Apostila de Enfermagem em Saúde Mental (Escolar Técnico)

Enfermagem em Saúde Mental

(Módulo II)

Aula 01 – Conceitos / Fatores de

Desequilíbrio

Psiquiatria é o ramo da Medicina que lida com a prevenção, atendimento, diagnóstico, tratamento e reabilitação das doenças mentais, sejam elas de cunho orgânico ou funcional, tais como depressão nervosa depressão, doença bipolar, esquizofrenia e transtornos de ansiedade. A meta principal é o alívio do sofrimento psíquico e o bem-estar psíquico. Para isso, é necessária uma avaliação completa do doente, com perspectivas biológica, psicológica, sociológica e outras áreas afins. Uma doença ou problema psíquico pode ser tratado através de medicamentos ou várias formas de psicoterapia.

A palavra Psiquiatria deriva do Grego e quer dizer "arte de curar a alma".

Os transtornos psiquiátricos são descritos por suas características patológicas, ou psicopatologia, que é um ramo descritivo destes fenômenos. Muitas doenças psiquiátricas ainda não têm cura. Enquanto algumas têm curso breve e poucos sintomas, outras são condições crônicas que apresentam importante impacto na qualidade de vida do paciente, necessitando de tratamento em longo prazo ou por toda a vida. A efetividade do tratamento também varia em cada paciente.

Todas as pessoas estão sujeitas a transtornos psiquiátricos leves durante sua vida, como ansiedade, depressão, etc.

Vários fatores podem desencadear esse processo, tais como: Sobrecarga de trabalho

Desemprego

Morte de pessoa querida Doença pessoal

Doença de pessoal querida Dívidas financeiras

Problemas conjugais

As pessoas que convivem com o paciente devem estar atendo às mudanças de comportamento. Essas mudanças não são sempre perceptíveis ao paciente.

O tratamento começa com o apoio de familiares e amigos, e a não discriminação em relação a transtornos mentais.

É preciso lembrar que o preconceito é responsável pela demora ou ausência de um diagnóstico e tratamento precoce.

Hoje a internação em instituições fechadas é destinada somente em casos muitos específicos. Há uma preocupação intensa com a manutenção da socialização e do convívio familiar do paciente.

A criação de hospitais dias favorece esse pensamento. Nessas instituições o paciente permanece internado um período do dia, realizando atividades manuais e psicoterapêuticas, retornando ao seu lar no final do período.

A PSICOTERAPIA

A psicoterapia é um valioso recurso para lidar com as dificuldades da existência em todas as formas que o sofrimento humano pode assumir como transtornos psicopatológicas, crises pessoais, crises de relacionamentos, conflitos conjugais e familiares, distúrbios psicossomáticos, dificuldades nas transições da vida, crises profissionais, etc.

A psicoterapia é também um espaço favorável ao crescimento pessoal, um lugar/tempo/modo privilegiado de criar intimidade consigo mesmo, de estabelecer diálogos construtivos, abrir novos canais de comunicação, de transformar padrões estereotipados de funcionamento, restabelecendo o processo formativo e criativo de cada um.

A Psicoterapia oferece uma oportunidade de compreender e mudar os padrões de vinculo e relação interpessoal. Os problemas vinculares são fonte de incontáveis sofrimentos e doenças.

A psicoterapia ocupa hoje um lugar fundamental na área da saúde, por trazer uma visão integrada do homem, considerando as dimensões orgânicas, psíquicas e sociais conjuntamente participantes na produção da existência humana e de seus problemas.

Em alguns casos, a Psicoterapia cumpre também uma função de educação para a vida. Esta é uma área pouco considerada em nossa cultura, porém evidente quando as pessoas se vêem inaptas para lidar com situações como crises conjugais, desemprego ou envelhecimento, por exemplo.

A psicoterapia é um espaço especial de atenção às dificuldades da vida e aos caminhos internos para solucioná-los. Seus resultados demonstram uma grande potência de transformação de vidas. T odos os últimos avanços na área da Psicologia e Psicoterapia têm permitido alcançar resultados cada vez maiores e mais significativos.

O objetivo da terapia de grupo é promover o crescimento pessoal através de um processo que envolve o ser humano e suas relações. Assim, os grupos de curta duração

promovem atitudes onde os indivíduos repensam seu caminho, criando com isso, novas formas de ação para sua integração no mundo. Com metodologia específica, a terapia de grupo enfatiza a descoberta de si mesmo através dos outros. Assim, é recomendada para quem busca

economia de investimento financeiro e de tempo.

"Não é o tempo que modifica as pessoas, mas o modo como o prazer, a felicidade e o risco se enquadram dentro do tempo." (Ponciano)

Ludoterapia

A Ludoterapia é uma técnica psicoterápica usada no tratamento dos distúrbios de conduta infantis. Pode ser individual ou grupal.

Baseia-se no fato de que o brincar é um meio natural de auto-expressão da criança. A primeira análise realizada com uma criança foi a do Pequeno Hans (Sigmund Freud) e teve grande importância por demonstrar que os métodos psicanalíticos podiam ser aplicados também às crianças.

Coube a Melanie Klein desenvolver a técnica de análise de crianças. Ao iniciar seu trabalho na década de 20 desenvolveu um novo instrumento de trabalho ¨A Técnica do Brincar¨. Por meio dela foi possível alcançar as fixações e experiências mais profundamente recalcadas da criança e exercer uma influência importante em seu desenvolvimento.

Melanie Klein observou que o brincar da criança poderia representar simbolicamente suas ansiedades e fantasias.

Visto que não se pode exigir de uma criança que faça associações livres, tratou o brincar como equivalente a expressões verbais, isto é, como expressão simbólica de seus conflitos inconscientes.

Assim como na análise de adultos, as brincadeiras infantis podem nos levar a conhecer os significados latentes e estabelecer correlações com situações experimentadas ou imaginadas por elas, fornecendo à criança a possibilidade de elaborar tais situações.

A Psicoterapia Infantil, então ajudaria a criança a resolver fixações e a elaborar situações traumáticas do seu desenvolvimento.

Aula 02 – Patologias

Esquizofrenia

É uma doença mental que se caracteriza por uma desorganização ampla dos processos mentais. É um quadro complexo apresentando sinais e sintomas na área do pensamento, percepção e emoções, causando marcados prejuízos ocupacionais, na vida de relações interpessoais e familiares.

Nesse quadro a pessoa perde o sentido de realidade ficando incapaz de distinguir a experiência real da imaginária. Essa doença se manifesta em crises agudas com sintomatologia intensa, intercaladas com períodos de remissão, quando há um abrandamento de sintomas, restando alguns deles em menor intensidade.

É uma doença do cérebro com manifestações psíquicas, que começa no final da adolescência ou início da idade adulta antes dos 40 anos. O curso desta doença é sempre crônico com marcada tendência à deterioração da personalidade do indivíduo.

Até hoje não se conhece nenhum fator específico causador da Esquizofrenia. Há, no entanto, evidências de que seria decorrente de uma combinação de fatores biológicos, genéticos e ambientais que contribuiriam em diferentes graus para o aparecimento e desenvolvimento da doença. Sabe-se que filhos de indivíduos esquizofrênicos têm uma chance de aproximadamente 10% de desenvolver a doença, enquanto na população geral o risco de desenvolver a doença é de aproximadamente 1%.

Os quadros de esquizofrenia podem variar de paciente para paciente, sendo uma combinação em diferentes graus dos sintomas abaixo:

„ Delírios: o indivíduo crê em idéias falsas, irracionais ou sem lógica. Em geral são temas de perseguição, grandeza ou místicos.

„ Alucinações: O paciente percebe estímulos que em realidade não existem, como ouvir vozes ou pensamentos, enxergar pessoas ou vultos, podendo ser bastante assustador para o paciente.

„ Discurso e pensamento desorganizado: O paciente esquizofrênico fala de maneira ilógica e desconexa, demonstrando uma incapacidade de organizar o pensamento em uma seqüência lógica.

„ Expressão das emoções: O paciente esquizofrênico tem um "afeto inadequado ou embotado", ou seja, uma dificuldade de demonstrar a emoção que está sentindo. Não

consegue demonstrar se está alegre ou triste, por exemplo, tendo dificuldade de modular o afeto de acordo com o contexto, mostrando-se indiferente a diversas situações do cotidiano.

„ Alterações de comportamento: Os pacientes podem ser impulsivos, agitados ou retraídos, muitas vezes apresentando risco de suicídio ou agressão, além de exposição moral como, por exemplo, falar sozinho em voz alta ou andar sem roupa em público.

Diagnóstico

Para fazer o diagnóstico, o médico realiza uma entrevista com o paciente e sua família visando obter uma história de sua vida e de seus sintomas o mais detalhada possível. Até o presente momento não existem marcadores biológicos próprios dessa doença nem exames complementares específicos, embora existam evidências de alterações da anatomia cerebral demonstrável em exames de neuro-imagem e de metabolismo cerebral sofisticados como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética, entre outros.

Além de fazer o diagnóstico, o médico deve tentar identificar qual é o subtipo clínico que o paciente apresenta. Essa diferenciação se baseia nos sintomas que predominam em cada pessoa e na evolução da doença que é variada conforme o subtipo específico. Os principais subtipos são:

„ Paranóide: predomínio de delírios e alucinações.

„ Desorganizada ou hebefrênica: predomínio de alterações da afetividade e desorganização do pensamento.

„ Catatônico: alterações da motricidade.

„ Simples: diminuição da vontade e afetividade, empobrecimento do pensamento, isolamento social.

„ Residual: estágio crônico da doença com muita deterioração e pouca sintomatologia produtiva.

restabelecer o contato do paciente com a realidade; entretanto, não restabelecem completamente o paciente. As medicações antipsicóticas controlam as crises e ajudam a evitar uma evolução mais desfavorável da doença. Em geral, as drogas antipsicóticas apresentam efeitos colaterais que podem ser bem controlados.

Em crises especialmente graves, ou em que não houve resposta às medicações, pode-se fazer uso da eletroconvulsoterapia (ECT). Espode-se método é bastante pode-seguro e eficaz para melhora dos sintomas, sendo realizado com anestesia. Uma outra possibilidade é usar antipsicóticos mais modernos chamados de atípicos ou de última geração. As abordagens psico-sociais, como acompanhamento psicoterápico, terapia ocupacional e familiar são também muito importantes para diminuir as recaídas e promover o ajustamento social dos portadores da doença.

Transtorno Esquizofreniforme

Os pacientes com Transtorno Esquizofreniforme apresentam um quadro clínico muito parecido com a Esquizofrenia. A diferença deve-se ao tempo limitado em que os sintomas persistem. Ou seja, os sintomas devem estar presentes por mais de um mês, porém os pacientes não devem ultrapassar seis meses com o quadro.

A remissão (melhora) deve ocorrer durante esse período, sendo que quanto mais curto for o episódio, melhor é o prognóstico. Prejuízo social ou ocupacional em função de seus sintomas podem estar presentes ou não. Pacientes que persistirem com os sintomas psicóticos por um período superior a seis meses podem receber o diagnóstico de Esquizofrenia.

O tratamento é similar ao da Esquizofrenia, geralmente necessitando de hospitalização para a realização de diagnóstico e tratamento mais adequados.

Transtorno Esquizoafetivo

Essa doença tem características tanto da Esquizofrenia quanto dos Transtornos de Humor. Em outras palavras, os pacientes que apresentam essa doença têm sintomas de esquizofrenia, "misturados" com sintomas de doença afetiva bipolar (antigamente conhecida como psicose maníaco-depressiva) ou de depressão. Esses sintomas podem apresentar-se juntos ou de maneira alternada.

Ocorre também na adolescência ou início da idade adulta e costuma ter uma evolução mais benigna que a Esquizofrenia e pior que o Transtorno de Humor.

O tratamento consiste em internação hospitalar, medicação e intervenções psico-sociais. As principais medicações escolhidas para o tratamento do Transtorno Esquizoafetivo são as mesmas utilizadas no tratamento da Depressão e da Doença Bipolar, assim como antipsicóticos.

Transtorno Delirante

Delírio é um tipo de pensamento no qual o indivíduo tem uma crença inabalável em idéias falsas, irracionais ou sem lógica. E esse é o principal sintoma apresentado pelos pacientes com Transtorno Delirante.

Para que o paciente receba esse diagnóstico, os delírios devem estar presentes por um período maior que um mês. Diferem da Esquizofrenia por esses pacientes não serem tão gravemente comprometidos em seu comportamento e linguagem. Os pacientes podem apresentar alucinações, mais comumente relacionadas ao tato e ao olfato (cheiros).

O Transtorno Delirante antigamente recebia o nome de Paranóia, associando o nome da doença aos delírios persecutórios. Porém, hoje sabe-se que esses pacientes podem apresentar outros tipos de conteúdo delirante, dividindo o diagnóstico em diferentes subtipos: Tipo erotomaníaco: Delírio cujo tema central é que uma pessoa está apaixonada pelo paciente. Esse delírio geralmente refere-se mais a um amor romântico idealizado ou uma união espiritual do que propriamente uma atração sexual.

„ Tipo grandioso: Delírios de possuir um grande talento, conhecimento ou ter feito uma importante descoberta ainda que isso não seja reconhecido pelas demais pessoas. Pode tomar a forma também da convicção de ser amigo de um presidente ou ser portador de uma mensagem divina.

„ Tipo ciumento: Delírios de que está sendo traído pelo cônjuge.

„ Tipo persecutório: Delírios de que está sendo alvo de algum prejuízo.

„ Tipo somático: Delírios de que possui alguma doença ou deficiência física.

„ Tipo misto: Delírios acima citados misturados.

„ Tipo inespecífico: Delírios diferentes dos descritos acima.

De maneira geral o tratamento é realizado em consultório. Internação hospitalar pode ser necessária em situações em que há presença de riscos (agressão, suicídio, exposição moral).

Transtorno Psicótico Breve

O Transtorno Psicótico Breve pode ter um quadro clínico muito parecido com a Esquizofrenia ou com o Transtorno Esquizofreniforme, apresentando delírios, alucinações, linguagem ou comportamento desorganizado ou com o Transtorno Delirante. Entretanto esses sintomas deverão estar presentes por um curto espaço de tempo e persistir no mínimo por um dia, e no máximo por 1 mês, melhorando completamente dentro desse período.

Geralmente encontramos situações estressantes que precipitam o quadro.

O tratamento deve ser com medicações antipsicóticas, eventualmente necessitando internação hospitalar. A evolução desses quadros costuma ser benigna com total remissão dos sintomas.

Transtorno Psicótico Compartilhado (Folie à Deux, Codependência)

Trata-se de uma situação rara na qual uma pessoa começa a apresentar sintomas psicóticos (delírios), a partir da convivência próxima com um doente psicótico.

Geralmente ocorre dentro de uma mesma família, entre cônjuges, pais e filhos ou entre irmãos. O tratamento consiste em separar as duas pessoas. Se houver persistência dos sintomas, pode ser necessário usar medicação antipsicótica. Psicoterapia e terapia familiar

também ajudam no tratamento e prevenção.

Psicose Puerperal

A psicose puerperal (puerpério é a fase que vai até 45 dias após o parto) não é uma psicose à parte: é uma psicose desencadeada pelo parto, assemelhando-se clinicamente às psicoses de curta duração. As psicoses iniciadas após essa fase recebem o diagnóstico de acordo com suas características específicas, não sendo mais classificadas como puerperal.

Generalidades

O pós-parto é uma fase crítica para a mulher por causa das violentas mudanças nas taxas hormonais, além de todo o estresse que o parto implica. Verifica-se um aumento geral na incidência de distúrbios mentais nessa fase, principalmente para quem já sofreu algum problema psiquiátrico antes. A psicose puerperal ocorre na freqüência de um ou dois partos para cada 1000. Ocorrem mais nas primíparas e mães solteiras. Não há relação dessa psicose com a idade da mãe nem com sua cor. Pacientes com transtorno bipolar ou pacientes que tiveram psicose no

parto anterior devem tomar medidas preventivas. O início é súbito dando-se em 1/3 dos casos na primeira semana após o parto e 2/3 no primeiro mês. A principal temática dos delírios da psicose puerperal está ligado ao bebê. Os temas mais comuns dos delírios são achar que o bebê não nasceu, foi trocado, está morto ou defeituoso. Tentativas de homicídio contra o bebê podem acontecer. A recuperação da psicose está diretamente ligada a história prévia da paciente. Sendo ela bipolar a recuperação do transtorno se dará de forma natural ou abreviada pelo tratamento. Sendo esquizofrênica o curso crônico prosseguirá com a possibilidade de certa acentuação durante o puerpério. Sem nenhuma história prévia a maior probabilidade é de que a paciente se recupere completamente. O tratamento realizado é o mesmo para as psicoses em geral e o aleitamento materno precisa ser suspenso.

Aula 03 – Patologias

Alcoolismo

Alcoolismo é a dependência do indivíduo ao álcool, considerada doença pela Organização Mundial da Saúde. O uso constante, descontrolado e progressivo de bebidas alcoólicas pode comprometer seriamente o bom funcionamento do organismo, levando a conseqüências irreversíveis.

A pessoa dependente do álcool, além de prejudicar a sua própria vida, acaba afetando a sua família, amigos e colegas.

O álcool no organismo :

O álcool encontrado nas bebidas é o etanol, uma substância resultante da fermentação de elementos naturais.

O álcool da aguardente vem da fermentação da cana-de-açúcar, e o da cerveja, da fermentação da cevada, por exemplo. Quando ingerido, o etanol é digerido no estômago e absorvido no intestino. Pela corrente sangüínea suas moléculas são levadas ao cérebro.

O álcool é a droga preferida dos brasileiros (68,7% do total), seguido pelo tabaco, maconha, cola, estimulantes, ansiolíticos, cocaína, xaropes e estimulantes, nesta ordem. No País, 90% das internações em hospitais psiquiátricos por dependência de drogas, acontecem devido ao álcool. Motoristas alcoolizados são responsáveis por 65% dos acidentes fatais em São Paulo.

O álcool afeta as diferentes regiões do cérebro de maneiras distintas.

• Córtex cerebral: nessa região, onde se dá o processamento de pensamentos e a consciência, o álcool afeta os centros de inibição de comportamento, tornando a pessoa menos inibida, e atrasando o processamento de informações dos olhos, ouvidos, boca e outros sentidos, além das funções cognitivas - tornando difícil pensar claramente.

• Cerebelo: o álcool afeta o centro dos movimentos e do equilíbrio, resultando no desequilíbrio que associamos ao "caindo de bêbado".

• Hipotálamo e hipófise: coordenam as funções automáticas do cérebro e a liberação de hormônios. O álcool deprime os centros nervosos do hipotálamo, que controla os estímulos e a performance sexual. Embora o desejo sexual possa aumentar, a performance sexual piora.

• Medula: essa área do cérebro é responsável por funções automáticas como respiração, consciência e temperatura corporal. Agindo na medula, o álcool induz a insônia. Pode também diminuir a freqüência respiratória e baixar a temperatura do corpo, levando a risco de morte.

A curto prazo, o álcool pode causar brancos ou lapsos de memória. A longo prazo, os problemas podem ser ainda mais sérios.

O álcool e o cérebro: a longo prazo

Beber muito freqüentemente pode causar danos permanentes, como redução no tamanho do cérebro e deficiência nas fibras que transportam informações entre as células cerebrais. Muitos alcoólatras desenvolvem uma doença chamada Síndrome de Wernicke-Korsakoff (site em inglês), que é causada por uma deficiência de tiamina (uma vitamina do complexo B). Essa deficiência ocorre porque o álcool interfere na forma como o corpo absorve as vitaminas B. Pessoas com Síndrome de Wernicke-Korsakof apresentam confusão mental e falta de coordenação e ainda podem ter problemas de memória e aprendizado.

O corpo responde ao contínuo consumo de álcool tornando-se dependente dele. Essa dependência, a longo prazo, causa alterações nas reações químicas do cérebro. Ele se acomoda à presença regular de álcool, alterando a produção de neurotransmissores. Quando o indivíduo pára ou reduz drasticamente a bebida, cerca de 24 a 72 horas depois, o cérebro começa a sentir os efeitos da abstinência ao tentar reajustar sua química. Os sintomas de abstinência incluem desorientação, alucinações, delírios, náuseas, suores e convulsões.

O álcool e o resto do corpo

Beber grandes quantidades de álcool pode danificar seriamente sua saúde: seu fígado, rins, coração, cérebro e sistema nervoso central.

• Fígado: o fígado é particularmente vulnerável aos efeitos do álcool porque é o órgão onde ele e outras toxinas são metabolizadas, sendo transformadas em substâncias menos perigosas para serem removidas do corpo. Beber durante um longo período de tempo pode levar à hepatite alcoólica ou inflamação no fígado. Os sintomas dessa doença incluem náuseas, vômitos, febre, perda de apetite, dor abdominal e icterícia (amarelamento da pele). Mais de 70% das pessoas com hepatite alcoólica desenvolvem cirrose. Com essa doença, o tecido saudável do fígado dá lugar a um tecido cicatricial e o fígado vai parando de funcionar progressivamente.

• Coração: o álcool reduz a pressão arterial em baixas doses; entretanto, beber prolongadamente aumenta os riscos de doenças cardíacas, pressão alta e convulsões e infarto.

• Estômago: o álcool irrita as mucosas do estômago e intestinos, causando vômitos, náuseas e úlceras.

• Pâncreas: o pâncreas libera os hormônios insulina e glucagon, que regulam a forma como a comida é transformada e utilizada como energia pelo corpo. Beber durante muito tempo pode levar à inflamação no pâncreas (pancreatite).

• Câncer: pesquisas indicam que beber durante muito tempo aumenta os riscos de câncer na boca, garganta, laringe e esôfago.

Os efeitos do álcool são ainda mais marcantes em pessoas com mais de 65 anos, porque seus corpos não metabolizam o álcool tão bem. As mulheres também têm mais dificuldade de metabolizar o álcool do que os homens, porque são geralmente menores e mais leves. O álcool pode ainda ser mortal quando combinado com certas medicações como analgésicos, tranqüilizantes e anti-histamínicos.

Síndrome alcoólica fetal

O álcool é especialmente perigoso para os fetos. A exposição ao álcool no útero pode levar à síndrome alcoólica fetal, que pode gerar retardamento mental. Nos fetos em desenvolvimento, as células embrionárias que irão formar o cérebro estão se multiplicando e formando conexões.

A exposição ao álcool no útero pode danificar essas células, prejudicando o desenvolvimento de diversas estruturas no cérebro, incluindo os núcleos da base, responsáveis pela memória espacial e outras funções cognitivas; o cerebelo, envolvido no equilíbrio e coordenação e a massa de fibras nervosas que conecta e capacita a comunicação entre os dois hemisférios do cérebro. A exposição intra-uterina ao álcool pode fazer com que, posteriormente, os bebês tenham problemas de aprendizado, de memória e falta de atenção. Muitos também nascem com a cabeça menor que o normal e anormalidades faciais. Como os pesquisadores não sabem exatamente que quantidade de álcool ingerida pela mãe pode causar danos ao feto, os médicos recomendam que mulheres grávidas se abstenham do álcool durante a gestação.

Tratamento para o alcoolismo

• Desintoxicação - isso implica abstinência de álcool para eliminá-lo completamente do organismo. Leva cerca de quatro a sete dias. Pessoas que passam pela desintoxicação normalmente tomam medicações para prevenir delírios e outros sintomas da abstinência; • Medicamentos - alguns remédios são administrados para prevenir recaídas. Alguns reduzem o desejo de beber, bloqueando as regiões do cérebro que sentem prazer quando o álcool é consumido; outros causam uma reação física grave ao álcool, que inclui náusea, vômitos e dores de cabeça. Em 2004, a U.S Food and Drug Administration (FDA) aprovou um outro tipo de remédio, que suspende o desejo de beber atuando nos neurotransmissores do cérebro que são afetados pelo álcool.

• Aconselhamento: sessões de aconselhamento e terapia individual ou em grupo podem auxiliar na recuperação do alcoólatra, identificando situações nas quais as pessoas podem ser tentadas a beber e encontrando meios de contornar esse desejo. Um dos mais reconhecidos programas de recuperação alcoólica é o Alcoólicos Anônimos (AA). Nesse programa de 12 passos, os alcoólatras em recuperação encontram-se regularmente para auxiliar uns aos outros durante o processo de recuperação.

ANOREXIA NERVOSA

Anorexia nervosa é um transtorno alimentar no qual a busca implacável por magreza leva a pessoa a recorrer a estratégias para perda de peso, ocasionando importante emagrecimento. As pessoas anoréxicas apresentam um medo intenso de engordar mesmo estando extremamente magras. Em 90% dos casos, acomete mulheres adolescentes e adultas jovens, na faixa de 12 a 20 anos. É uma doença com riscos clínicos, podendo levar à morte por desnutrição.

Sinais e sintomas:

„ Perda de peso em um curto espaço de tempo.

„ Alimentação e preocupação com peso corporal tornam-se obsessões.

„ Crença de que se está gordo, mesmo estando excessivamente magro.

„ Parada do ciclo menstrual (amenorréia).

„ Interesse exagerado por alimentos.

„ Comer em segredo e mentir a respeito de comida.

„ Depressão, ansiedade e irritabilidade.

„ Exercícios físicos em excesso.

„ Progressivo isolamento da família e amigos.

Complicações:

„ Desnutrição e desidratação.

„ Anemia.

„ Redução da massa muscular.

„ Intolerância ao frio.

„ Motilidade gástrica diminuída.

„ Osteoporose (rarefação e fraqueza óssea).

„ Infertilidade em casos crônicos.

Não existe uma causa única para explicar o desenvolvimento da anorexia nervosa. Essa síndrome é considerada multideterminada por uma mescla de fatores biológicos, psicológicos, familiares e culturais. Alguns estudos chamam atenção que a extrema valorização da magreza e o preconceito com a gordura nas sociedades ocidentais estaria fortemente associada à ocorrência desses quadros.

A preocupação com o peso e a forma corporal leva o adolescente a iniciar uma dieta progressivamente mais seletiva, evitando ao máximo alimentos de alto teor calórico. Aparecem outras estratégias para perda de peso como, por exemplo: exercícios físicos excessivos, vômitos, jejum absoluto.

A pessoa segue se sentindo gorda, apesar de estar extremamente magra, acabando por se tornar escrava das calorias e de rituais em relação à comida. Isola-se da família e dos amigos, ficando cada vez mais triste, irritada e ansiosa. Dificilmente, a pessoa admite ter problemas e não aceita ajuda de forma alguma. A família às vezes demora para perceber que algo está errado. Assim, as pessoas com anorexia nervosa podem não receber tratamento médico, até que tenham se tornado perigosamente magras e desnutridas.

O tratamento deve ser realizado por uma equipe multidisciplinar formada por psiquiatra, psicólogo, pediatra, clínico e nutricionista, em função da complexa interação de problemas emocionais e fisiológicos nos transtornos alimentares.

Quando for diagnosticada a anorexia nervosa, o médico deve avaliar se o paciente está em risco iminente de vida, requerendo, portanto, hospitalização.

O objetivo primordial do tratamento é a recuperação do peso corporal através de uma reeducação alimentar com apoio psicológico. Em geral, é necessário alguma forma de psicoterapia para ajudar o paciente a lidar com sua doença e com as questões emocionais subjacentes.

Psicoterapia individual, terapia ou orientação familiar, terapia cognitivo-comportamental (uma psicoterapia que ensina os pacientes a modificarem pensamentos e comportamentos anormais) são, em geral, muito produtivas.

Para o quadro de anorexia nervosa não há medicação específica indicada. O uso de antidepressivos pode ser eficaz se houver persistência de sintomas de depressão após a recuperação do peso corporal.

O tratamento da anorexia nervosa costuma ser demorado e difícil. O paciente deve permanecer em acompanhamento após melhora dos sintomas para prevenir recaídas.

BULIMIA NERVOSA

Na bulimia nervosa, as pessoas ingerem grandes quantidades de alimentos (episódios de comer compulsivo ou episódios bulímicos) e, depois, utilizam métodos compensatórios, tais como vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e/ou diuréticos e prática de exercícios extenuantes como forma de evitar o ganho de peso pelo medo exagerado de engordar. Diferentemente da anorexia nervosa, na bulimia não há perda de peso, e assim médicos e familiares têm dificuldade de detectar o problema. A doença ocorre mais freqüentemente em mulheres jovens, embora possa ocorrer mais raramente em homens e mulheres com mais idade.

Sinais e sintomas:

„ Ingestão compulsiva e exagerada de alimentos.

„ Vômitos auto-induzidos, uso de laxantes e diuréticos para evitar ganho de peso.

„ Alimentação excessiva, sem aumento proporcional do peso corporal.

„ Obsessão por exercícios físicos.

„ Comer em segredo ou escondido dos outros. Complicações

„ Inflamação na garganta (inflamação do tecido que reveste o esôfago pelos efeitos do vômito).

„ Face inchada e dolorida (inflamação nas glândulas salivares).

„ Cáries dentárias.

„ Desidratação.

„ Desequilíbrio eletrolítico.

„ Vômitos com sangue.

„ Dores musculares e câimbras.

Causas:

Assim como na anorexia, a bulimia nervosa é uma síndrome multideterminada por uma mescla de fatores biológicos, psicológicos, familiares e culturais. A ênfase cultural na aparência física pode ter um papel importante. Problemas familiares, baixa auto-estima e conflitos de identidade também são fatores envolvidos no desencadeamento desses quadros. Muitas vezes, leva tempo para se perceber que alguém tem bulimia nervosa. A característica principal é o episódio de comer compulsivo, acompanhado por uma sensação de falta de controle sobre o ato e, às vezes, feito secretamente. Os comportamentos direcionados a controle de peso incluem jejum, vômitos auto-induzidos, uso de laxantes, enemas, diuréticos, e

exercícios físicos extenuantes. O diagnóstico de bulimia nervosa requer episódios com uma freqüência mínima de duas vezes por semana, por pelo menos três meses. A fobia de engordar é o sentimento motivador de todo o quadro. Esses episódios de comer compulsivo, seguidos de métodos compensatórios, podem permanecer escondidos da família por muito tempo.

A bulimia nervosa acomete adolescentes um pouco mais velhas, em torno dos 17 anos. Pessoas com bulimia têm vergonha de seus sintomas, portanto, evitam comer em público e evitam lugares como praias e piscinas onde precisam mostrar o corpo. À medida que a doença vai se desenvolvendo, essas pessoas só se interessam por assuntos relacionados à comida, peso e forma corporal.

A abordagem multidisciplinar é a mais adequada no tratamento da bulimia nervosa e inclui psicoterapia individual ou em grupo, farmacoterapia e abordagem nutricional em nível ambulatorial.

As técnicas cognitivo-comportamentais têm se mostrado eficazes.

As medicações antidepressivas também têm se mostrado eficazes no controle dos episódios bulímicos.

A abordagem nutricional visa estabelecer um hábito alimentar mais saudável, eliminando o ciclo "compulsão alimentar/purgação/jejum".

Aula 04 – Patologias

Transtorno do Pânico

É proveniente do grego "panikon" que tem como significado susto ou pavor repetitivo. Na mitologia grega o Deus Pã, que possuía chifres e pés de bode, provocava com seu aparecimento, horror nos pastores e camponeses. Desta forma a palavra tem em nossa língua o significado de medo ou pavor violento e repetitivo. Em Atenas, teria sido erguido na Acrópole um templo ao Deus Pã, ao lado da Ágora, praça do mercado onde se reunia a assembléia popular para discutir os problemas da cidade, sendo daí derivado o termo agorafobia, usado em psiquiatria e que possui como significado o medo de lugares abertos.

Sinonímia

Desordem, Doença, Síndrome, Distúrbio do Pânico. Introdução

O Transtorno do Pânico ( TP ) é uma entidade clínica recente e era antigamente chamada de neurastenia cardiocirculatória ou doença do coração do soldado ("coração irritável" denominação dada por Da Costa em 1860 durante a guerra civil americana), embora a primeira descrição sintomatológica tenha sido feita por Freud, que a classificou como neurose ansiosa. Até 1980, o quadro foi agrupado sob o título de "neurose de ansiedade" e atualmente este mesmo grupo foi subdividido em Doença do Pânico e Transtorno de Ansiedade Aguda ou Generalizada.

As diferenças clínicas, razão pela qual derivou a subdivisão do grupo em Reações de Ansiedade Aguda e TP, residem no fato de que os fatores geradores da primeira são motivados por agentes externos que ameaçam de forma clara e consistente a vida do indivíduo tais como catástrofes, panes em aviões, trens, veículos, incêndios em teatros e cinemas entre outros. No distúrbio que deflagra a "crise de pânico" o agente externo freqüentemente encontra-se ausente e a ameaça está dentro do próprio paciente (endógena). Ambas as desordens vem acompanhadas de grande estímulo do sistema nervoso autônomo caracterizados por boca seca, aceleração dos batimentos cardíacos, palpitações, palidez, sudorese e falta de ar. Este conjunto de manifestações qualifica o que se denomina "reação de alarme" adaptando o organismo às situações de fuga, luta ou perigo iminente. Esses achados constituem os elementos básicos para que se cogitena possibilidade de estarmos diante de um paciente portador de TP.

O TP é causa freqüente de procura a psiquiatras e psicoterapeutas sendo considerada uma doença da "modernidade" ligada ao stress cotidiano. É uma patologia real (alguns a rotulam como frescura) e incapacitante devido a seus sintomas extremamente desagradáveis. Só quem padece de TP é que sabe valorizar a intensidade de sua sintomatologia.

Este fato é devido em grande parte ao desconhecimento do TP por médicos não especialistas (não psiquiatras) o que determina a demora no diagnóstico do caso com o conseqüente e indesejável desenvolvimento das complicações.

A grande maioria dos pacientes, devido a predominância dos sintomas ligados ao aparelho cardiovascular, são atendidos em pronto-socorros cardiológicos por clínicos e/ou cardiologistas e medicados com fármacos que não são capazes de bloquear as "crises ou ataques de pânico". A medida as crises se sucedem, sem que os pacientes observem melhora, os leva a insegurança e ao desespero. São realizados inúmeros exames sem se chegar a uma conclusão diagnóstica sendo os sintomas atribuídos a situações genéricas como estafa, nervosismo, fraqueza ou com frases do tipo: "o Sr.(a) não tem nada".

Etiologia (causa)

São consideradas possíveis 3 hipóteses básicas:

Hiperatividade ou disfunção de sistemas ligados aos neurotransmissores (substâncias responsáveis pela transmissão do estímulo nervoso entre as células) cerebrais relacionados com vários elementos dos sistemas de alerta, reação e defesa do Sistema Nervoso Central (SNC).

Alteração ainda não bem determinada na sensibilidade do SNC a mudanças bruscas de pH e concentrações de CO2 intracerebral e/ou hipersensibilidade de receptores pós-sinápticos (zona distal de contato entre duas células nervosas) de 5 hidroxitriptamina envolvidos no sistema cerebral aversivo.

Fatores genéticos Epidemiologia

Pesquisas realizadas nos EUA demonstram que para cada 1000 indivíduos cerca de 1 a 3 são afetados pelo TP.

No Brasil, infelizmente, as estatísticas são inconclusivas.

Ocorre sobretudo em adultos jovens na faixa etária entre 20 e 45 anos de ambos os sexos, com predileção pelo feminino na proporção de 3:1. Nesta faixa etária os pacientes estão na plenitude de seu potencial de trabalho e ao apresentarem a doença são geradas conseqüências desastrosas voltadas tanto para o desenvolvimento profissional quanto social. Critérios Diagnósticos do TP

O diagnóstico baseia-se nos seguintes critérios segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais ( DSM-IV ) da Associação Psiquiátrica Americana:

Ataques de pânico recorrentes e inesperados. Critérios para o Ataque de Pânico:

Um curto período de intenso medo ou desconforto em que 4 ou mais dos seguintes sintomas aparecem abruptamente e alcançam o pico em cerca de 10 minutos.

Palpitações e taquicardia (aceleração dos batimentos cardíacos) tremores ou abalos

Sensação de falta de ar ou de sufocamento Sensação de asfixia

Náusea ou desconforto abdominal

Sensação de instabilidade, vertigem, tontura ou desmaio

Sensação de irrealidade (desrealização) ou despersonalização (estar distante de si mesmo)

Medo de morrer

Medo de perder o controle da situação ou enlouquecer Parestesias (sensação de anestesia ou formigamento) Calafrios ou ondas de calor

Pelo menos um dos ataques ter sido seguido por 1 mês ou mais de uma ou mais das seguintes condições:

Medo persistente de ter novo ataque

Preocupação acerca das implicações do ataque ou suas conseqüências (isto é, perda de controle, ter um ataque cardíaco, ficar maluco)

Uma significativa alteração do comportamento relacionada aos ataques

Agarofobia

A agorafobia é o comportamento de evitar lugares ou situações onde o escape seria difícil ou embaraçoso caso se tenha uma crise de pânico ou algum mal estar.

Características

A relação entre a agora fobia e o pânico é muito próxima. Existe transtorno do pânico sem agora fobia, mas a agora fobia sem pânico é rara, havendo até mesmo quem afirme que não existe agora fobia isoladamente. De 1/3 a 1/2 dos pacientes com pânico apresentam agora fobia. As crises de pânico são bastante desagradáveis, mas não afetam o ritmo de vida como a agorafobia faz: torna os pacientes dependentes de outras pessoas para sair de casa e fazer as coisas mais elementares como comprar um pão na padaria. Toda essa dificuldade sempre é

superada pela companhia de alguém: às vezes basta uma criança como companhia para o agorafóbico sentir-se tranqüilo. Por causa da necessidade de companhia, a agorafobia interfere na dinâmica da família. Há pacientes que não toleram ficar sozinhos em casa, precisando ou exigindo a presença de alguém. Este tipo de problema provoca irritação nos parentes que quando não conhecem o problema passam a hostilizar ou ridicularizar o paciente que sofre com sua ansiedade e com a incompreensão. Quando o tratamento não é feito ou não é conhecido, o paciente realmente depende da presença de outras pessoas, e surge com isso um sentimento de culpa por estar interferindo na vida dos outros e ao mesmo tempo uma inconformidade com essa situação incontrolável é incompreensível para o próprio paciente. A impossibilidade de solucionar o problema leva o paciente a pensar em suicídio e a desenvolver um quadro depressivo.

Diagnóstico

Para a realização do diagnóstico basta à existência do comportamento marcante de evitar determinados locais (que são sempre os mesmos) por medo de passar mal, ter um ataque de pânico (quando o paciente sofre de pânico também) ou de ter os sintomas parecidos a um ataque de pânico, sem que nada de errado tenha acontecido nesse local com esse paciente. Ter medo de passar em túneis porque uma vez acidentou-se no seu interior não pode ser classificado como agorafobia: trata-se mais provavelmente de estresse pós-traumático. Um ataque de pânico não pode ser considerado um trauma ainda que os ataques sejam fortes. A agorafobia pode resultar de uma crise de pânico ocorrida dentro de um túnel, mas nem todas as crises dentro de túneis provocam medo de passar por eles, e nem todas as agorafobias por túneis são devido a crises de pânico dentro de túneis. Um paciente pode ter crises em casa, na rua e nunca ter tido dentro de um túnel, mas por acreditar que poderá ter uma crise no túnel fazemos o diagnóstico de agorafobia.

Tratamento

A agorafobia é um transtorno resistente às medicações: ou ela remite espontaneamente ao longo do tempo, paralelamente ao tratamento dos transtornos relacionados com o pânico como a depressão, ou ela permanece. A terapia cognitiva comportamental é a única técnica eficaz conhecida para tratar a agorafobia.

Aula 05 – Patologias

Clicotimia

A ciclotimia é o diagnostico referente ao grupo de pacientes que apresentam variações do humor caracterizadas por numerosos períodos de hipomania (ver abaixo) de menos de 4 dias de duração alternados com períodos de leve depressão. Kraepelin foi o primeiro a fazer a descrição desse caso considerando a ciclotimia como uma forma de temperamento ou flutuações do estado psíquico, impressão essa que perdurou até 1980 sendo modificado com o DSM III.

Hipomamia

A hipomania é um estado difuso de bem estar e sensação de energia mais elevada que a média, Nessa fase um paciente não procura um médico pois sente-se muito bem e feliz. Muitos hipotímicos são empresários bem sucedidos, pois sua energia é até benéfica para o trabalho, as idéias correm-lhe mais rapidamente, mas não tão rápido a ponto de perder o controle, o que lhes proporciona benefícios para os trabalhos que requeiram rapidez de ação e raciocínio. O humor está elevado, mas não fora de controle. O entusiasmo é vantajoso pois não deixa de ser realista e não se abala com as derrotas. Perante uma situação dessa como podemos considerar isso uma patologia? Realmente viver em estado de hipomania seria muito melhor do que viver no estado "normal". O problema é que em determinados momentos pode haver alguns descontroles ou inadequações. Contudo, enquanto uma pessoa está bem adaptada mesmo que em hipomania não há motivos razoáveis para tirá-la desse estado caso nunca tenha tido problemas antes.

Cleptomania

A Cleptomania caracteriza-se pela recorrência de impulsos para roubar objetos que são desnecessários para o uso pessoal ou sem valor monetário. Esses impulsos são mais fortes do que a capacidade de controle da pessoa, quando a idéia de roubar não é acompanhada do ato de roubar não se pode fazer o diagnóstico. Devemos estar alerta para ladrões querendo passar-se por cleptomaníacos. Dinheiro, jóias e outros objetos de valor dificilmente são levados por cleptomaníacos, ainda menos se os impulsos são em sua maioria para objetos de valor, se alguma vez a pessoa leva um objeto valioso, sendo na maioria coisas inúteis, pode-se admitir o diagnóstico, caso contrário, não. Acompanhando o forte impulso e a realização do roubo, vem um enorme prazer em ter furtado o objeto cobiçado. Numa ação de roubo, o ladrão não experimenta nenhum prazer, mas tensão apenas e posterirmente satisfação, não faz isso por prazer.

Aparentemente o cleptomaníaco é completamente normal não há um traço identificável fora do descontrole em si mesmo, ou seja, não é possível identificar o cleptomaníaco antes dele adquirir objetos. Após o roubo o paciente reconhece o erro de seu gesto, não consegue entender porque fez nem porque não conseguiu evitar, fica envergonhado e esconde isso de todos. Essas características se assemelham muito ao transtorno obsessivo compulsivo, por isso está sendo estudada como uma possível variante desse transtorno, assim como quanto à bulimia também, por se tratar de um impulso (por definição incontrolável) que leva o paciente a sentir-se culpado e envegonhado depois de ter comido demais.

A cleptomania geralmente começa no fim da adolescência e continua por vários anos, é considerada atualmente uma doença crônica e seu curso ao longo da vida é desconhecido, ou seja, não se sabe se ocorre remissão espontânea. Geralmente a cleptomania é identificada nas mulheres em torno dos 35 anos e nos homens em torno dos 50.

Encontra-se mais casos de cleptomania em mulheres do que em homens, mas sabse-se também que as mulheres procuram mais os médicos do que os homens. Estima-sabse-se a incidência em aproximadamente 6 casos em 1000. É provável que esse número esteja subestimado porque apesar de ser um problema médico envolve também uma quebra da lei, reforçando o desejo do paciente em se esconder, fazendo-nos pensar que é um transtorno raro. Quando um objeto some de casa sabe-se que alguém o roubou mas não sabemos se foi um ladrão ou um cleptomaníaco, o roubo em si é indêntico em ambos os casos. Estudos em lojas mostrou que em menos de 5% dos roubos estavam envolvidos cleptomaníacos.

Tratamento

Não há tratamento eficaz até o momento aceito, tentativas estão sendo feitas com terapia orientada ao insight nos EUA, terapia cognitivo comportamental e medicações, apenas com resultados parciais, algumas pessoas melhoram outras não. Também não se tem certeza se a melhora observada foi devido à atenção dada ou se foi pelo tratamento especificamente.

Distimia

Os traços essenciais da distimia são o estado depressivo leve e prolongado, além de outros sintomas comumente presentes. Pelo critério norte americano são necessários dois anos de período contínuo predominantemente depressivo para os adultos e um ano para as crianças sendo que para elas o humor pode ser irritável ao invés de depressivo. Para o diagnóstico da distimia é necessário antes excluir fases de exaltação do humor como a mania ou a hipomania, assim como a depressão maior. Causas externas também anulam o diagnóstico como as depressões causadas por substâncias exógenas. Durante essa fase de dois anos o paciente não deverá ter passado por um período superior a dois meses sem os sintomas depressivos. Para preencher o diagnóstico de depressão os pacientes além do sentimento de tristeza prolongado

Falta de apetite ou apetite em excesso Insônia ou hipersonia

Falta de energia ou fadiga Baixa da auto-estima

Dificuldade de concentrar-se ou tomar decisões Sentimento de falta de esperança

Estudos mostram que o sentimento de inadequação e desconforto é muito comum, a generalizada perda de prazer ou interesse também, e o isolamento social manifestado por querer ficar só em casa, sem receber visitas ou atender ao telefone nas fases piores são constantes. Esses pacientes reconhecem sua inconveniência quanto à rejeição social, mas não conseguem controlar. Geralmente os parentes exigem dos pacientes uma mudança positiva, mas isso não é possível para quem está deprimido, não pelas próprias forças. A irritabilidade com tudo e impaciência são sintomas freqüentes e incomodam ao próprio paciente. A capacidade produtiva fica prejudicada bem como a agilidade mental. Assim como na depressão, na distimia também há alteração do apetite, do sono e menos freqüentemente da psicomotricidade.

O fato de uma pessoa ter distimia não impede que ela desenvolva depressão: nesses casos denominamos a ocorrência de depressão dupla e quando acontece o paciente procura muitas vezes pela primeira vez o psiquiatra. Como a distimia não é suficiente para impedir o rendimento, apenas prejudicando-o, as pessoas não costumam ir ao médico, mas quando não conseguem fazer mais nada direito, vão ao médico e descobrem que têm distimia também. Os pacientes que sofreram de distimia desde a infância ou adolescência tendem a acreditar que esse estado de humor é natural deles, faz parte do seu jeito de ser e por isso não procuram um médico, afinal, conseguem viver quase normalmente.

O início da distimia pode ocorrer na infância caracterizando-a por uma fase anormal. O próprio paciente descreve-se como uma criança diferente, brigona, mal humorada e sempre rejeitada pelos coleginhas. Nessa fase a incidência se dá igualmente em ambos os sexos. A distimia é sub-dividida em precoce e tardia, precoce quando iniciada antes dos 21 anos de idade e partia após isso. Os estudos até o momento mostram que o tipo precoce é mais freqüente que o tardio. Por outro lado estudos com pessoas acima de 60 anos de idade mostram que a prevalência da distimia nessa faixa etária é alta, sendo maior nas mulheres. Os homens apresentam uma freqüência de 17,2% de distimia enquanto as mulheres apresentam uma prevalência de 22,9%. Outro estudo também com pessoas acima de 60 anos de idade mostrou que a idade média de início da distimia foi de 55,4 anos de idade e o tempo médio de duração

da distimia de 12,5 anos. A comparação da distimia em pessoas com mais de 60 anos e entre 18 e 59 anos

revelou poucas diferenças, os sintomas mais comuns são basicamente os mesmos. Os mais velhos apresentaram mais queixas físicas enquanto os mais novos mais queixas mentais.

A distimia começa sempre de forma muito gradual, nem um psiquiatra poderá ter certeza se um paciente está ou não adquirindo distimia. O diagnóstico preciso só pode ser feito depois que o problema está instalado. O próprio paciente tem dificuldade para determinar quando seu problema começou, a imprecisão gira em torno de meses a anos. Como na maioria das vezes a distimia começa no início da idade adulta a maioria dos pacientes tende a julgar que seu problema é constitucional, ou seja, faz parte do seu ser e não que possa ser um transtorno mental, tratável. Os estudos e os livros não falam a respeito de remissão espontânea. Isso tanto é devido a poucas pesquisas na área, como a provável não remissão. Por enquanto as informações nos levam a crer que a distimia tenda a permanecer indefinidamente nos pacientes quando não tratada.

Tratamento

Os tratamentos com antidepressivos tricíclicos nunca se mostraram satisfatórios, as novas gerações, no entanto, vem apresentando melhores resultados no uso prolongado. Os relatos mais freqüentes são de sucesso no uso da fluoxetina, sertralina, paroxetina e mirtazapina.

Aula 06 – Patologias

Transtorno do estresse pós-traumático

O transtorno de estresse pós-traumático pode ser entendido como a perturbação psíquica decorrente e relacionada a um evento fortemente ameaçador ao próprio paciente ou sendo este apenas testemunha da tragédia. O transtorno consiste num tipo de recordação que é melhor definido como revivescência pois é muito mais forte que uma simples recordação. Na revivescência além de recordar as imagens o paciente sente como se estivesse vivendo

novamente a tragédia com todo o sofrimento que ela causou originalmente. O transtorno então é a recorrência do sofrimento original de um trauma, que além do próprio sofrimento é

desencadeante também de alterações neurofisiológicas e mentais. Diagnóstico

O primeiro aspecto a ser definido é a existência de um evento traumatizante. Aquele suficientemente marcante, não há dúvidas quanto a ser ameaçador à vida ou à integridade individual, como os seqüestros, assaltos violentos, estupros. Há, contudo certos eventos que podem não ser considerados graves como um acidente de carro sem vítimas. Mesmo assim caso uma pessoa venha a apresentar o quadro de estresse pós-traumático perante uma situação que poderia não ser considerada forte o suficiente para causar danos à maioria das pessoas, pode causar danos para outras. Com certeza, um evento marcante, fora da rotina, que de alguma forma represente uma ameaça, tem que ter acontecido: sem isso não será possível fazer o diagnóstico, pois a definição dele envolve o evento externo. Os sintomas têm que estar

diretamente relacionados ao evento estressante, as imagens, as recordações e as revivescência têm que ser a respeito do ocorrido e não sobre outros fatos quaisquer ainda que ameaçadores.

Para o diagnóstico é essencial que a pessoa tenha experimentado ou testemunhado um evento traumatizante ou gravemente ameaçador. Quando esse evento ocorre é necessário também que a pessoa tenha apresentado uma resposta marcante de medo, desesperança ou horror imediatamente após o evento traumático. Depois isso o indivíduo deve passar a ter recordações vivas, intrusivas (involuntárias e abruptas) do evento, incluindo a recordação do que pensou, sentiu ou percebeu enquanto vivia o evento traumático. Podem ocorrer pesadelos baseados no tema. Sentir como se o evento fosse acontecer de novo, chegando a comportar-se como se estivesse de fato vivendo de novo o evento traumático. Nesses eventos é possível que o paciente tenha flashbacks ou alucinações com as imagens do evento traumático. As situações que lembram o evento causam intenso sofrimento e são evitadas. Ter de expor-se novamente ao local pode ser insuportável para o paciente. Por isso o paciente passa a evitar os assuntos que lembrem o evento, como também as conversas, pessoas, objetos e sensações, tudo que se relacione ao trauma. A recordação dos aspectos essenciais do trauma pode também ser apagada da memória. A pessoa pode afastar-se do convívio social e outras atividades mesmo que não relacionadas ao evento. Pode passar a sentir-se diferente das outras pessoas. Pode passar a ter dificuldade de sentir determinadas emoções, como se houvesse um embotamento geral dos

afetos. Pode passar a encarar as coisas com uma perspectiva de futuro mais restrita, passando a viver como se fosse morrer dentro de poucos anos, sem que exista nenhum motivo para isso.

Outros sintomas podem ser também insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração, respostas exageradas a estímulos normais ou banais.

Para se fazer o diagnóstico é preciso que esses sintomas estejam presentes por no mínimo um mês. Caso o tempo seja inferior a isso não significa que a pessoa não teve nada, só não se pode dar esse diagnóstico.

Certos sintomas não compõem o diagnóstico, mas podem ser encontrados nos paciente com estresse pós-traumático como dor de cabeça, problemas gastrintestinais, problemas imunológicos, tonteiras, dores no peito, desconfortos.

Considerações

O transtorno de estresse pós-traumático é provavelmente um transtorno muito comum, porém pouco conhecido, como nas décadas passadas foram desconhecidos porém freqüentes os transtornos de pânico, fobia social, obsessivo compulsivo. O estresse pós-traumático se diferencia dos demais transtornos de ansiedade e da maioria dos transtornos mentais por ser causado a partir de um fator externo. O aparato mental do homem é capaz de lidar com situações estressantes sem que isso deixe cicatrizes, da mesma forma que os vasos sanguíneos são capazes de suportar elevações da pressão arterial durante o exercício físico normalmente. Há, contudo limites a partir dos quais o funcionamento mental fica perturbado. Provavelmente isso ocorre quando os mecanismos de enfrentamento e suporte contra estresse são fracos ou quando os estímulos são fortes demais.

Quando surgirá o transtorno não podemos saber, o fato de uma pessoa ter passado por um trauma não significa necessariamente que ela terá estresse pós-traumático. Observa-se que num mesmo evento, algumas pessoas podem apresentar esse transtorno e outras não. Essas variações nos levam a julgar que existem também predisposições pessoais a este problema, o que de fato tem sido constatado. Pessoas com outros problemas de ansiedade prévios apresentam maior susceptibilidade a desenvolverem o estresse pós-traumático.

Grupo de Risco e Curso

Qualquer pessoa pode desenvolver estresse pós-traumático, desde uma criança até um ancião. Os sintomas não surgem necessariamente logo após o evento, podem levar meses.

O intervalo mais comum entre evento traumatizante e o início dos sintomas são três meses. Muitas pessoas se recuperam dos sintomas em seis meses aproximadamente, outras podem ficar com os sintomas durante anos.

Tratamento

Os tratamentos preconizados ainda não são plenamente satisfatórios ou estão em início de investigação. Até recentemente a única medicação autorizada oficialmente para

tratamento do estresses pós-traumático nos EUA era a sertralina, que continua sendo indicada. Uma medicação promissora talvez mais eficaz que a sertralina é o topiramato. As primeiras investigações com ele mostraram uma resposta altamente satisfatória. Quem não obteve resposta com o tratamento convencional pode experimentar esse novo anticonvulsivante e estabilizador do humor.

Piromania

A piromania é definida como o comportamente repetitivo de atear fogo de forma proposital e intencional. É um transtorno pouco conhecido e até mesmo á quem questione se de fato é um transtorno mental. Para se realizar esse diagnóstico é necessário que outros como esquizofrenia, mania bipolar, personalidade anti-social devem estar excluídos. O númeor de atos incendiários não é importante, basta um para se fazer o diagnóstico, desde que preencha os critérios citados no parágrafo abaixo.

O indivíduo com piromania experimenta uma forte excitação nos momentos que antecedem o ato de incendiar um objeto, demonstra uma fascinação pelo fogo, curiosidade e atração pelas circunstâncias relacionadas ao fogo. Para realizar esse diagnóstico devem ser descartados outros motivos de incêndio como motivações monetárias, político-ideológicas, expressão de raiva. Ao contrário a motivação deve ser prazer e busca de gratificação.

O curso dessa patologia é crônico-episódico, ou seja, o ato de incendiar não tem uma freqüência determinada como com a tricotilomania ou o jogo patológico, o indivíduo pode passar longos períodos sem atear fogo, mas predisposição estará sempre presente e eventualmente incontrolável. As pessoas com piromania geralmente são encontradas primeiro pelos bombeiros e autoridades oficiais, pois dificilmente procuram atendimento médico.

Tratamento

Não se conhece medicações eficazes para o tratamento de piromania, mesmo as terapias tradicionais como a psicanálise, a terapia cognitivo comportamental não apresentaram resultados satisfatórios.

Transtornos Somatoformes

A essência desses transtornos é o sintoma físico sem base médica constatável, persistência nas queixas, apesar de repetidos achados negativos e de reasseguramentos pelos médicos de que elas não têm fundamento clínico. Pode acontecer também da pessoa ter uma doença física fundamentada, mas com queixas exageradas que não justificam o problema que têm. Esses casos com certeza são mais complicados e confundem os médicos. Observa-se também uma forte recusa por parte do paciente de admitir que seu problema seja psicológico, mesmo quando há um evento estressante na sua vida. Estes pacientes tendem a trocar de médico constantemente, possuem intermináveis listas de exames e medicações; suas histórias são tão longas quanto complicadas. Transtornos de personalidade podem estar associados.

Transtorno de Somatização

Esse transtorno caracteriza-se por múltiplas, recorrentes, freqüentes, mutáveis e prolongadas queixas de sintomas físicos sem uma base médica constatável. A principal diferença entre esse transtorno e a hipocondria é a atitude do paciente. Na hipocondria o paciente revela uma intensa preocupação e sofrimento com algum problema sério; na somatização o paciente queixa-se de seus sintomas, mas não possui a mesma crença e temor do hipocondríaco. Antes dos pacientes com somatizações procurarem um psiquiatra eles passam anos mudando de clínicos, procurando diversos médicos e fazendo vários exames. Qualquer área do corpo pode estar afetada, mas as queixas mais comuns estão centralizadas no tubo digestivo com dores, eructações, regurgitações, vômitos e náuseas; queixas dermatológicas e sexuais. Como o paciente recusa-se a aceitar que nenhuma disfunção foi descoberta pelos exames e consultas, acaba tendo desavenças com as pessoas próximas. Esse distúrbio começa geralmente antes dos 30 anos de idade e é muito mais comum em mulheres. Freqüentemente outros distúrbios

psiquiátricos estão associados como depressão e ansiedade. Uma das conseqüências são as indisposições de ânimo geradas em quem está próximo, pois com o tempo se cansam de tanto ouvirem as mesmas queixas.

O começo de qualquer queixa não pode ser ignorado porque essas pessoas, como quaisquer outras, podem vir a ter problemas físicos potencialmente graves. É de nossa

experiência um caso semelhante: felizmente a doença foi detectada a tempo (tratava-se de um câncer benigno) e a paciente operada com sucesso. Contudo ficou por mais de dez anos tendo sintomas correlatos à queixa inicial sem que nada houvesse clinicamente.

Hipocondria

É a crença persistente na presença de pelo menos uma doença física grave,

progressiva, com sintomas determinados, ainda que os exames laboratoriais e consultas com vários médicos assegurem que nada exista. Muitas pessoas quando passam por uma doença grave e se restabelecem ficam sensibilizadas com o que aconteceu, preocupando-se demais.

Contudo, nesses casos, se uma consulta ou novo exame descartarem o recrudescimento da doença e o paciente tranquilizar-se, não havia hipocondria.

Os hipocondríacos normalmente sentem-se injustiçados e incompreendidos pelos médicos e parentes que não acreditam em suas queixas: eles levam seus argumentos a sério e irritam-se com o descaso. Por outro lado resistem em ir ao psiquiatra sentindo-se até ofendidos com tal sugestão, quando não há suficiente diálogo com o clínico. Os hipocondríacos podem ser enfadonhos por repetirem constantemente suas queixas, além de serem prolixos nas suas explicações.

Não se conhece medicação específica para hipocondria, mas acredita-se que psicoterapia pode ajudar quando iniciada com até três anos da sintomatologia instalada. Há muito poucas pesquisas na literatura psiquiátrica porque estes pacientes se recusam a participar dos trabalhos científicos, visto que não se consideram psiquiatricamente doentes. Pela mesma razão não se sabe ao certo que percentagem da população é atingida por esse problema, nem o perfil caracterológico dessas pessoas.

É necessário que um psiquiatra converse com o paciente hipocondríaco para investigar a possível concomitância com outros transtornos de ansiedade como o pânico ou a depressão que podem levar a hipocondria. Há também casos de psicoses com alucinações ou delírios corporais.

Transtorno Doloroso Persistente

A queixa predominante é de dor persistente, grave e angustiante, a qual não pode ser plenamente explicada por nenhum processo fisiológico ou por um transtorno físico. Geralmente existe um fator psicológico associado. Depois de descartada a possibilidade de uma causa física, a investigação das circunstâncias de vida da pessoa pode revelar ganhos que o paciente obtém com a queixa persistente de dor. Ao se fazer este diagnóstico os familiares não devem tomar uma postura de indiferença ou desprezo pelo paciente: isso só faz piorar as coisas. Também não se deve submeter aos exageros do paciente, nem às tentativas de manipulação por sua dor. O transtorno doloroso não é uma invenção, existe, não como uma origem inflamatória, mas por algum mecanismo ainda pouco conhecido que opera na mente destas pessoas. Deve-se,

portanto viver a solidariedade distante, ou seja, estar do lado do paciente sempre, mas sabendo que ele pode usar de suas queixas para obter ganhos e manipular quem está próximo. Esta atitude não é simples de entender nem de exercer, mas é o melhor que se pode fazer além do suporte psicoterapêutico.

Tricotilomania

tendência a puxar ou arrancar os próprios cabelos. Tem sido caracterizada como um transtorno do espectro do transtorno obsessivo compulsivo. O alvo é direcionado para qualquer tipo de pêlo do corpo e geralmente há mais de um foco, como por exemplo, cabelos e sobrancelhas. O início pode ocorrer na infância ou adolescência e continuar ao longo da vida. Ansiedade e depressão frequentemente acompanham o quadro.

Acompanhado o ritual de arrancamento dos pêlos geralmente as pessoas com esse transtorno ficam alisando, enrolando e puxando os pêlos alvos. Esse ritual pode ser realizado enquanto se assiste à TV, dirige um carro, fala ao telefone, enquanto lê ou mesmo durante conversas com pessoas mais íntimas. Enquanto se realiza esse ritual a tensão se eleva e um desejo incontrolável de arrancar o pêlo se impôe, após o arrancamento há imediatamente uma sensação de alívio da tensão seguida de culpa por tê-lo feito. Muitas pessoas depois de arrancar o cabelo ou os pelôs põem-no naboca e engolem. Como o arrancamente é realizado sobre locais específicos logo surge uma região de visível falta de pêlos levando a pessoa a adotar um

comportamento para escondê-lo, principalmente quando é na cabeça. Situações que podem expor a calvície como programas em piscinas e praias, por exemplo. Apesar dos prejuízos

pessoais o comportamento continua. Algumas vezes o remorço por ter arrancado o cabelo leva a um comportamento de auto-punição, e como punição arranca-se mais cabelos.

O curso é variável, os casos de início cedo ou de leve intensidade podem ser

contornados com mudanças no ambiente do paciente, tornando-o mais harmônico. Os casos de início tardios ou mais severos tendem a ser crônicos, requerendo intervenção

médico-psicológica.

Acreditava-se ser um transtorno raro, mas sabe-se hoje que aproximadamente 4% da população apresentam tricotilomania. As mulheres são 4 vezes mais acometidas do que os homens. O início geralmente se dá antes dos 17 anos de idade. Início precoce é considerado antes dos 6 anos de idade, nessa fase a incidência é igual para ambos os sexos, a intervenção psicológica costuma ser bem sucedida quando o início se dá nessa época. Após os 13 anos é considerado início tardio e nessa fase ocorre mais em meninas sendo de mais difícil controle. Tratamento

As ténicas comportamentais, a hipnose e os antidepressivos estão entre as condutas que obtêm melhores resultados. Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina apresentam bons resultados no início do tratamento mas não mantêm o benefício. Tentativas têm sido feitas com outros psicofármacos associados a esses antidepressivos como o lítio e a pimozida. Os resultado foram encorajadoes mas precisam ser confirmados. Aconselha-se que as medicações sejam administradas em conjunto com psicoterapia.

Transtornos do sono

Há quatro formas básicas de transtornos do sono.

Os decorrentes de transtornos psiquiátricos como a ansiedade, depressão, psicoses, mania, etc.

Os decorrentes de transtornos físicos em geral como qualquer condição física que prejudique o sono: falta de ar, dores, desconfortos.

Os devidos a medicações ou outras substâncias que possam prejudicar o sono. Abordaremos apenas as insônias do primeiro tipo.

Generalidades

Pesquisas feitas nos EUA mostraram que aproximadamente 1/3 da população tem algum problema com o sono. Essa prevalência tão alta mostra como a fisiologia do sono é sensível, alterando-se mesmo com preocupações ou tensão do dia-a-dia. A insônia é a forma mais comum dos transtornos do sono, mas dependendo da pessoa, de suas predisposições naturais, as tensões podem se manifestar de outras maneiras, até como enurese noturna, o que não é comum. Os transtornos primários do sono costumam ser tratados com medicações, além de uma série de procedimentos de acordo com cada caso. Já nos tipos 2, 3 e 4 deve-se tratar primeiro a causa; não havendo sucesso pode-se recorrer à medicação indutora do sono.

Insônia

É a condição de quantidade ou qualidade insatisfatória de sono que persiste durante mais de um mês. Há três formas básicas de insônia: a do início, a do meio e a do fim do sono, sendo a primeira a mais comum. As mulheres, pessoas de vida estressante e os idosos são os mais atingidos. Quando a insônia é experimentada repetidamente, ela pode levar a um aumento do medo de falta de sono e uma preocupação com suas conseqüências. Isso cria um círculo vicioso que tende a perpetuar o problema do indivíduo.

Generalidades

Freqüentemente os pacientes com insônia querem enfrentar a insônia se

automedicando ou tomando bebidas alcoólicas, conduta que por si já pode trazer a esta pessoa vários problemas, como a dependência da substância usada, além de mais insônia. As noites mal dormidas podem gerar dores físicas pela manhã, cansaço mental ao longo do dia, tensão

emocional, irritabilidade, preocupações consigo próprios. A importância de se buscar o médico para tratar a insônia, está, antes de tudo, determinar as causas possíveis; e ao se tomar um indutor do sono, que se faça sob supervisão porque a maioria dessas medicações pode levar à dependência, se tomada erradamente.

Tratamento

O primeiro passo para se tratar a insônia é pôr ordem na própria vida, não dormindo durante o dia, mesmo que tenha acordado cedo demais, praticando esportes regularmente, não tomando mais do que cinco xícaras de café ao dia, não tomando café após as 16:00h (bem como as demais substâncias que contêm cafeína). Evitando atividades excitantes antes de