EM CÃES – ARTIGO DE REVISÃO
CLINICAL AND EXPERIMENTAL USE OF LAPAROSCOPY IN DOGS
– REVIEW ARTICLE
Maurício Veloso Brun1 & Carlos Afonso de Castro Beck1
RESUMO
O cão, como modelo experimental, tem demonstrado uma grande importância no desenvolvimento da laparoscopia, tanto na Medicina como em Medicina Veterinária. Este modelo foi inicialmente utilizado por George Kelling, em 1901, para a realização da primeira laparoscopia da história. Em Veterinária, os primeiros trabalhos envolvendo a realização de técnicas laparoscópicas em cães datam da década de 1970. Atualmente, é possível realizar procedimentos cirúrgicos laparoscópicos bastante complexos nesta espécie, apesar da escassez de relatos na literatura. No presente estudo, realizou-se uma revisão de trabalhos envolvendo a utilização desta técnica minimamente invasiva em cães, em casos clínicos e em cirurgias experimentais.
Palavras-chave: cães, cirurgia laparoscópica, laparoscopia.
ABSTRACT
Dogs have shown great importance as experimental models for laparoscopy in veterinary medicine as well as in medicine. George Kelling first used dog as model in 1901, for the first laparoscopy related in the literature. In veterinary medicine, the first studies using laparoscopic techniques in dogs were done in the seventies. Besides many sophisticated procedures are possible in dogs, very few clinical reports are found in the literature. In this study, the literature about this minimally invasive technique in clinical or experimental surgery is reviewed.
Key words: dogs, laparoscopic surgery, laparoscopy.
INTRODUÇÃO
Atualmente, procedimentos minimamente invasivos são rotineiramente utilizados em Medicina com o objetivo de diminuir alguns inconvenientes relacionados à cirurgia convencional (WICKHAM, 1994).
Entre estes procedimentos, encontra-se a cirurgia laparoscópica (GOMELLA & STRUP, 1994). Estudos demonstram sua superioridade em relação à aparência estética (MOLNÁR et al., 1997), aos custos hospitalares (AZZIZ et al., 1989), à dor pós-operatória (LIEM et al., 1997), às complicações trans e pós-operatórias (BRENNER & EDELMAN, 1975), à recuperação pós-operatória e ao período de hospitalização (FILMAR et al., 1987).
A realização de cirurgias laparoscópicas em cães tem sido principalmente descrita em Medicina, na qual estes animais são utilizados como modelos experimentais. Em Veterinária, poucos estudos descrevem o emprego da cirurgia laparoscópica em casos clínicos, porém bons resultados tem sido observados (GOMEZ et al., 1996a; GOMEZ et al., 1996b; MINAMI et al., 1997; PEÑA et al., 1998; BRUN et al., 1999).
Histórico da laparoscopia
GOMELLA & STRUP (1994) afirmam que a cirurgia laparoscópica é uma técnica que evoluiu rapidamente nos procedimentos minimamente invasivos. Os autores conceituam laparoscopia como o procedimento no qual os conteúdos do peritônio são examinados com um endoscópio.
GRIFFITH & WONG (1996) explicam que a realização de terapia minimamente invasiva teve sua origem na endoscopia, que por sua vez se iniciou a partir da inspeção de cavidades com utilização de espéculos ou instrumentos similares.
HARRISON (1976) atribui o título de “pai da endoscopia” a Philipp Bozzini, que desenvolveu seu endoscópio na primeira década do século XIX. Ele relata que nenhum desenvolvimento na endoscopia foi descrito na literatura até a década de 1860. Entre as dificuldades observadas naquele período, estavam a impossibilidade de transmitir luz suficiente para o local a ser examinado e a restrição do campo de visão. Estas dificuldades foram quase eliminadas com a criação do cistoscópio de Nitze. Este aparelho possuía lentes ópticas e uma iluminação em sua extremidade distal.
GOMEL (1989) afirma que o cistoscópio desenvolvido por Nitze na Alemanha em 1877 foi o precursor dos endoscópios modernos.
Segundo STELLATO (1996) , em 1901, George Kelling, utilizou uma agulha para insuflar a cavidade peritoneal de um cão vivo com ar filtrado. Posteriormente, ele realizou a observação desta cavidade utilizando um cistoscópio de Nitze.
STELLATO (1996) relata o trabalho de vários autores que contribuíram para o desenvolvimento da laparoscopia. Estes dados estão relacionados na Tabela 1.
GOMELLA & STRUP (1994) relatam que, em 1986, foi desenvolvida uma câmera com chip de computador para ser acoplada ao laparoscópio, dando início à era da cirurgia videoassistida.
Conforme STELLATO (1996), após as primeiras realizações de colicistectomia laparoscópica, por J. Perrisat e colaboradores e por F. Dubois e colaboradores, ocorreu um grande crescimento na utilização da laparoscopia em cirurgia geral.
Utilização do cão como modelo experimental em medicina
Alguns exemplos da utilização do cão como modelo em Medicina, para a realização de técnicas laparoscópicas e minimamente invasivas, estão relacionadas
na Tabela 2. A partir destes modelos, novas técnicas são desenvolvidas e são realizados treinamentos cirúrgicos e comparações com as técnicas convencionais.
Utilização da laparoscopia em cães em Veterinária.
Utilização em diagnóstico e na inspeção de órgãos intracavitários
WILDT et al. (1977a) utilizaram a laparoscopia para a observação de órgãos internos no total de 190 exames em 56 cães. Foi possível observar, com pouca manipulação, segmentos do intestino, bexiga, fígado, vesícula biliar, região ventral do estômago, contorno renal e trato reprodutivo. Em alguns animais, foram monitorados a atividade ovariana e o desenvolvimento folicular. A manipulação dos órgãos não resultou em traumatismos ou aderências.
WILDT et al. (1977b) desenvolveram um método de alteração da bursa ovariana, permitindo a observação seqüencial do ovário. A margem posterior da fenda da bursa foi seccionada com o auxílio de bisturi elétrico. Foi possível acompanhar, em nove cadelas, os desenvolvimentos foliculares, as ovulações e as formações de corpos lúteos. A laparoscopia se mostrou um método prático de observação e documentação da atividade ovariana.
GRAUER et al. (1983) descreveram a utilização de laparoscopia em biópsias renais de 37 cães. Através de observação direta, foi possível acompanhar a introdução da agulha de biópsia e obter, em 97 dos casos, amostras adequadas para diagnóstico. Os autores afirmam que a visualização direta do rim anteriormente à biópsia, quando existe um foco de doença renal, pode resultar em maior percentual de amostras efetivas para diagnóstico.
USON et al. (1992a) descreveram o exame detalhado de diferentes órgãos e estruturas abdominais em cães denominado laparoscopia flexível. Para a realização deste procedimento, foi utilizado um gastroscópio introduzido na cavidade abdominal através de uma cânula de 12 mm. Conforme os autores, as complicações associadas a esta técnica são praticamente inexistentes, e ela permite a exploração total da cavidade e a realização de biópsias e intervenções cirúrgicas.
BRUN et al. (1998a) utilizaram a laparoscopia para a realização de aspirado prostático em cães experimentalmente. Através de coleta única, foi possível obter amostras das células prostáticas em todos os animais.
Cirurgias do Aparelho Digestivo
HARDIE et al. (1996) compararam a gastropexia laparoscópica utilizando
grampos com a gastropexia linear convencional em relação à formação de aderências em um total de 20 cães. As complicações ocorridas durante as cirurgias laparoscópicas incluíram perfurações do baço e estômago, e desenvolvimento de enfisema subcutâneo. Contudo, não foram observadas complicações pós-operatórias em ambos os grupos. Os autores afirmam que a gastropexia laparoscópica pode ser realizada em cães que apresentam o risco de desenvolvimento de dilatação e vólvulo gástrico.
WILSON et al. (1996) realizaram gastropexia em alça de cinto utilizando cirurgia laparoscópica e compararam com a mesma técnica realizada por laparotomia em um total de oito cães. Com o método laparoscópico, foi produzido um flap seromuscular de estômago, que sob visão direta, foi posicionado entre os músculos oblíquo abdominal interno e externo e foi suturado na fáscia do músculo reto abdominal. A duração das cirurgias não foi significativamente diferente entre os grupos. Não ocorreram complicações durante os períodos transoperatório e pós-operatório.
Cirurgias do Aparelho Reprodutor
WILDT & LAWLER (1985) estudaram o efeito do sítio de oclusão do corno uterino e a integridade e função do
útero após a esterilização laparoscópica em seis cadelas. Foi realizada a oclusão de um corno uterino na metade de seu comprimento e do outro na altura da junção útero-tubária. Todos os animais apresentaram distensão cranial e retenção de fluidos no corno uterino ocluído no ponto médio, sendo que três desenvolveram piometra. No outro corno, ocorreu a separação de sua extremidade cranial da bursa ovariana. Em um outro estudo, os autores utilizaram um eletrocautério na oclusão do corno uterino imediatamente adjacente à bursa ovariana. Este procedimento não resultou em alterações patológicas, apenas na separação dos cornos uterinos da bursa.
USON et al. (1992b) descreveram uma técnica utilizando laparoscopia flexível para a realização de ligadura dos cornos uterinos e outra para ovariectomia em cadelas. Na primeira técnica, foram aplicados dois clipes, o primeiro na altura da junção útero-tubária e o segundo a um ou dois centímetros do primeiro. Na segunda técnica, foi realizada a exérese do ovário com a utilização de uma alça conectada a um eletrocautério. Ambas as técnicas garantiram uma intervenção cirúrgica pouco traumatizante e uma rápida recuperação pós-operatória.
SIEGL et al. (1994) descreveram a primeira ovário-histerectomia laparoscópica
realizada em cadela. Com o emprego de eletrocirurgia monopolar e com a aplicação de ligaduras confeccionadas com a técnica de nó extracorpóreo, o útero e ambos os ovários foram separados de seus ligamentos e vasos. Posteriormente, estas estruturas foram retiradas em bloco da cavidade. O tempo total da cirurgia foi de 60 minutos, e não ocorreram complicações transoperatórias. Utilizando uma outra técnica, BRUN et al. (1997) realizaram dez ovário-histerectomias laparoscópicas em cadelas, incluindo animais hígidos, prenhes e portadores de doenças uterinas e ovarianas. Realizou-se a ligadura dos vasos uterinos e ovarianos através de clipes de titânio. O corpo do útero, bem como os ligamentos uterinos e ovarianos, foi seccionado através da utilização de eletrocirurgia monopolar. Segundo os autores, a técnica descrita se mostrou adequada.
MINAMI et al. (1997) relataram a primeira utilização de laparoscopia na terapêutica de piometra em duas cadelas. As ovário-histerectomias realizadas em ambos os animais foram divididas em duas etapas: as secções dos ligamentos e vasos ovarianos, dos ligamentos redondos e dos mesométrios foram realizadas por laparoscopia, e o restante do procedimento foi realizado por cirurgia convencional, através de uma ampliação na incisão
pré-púbica existente. Ambos os animais não desenvolveram complicações pós-operatórias. Os autores afirmam que esta técnica pode ser superior à técnica tradicional.
WILDT et al. (1981) promoveram a esterilização laparoscópica de cães através da oclusão do ducto deferente utilizando eletrocauterização monopolar. A técnica descrita se mostrou de fácil realização e resultou em rápida azoospermia, sem afetar o libido ou a integridade testicular dos animais experimentais.
Segundo SEAGER (1990), técnicas de esterilização laparoscópica como a ligadura tubária, a oclusão do ducto deferente e a resecção uterina, tem sido realizadas em filhotes de cães de até dez dias de idade, sem a ocorrência de inibição do crescimento, inibição do desenvolvimento, bem como de problemas relacionados ao cio na fêmea e a agressividade no macho. Conforme os autores, a técnica laparoscópica é ideal para programas de esterilizações em massa de cães.
GOMEZ et al. (1996a) realizaram orquiectomia laparoscópica em um cão com criptorquidismo sem observar dificuldades durante o procedimento. PEÑA et al. (1998) utilizaram a laparoscopia no diagnóstico e no tratamento de um seminoma testicular em um cão com
criptorquidismo. Conforme os autores, a laparoscopia se mostrou um bom método terapêutico em casos de testículos neoplásicos retidos.
Cirurgias Urológicas
BRUN et al. (1998b) desenvolveram uma técnica laparoscópica para a realização de prostatectomia total em cães. A técnica descrita permitiu a realização do procedimento cirúrgico completo sem a ocorrência de complicações transoperatórias.
BRUN et al. (1999) descreveram a primeira realização de nefrectomia laparoscópica em um cão parasitado por
Dioctophyma renale. Através da utilização
de quatro trocartes e diferentes instrumentos cirúrgicos, foi possível promover a ligadura vasos renais e do ureter, bem como isolar o rim da cavidade abdominal. Não foram observadas complicações trans ou pós-operatórias. A técnica laparoscópica utilizada foi apropriada para a realização do procedimento cirúrgico.
Outras Cirurgias
GOMEZ et al. (1996b) empregaram a cirurgia laparoscópica no tratamento de colelitíase de um cão sem a ocorrência de complicações trans ou pós-operatórias. Conforme os autores, esta técnica
possibilitou um traumatismo mínimo para o animal.
COMENTÁRIOS
Atualmente, os limites da aplicação da cirurgia laparoscópica em cães ainda não estão definidos. A maioria dos estudos disponíveis na literatura nesta espécie são provenientes da Medicina. Em Veterinária, apesar do número reduzido de relatos, este método vem ganhando popularidade. Diferentes técnicas laparoscópicas têm sido realizadas com sucesso em casos clínicos e em trabalhos experimentais em cães.
Considerando as vantagens que a cirurgia laparoscópica tem demonstrado em humanos, e os resultados observados em cães, torna-se necessária a realização de pesquisas comparando o método laparoscópico com o convencional nos diferentes procedimentos cirúrgicos, bem como desenvolvendo novas técnicas laparoscópicas com aplicabilidade clínica nesta espécie.
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TABELA 1 - Relação dos autores de acordo com a época e com a contribuição para a
laparoscopia, conforme STELLATO (1996).
Autor Época Contribuição para a laparoscopia
H.C. Jacobaeus 1911 Realização de exames laparoscópicos em 45 pacientes
W.E. Stone 1924 Utilização de nasofaringoscópio na visualização da cavidade peritoneal de cães
Nadeau & Kampmeier 1925 Realização de laparoscopia em três pacientes e descrição detalhada da técnica utilizada
H. Kalk 1927 Desenvolvimento de um sistema de lentes que possibilitou visualização em 135º
H. Kalk 1929 Utilização de dois trocartes e realização de 100 exames laparoscópicos
C. Ferves 1933 Utilização de laparoscopia na realização de biópsias e no tratamento de aderências abdominais
J.C. Ruddock 1937 Realização de 500 laparoscopias, incluindo 39 biópsias J. Veress 1938 Desenvolvimento de uma agulha para a criação de pneumotórax Fourestier; Gladu;
Valmièrie
1952 Utilização de quartzo para a transmissão de luz através do laparoscópio
K. Semm década de
60
Desenvolvimento de um insuflador automático e de instrumentos laparoscópicos
Hopkins década de
60
TABELA 2 - Distribuição das técnicas laparoscópicas e minimamente invasivas realizadas no
cão de acordo com os autores.
Autor Ano Técnica laparoscópica / minimamente invasiva descrita
GER et al. 1990 Herniorrafia
CASAVILLA et al. 1992 Transplante autógeno de ilhotas de Langerhans SCHIPPERS et al. 1993 Colicistectomia
EU & MILSON 1994 Ressecção intestinal
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