COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA

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COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA

Elisabete Rodrigues Serviço de Endocrinologia,

Hospital S. João, Faculdade Medicina do Porto (Director: Prof. Doutor JL Medina)

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COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA

Normas práticas de actuação

1. Caracterizar tipo de dislipidemia

2. Avaliação global do risco

3. Estabelecer objectivos lipídicos

4. Escolher terapêutica inicial

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COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA

Normas práticas de actuação

1. Caracterizar tipo de dislipidemia

2. Avaliação global do risco

3. Estabelecer objectivos lipídicos

4. Escolher terapêutica inicial

(4)

Perfil lipídico (12 h jejum)

• Colesterol total

• Colesterol HDL

• Triglicerídeos

• Colesterol LDL

• Fórmula de Friedwald

(aplicável se TG < 400 mg/dl)

5 TG

+

HDL

-CT

=

LDL

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DISLIPIDEMIAS



Primária



Secundária

Hipercolesterolemia Dislipidemia

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DISLIPIDEMIAS SECUNDÁRIAS

HIPERCOLESTEROLEMIA HIPERTRIGLICERIDEMIA DISLIPIDEMIA MISTA

Hipotiroidismo Obesidade Sind nefrótico Sind nefrótico Álcool Hipotiroidismo

Disgamaglobulinemia Diabetes Corticóides/ D. Cushing Porfiria intermitente

aguda Uremia D. Cushing Doença hepática

obstrutiva Tiazidas, estrogénios, corticóides Diuréticos Lupus eritematoso

sistémico Diabetes mellitus Disgamaglobulinemia

Dça armazenamento do glicogénio tipo 1

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TRATAMENTO DA DISLIPIDEMIA

Principais Objectivos

1. Diminuir colesterol LDL

2. Reduzir triglicerídeos

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COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA

Normas práticas de actuação

1. Caracterizar tipo de dislipidemia

2. Avaliação global do risco

3. Estabelecer objectivos lipídicos

4. Escolher terapêutica inicial

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NCEP ATP III



A redução do colesterol-LDL é o principal

objectivo terapêutico



A agressividade terapêutica deve ser maior

em doentes coronários



Três categorias de risco requerendo

objectivos terapêuticos distintos

Doença coronária ou equivalente

Múltiplo FRs (≥ 2)

Sem FRs (≤ 1)

NCEP Adult Treatment Panel III JAMA 2001;285:2486

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AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL

1. Identificar a presença de doença aterosclerótica

clínica que se associa a risco elevado de eventos

coronários –

Risco equivalente a doença coronária

• Dça coronária clínica

• Dça arterial carotídea sintomática

• Dça arterial periférica

• Aneurisma da aorta abdominal

• Diabetes mellitus

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AVALIAÇÃO DO RISCO CV GLOBAL

2. Determinar a presença de outros

factores de risco

major

(para além do colesterol LDL)

−

Tabagismo

−

Hipertensão arterial (>140/90mmHg ou sob tratº)

−

C-HDL baixo (< 40 mg/dL)*

−

História familiar de DCA prematura

Familiar 1º grau ♂ < 55 anos, ♀ < 65 anos

−

_{Idade (♂ > 45 anos; ♀ > 55 anos)}

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AVALIAÇÃO DE RISCO –FRAMINGHAM

Nos doentes de risco intermédio

• Tabela especifica para cada género

• Calcula o risco baseada em

– Idade

– Colesterol Total

– Tabagismo

– Colesterol HDL

– Pressão arterial sistólica

• A pontuação global permite calcular risco a 10 anos de sofrer evento cardiovascular

• Framingham estratifica os doentes em

– Risco elevado (equivalente a DCA) risco a 10 anos > 20%

– Risco moderado risco a 10 anos 10-20%

(13)

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285:2486-2497.



1: IDADE Idade Pontos 20-34 -9 35-39 -4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 8 60-64 10 65-69 11 70-74 12 75-79 13 2: COLESTEROL TOTAL

CT Pontuação Pontuação Pontuação Pontuação Pontuação (mg/d) 20-39 a 40-49 a 50-59 a 60-69 a 70-79a <160 0 0 0 0 0 160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1 ≥280 11 8 5 3 1 HDL-C (mg/dl) Pont. ≥60 -1 50-59 0 40-49 1 <40 2 3: HDL-COLESTEROL

Systolic BP Points Points (mm Hg) if Untreated if Treated <120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2 ≥160 2 3 4: PA SISTÓLICA 5: TABAGISMO

Pontuação Pontuação Pontuação Pontuação Pontuação 20-39 a 40-49 a 50-59 a 60-69 a 70-79 a Não fumador 0 0 0 0 0 Fumador 8 5 3 1 1 Idade Colesterol Total HDL-C PA sistólica Tabagismo Pontuação total 6: ADICIONAR PONTUAÇÕES

Pont. Total Risco10 anos Pont Total Risco10 a

<0 <1% 11 8% 0 1% 12 10% 1 1% 13 12% 2 1% 14 16% 3 1% 15 20% 4 1% 16 25% 5 2% ≥17 ≥30% 6 2% 7 3% 8 4% 9 5% 10 6% 7: RISCO CORONÁRIO

(14)

– Indivíduos com doença cardiovascular estabelecida:

• doença coronária

• doença vascular periférica

• doença cerebrovascular

Definem como prioridade

– Indivíduos com alto risco cardiovascular

• Risco > 5%

• Grande elevação de 1 só f. risco – Col >320, LDL>240, TA>180/110

• Diabetes tipo 2

• Diabetes tipo 1 + microalbuminúria

– Os familiares próximos de indivíduos com

• Doença aterosclerótica precoce

• Indivíduos de alto risco assintomáticos

European Guidelines on CVD Prevention

(15)

Risco a 10 anos de DCV fatal em populações de alto risco de DCV Risco a 10 anos de DCV fatal em populações de alto risco de DCV

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COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA

Normas práticas de actuação

1. Caracterizar tipo de dislipidemia

2. Avaliação global do risco

3. Estabelecer objectivos lipídicos

4. Escolher terapêutica inicial

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European Guidelines on CVD Prevention

De Backer G. Eur Heart J 2003;24:1601

Colesterol - total

Nível normal

< 190 mg/dl

Objectivo terapêutico

em doentes coronários

ou equivalentes

(diabéticos)

< 175 mg/dl

(18)

European Guidelines on CVD Prevention

De Backer G. Eur Heart J 2003;24:1601

Colesterol - LDL

Nível normal

< 115 mg/dl

Objectivo terapêutico

em doentes coronários

ou equivalentes

(diabéticos)

< 100 mg/dl

(19)

ATP III - update

Categoria de risco

LDL-C (mg/dL)

Objectivo IniciarAEV Considerar tx farmacológica

Risco Elevado: DCI e equivalentes DCI (risco 10-anos >20%) <100 (opcional: <70) ≥100 (<100: considerar tx ≥100 farmacológica) Risco moderadamente elevado: 2+ f. risco (risco 10-anos 10–20%) <130 (opcional: <100) ≥130 (100–129: considerar tx ≥130 farmacológica) Risco moderado: 2+ f. risco (risco10- anos <10%) <130 ≥130 ≥160 Baixo risco: 0–1 f risco <160 ≥160 (160–189: terapêutica ≥190 opcional)

(20)

ATP III - update

LDL-C (mg/dL)

(21)

ATP III - update

LDL-C (mg/dL)

(22)

ATP III - update

LDL-C (mg/dL)

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COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA

Normas práticas de actuação

1. Caracterizar tipo de dislipidemia

2. Avaliação global do risco

3. Estabelecer objectivos lipídicos

4. Escolher terapêutica inicial

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MEDIDAS DE ALTERAÇÃO ESTILO VIDA

(AEV)

• Iniciar medidas de AEV se níveis de LDL acima dos

objectivos:

• DIETA

–

Gordura saturada < 7% VET

–

Colesterol < 200mg/dia

–

Fibras

• CONTROLO PESO

(25)

TERAPEUTICA FARMACOLÓGICA

• Considerar terapêutica farmacológica em todos os

doentes com DCA ou Risco equivalente de DCA.

• Considerar adição de terapêutica após 3 meses em

todos os outros casos se as medidas de AEV não

forem eficazes.

(26)

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

Classe

Kwiterovich P Jr. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):5L-10L; Piepho RW. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):35L-40L; Plutzky J. Curr Atheroscler Rep. 2000;2:327-335.

Mecanismo de acção

Interferem com a síntese de colesterol, aumentam expressão receptores LDL, reduzem C-VLDL, aumentam C-HDL, reduzem colesterol não-HDL

Reduz a produção de C-VLDL, diminui captação de C-HDL

Agonistas PPARα, aumentam actividade da lipoproteina lípase, diminuem produção de C-VLDL

Impedem a reabsorção de ácidos biliares, aumentam expressão de receptores LDL Estatinas Niacina Fibratos Resinas Inibidores da absorção do

(27)

Gotto AM Jr. Management of lipid and lipoprotein disorders. In: Gotto AM Jr, Pownall HJ, eds. Manual of Lipid Disorders. Baltimore: Williams & Wilkins; 1992; Rubins HB, et al. N Engl J Med. 1999;341:410-418.

* Adapted from NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.

Efeitos dos fármacos nos lipídos

RESINAS ↓ _20% ÁC. NICOTÍNICO ↓ 25% FIBRATOS ↓ _15% ESTATINAS ↓ _15%–60% INIB.ABSORÇÃO — COLESTEROL (EZETIMIBE)* Classe farmacológica CT LDL HDL TG Variável ↓ 20%–50% ↓ _20%–50% ↓ 10%–40% _ ↑ 3%–5% ↑ _15%–35% ↑ _6%–15% ↑ 3%–15% ↑ _4%–9% ↓10%–20% ↓_10%–15% Variável ↓ 20%–60% ↓ _15%–20%

(28)

• Reduzem C-LDL 20–60 % e TG 7–30%

• Aumentam C-HDL 5–15%

• Efeitos laterais principais

– Miopatia

– Elevação das transamínases hepáticas

• Contraindicações

– Absoluta: doença hepática

– Relativa: uso com certos fármacos

INIBIDORES DA HMG COA REDUCTASE

(ESTATINAS)

(29)

INIBIDORES DA HMG COA REDUCTASE

(ESTATINAS)

Benefícios Terapêuticos demonstrados

 Redução de eventos coronários major

 Redução da mortalidade coronária

 Redução de procedimentos coronários (PTCA/CABG)

 Redução do AVC

(30)

Fármaco Dose, mg/d Redução LDL (%) Atorvastatina 10 † 39 Lovastatina 40 † 31 Pravastatina 40 † 34 Simvastatina 20-40 † 35-41 Fluvastatina 40-80 25-35 Rosuvastatina 5-10 ‡ 39-45

Doses de estatinas actualmente disponíveis

necessárias para reduzir 30-40% de C-LDL

Grundy, S. et al., Circulation 2004;110:227-39.

† Todas têm doses disponiveis sté 80 mg. Para cada duplicação da dose de estatina obtem—se reduçao adicional de 6% C-LDL.n be obtained.

‡ Rosuvastatina: doses disponiveis até 40 mg; a eficácia de 5 mg é calculada subtraindo 6% da eficácia de 10 mg, reportada pela FDA

(31)

RESINAS

• Efeitos Lipídicos: – Reduzem C- LDL 15–30% – Aumentam C-HDL 3–5% – Podem aumentar os TG • Efeitos laterais – Distúrbios GI/obstipação

– Menor absorção de outros fármacos

• Contraindicações

– Disbetalipoproteinemia

(32)

RESINAS

Fármaco Dose

Colestiramina 4–16 g

Colestipol 5–20 g

Colesevelam 2.6–3.8 g

Benefícios Terapêuticos demonstrados



Redução de eventos coronários major

(33)

ÁCIDO NICOTINICO

• Efeitos Major

– Diminui C-LDL 5–25%

– Diminui TG 20–50%

– Aumenta C-HDL 15–35%

• Efeitos laterais: flushing, hiperglicemia, hiperuricemia, distúrbios GI, hepatotoxicidade

(34)

FIBRATOS

• Efeitos Major

– Reduzem C-LDL 5–20% (com TG normais) – Reduzem TG 20–50%

– Aumentam HDL-C 10–20%

• Efeitos laterais: dispepsia, litíase vesicular, miopatia

(35)

FIBRATOS

Clofibrato 1000 mg, 2x/d Gemfibrozil 600 mg 2x/d Bezafibrato 200 mg, 3x/d (lib. Prolongada) 400 mg/d Fenofibrato 200 mg 1x/d ou 267 mg 1x/d Ciprofibrato 100 mg, 1x/d

Benefícios terapêuticos demonstrados



redução da progressão de lesões coronárias



redução de eventos coronários major

(36)

Absorção do Colesterol no Intestino

1000 mg

Resinas

Esteróis vegetais _(Ezetimibe)NPC1L1

Inibidores

(37)

*Variação % mediana

Adaptado de Worldwide Product Circular (ezetimibe), MSP; Dados do dossier de registo, MSP. c-LDL –20 –15 –10 –5 0 +5 –18 +1 Triglicéridos* –8 0 c-HDL –2 +1.0 Placebo (n=431) Ezetimibe 10 mg (n=1288)

EZETIMIBE

Resultados combinados de Fase III em

Monoterapia: Eficácia

(38)

COMO TRATAR UMA DISLIPIDEMIA

Normas práticas de actuação

1. Caracterizar tipo de dislipidemia

2. Avaliação global do risco

3. Estabelecer objectivos lipídicos

4. Escolher terapêutica inicial

(39)

OPÇÕES TERAPÊUTICAS

Se ↑ LDL

tratar com ESTATINA

se necessário adicionar:



ezetimibe ou



resina (BAS) ou



niacina

(40)

TERAPÊUTICA COMBINADA

Estatina+Resina

• A adesão dos doentes pode ser um problema com

o uso de doses elevadas de resinas devido à

palatabilidade e efeitos gastro-intestinais

(41)

ESTATINA + RESINA

(COLESEVELAM)

-50 -40 -30 -20 -10 0 A lt er açã o m éd ia d o C-LD L r ela ti va m en te ao ba sa l ( %) Col 2.3g Col 3.8g Sim 10mg Sim 20mg Sim 10mg + Col 3.8g Sim 20mg + Col 2.3g Tratamento diário

*

_*

* P < 0.05 vs placebo Knapp HH et al, 2001

(42)

TERAPÊUTICA COMBINADA

Estatina + Ác.Nicotínico

• Efeitos adversos < 2%

• Adesão dos doentes (90%)

• Agrava controlo glicémico

• Exacerba hiperuricemia

(43)

ESTATINA + NIACINA

-50 -40 -30 -20 -10 0 10 20 Al te ra çã o re la ti va m en te a o ba sl (% ) niacina pravastatina niacina + pravastatina LDL-C TG HDL-C Davignon et al, 1994

(44)

TERAPÊUTICA COMBINADA

Estatina + Ezetimibe

• Diminui C-LDL, C-HDL e TG

(45)

Racional para a co-administração do

ezetimibe com estatinas

CO-ADMINISTRAÇÃO numa única etapa

Titulação em 3 etapas 10 20 30 40 50 60 % de Redução no C-LDL 0

Estatina 10 mg

_mg20 _mg40 _mg80

Estatina 10 mg

+Ezetimibe _{10 mg}

Um passo único na co-administração de ezetimibe semelhante a 3 passos na titulação das estatinas

(46)

*p< 0.01 terapêutica combinada vs. estatina monoterapia Ballantyne CM. Circulation 2003;107:2409-2415. 10 mg Ezetimibe 10 mg + atorvastatina 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg Atorvastatina –50 –40 –30 –20 –10 0 –60 –54 –45* –42* –37* –53

Ezetimibe Co-administrado com Atorvastatina:

Eficácia no C-LDL

V ari aç ão % m éd ia n o c-LD L c al cu la do de sd e a lin ha ba sa l às 1 2 se m an as

(47)

Se ↑LDL

tratar com ESTATINA

se necessário adicionar:



ezetimibe ou



resina ou



niacina

Se ↑ LDL + ↑ TG

estatina em combinação com:



fibrato



omega -3 (óleos de peixe)

(48)

TERAPÊUTICA COMBINADA

ESTATINA-FIBRATO

• Risco aumentado de miopatia e rabdomiólise

• Risco aumenta no idoso, insuf. renal e terapêutica

concomitante que interfira com metabolismo da estatina – não usar nestes casos

• NUNCA utilizar gemfibrozil

• Fibrato de manhã e estatina à noite

• Utilizar doses baixas de estatina e fibrato

• Considerar medição de CPK basal e repetir se o doente manifestar sintomas musculares

(49)

• EPA+DHA reduziu os TG de forma adicional até 30% em

associação com a simvastatina (10 mg) às 48 semanas.

TERAPÊUTICA COMBINADA

ESTATINA+ OMEGA-3

(50)

ABORDAGEM DE DOENTES COM

HIPERTRIGLICERIDEMIA

Triglicerídeos ≥ 200 mg/dl

–

1º. Atingir os valores alvo de C-LDL

–

2º. Atingir

Colesterol não HDL < LDL+ 30 mg/dl

Risco LDL (mg/dl) Não HDL (mg/dl) DCA, > 20% < 100 < 70 (opcional) < 130< 100 (opcional) ≥ 2FR, 10-20% < 130 < 100 (opcional) < 160< 130 (opcional) ≥ 2FR, < 10% < 130 < 160 0-1 FR, < 10% < 160 < 190

(51)

1º. Atingir os valores alvo de C-LDL

2º. ↓ peso, ↑ actividade física

3º. Considerar

tratº farmacológico

para atingir

C não HDL

Intensificar terapêutica de redução do C-LDL

Adicionar Ácido nicotínico ou fibrato

Triglicerídeos 200 - 499 mg/dl

ABORDAGEM DE DOENTES COM

HIPERTRIGLICERIDEMIA

(52)

1º. Reduzir primeiro os triglicerídeos (risco pancreatite)

Dieta muito pobre em gordura

Iniciar ácido nicotínico ou fibrato

2º. Quando triglicerídeos < 500 mg/dl

mudar para estratégia de redução do C-LDL

Triglicerídeos ≥ 500 mg/dl

ABORDAGEM DE DOENTES COM

HIPERTRIGLICERIDEMIA

(53)

ATP III:

Abordagem do doente com C-HDL baixo

• C-HDL baixo: <40 mg/dL (não é definido um limite a partir do qual intervir para aumentar o C-HDL)

• Objectivos da terapêutica:

– Em todas as pessoas com C-HDL baixo: alcançar o nível alvo de C-LDL; depois ↓ peso, ↑ actividade física (se está presente sindrome metabólico)

– Nas que têm TG 200–499 mg/dl: alcançar o objectivo do

Colesterol não–HDL* é a 2ª prioridade

– Nas que têm TG <200 mg/dl: considerar fármacos para elevar o C-HDL (fibratos, ácido nicotínico)

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults.

(54)

DISLIPIDEMIAS

Hipercolesterolemia Dislipidemia mista Hipertrigliceridemia ESTATINA ESTATINA+EZETIMIBE ESTATINA+RESINA ESTATINA+NIACINA ESTATINA ESTATINA+FIBRATO ESTATINA+NIACINA FIBRATO ÁC. NICOTINICO OMEGA -3

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