O EFEITO DAS PRÓTESES AUDITIVAS NA COGNIÇÃO,
ATENÇÃO E MEMÓRIA DE PACIENTES IDOSOS
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestre em Saúde da Comunicação Humana
Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana
Orientadora: Profa. Dra. Katia de Almeida
São Paulo 2017
FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Fernandes, Danilo Euclides
O efeito das próteses auditivas na cognição, atenção e memória de pacientes idosos./ Danilo Euclides Fernandes. São Paulo, 2017.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana.
Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientadora: Katia de Almeida
1. Implantes cocleares 2. Auxiliares de audição 3. Cognição 4. Memória 5. Atenção 6. Idoso
Aos meus pais, pelo apoio incondicional a todas as minhas loucuras.
Sonhos mudam. (La la land, 2017)
Agradecimentos
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e à Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo por me cederem seus pacientes e seu espaço físico.À GN ReSound pelo apoio financeiro para que essa pesquisa fosse realizada. À minha orientadora, Dra. Katia de Almeida, por abraçar esta ideia desde o começo.
Aos professores que contribuíram com este trabalho: Dra. Cecília Martinelli e Dr. Osmar Mesquita Neto.
À querida Dra. Ana Luiza Navas que, além de contribuir com este trabalho, contribui desde 2008 para o meu crescimento profissional e pessoal.
À Dra. Mariana Guedes que, quando esta pesquisa era apenas um projeto, me incentivou e forneceu materiais essenciais para a sua concretização.
Abreviaturas e s
ímbolos
MoCA Montreal Cognitive AssesmentPEALL Potencial Evocado Auditivo de Longa Latência VE Visuoespacial N Nomeação AT Atenção LGG Linguagem AB Abstração ET Evocação tardia OR Orientação
MoCA Montreal Cognitive Assesment
IPRF Índice Percentual de Reconhecimento de Fala SII Speech Inteligibility Index
Lista de figuras
Figura 1. Fluxograma dos procedimentos para a composição da amostra ... 12
Figura 2. Fluxograma de procedimentos para a coleta de dados ... 18
Figura 3. Box-plot da distribuição dos sujeitos quanto à idade ... 19
Figura 4. Limiares audiométricos das orelhas direita (a direita) e esquerda (a esquerda) de cada grupo ... 20
Figura 5. Box-plot do IPRF de ambas as orelhas para os três grupos. ... 21
Figura 6. Box-plot da distribuição dos sujeitos quanto à escolaridade. ... 21
Figura 7. Box-plot da distribuição dos sujeitos quanto aos índices do MoCA. ... 22
Figura 8. Box-plot da distribuição dos sujeitos quanto ao SII. ... 23
Lista de quadros
Lista de tabelas
Tabela 1. Comparação dos sujeitos quanto à idade (qui-quadrado). ... 20 Tabela 2. Comparação dos sujeitos quanto à escolaridade (qui-quadrado). ... 21 Tabela 3. Comparação dos grupos quanto às habilidades do MoCA
(qui-quadrado). ... 22
Tabela 4. Comparação dos sujeitos quanto ao SII. ... 23 Tabela 5. Comparação intergrupos quanto ao desempenho nas tarefas do
NEUPSILIN ... 24
Tabela 6. Dados obtidos em cada tarefa do NEUPSILIN nas avaliações pré e
pós do Grupo A (p valor obtido por meio do teste de Wilcoxon) ... 24
Tabela 7. Dados obtidos em cada tarefa do NEUPSILIN nas avaliações pré e
pós do Grupo B (p valor obtido por meio do teste de Wilcoxon) ... 25
Tabela 8. Dados obtidos em cada tarefa do NEUPSILIN nas avaliações pré e
pós do Grupo C (p valor obtido por meio do teste de Wilcoxon) ... 25
Tabela 9. Comparação inter-grupos para a tarefa de reconhecimento do
NEUPSILIN ... 24
Tabela 10. Comparação da evolução entre os grupos (p valor obtido por meio
Agradecimentos ... v
Abreviaturas e símbolos ... vi
Lista de figuras ... vii
Lista de quadros ... viii
Lista de tabelas ... ix 1. INTRODUÇÃO ... 1 2. REVISÃO DE LITERATURA ... 4 3. OBJETIVOS ... 10 4.1Objetivos específicos ... 10 4. MÉTODO ... 11 4.1SELEÇÃO DA AMOSTRA ... 11 4.2.PROCEDIMENTOS ... 14 5. RESULTADOS ... 19 6. DISCUSSÃO ... 31 7. CONCLUSÕES ... 38 8. ANEXOS ... 39 9. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 46 10. RESUMO ... 50 11. ABSTRACT ... 51
1. INTRODUÇÃO
O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), em 2014, relatou que 11,74% da população do Brasil tem mais de 60 anos. Estima-se que nos próximos 20 anos esse índice chegue a 39,2% caracterizando uma inversão da pirâmide populacional.Em 1989, Uhlmann et al. descreveram que a perda auditiva em idosos estava fortemente relacionada a possibilidade de se ter demência. Apesar de o assunto ter vindo à tona em 1989, essa relação entre cognição e audição ainda é pouco investigada (Lin e Albert, 2014a).
Alguns estudos longitudinais demonstraram que a deficiência auditiva pode acelerar o declínio cognitivo (Lin et al., 2013) o que foi verificado tanto por meio de testes auditivos quanto testes não auditivos. Ao acompanhar por 10 anos um grupo de pacientes, Lin et al. (2011) perceberam que, quando comparados aos indivíduos com audição normal, os deficientes auditivos têm duas, três ou cinco vezes mais chances de desenvolver demência na presença de perdas de audição leves, moderadas ou severas, respectivamente.
Recentemente, na busca da causalidade do declínio cognitivo e da sua relação com a perda auditiva, Peelle et al. (2011) apontaram que a perda auditiva ocasionou a redução do volume no córtex auditivo e Lin et al. (2014b) observaram que a deficiência auditiva acelerou a atrofia cerebral generalizada especialmente nos lobos temporal e lateral. No mesmo estudo, observaram ao longo de seis anos que a deficiência auditiva acelerou também a atrofia em uma zona cortical específica, os giros temporais direito superior, médio e inferior. Essas regiões associativas desempenham um papel muito importante não apenas para a fala, mas também para memória semântica e estão envolvidas nos estágios iniciais do declínio cognitivo e, até mesmo, nos primeiros sinais da doença de Alzheimer (Chetelat et al., 2005).
A perda auditiva tem despertado tanto interesse nos pesquisadores que para Lin e Albert (2014) a audiometria tonal liminar deve ser incluída no protocolo de avaliação cognitiva.
Do ponto de vista da limitação em atividades e da restrição em participação como descritas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em 2004, a perda da função auditiva pode acarretar em grandes prejuízos na vida do idoso, pois gera dificuldade de se comunicar com outras pessoas. Segundo Russo (1999, 2004), o comprometimento da função auditiva é o déficit sensorial que produz o efeito mais devastador no processo comunicativo por limitar ou impedir o seu portador de desempenhar seu papel na sociedade de maneira plena.
O rebaixamento dos limiares auditivos tonais faz com que a audibilidade seja prejudicada e, dessa maneira, um sistema auditivo lesado não é capaz de oferecer a riqueza de informações necessária para a comunicação fazendo com que haja um processamento majoritariamente do tipo top-down com uso mais intenso da memória operacional (do inglês, working memory) antes que haja decodificação da fala (Lunner et al., 2009).
As próteses auditivas, uma das estratégias de intervenção para os deficientes auditivos, são capazes de otimizar a audibilidade por meio do aumento do ganho e de proporcionar conforto ao usuário por meio dos algoritmos de redução de ruído e da compressão dinâmica. Muitos estudos têm mostrado a relação entre alguns algoritmos e a cognição. Há pesquisas realizadas com WDRC (Wide Dinamic Range Compression), rebaixamento de frequências e redução de ruído.
Os estudos com WDRC demonstraram que a capacidade cognitiva do indivíduo influencia diretamente o benefício do uso das próteses auditivas (Gatehouse et al., 2003; Foo et al., 2007; Xu et al., 2011). No que se refere aos algoritmos de rebaixamento de frequências os estudos são mais escassos, porém há evidências de que este algoritmo é bastante efetivo para proporcionar audibilidade de altas frequências, antes inaudíveis (Souza et al., 2013; Ellis e Munro, 2013). Já os redutores de ruído são os mais pesquisados neste campo e sabe-se que eles maximizam o conforto dos usuários de próteses auditivas fazendo com que a demanda cognitiva do indivíduo seja menor (Ng et al., 2013; Neher et al., 2013; Desjardins e Doherty, 2014; Neher, 2014; Ng et al., 2015).
Atualmente, os fabricantes de próteses auditivas produzem dispositivos com diferentes níveis de tecnologia e, respectivamente, com diferentes preços.
Para diferenciá-los, os algoritmos ficam cada vez mais sofisticados e em maior número à medida que o nível tecnológico aumenta. Diante dessa informação, vale o questionamento: pode a tecnologia influenciar na demanda cognitiva dos pacientes? Isto é, uma prótese auditiva mais sofisticada pode diminuir o esforço cognitivo no dia a dia em maior grau? Ou será que uma prótese auditiva básica oferece ao indivíduo o mesmo benefício que um dispositivo com mais tecnologia?
2. REVISÃO DE LITERATURA
No workshop interdisciplinar de Eriksholm, Dinamarca, para discutir a relação entre perda auditiva e cognição, Pichora-Fuller (2003) relatou que a deficiência auditiva impactava negativamente no processamento cognitivo do idoso. Para a autora, a redução da percepção do som, gerava, no indivíduo, uma sobrecarga (overload) cognitiva que o conduzia a uma situação de estresse. A autora relatou que a melhora da audibilidade conduziria o sujeito a uma melhora do seu desempenho comunicativo.
Pichora-Fuller e Souza (2003), baseadas em uma apresentação para o mesmo workshop, relataram que perdas auditivas em frequências altas propiciam piores desempenhos de reconhecimento de fala. Alem disso, as pesquisadoras apontaram para a relação entre idade e déficit auditivo. Para elas, esse o audiologista clínico deve estar atento aos efeitos da idade sobre a saúde geral que podem afetar o desempenho auditivo do sujeito.
Em seu estudo longitudinal, Valentijn et al. (2005) avaliaram a relação entre o sistema sensorial e as funções cognitivas. Os autores analisaram os dados de 418 adultos maiores de 55 anos que passaram por cirurgia de correção de catarata ou adaptaram próteses auditivas a fim de minimizar os efeitos negativos no sistema sensorial durante seis anos. Os dados utilizados foram obtidos em um banco de dados de saúde geral, o Maastrich Aging Study – MAAS, a cada três anos. Nessa avaliação, os sujeitos foram submetidos a testes de acuidade auditiva e visual e desempenho cognitivo. A partir dos dados obtidos, os autores concluíram que a diminuição da acuidade visual estava relacionada a baixos índices de desempenho cognitivo nos testes. A acuidade auditiva, por outro lado, se relacionou com as medidas de memória dos testes aplicados. A conclusão deste estudo foi de que os déficits sensoriais estudados influenciaram no desempenho cognitivo e de memória dos sujeitos avaliados. Os autores também ressaltaram a importância de se considerar a acuidade visual e auditiva nas avaliações cognitivas a fim de se obter um diagnóstico mais preciso.
Van Hooren, et al. (2005), com o objetivo de verificar o benefício das próteses auditivas nas tarefas neuropsicológicas, avaliaram dois grupos de
indivíduos: um grupo experimental com 56 sujeitos que fizeram uso das próteses por 12 meses; e um grupo controle com 46 sujeitos que não fizeram uso de próteses auditivas. Ambos os grupos, continham portadores de deficiência auditiva de grau leve, bilateral de acordo com a média tritonal de 1, 2 e 4 kHz. As medidas audiométricas foram obtidas com o uso de um audiómetro interacoustics AS7. A avaliação cognitiva foi feita por meio de testes que avaliassem a velocidade de percepção (perceptual speed), velocidade de processamento da informação (speed of information processing), raciocínio lógico (reasoning), memória (memory), conhecimento (knowlegde) e fluência verbal (verbal fluency). Os autores levaram em consideração ainda o índice de inteligência (QI) e o grau de escolaridade dos sujeitos. Como resultado, os autores observaram que o grupo experimental, após 12 meses de uso de próteses auditivas, não apresentou diferenças significativas no desempenho de memória e atenção quando comparado ao grupo controle. Apesar da melhora na percepção do som, os autores sugeriram que o sistema nervoso central não apresentou mudanças no intervalo estudado.
Acar et al. (2011), com o objetivo de verificar os benefícios cognitivos e psicossociais provenientes do uso das próteses auditivas, avaliaram 34 idosos com presbiacusia. Inicialmente, os sujeitos foram submetidos a um questionário de depressão para idosos (Geriatric Depression scale-short form – GDS) e ao Mini Exame do Estado Mental (MiniMental). Após três meses de uso dos dispositivos, os questionários foram reaplicados. Na reavaliação, os autores observaram melhora nos aspectos psicossociais e cognitivos e atenuação das queixas de comunicação e interação sociais apresentadas no início do estudo. A conclusão deste estudo foi que a adaptação e o uso das próteses auditivas trazem benefícios significativos para os pacientes com perda de audição decorrente do envelhecimento.
Com o objetivo de verificar se a cognição é influenciada pelo uso das próteses, Choi et al. (2011) recrutaram 29 indivíduos idosos e os dividiram em dois grupos: o grupo estudo que recebeu próteses auditivas e o grupo controle que não recebeu os dispositivos. O grupo estudo era composto por novos usuários entre 61 e 77 anos portadores de perda auditiva neurossensorial. O grupo controle era composto por indivíduos entre 52 e 74 anos também
portadores de perda auditiva neurossensorial. Ambos foram submetidos inicialmente a um teste visual-verbal de linguagem (Visual Verbal Learning test – VVLA) e a um teste de reconhecimento de palavras no ruído (Word-in-noise test – WIN) e reavaliados após seis meses. Como resultados, os autores observaram que o grupo apresentou melhoras significativas em relação ao VVLT e ao WIN. O grupo controle, como era esperado, manteve os achados da primeira avaliação. Como conclusão, os autores sugerem que as próteses auditivas interferem positivamente na função cognitiva dos usuários.
Partindo do pressuposto que o grau da perda auditiva influenciaria o desempenho no Digit Symbol Substituion Test (DSST), Lin (2011) investigou a relação entre deficiência auditiva e função cognitiva em idosos. Entre 1999 e 2022, analisou-se os dados da National Health and Nutritional Examination Survey de 605 indivíduos entre 60 e 69 anos de idade. Utilizou-se, para a avaliação: a audiometria tonal, o DSST, um teste cognitivo não verbal para a avaliação da função executiva e do processamento psicomotor e dados de uma entrevista sobre o uso de próteses auditivas. Como resultados, o pesquisador constatou que perdas auditivas mais acentuadas se relacionaram com baixas pontuações do DSST com relevância estatística após correções demográficas. Alem disso, o autor observou que o uso das próteses auditivas influenciou para a obtenção de melhores resultados no teste DSST.
Kalluri e Humes (2012) reuniram dados acerca da interação entre função cognitiva, audição e tecnologia das próteses auditivas em usuários idosos. Os autores buscaram informações sobre o uso das próteses a curto e a longo prazo. No curto prazo, verificou-se que cognição e audição se relacionam intimamente no processo de adaptação, ou seja, um melhor desempenho cognitivo conduz ao uso adequado dos dispositivos de amplificação sonora independentemente do nível tecnológico utilizado. Além disso, níveis tecnológicos mais elevados proporcionaram melhor desempenho comunicativo imediatamente após a adaptação das próteses auditivas. Entretanto, a longo prazo, entre três e 24 meses de uso das próteses, os autores descreveram que não houve relação entre o desempenho cognitivo e o nível de tecnologia das próteses auditivas e apontaram para a escassez de evidências a respeito dessa relação, indicando que mais estudos são necessários.
Moore et al. (2014) investigaram a relação entre o Digit Triplets Test Speech Perception Threshold (DTT SRT) e a habilidade cognitiva em função da idade, do gênero, do perfil socioeconômico e da exposição ao ruído. O Digit Triplets Test (DTT) é um tipo de teste de fala no ruído que pode ser aplicado em local silencioso e sem a supervisão de um profissional habilitado e, por isso, pode ser utilizado em estudos demográficos em larga escala como o UK Biobank (fonte do estudo em questão). O DTT SRT é um dado presumido pelos autores a partir do DTT no qual dois fatores são determinantes: o limiar auditivo e a função cognitiva. A partir disso, os autores presumiram que o DTT SRT é um dado importante para a avaliação da redução da audibilidade e da redução das habilidades cognitivas. Além disso, os pesquisadores utilizaram dados de avaliações de memória (verbal e não verbal) e tempo de reação a estímulos. A partir disso, analisou-se os dados obtidos entre março de 2007 e julho de 2010 de 502.642 pacientes. Como resultados, verificou-se que os pacientes cujos índices cognitivos foram mais baixos apresentaram pior compreensão de fala no ruído. O declínio cognitivo e o aumento da idade, influenciaram diretamente na habilidade de percepção de fala em situações com ruído competitivo. Observou-se também que, entre os sujeitos, homens são mais prejudicados por esObservou-ses fatores do que as mulheres. Por fim, os autores relataram que o declínio cognitivo interfere na compressão de fala no ruído à medida que a idade avança.
Moradi et al. (2014) compararam o desempenho auditivo de 48 idosos (24 usuários de próteses auditivas e 24 indivíduos com audição normal) levando-se a demanda cognitiva envolvida na tarefa de reconhecimento aplicada. Os pesquisadores investigaram o reconhecimento de consoantes, palavras isoladas e palavras em finais de frase quanto à acurácia na identificação e ao tempo necessário para fazê-la. Os autores mostraram que, apesar do uso regular dos dispositivos de amplificação sonora, os deficientes auditivos apresentaram menor acurácia e maior tempo de identificação de consoantes e de palavras isoladas quando comparados aos indivíduos normais. Entretanto, em relação a identificação de palavras em finais de frase, não houve diferença entre os grupos. Quanto à demanda cognitiva, observou-se que essas tarefas foram mais desafiadoras para os portadores de deficiência auditiva do que para os sujeitos
normais devido as informações sonoras não percebidas pelo deficiente auditivo usuário de próteses auditivas.
Em 2014, Neher et al., investigou se o benefício do algoritmo de redução de ruído variaria em função do grau da perda auditiva e das habilidades cognitivas baseados em testes de inteligibilidade de fala, esforço auditivo e preferência pessoal. Os pesquisadores estudaram 40 indivíduos portadores de perda auditiva sensorioneural de grau leve a moderado. Os sujeitos foram divididos em quatro grupos iguais em número de acordo com a média tonal audiométrica e desempenho no teste visual de memória operacional. Os testes de reconhecimento de sentenças no ruído e tempo de reação visual foram aplicados com redutores de ruído em diferentes níveis entre desligado e forte. Como resultado, os autores observaram que o algoritmo testado interferiu negativamente no reconhecimento de fala no ruído quando acionado no modo “forte”, reduzindo a inteligibilidade em cerca de 5%. A análise do tempo de reação visual mostrou que o redutor de ruído “forte” piorou a performance dos sujeitos em relação aos níveis mais tênues do algoritmo. Em relação a preferência pessoal, apenas os grupos com piores índices de memória operacional preferiram uma forte redução de ruído. Apesar da redução da inteligibilidade de fala não ser significativa, os pesquisadores sinalizaram que os sujeitos com piores desempenhos de memória operacional preferiram maior atenuação de ruído, ainda que esta prejudique a inteligibilidade do sinal de fala. Em 2015, em um estudo retrospectivo, Amieva et al. analisaram dados de 3.670 pacientes idosos a fim de investigar a relação entre perda auditiva, uso de próteses auditivas e declínio cognitivo. A deficiência auditiva foi investigada por meio de autorrelato (dificuldade grande, moderada ou ausência de dificuldade para ouvir) e a cognição foi avaliada por meio do Mini Exame do Estado Mental (MMSE). Na análise dos resultados, os pesquisadores observaram que a dificuldade para ouvir se relacionou com baixos scores no MMSE (P < .001). Os indivíduos que afirmaram ter dificuldade para ouvir, mas que eram usuários de próteses auditivas não apresentaram declínio cognitivo significante (P < .08) quando comparados àqueles que não tinham queixas auditivas. Como conclusão, os autores indicaram que a perda auditiva autorrelatada está
associada ao rápido declínio cognitivo em idosos e que as próteses auditivas podem atenuar esse evento.
Em 2016, Durante et al., realizaram um estudo para verificar a concordância da detecção psicoacústica dos sons da fala com as latências dos componentes P1, N1 e P2 dos potenciais evocados auditivos por meio do HearLab®. As autoras avaliaram 22 sujeitos adultos com perda auditiva sensorioneural bilateral simétrica de grau moderado a severo, usuários regulares de próteses auditivas bilateralmente. Utilizou-se, em campo livre, os estímulos /m/, /t/ e /g/ apresentados em ordem decrescente de intensidade: 75, 65 e 55 dBNPS. As autoras observaram que, fazendo o uso das próteses auditivas, a concordância entre a detecção psicoacústica e as latências foi de 91% para /t/ e /g/ e variou entre 73% e 86% para /m/.
Deal et al. (2016) investigaram a incidência de demência causada por deficiência auditiva periférica em idosos. Após acompanhar 1935 pacientes por nove anos, os autores observaram que aqueles com média audiométrica (500 a 4.000 Hz) maior que 40 dB apresentaram maior risco de ter demência. Os autores sugeriram, ao final do estudo, que se investigue se os efeitos do uso de próteses auditivas podem interferir nessa tendência.
Lister et al. (2016) utilizou potenciais corticais auditivos (complexo P1, N1 e P2) com estímulos de tom puro e de fala para investigar a função cognitiva de indivíduos normais (grupo controle) e com alteração cognitiva leve (grupo estudo), avaliada por meio do Montreal Cognitive Assessment (MoCA). Os autores observaram que os indivíduos do grupo estudo apresentaram menor amplitude de P2 em relação ao grupo controle. Isso os levou a concluir que esse dado pode colaborar na identificação e no tratamento do declínio cognitivo.
3. OBJETIVOS
Verificar comparativamente o efeito da adaptação de próteses auditivas com diferentes níveis de tecnologia em um grupo de idosos deficientes auditivos.
4.1 Objetivos específicos
a) Verificar o desempenho cognitivo, de atenção e de memória antes e depois da adaptação de próteses auditivas
b) Avaliar objetiva e subjetivamente os resultados do uso das próteses auditivas após três meses de adaptação.
4. MÉTODO
O estudo foi aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Santa Casa de São Paulo sob o número 50268715.1.0000.5479. Todos os participantes assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE – Anexo I) atestando a sua participação no trabalho e publicação dos dados obtidos.
4.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA
Participaram desta pesquisa sujeitos idosos, no início do processo de adaptação das próteses auditivas que se enquadravam nos seguintes critérios: idade acima de 60 anos; perda auditiva sensório neural com limiares tonais que não ultrapassassem 60dB em qualquer frequência entre 250 e 4.000 Hz; e, não ter feito uso ou ter sido exposto à amplificação sonora por meio de próteses auditivas.
Foram excluídos da amostra aqueles indivíduos que: desistiram de participar da pesquisa; faltaram na consulta de reavaliação; apresentaram problemas de saúde que impediram a participação em todas as avaliações e procedimentos propostos para a pesquisa; fizeram uso das próteses auditivas por menos de seis horas/dia; presença de alterações cognitivas diagnosticadas. Com o banco de dados dos pacientes da Irmandade da Santa Casa de São Paulo, os pesquisadores selecionaram os sujeitos que haviam realizado o exame audiométrico com prazo máximo de um ano antes do início da coleta, isto é, janeiro de 2015. A partir do perfil dos limiares tonais, foram selecionados 105 pacientes. Destes, após a análise dos prontuários, foram chamados aqueles que atendessem a todos os critérios de inclusão, sendo que 26 sujeitos receberam as próteses auditivas. O fluxograma a seguir representa os procedimentos adotados para compor a amostra final deste estudo.
Figura 1. Fluxograma dos procedimentos para a composição da amostra
A amostra inicial, foi dividida aleatoriamente em três grupos de diferentes categorias tecnológicas das próteses auditivas por meio de sorteio, ficando composta por oito sujeitos adaptados com próteses auditivas de alta tecnologia (Grupo A), nove com próteses auditivas de baixa tecnologia (Grupo B) e nove indivíduos com próteses auditivas, mas sem amplificação sonora (Grupo C). O Grupo A utilizou a prótese auditiva LiNX 961 (LN961), o Grupo B utilizou a
1ª seleção: Limiares tonais
105 pacientes
2ª seleção: critérios de inclusão
26 pacientes
Maiores de 60a Perda auditiva bilateral sensorioneural simétrica Novo usuário 2 mortes 2 abstenções Amostra final 22 pacientes Grupo A Alta tecnologia LiNX 961 7 pacientes Grupo B Baixa tecnologia Alera 461 7 pacientes Grupo C Placebo Verso 561 8 pacientes
prótese auditiva Alera 461(AL461), e o Grupo C utilizou a prótese auditiva Verso 561(VO561). Todos as próteses auditivas adaptadas, independentemente da categoria tecnológica, eram mini retroauriculares com receptor no canal, receptor S e comprimento adequado a cada indivíduo. O quadro 1 diferencia os dispositivos quanto a tecnologia, algoritmos acionados e regra prescritiva utilizada.
Quadro 1. Especificações técnicas dos algoritmos utilizados neste estudo. Grupo A (LN961) Grupo B (AL461) Grupo C (VO561)
Ganho
G50 NAL-NL2 NAL-NL2 0 dB
G65 NAL-NL2 NAL-NL2 0 dB
G80 NAL-NL2 NAL-NL2 0 dB
MPO NAL-NL2 NAL-NL2 Máximo permitido
Otimizador ambiental Default - -
Microfones Direcionalidade assimétrica e automática Direcionalidade simétrica e automática -
Surround Sound Alto - -
Digital Feedback
Suppression (DFS) Leve Leve Leve
Expansão Leve Mild -
Compressão de
frequências - Desligado -
Redutor de ruído Por ambiente (default) Leve -
Redutor de ruído de
vento Leve Leve -
Para compor a amostra final, os critérios de exclusão foram levados em consideração e, após três meses de uso dos dispositivos eletrônicos, restaram sete indivíduos com próteses auditivas de alta tecnologia, sete com baixa tecnologia e oito sem amplificação sonora.
Ao final da coleta de dados, os sujeitos do Grupo C tiveram suas próteses auditivas ajustadas de acordo com os padrões adotados na pesquisa.
4.2. PROCEDIMENTOS
Todas as etapas aconteceram na Clínica de Fonoaudiologia da Santa Casa de São Paulo cujo serviço é credenciado pelo Sistema Único de Saúde - SUS para a concessão de próteses auditivas.
A coleta de dados foi feita em dois momentos, de acordo com os seguintes procedimentos:
3.2.1. Etapa I – Pré-adaptação das próteses auditivas a) Coleta de dados/Anamnese
Inicialmente foi realizada uma anamnese com o objetivo de coletar dados relacionadas à identificação do indivíduo, queixas auditivas e outras informações que pudessem subsidiar o processo de seleção e adaptação das próteses auditivas (Anexo II).
b) Aplicação da Avaliação Cognitiva de Montreal – MoCA
Na sequência foi aplicado o Montreal Cognitive Assessment - MoCA - elaborado por Nesreddine et al. (2005), traduzido e validado para o português brasileiro por Bertolucci et al. (2008). O MoCA foi desenvolvido para ser um teste rápido, de alta sensibilidade e alta especificidade para detectar alterações cognitivas de grau leve (Anexo III). O teste avalia as seguintes habilidades: 1) função executiva; 2) nomeação; 3) memória; 4) linguagem; 5) abstração; e 6) orientação.
Ao término da aplicação do exame, calculou-se a pontuação total que pode variar de 0 a 30. A normatização do teste divide o resultado em três grupos, sendo 1) Sem alteração (25,2 – 29,6); 2) Alteração leve (19 – 25,2); e 3) Alteração grave (Ex: doença de Alzheimer) (11,4 - 21). Utilizou-se o critério de Dupuis et al. (2014) que preconiza para deficientes auditivos um índice total de até 20 sem caracterizar declínio cognitivo nessa população.
c) Aplicação do NEUPSILIN – Instrumento de avaliação neuropsicológica breve
Utilizou-se o NEUPSILIN – Instrumento de Avaliação Neuropsicológica Breve desenvolvido por Fonseca et al. (2008) para verificar as habilidades de atenção e memória. O instrumento foi desenvolvido e validado com 1017 sujeitos com idades entre 12 e 80 anos, o que o torna passível de aplicação na população deste estudo. A aplicação foi realizada sem amplificação sonora, já que esta era uma condição completamente nova para os indivíduos. Foram utilizadas apenas as avaliações de atenção e memória que compõem a bateria citada. As ordens solicitadas incluíram contagem inversa, repetição de dígitos, repetição e evocação de palavras.
d) Adaptação de próteses auditivas
Todos os participantes passaram pelo processo de seleção e adaptação de próteses auditivas concedidas pelo SUS.
Os sujeitos receberam as próteses auditivas do tipo receptor no canal de acordo com a divisão dos grupos e com o objetivo envolvido, sendo: Grupo A – Alta tecnologia (LN961), Grupo B – Baixa tecnologia (AL461) - e Grupo C – Controle (VO561). Os dispositivos se diferem entre si quanto á tecnologia e quanto ao grau de atuação de seus algoritmos. O LN961, modelo mais tecnológico, é capaz modular seus algoritmos a partir da avaliação que faz do ambiente. Além disso, essa mesma prótese possui microfones capazes de adotar configurações assimétricas para potencializar o desempenho auditivo do paciente em condições acústicas desfavoráveis.
Para os pacientes que receberam amplificação sonora, a regra prescritiva de ganho utilizada foi a NAL-NL2. Além disso, todas as próteses tinham apenas um programa e todos os algoritmos foram ativados em sua opção máxima, isto é, habilitados para sua máxima operação, possibilitando maior diferenciação entre os dispositivos.
Todos os sujeitos foram submetidos às medidas de verificação com microfone sonda a fim de garantir que a amplificação sonora atingisse todos os alvos prescritos para a fala. No caso do grupo controle, essas medidas foram
realizadas para garantir que a adaptação das próteses auditivas não obstruísse o meato acústico externo e comprometesse ainda mais a audição do indivíduo.
Os sujeitos foram orientados em relação ao uso das próteses auditivas de acordo com o roteiro elaborado pelos pesquisadores (Anexo V).
e) Verificação dos potenciais corticais de longa latência
Todos os participantes tiveram as respostas auditivas corticais verificadas com e sem próteses auditivas. No caso do grupo C, apenas as respostas com o aparelho sem amplificação foram colhidas. Foram usados estímulos de fala (/m/, /g/ e /t/) em três níveis de intensidade (55, 65 e 75dBNPS). Este teste avalia a latência e a amplitude dos potenciais corticais para os estímulos auditivos apresentados.
Para a coleta dos PEALL, utilizou-se o mesmo método proposto por Durante et al. (2014) com o HEARLab®. Esse equipamento tem um modelo de avaliação dos sinais da fala que produz resposta cortical para usuários de próteses auditivas. Neste módulo, o aparelho utiliza três estímulos diferentes: /m/, /g/ e /t/, utilizados para testar as frequências baixas, médias e altas, respectivamente. Esses fonemas foram extraídos da fala contínua de uma falante do sexo feminino e foram filtrados para coincidir com a International LongTerm Average Speech Spectrum (ILTASS). Um filtro passa-alto também foi aplicado em 250Hz nos fonemas /t/ e /g/ para remover ruídos de baixa frequência indesejados. Os três sons proporcionam informações a respeito da percepção da fala em diferentes regiões de frequências. Além disso, este equipamento possui três níveis de apresentação do sinal acústico: 55, 65 e 75 dBNPS que representam os sinais de fala fracos, médios e fortes, respectivamente, apresentados em campo livre por meio de uma caixa de som.
O próprio equipamento possui um sistema de análise automática (análise de variância MANOVA) capaz de determinar objetivamente a presença ou ausência de respostas corticais que não requer uma interpretação subjetiva do examinador (Munro et al., 2011). O nível de significância (nível-p) produzido pelo sistema indica a presença de resposta quando o p-valor é menor que 0,05. Neste estudo, consideramos apenas a presença de respostas e suas respectivas latências.
Após o posicionamento dos eletrodos: Vértex (CZ), mastoides direita ou esquerda (M1 e M2) e eletrodo terra na Fronte (FZ), os participantes foram avaliados em estado de alerta, posicionados a 0° azimute em relação à caixa acústica, em sala climatizada e tratada acusticamente.
Os três estímulos de fala de baixas (/m/), médias (/g/) e altas (/t/) frequências foram apresentados em intensidades crescentes de 55, 65 e 75 dBNPS inicialmente na condição sem prótese auditiva. A mesma sequência foi adotada para a condição com prótese auditiva para os grupos A e B.
Sequencialmente, as latências das ondas P1 e N1 foram marcadas manualmente nas respostas consideradas pelo equipamento como presentes (p<0,05), tanto na condição sem como com próteses auditivas. A marcação seguiu a orientação visual fornecida pelo equipamento HEARLab®. A marcação de P2 foi desconsiderada para a análise, pois, de acordo com Lister et al. (2016), indivíduos com algum grau de declínio cognitivo podem apresentar menor amplitude de P2. Essa ocorrência impossibilitaria a análise comparativa entre os grupos.
3.2.2. Etapa II - Pós adaptação das próteses auditivas
Aproximadamente após 12 semanas de uso das próteses auditivas e de acordo com os critérios de exclusão, 21 sujeitos foram submetidos à reaplicação das provas de atenção e memória do NEUPSILIN e à nova verificação dos potenciais corticais auditivos reproduzindo-se as mesmas condições utilizadas na primeira consulta.
Além disso, os sujeitos passaram pela aplicação do questionário de avaliação do desempenho multidimensional IOI-HA (Internacional Outcome Inventory for Hearing Aids –IOI-HA) que foi elaborado como produto de um workshop internacional sobre medidas de auto avaliação em reabilitação auditiva, e foi traduzido em 21 idiomas seguindo rigorosamente a versão original (Cox et al., 2002).
É composto por oito questões de múltipla escolha que têm por objetivo documentar, do ponto de vista do indivíduo, a evolução do uso com a prótese, considerando o grau de satisfação, as limitações de atividades, a restrição de participação, o impacto nos outros e a qualidade de vida (Cox, 2003).
A análise das respostas foi realizada pela pontuação de cada questão além da pontuação total. Serão considerados dois fatores: 1) a interação do indivíduo com sua prótese (itens 1, 2, 4 e 7); 2) a interação do indivíduo com outras pessoas no seu ambiente (itens 3, 5 e 6). A pontuação varia de 1 (pior resultado) à 5 (melhor resultado) para cada item. A pontuação total máxima é de 35 pontos. Portanto, uma pontuação alta indica avaliação positiva do desempenho da prótese auditiva e uma pontuação baixa indica avaliação negativa.
O fluxograma apresentado na Figura 2 ilustra os procedimentos realizados para a coleta de dados.
Figura 2. Fluxograma de procedimentos para a coleta de dados
RE TO RN O PR IM EI RA C O N SU LT A Anamnese NEUPSILIN (atenção e memória)
Adaptação das próteses auditivas PEALL MoCA 12 semanas de uso (6h/dia) NEUPSILIN (atenção e memória) PEALL
5. RESULTADOS
Anterior à coleta de dados, os sujeitos foram distribuídos aleatoriamente nos três grupos estudados. A separação foi feita de forma randomizada pelos pesquisadores.
Os dados aqui apresentados foram submetidos à análise estatística no programa SPSS, versão 13.0 para Windows. Devido ao tamanho reduzido da amostra foram realizados testes não paramétricos de Mann-Whitney, Wilcoxon e qui-quadrado.
Para caracterizar a amostra quanto a sua semelhança, apresentamos os dados de idade, limiarares audiométricos, IPRF, MoCA e SII.
Levando-se em consideração o desvio padrão, os grupos apresentaram paridade quanto à faixa etária. O grupo B, entretanto, apresentou a menor média de idade entre os três.
Tabela 1. Comparação dos sujeitos quanto à
idade (qui-quadrado).
Idade Qui-quadrado 2,235
Significância 0,327
Em relação aos limiares auditivos, os três grupos se mostraram homogêneos e sem diferenças estatisticamente significantes entre si para cada orelha.
Figura 4. Limiares audiométricos das orelhas direita (a direita) e esquerda (a esquerda) de
cada grupo
Em relação ao Índice Percentual de Reconhecimento de Fala (IPRF), os três grupos apresentaram desempenho médio igual ou superior a 88%.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 0 10 20 30 40 50 60 70 80 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000
Figura 5. Box-plot do IPRF de ambas as orelhas para os três grupos.
Quanto à escolaridade, apesar da presença de quatro outliers, a média de anos de estudo, nos três grupos, foi de quatro anos.
Figura 6. Box-plot da distribuição dos sujeitos quanto à escolaridade.
Tabela 2. Comparação dos sujeitos quanto à
escolaridade (qui-quadrado).
Escolaridade Qui-quadrado 1,958
A análise do MoCA mostrou que os grupos diferiram apenas quanto à linguagem, sendo que o grupo A apresentou os mais índices para essa tarefa.
Figura 7. Box-plot da distribuição dos sujeitos quanto aos índices do MoCA.
Os dados do Índice de Inteligibilidade de Fala (SII) mostraram diferença significante para as intensidades de 55 e 65 dB no grupo que não fazia uso da amplificação sonora.
Tabela 3. Comparação dos grupos quanto às habilidades do MoCA (qui-quadrado).
MoCA VE N AT LGG AB ET OR
Qui-quadrado .610 .273 1.621 6.571 1.396 .940 1.413
Figura 8. Box-plot da distribuição dos sujeitos quanto ao SII.
Em relação ao NEUPSILIN, a comparação do desempenho entre os grupos mostrou que a tarefa de reconhecimento (R) apresentou diferença estatisticamente significante, evidenciada na tabela 5.
Tabela 4. Comparação dos sujeitos quanto ao SII.
SII OD 55dB OD 65dB OD 75dB OE 55dB OE 65dB OE 75dB
Qui-quadrado 10,908 11,726 3,334 14,781 15,422 5,767
Tabela 5. Comparação intergrupos quanto ao desempenho nas tarefas do NEUPSILIN
C D MT AS EI ET R MLP MV
Qui-quadrado 3,442 0,298 2,071 0,28 0,681 2,7 6,88 4,357 0,244
Significância 0,179 0,862 0,355 0,869 0,711 0,259 0,032 0,113 0,885
A comparação par a par dos grupos para a tarefa de reconhecimento do NEUPSILIN mostrou que não há diferença estatisticamente significante entre as tecnologias das próteses. Além disso, quando comparados com o grupo C, o grupo A apresenta p valor menor que 0.05 e o grupo B apresenta p valor próximo a 0.05.
Tabela 6. Comparação inter-grupos para a tarefa de reconhecimento do NEUPSILIN
A versus B A versus C B versus C
Wilcoxon W 50 42 48
Significância 0,745 0,01 0,062
A comparação intra grupo para os momentos antes e depois da adaptação das próteses auditivas apresentou diferenças estatisticamente significantes em relação a tarefa de reconhecimento, conforme as tabelas 7, 8 e 9.
Tabela 7. Dados obtidos em cada tarefa do NEUPSILIN nas avaliações pré e pós do
Grupo A (p valor obtido por meio do teste de Wilcoxon)
Tarefa Momento Média Mediana DP Mínimo Máximo p valor
C Inicial 37,4 26 33,9 17 114 0,018 Final 20,4 20 7,9 12 35 D Inicial 2,4 3 0,9 1 3 0,276 Final 2,8 3 0,3 2 3 MT Inicial 5,4 5 1,1 4 7 0,705 Final 5,4 5 1,2 4 8 AS Inicial 21 21 3,3 19 23 0,414 Final 20,2 20 2,6 18 26 EI Inicial 3,7 4 0,7 2 4 0,914 Final 3,8 3 1,2 3 6 ET Inicial 2,1 2 1,6 0 4 0,671 Final 1,8 1 0,6 1 3 R Inicial 10 10 1,2 8 12 0,017 Final 12,5 12 0,7 9 12 MLP Inicial 4,2 4 0,4 4 5 0,317 Final 4,1 4 0,3 4 5 MV Inicial 2,5 3 0,7 1 3 0,180
Final 2,4 3 0,8 1 3
Tabela 9. Dados obtidos em cada tarefa do NEUPSILIN nas avaliações pré e pós do
Grupo C (p valor obtido por meio do teste de Wilcoxon)
Tarefa Momento Média Mediana DP Mínimo Máximo p valor
C Inicial 29,7 26 10,3 22 53 1 Final 29,6 28 11,4 11 52 D Inicial 1,8 2 1,2 0 3 0,131 Final 2,7 3 0,7 2 4 MT Inicial 4,75 5 2,5 0 8 0,853 Final 5 5,5 1,5 3 7 AS Inicial 19 19 1,6 18 23 0,854 Final 19 19 2,6 16 24 EI Inicial 3,3 3 0,9 2 5 0,414 Final 3 3 0,7 3 5 ET Inicial 1,1 1 1,2 0 3 0,317 Final 1,5 2 1 0 3 R Inicial 10 10 1 9 12 0,276 Final 9,7 9 1,5 8 13 MLP Inicial 4,6 5 0,7 3 5 0,914 Final 4,6 5 0,7 3 5 MV Inicial 2,1 2 0,9 0 3 0,414 Final 2,5 3 0,7 1 3
Tabela 8. Dados obtidos em cada tarefa do NEUPSILIN nas avaliações pré e pós do
Grupo B (p valor obtido por meio do teste de Wilcoxon)
Tarefa Momento Média Mediana DP Mínimo Máximo p valor
C Inicial 40,1 42 17,1 18 58 0,462 Final 34,1 36,5 8,5 23 45 D Inicial 3,1 1,5 2,9 1 7 0,586 Final 3,8 4,5 1,6 1 5 MT Inicial 5,3 5,5 2 3 8 0,084 Final 7 7 0,6 6 8 AS Inicial 20 21 3,3 15 23 0,399 Final 19 19 1,8 18 23 EI Inicial 3,3 3 1,6 1 6 0,854 Final 3,1 3 0,7 2 4 ET Inicial 1 1 1,1 0 3 0,071 Final 2 2 0,5 2 3 R Inicial 8,3 9 2,8 3 11 0,074 Final 11 13 4,1 4 15 MLP Inicial 4,5 5 0,8 3 5 0,102 Final 5,3 5 0,5 5 6 MV Inicial 2,5 3 0,8 1 3 0,414 Final 2,8 3 0,4 2 3
A comparação entre os grupos para a latências das ondas P1 e N1 do PEALL mostrou que houve diferença estatisticamente significante para as ondas P1 e N1 na intensidade de 55dB para o fonema /t/ e para a onda N1 na intensidade de 65dB para o fonema /m/.
Tabela 10. Comparação da evolução entre os grupos (p valor obtido por meio do teste de
qui-quadrado)
dB Latência Fonema p valor
55 P1 /m/ 0,055 /t/ 0,011 /g/ 0,925 N1 /m/ 0,415 /t/ 0,002 /g/ 0,054 65 P1 /m/ 0,062 /t/ 0,058 /g/ 0,260 N1 /m/ 0,012 /t/ 0,246 /g/ 0,347 75 P1 /m/ 0,080 /t/ 0,477 /g/ 0,218 N1 /m/ 0,060 /t/ 0,075 /g/ 0,113
A comparação intra grupo mostrou que houve diferenças estatisticamente para os três grupos: no grupo A, as ondas N1 dos fonemas /t/ e /g/ em 55dB e a onda P1 do fonema /m/ em 75dB; no grupo B, a onda N1 do fonema /g/ em 55dB; e do grupo C, as ondas P1 do fonema /g/ e as ondas N1 dos fonemas /m/, /t/ e /g/ em 65 dB.
Tabela 11. Comparação dos sujeitos do grupo A quanto a latência (p valor obtido a partir do teste
de Wilcoxon).
dB Onda Fonema Momento Média Mediana DP Mínimo Máximo p valor
55 P1 /m/ Inicial 65 66 7,7 51 76 0,310 Final 64 58 17,5 44 98 /t/ Inicial 50 50 7,1 44 65 0,236 Final 45 46 3,7 38 50 /g/ Inicial 51,7 50 5,4 46 61 0,611 Final 50,1 51 4,2 41 54 N1 /m/ Inicial 106 102 12,9 86 120 0,310 Final 112 111 4,6 107 122 /t/ Inicial 102,8 104 14,3 87 122 0,018 Final 77,8 80 5,5 70 84 /g/ Inicial 100 103 7,5 86 107 0,028 Final 83,8 84 7,9 72 93 65 P1 /m/ Inicial 59,7 58 11,7 45 84 0,498 Final 63 60 10,5 50 84 /t/ Inicial 48,4 51 6,5 35 54 0,753 Final 48,8 56 14,7 37 80 /g/ Inicial 53,5 55 8,5 37 64 0,310 Final 50 46 7,3 45 65 N1 /m/ Inicial 112,8 121 14,2 87 125 0,735 Final 112,4 110 11,1 98 129 /t/ Inicial 93,7 89 11,2 79 108 0,499 Final 89,5 94 7,5 78 97 /g/ Inicial 91,2 88 8,2 79 104 0,612 Final 88 86 11,6 75 105 75 P1 /m/ Inicial 55 60 8,5 43 65 0,463 Final 53,8 52 6,5 48 67 /t/ Inicial 48,7 47 5,2 42 55 0,462 Final 47,1 46 5,2 40 55 /g/ Inicial 48,4 47 5,4 41 55 0,271 Final 50,5 49 6,1 45 64 N1 /m/ Inicial 103,4 102 4 99 110 0,018 Final 91,1 91 1,4 90 94 /t/ Inicial 93,2 91 10,6 81 109 0,091 Final 83,1 78 12,8 53 89 /g/ Inicial 88,2 87 9,4 73 100 0,173 Final 95,1 92 7 86 104
Tabela 12. Comparação dos sujeitos do grupo B quanto a latência (p valor obtido a partir do teste
de Wilcoxon).
dB Onda Fonema Momento Média Mediana DP Mínimo Máximo p valor
55 P1 /m/ Inicial 72 75 6,5 60 79 0,018 Final 86 83 8,8 80 104 /t/ Inicial 47 45 5,2 43 57 0,280 Final 61,4 60 6,5 50 70 /g/ Inicial 56,4 64 13,2 38 72 0,498 Final 52,8 55 3,9 46 57 N1 /m/ Inicial 121 125 12,1 10 135 0,916 Final 122 123 2 120 127 /t/ Inicial 81 82 11,2 70 90 0,063 Final 95,2 92 9,8 7 115 /g/ Inicial 98,5 99 2,8 95 103 0,018 Final 77,5 76 9,8 68 98 65 P1 /m/ Inicial 56,7 50 13 45 77 0,866 Final 54,7 55 6,9 44 66 /t/ Inicial 45 44 18,5 25 79 0,236 Final 55,1 53 12,6 42 74 /g/ Inicial 55,8 62 15,4 31 72 0,735 Final 56,8 54 8,2 50 75 N1 /m/ Inicial 102 108 15,5 80 114 0,612 Final 97,5 101 13,9 67 110 /t/ Inicial 75,4 84 14,8 71 109 0,462 Final 86,5 89 6,1 76 92 /g/ Inicial 100,4 109 15,2 80 120 0,446 Final 95,8 96 2,3 93 99 75 P1 /m/ Inicial 56 54 11,4 44 68 0,063 Final 69,5 69 4,5 64 76 /t/ Inicial 52,8 63 17,4 29 70 0,352 Final 62,4 65 7,9 47 70 /g/ Inicial 48,4 50 15,7 34 76 0,090 Final 60 60 2 57 63 N1 /m/ Inicial 104,1 106 8,2 88 115 0,686 Final 103,4 103 2,6 100 107 /t/ Inicial 89,6 88 13,7 70 188 0,458 Final 83,1 83 5,5 87 97 /g/ Inicial 88,2 83 18,1 70 127 0,345 Final 92,4 92 5 83 99
Tabela 13. Comparação dos sujeitos do grupo C quanto a latência (p valor obtido a partir do teste
de Wilcoxon).
dB Latências Fonema Momento Média Mediana DP Mínimo Máximo p valor
55 P1 /m/ Inicial 71 68 11,7 60 87 0,593 Final 81,5 75 18,8 67 109 /t/ Inicial 58 57 12,2 42 79 0,293 Final 62,7 57 15,7 51 97 /g/ Inicial 64 64 7,9 55 75 0,715 Final 67,2 63 21,1 42 99 N1 /m/ Inicial 112 116 16,5 92 127 1,000 Final 116 117 11,5 102 130 /t/ Inicial 94 97 8,7 77 104 0,249 Final 101,1 102 11,3 82 118 /g/ Inicial 102,6 101 9,8 90 116 0,273 Final 114,8 122 19,7 90 135 65 P1 /m/ Inicial 68,1 67 12 55 89 0,249 Final 58,5 52 16,5 37 83 /t/ Inicial 58 56 14,7 37 80 0,116 Final 47,8 48 9,2 35 60 /g/ Inicial 65,2 70 15,4 38 82 0,028 Final 48,4 42 12,5 37 70 N1 /m/ Inicial 108 110 6,9 95 119 0,028 Final 93,1 92 14,4 73 113 /t/ Inicial 91,4 85 10,8 79 108 0,058 Final 74,5 74 10,3 60 86 /g/ Inicial 100,1 98 11,2 90 119 0,042 Final 84 81 19,8 58 119 75 P1 /m/ Inicial 50,2 49 10,7 36 64 0,446 Final 54,8 53 11,3 43 76 /t/ Inicial 43 39 11,5 29 59 0,463 Final 41,4 36 12,9 29 61 /g/ Inicial 45,1 54 16,1 14 58 0,500 Final 47,8 50 9 35 60 N1 /m/ Inicial 92 93 39,4 80 104 0,397 Final 86,6 91 15,6 66 107 /t/ Inicial 73,8 78 12,8 53 89 0,075 Final 78,4 82 13,8 58 95 /g/ Inicial 82,8 83 12 58 95 0,345 Final 80,2 81 10,8 60 91
Em relação ao questionário multidimensional IOI-HA, os grupos, quando comparados, apresentaram diferenças apenas em relação as questões 2 e 5 que avaliam, respectivamente, o benefício com as próteses auditivas e a restrição de participação do sujeito. A tabela 14 mostra o resultado da comparação
Ao verificar essas diferenças na comparação par a par, constata-se que há diferenças quando se compara os grupos A e B com o grupo C.
Tabela 15. Comparação inter-grupos para as questões do IOI-HA
A versus B A versus C B versus C
IOI 2 IOI 5 IOI 2 IOI 5 IOI 2 IOI 5
Wilcoxon W 13 16 31 30 32,5 32
Significância 0,096 0,317 0,027 0,016 0,057 0,047
O tempo de uso das próteses auditivas não apresentou diferença estatisticamente significantes entre os grupos.
Tabela 16. Comparação dos grupos quanto ao tempo de uso
Qui-quadrado 0,681
Significância 0,712
Tabela 14. Comparação dos sujeitos quanto as respostas do IOI-HA.
IOI 1 IOI 2 IOI 3 IOI 4 IOI 5 IOI 6 IOI 7 IOI 8 Qui-quadrado 5,105 7,019 5,714 5,876 8,077 1,757 3,432 2,300
6. DISCUSSÃO
A discussão foi organizada de maneira a relacionar os achados deste estudo com aqueles dos autores referidos anteriormente, seguindo a mesma divisão apresentada nos resultados para o estabelecimento de possível relações entre os dados e pretendendo cumprir os objetivos apresentados no início do texto.O objetivo deste trabalho foi comparar o efeito da adaptação das próteses auditivas com diferentes níveis de tecnologia em um grupo de idosos deficientes auditivos e não expostos à amplificação sonora previamente.
A amostra inicial, após a aplicação dos critérios de exclusão, era composta por 26 pacientes divididos em 3 grupos a depender do tipo de amplificação utilizada (marca ReSound®): grupo A com alta tecnologia (LiNX 961), grupo B com baixa tecnologia (Alera 461) e grupo C sem amplificação (Verso 561). Para garantir que o Verso 561 não acentuasse a perda auditiva dos sujeitos, realizou-se medidas in situ a fim de obter medidas de REUR e REOR equivalentes. Com isso, validou-se que a condição de escuta sem próteses era equivalente àquela com as próteses sem amplificação.
Sobre o grupo C, um grupo placebo, vale ressaltar que, até o momento da finalização deste trabalho, não foram encontrados outros estudos na literatura que também utilizaram este tipo de grupo controle.
Após o período de dois meses, 14 sujeitos não haviam utilizado o tempo mínimo exigido para o estudo. Visando não reduzir expressivamente a amostra, estes pacientes foram reorientados quanto ao uso das próteses e reavaliados após dois meses de uso. Com isso, a amostra final, composta de 22 pacientes, sofreu apenas quatro perdas: duas mortes e duas abstenções.
Para caracterizar a amostra e comparar a evolução de cada grupo, utilizou-se testes estatísticos não paramétricos, pois estes consideram parâmetros assimétricos de distribuição normal. Por ser pequeno, o número total de sujeitos em cada grupo não é uma boa representação da população. Por isso, testes não paramétricos são empregados por levarem em consideração a posição de cada
sujeito na amostra, ou seja, os outliers, são considerados em suas respectivas posições e não distorcem os dados de maneira expressiva.
Como caracterização da amostra, os grupos foram comparados quanto a idade, limiares audiométricos em cada orelha, IPRF, escolaridade, MoCA e SII.
Em relação a faixa etária (Figura 3), apesar de o grupo B apresentar menor média de idade, os grupos não apresentaram diferença estatisticamente significante (p = 0,327 – Tabela 1).
A análise da audiometria mostrou que os grupos estavam pareados quanto aos limiares tonais (Figura 4) e quanto ao IPRF (Figura 5).
A escolaridade, apesar da presença de outliers, apresentou média de quatro anos de estudo e p valor igual a 0,376 (Tabela 2).
A análise dos índices do MoCA também mostrou que os grupos estavam pareados entre si, pois não apresentou nenhum p valor menor ou igual a 0,05 para cada uma das tarefas. Nesta avaliação, vale ressaltar que todos os grupos apresentaram scores inferiores (Figura 7) àqueles previstos pelos autores do teste (Nesreddine et al., 2005). Entretanto, de acordo com a padronização das pontuações para deficientes auditivos e visuais feita por Dupuis et al. (2014), os sujeitos foram considerados aptos a participarem da pesquisa por não apresentarem alterações cognitivas.
Avaliando o índice de inteligibilidade da fala, foi possível verificar que os grupos apresentaram diferença entre si com p valor significante para as intensidades de 55 (p = 0,004) e 65dB (p = 0,003) na orelha direita e para as intensidades de 55 (p = 0,001) e 65dB (p = 0,000) conforme a Tabela 4. É provável que as intensidades de 75dB para ambas as orelhas não apresentaram diferenças estatisticamente significantes por não serem tão afetadas pelo tipo e grau de perda auditiva dos sujeitos deste estudo.
A caracterização da amostra mostrou, portanto, que, apesar da presença de outliers em uma amostra pequena, os grupos estavam pareados quanto as variáveis citadas acima (idade, limiares audiométricos em cada orelha, IPRF, escolaridade, MoCA e SII). A partir disso, pôde-se dar início à comparação inter e intragrupos prevista nos objetivos para cognição, atenção, memória e PEALL.
O NEUPSILIN, desenvolvido por Fonseca et al. (2008), é um instrumento de avaliação neuropsicológica completa validado para idades entre 12 e 80 anos. Apesar de poder ser aplicado apenas por psicólogos, para fins de pesquisa esse instrumento pôde ser utilizado por um fonoaudiólogo. O perfil dos sujeitos utilizados na padronização dos scores não é descrito detalhadamente e, por isso, os padrões de normalidade do teste não foram levados em consideração neste estudo uma vez que o objetivo deste trabalho foi comparar os sujeitos em dois momentos diferentes: antes e após a adaptação das próteses auditivas. Em relação ao recorte da avaliação utilizado, optou-se, neste estudo, pela aplicação das tarefas de atenção e memória: habilidades intimamente relacionadas com o desempenho do paciente deficiente auditivo (Kalluri e Humes, 2012; Moore et al., 2014).
A comparação intergrupos (Tabela 5) mostrou que apenas a tarefa de reconhecimento (R) foi influenciada pelo uso das próteses auditivas. Nessa tarefa, o sujeito deve ouvir as palavras ditas pelo avaliador e decidir se elas fazem parte da lista de palavras memorizada na tarefa anterior. Nela o avaliado lida com elementos de distração fonêmica (pares mínimos) e semântica. Em relação aos pares mínimos, sabe-se que para reconhece-los é necessário discrimina-los e para discrimina-los é necessário que o sinal sonoro seja audível. As próteses auditivas, então, interferiram positivamente nessa habilidade por proporcionarem mais audibilidade para os sujeitos.
Comparados par a par (Tabela 6), percebe-se que não há diferença entre as tecnologias (p = 0,745). Comparando grupos A e C (p = 0,01) e B e C (p = 0,062), percebe-se que o uso da amplificação sonora é determinante na evolução dessa tarefa. Ainda que o p valor da comparação dos grupos B e C não seja menor do que 0,05, o valor obtido é próximo a ele e pode ser considerado positivo.
Avaliando a evolução interna dos grupos, é possível perceber que o grupo A (Tabela 7) apresentou melhora na tarefa de reconhecimento após o uso da amplificação sonora. Os grupos B e C, entretanto, não apresentaram diferenças entre os dois momentos de avaliação. O tempo levado até a reavaliação pode ter sido determinante para este resultado do grupo B, uma vez que 12 semanas é o menor período de aclimatização considerado pela literatura. (REFERENCIA??).
Os resultados do NEUPSILIN conduzem à reflexão do papel da amplificação sonora na reabilitação auditiva e do seu respectivo efeito na cognição dos pacientes. Em seu estudo envolvendo aspectos cognitivos, Moore et al. (2014) utilizaram uma definição clara e objetiva: cognição é a transformação da informação sensorial em significado. Essa definição, elaborada por Neisser em 1967, resume o papel da percepção sensorial na função comunicativa. Se, por um lado, as próteses auditivas buscam reestabelecer a percepção do som, por outro lado, a ressignificação desse som pode não acontecer de forma espontânea. Sob esse ponto de vista, o treinamento auditivo e/ou a terapia de linguagem fariam parte do processo de reabilitação do deficiente auditivo, conduzindo-o ao melhor aproveitamento da amplificação sonora possível.
Em relação ao PEALL, optou-se por avaliar o complexo P1-N1, desconsiderando-se os dados de P2 que foram inconsistentes ou ausentes em muitos sujeitos. O complexo P1-N1 é frequentemente relacionado com a atenção e com o processamento top-down (Karns et al., 2015) e, por esse motivo, foi considerado uma medida importante para este estudo, sendo esta uma medida objetiva dos resultados do uso da amplificação sonora.
Somado às medidas subjetivas obtidas com a aplicação do NEUPSILIN, o PEALL fornece medidas importantes de latência de resposta cortical para os estímulos sonoros apresentados. Neste estudo, optamos por utilizar estímulos de fala, os fonemas /m/, /t/ e /g/ em campo livre, para avaliar os efeitos das próteses auditivas. Os fonemas utilizados avaliam um amplo espectro de frequências – /m/ para frequências baixas, /t/ para frequências altas e /g/ para frequências médias. Além disso, este exame é obtido nas intensidades de 55, 65 e 75 dB para cada um dos fonemas e fornecem dados in situ importantes a respeito dos efeitos da amplificação sonora. Este exame foi incluído na metodologia deste estudo por oferecer medidas objetivas e menos susceptíveis a fatores externos à avaliação.
Comparando a evolução intergrupos (Tabela 10), observou-se que houve diferença estatisticamente significante para as ondas P1 e N1 na intensidade de 55dB para o fonema /t/ e para a onda N1 na intensidade de 65dB para o fonema /m/. Portadores de uma perda auditiva de configuração descente, os sujeitos desta pesquisa apresentavam piores limiares auditivos para sons agudos. Sendo
o fonema /t/ um estímulo que avalia altas frequências, pode-se concluir que as próteses auditivas desempenharam um papel importante na estimulação desses indivíduos nessa região do espectro para sons de fraca intensidade importantes para o reconhecimento de fala (Pichora-Fuller e Souza, 2003). O fonema /m/, por outro lado, ao avaliar as frequências baixas, nos dá a informação de que a audibilidade para sons graves na intensidade de 65 dB apresentou menor latência. Esse dado é importante por validar a efetividade do efeito da amplificação sonora para a intensidade média de fala, 65 dB.
A comparação intragrupo mostrou que houve diferenças estatisticamente para os três grupos. O grupo A (Tabela 11) teve suas latências diminuídas para as ondas N1 dos fonemas /t/ e /g/ em 55dB, sugerindo que os sons de baixa intensidade para as frequências altas e médias, respectivamente, sofreram a ação da amplificação sonora. A onda P1 para o fonema /m/, entretanto, não pode ser relacionada diretamente com o uso da amplificação uma vez que os limiares tonais destes sujeitos para frequências baixas apresentou média de 25 dB para a orelha direita e 35 dB para a orelha esquerda, ou seja, mesmo sem as próteses auditivas, eles eram capazes de ouvir o estímulo apresentado. O grupo B (Tabela 12) teve apenas a latência da onda N1 do fonema /g/ em 55 dB modificada, sugerindo que os sons de média frequência e baixa intensidade sofreram o efeito da amplificação sonora. O grupo C (Tabela 13) teve as latências das ondas P1 do fonema /g/ e N1 dos fonemas /m/, /t/ e /g/ em 65 dB modificadas, sugerindo que os sujeitos do grupo placebo estavam mais atentos aos sons mais fracos já que seus limiares tonais não foram alterados pelo efeito da amplificação sonora. Vale ressaltar que o grupo C apresentou melhor média para os limiares tonais de alta frequência da orelha direita e média frequência da orelha esquerda. Este perfil audiométrico pode ter influenciado as respostas obtidas com o HearLab®.
Sendo a amplitude e a latência das ondas dados complementares para identificação e acompanhamento do declínio cognitivo (Lister et al., 2016), os dados obtidos neste estudo sugerem que o uso da amplificação sonora (grupos A e B) e a correta orientação do paciente quanto as estratégias de comunicação (grupo C) têm efeito positivo para a diminuição da latência das ondas P1-N1. A orientação adequada do grupo C pode tê-lo tornado mais atento aos sons fracos.
Os sons de 65dB são, sem efeito da amplificação sonora, percebidos como suaves e talvez por estarem mais atentos a esses sons tenham apresentado menor latência para suas respectivas ondas.
É importante salientar, também, que as próteses auditivas visam diminuir os efeitos da privação sensorial e podem retardar o declínio cognitivo e a piora memória por meio da estimulação sonora (Valentijn et al., 2005).
A medida subjetiva do questionário de avaliação IOI-HA (Cox et al., 2002) visa colher informações do próprio usuário acerca do grau de satisfação, limitações de atividades, restrição de participação, impacto nos outros com quem convive e qualidade de vida. Essas respostas são importantes por fornecerem dados sob o ponto de vista do usuário e contribuem com o processo de reabilitação auditiva.
Quando comparados, os grupos apresentaram respostas estatisticamente significantes para as questões dois (pense em situações que gostaria de ouvir melhor antes de obter seu aparelho auditivo. Nas últimas duas semanas, como os aparelhos auditivos ajudaram nessa mesma situação?) e cinco (pense nas duas últimas semanas usando aparelho auditivo. Quanto os seus problemas de ouvir o afetaram nas suas atividades?) com p valor igual a 0,030 e 0,018, respectivamente (Tabela 14).
Comparados par a par (Tabela 15), observou-se que as respostas obtiveram p valor menor ou igual a 0,05 apenas para as comparações entre os grupos A e B e grupos B e C, indicando que o uso da amplificação sonora foi determinante para verificar o benefício com as próteses (questão dois) e a restrição de participação do sujeito (questão cinco).
O tempo de uso das próteses auditivas foi um fator fundamental para que este estudo fosse concretizado. Esse dado foi obtido a partir do banco de dados das próteses auditivas (Datalogging) que, quando conectadas ao computador, fornecem o tempo de uso total (em horas) e a média de uso diário desde a última consulta. Na primeira sessão de retorno, observou-se que alguns pacientes dos grupos A e B não atingiram a média diária de horas de uso ideal (6 horas ou mais) e, por esse motivo, esses sujeitos foram reorientados e reavaliados após outras 12 semanas. Após esse processo, foi possível constatar que não houve
diferença estatisticamente significante para essa variável entre os grupos (Tabela 16). Esse dado evidencia que o tempo de uso da amplificação de todos os sujeitos foi praticamente o mesmo.
7. CONCLUSÕES
Em relação aos testes cognitivos, o uso na amplificação sonora influenciou somente a tarefa de reconhecimento e, comparados par a par, a tecnologia das próteses auditivas não foi relevante.Os testes objetivos de PEALL mostraram que as ondas P1-N1 para o fonema /t/ em 55 dB e a onda N1 para o fonema /m/ em 65 dB apresentaram diferenças entre os grupos.
O questionário IOI-HA, utilizado como medida subjetiva deste estudo, mostrou que as questões dois e cinco apresentaram diferença entre os grupos, e que o nível de tecnologia não influenciou a benefício das próteses e a restrição de participação dos sujeitos, respectivamente.
8. ANEXOS
ANEXO I
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Prezado (a) Sr.(a)
Estamos desenvolvendo uma pesquisa chamada “O impacto das
prótEses auditivas na cognição. atenção e memória de pacientes idosos”
que tem como objetivo de avaliar sua memória. e verificar o benefício obtido com o uso de aparelhos auditivos.
Sua participação na pesquisa será:
1) Responder algumas perguntas sobre sua saúde geral e suas dificuldades de audição no dia a dia;
2) Comparecer às sessões para escolha do melhor aparelho auditivo;
3) Responder a um teste de cognição. um teste de atenção e um teste de memória;
4) Responder um questionário com perguntas sobre a sua satisfação com o uso desses aparelhos.
Todos os procedimentos serão realizados na Clínica de Fonoaudiologia da Santa Casa de São Paulo.
Não há nenhum risco associado ao estudo. apenas possível desconforto pelo tempo exigido para aplicação dos testes e questionários.
Os dados coletados serão usados somente para pesquisa, os resultados serão divulgados em artigos científicos ou congressos, porém seu nome não será divulgado.
Nesta pesquisa iremos comparar dois tipos de aparelhos auditivos. Por este motivo, após concluirmos este estudo, o Sr. (a) será informado de seus resultados e. se for o caso poderá receber o aparelho que foi mais eficaz.
Você pode recusar sua participação agora ou em qualquer momento durante a pesquisa e caso faça isso você NÃO precisará devolver seus
