após consentimento dos pais, as crianças entraram em um protocolo, que consistia em história sucinta e exame físico dirigido principalmente a alte-rações presentes na coluna cervical. Na história, as seguintes informações foram obtidas: – idade do paciente; – idade de início da patologia; – forma da artrite reumatóide juvenil
(pau-ciarticular, poliarticular, sistêmica); – medicação em uso(35); –
queixa do paciente e localização da dor, em especial a presen-ça de cervicalgia; – outras patologias associadas; – curso da patologia
As crianças foram classificadas em classes radiológica e funcional, de acordo com Steinbroker:
Classe radiológica: – grau I: radiografia normal e/ou
au-mento de partes moles; – grau II: osteoporose; – grau III: cis-tos, erosões e/ou diminuição do espaço articular; – grau IV: anquilose;
Classe funcional: determinado após o desaparecimento da
rigidez matinal, sendo realizado a partir de dados da anamne-se e exame físico. Pode alterar-anamne-se no decorrer da doença. – Grau I: capacidade funcional completa, com condições de exe-cutar todas as atividades de vida diária sem restrições. – Grau II: capacidade funcional para executar todas as atividades de vida diária, apesar de desconforto ou limitação da mobilidade em uma ou mais articulações. – Grau III: capacidade adequa-da para executar pouca ou nenhuma adequa-das ativiadequa-dades habituais,
Fig. 2 – Métodos de avaliação da coluna cervical na radiografia de perfil: 1) diâmetro do canal vertebral ou intervalo atlanto-axial posterior. 2) intervalo atlanto-axial. A) linha de McRae. B) linha de Chamberlain. C) linha de McGregor. D) método de Ranawat. E) método de Redlund-Johnell & Petterson. (Modificado de Barros Filho, T.E.P. & Basile Júnior, R.: Coluna vertebral. Diagnóstico e tratamento das principais patologias, 1ª ed., São Paulo, 1997).
D E 1
2
pacientes em posição prona(30). Clark et
al.(10) avaliam a relação do arco anterior
do atlas com o áxis. Normalmente, o atlas está adjacente à porção superior do odon-tóide. Se o arco do atlas estiver adjacen-te à base do odontóide ou ao corpo do áxis, invaginação basilar moderada a gra-ve poderá estar presente. Outros méto-dos descritos em literatura são: Power’s
ratio e o método de Rothman e Wiesel(11).
MATERIAL E MÉTODOS
Um grupo de 53 crianças com artrite reumatóide juvenil que se enquadravam nos critérios do American College of
Rheumatology foi acompanhado
duran-te um período de seis meses no ambula-tório de Reumatologia. Dessas, 30 crian-ças eram do sexo feminino e 23 do mas-culino. A média de idade foi de 12,27
6 mm
Fig. 7 – Linha de Wackenhein (WL). Linha de Chamberlain (CL). (Repro-duzido de Clark, C.R. et al.(10)).
Fig. 4 – Representação e medida dos métodos de invaginação basilar em uma criança normal. Nota-se também a medida do intervalo atlanto-axial e do diâmetro do canal vertebral.
Fig. 5 – Métodos para avaliação de invaginação basilar aplicadas à ra-diografia de uma criança normal
Fig. 6 – Radiografia transoral demonstrando a linha bimastóide abaixo e a linha digástrica acima. O valor da distância entre o ápice do odontóide e a linha digástrica (método de Fishgold & Metzger) é de 6mm.
incluindo cuidados pessoais. – Grau IV: paciente confinado a cadeira de rodas ou limitado ao leito, permitindo pouco ou nenhum cuidado pessoal.
O exame físico geral foi realizado procurando-se notar a presença de inflamação, dor à movimentação e rigidez nas diversas articulações. A seguir, a coluna cervical era exami-nada. Através de goniômetro, as amplitudes de movimento em flexão, extensão, inclinação lateral e rotação para direita e esquerda eram mensurados de forma independente por dois examinadores. Avaliaram-se o tônus muscular, reflexos pro-fundos e presença de clono, em busca de sinais de lesão do trato piramidal. A presença ou não de artrite ativa atual era determinada.
O fator reumatóide foi obtido em todas as crianças, utili-zando-se os métodos do látex e Waaler-Rose.
Após isso, as crianças foram encaminhadas para a realiza-ção das seguintes radiografias, sempre com o mesmo técnico:
Fig. 3 – Representação dos diversos métodos de avaliação da invaginação basilar em criança portadora de ARJ. Notar a anquilose facetária C2-C3.
McRae Chamberlain McGregor Ranawat Redlund Johnell & Petterson
frente, perfil, transoral, perfil em flexão e extensão máximas. A distância entre o foco e o filme também foi de 150cm. Das 53 crianças, cerca de 43 realizaram todas as radiografias pro-postas e continuaram no estudo. As radiografias de perfil fo-ram centradas em C2. Estas radiografias fofo-ram então analisa-das, observando-se: – grau de osteopenia; – erosão do ápice do odontóide; – anquilose facetária; – subluxação atlanto-axial; – subluxação subaxial, avaliada pelo método de White & Pan-jabi; – subluxação rotatória do atlas; – invaginação basilar; – calcificação focal de partes moles.
A subluxação atlanto-axial foi avaliada pelo intervalo atlan-to-axial e pela medida do canal vertebral ao nível de C1, tam-bém chamado de intervalo atlanto-axial posterior.
A invaginação basilar foi avaliada pelos métodos de Mc-Rae, McGregor, Chamberlain, Ranawat, Redlund-Johnell & Petterson e Fishgold & Metzger e Wackenhein. Para cada método, as distâncias foram medidas, obtendo-se média e des-vio-padrão. Em alguns casos, foi impossível aplicar determi-nado método em determinada radiografia.
Procurou-se então correlacionar a clínica do paciente com as alterações radiográficas presentes.
RESULTADOS
Dentre as 53 crianças que foram examinadas com ARJ, em 43 foram realizadas as radiografias propostas. Os resultados estão mostrados no quadro 1.
As 53 crianças foram divididas segundo a forma de artrite reumatóide juvenil, de acordo com o gráfico 1.
O fator reumatóide foi positivo em 6 crianças, correspon-dendo a 11,32% do número de casos totais; a distribuição nos diversos subtipos está mostrada no gráfico 2.
0 5 10 15 20 25
pauciarticular poliarticular sistêmico
FR + FR
-Artrite reumatóide juvenil incidência dos tipos clínicos
pauciarticular poliarticular sistêmica
Artrite reumatóide juvenil incidência dos tipos clínicos
39,6% 17% 43,4% Pauciarticular: 9 pacientes Poliarticular: 23 pacientes Sistêmica: 21 pacientes Gráfico 1 Gráfico 2
A distribuição das crianças nos diversos graus de classe ra-diológica e classe funcional está descrita na tabela 1.
O intervalo atlanto-axial foi em média de 2,82mm, varian-do de 1 a 6mm. O intervalo atlanto-axial posterior foi em média de 21,66mm, variando de 15mm a 32mm, com desvio-padrão de 4,07.
Os métodos para avaliação da invaginação basilar mostra-ram os resultados que constam na tabela 2.
O sinal “–” indica que o processo odontóide está abaixo da linha e o sinal “+” indica que o odontóide está acima da linha. Quanto ao método de Wackenhein, em 14 crianças (40%) a linha tangenciava o ápice do odontóide, em 19 (54,29%) a linha estava cranialmente ao odontóide e em 2 (5,71%) a li-nha interceptava o odontóide. Entretanto, em nenhum caso o odontóide estava protruso posteriormente a essa linha.
O índice de aplicabilidade nas radiografias das crianças com ARJ está demonstrado na tabela 2.
Subluxação atlanto-axial (intervalo atlanto-axial maior que 5mm) foi observada em 2 das 43 crianças, correspondendo a incidência de 4,65%. Se considerarmos como 4mm o máxi-mo aceitável, então 4 crianças poderiam ser enquadradas nes-sa categoria. Desnes-sas crianças, 2 apresentavam a forma sistê-mica, 1 era poliarticular e 1 pauciarticular. Nenhuma dessas crianças apresentava fator reumatóide positivo.
Subluxação subaxial (angulação maior que 11 graus ou
des-vio maior que 3,5mm)(39) foi observada em 2 crianças (4,65%).
Nenhuma dessas crianças apresentava sintomas neurológicos, embora uma delas tivesse 20 graus de angulação em flexão máxima da coluna cervical.
Subluxação rotatória do atlas foi encontrada em apenas uma criança (2,33%).
Erosão do processo odontóide foi observada em 9 das 43 crianças (20,93%).
Anquilose facetária ocorreu em 10 das 43 crianças (23,26%); destas, 7 crianças apresentavam anquilose C2-C3 (70%) e as outras, anquiloses múltiplas.
Nome (iniciais) Idade Forma da ARJ Fator reumatóide Idade de início Flexão Extensão Rotação Classe funcional Classe radiológica Inter
valo
atlanto-axial Inter
valo
atlanto-axial posterior McRae Chamberlain McGregor Ranawat Redlund-Johnell & Petterson Fishgold & Metzger
A.A.S. 5 Sist 4 30 30 50 D II II — — — — — — — —
50 E
A.D.C. 21 Poli 11 30 30 30 D II IV — — — — — — — —
– 30 E
A.E.F. 13 Sist 8 45 55 60 D I III — — — — — — — —
– 60 E
A.P.S. 7 Poli 1 45 65 75 D I I 2mm ,518,5mm –6,5mm –2mm,5 1mm 17mm 32mm 12mm,5
– 65 E
A.P.G. 11 Sist 7 45 40 65 D I III 2mm 20mm –7mm,5 0mm,5 1mm ,518,5mm ,530,5mm 05mm,5
– 75 E
A.L.S. 15 Poli 13 55 80 85 D I I 2mm 26mm –6,5mm –2mm,5 1mm 23mm 38mm 10mm,5
– 85 E
A.O.S. 12 Sist 9 65 40 40 D II IV 6mm 16mm –4mm,5 –1mm,5 1mm 14mm 28mm 09mm,5
– 45 E
B.A.G. 13 Sist 5 75 90 70 D I III 3mm 23mm –4,5mm –2mm,5 3mm 15mm ,529,5mm 14mm,5
– 70 E B.P. S. 7 Pauci 2 45 70 60 D I II 3mm 15mm –6,5mm –1,5mm 2mm 10mm 20mm 04,5mm – 60 E C.G.P. 9 Poli 6 40 35 65 D I II 3mm 20mm –6,5mm +2mm,5 ,55,5mm 13mm 26mm 12mm,5 – 65 E C. A. 16 Poli 8 30 30 50 D IV IV 3mm 26mm –5,5mm +1mm,5 3mm 12mm 35mm 11mm,5 – 50 E
D.A.S. 12 Sist 3 55 70 70 D I III 4mm 21mm –6,5mm –2,5mm –2mm– 25mm 32mm 14,5mm
– 65 E
D.C.P. 10 Sist 7 70 55 40 D I III 1mm 20mm –10mm,50 –7mm,5 –4mm– 20mm 40mm 16mm,5
– 50 E
D.C.N. 9 Poli 2 55 70 75 D II III 1mm 19mm Inad –8mm,5 –3mm– 16mm 35mm 12mm,5
– 75 E
E.S.G. 16 Poli 7 40 50 80 D I III 1mm 24mm –12mm,50 –5,5mm –3mm– 15mm 32mm 15,5mm
+ 75 E
E.S.U. 12 Poli 6 50 60 60 D I III 4mm 23mm Inad –7mm,5 –4mm– ,518,5mm 37mm 13mm,5
+ 70 E
E.S.C. 17 Poli 3 30 45 70 D I III 5mm 32mm –9mm,5 –2mm,5 2mm 20mm 37mm 14,5mm
– 70 E F.F.T. 9 Sist 2 45 35 35 D IV IV ,52,5mm 15mm 0 –2mm,5 ,54,5mm 05mm 10mm Inad – 35 E G.N.A. 12 Sist 7 70 35 65 D I IV 1mm 25mm –11mm,50 –6,5mm –4mm– 22mm 34mm 15mm,5 + 60 E G.C. 5 Poli 3 75 50 45 D I III — — — — — — — — – 45 E
G.F. 12 Pauci 2 30 40 65 D I III 3mm 19mm Inad –2mm,5 ,55,5mm 14mm 39mm 10mm,5
+ 70 E
G.S. 7 Sist 4 60 70 85 D I I 4mm ,517,5mm Inad –10mm,50 –6mm– 21mm 33mm 10mm,5
– 85 E
H.F.S. 9 Sist 5 60 65 70 D I I — — — — — — — —
– 70 E
I.M.S. 17 Poli 8 70 55 55 D II IV 2mm 23mm Inad –3mm,5 2mm 15mm 34mm 17mm,5
– 65 E
J.P.A. 13 Pauci 2 60 55 75 D I I 2mm ,518,5mm –8mm,5 –2mm,5 ,51,5mm 16mm 28mm Inad
– 75 E
J.G.O. 16 Poli 8 45 55 65 D I I 1mm 26mm –9mm,5 –5,5mm –3mm– ,517,5mm ,542,5mm 11mm,5
– 75 E
➤
QUADRO 1
J.F.S. 7 Poli 3 45 35 45 D II III 3mm 20mm –4,5mm +1mm,5 4mm 11mm 26mm 10mm,5 – 45 E K.M.S. 12 Poli 5 55 60 65 D I II 4mm 19mm –10mm,50 –6mm,5 –1mm– 14mm ,529,5mm Inad – 65 E L.D.C. 15 Sist 3 30 15 20 D III IV 3mm 28mm –13mm,50 –8mm,5 –6mm– 20mm ,542,5mm 6mm, – 25 E L.R.E. 13 Poli 9 60 40 90 D I II — — — — — — — — + 90 E L.S.C. 12 Poli 3 45 40 65 D II III 3mm 20mm –7mm,5 –0mm,5 3mm 15mm 31mm 7mm, – 55 E L.P.T. 10 Pauci 5 65 45 65 D I I — — — — — — — — – 60 E L.E.C. 11 Pauci 4 55 65 75 D I I 3mm 19mm –7mm,5 –2mm,5 0mm ,518,5mm 35mm 10mm,5 – 80 E M.L.C. 3 Sist 2 55 45 60 D I I 3mm ,517,5mm –5,5mm –2mm,5 2mm 10mm 22mm 15,5mm – 60 E
M.S.C. 12 Poli 2 55 55 70 D I II 1mm 17mm Inad –4mm,5 –1mm– ,517,5mm 40mm Inad
+ 80 E
R.N.A. 14 Sist 12 40 55 65 D I II 4mm 21mm –8mm,5 –4,5mm –2mm– 15mm 39mm 15mm,5
– 65 E
R.R.O. 9 Sist 4 40 50 40 D I III 2mm 22mm –4,5mm 2mm,5 4mm 17mm 22mm 8mm,
– 40 E R.P.M. 17 Pauci 6 65 60 70 D I II — — — — — — — — – 65 E R.C.S. 21 Sist 7 35 30 35 D I III 2mm ,518,5mm –8mm,5 –2mm,5 0mm 14mm 26mm 90mm,5 – 40 E R.M. 17 Pauci 8 65 60 70 D I I — — — — — — — — – 65 E
R.F.N. 10 Sist 3 50 65 50 D II III ,52,5mm ,518,5mm –5,5mm –4mm,5 0mm 11mm 24mm Inad
– 60 E
S.A.S. 9 Sist 5 45 10 35 D II III — — — — — — — —
– 30 E
S.R.C. 16 Sist 7 40 45 50 D III III ,55,5mm 29mm –6,5mm –1mm,5 3mm 14mm 27mm 5mm,
– 45 E S.J.F. 10 Poli 4 60 50 85 D I II 2mm 22mm –10mm,50 –4,5mm –1mm– 13mm 33mm Inad – 85 E T.A. 11 Pauci 6 50 60 80 D I I 2mm 26mm –7mm,5 –1mm,5 6mm ,517,5mm 26mm 11mm,5 – 80 E T.M.R. 14 Poli 2 45 65 60 D I I — — — — — — — — – 60 E V.S.B. 13 Sist 3 25 15 20 D II IV 3mm 16mm –5,5mm –4mm,5 –2mm– ,518,5mm ,536,5mm 7mm, – 20 E V.S.C. 15 Poli 3 55 55 75 D I I ,52,5mm 24mm –4,5mm –2mm,5 7mm 20mm 27mm 7mm, – 85 E W.L.C. 16 Pauci 9 80 70 75 D I I 5mm 25mm –7mm,5 –5mm,5 –1mm– 25mm 35mm 14,5mm – 60 E W.J.J. 12 Poli 2 30 50 65 D I I 3mm 24mm Inad 1,5mm 4mm 14mm ,529,5mm 4mm, – 55 E W.F. 11 Sist 5 50 80 80 D I I 3mm 21mm –12mm,50 –6mm,5 –4mm– 17mm 40mm Inad – 80 E QUADRO 1 (continuação)
Nome (iniciais) Idade Forma da ARJ Fator reumatóide Idade de início Flexão Extensão Rotação Classe funcional Classe radiológica Inter
valo
atlanto-axial Inter
valo
atlanto-axial posterior McRae Chamberlain McGregor Ranawat Redlund-Johnell & Petterson Fishgold & Metzger ➤
afirmam que 29 (31%) de 92 crianças com ARJ avaliadas ti-nham evidência clínica de envolvimento da medula. Dessas, cerca de 5 apresentavam subluxação atlanto-axial; 4, anquilo-se das facetas articulares; e nenhuma, subluxação subaxial ou invaginação basilar. Em pacientes com sintomas cervicais, a progressão radiográfica tem sido observada em 35% a 80%
dos pacientes e a progressão neurológica em 15% a 36%(5).
As radiografias comuns são a base para a avaliação
radio-gráfica da coluna cervical reumatóide(5). Embora a
ressonân-cia magnética (RM) seja o melhor método para demonstrar compressão nervosa secundária à subluxação ou pannus sino-vial, ela ainda é cara, consome tempo e muitas vezes não está disponível em nosso meio. Outros métodos, como a
planigra-fia(5) e a tomografia computadorizada, também podem ser
uti-lizados. A tomografia computadorizada, especialmente quan-do usada com contraste intratecal, é muito útil em demonstrar compressão da medula em pacientes com doença reumatóide
da coluna cervical(5). Porém, as radiografias simples
represen-tam o método mais prático e eficaz para avaliação dessas crian-ças.
As bordas anterior e posterior do forame magno em alguns casos são difíceis de identificar corretamente nas radiografias
comuns de perfil(4,5,30). Isso explica o índice de aplicabilidade
do método de McRae e Chamberlain ser de 81,4% e 97,7%. O pior resultado do método de McRae deve-se à dificuldade maior em avaliar a posição exata da borda anterior do forame magno. A média do método de McRae foi de –7,33mm.
0 2 4 6 8 10 12 p a u ci p o li sistêm ico C R I C R II C R III C R IV 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 p a u c i p o li sistêm ico C F I C F II C F III C F IV
Distribuição dos pacientes nas diversas clas-ses funcionais de acordo com a forma clíni-ca de ARJ.
Distribuição dos pacientes nas diversas clas-ses radiológicas de acordo com a forma clí-nica de ARJ.
TABELA 1
Classe Número Classe Número
funcional de crianças radiológica de crianças
I 39 I 16
II 10 II 9
III 2 III 19
IV 2 IV 9
TABELA 2
Método Índice de aplicabilidade
McRae 81,4%
Chamberlain 97,67%
McGregor 100%
Ranawat 100%
Redlund-Johnell & Petterson 100%
Fishgold & Metzger 81,4%
Wackenhein 81,4%
O método de McGregor, embora tenha sido obtido em to-das as crianças estudato-das e considerado mais fácil de ser apli-cado que os métodos de McRae e Chamberlain, apresenta al-guns problemas, pois leva em conta o ápice do odontóide, que pode estar erodido, ou mesmo sobreposto aos mastóides na
radiografia de perfil, tornando-o difícil de ser identificado(4,30).
Outro problema é que nem sempre o palato duro aparece nas
radiografias de perfil(29) e, por não fazer parte da base do
crâ-nio, a presença de palato alto pode mascarar o diagnóstico de
invaginação basilar por esse método(4). Como o palato duro
não faz parte da base do crânio, é importante que a radiografia seja realizada em flexo-extensão neutra, já que a hiperexten-são da cabeça aumenta a distância entre a linha de McGregor e o odontóide, enquanto a hiperflexão causa o contrário. En-tretanto, o método de McGregor define a posição do ápice do odontóide, o que é importante do ponto de vista clínico, já Em 2 das 43 crianças (4,65%), havia
calci-ficação ectópica ao nível C1-C2.
Das 53 crianças analisadas clinicamente, apenas 11 (20,75%) apresentavam doença ati-va; a criança com invaginação basilar e uma das crianças com subluxação atlanto-axial fo-ram internadas durante o acompanhamento por atividade da doença reumatóide.
Cerca de 92,5% das crianças apresentavam alguma diminuição da mobilidade cervical, quer seja em flexão, extensão ou rotação, com média de flexão de 50,52 graus, e de exten-são de 51,98 graus. Entretanto, apenas 5 crianças apresentaram queixas de diminuição da mobilidade cervical.
DISCUSSÃO
Complicações neurológicas desenvolvem-se menos comumente em crianças que em
que o odontóide pode impactar na região cervicomedular. Atualmente existe a tendência de aceitar em adultos valores
maiores para o método de McGregor (acima de 9mm)(30).
O método de Fishgold & Metzger foi o que apresentou maior dificuldade em sua aplicação. Isso ocorre devido à dificulda-de em dificulda-determinar com clareza a linha digástrica na incidência de frente ou transoral e, por vezes, a dificuldade em delimitar a borda anterior do processo odontóide, muitas vezes sobre-posta pelos incisivos superiores. Esses achados são
comparti-lhados por outros autores(4); o próprio autor do método
reco-menda o uso de planigrafias, o que o torna dispendioso. O método de Wackenhein mostrou aplicabilidade baixa em crianças com ARJ (81,4%), devido à dificuldade em observar claramente o clivus em alguns casos.
O método de Ranawat não leva em conta o ápice do proces-so odontóide, não varia de acordo com a posição da cabeça e é facilmente mensurável. Não foi encontrado, entretanto, ne-nhum estudo que mostre os valores normais para crianças. Como esse método leva em conta indiretamente o tamanho do corpo do áxis, é de esperar que os valores normais em adultos não sejam aplicáveis em crianças, pelo menos nas mais
jo-vens. É interessante notar que Copley et al.(11) citam que a
coluna cervical infantil se aproxima do tamanho adulto exata-mente em torno de 8 anos.
O método de Redlund-Johnell & Petterson também inde-pende do ápice do odontóide, não varia com a posição da ca-beça, sendo facilmente aplicável. Poderá apresentar proble-mas quando a base do áxis estiver alterada ou quando a linha de McGregor não puder ser identificada.
Vários estudos mostram que o intervalo atlanto-axial medi-do na radiografia de perfil não é um métomedi-do confiável para discriminar pacientes com artrite reumatóide de pacientes com
déficits neurológicos(5). Nesses casos, o uso do intervalo
atlan-to-axial posterior menor ou igual a 14mm apresenta sensibili-dade (capacisensibili-dade de detectar pacientes com paralisia) de 97%, contra 58% com o uso do intervalo atlanto-axial anterior maior que 8mm. A especificidade dos dois métodos é semelhante e gira em torno de 52%. Outro ponto a acrescentar é que o espa-ço disponível para a medula cervical não é necessariamente igual ao espaço medido na radiografia de perfil, uma vez que o pannus sinovial diminui o diâmetro disponível do canal e não é visto nas radiografias.
Em nosso estudo, a média do intervalo atlanto-axial foi de 2,82mm para crianças com ARJ. Nenhuma criança com ARJ, mesmo aquelas com subluxação atlanto-axial, apresentou va-lores anormais para o intervalo atlanto-axial posterior (menor que 13mm). Da mesma forma, nenhuma criança apresentava
dor ou alterações neurológicas associadas à subluxação
atlan-to-axial, o que confirma a observação de Hensinger et al.(18).
Entretanto, apenas 4 crianças (9,30%) apresentaram intervalo atlanto-axial maior que 4,5mm, valor bem inferior aos 20%
relatados por Hensinger et al.(18).
Em pacientes com subluxação subaxial, da mesma forma, o diâmetro residual do canal vertebral visto na radiografia de perfil é um método mais útil que a percentagem de desloca-mento da vértebra, embora o pannus sinovial também
interfi-ra nessa medida. Clark et al.(10) sugerem RM em adultos cujo
diâmetro do canal subaxial posterior seja menor que 14mm. Uma das crianças que apresentavam subluxação atlanto-axial era pauciarticular, achado semelhante ao descrito por
Fried et al.(17). Esse subtipo de ARJ é considerado o menos
agressivo do ponto de vista articular. Esses achados, entretan-to, indicam que, mesmo nesse subtipo clínico, o especialista deve estar atento à possibilidade de alterações graves na colu-na cervical.
Não houve correlação entre o fator reumatóide positivo e maior incidência de subluxação atlanto-axial, já que os pa-cientes com FR+ não apresentavam subluxação atlanto-axial. A distribuição das classes funcionais de acordo com a for-ma clínica mostra que a forfor-ma pauciarticular apresenta em média a melhor classe funcional, seguida da forma poliarticu-lar e, por último, da forma sistêmica. O mesmo ocorre com a divisão pela classe radiográfica.
CONCLUSÕES
1) Crianças que apresentam classe funcional mais avança-da são as mais predispostas a desenvolver instabiliavança-dade do seg-mento cervical superior. Já a classe radiológica não é um bom parâmetro para tal.
2) Mesmo pacientes com a forma pauciarticular podem apresentar instabilidade do segmento cervical superior, em-bora a forma sistêmica seja a mais associada a instabilidade.
3) Não foi observada relação entre a presença do fator reu-matóide positivo e a maior incidência de subluxação atlanto-axial.
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