Femoral com Enxerto Impactado. (Técnica Exeter)

Rodrigo Pereira Guimarães

Avaliação Clínica e Radiográfica de Revisão

Femoral com Enxerto Impactado

(Técnica Exeter)

Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina.

São Paulo 2009

Avaliação Clínica e Radiográfica de Revisão

Femoral com Enxerto Impactado

(Técnica Exeter)

Tese apresentada ao Curso de Pós-graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Medicina.

Área de concentração: Ciências da Saúde

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Luiz Checchia Co-orientador: Prof. Dr. Emerson Kiyoshi Honda

São Paulo 2009

FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Guimarães, Rodrigo Pereira

Avaliação clínica e radiográfica de revisão femoral com enxerto

impactado “técnica exeter”./ Rodrigo Pereira Guimarães. São Paulo, 2009. Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ortopedia e Traumatologia Orientador: Sérgio Luiz Checchia

1. Artroplastia de quadril 2. Prótese de quadril 3. Transplante ósseo 4. Cimentos para ossos

Antes da batalha um nativo de Trácia disse que os arqueiros persas eram tão numerosos que, quando disparavam seus arcos, a massa de flechas bloqueava o sol. Dienekes, no entanto, completamente impassível diante da força do exército persa,

Simplesmente comentou: “Ótimo, combateremos então à sombra”. HERÓDOTO, História

À minha mãe Rejane, à minha esposa Sley, aos meus filhos Vitória e Henrique pelo apoio, confiança e lealdade. Obrigado!

AGRADECIMENTOS

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do D.D. Prove-dor Dr. Kalil Rocha Abdalla, que nos proporcionou os meios indispensáveis à execução deste trabalho.

À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, na pessoa do seu D.D. Prof. Dr. Ernani Geraldo Rolim pela oportunidade de meu desenvolvimento intelectual.

Ao Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”, representado pelo seu D.D. Prof. Dr. Osmar Avanzi, pelo apoio, confiança e estímulo constantes.

À coordenadora de Cursos de Stricto Sensu Profa. Dra. Carmen Lucia Penteado Lan-cellotti, pela oportunidade de desenvolvimento deste projeto.

À coordenadora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde Profa. Dra. Ivoty Alves dos Santos Sens pelo apoio.

Ao Prof. Dr. Emerson Kiyoshi Honda, pela amizade nos acertos e erros. Ao Prof. Dr. Nelson Keiske Ono, pelo estímulo e apoio constante.

À ProfaDra. Patrícia Maria de Moraes Barros Fucs, pela paciência com os menores. Ao Prof. Dr. Rudelli Sérgio Andréa Aristide, pelo pioneirismo e apoio.

Ao Prof. Dr. Marcelo Tomanik Mercadante, pela perspicácia na análise dos nossos dias. Ao Prof. Dr. Cláudio Santili, pelo incentivo.

Ao Prof. Dr. José Soares Hungria Neto, pela capacidade de enfrentar as dificuldades. Ao Dr. Ricardo Cury, Dr. Ricardo Cardenuto e Dr. Cassiano Bannwart, pela confian-ça.

Ao Dr. Walter Riciolli, pelo companheirismo.

À Mirtes Dias Souza, pela dedicação e compreensão.

À Telma Barbosa , Lucila Canova e Alessandro Basile, por estarem sempre ao meu lado. Aos estagiários e residentes do “Pavilhão Fernandinho”, pelo companheirismo.

Sumário 1. INTRODUÇÃO 1 1.1. Considerações iniciais 2 1.2. Revisão da literatura 6 2. OBJETIVOS 42 2.1. Geral 43 2.2. Específicos 43 3. CASUÍSTICA E MÉTODO 44 3.1. Casuística 45 3.2. Método 45

3.2.1. Protocolo de avaliação pré e pós-operatória e técnica cirúrgica 45

3.2.2. Protocolo para coleta de dados 47

3.2.3. Análise estatística dos dados 48

4. RESULTADOS 50

4.1. Resultados descritivos pré-operatórios 51

4.1.1. Sexo, idade, lado e tempo de acompanhamento 51

4.1.2. Indicação da artroplastia de revisão 52

4.1.3. Avaliação pré-operatória segundo critérios de D’Aubigné e Postel,

quanto a dor, marcha e mobilidade 53

4.1.4. Classificações de Paprosky e Gustilo-Pasternak de lesões ósseas

pré-operatórias 54

4.2. Resultados descritivos intra-operatórios 55

4.2.1. Via de acesso cirúrgico 55

4.2.2. Dados quanto a fraturas femorais intra-operatórias 56

4.3. Resultados descritivos pós-operatórios 56

4.3.1. Dor, marcha e mobilidade 56

4.3.2. Complicações pós-operatórias 58

4.3.3. Avaliação radiográfica 58

4.4. Resultados gerais: descrição e análise inferencial 59 4.4.1. Dor, marcha e mobilidade no pré e pós-operatório 59

4.4.2. Dor em relação a sexo e idade 61

4.4.3. Dor em relação ao motivo da revisão 61

4.4.5. Dor e avaliação radiográfica pós-operatória 63

4.4.6. Marcha em relação a sexo e idade 64

4.4.7. Marcha em relação ao motivo da revisão 64

4.4.8. Marcha em relação aos critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak 65 4.4.9. Marcha em relação à avaliação radiográfica 66

4.4.10. Mobilidade em relação a sexo 67

4.4.11. Mobilidade e motivo da revisão 68

4.4.12. Mobilidade em relação aos critérios de Paprosky e Gustilo-Pasternak 68 5. DISCUSSÃO 71 6. CONCLUSÕES 78 7. ANEXOS 80 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 93 Fontes Consultadas 102 Resumo 104 Abstract 106

2

1. INTRODUÇÃO

1.1. Considerações iniciais

A artroplastia total do quadril, em função da melhora que proporciona à quali-dade de vida dos pacientes acometidos de artropatias, está entre os procedimentos ortopédicos mais realizados, 1,2. Na sua evolução utilizaram-se diversos tipos de próteses, com diferentes formas e materiais, desenvolveram-se os métodos não-cimentados de fixação e vários tipos de enxertos ósseos foram experimentados, principalmente nas cirurgias de revisão3. A haste poli-da, em cunha e totalmente cimentada foi desenvolvida e realizada pela primeira vez em 1965, no Princess Elizabeth Orthopaedic Hospital, na cidade de Exeter, que deu nome à técnica4.

As avaliações iniciais da era moderna das artroplastias primárias, indicavam necessi-dade de re-operação por falha mecânica em cerca de 1% a 2%5-7 dos casos, freqüência que, posteriormente, em função da melhora na avaliação clínica, atingiu até 19% dos pacientes. Já as evidências radiográficas revelam até 29% de casos de soltura asséptica8-12. Como definição, adotando a proposta de Olerud e Karlström12, a falha na artroplastia é a necessidade de cirur-gia de revisão com troca dos componentes ou com ressecção artroplástica e a soltura asséptica é a combinação entre sinais radiográficos de migração dos componentes e/ou radiolucência progressiva entre a prótese e o osso ou entre o cimento e o osso, com recorrência da dor e função insatisfatória13,14.

Diante da evolução da cirurgia do quadril, também a artroplastia de revisão passou a ser realizada com maior freqüência e revisões de repetição vêm sendo necessárias em 5% a 9% dos pacientes11,15. Embora 45% deles mostrem alterações radiográficas sugestivas de soltura qua-tro anos e meio após a primeira revisão, apenas 21% apresentam soltura sintomática da prótese1.

Apesar do aperfeiçoamento dos materiais de implante e das técnicas cirúrgicas a cirurgia de revisão constitui cerca de 17% de todos os procedimentos realizados em cirurgia

3 do quadril e até 29% das artroplastias primárias exigem pelo menos uma revisão8,16,17,18. Al-guns autores associam idade e condições clínicas entre os fatores que levam a artroplastia à soltura19. As artroplastias nos jovens, mesmo com bom estoque ósseo20, têm revisões indica-das em cerca de 5% a 9% dos casos4.

Avanço a registrar, na cirurgia de revisão, é o desenvolvimento de técnicas o-peratórias e de materiais que propiciaram conjunto de alternativas quanto ao tipo de prótese, à técnica de fixação e características dos enxertos, quando necessários. Na avaliação radiográ-fica evolutiva deve-se veriradiográ-ficar: acomodação da haste, características da manta de cimento, presença de radiolucência entre a haste e o cimento e entre o cimento e o osso, indicadores de formação cortical e de trabeculado ósseo21.

Apesar dos excelentes resultados obtidos em longo prazo com as próteses atu-ais, as artroplastias de revisão, muitas vezes decorrentes de soltura femoral18, despertaram a atenção dos diversos autores para o tipo de haste e o método de fixação a serem empregados nestes procedimentos. A indicação mais comum para a revisão da artroplastia do quadril é a soltura asséptica dos componentes implantados. Cumpre notar que estudos mais antigos rela-tavam soltura asséptica como causa de revisões em 74% a 86% dos casos22 e os mais recentes reportam cerca de 50%23,24.

A soltura asséptica dos componentes implantados na cirurgia primária é fenô-meno cuja conseqüência maior é a osteólise secundária à reabsorção óssea, que se manifesta com muita freqüência no fêmur proximal. O desaparecimento completo ou de parte do seg-mento acometido dificulta a reconstrução articular, uma vez que a falta do arcabouço ósseo aumenta a instabilidade da nova prótese implantada e compromete a evolução da cirurgia de revisão23,25.

Com intuito de aumentar a durabilidade das artroplastias de revisão, desenvol-veram-se inúmeras técnicas, entre elas as revisões cimentadas, as endopróteses não

conven-4 cionais, as próteses não cimentadas com fixação distal, as reconstruções com enxerto estrutu-ral e as reconstruções com enxerto impactado, dentre outras26,27.

Alguns estudos28,29 indicam o uso das hastes femorais não cimentadas com poro-sidade em sua superfície, quando se objetiva a fixação distal, ao passo que outros autores têm conseguido reconstrução satisfatória com uso das próteses não convencionais30, enxerto estrutu-ral31,32, enxerto osteoarticular total32,33, ou enxerto segmentar34. Bons resultados também decor-rem do emprego de enxertos impactados nas hastes cimentadas21,35-37.

O aprimoramento dos bancos de ossos, com novos métodos de criopreservação e o refinamento das técnicas operatórias têm aumentado significativamente a oferta, o uso e a eficácia dos enxertos38,39, permitindo grandes progressos nas técnicas cirúrgicas para ressec-ção dos tumores e reconstruressec-ção local30,40 e para as revisões de artroplastias com perda grave de estoque ósseo41. O enxerto ósseo, assim como qualquer outro tecido ou órgão, tem caráter imunogênico, que, associado aos efeitos osteoindutor e osteocondutor, proporcionam signifi-cativas possibilidades de variação na evolução individual dos enxertos, assim como na sua união ao hospedeiro42. Em paralelo, diferentes tipos de enxerto vêm sendo propostos para uso nas artroplastias de revisão43-46.

Todavia, Moreland e Bernstein47 relatam que os componentes femorais cimen-tados em revisões de artroplastias do quadril têm falhado em alcançar a durabilidade das ar-troplastias primárias e, por outro lado, o uso de hastes não-cimentadas nas revisões tem sido associado com falta de osteointegração, dor persistente na coxa, presença de stress shielding e osteólise tardia grave17,48-51. Logo, pode-se dizer que ambos os procedimentos têm vantagens e apresentam complicações. Quanto ao ato operatório é fundamental levar em conta que a via de acesso é normalmente mais extensa que na cirurgia anterior, nas hastes cimentadas a remo-ção do cimento é difícil e a seleremo-ção da prótese de revisão depende de planejamento pré-operatório e é decisão complexa, exigindo particular cuidado na escolha do método para

subs-5 tituir o estoque ósseo perdido26,52.

Tomando como referência a trajetória evolutiva das técnicas e materiais no tra-tamento da soltura de prótese de quadril e considerando a falta de consenso teórico e prático sobre o tema, realizou-se o presente estudo, com o propósito de fortalecer as investigações sobre a eficácia da técnica de revisão cimentada, com enxerto impactado, haste femoral polida e em cunha, técnica Exeter.

6

1.2 REVISÃO DA LITERATURA

7

1.2. Revisão da literatura

Nesta parte do estudo, pretende-se buscar, na literatura especializada, os fun-damentos teóricos para justificativa de eleição da técnica e análise da casuística, em confor-midade com os objetivos da investigação. Com esse intuito, abordam-se os seguintes aspec-tos: a) critérios de avaliação funcional e radiográfica do quadril, submetido a artroplastia pri-mária e revisão e b) resultados de outras investigações em que se realizou acompanhamento de pacientes submetidos a essas cirurgias.

A esse respeito, é pertinente recordar que, já nos idos de 1954, D’Aubigné e Postel53 apresentaram uma proposta de avaliação funcional do quadril, segundo a qual dor, mobilidade e capacidade para deambulação são graduadas com notas de zero a seis, sendo seis o normal. Na apreciação do resultado relativo, que resulta da diferença entre os valores pré e pós-operatórios, confere-se peso dois para a dor e para a capacidade de deambulação e peso um para a mobilidade articular.

Passados quase 20 anos, Charnley54 modificou os critérios de avaliação de D’Aubigné e Postel53. Na avaliação de 582 quadris submetidos a artroplastia de baixa fricção, propôs graduação de um (mais grave) a seis (melhor resultado), com mesmo peso na avalia-ção dos critérios dor, marcha e mobilidade; avalia mobilidade pela soma dos valores nos três planos de direção padrão (flexo-extensão, abdução-adução e rotação externa-interna) e prefi-xos alfabéticos baseados nas características clínicas dos pacientes são acrescentados à gradua-ção numérica, a saber:

“A”: apenas o quadril avaliado tem influência na marcha; “B”: dois quadris envolvidos;

“C”: alterações físicas além do quadril interferem na marcha.

pa-8 cientes operados entre novembro de 1962 e dezembro de 1963, ocasião em que foi utilizado no acetábulo o polietileno de alta densidade. Os autores afirmam que, quando a avaliação ra-diográfica mostra-se normal, é raro encontrar motivos de falha clínica, como dor, nas artro-plastias do quadril.

McCollum et al.15 estudaram 32 pacientes submetidos a artroplastia total do quadril na vigência de protrusão acetabular. Os autores usaram enxerto de cabeça femoral, da crista ilíaca e de banco de tecidos para preenchimento dos defeitos. O enxerto córtico-esponjoso colocado na região do defeito era impactado contra o acetábulo, sendo então reco-berto com uma tela de cromo-cobalto-molibdênio (Vitallium®). Após essa reconstrução, o a-cetábulo era cimentado na posição correta. Em acompanhamento médio de 57 meses, nenhum paciente apresentou progressão da protrusão acetabular, nem foi observada diferença na corporação quando comparados os três tipos de enxerto. A avaliação radiográfica mostrou in-tegração do enxerto três meses após a operação.

Roffman et al.55 realizaram osteotomia femoral em nove cães, utilizando haste intramedular para estabilização da lesão e enxerto envolto em cimento ósseo ao redor da oste-otomia. Idêntico procedimento; porém sem o cimento, foi usado no fêmur contra-lateral (con-trole). Avaliações radiográficas foram realizadas na 2a e na 4a semanas pós-operatórias e, a partir daí, uma vez a cada mês: sinais de união óssea entre o enxerto e o osso hospedeiro fo-ram observados entre o sexto e o décimo mês. A avaliação histológica mostrou união fibrosa e óssea entre o enxerto e o osso hospedeiro, evidenciando que o osso mantém a capacidade os-teogênica, mesmo na presença de cimento ósseo. Não houve diferença histológica significati-va entre os procedimentos com ou sem cimento.

Roffman et al.56 realizaram novo estudo experimental com oito cães, nos quais realizaram cirurgia de Girldlestone. Promoveram, então, fratura-explosão acetabular, que foi recoberta com o enxerto ósseo oriundo da cabeça femoral. O acetábulo foi, em seguida,

fe-9 chado com cimento ósseo. Avaliações radiográficas foram feitas na primeira e na quarta se-manas pós-operatórias e ,depois, mensalmente, evidenciando união óssea entre o enxerto e o hospedeiro após seis meses. Os animais foram submetidos à avaliação histológica após seis e dez meses; nestas ocasiões, traves ósseas já se estendiam do tecido normal para o enxerto e estavam presentes múltiplos osteócitos, osteoblastos e osteoclastos, comprovando a viabilida-de do tecido enxertado. Os achados morfológicos levaram à conclusão viabilida-de que o cimento ósseo não impediu o fenômeno da osteogênese.

Slooff et al.57 analisaram 43 pacientes submetidos à artroplastia do quadril, com uso de enxerto ósseo para tratamento de protrusão acetabular. Os autores não observaram quaisquer complicações no acompanhamento médio de 26 meses (6 a 68 meses): todos os pa-cientes apresentavam-se sem dor e com o enxerto consolidado; apenas um doente reclamava de quadro álgico, em função de alterações femorais. Em cinco casos, foi evidenciada linha de radiolucência menor que 1 mm entre cimento e enxerto, resultado considerado normal. Em todos os casos, desenvolveu-se estrutura homogênea entre o segundo e o quarto mês após a cirurgia, sem presença de protrusão ou de reabsorção óssea.

O’Neill e Harris58 ponderaram que a causa mais comum de falha na artroplastia total de quadril é a soltura de um ou dos dois componentes artroplásticos. O único sinal radio-gráfico que comprova a soltura é a migração da prótese, embora o componente possa estar solto, sem que haja migração. A grande maioria dos pacientes submetidos a artroplastia total do qua-dril apresenta alguma zona radiolucente entre o cimento e o osso, mesmo nos casos de artro-plastias fixas. A probabilidade de soltura aumenta à medida que evoluem a extensão e a largura da linha de radiolucência. Segundo os autores, a probabilidade de soltura aumenta quando a li-nha é continua ao redor da prótese e apresenta espessura maior que 2 mm. Naquele mesmo tra-balho, avaliaram pacientes submetidos à cirurgia de revisão realizada entre janeiro de 1977 e abril de 1981 e relataram que todos os componentes cujo exame radiográfico evidenciava sinais

10 de soltura estavam, de fato, soltos; todavia, cinco componentes aparentemente fixos estavam soltos, refletindo sensibilidade radiográfica de 89% e especificidade de 92%.

Callaghan et al.3avaliaram 146 quadris em 143 pacientes que apresentavam fa-lhas mecânicas nas artroplastias totais do quadril, tais como soltura asséptica, fratura do com-ponente, luxação recidivante ou fratura da diáfise femoral. Sete pacientes não foram localiza-dos, restando 139 quadris em 136 pacientes que participaram do estudo dos resultados de re-visões realizadas entre 1979 e 1982.

Relataram que a cortical femoral foi perfurada em 19 (13%) fêmures e não houve fraturas intra-operatórias. A evolução radiográfica de dois a cinco anos após a revisão mostrou acomodação da haste femoral em 18 casos (13%), medida desde a margem inferior do colar até o ponto mais proximal do pequeno trocanter; radiolucência femoral progressiva foi vista em 35 casos. O trabalho conclui que o número de falhas nas revisões diminui quando há adequado planejamento pré-operatório, o qual deverá contemplar: demanda de reposição do estoque ósseo, reconstrução anatômica, melhores técnicas operatórias e de cimentação (a-nestesia hipotensiva, limpeza do trabeculado com lavagem sob pressão e pressurização do ci-mento) e novos modelos de prótese.

Halley e Wroblewski20 avaliaram 49 artroplastias de Charnley realizadas em pacientes com 30 anos ou menos, com tempo de evolução mínimo de 10 anos e máximo de 15,5 anos. Referiram que acomodação entre 1 mm e 2 mm (dois casos) pode resultar numa nova posição de estabilidade final, que permite melhor distribuição de forças proximal e distal à haste. Relataram que o paciente jovem com estoque ósseo adequado e degeneração no qua-dril pode apresentar resultado satisfatório a longo prazo, após reconstrução articular, mas pro-vavelmente necessitará de, pelo menos, um procedimento de revisão durante a vida, ao passo que o paciente com estoque ósseo inadequado provavelmente apresentará falha do procedi-mento mais precoce.

11 Mjöberg et al.59 avaliaram 20 pacientes submetidos à artroplastia total do qua-dril totalmente cimentada, para tratamento de artrose. Em acompanhamento de até dois anos, foram realizadas avaliações radiográficas pós-operatórias (aos quatro meses, um e dois anos), baseadas em duas incidências com ângulo de 40º entre elas; a marcação óssea foi feita com esferas de tântalo. Nos 20 quadris avaliados, três hastes apresentaram migração significativa ao término do acompanhamento. Maior migração ocorreu até os quatro meses, e após este pe-ríodo a migração foi lenta. A migração femoral variou de 0,3 mm a 0,6 mm. Foi observada radiolucência entre o cimento e o osso em quatro casos, o que não ocorreu entre o cimento e a haste. Não foram verificadas fraturas no cimento. Em todos os componentes femorais, reab-sorção abaixo do colar de 2 mm a 4 mm foi observada até o quarto mês pós-operatório, sem evoluir nas reavaliações posteriores. Segundo os autores, a migração inicial desta série prova-velmente deveu-se à necrose térmica causada pela polimerização do cimento.

Engh et al.60 estudaram os resultados de artroplastias totais do quadril com has-te porosa para fixação biológica em 307 pacienhas-tes acompanhados por dois anos, dos quais 89 foram reavaliados após cinco anos. Também procederam à avaliação histológica de 11 espé-cimes retirados de cadáveres. Para os autores, a fixação por osteointegração ocorre quando não há acomodação ou linha radiopaca ao redor da haste. A instabilidade da haste, por sua vez, é evidenciada quando há acomodação progressiva e linha radiopaca circundando a haste de forma divergente. Referem que em 12 casos, ocorreu fratura femoral durante a introdução da haste não cimentada. Os resultados mostram que a colocação do implante sob pressão na região do istmo é fundamental para que haja boa fixação e que a instabilidade inicial da haste reduz a possibilidade de osteointegração.

Em outro estudo, Goldberg e Stevenson61 chamam atenção para a expansão do uso do enxerto ósseo nas cirurgias de revisão do quadril e concluem que a evolução clínica do enxerto, que serve como fator osteogênico e mecânico de suporte (osteocondutor), depende de

12 alguns fatores como: tipo de fixação, localização e características do receptor. Seus achados sugerem igualmente que o enxerto é inicialmente reabsorvido, processo que pode ser acelera-do caso se trate de enxerto esponjoso e trocaacelera-do por osso hospedeiro. Já o osso cortical perma-nece por longos períodos como matriz que tem osso viável e osso necrótico. Os autores acres-centam que o enxerto ósseo deve ser indicado para o tratamento de fraturas graves, tumores e na revisão de artroplastias.

Os autores concluem que, embora o enxerto autólogo tenha melhor evolução clínica que o homólogo, cuja integração é mais lenta, ele é indicado com freqüência em fun-ção da grande quantidade de osso necessária. O enxerto homólogo traz consigo fatores imu-nogênicos, podendo resultar em grandes taxas de falha clínica. Alicerçados nesse pressuposto, alguns autores têm submetido este tipo de enxerto ao congelamento com o intuito de reduzir a sua imunogenicidade. Mesmo assim, a taxa de falha pode chegar a 25%62,63.

Kavanagh e Fitzgerald1 avaliaram 45 pacientes submetidos à segunda revisão de artroplastia total (acompanhados por 41 meses) e sete pacientes à terceira revisão (por 34 meses). Cumpre registrar que, após a segunda revisão, 28 pacientes não apresentavam dor ou esta era mínima, enquanto apenas seis referiram dor grave. Linha de radiolucência foi perce-bida em 34 desses 45 fêmures, que se mostrou progressiva em oito quadris. Foi observada a-comodação em oito hastes femorais. Foi verificada provável soltura do componente femoral, caracterizada pela presença de acomodação femoral, fratura do cimento, radiolucência com-pleta entre osso e cimento maior que 2 mm ou radiolucência entre a haste e o cimento em 13 quadris. Ainda entre os pacientes submetidos a duas revisões, houve uma fratura intra-operatória e dois casos de infecção profunda; doze apresentaram um ou mais episódios de lu-xação. Ocorreu fratura da diáfise femoral em dois pacientes que necessitaram de janela para retirada do cimento. Nos casos em que ocorreu, a soltura radiográfica foi relativamente preco-ce (18 meses), o que permitiu aos autores inferir que, quando não há sinais de soltura nesse

13 período, provavelmente a evolução do paciente será satisfatória.

Nesse mesmo trabalho, entre os pacientes submetidos à terceira revisão, seis não apresentavam dor ou esta era insignificante; seis hastes apresentaram radiolucência na interface osso-cimento, mas em duas delas a linha não era progressiva. Cerca de metade dos pacientes submetidos à segunda ou à terceira revisão apresentou evolução satisfatória; todavi-a, o prognóstico após múltiplas revisões parece ser reservado devido à alta freqüência (30%) de provável soltura radiográfica no fêmur. Os pacientes submetidos a três revisões apresenta-ram claudicação e necessitaapresenta-ram de apoio para marcha.

Mallory25 realizou ampla revisão de literatura, na qual ressalta que a causa mais importante e mais freqüente de deficiência óssea no fêmur proximal é a osteólise secun-dária à reabsorção associada à soltura. Aponta como desafios a seleção e realização da via de acesso, difícil remoção do cimento femoral, seleção do adequada do implante na substituição e escolha da melhor técnica para suprir a grande perda óssea. A ocorrência de osteólise asso-ciada ao stress shielding pode revelar que o envelope ósseo é frágil e predisposto a fraturas e fragmentação. Refere que a perda do fenômeno de interpenetração do cimento e as alterações do fêmur proximal comprometido resultam na necessidade do uso de hastes longas, com fixa-ção no istmo. Ressalta que os bons resultados estão diretamente relacionados com a experiên-cia do cirurgião e com a escolha da técnica adequada para o procedimento.

Dohmae et al.64 quantificaram as mudanças na força de ligação entre o cimento e o osso em artroplastias (primeiras e segundas revisões). Com esse intuito, avaliaram oito espécimes de fêmures humanos frescos, os quais foram cortados transversalmente em seg-mentos de 2 cm; um lado do segmento foi fechado para permitir a cimentação sob pressão pe-lo lado contra-lateral. Para a realização desse estudo, os autores partiram de alguns pressupos-tos relatados na literatura, destacando o fato de que a soltura asséptica constitui a complicação mais freqüente após artroplastias cimentadas, que apresentam taxas de falha de 9% a 29% em

14 acompanhamentos que oscilam de 2,1 a 8,1 anos e essa diferença pode ser devida à diminui-ção de estabilidade na interface cimento-osso que, por sua vez, usualmente decorre de dois fatores:

(1) a soltura, que pode levar à perda de malha óssea endosteal, criando uma superfície lisa, o que diminui a penetração do cimento nas revisões;

(2) a diminuição da espessura cortical resulta em micromovimentos acima do normal, que pode levar ao aumento de sobrecarga.

Ambos os fatores podem levar à micro-separação entre o cimento e o osso e acelerar o processo de soltura da prótese.

Outros pressupostos referem-se ao fato de que:

- o uso de lavagem sob pressão pode aumentar a força de ligação em 200%, enquanto esse aumento é de 100% quando se utiliza apenas cimento pressurizado;

- o uso de pressurização do cimento pode aumentar a pressão dentro do canal em 71%;

- pode ocorrer formação de lacunas preenchidas com ar no cimento durante a polimerização, o que sugere que é necessária pressão controlada negativa para prevenir enfra-quecimento da manta de cimento por essas bolhas.

- o enfraquecimento da manta de cimento pode acarretar igualmente o enfra-quecimento da ligação entre o cimento e o osso.

Assim, os resultados deste trabalho experimental de Dohmae et al. indicaram redução da interface de força de ligação para 20,6% em relação a artroplastia primária, na primeira revisão e para 6,8% na segunda.

Fowler et al.4avaliaram os primeiros 426 pacientes operados no Princess Elizabe-th Hospital com a técnica Exeter. Segundo a análise dos autores, a presença de colar na haste femoral deixa dúvidas em relação à sua capacidade de transmitir carga para colo femoral in

15

vivo, ao passo que os implantes femorais em dupla cunha e polidos têm a capacidade de

pres-sionar o cimento contra o endósteo durante a introdução da haste. Os autores observaram que, ao longo de 17 anos de evolução das hastes Exeter, o achado radiográfico mais interessante foi a migração distal da haste femoral na manta de cimento sem ruptura dessa manta, o que acontece pelas características físicas da haste e do cimento. O movimento distal da haste ocor-re evidentemente pela modelagem do cimento e ocor-repocor-resenta uma adaptação entocor-re o cimento e a haste. Também verificaram que a acomodação da haste é de fundamental importância para a transmissão de carga na parte proximal do fêmur.

Gustilo e Pasternak48 avaliaram 57 quadris submetidos a revisões por falha do componente femoral cimentado que apresentava soltura, utilizando prótese com haste de titâ-nio e enxerto ósseo. Com base na perda óssea e na instabilidade, propuseram classificação para a soltura do componente femoral:

Tipo I: mínima lise endosteal ou afinamento cortical;

Tipo II: alargamento do canal proximal, afinamento cortical de 50% ou mais e, em alguns casos, defeito da parede lateral, com circunferência intacta;

Tipo III: defeito na parede medial, envolvendo o pequeno trocanter;

Tipo IV: perda óssea em toda a circunferência proximal, que varia em distância abaixo do pequeno trocanter.

Hungerford e Jones65 procederam à revisão da literatura referente ao papel da soltura asséptica nos resultados em longo prazo das próteses primárias e nas revisões cimen-tadas. Observaram que, na cirurgia de revisão, a fibrose e as partículas de polimetilmetacrilato devem ser totalmente removidas, expondo a superfície endosteal adequada para a fixação da prótese de revisão, pois, quando a membrana (fibrose) e os debris não são removidos, o ci-mento não penetra adequadamente no trabeculado ósseo. A natureza hostil da membrana de partes moles desestabiliza a interface cimento-osso.

16 Os autores chamaram atenção para o fato de a perda óssea ao redor do cimento ser a principal conseqüência da soltura da prótese cimentada primária ou de revisão o que, por sua vez, leva à perda do trabeculado e ao aspecto liso endosteal, deixando o osso tubular. Nas próteses não cimentadas com superfície totalmente rugosa, que promovem fixação distal, ob-serva-se a ocorrência do stress shielding.

Gates et al.66 compararam os resultados publicados por McCollum et al.15 com os dados de acompanhamento médio de 12,8 anos da mesma amostra. Observaram que o uso do enxerto para o tratamento de protrusão acetabular na artroplastia impede consideravelmen-te a evolução da protrusão (90%) e que a taxa de soltura foi semelhanconsideravelmen-te à dos pacienconsideravelmen-tes sub-metidos à artroplastia primária que não apresentavam protrusão.

Engh et al.67 realizaram avaliação radiográfica da fixação biológica de compo-nentes femorais não cimentados, com superfície porosa, de modo a determinar a especificida-de e a sensibilidaespecificida-de especificida-de sinais especificida-de osteointegração em casos especificida-de fixação histológica confirmada após remoção do implante. Partiram da premissa de que somente o acompanhamento clínico é insuficiente para a avaliação de estabilidade das artroplastias cimentadas e não cimentadas, uma vez que componentes instáveis podem não produzir sintomas precoces, enquanto hastes osteointegradas podem produzi-los eventualmente. Também se fundamentaram no fato de já estar confirmado o valor preditivo de alguns sinais radiográficos: no caso de próteses cimen-tadas, por exemplo, partiram do conhecimento de três sinais de instabilidade bem definidos: a radiolucência osso-cimento, a radiolucência cimento-prótese e à migração da haste.

Para a análise de seus achados, estabeleceram algumas definições: adotaram fixação do implante como termo histológico e definiram fixação ótima como osteointegração. Entenderam que, para que se confirme a osteointegração, é necessário que o implante seja re-movido durante a autópsia ou reoperação. Estabilidade, por sua vez, foi definida como termo mecânico que significa ausência de movimento perceptível entre o implante e o osso durante a

17 carga. A migração da prótese, por sua vez, foi definida como mudança na distância vertical entre o ombro da prótese e o topo do grande trocanter superior ou igual a 2 mm. Admitiram que mudança na posição do implante menor que 2 mm não deve ser considerada, pois pode representar variação normal da forma de medição.

Rothman e Cohn68 revisaram os resultados de trabalhos científicos sobre artro-plastias cimentadas e não cimentadas e chamaram a atenção para o fato de a grande maioria dos estudos com grandes amostras sugerir que as artroplastias primárias cimentadas são exce-lentes por constituir fixação imediata pela interpenetração do cimento no osso, mas que essa fixação diminui com o tempo. Por outro lado, nas artroplastias primárias não cimentadas há tendência de aumentar a osteointegração a medida do passar do tempo, pois a fixação da pró-tese não é imediata, motivo pelo qual parece constituir tratamento racional para pessoas mais jovens, mas não para idosos. Já em casos de revisões, as técnicas cimentadas não são tão satis-fatórias, e as técnicas não cimentadas ainda precisam de mais estudos que confirmem sua efi-cácia, embora sejam promissoras.

Retpen et al.22 analisaram 400 revisões cimentadas realizadas entre 1987 e 1989, das quais 61 tiveram que ser revisadas pela segunda vez em 1991. Dessas, 18 também foram revisadas pela terceira vez com técnica cimentada. Os resultados indicaram que cerca de 80% das primeiras revisões ocorrem por soltura asséptica, que também é causa principal das segun-das e terceiras revisões; e encontraram as luxações como segunda causa mais freqüente para as revisões. Por fim, concluiu-se que o aumento do risco de nova revisão está associado com a qualidade do trabeculado ósseo, em geral reduzido, o que impede, em certa instância, a interpe-netração do cimento, conferindo pouca estabilidade primária.

Roberson69 ponderou que a perda de suporte ósseo cortical ao redor da prótese femoral, processo multifatorial, representa um dos mais difíceis problemas de reconstrução e costuma provocar complicações como fraturas femorais, pseudo-artroses do grande trocanter

18 e soltura da prótese. Sugerem que osteólise por reação a pequenas partículas de debris é a cau-sa mais freqüente de perda óssea cortical, embora outros fatores também contribuam para a diminuição da massa óssea, dentre os quais se destacam a ação da haste solta contra o osso, o

stress shielding; a remoção do cimento de uma prótese solta e a osteólise secundária à

infec-ção crônica. Referem que o tipo de material da prótese (polietileno, polimetilmetacrilato e me-tal) parece também influenciar o início da osteólise, mas ainda não estão claros os mecanis-mos que modulariam essa resposta biológica.

Salientou que o planejamento pré-operatório da revisão de uma artroplastia com perda óssea deve incluir a identificação da etiologia do quadro, a classificação da soltura e a lo-calização e o grau de perda óssea. As radiografias pré-operatórias devem ser realizadas no mí-nimo em dois planos e mostrar toda a haste, assim como a porção distal do cimento. Também é fundamental a avaliação do afinamento cortical, a presença e a localização dos defeitos, o diâ-metro do canal medular e o nível de discrepância entre os membros.

Gie et al.45 avaliaram 56 quadris em acompanhamento de 18 a 49 meses e relataram os resultados do uso de enxerto homólogo impactado e cimento para a fixação da haste femoral nas revisões com perda de estoque ósseo. Indicaram que perda de esto-que ósseo secundária aos efeitos adversos das partículas de debris e à instabilidade mecâ-nica, principalmente nos jovens, configura-se como o maior desafio na cirurgia de revisão. Apesar do curto tempo de acompanhamento, observaram que o resultado pós-operatório das artroplastias de revisão com enxerto impactado é totalmente diferente do das revisões apenas cimentadas, e que os resultados funcionais relativos à remissão dos sintomas são comparáveis aos das artroplastias primárias. Também concluíram que a remodelação e o realinhamento trabecular permitem inferir que o osso está vivo e integrado.

Referiram que a mesma técnica com enxerto impactado tem sido usada em ca-sos de defeitos corticais, resultando em formação de nova cortical e de medular adjacente.

19 Com base nesse resultado, recomendaram a realização de novas pesquisas para esclarecimen-to dos achados hisesclarecimen-tológicos e radiográficos bem como da biomecânica. Afirmam que o ali-nhamento trabecular que costuma aparecer no lugar do enxerto ósseo denota que a carga está direcionada para o enxerto durante a cicatrização e que a carga e a compressão do enxerto po-dem ser importantes para a substituição do osso enxertado por osso do hospedeiro; além disso, a localização do enxerto entre o cimento e o metal da tela deve garantir estabilidade imediata. A acomodação da haste polida, em cunha e sem colar, parece contribuir para o aumento da estabilidade à torsão. Essa geometria da haste reduz o movimento entre a haste e o cimento e entre o cimento e o osso, aumentando o fator compressivo local.

Em outro artigo de atualização publicado no mesmo ano, Gie et al.46 defende-ram que a indisponibilidade de instrumental adequado para a realização das revisões prova-velmente acarretou complicações ligadas a técnica, observadas em estudos anteriores. Entre essas dificuldades, apontaram para a correta orientação do novo canal medular e para a for-mação adequada e a impactação do invólucro ósseo formado pelo enxerto. Sugeriram, então, a criação do tubo femoral para a completa contenção do enxerto, e para isso seria imprescindí-vel a perfeita exposição dos defeitos. Além disso, propuseram alguns cuidados a serem consi-derados no planejamento operatório, tais sejam:

- a posição da rolha (bone plug) a pelo menos 2 cm abaixo da área lítica (a área de maior osteólise) distal;

- a análise minuciosa do tamanho do implante e da sua posição em relação ao fêmur;

Também recomendaram atenção especial para a retirada da haste, uma vez que a presença de cimento residual obstruindo o canal proximal pode causar fratura femoral e que a cerclagem é fator profilático para fratura do fêmur.

20 que, em 1979, foi submetido a artroplastia primária com haste Exeter não polida. Em 1984, apresentou lise endosteal na zona 2 de Gruen. À nova exploração cirúrgica, o exame histoló-gico revelou granuloma de corpo estranho; a janela cortical foi preenchida com cimento ós-seo. No entanto, não foi encontrado qualquer crescimento bacteriano em diversas culturas. Após dois anos, o paciente apresentou fratura femoral e, na impossibilidade de afastar infec-ção, foi retirada a haste e o cimento, substituidos por uma artroplastia de ressecção de Girdles-tone. Em 1988, cerca de um ano após a retirada da prótese, o paciente foi submetido a nova cirurgia com reconstrução femoral e enxerto ósseo com tela.

Em julho de 1991, o paciente faleceu de causa não relacionada às cirurgias e o fêmur foi retirado para estudo. O estudo radiográfico mostrou regeneração óssea, com textura normal da cortical; a análise histológica revelou que o osso estava organizado em três zonas: a) cortical: completamente mineralizada com organização trabecular e cerca de 90% de osso novo; b) intermediária: tecido desorganizado, com variação no tipo de células encontradas, matriz osteóide e células gigantes e c) profunda: com trabéculas de osso morto, envolvido por cimento, mas com pontes de vários tipos de tecidos entre o osso vivo e o morto. Segundo os autores, a possível explicação para esses achados é a de que o osso regenerado mantém conta-to com a superfície do cimenconta-to e com o trabeculado ósseo morconta-to, criando uma grande área de descarga do peso. Apesar da difícil quantificação, houve indícios de tecido viável na região.

Kärrholm et al.71 estudaram os micro-movimentos das hastes femorais em artroplastias totais de quadril em 60 pacientes e 64 quadris. Partiram do pressuposto de que a estabilidade precoce do implante reduziria o risco de falha dos componentes cimen-tados e não cimencimen-tados. Também consideraram que a acomodação dos componentes femo-rais cimentados ocorreria nos primeiros seis meses após a cirurgia e que a não ocorrência desse fenômeno nesse período indicaria provável estabilidade. Todavia, encontraram que quatro das cinco próteses cimentadas que afundaram 2,5 mm ao longo de dois anos após a

21 cirurgia tinham afundado menos que 1 mm no primeiro ano de evolução, o que levou os autores a sugerirem que a falha da fixação não seria causada apenas por fatores intra-operatórios, como trauma ou técnica cirúrgica, mas poderia estar relacionada à forma do implante e à liga usada na confecção da haste.

Partindo do preceito de que a salvação do quadril em pacientes com grande perda óssea proximal pode ser extremamente difícil, que a ressecção artroplástica pode ser funcionalmente insatisfatória nesses casos, por causar encurtamento do membro e redução da capacidade de deambulação e que a reconstrução femoral com próteses convencionais pode ser mais complicada pela falta de estoque ósseo proximal, Malkani et al.40 avaliaram retros-pectivamente 50 artroplastias totais do quadril com uso de enxerto estrutural de fêmur proxi-mal em pacientes com grave perda óssea. Observaram alta taxa de luxação (22%), três casos de infecção profunda e cinco casos (11%) de soltura femoral, mas, ainda assim, indicaram es-te tipo de cirurgia como ales-ternativa à ressecção artroplástica.

Moreland e Bernstein47 avaliaram uma série consecutiva de 187 revisões de quadril realizadas com haste porosa, entre junho de 1984 até julho de 1991, com tempo médio de acompanhamento de cinco anos (de dois a dez anos). O estudo apoiou-se na concepção de que, em revisões de artroplastias do quadril, os componentes femorais cimentados não apre-sentam a mesma durabilidade que nas artroplastias primárias e o uso de hastes não cimenta-das, por sua vez, pode resultar em falta de osteointegração, dor persistente na coxa, presença do stress shielding e osteólise tardia grave. Na série avaliada, observaram stress shielding penas nos casos em que houve osteointegração (144 quadris), e não houve piora após dois a-nos de evolução. É pertinente ressaltar que intensidade maior do stress shielding associou-se com maior diâmetro de haste implantada.

Elting et al.21 acompanharam 67 pacientes consecutivos submetidos a artro-plastia de revisão, com enxerto por tempo médio de 31 meses. No período, cinco faleceram

22 e foram excluídos do estudo. Segundo os autores, a variabilidade da técnica radiográfica, o uso de diferentes telas e fios de reconstrução, a diferença do tempo entre os exames e a au-sência de critérios radiográficos padronizados tornaram as avaliações das imagens seriadas relativamente difíceis. Os autores encontraram acomodação em 27 casos, em 10 dos quais maior que 2 mm; em dois casos, a acomodação mostrou-se maior que 8 mm, mas os pacien-tes se apresentavam bem depois de dois anos da cirurgia. Houve migração não progressiva da manta de cimento e do enxerto ósseo, que ocorreu em quatro casos (com média de 1,7 mm) e radiolucência entre componente femoral e manta de cimento em oito pacientes (14%), sempre nas zonas de Gruen 1 ou 7. Em 63% dos casos, verificou-se reparação corti-cal e formação de trabeculado; em 20%, reparo e remodelamento corticorti-cal; em 9%, incorpo-ração trabecular; em 4%, remodelamento trabecular; em 2%, reparo cortical; e em 2% não foram observadas modificações.

Referem que, o sucesso final do enxerto ósseo, caracterizado pela osteointe-gração, envolve critérios biológicos e mecânicos que incluem: presença de células viáveis pa-ra a formação do osso, estrutupa-ra papa-ra osteocondução, suprimento sangüíneo adequado, estabi-lidade, micromovimentos e ação das proteínas morfogenéticas. Além disso, os movimentos inevitáveis provenientes da haste femoral promovem fatores mecânicos essenciais para osteo-condução. Corroboraram, ainda, os achados de Verdonschot e Hiskes72, segundo os quais a adaptação lenta do cimento possibilita a acomodação da haste, sem fratura. Por fim, observa-ram que, com o amadurecimento do enxerto impactado, o aspecto simétrico da incorporação trabecular é conseqüência da pressão cíclica radial que acontece durante a marcha.

Nelissen et al.29 avaliaram biópsias ósseas de quatro pacientes que necessita-ram reoperação para remover cerclagem do trocanter de 11 a 27 meses após revisão femoral realizada com enxerto impactado e cimento. Ao exame histológico, foram identificadas três zonas relativamente alteradas: a) uma porção mais profunda, contendo cimento ósseo, tecido

23 fibroso e trabeculado ósseo parcialmente necrótico, com evidência de remodelação óssea; b) uma faixa intermediária, com trabeculado ósseo viável e formação de nova cortical com pe-quenas partículas de osso cimentado e, por fim, c) uma camada externa cortical viável. Obser-varam tecido fibroso ao redor de alguns fragmentos de enxerto ósseo incorporado, mas não evidenciaram qualquer membrana fibrosa contínua; nesta camada, tampouco foram identifi-cadas partículas de cimento. Esses resultados demonstraram remodelação óssea e reposição pelo menos parcial de estoque ósseo na porção proximal do fêmur, após revisão de artroplas-tia com enxerto impactado e cimento.

Na discussão desses achados, os autores31 referiram que, enquanto diferentes tipos de reconstrução restauram as funções articulares, o uso de enxerto impactado é o único método disponível que permite a reposição de estoque ósseo do fêmur proximal, mesmo que o cimento ósseo31 possa interferir na revascularização e na integração do enxerto. Relatam que os enxertos estruturais podem trazer alguma melhora aos pacientes, mas que não há integra-ção ao hospedeiro, ratificando, assim, os achados de Head et al.31 Também citaram que os re-sultados das revisões cimentadas sem uso de enxerto têm mostrado rere-sultados pouco satisfató-rios31, com falha entre 17% e 60%31,65.

Mulroy et al.73 avaliaram 35 quadris de 33 pacientes submetidos à revisão com cimentação de segunda geração, com o propósito de analisar os resultados de longo prazo, definido como tempo médio de acompanhamento de 15,1 anos (de 14,2 a 17,5 anos). Cimen-tação de segunda geração inclui o uso de rolha para oclusão do canal, pistola de cimenCimen-tação, misturador de cimento, introdução retrógrada de cimento, lavagem pulsátil e pressurização. A análise clínica e radiográfica evidenciou necessidade de nova revisão por soltura asséptica femoral em 26% dos casos. Segundo os autores, esses achados apóiam a premissa de que o uso das técnicas de cimentação de segunda geração reduz a ocorrência de soltura asséptica após revisão femoral.

24 Partindo do princípio de que a revisão de artroplastia deve visar tanto a reposi-ção de estoque ósseo proximal quanto a prevenreposi-ção de nova perda óssea, Emerton et al.74 ava-liaram 23 quadris em 22 pacientes com perda óssea femoral proximal importante com indica-ção para revisão, na qual se utilizaram enxerto autólogo retirado da crista ilíaca ou do trocan-ter maior e prótese não cimentada. Em três anos de acompanhamento, não observaram deslo-camento da prótese, nem necessidade de novas revisões. A dor definida pela classificação de Charnley passou de 2,1, no pré-operatório, para 5,1 na última avaliação. Em 18 casos, houve evidência radiográfica de incorporação do enxerto, sendo observada, ainda, cicatrização de áreas de lise óssea distal.

Slooff et al.75 realizaram 10 artroplastias de revisão cimentada entre março de 1991 e novembro de 1992, com uso de enxerto moído impactado, com tempo médio de acom-panhamento foi de 24 meses (14 a 34 meses). Os resultados preliminares do estudo foram dis-cutidos pelos autores mediante comparação de relatos da literatura, segundo os quais a soltura asséptica dos componentes cimentados ou não cimentados de artroplastia total de quadril é a complicação mais freqüente de longo prazo, usualmente acompanhada por perda do estoque ósseo. A migração do implante durante o processo de soltura e os procedimentos para remo-ção da prótese e do cimento durante a revisão acarretam perda e destruiremo-ção óssea. Além do tipo e do tamanho do enxerto utilizado, a estabilidade da fixação, a quantidade de contato en-tre o enxerto e o hospedeiro, o grau de antigenicidade e a qualidade de revascularização influ-enciam na integração do enxerto. Referem que o osso esponjoso permite rápida invasão vas-cular e pode promover incorporação rápida, completa e uniforme, diminuindo a fraqueza me-cânica, quando comparado com enxerto cortical.

Outros pesquisadores concordaram que a consolidação óssea deve ser definida pela presença clara de trabéculas, cruzando a junção entre o enxerto ósseo e o hospedeiro76. Por

25 sua vez, a incorporação do enxerto só deve ser considerada quando a radiodensidade do enxerto é idêntica à do osso hospedeiro e quando o trabeculado se mostra contínuo entre as duas regi-ões. Por fim, afirmaram que a maior vantagem do enxerto moído impactado está na sua boa a-daptação às irregularidades do osso hospedeiro, ao contrário do enxerto estrutural, que contém grande quantidade de gordura medular o que reduz a incorporação do enxerto.

Malkani et al.77 mostraram, em estudo experimental, que a estabilidade axial do componente femoral obtida após revisão com uso de enxerto impactado e nova cimentação tem pouca diferença da obtida com a mesma haste em artroplastia primária cimentada. Se-gundo os autores, o enxerto impactado promove estabilidade imediata do implante, tratando-se de técnica operatória que restaura a integridade do fêmur proximal.

Ling78, ao comentar esses achados, afirmou que a obtenção de estabilidade i-mediata do implante, que é o objetivo mecânico da cirurgia in vivo, é procedimento tecnica-mente difícil, que exige cuidados e atenção detalhada mas que se torna mais fácil quando o tubo cortical está intacto. Embora se acredite-se que a restauração da integridade do fêmur proximal só possa ser esperada quando o enxerto começar a ser revascularizado e substituído pelo osso hospedeiro, o que não ocorre se a estabilidade não for alcançada na cirurgia, o autor afirmou que a estabilidade imediata, todavia, não garante a revascularização adequada, nem a substituição do enxerto pelo hospedeiro.

Masterson et al.79 avaliaram as radiografias pós-operatórias de 35 pacientes submetidos à cirurgia de revisão do quadril com enxerto impactado. Do total de 476 zonas de Gruen que puderam ser claramente identificadas nas radiografias, em 90 não havia diferença entre a densidade do enxerto e a do cimento. Das 386 zonas restantes, 154 (39,9%) mostraram ausência do cimento, e 23 (6%) apresentaram manta de cimento menor que 2 mm. Das 208 zonas com manta de cimento maior que 2 mm, 152 evidenciavam bolhas no cimento. Foram, ainda, identificados sete pacientes com acomodação maior que 10 mm nos primeiros seis

me-26 ses e em quatro deles a fratura de cimento era evidente. Em cinco casos, as radiografias em perfil evidenciaram perda de anteversão femoral.

No estudo em exame, os autores também estudaram quatro fêmures de cadáve-res em que se utilizou a mesma técnica operatória com enxerto impactado e prótese cimenta-da: os achados da avaliação de 48 zonas de Gruen confirmaram presença de deficiências na manta de cimento; apenas nove zonas mostraram manta de cimento uniforme com pelo menos 2 mm. Concluíram que a técnica cirúrgica deveria ser modificada para assegurar manta de ci-mento adequada e resultados clínicos consistentes, já que acreditam que a longevidade das artroplastias totais do quadril é otimizada apenas quando se consegue manta de cimento ade-quada e regular e que uma manta de cimento fina tem alto risco de fragmentação, geração de partículas e osteólise.

Meding et al.24 realizaram 37 revisões de artroplastia em que foi utilizado enxer-to impactado femoral, entre março de 1992 e novembro de 1993, e avaliaram os resultados em acompanhamento médio de 30 meses (de 24 a 42 meses). Na grande maioria dos casos, a revi-são foi indicada por soltura asséptica. As complicações incluíram dois casos de perfuração da diáfise femoral e quatro casos de fratura femoral, tratadas com cerclagem. Dois casos foram no-vamente revisados por soltura asséptica após fratura femoral. Cerca de 60% dos pacientes não apresentaram acomodação da haste; no restante, a média de acomodação foi de 10,1 mm (de 4 mm a 21 mm). Foi observada migração de cimento em relação ao enxerto em 12 pacientes (35%), com média de 11,3 mm (de 4 mm a 31 mm). A complicação mais freqüente associada com a fratura femoral nas revisões com enxerto impactado foi a soltura da haste. Os autores concluíram que cimento inserido sob pressão aumenta a estabilidade primária da haste e do en-xerto com a vantagem de reconstruir o fêmur proximal.

Kärrholm et al.80 sugeriram que análise radioestereométrica para mensuração dos micromovimentos da prótese femoral nas artroplastias totais de quadril pode ser usada

27 como primeiro passo na radiográfica clínica para reduzir o número de pacientes expostos a risco de falha do tratamento. Os autores encontram que a magnitude da acomodação nos dois anos pós-operatórios pode ser o melhor preditor da necessidade de revisão precoce, mais do que características demográficas do paciente ou do tipo de cirurgia (primária ou de revisão).

Brewster et al.81 teceram diversos comentários a partir de sua experiência com estudos in vitro, usando enxerto moído de cabeça femoral com objetivo não apenas de eluci-dar a prática atual, mas também subsidiar o desenvolvimento de novas técnicas e materiais para artroplastias totais de quadril. Assim, afirmaram que, após a remoção do implante solto e da membrana que circunda o osso, o endósteo torna-se liso e a efetiva interpenetração entre cimento e osso pode não acontecer. Embora grandes enxertos estruturais acetabulares e femo-rais de doadores tenham sido utilizados para solucionar este problema e apesar de haver a consolidação do enxerto, geralmente não ocorre a revascularização adequada. Segundo os au-tores, nos casos de revisões de artroplastias, os defeitos ósseos devem ser preenchidos por en-xerto picado, promovendo estabilidade inicial adequada e estrutura para revascularização e incorporação desse enxerto.

Evidenciaram81, também, que a resistência contra falha por cisalhamento o-corre por dois fatores: atrito e interpenetração do cimento. O ângulo de resistência ao cisa-lhamento depende mais da distribuição homogênea das partículas e menos da sua forma; a interpenetração promove estabilidade aos fragmentos individuais, resistindo ao cisalhamen-to naquela porção. Com base nesses resultados, eles sugeriram que o osso para enxercisalhamen-to moí-do, ainda quando congelamoí-do, não altera a forma da partícula e que pode ser usado o osso os-teoporótico de pacientes submetidos a artroplastia por fratura do colo femoral, uma vez que a forma ou a resistência mecânica do enxerto moído não tem diferença significativa do en-xerto de cabeça femoral com osteoartrose. Notaram, ainda, que menos osso e mais gordura são obtidos no osso osteoporótico, mas a forma do enxerto é satisfatória para impactação.

28 Por fim, afirmaram que a estabilidade mecânica da prótese, colocada em reconstrução com uso de enxerto moído impactado, pode ser maior quanto mais homogêneo e efetivamente impactado for o enxerto. Portanto, o tamanho absoluto da partícula seria menos importante que sua homogeneidade.

Jazrawi et al.82 descreveram dois casos de falha na revisão de artroplastia do quadril com uso de enxerto impactado. No primeiro caso, após mais de três anos do procedi-mento de revisão, o paciente apresentou fratura da haste femoral e do fêmur na mesma altura, provavelmente pela boa incorporação do enxerto distal e reabsorção do enxerto proximal, o que levou ao efeito “limpador de pára-brisa”. No segundo caso, cerca de dois anos depois de revisão da artroplastia, o paciente apresentou fratura de parte proximal do fêmur com dobradura de par-te distal da haspar-te, provavelmenpar-te também por falta de suporpar-te proximal. Os autores referiram que a técnica com enxerto impactado requer reconstrução do defeito do calcar femoral associa-da ao uso de cerclagem e placa para garantir a estabiliassocia-dade do procedimento.

Leopold et al.2 avaliaram 29 pacientes submetidos à revisão do componente femoral realizada com enxerto impactado, cimento e haste de Harris entre agosto de 1991 e dezembro de 1993. Dos 25 pacientes avaliados com acompanhamento de quatro anos, 22 (88%) tinham boa função no quadril. Entre as complicações intra-operatórias, houve fratura do fêmur em quatro pacientes (14%) e perfuração femoral em dois (7%). Na avaliação pós-operatória foram observadas duas lesões no nervo ciático que retrocederam; uma luxação seis meses após a cirurgia que não recidivou; e um caso de síndrome compartimental na musculatura glútea contralateral. A freqüência de complicações graves foi grande: seis paci-entes (22%) com fratura ou perfuração intra-operatória. Os autores acharam evidências con-vincentes de remodelação óssea em seis (29%) pacientes, freqüência menor que a de acha-dos de outros autores. Concluíram que o enxerto impactado parece mais apropriado para pacientes com perda óssea proximal grave, diáfise cortical afinada e alargamento do canal

29 maior que 18 mm.

Citaram que, segundo Marston et al.83 e Madey et al.84, a acomodação pode ser tolerada por muitos tipos de hastes femorais nas artroplastias totais primárias com cimento, mas que, de acordo com os achados de Berry et al.85, a acomodação acentuada da haste pode cursar com falha da revisão. Também comentaram as freqüências importantes de acomodação relatadas por Eldridge et al.36, assim como a alta taxa de ocorrência de fraturas femorais intra-operatórias descritas por Meding et al.24, apesar de todos os resultados preliminares encoraja-dores publicados na literatura.

Em artigo de atualização sobre o uso de enxerto impactado em revisão de en-xerto femoral, publicado em 2000, Leopold e Rosenberg86 chamaram a atenção para dois im-portantes problemas que limitam a possibilidade de comparação entre as séries clínicas descri-tas no que diz respeito à impactação de enxerto nas revisões de artroplastia: a inconsistência dos critérios de inclusão e o enorme número de variáveis que podem afetar a evolução do pa-ciente operado com esta técnica. Citaram que ainda não está perfeitamente esclarecida a im-portância da acomodação, particularmente das hastes polidas e em cunha, e que, embora a a-comodação tenha sido admitida como fator preditivo de soltura asséptica, nem sempre aco-modação das hastes polidas significa falha do implante. Preconizaram o uso do enxerto im-pactado nas revisões femorais apenas nos casos em que há grande perda de estoque ósseo.

Leopold et al.27 também conduziram ampla revisão da literatura acerca do uso de enxerto autólogo nas revisões de artroplastia total do quadril. Relataram que, apesar das técnicas para armazenamento de enxerto ósseo terem sido descritas já no final dos anos de 1940 e de segmentos ósseos terem sido utilizados em tumores desde o início da década de 1960, apenas nos últimos 25 anos os enxertos de doadores têm sido usados em cirurgias não oncológicas de reconstrução de quadris. Também observaram que a maior parte dos relatos indica que, nas revisões de artroplastia, a osteólise femoral regride com a colocação de haste

30 não cimentada estável, desde que se use enxerto impactado. Assim, sugeriram que o enxerto impactado permanece como opção importante, pois parece restaurar de fato o estoque ósseo, conforme descrito em algumas séries. Já nas técnicas com colocação cimentada da haste, é o seu formato que vai permitir que haja nova estabilização quando ocorre acomodação, em fun-ção da usinagem fria, sem quebra do cimento. Referiram, ainda, que alguns autores29 observa-ram que a acomodação da haste em cunha promove força de compressão axial no enxerto.

Boldt et al.87 relataram os resultados de 181 revisões cimentadas de quadril com uso de enxerto ósseo impactado, dentre as quais, 79 com haste de Charnley ou Elite não polidas. Os pacientes foram avaliados por cintilografia, radiografia e critérios clínicos em tempo médio de acompanhamento de quatro anos (de 1,8 a 8,1 anos). A avaliação radiográfica evidenciou incorporação e consolidação óssea em 97% dos casos, com aparecimento do tra-beculado ósseo em 72%. Os 30 exames cintilográficos mostraram 29 revascularizações. Ocor-reu acomodação femoral de 4 mm a 6 mm em sete casos (9%) e de 6 mm a 8 mm em dois ca-sos (3%). Não houve correlação estatística entre a acomodação e a lesão pré-operatória.

Pekkarinen et al.88 avaliaram 68 quadris em 65 pacientes tratados com revisão femoral entre 1993 e 1995. Observaram nove fraturas diafisárias durante cirurgia, seis no a-companhamento pós-operatório (três diafisárias e três trocantéricas), e três casos de acomoda-ção maior que 10 mm com instabilidade rotacional. Associaram a alta taxa de complicações às características da técnica, pois não ficou clara a associação dessas complicações com as carac-terísticas da lesão pré-operatória nem com a evolução dos pacientes. O uso de fios, telas ou placas preveniram fraturas femorais. Defeitos próximos à extremidade distal da haste se mos-traram particularmente perigosos. Sugeriram que quando a técnica de enxerto impactado é utilizada, deve-se proteger a diáfise femoral. Também recomendaram, como alternativa, o uso de haste longa com fixação intramedular distal com ou sem uso de enxerto impactado.

retira-31 da da gordura e do trabeculado medular para simular uma artroplastia de revisão. No Grupo 1 (dez fêmures), procederam à retirada de gordura do enxerto e usaram técnica tradicional de impactação. No Grupo 2 (seis fêmures), realizaram retirada de gordura do enxerto e impacta-ção rotacional. No Grupo 3 (sete fêmures), a gordura do enxerto não foi retirada e foi realiza-da impactação tradicional. No mesmo estudo, avaliaram 24 pacientes submetidos à artroplas-tia de revisão, também divididos em dois grupos. O Grupo 1 foi formado de 14 pacientes submetidos a técnica tradicional de impactação e retirada de gordura do enxerto, e o Grupo 2 foi composto de dez pacientes submetidos a técnica de impactação rotacional e retirada de gordura do enxerto. Os resultados experimentais e in vivo mostraram que o enxerto que teve a gordura retirada apresentou maior estabilidade, levando os autores a concluir que a retirada de gordura melhora a estabilidade porque aumenta o efeito de impactação das partículas, incre-mentando a fricção entre elas. Sugerem que a estabilidade pós-operatória precoce ocorre em conseqüência da técnica cirúrgica e da qualidade do enxerto usado.

Tokgozoglu et al.90 publicaram série de 25 pacientes submetidos a artroplastia de revisão do quadril com enxerto de banco de tecidos. Todos eles, após acompanhamento de 24 meses, apresentaram integração do enxerto, com reconstrução de fêmur proximal, sem o-corrência de acomodação, migração ou soltura.

Blackley et al.43 relataram os resultados da avaliação de 60 pacientes submeti-dos a reconstrução proximal com enxerto em bloco em revisões com perda de estoque ósseo proximal maior que 5 cm. Em acompanhamento de nove anos e quatro meses, as avaliações radiográficas evidenciaram reabsorção periférica do enxerto em 13 casos (27%). Ocorreram cinco infecções, três pseudo-artroses, duas luxações e três casos de soltura asséptica, somando treze casos de complicação. Os autores comentaram que a perda óssea em toda a circunferên-cia proximal maior que 5 cm pode tornar as técnicas convencionais de revisão difíceis, quan-do não impossíveis, principalmente se não puder ser alcançada fixação distal adequada. A

par-32 tir dos seus resultados, partilharam da preocupação de outros autores12 sobre o uso de enxerto em bloco na reconstrução do fêmur proximal, mediante a possibilidade de reabsorção do en-xerto, que pode levar a falhas tardias.

Ornstein et al.91 realizaram artroplastia de revisão em 22 pacientes, com acom-panhamento de dois anos, dos quais 18 casos foram estudados. Aos cinco meses de acompa-nhamento, três pacientes apresentaram fratura do fêmur na ponta da haste. Ao final de dois anos de acompanhamento, todas as hastes apresentaram migração média de 2,5 mm (de 1,4 a 4,3 mm), mas não houve correlação entre a lesão óssea inicial e a medida de migração. Segundo os autores, a haste Exeter em dupla cunha, polida e sem colar permite acomodação gradual do im-plante pela deformidade plástica da manta de cimento. Na discussão desses achados, os autores referiram estudo de Franzén et al.92,93, em que foi encontrada migração distal de 0,4 mm até 4,9 mm, similar, portanto, à de artroplastia primária, em cinco componentes femorais um ano após revisão de artroplastia.

Böhm e Bischel94 implantaram 129 hastes de Wagner em 123 pacientes entre outubro de 1988 e outubro de 1997. A via de acesso utilizada foi transfemoral em 60 pacien-tes, transglútea em 48, via dorsal em 17, transtrocanteriana em 3, e posterior em 7. Enxerto ósseo foi utilizado em 50 casos. O tempo médio de acompanhamento foi de 4,8 anos (de 2 a 11,1 anos). Avaliaram a incorporação do enxerto pela observação da formação do trabeculado entre o osso hospedeiro e o enxerto ósseo. Definiram reabsorção óssea como a clara redução da densidade ou o desaparecimento do osso transplantado. Observaram uma fratura completa e uma incompleta da parte distal do fêmur durante a implantação da haste e cinco fraturas pe-riprotéticas na evolução pós-operatória. Seis hastes foram revisadas novamente por mau posi-cionamento, instabilidade ou infecção profunda.

Na ultima avaliação radiográfica, observaram que 113 quadris (88%) apresen-tavam algum grau de recuperação óssea; houve crescimento da lesão óssea em quatro quadris

33 (3%), e em 12 (9%) não houve mudanças. A acomodação média foi de 5,9 mm (de zero a 45 mm). Não houve correlação entre incorporação óssea e idade, sexo, peso corporal, número de cirurgias prévias, presença de diabete, nem uso de cortisona, antiinflamatórios, álcool ou ci-garro.

Gross et al.95 revisaram as técnicas empregadas e os resultados encontrados pelo seu grupo em artroplastias de revisão com uso de enxertos estruturais e enxertos moí-dos. Relataram que o enxerto moído deve ser usado em defeitos contidos, e o enxerto estru-tural deve ser usado em defeitos segmentares com resultados menos previsíveis. Afirmaram que a restauração de estoque ósseo é objetivo importante nas revisões de artroplastia de quadril, principalmente no tratamento de pacientes que necessitarão de novas cirurgias ao longo da vida.

English et al.96 realizaram artroplastia em 53 pacientes submetidos previamen-te à cirurgia de Girldlestone por a infecção em própreviamen-tese. Apenas três dos 53 casos mostraram acomodação maior que 2 mm. Dois pacientes apresentaram fratura abaixo da haste, foram tra-tados com fixação interna e apresentaram boa evolução. Em um paciente que apresentou in-fecção, a haste afundou mais que 15 mm. Ao discutirem resultados clínicos com evolução semelhante aos das artroplastias primárias, justificaram o uso de enxerto impactado nas revi-sões de artroplastias infectadas do quadril realizadas em dois tempos. Sugeriram que a técnica de impactação deve ser preconizada para os casos de revisão, pois acarreta baixo índice de infecção e de acomodação da haste.

Ornstein et al.97 estudaram 144 artroplastias de revisão realizadas entre janeiro de 1994 e dezembro de 1999, 108 das quais se referiam à troca de prótese com uso de enxerto e cimentação. Durante as cirurgias, houve 21 fraturas: 12 proximais, nove diafisárias e oito fraturas do grande trocanter. Perfurações corticais aconteceram em sete quadris. Um paciente apresentou lesão do nervo ciático. Em um caso ocorreu infecção que foi tratada com a retirada

34 da prótese após seis meses. No primeiro ano de acompanhamento, ocorreram nove fraturas diafisárias e nove episódios de luxação. Sugeriram que as fraturas femorais podem ser evita-das pelo aprimoramento da técnica cirúrgica e pelo o uso de equipamento adequado. Afirma-ram, ainda, que o uso de enxerto picado impactado deve ser considerado devido à sua capaci-dade de reverter a perda óssea, apesar de estar associado a alto risco de fratura femoral.

Piccaluga et al.98 estudaram 59 procedimentos em 57 pacientes submetidos à revisão de componente femoral entre agosto de 1987 e fevereiro de 1999. Os pacientes foram acompanhados por tempo médio de 56,7 meses (de 24 a 144 meses). Ocorreu fratura femoral no momento da impactação do enxerto em um caso, que foi tratado com cerclagem e teve boa evolução. Em dez casos, perfuração do canal femoral foi inferida pela extrusão do cimento para fora do canal vista nas radiografias pós-operatórias. Todos os pacientes tiveram boa evo-lução. Na última avaliação radiográfica, realizada em 56 reconstruções (54 pacientes), a haste femoral estava fixa, com acomodação menor que 5 mm e sem radiolucência progressiva em 52 casos. Dois pacientes assintomáticos apresentaram soltura da haste com acomodação maior que 13 mm e 20 mm, respectivamente, após 12 meses. A média de acomodação foi de 1,2 mm (de zero a 20 mm). Já nos casos de falha de reconstrução, essa média foi de 12,5 mm.

Os autores comentaram que o receio inicial em relação à integração nos casos de uso de enxerto impactado tem diminuído devido aos relatos favoráveis de remodelação e restauração do estoque ósseo, que indicam que o enxerto mantém sua capacidade osteogênica mesmo quando em contato com o cimento e apesar da reação exotérmica. Também assegura-ram que o uso de instrumental apropriado permite ao cirurgião alcançar a cimentação ideal, o que é essencial na evolução de revisão. Relataram, por fim, que a complicação mais importan-te associada à técnica de impactação de enxerto é a fratura femoral, que pode ocorrer no mo-mento da luxação do quadril, na colocação da rolha óssea, ou durante a impactação do enxerto propriamente dita. Preconizaram o uso de fios de cerclagem e de telas metálicas para evitar o