REVISTA PORTUGUESA DE ACESSOS
VASCULARES
ACESSOS
VASCULARES
EM PORTUGAL
Edital | Professora Doutora Anabela Salgueiro-
Oliveira, p. 4
Entrevista | Enfª Inês Marcos, p. 5
Artigo| Oom et al., 2018 p. 11
Opinião| Professora Doutora Luciene Muniz
Braga, p. 20
ficha técnica
Diretora:
Editores-Executivos:
Gabinete Editorial:
Editores:
Revisores:
Grafismo:
Anabela Salgueiro-Oliveira
Pedro Parreira, João Graveto, Rita Barroca, Teresa Dias, Verónica Coutinho
Rafael Bernardes, Paulo Costa
Rua Dr. José Alberto Reis 3000-232 Coimbra www.apoava.pt
[email protected] Sara Carvalhal, Carlos Magalhães, Fernando Gama da Costa
Nádia Osório, José Martinez, Daniela Vidal dos Santos, Aida dos Santos, Marta Romano, Rodrigo Oom
Nádia Osório, José Martinez, Daniela Vidal dos Santos, Aida dos Santos, Marta Romano, Rodrigo Oom, Verónica Coutinho, Paulo Costa, Rafael Bernardes, Inês Alexandra
Marques, Liliana Baptista Sousa
sumário
edital
eventos
aconteceu...
entrevista
artigo científico
artigo de opinião
wocova 2018
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Anabela de Sousa Salgueiro Oliveira,
Presidente da Associação Portuguesa de Acessos Vasculares
edital
A Revista Portuguesa de Acessos Vasculares é o novo projeto que surge no âmbito das atividades da
APoAVa, com o objetivo de facilitar a partilha de conhecimentos científicos e opiniões entre todos os que
tenham interesse pela área dos acessos vasculares.
O reconhecimento da importância que as diferentes áreas científicas poderão ter para “produzir e divulgar
conhecimento, otimizando práticas profissionais na e para a qualidade de cuidados relacionados com os
acessos vasculares”, está plasmado no artigo 2º dos Estatutos Constitutivos da APoAVa, como uma
finalidade a que se propõe esta associação. Desejamos que o mesmo desígnio seja também o motor
impulsionador desta revista.
A evolução científica e tecnológica e a necessidade de cuidar de pessoas com situações clínicas complexas,
em contextos muitas vezes adversos, exige uma atualização constante de conhecimentos e partilha dos
mesmos, entre a academia e a clínica. Também em Portugal, urge investigar e/ou divulgar os resultados
dessas pesquisas, no âmbito dos acessos vasculares.
Esperamos que esta revista seja um veículo para motivar a realização de investigação e a sua partilha,
assim como, consiga gerar a diálogos entre contextos clínicos que vivenciam as mesmas problemáticas.
Desejamos ainda, que o contributo de diferentes áreas disciplinares torne esta revista, numa publicação
eclética, que valorize não apenas o conhecimento das disciplinas que prestam cuidados diretos à pessoa em
contexto hospitalar ou da comunidade, mas igualmente de outras áreas científicas, nomeadamente a
microbiologia e a economia.
Nesta primeira edição, os primeiros contributos que desde já agradecemos, são uma entrevista e um artigo
de opinião sobre a cateterização venosa periférica, assim como um estudo descritivo sobre o ensino da
colocação de cateteres venosos centrais com ecografia.
Contamos com a participação de todos, para que esta revista com periodicidade bianual, contribua para a
melhoria dos resultados em saúde relacionados com os acessos vasculares e venha a tornar-se uma
entrevista
Associação Portuguesa de Acessos Vasculares (APoAVa) | Como analisa a importância dada pelos enfermeiros portugueses à cateterização venosa periférica?
APoAVa | Qual a sua perspectiva sobre a inserção de cateteres centrais de inserção periférica (PICCs) pelos enfermeiros em Portugal?
Enfª IM | Ainda há alguma confusão acerca de quem pode ou não colocar este tipo de dispositivos e
parece também existir alguma resistência por parte da equipa médica de alguns hospitais para partilhar esta competência.
A Ordem dos Enfermeiros tem um parecer bastante claro, no qual afirma que os enfermeiros podem
colocar este tipo de cateteres, desde que tenham formação certificada para o fazer.
Neste momento, existem enfermeiros com muita motivação para fazer formação nesta área, e, assim, tornarem-se habilitados a colocar PICCs.
Na minha perspectiva, este procedimento vai ser cada vez mais frequente e representa uma
tendência futura, a qual será, a meu ver, partilhada cada vez mais por enfermeiros e médicos.
Enfª IM | Os enfermeiros têm cada vez mais competências e conhecimentos, os quais lhes permitem tomar decisões cada vez mais
diferenciadas.
A colocação de CVCs não deve ser alvo de uma
decisão exclusiva da equipa médica, mas partilhada no seio da equipa multidisciplinar.
A inserção de PICCs não é uma competência exclusiva da equipa médica, uma vez que os
enfermeiros, através de formação especializada, podem obter o conhecimento necessário. Ou seja, a decisão há-de ser conjunta entre médico e
enfermeiro.
Em Inglaterra, por exemplo, a inserção de PICCs é um procedimento realizado por enfermeiros, que pertencem a equipas totalmente dedicadas a
acessos vasculares. Em Portugal, ainda há um longo caminho a percorrer até chegarmos a essa
realidade, mas penso que, no futuro, será uma prática implementada.
Enfª IM | Na inserção de cateteres venosos mais diferenciados, devemos ter conhecimento de todo o contexto clínico do doente.
Na colocação de um PICC, por exemplo, temos de saber qual é o tipo de apoio familiar que existe, quais são as condições no domicílio, se há
capacidade para realizar a manutenção do PICC e que apoios existem na comunidade.
Nem sempre um doente que preenche todos os requisitos em termos de algoritmo, apresenta condições para ter um PICC. Por isso, os
profissionais de saúde devem conhecer a pessoa e a família, considerando-os como um todo.
Enfª IM | As guidelines que existem no serviço onde trabalho são as guidelines próprias do hospital. São conhecidas e estudadas através de instruções de trabalho, revistas todos os anos pelo PPCIRA e divulgadas através da intranet e por e-mail.
Enfª IM | Atualmente, ainda temos elevadas taxas de flebites e infiltrações associadas aos CVPs, pelo facto de os profissionais considerarem o
procedimento como algo sem importância.
As taxas de flebites são indicadores de qualidade dos cuidados de enfermagem e a falta de
importância dada a este procedimento faz com que o aparecimento de flebites e infiltrações sejam
consideradas normais, quando na realidade são o primeiro passo para o desenvolvimento de infeções da corrente sanguínea.
Cada vez mais, temos de apostar em formadores de topo para formarem os nossos profissionais de
forma adequada e responsável para o desenvolvimento de boas práticas.
APoAVa | A inserção de cateteres venosos centrais (CVCs) é uma exclusividade dos médicos, ou
entende que o enfermeiro é um profissional competente para este procedimento?
APoAVa | No seu entender, qual é o grau de envolvimento dos profissionais de saúde com a pessoa que necessita de um cateter venoso?
APoAVa | O serviço onde trabalha tem guidelines próprias para a inserção e manutenção de cateteres venosos periféricos (CVPs)? Neste sentido, há
sessões de atualização de conhecimentos para os profissionais de saúde?
APoAVa | O que entende que os profissionais devem fazer para a aquisição de skills adequadas nesta
área, bem como para o desenvolvimento de boas práticas relacionadas com acessos vasculares?
Enfª Inês Marcos (IM) | Há cerca de dois ou três anos atrás, a cateterização venosa periférica era vista como um procedimento banal, ao qual se dava pouca importância. Parece-me que isto se devia ao facto de o doente poder ter acessos venosos fáceis de puncionar, o que desvalorizava o procedimento. Neste momento, os enfermeiros estão muito mais sensíveis para as consequências de um dispositivo que não é adequado às necessidades dos doentes, mas não têm ainda conhecimento acerca da
variedade de cateteres venosos disponíveis para os diferentes contextos clínicos.
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entrevista
Um dos objetivos da nossa equipa é colaborar com o PPCIRA na elaboração de guidelines institucionais, para a inserção e manutenção de dispositivos de acesso vascular, dos mais simples aos mais
complexos, assim como na aplicação sistemática das escalas de flebites e infiltrações. Também é do
nosso interesse a utilização de um algoritmo fiável para a escolha dos dispostivios mais adequados. Queremos também colaborar com a equipa de cuidados paliativos do hospital, assim como com a futura unidade de hospitalização domiciliária, para podermos, cada vez mais, encaminhar e tratar os nossos doentes no conforto do seu lar, com
cateteres vasculares fiáveis, que dão resposta às suas necessidades.
Neste aspecto, como elemento da equipa de acessos vasculares e com o interesse pessoal por esta
temática, considero que a APoAVa tem um papel fundamental na elaboração de guidelines para a
população portuguesa, assim como na elaboração de um algoritmo adequado à nossa realidade.
A criação de equipas vasculares em Portugal é um desafio. Ainda estamos na fase dos "baby steps", mas com a formação de profissionais dedicados ao tema, será uma realidade próxima.
I n ê s M a r c o s , R N . , E n f e r m e i r a n o H o s p i t a l d e S a n t o A n d r é , C H L e i r i a C e r t i f i c a d a e m c o l o c a ç ã o e m a n u t e n ç ã o d e P I C C s e M i d l i n e s n o C e n t r o d e F o r m a ç ã o T e c n o l ó g i c a d a C o r u n h a ( F u n d a ç ã o P r o f e s s o r N ó v o a S a n t o s )
Enfª IM | Em Maio de 2017, formei a primeira
equipa de acessos vasculares no serviço de Cirurgia, constituída por dois enfermeiros e dois médicos, à qual se juntaram mais dois enfermeiros e dois
médicos do serviço de Medicina Intensiva em Outubro de 2017.
Neste momento, somos uma equipa constituída por oito elementos com formação certificada pelo
Centro Tecnológico da Corunha. Temos um projeto de implementação da equipa no Centro Hospitalar de Leiria, com objectivos bem definidos na escolha de acessos vasculares.
As instituições hospitalares devem ter na sua constituição equipas de acessos vasculares
dedicadas à inserção, gestão e manutenção destes dispositivos: escolha e inserção de acessos
vasculares adequados à situação dos doentes; inserção de acessos vasculares adequados à
situação dos doentes; formação dos profissionais de saúde. Tudo isto, terá, no limite, o objetivo de
reduzir as taxas de flebites e infiltrações, assim como as infeções da corrente sanguínea.
APoAVa | Como vê a criação de equipas de acessos vasculares em Portugal?
Enfª IM | Apenas eu e outro enfermeiro do serviço inserimos CVPs com técnica ecoguiada,
principalmente em doentes com veias difíceis de puncionar, doentes em que não se consegue
identificar uma veia adequada ou doentes obesos. É sem dúvida uma mais valia no auxílio da inserção dos CVPs, pois reduz o número de tentativas de punção, o tempo necessário para procurar uma veia
adequada e torna-se também cómodo para o doente.
APoAVa | O uso de tecnologias que auxiliam na inserção de CVPs é um método usado no serviço onde trabalha? Considera que é/seria uma mais- vaia? Porquê? J A N E IR O D E 2 0 1 9
próximos eventos
J A N E IR O D E 2 0 1 9aconteceu...
2017
2018
Formação avançada
inserção e manutenção
de PICCs e Midlines
III congresso internacional de
Enfermagem de Reabilitação
Seminário: "Translação
da Ciência com
Envolvimento do
Cidadão"
I Encontro Nacional de
Acessos Vasculares
WoCoVa 2018
J A N E IR O D E 2 0 1 9WoCoVA 2018
O W o r l d C o n g r e s s o n V a s c u l a r A c c e s s é u m e v e n t o i n t e r n a c i o n a l , m u l t i d i s c i p l i n a r e m u l t i p r o f i s s i o n a l q u e d e c o r r e a n u a l m e n t e c o m a p a r t i c i p a ç ã o d e m a i s d e 5 0 p a í s e s , e a b o r d a t o d o s o s a s p e t o s d o a c e s s o v a s c u l a r : i n d i c a ç õ e s p a r a a e s c o l h a d e d i s p o s i t i v o s , t é c n i c a s d e i n s e r ç ã o , m é t o d o s d e l o c a l i z a ç ã o d e p o n t a s , p r e v e n ç ã o e g e s t ã o d e c o m p l i c a ç õ e s r e l a c i o n a d a s c o m d i s p o s i t i v o s d e a c e s s o v a s c u l a r , c o m o i n f e ç ã o , t r o m b o s e e o c l u s ã o . A A P o A V a e s t e v e r e p r e s e n t a d a n o 5 t h W o r l d C o n g r e s s o n V a s c u l a r A c c e s s , q u e d e c o r r e u e n t r e o s d i a s 2 0 e 2 2 d e J u n h o d e 2 0 1 8 e m C o p e n h a g a ( D i n a m a r c a ) . E n q u a n t o a s s o c i a ç ã o c o n v i d a d a , f o m o s r e p r e s e n a t d o s p e l a p r e s i d e n t e a P r o f ª D r ª A n a b e l a S a l g u e i r o - O l i v e i r a ( P r e s i d e n t e d a D i r e c ç ã o ) e D r ª R i t a G o n ç a l v e s B a r r o c a ( P r e s i d e n t e d a M e s a d a A s s e m b l e i a G e r a l ) J A N E IR O D E 2 0 1 9I ENAC
D e c o r r e u n o d i a 1 0 d e N o v e m b r o d e 2 0 1 7 , o I E n c o n t r o N a c i o n a l d e A c e s s o s V a s c u l a r e s , n a s i n s t a l a ç õ e s d a U n i d a d e d e I n v e s t i g a ç ã o e m C i ê n c i a s d a S a ú d e : E n f e r m a g e m ( U I C I S A : E ) d a E s c o l a S u p e r i o r d e E n f e r m a g e m d e C o i m b r a ( E S E n f C ) . A i n i c i a t i v a r e ú n e m é d i c o s e e n f e r m e i r o s d e d i f e r e n t e s u n i d a d e s h o s p i t a l a r e s d o p a í s , o s q u a i s t ê m u m a l i g a ç ã o p r o f i s s i o n a l c o m a p r á t i c a d e i n s e r ç ã o e m a n u t e n ç ã o d e c a t e t e r e s v e n o s o s c e n t r a i s o u p e r i f é r i c o s . O s e n f e r m e i r o s c o n v i d a d o s p e r t e n c e m a o G r u p o C o o r d e n a d o r L o c a l d o P r o g r a m a d e P r e v e n ç ã o e C o n t r o l o d e I n f e c ç õ e s e d e R e s i s t ê n c i a a o s A n t i m i c r o b i a n o s ( P P C I R A ) , d a A d m i n i s t r a ç ã o R e g i o n a l d e S a ú d e d o C e n t r o . N o t o t a l , e s t i v e r a m p r e s e n t e s c e r c a d e 7 0 p r o f i s s i o n a i s d e 3 9 i n s t i t u i ç õ e s p ú b l i c a s e p r i v a d a s d o N o r t e , C e n t r o , S u l e I l h a s ( A ç o r e s ) .P a r c e i r o s :
J A N E IR O D E 2 0 1 9artigo científico
E n s i n o n a c o l o c a ç ã o d e c a t e t e r e s v e n o s o s
c e n t r a i s c o m e c o g r a f i a - e x p e r i ê n c i a d e u m
c e n t r o o n c o l ó g i c o
R o d r i g o O o m * , R i t a B a r r o c a * , S a r a C a r v a l h a l * , R u i C a s a c a * * , N u n o A b e c a s i s * * * * * A s s i s t e n t e h o s p i t a l a r d o S e r v i ç o d e C i r u r g i a G e r a l d o I n s t i t u t o P o r t u g u ê s d e O n c o l o g i a d e L i s b o a F r a n c i s c o G e n t i l , L i s b o a P o r t u g a l * * A s s i s t e n t e h o s p i t a l a r g r a d u a d o d o S e r v i ç o d e C i r u r g i a G e r a l d o I n s t i t u t o P o r t u g u ê s d e O n c o l o g i a d e L i s b o a F r a n c i s c o G e n t i l , L i s b o a , P o r t u g a l * * * D i r e t o r d o S e r v i ç o d e C i r u r g i a G e r a l d o I n s t i t u t o P o r t u g u ê s d e O n c o l o g i a d e L i s b o a F r a n c i s c o G e n t i l , L i s b o a , P o r t u g a lResumo
Abstract
Introduction: Currently, teaching ultrasound placement of central venous catheters (CVCs) is essential for physicians dedicated to this area. However, there is no globally accepted training method.
In the CVC Unit of the Portuguese Institute of Oncology Francisco Gentil in Lisbon (IPOLFG) this program began in 2012.
The aim of this study is to describe the development and evaluation of the teaching program in the ultrasound placement of CVCs in the IPOLFG.
Methods: A descriptive study of the teaching program for the ultrasound CVCs placement in the IPOLFG.
The teaching program consisted of a theoretical and practical training, the practical part being initiated by the approach of the internal jugular vein (IJV) and later the axillary vein.
A retrospective analysis of a prospective database of patients undergoing ultrasound placement of CVCs in IPOLFG from January 2012 to
September 2016. The method of placement, puncture site and early complications were evaluated. A satisfaction questionnaire was applied to the trainees in order to evaluate the impact that the training had on their clinical practice.
Results: The teaching program was carried out with 12 trainees in a theoretical training method and 12 practical sessions carried out with a periodicity of 6 weekly placements.
3266 CVCs were placed during the study period and of these, 1604 by ultrasound guidance (58,0% IJV). Most of the procedures had no immediate complications.
At the end of the study, 83.3% of the trainees made more than 50 punctures with ultrasound guidance. Currently, all trainees say they are
independent in the placement of CVCs by ultrasound. This training allowed a gradual increase in the use of ultrasound and this technique were used in 79% of placements in the last year of the study.
Introdução: Atualmente, o ensino na colocação ecoguiada de cateteres venosos centrais (CVCs) é essencial para os médicos dedicados a esta área. Contudo, não existe nenhum método de formação globalmente aceite. Na Unidade de CVCs do Instituto Português de Oncologia de Lisboa
Francisco Gentil (IPOLFG) o ensino na colocação ecoguiada de CVCs teve início em 2012.
O objetivo deste trabalho é descrever o desenvolvimento e avaliação do método de ensino na colocação de CVCs por ecografia na Unidade de CVCs do IPOLFG.
Material e Métodos: Estudo descritivo do método de ensino realizado para a colocação ecoguiada de CVCs no IPOLFG.
O método de ensino foi constituído por uma formação teórico-prática, sendo a parte prática iniciada pela abordagem da veia jugular interna (VJI) e posteriormente da veia axilar.
Foi realizada uma análise retrospetiva de uma base de dados prospetiva de doentes submetidos a colocação ecoguiada de CVCs de Janeiro de 2012 a Setembro de 2016. O método de colocação, local de punção e complicações precoces foram avaliados.
Foi aplicado um questionário de satisfação aos formandos com o objetivo de avaliar o impacto que a formação teve na sua prática clínica.
Resultados: O ensino da colocação ecoguiada de CVCs foi realizado com 12 formandos num programa de formação teórica e 12 sessões práticas realizadas com uma periodicidade de 6 colocações semanais.
Foram colocados 3266 CVCs e, destes, 1604 foram colocados por ecografia sendo que a maioria das colocações foram na VJI (58.0%). A maioria dos procedimentos não teve complicações imediatas.
No final do estudo, 83.3% dos formandos realizou mais de 50 punções ecoguiadas e todos afirmam serem autónomos na colocação de CVCs por ecografia. Esta formação permitiu um aumento progressivo na utilização da técnica ecoguiada, utilizada em 79% das colocações no último ano do estudo.
Conclusão: A competência na colocação ecoguiada de CVCs é possível após a formação teórico-prática sistemática e permite um aumento progressivo na colocação ecoguiada de CVCs, tornando-se a abordagem mais utilizada pelos cirurgiões desta Unidade dedicada. A colocação ecoguiada de CVCs é de fácil aprendizagem e segura, principalmente na abordagem da VJI. Este estudo pode servir de modelo e incentivo para outros grupos com interesse na colocação ecoguiada de CVCs.
Palavras-chave: Educação;, Cateteres venosos centrais; Ecografia; Oncologia
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Conclusion: The ability and competence in ultrasound placement of CVCs is possible after a theoretical and practical systematic training and allows a progressive increase in the ultrasound placement of CVCs, becoming the most used approach by the surgeons of this dedicated Unit.
This technique is safe and easy to learn, especially in the VJI approach.
This study can be a model and incentive for other groups with an interest in ultrasound placement of CVCs.
Keywords: Education; Centrally inserted central catheters; Ultrasound guidance; Oncology.
INTRODUÇÃO
Atualmente, é globalmente aceite que o uso de ecografia na colocação de cateteres venosos centrais (CVCs) aumenta a taxa de sucesso, diminui as complicações e representa o estado da arte [1–4]. Contudo, a ecografia não é universalmente utilizada, muitas vezes devido à ausência de treino e experiência na técnica [5].
Foi demonstrado que programas de ensino sistematizado antes de iniciar a colocação de CVCs, reduzem complicações mecânicas e infeciosas relacionadas com este procedimento [6–9].
Apesar do esforço observado por alguns autores para a criação de um consenso para o treino e ensino na colocação de CVCs com ecografia [10,11], não existe um método universalmente aceite pelos médicos que colocam ou ensinam a colocar CVCs por esta técnica.
Na Unidade de CVCs do Instituto Português de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil (IPOLFG) são colocados mais de 700 CVCs anualmente, pelo que os seus Cirurgiões têm uma vasta experiência na sua colocação, nomeadamente pela técnica tradicional, guiada por referências anatómicas. O ensino da colocação ecoguiada de CVCs teve início em 2012 e foi realizada de forma progressiva aos elementos desta Unidade.
O objetivo deste trabalho é descrever o desenvolvimento e avaliação do método de ensino na colocação de CVCs por ecografia na Unidade de CVCs do IPOLFG.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo descritivo do método de ensino realizado para a colocação ecoguiada de CVCs na Unidade de CVCs do IPOLFG.
Os formandos incluídos no estudo foram Assistentes Hospitalares de Cirurgia Geral e Internos de Formação Específica de Cirurgia Geral. Nenhum deles tinha experiência prévia na utilização de ecografia.
Antes da introdução da técnica, um cirurgião da Unidade de CVCs do IPOLFG realizou formação na área da colocação de CVCs por ecografia através de cursos teórico-práticos acreditados pelo WoCoVa (World Congress on Vascular Access) ou seus membros. Ao longo do tempo do estudo, os formandos com mais experiência e interesse na área da colocação de CVCs, tornaram-se também formadores, participando no ensino de médicos Internos de Formação Específica que se iniciaram na técnica.
O método de ensino na colocação ecoguiada de CVCs foi constituído por uma formação teórico-prática. O ensino prático foi iniciado pela abordagem da veia jugular interna (VJI), sendo o ensino para a colocação de CVCs na veia axilar (VA) apenas realizado para os formandos com autonomia na abordagem da VJI.
O ensino da punção venosa ecoguiada foi realizado para a utilização simultânea do ecógrafo e punção venosa pelo mesmo cirurgião. Após a colocação de cada CVC, foi realizada uma radiografia ao tórax para confirmar a posição da ponta do CVC e para excluir
complicações mecânicas.
A autonomia de cada formando foi avaliada pelos formadores e considerada adquirida após uma taxa de sucesso de punção venosa com 3 ou menos tentativas em pelo menos 5 doentes de cada sessão.
Foi realizada uma análise retrospetiva de uma base de dados prospetiva de doentes submetidos a colocação ecoguiada de CVCs na Unidade de CVCs do IPOLFG de Janeiro de 2012 a Setembro de 2016. O tipo de neoplasia dos doentes e as características da
colocação de CVCs (local de punção venosa, tipo de cateter e complicações precoces) foram sistemáticos e prospetivamente registadas num formulário eletrónico pelos cirurgiões da Unidade.
Foi aplicado um questionário de satisfação aos formandos com o objetivo de avaliar o impacto que a formação teve na utilização da ecografia na colocação de CVCs na sua prática clínica (Figura I). Este questionário foi realizado pelos formadores e testado
inicialmente como um pré-teste. O questionário foi preenchido na sua totalidade por todos os formandos após a conclusão das sessões supervisionadas. J A N E IR O D E 2 0 1 9
Figura 1. Questionário enviado para cada formando
A avaliação tanto dos formandos como do curso foi realizada, indirectamente, pelos resultados obtidos, após o período de ensino, nomeadamente, pela taxa de colocação ecoguiada e taxa de complicações.
O ensino da colocação ecoguiada de CVCs teve início em Janeiro de 2012 com um total de 12 formandos até ao fim do estudo.
O método de ensino na colocação de CVCs por ecografia foi constituído por uma formação teórico-prática dividida em duas partes:
1. Duas horas de formação teórica com os seguintes temas: a. Anatomia da região axilar, subclávia, cervical e femoral; b. Anatomia vascular venosa e arterial;
c. Identificação e diferenciação vascular por ecografia; d. Dinâmica do fluxo sanguíneo;
e. Conceitos básicos de ecografia; f. Componente do ecógrafo;
g. Física dos ultrassons;
h. Modos de imagem ecográfica;
i. Optimização da imagem ecográfica; j. Reconhecimento de artefactos;
k. Técnica de punção venosa ecoguiada; l. Indicações e limitações da técnica;
m. Descrição da técnica de colocação ecoguiada.
RESULTADOS
J A N E IR O D E 2 0 1 92. Formação prática de 12 sessões que incluíram: a. Avaliação da história clínica do doente;
b. Avaliação da indicação e contra-indicações para técnica de colocação de CVCs; c. Posicionamento do doente;
d. Visualização e eleição da veia a puncionar; e. Optimização da imagem para cada doente; f. Técnica de punção ecoguiada;
g. Colocação de CVC pela técnica de Seldinger modificada;
h. Utilização de intensificador de imagem para observação da ponta do CVC; i. Avaliação de complicações imediatas por ecografia e radiografia de tórax,
A formação prática teve a periodicidade de uma sessão por semana com 6 colocações ecoguiadas de CVCs em cada sessão. Esta parte da formação foi dividida numa primeira abordagem observacional e posteriormente uma abordagem supervisionada com introdução progressiva da técnica até à total autonomia do formando
Foram colocados 3266 CVCs de Janeiro de 2012 até Setembro de 2016. Destes, 1604 foram colocados por ecografia.
Dos doentes submetidos a colocação ecoguiada de CVCs, 895 (55,8%) eram do sexo feminino e apresentavam uma mediana de idade de 60 anos (p(25) = 47 e p(75) = 69). A leucemia e o linfoma (neoplasia do sistema hematológico) foram o diagnóstico mais frequente, estando presente em 26.2% de todos os doentes submetidos a colocação de CVCs por ecografia (Figura 2).
Figura 2. Área anatómica da neoplasia
Foram utilizadas duas técnicas de colocação ecoguiada de CVCs: a visão transversal da veia e da agulha na veia jugular interna (VJI) e a visão longitudinal da veia e da agulha na punção da veia axilar (VA) ou femoral (VF). O uso da ecografia na abordagem da veia subclávia (VSC) é dificultada pela presença da clavícula, por esta razão, o que realmente é
observado através da ecografia é a VA que depois vai originar a VSC. É por esta razão que os nossos resultados são descritos para a VA em vez da VSC.
Na abordagem da VA e VF foi treinada a identificação do eixo vasculo-nervoso com uma visão transversal.
Posteriormente foi ensinada e treinada a rotação de 90º da sonda ecográfica para realização da punção com uma visão longitudinal tanto da veia como da agulha. O treino prático foi sempre iniciado pela abordagem da VJI. A colocação
ecoguiada na VA foi apenas ensinada a alguns formandos e após terem adquirido autonomia na abordagem da VJI.
A maioria dos CVCs colocados por ecografia foi através da punção da VJI (58.0%) e os CVCs com reservatório (76.5%) foram os mais utilizados (Tabela 1).
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A maioria dos formandos (83.3%) colocou mais de 50 CVCs durante o período do estudo. A mediana de CVCs colocados por formando foi de 95 (p(25) = 89, p(75) = 180) (Figura 3).
Tabela 1.
Tipo de veia e tipo de CVC (n=1604)
Figura 3. Número de CVCs colocados por ecografia por formando
A maioria das colocações foi conseguida sem complicações imediatas (96.3%), sendo a taxa de complicações imediatas de 3.7%. Foram registados 55 (3,4%) casos de punção arterial e 5 (0,3%) casos de pneumotórax. Os casos de pneumotórax ocorreram
apenas na abordagem da veia axilar. Complicações raras como o hemotórax, lesão do plexo braquial ou tamponamento cardíaco não foram registados neste estudo (Figura 4).
Gráfico 3. Complicações imediatas na colocação ecoguiada de CVCs
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Em 58 (3,6%) casos, foram precisas mais de três tentativas para conseguir a punção venosa: 26 (2,9%) na VJI e 32 (5,1%) na VA. Após as sessões supervisionadas, em caso de dificuldade na técnica, cada formando tinha a oportunidade de pedir ajuda ao
formador, que se deslocava à sala de colocação de CVCs em caso de necessidade.
Registou-se um aumento progressivo do uso de ecografia ao longo dos anos do estudo, sendo que, no ano em que teve início o ensino da colocação ecoguiada de CVCs, apenas 28.0% das colocações foram por ecografia, ao contrário do último ano do estudo, onde 79.2% de todas as colocações foram realizadas sob controlo ecográfico (Figura 5).
Gráfico 4. Número de CVCs colocados por ecografia ao longo do tempo
DISCUSSÃO
A colocação de CVCs é um procedimento comum com potenciais complicações iatrogénicas que podem até mesmo ser fatais [12]. Atualmente, vários grupos [1,13,14] descrevem que a colocação ecoguiada de CVCs tem maior taxa de sucesso e menos complicações quando comparada com a técnica por referências anatómicas sendo indicação de várias guidelines [15–17] a utilização desta técnica para colocar CVCs. Deste modo, o ensino na colocação ecoguiada de CVCs tornou-se necessário para conseguir acompanhar as recomendações internacionais.
A temática do ensino na colocação de CVCs tem sido discutida por vários autores que afirmam que programas de ensino e treino podem reduzir a taxa de complicações associadas à colocação de CVCs [8,18–20]. A utilização de ecografia e de um programa educacional organizado, sistemático e supervisionado aumenta a segurança dos doentes em relação à colocação de CVCs [18,21]. A experiência na colocação de CVCs também está associada a uma redução das complicações associadas à
técnica [22–24]. Contudo, o ensino relativo à colocação ecoguiada de CVCs continua pouco definido e não existe um protocolo de ensino que seja globalmente aceite.
O questionário aplicado aos formandos teve uma adesão e taxa de resposta à totalidade das perguntas de 100%. Todos os formandos afirmaram que já utilizaram a ecografia para a punção da VJI e 70% refere ter utilizado a técnica ecoguiada para puncionar a VA. Da mesma maneira, todos os formandos se consideram autónomos para a abordagem da VJI mas apenas 60% para a VA. A maioria (60%) dos formandos considera a aprendizagem da abordagem da punção ecoguiada da VJI muito fácil, mas nenhum dos formandos considerou muito fácil a abordagem da VA. Todos os formandos afirmam que utilizam a técnica ecoguiada para a colocação de CVCs sempre que tenha um ecógrafo disponível e concordam com a afirmação “a abordagem ecoguiada na colocação de CVCs deve tornar-se o "gold standard”.
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A Unidade de CVCs do IPOLFG decidiu implementar o uso da ecografia na colocação de CVCs em 2012. Desde essa altura, o número de formandos com capacidade para colocar CVCs ecoguiados tem aumentado. Neste momento, todos os Cirurgiões que colocam eletivamente CVCs têm formação e capacidade para colocar CVCs por esta técnica.
O nosso método de ensino é baseado nos critérios de outros grupos dedicados a esta temática [10], tendo a formação teórica e prática uniformizada e supervisionada um papel essencial. Porém, não existe nenhum método universal e validado para o ensino na colocação ecoguiada de CVCs.
A maioria dos formandos colocou CVCs na VJI uma vez que nem todos tiveram formação para a colocação através da VA. A abordagem por ecografia na VJI é mais fácil pela sua localização mais superficial e por poder estar associada a menor taxa de complicações mecânicas, uma vez que, pela sua localização anatómica mais distante do ápex pulmonar, a probabilidade de
pneumotórax é menor, tal como foi observado neste estudo. Atualmente, existe evidência científica para a vantagem na utilização da ecografia para a colocação de CVCs na VJI [25–28], provavelmente pelas variações anatómicas da VJI serem mais frequentes e pela sua facilidade na punção venosa ecoguiada pela dimensão da veia e posição mais superficial. A evidência científica para a
vantagem na colocação de CVCs ecoguiados no caso das VA e VF existe mas é menor, uma vez que a VA tem menos variações anatómicas, tem uma localização mais profunda e requer uma maior curva de aprendizagem na sua punção ecoguiada pela
dificuldade técnica na abordagem longitudinal da veia e agulha. Contudo, diferentes estudos [29–34] já mostraram que a
abordagem ecoguiada da VA é possível e, deste modo, existem grupos que defendem que a ecografia deve ser utilizada em todos os acessos venosos centrais [16]. Por estas razões, nem todos os formandos colocam CVCs ecoguiados na VA. A nossa opinião é que esta abordagem, apesar de apresentar uma maior curva de aprendizagem, é possível e segura desde que o executante adquira experiência na técnica.
Não existe, pelo menos do nosso conhecimento, um questionário de satisfação, validado e disponível sobre a temática de colocação ecoguiada de CVCs. Neste sentido, foi aplicado um questionário de satisfação aos formandos com o objectivo de avaliar o impacto que esta formação teve na sua prática clínica. Segundo os resultados do questionário, a punção ecoguiada da VA requer mais
experiência e nem todos os formandos se sentem autónomos na sua abordagem. A punção ecoguiada da VJI é descrita como sendo de fácil aprendizagem segundo os resultados do questionário, o que está de acordo com a revisão da literatura que aponta para que a punção da VJI seja, de facto, mais acessível que a da VA [11].
A taxa de complicações imediatas descritas neste estudo (3,7%) está dentro dos valores encontrados na literatura recente que
descrevem taxas de complicações de 1,4-8,1% [28, 32, 33]. Esta baixa taxa de complicações imediatas salientam os bons resultados dos formandos que receberam a formação sobre a colocação ecoguiada de CVCs descrita neste estudo.
O ensino constante na colocação de CVCs por ecografia permitiu um número cada vez maior de formandos a utilizar a técnica. Esta formação contínua também possibilitou um aumento progressivo do número de colocações guiadas por ecografia ao longo do
tempo e, de facto, no último ano do estudo 79.2% dos CVCs foram colocados por ecografia.
Na nossa opinião, o ensino do uso da ecografia para a colocação de CVCs deve fazer parte do internato de Cirurgia Geral e de
todos os médicos que colocam CVCs. Esta formação pode estar também indicada para médicos dedicados e com muita experiência na colocação de CVCs pela técnica por referências anatómicas, pois sabemos que a colocação nem sempre é possível ou obriga a várias tentativas em doentes com variações anatómicas ou com fatores que dificultem a técnica. Neste sentido, pela rápida curva de aprendizagem e pela facilidade da realização da técnica, a punção da VJI por ecografia pode e deve ser uma alternativa a
considerar.
Neste sentido, surge a problemática sobre a formação dos internos mais novos e sem experiência prévia na colocação de CVCs. Como é que devemos ensinar as futuras gerações de médicos que colocam CVCs? Alguns autores defendem que todos os internos devem aprender a colocar CVCs pela técnica cega, uma vez que nem sempre é possível utilizar a ecografia por falta de
disponibilidade de ecógrafos [35]. No nosso grupo, quatro formandos iniciaram a sua aprendizagem na colocação de CVCs com o método de ensino deste estudo, colocando CVCs pela primeira vez através de ecografia. Tal como defendem alguns autores [11] e pela nossa experiência, o ensino da utilização de ecografia não diminuiu a capacidade de colocação de CVCs pela técnica cega, pelo contrário, a aprendizagem inicial com ecografia pode facilitar a noção da localização anatómica vascular, ajudando a punção venosa com sucesso. Contudo, um estudo randomizado numa Unidade de Cuidados Intensivos [35], concluiu que os internos que só
aprendem a colocar CVCs com ecografia não estão capacitados a colocar pela técnica por referências anatómicas, ou seja, o ensino para a colocação pela técnica tradicional também pode ser necessário. Todos os formandos incluídos no estudo têm capacidade para colocar CVCs pela técnica pelas referências anatómicas e guiada por ecografia.
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A Unidade de CVCs do IPOLFG criou um curso para a aprendizagem na colocação ecoguiada de CVCs para outros Serviços do IPOLFG e outros hospitais. Este curso está destinado a todos os médicos com interesse na colocação de CVCs e permite a
aquisição de fundamentos e competências para a utilização da ecografia na sua colocação. Este curso é actualmente recomendado pela Associação Portuguesa de Acessos Vasculares (APoAVa).
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
A colocação ecoguiada de CVCs é uma prática recomendada pelas entidades internacionais e cada vez mais utilizada pelos médicos dedicados a esta área.
A capacidade e competência na colocação ecoguiada de CVCs é possível após a formação teórico-prática sistemática e
supervisionada. O ensino desta técnica permitiu um aumento progressivo na colocação de CVCs e, no último ano do estudo, esta abordagem foi a mais utilizada pelos cirurgiões da Unidade de CVCs do IPOLFG
A colocação ecoguiada de CVCs é de fácil aprendizagem e segura, principalmente na abordagem da VJI.
Este estudo pode servir de modelo e incentivo para outros grupos com interesse na colocação ecoguiada de CVCs. Conflito de interesses: Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses relativamente ao presente artigo. Fontes de financiamento: Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.
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artigo de opinião
A S e g u r a n ç a d o D o e n t e n a P e r s p e t i v a
d a C a t e t e r i z a ç ã o V e n o s a P e r i f é r i c a
A m a i o r p a r t e d o s d o e n t e s i n t e r n a d o s e m u n i d a d e s h o s p i t a l a r e s n e c e s s i t a d e c u i d a d o s d e e n f e r m a g e m , n o s q u a i s s e i n c l u i a a d m i n i s t r a ç ã o d e m e d i c a m e n t o s , p r i n c i p a l m e n t e , a t r a v é s d e u m c a t e t e r v e n o s o p e r i f é r i c o . E s t e p o d e r á e s t a r a s s o c i a d o a e v e n t o s a d v e r s o s c o m o t r a u m a s v a s c u l a r e s ( h e m a t o m a , f l e b i t e , i n f i l t r a ç ã o e i n f e ç ã o ) e o b s t r u ç ã o . U m a p r á t i c a s e g u r a n a p e r s p e t i v a d a p r e v e n ç ã o d e e v e n t o s a d v e r s o s d e c o r r e n t e d a c a t e t e r i z a ç ã o v e n o s a p e r i f é r i c a , e n v o l v e d i v e r s o s c u i d a d o s , i n i c i a n d o - s e p o r u m a a v a l i a ç ã o i n d i v i d u a l i z a d a d o d o e n t e , p o r p a r t e d o e n f e r m e i r o , a n t e s d a i n s e r ç ã o d o c a t e t e r , a c a u t e l a n d o r i s c o s a s s o c i a d o s , a t r a v é s d e u m a p r á t i c a d e e n f e r m a g e m a l i c e r ç a d a n a e v i d ê n c i a c i e n t í f i c a . A c a t e t e r i z a ç ã o v e n o s a p e r i f é r i c a n ã o s e r e s t r i n g e a p e n a s à t é c n i c a d e i n s e r ç ã o d e u m c a t e t e r n o i n t e r i o r d e u m a v e i a , i m p l i c a n d o i g u a l m e n t e u m c u i d a d o c o m p l e x o , q u e e n v o l v e a s c o m p e t ê n c i a s e h a b i l i d a d e s d o e n f e r m e i r o . T r a t a - s e d e u m p r o c e s s o d e c i s ó r i o , d e p e n d e n t e d a a v a l i a ç ã o c l í n i c a c r i t e r i o s a d a s p o s s í v e i s v e i a s d i s p o n í v e i s , d a p e l e e á r e a s c o n t í g u a s , d a s e l e ç ã o d o t i p o d e c a t e t e r v e n o s o m a i s a d e q u a d o à s c a r a c t e r í s t i c a s e n e c e s s i d a d e s d o d o e n t e e d a t e r a p ê u t i c a m e d i c a m e n t o s a p r e s c r i t a a a d m i n i s t r a r . O p r o c e s s o d e c i s ó r i o d e p e n d e , t a m b é m , d a a n á l i s e d a s i n d i c a ç õ e s e c o n t r a - i n d i c a ç õ e s p a r a a i n s e r ç ã o d e u m c a t e t e r v e n o s o p e r i f é r i c o , d a e v e n t u a l n e c e s s i d a d e d a s e l e ç ã o d e e q u i p a m e n t o s d e i m a g e m ( t r a n s i l u m i n a d o r o u e c ó g r a f o ) d u r a n t e a p u n ç ã o v e n o s a , a l é m d a a v a l i a ç ã o c l í n i c a d a p e r m e a b i l i d a d e d o a c e s s o v a s c u l a r e d o s r i s c o s d e e v e n t o s a d v e r s o s r e l a c i o n a d o s c o m t o d o o p r o c e s s o , q u e p o d e m s u r g i r d e s d e a i n s e r ç ã o d o c a t e t e r a t é à s u a r e m o ç ã o , i n c l u i n d o u m p e r í o d o d e a v a l i a ç ã o d o l o c a l d e 7 2 a 9 6 h o r a s a p ó s a r e m o ç ã o . N u m a p e r s p e t i v a i n t e g r a t i v a e d e q u a l i d a d e d o s c u i d a d o s p r e s t a d o s a o d o e n t e n a c a t e t e r i z a ç ã o v e n o s a p e r i f é r i c a , é n e c e s s á r i a a i n c l u s ã o d o m e s m o n o s c u i d a d o s , c o m a a n á l i s e d a s s u a s p r e f e r ê n c i a s e a o r i e n t a ç ã o n o q u e r e s p e i t a à s i n d i c a ç õ e s e c o n t r a i n d i c a ç õ e s d o s d i v e r s o s t i p o s d e c a t e t e r e s v e n o s o s e s o b r e o s r i s c o s e b e n e f í c i o s n a s u a u t i l i z a ç ã o . A p a r t i c i p a ç ã o e a u t o n o m i a d o d o e n t e n o p r o c e s s o d e c u i d a d o s , c o n t r i b u i p a r a o e s t a b e l e c i m e n t o d e v í n c u l o s , a l i c e r ç a d o s n o e q u i l í b r i o e n t r e a u t i l i z a ç ã o d a s t e c n o l o g i a s e m s a ú d e e o s s e u s i n t e r v e n i e n t e s - o d o e n t e e o e n f e r m e i r o . O e n v o l v i m e n t o v a l i d a u m c u i d a d o i n d i v i d u a l i z a d o , t o r n a p o s s í v e l a i d e n t i f i c a ç ã o e a c o m u n i c a ç ã o p r e c o c e d e s i n a i s e / o u s i n t o m a s d e e v e n t o s a d v e r s o s , n o q u a l s e i n c l u i a d o r . A s s i n a l a - s e a i n d a , q u e n u m a p a r c e r i a a t i v a e c o m p r o m e t i m e n t o d o d o e n t e c o m o s e u a u t o c u i d a d o r e d u z o r i s c o d e e v e n t o s a d v e r s o s , n o q u a l a r e m o ç ã o a c i d e n t a l d o c a t e t e r é u m e x e m p l o . J A N E IR O D E 2 0 1 9H á q u e c o n s i d e r a r t a m b é m , n o p r o c e s s o d e c a t e t e r i z a ç ã o v e n o s a p e r i f é r i c a , a s p o l í t i c a s e f i l o s o f i a s i n s t i t u c i o n a i s , a s c o n c e ç õ e s d o s e n f e r m e i r o s , o s b e n e f í c i o s d e s t a p r á t i c a e o s r i s c o s d i r e t o s e i n d i r e t o s , j á q u e e l a p o d e r á r e s u l t a r e m e v e n t o s a d v e r s o s d e m a i o r o u m e n o r g r a v i d a d e . C o n s i d e r a n d o o s r i s c o s i n e r e n t e s à c a t e t e r i z a ç ã o v e n o s a p e r i f é r i c a , e c o n s i d e r a n d o t a m b é m q u e o s c u i d a d o s r e l a c i o n a d o s s ã o d a c o m p e t ê n c i a d o e n f e r m e i r o , é d a s u a r e s p o n s a b i l i d a d e i d e n t i f i c a r o s p o s s í v e i s d i a g n ó s t i c o s d e e n f e r m a g e m d e r i s c o , n o m e a d a m e n t e o r i s c o d e t r a u m a v a s c u l a r e d e i n f e ç ã o , t e r c o n h e c i m e n t o d o s p o s s í v e i s f a t o r e s d e r i s c o e d o s e v e n t o s a d v e r s o s a s s o c i a d o s , e i m p l e m e n t a r c u i d a d o s n o â m b i t o d a p r e v e n ç ã o . P o r t a n t o , c o m o i n t u i t o d e m e l h o r a r a q u a l i d a d e d a p r e s t a ç ã o d o s c u i d a d o s e a s s e g u r a r o b e m - e s t a r d o d o e n t e , é e s s e n c i a l a a d e s ã o à s b o a s p r á t i c a s , q u e p o d e m s e r f a v o r e c i d a s p e l a p a r t i c i p a ç ã o d a e q u i p a d e e n f e r m a g e m e m a t i v i d a d e s e d u c a t i v a s , j á q u e e s t a s t e n d e m a p r o m o v e r a r e f l e x ã o , a a t u a l i z a ç ã o , o d e s e n v o l v i m e n t o d e c o m p e t ê n c i a s e m u d a n ç a s n o s c o m p o r t a m e n t o s d o s p r o f i s s i o n a i s , p a r a u m m e l h o r d e s e m p e n h o L u c i e n e M u n i z B r a g a , P h . D . , E n f e r m e i r a , P r o f e s s o r a A d j u n t a , U n i v e r s i d a d e F e d e r a l d e V i ç o s a , V i ç o s a - M G , B r a s i l J A N E IR O D E 2 0 1 9
