Prevencao do Acidente

Introdução

Estima-se que a prevalência do Acidente Vascular Cerebral (AVC) em Portugal seja de 8%, com base num estudo de base comunitária efectuado em indivíduos com mais de 50 anos do concelho de Coimbra, (sexo masculino: 10,2%, sexo feminino: 6,6%)1_{. A incidência,} definida como o primeiro evento vascular cerebral na vida de um indivíduo, foi estimada em estudos de base populacional em duas regiões diferentes. No Norte de Portugal, a incidência anual entre 1998 e 2000 (por 100.000 habitantes) foi de 202 (IC 95% 169 – 234) nas áreas rurais e 173 (IC 95% 153 – 192) nas áreas urbanas, após ajustamento para idade e sexo para a população padrão Europeia2_{. No concelho} de Torres Vedras, a mesma estimativa (por 100.000 habitantes) é de 217 (IC 95% 178 – 257) para o ano de 20003_{. Em qualquer dos} casos a incidência é superior no sexo masculino e os valores encontrados são considerados como elevados em comparação com outros países da Europa Ocidental. A mortalidade para um primeiro AVC foi 16,9% aos 28 dias, e 30,1% após 1 ano2_{. A proporção dos subtipos de AVC foi} de 77,9%, 14,6% e 2,7% respectivamente para eventos isquémicos, hemorrágicos e hemor-ragias subaracnoideias nas freguesias urbanas e de 75,3%, 16,3% e 3,7% para os mesmos subtipos nas freguesias rurais2_.

No estudo do Norte de Portugal, calculou-se que a incidência dos Acidentes Isquémicos Tran-sitórios (AIT) foi de 67 por 100000 habitantes nas zonas rurais e 40 por 100000 habitantes nas

zonas urbanas, após ajustamento para idade e sexo para a população padrão Europeia4_{. A taxa} de ocorrência de AVC após AIT foi de 12,8% aos 7 dias para o total da população estudada e de 20,6% ao fim de 4 meses.

Destes dados resulta a premência de evitar a recorrência do AVC isquémico recorrente. Numa abordagem menos restritiva, interessa também evitar outras morbilidades. Se por um lado cerca de 30% dos sobreviventes de um AVC isquémico sofrerá novo AVC nos próximos 5 anos, apro-ximadamente 5% terá um enfarte de miocárdio no primeiro ano e 3% em cada ano subsequente durante os primeiros 10 anos sofrerá um episódio coronário agudo. Acresce o facto que as principais causas de morte após AVC isquémico são as infecções respiratórias e vários tipos de eventos cardiovasculares e que cerca de 40% sofrerá de depressão pós-AVC5_.

Na nomenclatura proposta actualmente pelo Center for Disease Control and Prevention as abordagens preventivas na doença coronária e no AVC podem ser feitas a três níveis6_:

- Promoção de saúde: acções em toda a população, independentemente dos factores de risco

- Prevenção primária: estratégias direccionadas aos indivíduos com um ou mais factores de risco, mas sem doença coronária ou vascular cerebral declarada

- Prevenção secundária: acções direccionadas aos indivíduos com doença coronária ou AVC estabelecidos, ou um equivalente coronário (por exemplo diabetes).

Nesta revisão sobre a prevenção do AVC

isqué-mico recorrente serão abordados os factores de risco que contribuem para a repetição de um AVC isquémico, ou seja, prevenção secundária no seu sentido mais estrito.

“

…O RISCO RELATIVO

DE AVC ISQUÉMICO NUM

INDIVÍDUO HIPERTENSO

ENTRE OS 80 E OS 89 ANOS

É DE 1,4, MAS ASSUMINDO

QUE APROXIMADAMENTE

55% DESTES INDIVÍDUOS

SÃO HIPERTENSOS,

CALCULA-SE QUE 20% DOS

AVC NESTA FAIXA ETÁRIA

SEJAM DEVIDOS SÓ À HTA.

”

Revista Factores de Risc

o 2007, Nº7, (Out-Dez), pág. 44-52

Prevencao

do

Acidente

Vascular Cerebral Isquemico

Recorrente e

controlo dos factores de risco

TEXTO_

_{Miguel Rodrigues}

Miguel Rodrigues

Assistente Hospitalar de Neurologia do Centro Hospitalar de Setúbal. Responsável pela Unidade de Acidentes Vasculares Cerebrais do Centro Hospitalar de Setúbal. Mestre em Epidemiologia Clínica pela Universidade Erasmus, Roterdão. Membro da Sociedade Portuguesa do Acidente Vascular Cerebral. Promotor, coordenador e investigador de vários estudos epidemiológicos de base populacional, estudos clínicos hospitalares e ensaios clínicos na área da doença vascular cerebral.

Resumo do artigo

Os factores de risco associado ao AVC ou à sua recorrência dividem-se em 3 classes: não modificáveis, modificáveis/bem documentados e menos bem documentados. Os factores de risco modificáveis podem ser importante pela sua prevalência na população, mesmo quando o risco relativo de AVC for baixo, como acontece com a HTA no idoso. A prevenção da maior parte dos AVC em indivíduos com AVC isquémico / AIT prévio é conseguida pelo controlo dos factores de risco modificáveis mais frequentes: hipertensão arterial, diabetes mellitus e hiperlipidémia. Interessa também considerar outros factores de risco modificáveis, como o tabagismo, estenose carotídea, fibrilhação auricular, foramen ovale patente, anemia de células falciformes, obesidade e inactividade física, quer pelo risco de AVC nos expostos ou pela magnitude do benefício com o seu controlo. Neste artigo revê-se a informação mais recente sobre os factores de risco modificáveis e apresentam-se as recomendações de 2006 da American Heart Association e da American Stroke Association.

-e -extracranianos, assim como na insuficiência cardíaca que pode potenciar o AVC por embolia cardíaca. É importante reconhecer que a elevação da tensão arterial (TA) sistólica, com ou sem aumento da TA diastólica, se associa ao risco de AVC isquémico de forma contínua, consistente e independente de outros factores de risco5_.

Hipertensão arterial - recomendações AHA/ASA8

- Recomenda-se tratamento antihipertensivo para a prevenção do AVC recorrente e para a prevenção de eventos vasculares em indivíduos que tiveram um AVC isquémico ou um AIT, e que tenham ultrapassado a fase aguda (Classe I, Nível de Evidência A).

- Como este benefício se estende a pessoas com e sem HTA, esta recomendação deve ser conside-rada para todos os doentes com AVC isquémico

ou AIT (Classe IIa, Nível de Evidência B). - Não está determinado um valor absoluto de TA alvo ou de redução de TA, mas obteve-se benefício com uma redução de cerca de 10/5 mmHg (TA sistólica / TA diastólica) e o valor normal de TA foi definido pela JNC-710 como sendo inferior a 120/80 mmHg (Classe IIa, Nível de Evidência B).

Diabetes

Doentes com diabetes mellitus têm uma maior susceptibilidade à aterosclerose e uma maior prevalência de factores de risco ateroscleróticos, nomeadamente hipertensão arterial, hiperli-pidémia e obesidade. Estudos caso-controlo e prospectivos demonstraram um aumento entre 2 a 6 vezes do risco de AVC em diabéticos e a mortalidade é 3 vezes superior em doentes com

diabetes e um primeiro AVC isquémico5_.

Infelizmente os dados referentes ao controlo estrito da glicémia em diabéticos e à conse-quente redução de eventos vasculares cerebrais em prevenção secundária são escassos. No entanto, a redução de eventos cardiovasculares com o controlo da TA e da dislipidémia em diabéticos é apreciável, sendo que o controlo estrito da glicémia diminui significativamente as complicações microvasculares (nefropatia, retinopatia e neuropatia periférica), pelo que o doente diabético com AVC necessita de um con-trolo agressivo dos factores de risco vasculares8_. Diabetes mellitus - recomendações AHA/ASA8

- Deve considerar-se um controlo mais rigoroso da TA e da dislipidémia em doentes com diabetes (Classe IIa, Nível de Evidência B). - A maior parte dos diabéticos necessitará de mais de 1 anti-hipertensor, sendo que os inibido-res da enzima de conversão e os antagonistas dos receptores da angiotensina II são mais eficazes na redução da progressão da doença renal e são recomendados como primeira esco-lha em diabéticos (Classe I, Nível de Evidência A). - O controlo da glicémia para valores quase normoglicémicos está recomendado em diabéticos com AVC isquémico ou AIT para reduzir complicações microvasculares (Classe I, Nível de Evidência A) e possivelmente as complicações macrovasculares (Classe IIb, Nível de Evidência B).

- O objectivo para a Hb A1c deve ser ≤ 7% (Classe IIa, Nível de Evidência B).

Prevenção do AVC isquémico recorrente

Os factores de risco associado a um primeiro evento isquémico vascular cerebral e à recorrência destes eventos são ilustrados no

Quadro 1.

Estes factores de risco podem ser importantes pela sua prevalência na população, apesar do risco relativo de AVC ser baixo. Por exemplo, o risco relativo de AVC isquémico num indivíduo hipertenso entre os 80 e os 89 anos é de 1,4, mas assumindo que aproximadamente 55%

destes indivíduos são hipertensos, calcula-se que 20% dos AVC nesta faixa etária sejam devidos só à HTA7_.

Por outro lado, doenças raras, como a anemia de células falciformes, podem ser importantes pelo elevado risco relativo no indivíduo. Sendo que a prevalência da anemia de células falciformes é de 0,25% na população afro--americana, o risco de AVC isquémico em crianças com esta patologia está aumentada 400 vezes7_.

Apesar de a maior parte destes factores de risco ser do conhecimento dos clínicos, o estudo observacional REACH (REduction of

Athero-thrombosis for Continued Health) demonstrou que numa população de grandes dimensões, contemporânea, originária de 44 países em todo o Mundo, os doentes com doença vascular cerebral estão insuficientemente medicados, mais que outras patologias aterotrombóticas (Quadro 2)9_.

Como linhas orientadoras para o controlo dos factores de risco, transcreve-se e complementa--se as principais recomendações conjuntas de 2006 da American Heart Association e da

American Stroke Association(AHA/ASA)8_{, para}

cada um dos factores de risco modificáveis e bem documentados, sendo que a definição de classes e níveis de evidência para as recomen-dações estão ilustradas no Quadro 3. Abordam--se também as principais recomendações para a utilização de antiagregantes e anticoagulantes em prevenção secundária do AVC.

Hipertensão arterial

A hipertensão arterial (HTA) é factor de risco para AVC isquémico, hemorrágico e para a hemorragia subaracnoideia. Dentro do AVC isquémico, pode ser implicada na fisiopatologia da doença cerebral de pequenos vasos, na aterosclerose que atinge os grandes vasos intra

Não modifi cáveis Modifi cáveis e bem documentados Menos bem documentados

Idade Doença cardiovascular Síndroma metabólica Sexo Doença coronária Abuso de droga Raça Insufi ciência cardíaca

Hiperhomo-cisteinémia Baixo peso à nascença Doença arterial periférica Hipercoagula-bilidade História familiar de AVC isquémico / AIT

Hipertensão arterial Anticoncepcionais orais

Diabetes mellitus Processos infl a-matórios agudos ou crónicos Hiperlipidémia

Tabagismo Apneia do sono Estenose carotídea Desnutrição Fibrilhação auricular Foramen ovale patente Anemia de células falciformes Obesidade Inactividade física Abuso de álcool Tratamento hormonal pós-menopáusico Quadro I

Factores de risco associado

com a ocorrência e recorrência do AVC isquémico

Adaptado de Goldstein LB e col.7_{, Flemming KD e col.}5_{e Sacco RL e col.}8

2, 6 % 7, 6 % 5, 9 % 14,4 % 18,3 % 1 8,2% 19,1 % 30 , 0 % 38 , 7 % 23 , 8 % 35 , 8 % 43,6 % 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% D oença coronária (n=40258) Doença arterial periférica (n=8273) Doença vascular cerebral (n=18843)

Doentes que não recebem terapêutica aprovada(%)

A nti hiperte ns ores Anti-p la q ue tá ri o s

Hip o lip e m ia nte s Es ta ti na s

Quadro II

Percentagem de doentes que não recebe

terapêutica aprovada para factores de risco comprovados

Quadro III

Definição de Classes e Níveis de Evidência nas recomendações daAmerican Heart Association

Classe II Doenças para as quais as evidências são contraditórias e/ou há divergência de opinião sobre a utilidade/efi cácia de um procedimento ou tratamento

Classe IIa Peso da evidência ou opinião é a favor do procedimento ou tratamento

Classe IIb Utilidade/efi cácia está menos bem estabelecida pelas evidências ou opiniões

Classe III Doenças para as quais há evidência e/ou reconhecimento geral de que o procedimento ou tratamento não é útil/efi caz e em alguns casos pode ser prejudicial

Nível de Evidência A Dados resultantes de vários ensaios clínicos randomizados Nível de Evidência B Dados resultantes de um ensaio clínico randomizado

ou estudos não randomizados Nível de Evidência C Opinião de perito ou séries de casos

tes com maior grau de estenose, com idade igual ou superior a 75 anos e intervencionados nas duas primeiras semanas após AVC/AIT. - Quando o grau de estenose carotídea é inferior a 50%, não existe indicação para endarterec-tomia (Classe III, Nível de Evidência A). - Nos doentes com estenose carotídea sintomá-tica grave (superior a 70%) em que a estenose seja de difícil acesso cirúrgico, em que estejam presentes patologias médicas que aumentem o risco de cirurgia, ou em que exista estenose induzida pela radiação ou re-estenose após endarterectomia, a angioplastia com stent não é inferior à endarterectomia e deve ser considerada (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Fibrilhação auricular

A fibrilhação auricular, seja persistente ou paroxística, é um factor de risco potente para primeiro AVC ou AVC recorrente8_{. É a arritmia}

mantida mais comum14_{, existindo em 1% da}

população e em 10% da população com mais de 75 anos5_{. O risco anual de AVC isquémico por}

tromboembolismo está entre os 3 e 5% e os factores que aumentam o risco de embolismo são a idade superior a 75 anos, história prévia de HTA ou TA sistólica superior a 160 mmHg, função ventricular esquerda deprimida e diabetes5_{. A}

sua importância como causa de AVC aumenta com a idade, sendo responsável por 1,5% dos eventos vasculares cerebrais aos 50 anos e por 24% destes eventos aos 80 anos14_.

Fibrilhação auricular não valvular – recomen-dações AHA/ASA8

- Para doentes com AVC isquémico ou AIT com fibrilhação auricular persistente ou paroxística, recomenda-se anticoagulação com varfarina com ajustamento de dose (INR alvo de 2,5; am-plitude 2,0 a 3,0) (Classe I, Nível de Evidência A). - Para doentes que não possam fazer anticoagu-lantes orais, recomenda-se aspirina na dose de 325 mg/dia (Classe I, Nível de Evidência A). Saliente-se que a anticoagulação deve ser começada nas 2 primeiras semanas após o AVC, excepto se as características do AVC (dimensão, transformação hemorrágica) sugerirem maior cautela, e que em indivíduos adequadamente anticoagulados que sofram um AVC recorrente a adição de aspirina ou o aumento dos níveis de anticoagulação não traz benefício e aumenta os riscos de hemorragia8_.

Foramen ovalepatente

O foramen ovale patente (FOP) existe em cerca de um terço dos doentes com AVC isquémico e em aproximadamente 40% dos doentes com AVC isquémico e menos de 55 anos. Os mecanismos possíveis para o AVC são a embolia paradoxal (embolia de origem venosa através do FOP desde a aurícula direita para a esquerda), arritmia supraventricular ou formação de trombo em aneurisma do septo interauricular coexis-tente. Dado a sua grande prevalência, é difícil demonstrar se é a causa do AVC, sendo que a sua descoberta não deve impedir a investigação

“

…OS FACTORES QUE

AUMENTAM O RISCO

DE EMBOLISMO (NA

FIBRILHAÇÃO AURICULAR)

SÃO A IDADE SUPERIOR A

75 ANOS, HISTÓRIA PRÉVIA

DE HTA OU TA SISTÓLICA

SUPERIOR A 160 MMHG,

FUNÇÃO VENTRICULAR

ESQUERDA DEPRIMIDA

E DIABETES.

”

Valores de colesterol acima de 240 mg/dl associam-se a um risco duas vezes superior de AVC isquémico, em comparação com valores inferiores a 240 mg/dl. A associação mais forte é a encontrada nos doentes com AVC por doença carotídea, sendo que o uso de estatinas diminui a progressão ou faz regredir as placas carotí-deas5_{. Até há pouco tempo subsistiam dúvidas}

sobre a eficácia da terapêutica com estatinas em doentes vasculares cerebrais para diminuir a ocorrência de AVC subsequente8_{, mas um estudo}

recente com atorvastatina (SPARCL) demonstrou que uma dose elevada de estatina, em doentes com AVC isquémico / AIT não cardioembólico ou com AVC hemorrágico com risco futuro de AVC isquémico ou doença coronária, reduz significati-vamente o risco de AVC de qualquer tipo em 16% e de AVC isquémico / AIT em 23%11_. Dislipidémia - recomendações AHA/ASA8

- Doentes com AVC isquémico ou AIT com coles-terol elevado, doença coronária concomitante, ou evidência de origem aterosclerótica devem ser tratados de acordo com as recomendações NCEP III12_{, que incluem modificação de estilo de vida,}

recomendações dietéticas e recomendações de terapêutica médica (Classe I, Nível de Evidência A). Recomendam-se estatinas e os objectivos para doentes com doença coronária ou doença aterosclerótica sintomática é redução até colesterol LDL <100 mg/dl e LDL <70 mg/dl para doentes de elevado risco e múltiplos factores de risco (Classe I, Nível de Evidência A).

- Doentes com AVC isquémico ou AIT sem indica-ção prévia para fazer estatinas são candidatos razoáveis para tratamento com estatinas para reduzir o risco de eventos vasculares (Classe IIa, Nível de Evidência B).

- Doentes com AVC isquémico ou AIT com coles-terol HDL baixo podem ser considerados para tratamento com niacina ou genfibrozil (Classe IIb, Nível de Evidência B).

Tabagismo

O tabagismo aumenta 2 a 4 vezes o risco de AVC e 5 vezes o risco de doença carotídea. O risco relativo de AVC em fumadores passivos é também de 1,8, comparando com sujeitos não expostos ao fumo de tabaco. Considerando que 25% da população adulta é fumadora, 18% dos AVC são atribuíveis ao tabagismo activo e 12% ao tabagismo passivo5_.

Tabagismo - recomendações AHA/ASA8

- Todos os profissionais de saúde devem acon-selhar os doentes com AVC isquémico ou AIT, que tenham fumado no último ano, a deixarem e fumar (Classe I, Nível de Evidência C).

- A exposição ambiental ao fumo de tabaco deve ser evitada (Classe IIa, Nível de Evidência C). - Aconselhamento, produtos de nicotina e medi-cação oral para cessação tabágica demons-traram ser eficazes na ajuda aos fumadores para pararem de fumar (Classe IIa, Nível de Evidência B).

Estenose carotídea sintomática

A estenose carotídea assintomática é muito prevalente, sabendo-se que 7% dos homens e 5% das mulheres com mais de 65 anos apresenta uma estenose carotídea superior a 50%. Estenoses carotídeas superiores a 60% têm um risco de AVC de 2% por ano, mas também um risco de enfarte de miocárdio de 5% por ano e de morte vascular entre 5 a 9%5_.

Quanto à estenose carotídea sintomática, os dados de prevalência são mais escassos, estimando-se que entre 3 a 5% dos AVC sejam causados por estenose carotídeas homolaterais superiores a 70%13_.

Estenose carotídea sintomática – principais recomendações AHA/ASA8

- Para doentes com AVC isquémico ou AIT nos últimos 6 meses e estenose carotídea grave (70 a 99%) homolateral, recomenda-se a en-darterectomia por um cirurgião com uma mor-bilidade e mortalidade inferior a 6% (Classe I, Nível de Evidência A).

- Para doentes com AVC isquémico ou AIT nos últimos 6 meses e estenose carotídea moderada (50 a 69%) homolateral, recomenda-se a endarterectomia, dependendo de características específicas do doente (Classe I, Nível de Evidência A). Os doentes com estenose mode-rada que mais beneficiaram de endarterectomia nos ensaios clínicos foram os homens, os

doen-“

ESTENOSES CAROTÍDEAS

SUPERIORES A 60% TEM

UM RISCO DE AVC DE 2%

POR ANO, MAS TAMBÉM

UM RISCO DE ENFARTE DE

MIOCÁRDIO DE 5% POR

ANO E DE MORTE VASCULAR

- Pode ser feitos consumos ligeiros a moderados de álcool de não mais de 2 bebidas nos homens e 1 bebida nas mulheres não grávidas (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Tratamento hormonal pós-menopáusico

Embora os primeiros estudos observacionais tenham mostrado uma redução da patologia coronária com terapêutica hormonal de substituição, estudos subsequentes, nomeada-mente em mulheres pós-menopáusicas com AVC isquémico ou AIT recente, demonstraram um aumento de risco de AVC fatal quando tratadas com estrogénios5_.

Tratamento hormonal pós-menopáusico – reco-mendações AHA/ASA8

- Para mulheres com AVC isquémico ou AIT, o tratamento hormonal pós-menopáusico (estro-génios com ou sem progesta(estro-génios) não é reco-mendado (Classe III, Nível de Evidência A). Recomendações para terapêutica antitrom-bótica para AVC isquémico não cardioembólico e AIT (anticoagulantes orais e anti-agregantes) O AVC de origem arterial corresponde à maioria dos AVC não cardioembólicos. No AVC de origem arterial, a utilização de anti-agregantes, compa-rado com placebo, garante uma significativa redução relativa de risco de eventos vasculares de 13%18_{, e a utilização de anticoagulantes não}

traz vantagens sobre a aspirina19_{, pelo que os}

anti-agregantes são o padrão na prevenção

secundária neste tipo de AVC. Quanto ao AVC isquémico de causa cardioembólica, a principal causa é a fibrilhação auricular, sendo que a indicação para os agentes antitrombóticos já foi discutida previamente neste artigo.

Terapêutica antitrombótica para AVC isquémico não cardioembólico e AIT – recomendações AHA/ASA8

- Para doentes com AVC isquémico ou AIT não cardioembólico, recomendam-se os anti-agre-gantes ao invés dos anticoagulantes (Classe I, Nível de Evidência A).

- A aspirina (50 a 325 mg), a combinação de aspirina com dipiridamol de libertação prolon-gada (LP) e o clopidogrel são todos opções aceitáveis para início de terapêutica (Classe IIa, Nível de Evidência A).

- Comparado com aspirina isolada, quer a combinação de aspirina com dipiridamol LP quer clopidogrel são seguros. A combinação de aspirina com dipiridamol LP é sugerida em vez de aspirina isolada (Classe IIa, Nível de Evi-dência A) e clopidogrel pode ser considerado em vez de aspirina apenas (Classe IIb, Nível de Evidência B) com base em ensaios de compa-ração directa.

- Os dados disponíveis são insuficientes para fazer recomendações baseadas em evidência científica quanto à escolha entre outros antiagregantes que não a aspirina. A selecção de antiagregantes deve ser feita de forma individualizada com base no perfil de risco do doente, tolerância e outras características clínicas.

- A associação de aspirina com clopidogrel aumenta o risco de hemorragia e não é reco-mendado de forma rotineira para doentes com AVC isquémico ou AIT (Classe IIII, Nível de Evidência A).

- Para doentes alérgicos à aspirina, é razoável utilizar clopidogrel (Classe IIa, Nível de Evidência B)

- Para doentes já medicados com aspirina, que tenham um evento vascular cerebral isquémico, não há evidência que aumentar a dose de aspirina traga algum benefício. Embora neste caso a utilização de outro anti-agregante seja geralmente considerada nos doentes com AVC não cardioembólico, nenhum fármaco ou combinação de fármacos foi bem estudado em doentes que tenham tido um evento a fazer aspirina.

Conclusões

Os factores de risco para recorrência do AVC estão bem identificados e os benefícios alcançados com as estratégias de prevenção secundária são claros. No entanto há uma diferença significativa entre o conhecimento das terapêuticas com eficácia reconhecida e a taxa de tratamento na comunidade8_{. Por esse}

motivo a AHA/ASA emitiu também directrizes para aumentar a implementação das recomen-dações e para aumentar o acesso à terapêutica aos idosos, minorias étnicas e desfavorecidos. Embora a população portuguesa tenha agora mais acesso às Unidades de AVC e às tera-pêuticas de fase aguda20_{, só o controlo dos}

de outras causas. O risco absoluto de uma recorrência ao longo da vida é baixo no caso de FOP isolado (2,3%) e moderado no caso de FOP com aneurisma do septo interauricular (15,2%)14_.

Foramen ovalepatente – recomendações AHA/ASA8

- Para doentes com AVC isquémico ou AIT e um FOP, é razoável utilizar antiagregantes para evitar AVC recorrente (Classe IIa, Nível de Evidência B).

- É razoável utilizar varfarina para doentes de alto risco que tenham outras indicações para anticoagulação, como estado de hipercoagu-labilidade ou trombose venosa demonstrada (Classe IIa, Nível de Evidência C).

- Não há dados suficientes para sugerir o encer-ramento do FOP em doentes com AVC e FOP. Pode ser considerado o encerramento do FOP em doentes sem outra causa identificada para AVC (AVC criptogénico) e AVC recorrente (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Anemia de células falciformes

As crianças homozigóticas para a hemoglobina S (Hb S) têm um risco de AVC isquémico 410 vezes superior às crianças sem esta hemoglo-binopatia. O risco está principalmente presente na primeira década de vida, diminuindo na segunda década, mas voltando a subir após os 29 anos. Este risco é menor nos heterozigóticos, incluindo nas variantes da doença de células falciformes como a hemoglobinopatia SC e a associação de alfa-talassémia com anemia de células falciformes parece ser protectora para a ocorrência de AVC15_.

A evidência para a prevenção primária de AVC isquémico em doentes com anemia de células falciformes está bem estabelecida em crianças

com aumento da velocidade de fluxo arterial nas artérias cerebrais, sendo de 91% a redução relativa de risco com transfusões sanguíneas periódicas16_{. No entanto o benefício deste}

procedimento em adultos, nomeadamente na prevenção do AVC recorrente, não está tão bem estabelecido15_.

Anemia de células falciformes – recomendações AHA/ASA8

- Para doentes com anemia de células falci-formes e AVC isquémico ou AIT são aplicáveis todas as recomendações terapêuticas genéricas para o controlo de factores de risco e uso de antiagregantes (Classe IIa, Nível de Evidência B). - Pode ser considerada a utilização de outros tratamentos, como transfusões seriadas para manter os níveis de Hb S inferiores a 30%, hidroxiureia ou cirurgia de bypass em caso de doença arterial oclusiva avançada (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Obesidade e inactividade física

A obesidade, definida como um índice de massa corporal (IMC) superior a 30 kg/m2, predispõe à doença coronária e cerebrovascular, principal-mente se se trata de obesidade abdominal e está associada à hipertensão arterial, hiperlipi-démia e aumento da glicémia5_.

Demonstrou-se igualmente que a actividade física regular reduz a ocorrência de doença cardiovascular em geral e a incidência de AVC em particular. O seu efeito dependerá da melhoria do perfil de risco, nomeadamente redução da TA, do peso corporal, melhor controlo da diabetes, diminuição dos níveis de fibrinogénio plasmáticos, regulação da activi-dade plaquetária, diminuição dos triglicéridos e aumento do colesterol HDL5_.

Obesidade – recomendações AHA/ASA8

- Deve considerar-se a redução de peso em todos os doentes com AVC isquémico ou AIT com excesso de peso, de forma a manter um IMC entre 18,5 e 24,9 kg/m2, e uma circunferência abdominal inferior a 88 cm nas mulheres e 102 cm nos homens (Classe IIb, Nível de Evidência C).

Actividade física – recomendações AHA/ASA8

- Para doentes com AVC isquémico ou AIT que possam fazer actividade física, deve considerar--se pelo menos 30 minutos de actividade física de intensidade moderada a maior parte dos dias, de forma a melhorar os factores de risco e as comorbilidades que aumentam a probabi-lidade de AVC (Classe IIb, Nível de Evidência C). Para os doentes com incapacidade após o AVC, recomenda-se um plano terapêutico de exer-cício supervisionado.

Abuso de álcool

Vários estudos apontam para a existência de uma curva em J na associação entre o consumo de álcool e o risco de AVC isquémico5,8_{. Uma}

metanálise de 35 estudos observacionais de-monstrou que mais de 5 bebidas por dia (uma bebida definido como o consumo de 12 g de álcool) se associa a um aumento significativo de 69% do risco de AVC isquémico comparado com não consumidores de álcool. Por outro lado, menos de 1 bebida por dia reduz o risco de AVC isquémico em 20% e 1 a 2 bebidas reduz o mesmo risco em 28%17_.

Consumo de álcool – recomendações AHA/ASA8

- Doentes com AVC isquémico ou AIT que sejam consumidores de grandes quantidades de álcool devem parar ou reduzir o seu consumo (Classe I, Nível de Evidência A).

factores de risco permitirá alcançar ganhos de saúde significativos na população. Esse artigo, com a divulgação das principais recomendações na prevenção secundária do AVC, pretende contribuir de forma modesta para esse objectivo.

Miguel Rodrigues Referências

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