LESÃO DE CÉLULAS GIGANTES PERIFÉRICA: REVISÃO DE
LITERATURA E RELATO DE UM CASO RECIDIVANTE
PERIPHERAL GIANT CELL LESION: REVIEW OF LITERATURE AND REPORT
OF A RECURRENT CASE
João Paulo DE CARLI1
Soluete Oliveira da SILVA2
Aldo PAZA3
RESUMO
A lesão de células gigantes periférica (LCGP) da cavidade bucal consiste em uma proliferação não-neoplásica do tecido conjuntivo constituída por células gigantes multinucleadas. Possui etiologia ainda desconhecida, apesar de se apresentar associada a traumas ou agentes irritantes locais. O presente artigo tem por objetivo realizar uma revisão de literatura a respeito da LCGP, enfocando seus aspectos clínicos, histopatológicos, radiográficos e de tratamento, além de apresentar e discutir um caso clínico submetido à remoção cirúrgica em que houve recidiva 4 meses após o tratamento.
UNITERMOS:
Granuloma de células gigantes, Periférico, Recidiva. .
e odontológica, o que sugere a confusão que tem provocado, não existindo ainda, concordância em relação a sua natureza2,5,12,13. Conforme Shafer et
al.23, a LCGP pode ser denominada de granuloma
reparador de células gigantes periférico, tumor periférico de células gigantes, épulis de células gigantes, ou ainda, de osteoclastoma. Já, Tyldeslei25, refere-se a esta patologia como épulis
de células gigantes ou granuloma de células gigantes.
O termo granuloma reparador de células gigantes periférico foi utilizado para designar a lesão de células gigantes extra-óssea, considerada a contraparte periosteal da lesão central6,10,20, em
analogia ao termo empregado originalmente por Jaffe17. No entanto, para Durso e Consolaro13, a
utilização do termo granuloma reparador não parece adequado para essa lesão, pois sugere uma lesão inflamatória em que se observa variação na resposta reparadora dos tecidos e conota uma coleção organizada de células mononucleares, predominantemente macrófagos, fato este não observado na análise histológica realizada pelos mesmos autores, os quais sustentam que a LCGP é uma hiperplasia de clastos em que as células gigantes se formam pela junção de outras células,
1 - Mestrando em Estomatologia pela Faculdade de Odontologia de Araçatuba (FOA-UNESP).
2 - Professora das Disciplinas de Patologia Geral, Patologia Buco-Dental e Diagnóstico Oral I e II da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (FOUPF).
3 - Professor das Disciplinas de Exodontia e Anestesiologia I e II, Cirurgia Oral e Maxilofacial I e II, Traumatologia Bucomaxilofacial, Prótese Bucomaxilofacial e Clínica Integrada da Faculdade de Odontologia da Universidade de Passo Fundo (FOUPF).
INTRODUÇÃO
A lesão de células gigantes periférica (LCGP) da cavidade bucal representa uma resposta hiperplásica do tecido conjuntivo gengival à agressão. É uma das “hiperplasias reacionais” encontradas comumente na mucosa bucal, constituindo uma resposta reparadora tecidual exuberante. A característica que distingue esta lesão das outras é o aparecimento, em grande quantidade, de células gigantes multinucleadas em sua composição histológica. Clinicamente, apresenta-se como lesão exofítica, de base séssil ou pediculada, apresentando alto índice de recidiva. A causa da recorrência permanece ainda obscura. O presente trabalho realiza uma revisão de literatura, bem como apresenta um caso clínico recidivante de LCGP, com a intenção de tornar conhecidos, tanto pelo cirurgião-dentista especialista, como pelo generalista, os aspectos clínicos e radiográficos da lesão inicial e da recidivante de LCGP, considerando o tratamento adequado para reduzir a possibilidade de recorrência.
A LCGP foi descrita durante muitos anos por grande variedade de termos nas literaturas médica
uma vez que não são vistas se dividindo. Portanto, para eles, a denominação lesão de células gigantes periférica é a mais adequada para esta condição.
A LCGP constitui uma lesão comum da cavidade bucal, que apresenta crescimento localizado, quase sempre resultante de fatores irritantes, apesar de sua etiologia permanecer obscura 1,18,19, 21. Os primeiros pesquisadores6,16
acreditavam que a lesão era uma neoplasia verdadeira. Atualmente porém, sustenta-se que a LCGP se trate de uma resposta proliferativa incomum dos tecidos diante de uma agressão. Acredita-se que os traumas tenham importância considerável na etiologia dessas lesões, sendo a causa principal de trauma a extração dentária, embora outros fatores, como irritação provocada por prótese total ou simples infecção crônica, possam também ter significado11,14.
Segundo Brinhole et al.9, clinicamente, a
LCGP manifesta-se como lesão exofítica de base séssil ou pediculada de coloração vermelho-escura, vascular ou hemorrágica, que ocorre sempre na gengiva ou no processo alveolar. Geralmente, o diâmetro varia de 0,5 a 1,5 cm, podendo apresentar áreas de pigmentação violácea ou parda em decorrência da metabolização da hemossiderina depositada nos focos de sangue extravasado. Além disso, não existem características clínicas patognomônicas, pelas quais este tipo de lesão possa ser diferenciado de outras formas de aumento gengival. Esses achados são compatíveis com os reportados por Fortes et al.15; Roberson et
al. 21 e Vazquez-Pineiro et al. 26.
Quanto à faixa etária dos pacientes, para Giansanti e Waldron16, a segunda e quarta décadas
de vida são as mais acometidas. Por outro lado,
Andersen et al.3 pesquisaram 97 pacientes com
LCGP e relataram acúmulo acentuado de casos no grupo entre 05 e 15 anos de idade. Segundo outros autores, a LCGP ocorre em todas as idades, no entanto é mais freqüente na faixa entre 40 e 60 anos1,18. Para Bodner et al. 8, existem dois picos de
máxima incidência: um durante o período de dentição mista e outro durante a terceira e quinta
décadas de vida. Cavezzi Junior11, afirma que a
maioria das lesões ocorre depois dos 20 anos; 40%, na quarta e quinta décadas de vida, com média de idade ao redor de 44 anos.
Já em relação à localização da LCGP,
Giansanti e Waldron16 observaram ocorrência de
55% na mandíbula e de 45% na maxila. Para
Katsikeris et al.18, a ocorrência é também
predominante na mandíbula (64,2%). Por outro lado,
segundo Brinhole et al.9, a predileção é para a
maxila (55%), com apenas 45% para a mandíbula. Em uma revisão de 720 casos, Giansanti e
Waldron16 encontraram uma relação homem/mulher
de aproximadamente um terço. Do mesmo modo,
Katsikeris et al.18 verificou 61,6% dos casos no
gênero feminino e 38,4% no masculino. Segundo
Carvalho10, numa análise de 40 casos, 50% dos
casos foram observados no gênero feminino e 45%
no masculino. Bodner et al.8, evidenciaram uma
relação feminino / masculino de 2:1. Em contrapartida, para Bhaskar et al.7, ao analisar 50
casos, o gênero masculino foi o mais acometido, com 52% dos casos.
Com relação à raça mais afetada, a maioria dos autores reporta ser a raça branca7, 10, 16.
Radiograficamente, a LCGP aparece como área radiolúcida que pode mostrar evidência de envolvimento com o osso subjacente à lesão, representado nos pacientes edêntulos por uma reabsorção superficial do osso, formando a imagem patognomônica de um “colar” ósseo periférico e nos dentados, por uma reabsorção superficial da crista óssea interdental23. Segundo Sapp22, pode
haver poucos sinais radiográficos em lesões ditas pequenas, as quais se localizam, predomi-nantemente, em tecidos moles. As lesões de maior tamanho mostram erosão superficial do osso cortical e podem apresentar algum envolvimento do espaço periodontal adjacente.
O exame histopatológico é imprescindível para o diagnóstico definitivo. Histologicamente a LCGP apresenta numerosos focos de inflamação aguda na superfície e, quase sempre, o epitélio encontra-se hiperplásico e ulcerado na base. Pode ocorrer presença de neoformação óssea no interior da lesão, que pode ser de osso maduro ou imaturo14. Ainda, segundo Acosta Gil et al.1, a
presença de osso imaturo na LCGP pode ser utilizada como fator histopatológico de prognóstico para a recidiva da lesão. Segundo Avedano et al.4,
a LCGP se origina a partir do periósteo ou da membrana periodontal dos dentes circunjacentes. Ferreira e Cavezzi Júnior14 reportaram que a
recidiva da LCGP ocorre em decorrência de técnica cirúrgica ineficiente ou incorreta, quando o cirurgião-dentista não cureta adequadamente o periósteo subjacente à lesão, ou deixa porções muito pequenas da lesão entre os tecidos, que proliferam e promovem a recidiva da LCGP. Taxas de recorrência da patologia têm sido reportadas variando entre 4,9% e 9,8% dos casos16, 18.
O tratamento, tanto nas lesões iniciais como nas recidivantes, consiste na excisão cirúrgica total da lesão, tendo-se o cuidado de curetar bem as bordas e a base da lesão para que resquícios da mesma não permaneçam e venham a proliferar novamente9,24,26.
RELATO DO CASO CLÍNICO
Paciente com 42 anos de idade, do gênero feminino, leucoderma, procurou atendimento
odontológico, apresentando aumento de volume na região do rebordo alveolar maxilar vestibular, abrangendo o espaço entre os elementos 13 e 23 (medindo aproximadamente 6 cm de largura x 3 cm de altura). Foi evidenciada ausência dos elementos dentários 11 e 21 e a paciente era portadora de prótese fixa envolvendo os dentes 12 e 22. A lesão possuía base séssil, consistência firme, coloração avermelhada com pequenas áreas esbranquiçadas e algumas regiões ulceradas (Figura 1). De acordo com o relato da paciente, a lesão provocava dor durante o ato mastigatório, havia mobilidade dos elementos dentários da região eventuais sangramentos ao simples toque da lesão. O tempo de evolução da LCGP era de aproximadamente seis meses.
Radiograficamente, a cortical e medular ósseas apresentavam-se reabsorvidas, o que foi comprovado pela existência de área radiolúcida na região (Figura 2).
Procedeu-se, na primeira sessão, à punção aspirativa e biópsia incisional da lesão. A partir da comprovação do diagnóstico histopatológico de LCGP, foi realizada exodontia dos elementos dentários 12, 13, 22 e 23, e excisão da lesão, seguida de curetagem da loja óssea e posterior adaptação de uma prótese parcial removível provisória. O exame histopatológico da lesão removida confirmou o diagnóstico de LCGP (Figuras 3, 4 e 5).
Seis meses após a cirurgia, a paciente retornou apresentando lesão nodular, indolor, de cor vermelho-escuro, base séssil e consistência firme, medindo 0,8 cm de diâmetro, localizada no rebordo alveolar maxilar vestibular, região correspondente ao elemento 11 (ausente), sem sinais radiográficos. Foi realizada biópsia excisional da lesão e posterior exame histopatológico. O diagnóstico foi novamente de LCGP, sendo considerada possível recidiva da lesão anteriormente tratada na área adjacente (Figuras 6 e 7).
Passados sessenta dias, a região apresentava-se satisfatoriamente cicatrizada e com coloração normal. Ao exame radiográfico, notou-se neoformação óssea e a paciente não apresentava qualquer sintomatologia. Próteses parciais removíveis definitivas foram confeccionadas e o caso está sob proservação (Figura 8).
DISCUSSÃO
A LCGP constitui uma lesão exofítica da cavidade bucal que aparenta ser originada do ligamento periodontal ou do periósteo e afeta principalmente a gengiva ou mucosa alveolar de pessoas dentadas ou não. Essa lesão tem sido
considerada responsável por 5,1% a 43,6% dos
crescimentos reativos gengivais8. Em relação ao
índice de recidiva, tem o mesmo sido considerado elevado pela maioria dos autores. Giansanti e Waldron16 relataram ter encontrado taxa de recidiva
de 4,9% e Katsikeris et al.18, de 9,8%, existindo,
portanto, discordâncias marcantes na literatura consultada. Estas variações são, provavelmente, devidas à técnica cirúrgica utilizada, ou seja, caso os bordos da lesão fiquem livres ou não após o ato cirúrgico. Sendo excisados em sua totalidade, a probabilidade de ocorrer recidivas é praticamente nula, caso contrário, é infinitamente maior19. As
afirmações acima descritas foram observadas no caso clínico apresentado no presente trabalho. Devido à friabilidade do tecido que compunha a lesão durante a primeira cirurgia e ao grande tamanho e irregularidade da loja óssea, é possível que todos os elementos celulares não tenham sido completamente removidos, comprometendo assim os bordos limítrofes da condição. O fato foi comprovado ao exame microscópico, realizado logo após a excisão da lesão. Por ocasião do segundo ato cirúrgico (excisão da lesão recidivante), a lesão apresentava dimensão reduzida e sem envolvimento ósseo, o que possibilitou total remoção do tecido patológico, evitando assim, nova recidiva. A origem da LCGP a partir das CMI (células mesenquimais
indiferenciadas) do ligamento periodontal4,
provavelmente contribui para as taxas elevadas de recidiva reportadas na literatura. No caso em questão, já não havia os dentes 11 e 21, e estavam presentes no local da lesão inicial, as raízes residuais dos elementos 12, 13, 22 e 23. Entretanto, na lesão recidivante, a paciente já não apresentava qualquer dente no local. Portanto, já não existia mais ligamento periodontal, não justificando a hipótese de origem e recidiva da lesão a partir desta estrutura. A ausência de tecido ósseo imaturo na composição histopatológica tanto da lesão primária, quanto da recidiva, não sustenta, nesse caso, a hipótese formulada por Acosta Gil et al.1,
que afirmam ser o processo de recidiva pré-determinado pela presença desse componente histopatológico na LCGP.
CONCLUSÃO
A partir do presente estudo pode-se inferir que a hipótese clínica de LCGP deva ser incluída no diagnóstico diferencial das lesões gengivais exofíticas, vermelhas, sésseis ou pediculadas e que radiografias devem ser realizadas para analisar a presença ou não de envolvimento ósseo subjacente à lesão. Além disso, quando da excisão cirúrgica de uma LCGP sua base deve ser toda removida e a loja óssea produzida durante o ato cirúrgico deve ser cuidadosamente curetada a fim de evitar que processos de recorrência, indesejáveis, ocorram.
FIGURA 8 – Aspecto da área da patologia 60 dias após a FIGURA 6 – Aspecto clínico da lesão recidivante.
FIGURA 7 – Aspecto histopatológico da lesão recidivante,
FIGURA 1 - Aspecto clínico do caso inicial de LCGP. FIGURA 2 - Aspecto radiográfico oclusal do caso inicial de LCGP.
FIGURA 3 – Tratamento cirúrgico da lesão inicial de LCGP. FIGURA 4 – Material biopsiado e elementos dentários extraídos na primeira cirurgia.
FIGURA 5 – Aspecto histopatológico da lesão primária, coloração hematoxilina-eosina, aumento de 400x.
seria também conveniente a realização de controle rigoroso da lesão pelo cirurgião-dentista quando o exame histopatológico indicar que os bordos da lesão não estão livres da presença de células gigantes.
ABSTRACT
Peripheral giant cell lesion (PGCL) of oral cavity is a non-neoplastic proliferation of conjuntive tissue composed for multinucleated giant cells. Its etiol-ogy is styl unrecognized, in spite of being associ-ated with traumas or irritant local agents. This pa-per has for objective to realize a review of literature about PGCL, emphasizing its clinical, histpathological, radiographic and treatment relationed aspects, besides to present and to dis-cuss a clinical case submitted to surgical remo-tion, with recurrence 4 months after the treatment.
UNITERMS: Peripheral giant cell granuloma,
Peripheral, Recurrence.
AGRADECIMENTOS
Os autores são gratos às Professoras Silvana G. Moraes e Maria Emilse Lucatelli pelo trabalho de revisão do artigo.
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Endereço para correspondência João Paulo De Carli
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Fone: (18) 8121 1962 - (54) 311 3147 Recebido para publicação em 09/11/2005
Enviado para análise em 09/11/2005 Aprovado para publicação em 23/01/2006
