18
Fechamento de espaços com
arco contínuo e alças em
“t” distais aos caninos
Gerson Luiz Ulema Ribeiro
Mauricio Brunetto
André Weissheimer
introdução
O fechamento de espaços constitui uma fase importante do tratamento ortodôntico e a mecânica, para sua realização, pode ser classificada de duas formas: com e sem fricção. Na mecânica com fricção, advogada por Bennett;Mclaughlin1, no final dos anos 80 e início dos anos 90, o deslocamento dos dentes, em direção aos espaços, decorre do deslizamento dos bráquetes pela superfície do arco ortodôntico, por intermédio de for-ças originadas de elásticos ou molas. Por sua vez, a mecânica sem fricção, inicialmente desenvolvida e preconizada por Tweed18,19,20,21, nas décadas de 30 de 40, consiste na movimentação dentária em direção aos espaços através da ação de alças incorporadas ao arco ortodôntico.
Ambos os métodos apresentam vantagens e desvantagens, sendo que a técnica de fechamento de espaços com fricção requer menor habilidade e conhecimento do pro-fissional, possibilidade de atendimentos mais rápidos e um maior nível de conforto ao paciente. Entretanto, como desvantagem, apresenta menor efetividade devido à maior quantidade de atrito entre fio e bráquete, além de proporcionar pouco controle sobre a movimentação dentária11. Já, a sem fricção, exige maior conhecimento teórico e téc-nico do profissional, bem como aumenta o tempo de atendimento e, possivelmente, o desconforto do paciente. Todavia, esta modalidade permite maior controle do desloca-mento dos dentes através do manejo das propriedades mecânicas das alças.
As principais propriedades mecânicas de uma alça são as relações carga/deflexão (C/D), proporção momento força (M/F), força horizontal e força vertical4,16. Todas elas so-frem influência de algumas variáveis como o tipo de liga metálica4,17, o posicionamento sagital da alça8,9,11,15,16, dobras de pré-ativação4,17 e a quantidade de ativação7,19. Não obstante, a quantidade de fio, característica ligada ao formato (desenho), também exerce papel importante nos atributos mecânicos das alças4,17.
Em virtude da inclusão das extrações dentárias no tratamento ortodôntico, Tweed18,19,20 desenvolveu a mecânica sem fricção. O arco de fechamento de espaços inicialmente preconizado por ele incluía alças verticais20 na distal dos caninos. Posteriormente, pas-sou a utilizar, na mesma posição, as alças em gota21. Outro tipo comum de arco com esta finalidade, ainda muito utilizado, emprega alças em gota na distal dos incisivos laterais. Entretanto, estas modalidades de desenho e posicionamento das alças não compõe a melhor alternativa sob o ponto de vista da estética, da técnica de confec-ção, do custo biológico e da biomecânica. Pesquisas indicam que as alças em “T”4,5 e cogumelo11 proporcionam condições mais próximas do ideal, pois apresentam fácil confecção e propriedades mecânicas satisfatórias4,5. Porém, via de regra, estes mesmos trabalhos utilizam a mecânica do arco segmentado, fato que os distancia da rotina diária da maioria dos clínicos.
Portanto, configura o objetivo deste capítulo descrever um método de fechamento de espaços eficiente e caracterizado pela melhor combinação dos aspectos relacionados a biomecânica, a estética do sorriso, técnica de confecção e custo biológico. Trata-se de uma mecânica sem fricção, utilizando um arco contínuo com alças em “T” distais aos caninos. Serão abordados a técnica de confecção do arco e os conceitos teóricos que suportam sua utilização. Além disso, a aplicação clínica será demonstrada e ilustrada através da apresentação de 3 casos clínicos.
apítulo 18
descrição da técnica
conFecção do arco de Fechamento de espaços
A confecção do arco contínuo de fechamento de espaços, com alças em “T” distais aos caninos, será descrita simulando a retração de dentes anteriores, em um caso com extrações de primeiros pré-molares, por se tratar de uma situação comum de uso clíni-co. Entretanto, esta técnica pode ser utilizada para casos com ou sem extração. Podem ser utilizadas ligas de beta-titânio (TMA) ou aço inoxidável, com dimensões de .019” X .025”, considerando-se o slot .022” X .028”. O arco proposto foi confeccionado em liga de aço devido a sua utilização mais frequente na clínica diária. A partir de um fio em vareta, com comprimento aproximado de 35 cm, confecciona-se uma parábola mantendo a forma do arco do paciente (Figura 1A). Em seguida, leva-se a parábola em boca para a marcação da posição das alças e, caso necessário, das dobras de 1a ordem tipo in sets e off sets. Marcações na região interbráquetes dos incisivos centrais e laterais (dobra de in sets) e entre os incisivos laterais e caninos (dobras de off set) devem ser realizadas próximas à distal dos acessórios dos incisivos centrais e laterais, respectivamente, evitando que as futuras dobras de 1ª ordem interfiram na ativação do arco de retração (Figura 1B). A seguir, as posições das alças são marcadas imedia-tamente distais aos bráquetes dos caninos (Figura 1B). Então, as alças em “T”5 são confeccionadas com 10 mm de comprimento e altura de 7 mm – sendo 5 mm as hastes verticais e 2 mm entre as partes horizontais, que compõe a porção superior do T (Figura 2). Estas devem ser adaptadas o mais próximo possível do rebordo alveolar sem que haja contato com os tecidos moles, tanto em sua fase passiva quanto após a ativação pelo tie-back (Figura 3F-H). Na sequência, o arco é levado em boca para marcação das dobras de 1ª ordem dos primeiros molares superiores, justapostas à distal dos segun-dos pré-molares superiores, e das dobras de 2ªordem (ômega loop) próximas da distal do penúltimo dente, geralmente, os primeiros molares superiores. Posteriormente, as dobras de 3ª ordem (torque) são realizadas, de acordo com a necessidade individual de cada caso. A seguir, o arco de fechamento deve ser levado novamente em boca para checar a adaptação das alças e verificar a leitura do torque, ou seja, avaliar qual movi-mento dentário será obtido com os torques incorporados quando da inserção do arco dentro dos slots dos bráquetes2. Dobras do tipo “toe-in” (dobrar para dentro) devem ser incorporadas, à porção do arco distal aos ômegas, com o objetivo de contrapor a tendência de giro mesial dos segundos molares durante a ativação. Para finalizar, o arco de fechamento é então coordenado com o arco antagonista.
Figura 1 (A-B) – Início da confecção de arco de fechamento. A) Seleção da forma de arco e confecção da parábola e B) arco levado à boca
para marcação de dobras de 1ª ordem e posição das alças.
Figura 2 (A-J) – Continuação da confecção de arco de fechamento. A-B) Marcação de dobras de 1ª ordem e posição das alças, C-H)
con-fecção das alças justapostas à distal dos caninos, I) dobra de 2ª ordem do tipo ômega loop e J) arco finalizado e pronto para amarração.
A C E G I B D F H J
Instalação e ativação do arco de fechamento de espaços
Os incisivos são ligados em tie-together (amarração conjugada), assim como os molares e pré-molares de cada hemiarcada para evitar a abertura de diastemas entre os dentes. Recomenda-se não ativar as alças nesse primeiro momento, para que os torques se expressem e o arco esteja passivo na próxima consulta. Após 4 a 5 semanas, realiza-se a primeira ativação do arco de retração através da abertura das alças pela amarração distal ou tie-back na dobra em forma de ômega. Como alternativas para o tie-back podem ser utilizados, além da dobra em omega, um gancho soldado ou acoplado por pressão. A opção de utilizar amarrilhos metálicos .012” ou elásticos fica a critério do profissional (Figura 4). Recomenda-se ativações das alças de aproximadamente 1,5 mm. Alças em aço inoxidável podem ser ativadas até 2 mm, considerando níveis de força compatíveis com os tecidos periodontais17. As reativações, geralmente, ocorrem a cada 5 ou 6 semanas. A inclinação axial dos incisivos será determinante para incorporação de torque palatino de raiz na região anterior e/ou dobras de pré-ativação do tipo gable, de aproximadamente 20º, no segmento anterior da alça. A verificação da incorporação de gable pode ser clinicamente representada pelo arco próximo ao nível da margem gengival dos incisivos (Figura 16A). Esta quantidade de pré-ativação proporciona uma proporção M/F compatível com movimento de translação dos dentes anteriores17 e, quando necessária, deve ser realizada em conjunto à ativação em tie-back.
Figura 3 (A-H) – A-C) Arco de fechamento instalado e amarrado, D) tie-back metálico e tie-together dos dentes posteriores, E) alça em “T”
ativada e F-H) adaptação adequada das alças próximas, porém sem tocar os tecidos moles.
E
F G H
D
A B C
particularidades do arco de Fechamento de espaços
Os métodos de fechamento de espaços com e sem ficção apresentam vantagens e desvantagens. O método com fricção, muito utilizado em mecânicas de deslizamento na técnica straight wire, apresenta como vantagens: menor domínio de conhecimento do operador, possibilidade de atendimentos mais rápidos e um maior nível de conforto ao paciente. Entretanto, como desvantagens, apresenta efetividade reduzida em fun-ção do maior nível de atrito entre fio e bráquete além de proporcionar pouco controle sobre a movimentação dentária11. O método sem fricção, por utilizar alças, exige maior habilidade manual e conhecimento da biomecânica. Além disso, aumenta o tempo de atendimento e, possivelmente, o desconforto do paciente. Todavia, esta modalidade permite maior controle do deslocamento dos dentes através do manejo das proprieda-des mecânicas das alças. Desta forma, principalmente nos casos com extração, que en-volvem extensa movimentação dentária, o ortodontista deve estar capacitado e lançar mão do fechamento de espaços sem fricção.
O arco de fechamento de espaços proposto, com alças distais aos caninos, apresenta três importantes vantagens em comparação aos arcos de retração convencionais com alças distais aos incisivos laterais: 1) menor comprometimento da estética do sorriso; 2) maior facilidade de confecção; 3) menor reabsorção radicular nos incisivos laterais. Atualmente, a preocupação com a estética preocupa cada vez mais a população. Haja visto o forte apelo comercial sobre os aparelhos considerados estéticos. Arcos com alças próximas aos incisivos laterais apresentam aspecto desfavorável em relação à estética do sorriso. Pacientes com maior exigência estética podem sentir-se incomodados ou até mesmo recusar a mecânica ortodôntica, caso as alças estejam demasiadamente evidentes. Desta forma, arcos com as alças em posições mais discretas, como a distal dos caninos, podem solucionar este tipo de problema (Figura 5).
Figura 4 – Tie-back elástico do tubo do molar
ao ômega loop para ativação da alça em “T”.
Figura 5 (A-D) – A e C) Alças na distal
dos incisivos laterais superiores e B e
D) alças na distal dos caninos. Torna-se
evidente que alças na distal dos incisivos laterais comprometem mais a estética do sorriso em comparação a alças posicio-nadas na distal dos caninos.
A B
Em relação à técnica de confecção, o arco de fechamento de espaços com alças na dis-tal dos incisivos laterais apresenta maior dificuldade de realização quando comparado ao arco proposto. A presença de alças, em porções mais anteriores do arco, dificulta a obtenção da forma ideal nesta região. Este fato pode ser constatado pela posição dos incisivos laterais superiores que, geralmente, apresentam um aspecto rotacionado – com a porção mesial da coroa posicionada mais para lingual – após o emprego de arcos de fechamento de espaços convencionais. Além disso, alças de maiores dimensões, como a alça em “T”, cujas propriedades mecânicas superam outros formatos de alças, também são de difícil adaptação na região anterior do arco dentário, dependendo da anatomia do rebordo alveolar do paciente.
O fato das alças estarem localizadas mais distantes dos incisivos laterais superiores tam-bém representa um importante aspecto em relação ao custo biológico da mecânica de fechamento de espaços. O processo de reabsorção radicular está diretamente relaciona-do ao tratamento ortodôntico, especialmente no caso de forças de grande magnitude aplicadas aos dentes23. Estatisticamente, os incisivos, sobretudo os laterais superiores, são os dentes que apresentam maior suscetibilidade à reabsorção radicular13. Na técni-ca convencional, em que as alças são posicionadas imediatamente distais aos incisivos laterais, a força gerada pelo tie-back incide diretamente nestes dentes, aumentando os riscos e a probabilidade de reabsorção radicular. Sobretudo, se o fechamento de espa-ços for realizado com alças verticais que, quando ativadas 1 mm, podem gerar forças maiores que 1000 g4,11. Teoricamente, a utilização do arco de retração com alças em “T” distais aos caninos diminui a probabilidade de reabsorção radicular dos incisivos, pois a força gerada pelo tie-back se dissipa, primeiramente, nos caninos. Entretanto, ainda não existem estudos que comparam o efeito da posição das alças em relação a taxa de reabsorção radicular dos incisivos.
conceitos e propriedades biomecânicas
As alças, responsáveis pelo fechamento dos espaços na mecânica sem fricção, apresentam algumas propriedades mecânicas dentre as quais destacam-se a proporção momento/for-ça (M/F), a relação carga/deflexão (C/D) e a magnitude das formomento/for-ças horizontal e vertical6,16. Define-se a relação C/D como a constante entre o quociente da força aplicada dividido pela deflexão do fio, ou seja, a quantidade de força absorvida ou dissipada para cada milímetro de ativação ou desativação de uma alça. Assim, quanto menor a relação C/D menor e mais constante a liberação de força. Algumas variáveis podem influenciar os valores da relação C/D:
1. Espessura do fio: quanto maior a espessura maior a relação C/D3,17;
2. Módulo de elasticidade: ligas de TMA apresentam menor relação C/D em compa-ração ao aço inoxidável17;
3. Quantidade de fio: quanto mais fio menor a relação C/D4,17;
4. Quantidade de ativação de uma alça17, cujas relações são inversamente proporcio-nais à constante C/D.
A importância da relação C/D está diretamente ligada à quantidade de força horizontal e ao tipo de força liberada pela ação das alças. Idealmente, a distribuição de forças de uma alça deve ser constante ao passo que forças intermitentes, com grande variação de intensidade, podem acarretar efeitos colaterais como perda de ancoragem, inclinação dos dentes em direção aos espaços de extração e reabsorção radicular.
Talvez a propriedade mais importante das alças seja a proporção M/F, pois está diretamente relacionada ao tipo de movimento dentário4,16. Após a ativação de uma alça, uma força
horizontal (Fh) é aplicada incisal ao centro de resistência dos dentes anteriores, produzindo um momento de inclinação lingual da coroa (Mcoroa) com centro de rotação localizado entre o centro de resistência e o ápice. Se um momento de torque lingual de raiz (Mraiz) ou contra momento com magnitude adequada for aplicado nos dentes anteriores, o centro de rotação se deslocará para o infinito e a retração anterior será por translação4.
O quociente do momento (Mraiz) pelo valor da força horizontal aplicada (Fh), determi-na a proporção M/F. Uma proporção M/F elevada significa que o momento de controle radicular (Mraiz) ou torque lingual de raiz é muito maior que a força horizontal aplicada na coroa, que tenderia a incliná-la (Mcoroa). O resultado seria o movimento de transla-ção ou, até mesmo, o controle do posicionamento radicular. Em situatransla-ção oposta, uma proporção M/F baixa significa que o momento de controle radicular (Mraiz) é menor e insuficiente para contrapor a tendência de inclinação da coroa (Mcoroa). O resul-tado seria o movimento de inclinação controlada ou descontrolada, dependendo da proporção M/F aplicada. Clinicamente, haveria perda de controle de torque durante a retração dos dentes anteriores, com inclinação dos mesmos em direção aos espaços das extrações. Em termos de valores absolutos, proporções M/F menores que 8/1 causam inclinação descontrolada, M/F de 8/1 inclinação controlada, M/F de 10/1 translação e M/F igual ou maior que 12/1 correção radicular14.
A proporção M/F pode ser influenciada de forma diretamente proporcional pelas se-guintes características do fio ortodôntico: espessura17, quantidade4,17, dobras de pré -ativação4,17, e módulo de elasticidade3,17. Em função do alto módulo de elasticidade, ligas de aço inoxidável produzem maior proporção M/F em comparação a ligas de TMA. Entretanto, se aliarmos este atributo às dobras de pré-ativação o quadro se inverte. Alças compostas por fios de TMA, graças ao baixo módulo de elasticidade, permitem pré-ativações de maior intensidade em comparação às alças de aço, o que aumenta os valores da proporção M/F17.
Outras duas variáveis que influenciam a proporção M/F são a quantidade de ativa-ção12,18 e o posicionamento anteroposterior das alças8,9,11,15,16. Ativações de grande intensidade geram forças horizontais (Fh) com maior magnitude, diminuindo a pro-porção momento/força resultante7,17. Portanto, clinicamente, ativações maiores das alças geram forças excessivas que inclinam as coroas, pois os níveis de Fh geram mo-mentos na coroa (Mcoroa) maiores que o momento de controle radicular (Mraiz). Já a descentralização de uma alça, por exemplo, dentro de um espaço de extração den-tária, resulta num sistema de forças diferenciais, descrito a seguir, com consequentes alterações na proporção M/F entre os segmentos de arco dentário. Como primeiro aspecto, o segmento mais próximo à alça estará submetido a maior quantidade de força8. Em segundo lugar, quando a alça/gable estiverem posicionados levemente para mesial ou distal em relação ao centro do espaço, momentos de sentidos opos-tos serão gerados para o segmento posterior e anterior, sendo de maior intensidade sobre a região mais próxima à alça (geometria V). Consequentemente, a proporção M/F aumenta neste segmento. Além disso, ocorrem forças verticais de mesmo valor e direções opostas, sendo extrusiva no segmento mais próximo à alça e intrusiva no outro segmento8,11. A produção destes momentos diferenciais permite que ocorram reações opostas em relação ao movimento dentário dos segmentos anterior e poste-rior em direção ao espaço da extração. Enquanto um tende a transladar, o outro sofre maior inclinação. Assim, como um segmento sofrerá maior deslocamento que o outro existe a criação de uma unidade de ancoragem através do posicionamento sagital da alça8,9,11. Clinicamente, quando realizada a ativação do arco de fechamento de espa-ços com alças imediatamente distais aos caninos, recomenda-se a incorporação de dobra de pré-ativação do tipo gable, de aproximadamente 20º, no segmento anterior
da alça para controle da inclinação axial, dos dentes anteriores, durante a retração. A Figura 6 ilustra a biomecânica em relação aos momentos e forças verticais produzidas quando a alça e o gable estão posicionados imediatamente distais aos dentes ante-riores. O efeito do gable aumenta a proporção M/F nos dentes anteriores, favorecen-do o controle radicular (Figura 6B). Entretanto, diminui a proporção M/F nos dentes posteriores, favorecendo seu deslocamento mesial (Figura 6D). Por isso, a ancoragem posterior deve ser monitorada e reforçada. Em relação às forças verticais, a posição do gable próximo aos dentes anteriores gera forças resultantes extrusivas nestes dentes e intrusivas nos posteriores, sendo ambas de mesma magnitude (Figura 6D).
Figura 6 (A-D) – Biomecânica das forças com a alça próximo aos dentes anteriores e gable de 20°. A) Quando o arco for inserido nos
dentes anteriores (amarelo) irá produzir uma suave força intrusiva nesses dentes (seta vermelha), enquanto nos dentes posteriores ocorrerá uma força extrusiva acompanhada de um pequeno momento horário (setas verdes), B) arco inserido nos dentes posteriores (amarelo), ge-rando forças verticais de maior intensidade, sendo intrusiva nos dentes posteriores (seta vermelha) e extrusiva acompanhada de momento anti-horário de maior intensidade nos dentes anteriores, C) somatória das forças e momentos e D) Sistema de forças resultante, mostrando componentes verticais de mesma intensidade, porém, intrusivos para os dentes posteriores e extrusivo para os anteriores. Momentos no sentido anti-horário para o segmento posterior e anterior, porém, de maior intensidade para os dentes anteriores (seta circular verde), au-mentando a proporção M/F e favorecendo o controle radicular anterior.
A B
D C
À medida que os espaços vão sendo fechados, a alça em “T” desloca-se para o centro do espaço das extrações. Nesta situação, a incorporação do gable gera uma geometria VI, ou seja, produz momentos idênticos e opostos, os quais geram proporção M/F iguais nos dentes anteriores e posteriores, sem componentes verticais associados (Figura 7).
Figura 7 (A-D) - Biomecânica das forças com alça no centro do espaço e gable de 20°. A) Quando o arco for inserido nos dentes anteriores
(amarelo) irá produzir força intrusiva nestes dentes (seta vermelha). Já nos dentes posteriores ocorre uma força extrusiva e com momento horário (setas verdes), B) arco inserido nos dentes posteriores (amarelo), gerando forças de mesma intensidade que as da Figura A, po-rém, intrusiva nos dentes posteriores e extrusiva acompanhada de momento anti-horário nos dentes anteriores, C) somatória das forças e momentos e D) Sistema de forças resultante mostrando que os componentes verticais se anulam restando apenas momentos de mesma intensidade e sentido contrário (setas circulares verdes), que aumentam a proporção M/F e favorecem o controle radicular tanto de dentes posteriores quanto anteriores.
Na continuidade do fechamento dos espaços a alça se aproxima dos dentes posteriores. Neste momento, a incorporação do gable aumenta a proporção M/F nos dentes pos-teriores, reforçado a ancoragem dos mesmos enquanto diminui a proporção M/F nos dentes anteriores, dificultando o controle da inclinação axial. Em relação às forças ver-ticais, a posição do gable próximo aos dentes posteriores gera forças extrusivas nesses dentes e intrusivas nos dentes anteriores (Figura 8).
A B
D C
Figura 8 (A-D) – Biomecânica das forças com a alça próximo dos dentes posteriores e gable de 20°. A) Arco inserido nos dentes anteriores
(amarelo), gerando forças verticais de maior intensidade, sendo intrusiva nos dentes anteriores (seta vermelha) e extrusiva, acompanhada de maior momento, no sentido horário (setas verdes), nos dentes posteriores, B) arco inserido nos dentes posteriores (amarelo), gerando forças verticais de pequena intensidade, sendo intrusiva nos dentes posteriores (seta vermelha) e extrusiva, seguida de momento anti-horá-rio, de menor intensidade, nos dentes anteriores, C) somatória das forças e momentos e D) sistema de forças resultante. Mostrando com-ponentes verticais de mesma intensidade, porém, intrusivo para os dentes anteriores e extrusivo para os posteriores. Momentos no sentido horário para o segmento posterior e anterior, porém, de maior intensidade para os dentes posteriores (seta circular verde), aumentando a proporção M/F e reforçando a ancoragem posterior.
A B
D C
Como citado anteriormente, o acréscimo de fio às alças pode influenciar suas proprie-dades mecânicas. Com este intuito, os recursos mais empregados são o aumento do comprimento das alças, a alteração de seu desenho4 ou a incorporação de helicoide(s) à(s) suas extremidade(s)4. O aumento do comprimento vertical de uma alça implica em maior proporção M/F. Nenhum tipo de alça pode atingir valores de M/F maiores do que sua altura4,16. Assim, quanto maior a comprimento vertical de uma alça, melhores suas propriedades mecânicas. Entretanto, as estruturas intraorais como o fundo do sulco vestibular devem ser respeitadas. Para Burstone;Koenig, 19764, é possível construir al-ças que realizem inclinação controlada dos dentes, mas movimentos de translação não são factíveis em função das limitações de altura, impostas pela anatomia da boca. Para contrapor este obstáculo, recomendaram a incorporação de dobras do tipo gable ou de pré-ativação. Existe uma gama enorme de formatos e desenhos de alças reportados em literatura10 como a alça de Bull, alça de Bull modificada, alça vertical simples, alça vertical com helicóide, alça reversa simples ou com helicóide, alça em forma de gota, alça em delta, alça M ou cogumelo11 e a alça em L16. Entretanto, desde sua proposição4, a alça em “T“ tem sido amplamente estudada e, consequentemente, suas propriedades mecânicas extensivamente analisadas4,5,8,9,17. Este formato de alça apresenta simples
confecção e libera forças horizontais compatíveis com os tecidos periodontais. Ativações entre 1 a 2 mm propiciam forças de 200 g e 410 g, respectivamente, quando consideradas alças em “T” de aço inoxidável12, contra mais de 1000 g de uma alça vertical4,11. Aliada a estas carac-terísticas, a alça “T” demonstra alta proporção M/F, além de baixa relação carga/deflexão4,5. Portanto, preenche satisfatoriamente os requisitos para o correto movimento dos dentes em direção aos espaços. Uma variação deste modelo, a alça cogumelo ou M, apresenta as mes-mas propriedades mecânicas que sua antecessora e pode ser mais confortável ao paciente, dependendo da anatomia, pois sua conformação abaulada confere menor tamanho à porção horizontal perto do vestíbulo11. Finalmente, a adição de helicóides às extremidades de uma alça afeta suas propriedades mecânicas, pois aumenta a quantidade de fio existente em sua composição. Contudo, a relação C/D sofre maior influencia deste tipo de mecanismo em com-paração à proporção M/F4,17. Portanto, com base nos conceitos biomecânicos apresentados, as alças de eleição para o arco de fechamento são as em formato “T”.
aplicação dos conceitos biomecânicos na construção e utilização do arco de Fechamento de espaços
No planejamento do fechamento de espaços deve-se estabelecer o tipo de movimentação de-sejada para os dentes anteriores (inclinação controlada, translação ou movimento radicular)17 e a necessidade de ancoragem8,9,11. Estas duas variáveis são influenciadas pelo tipo de liga me-tálica, posicionamento sagital e a quantidade de ativação das alças. Casos com necessidade de controle de torque acentuado e/ou correção radicular demandam, idealmente, arcos de TMA com alças pré-ativadas em 180º. Além disso, o ortodontista pode trabalhar com o conceito de ancoragem diferencial modificando a posição sagital das alças8,9,11. Contudo, a grande maioria dos clínicos utilizam, no seu dia a dia, os fios de aço com maior frequência em comparação aos de TMA. Desde que os preceitos biomecânicos sejam corretamente interpretados e aplicados, os arcos de aço podem ser empregados mesmo em situações que demandam maior controle axial dos dentes. Alças de aço inoxidável com secção transversal .019”X.025”, em formato “T” e pré-ativadas em 40º, ao sofrerem ativações de 1mm geram, em média, proporções M/F de 10,24 g/mm17. Este tipo de pré-ativação pode ser representado por uma dobra do tipo
ga-ble de 20º incorporada na região mesial da alça. Desta forma, uma proporção M/F compatível com movimento de translação17 pode ser empregada nos dentes anteriores. Em termos clíni-cos, pode-se verificar que a quantidade correta de gable foi obtida quando ao encaixar-se o arco nos dentes posteriores a sua porção anterior esteja próxima à altura da margem gengival dos incisivos (Figura 16A). Além disso, para o controle de torque recomenda-se que cada seção de ativação da alça seja acompanhada de verificação da efetividade do gable e, caso necessá-rio, se refaça a pré-ativação sempre mantendo-a em aproximadamente 20º.
A proporção M/F pode ser elevada caso as alças sejam deslocadas em direção ao segmento que necessita de maior controle de torque. Por este motivo, em situações com necessidade de controle da posição axial dos dentes anteriores, as alças são confeccionadas próximas ou, até mesmo, jus-tapostas à distal dos caninos. Todavia, este recurso pode trazer consequências como a extrusão da região anterior do arco, com aumento da sobremordida e/ou perda de ancoragem. A diferença de magnitude, entre os momentos criados sobre os segmentos de arco, pode dificultar a movi-mentação distal do segmento anterior e estimular o deslocamento mesial dos dentes posteriores (princípio da ancoragem diferencial)11. Todavia, os conceitos de ancoragem diferencial estão base-ados na utilização de arcos de TMA com acentuadas dobras de pré-ativação. Estes geram contra momentos de elevada magnitude, na região anterior do arco, capazes até mesmo de modificar o posicionamento radicular dos dentes anteriores. Arcos de aço inoxidável, com as alças posicionadas próximas da distal dos bráquetes dos caninos, originam contra momentos de menor magnitude na região anterior em comparação aos arcos de TMA pré-ativados. Fato que compromete, em menor grau, a ancoragem posterior. Contudo, o controle clínico faz-se de extrema importância nesta fase
do tratamento e, caso efeitos indesejados sejam detectados, a incorporação de torque lingual de raiz nos incisivos12 e/ou o reforço de ancoragem – arco extrabucal, arco transpalatino, botão de Nance, elásticos intermaxilares ou ancoragem esquelética – podem ser necessários.
relatos de casos
caso clínico 1
Fechamento de espaços em caso com extrações
Paciente do gênero masculino, leucoderma, 11 anos e 2 meses, apresentando como queixa principal a protrusão dos lábios e a inclinação axial vestibular exagerada dos incisivos. No exame clínico, verificou-se que as características faciais externas demonstravam deficiência an-teroposterior de crescimento mandibular e ao exame intraoral constatou-se classe II dentária, associada à sobremordida exagerada (50%) e discreto apinhamento anteroinferior (Figura 9). Tendo como base a queixa principal e o padrão esquelético, optou-se pela instalação de apare-lho extrabucal (AEB) com tração combinada, objetivando a obtenção da relação normal entre os molares. Além disso, planejou-se a instalação de aparelho ortodôntico fixo e a extração dos quatro primeiros pré-molares visando a melhora da biprotrusão dentária.
Após atingida a sobrecorreção da posição sagital dos molares, instalou-se aparelho ortodôn-tico fixo, solicitou-se a extração dos quatro primeiros pré-molares e realizou-se o alinhamento e nivelamento dos dentes. Na sequência, para o fechamento de espaços, empregou-se arcos de aço inoxidável, com secção transversal 0.019”X 0.025” e alças em “T” na distal dos cani-nos superiores (Figuras 10 e 11). Com o intuito de recolocação lingual máxima dos incisivos inferiores, instalou-se um arco de retração com as alças em “T” posicionadas distalmente a estes dentes e, concomitantemente à ativação do arco de retração inferior, foram utilizados elásticos com orientação de Classe III (Figura 10E). Já no arco superior optou-se pelo posicio-namento das alças mais próximas dos caninos associado à incorporação de torque palatino de raiz nos incisivos e, quando necessário, dobras do tipo gable na região anterior às alças. Manobras estas com o intuito de gerar maior deslocamento de corpo dos dentes anteriores superiores. Como o planejamento inicial era de reduzir ao máximo a biprotrusão, o AEB, em conjunto a elásticos intermaxilares com orientação de classe III, foram utilizados para reforço de ancoragem. Ao final do tratamento, a biprotrusão e a classe II dentária foram corrigidas. Pode-se observar, também, os corretos alinhamento e nivelamento de ambas as arcadas asso-ciados à sobressaliência e sobremordida adequadas (Figura 13).
B
A C
E
D Figura 9 (A-E) – Fotografias intraorais iniciais.
Figura 10 (A-R) – Sequência de tratamento. A-C) inicial, D-R) fase de fechamento de espaços e J e L) elástico intermaxilar com orientação
de Classe III para potencialização da distalização dos dentes anteriores e reforço de ancoragem.
A D G J M P B E H K N Q C F I L O R
B E H K N Q C F I L O R A D G J M P
Figura 11 (A-R) – A-O) Continuação de fase de fechamento de espaços da Figura 10. P-R) Final.
Figura 12 (A-L) – Fotos laterais intraorais ilustrando a evolução da fase de fechamento de espaços. B E H K C F I L A D G J
Figura 13 (A-E) – Fotografias intraorais
finais.
A B C
E D
caso clínico 2
Fechamento de espaços em caso com extrações
Paciente do gênero masculino, leucoderma, 10 anos de idade. Os pais e o paciente relataram preocupação com o não selamento espontâneo dos lábios e a protrusão dos dentes anteriores. As características faciais externas demonstravam uma relação anteroposterior satisfatória entre a maxila e mandíbula – corroborada pelos exames complementares – associada a um perfil extremamente convexo. No exame intraoral constatou-se classe I dentária e sobremordida exagerada (40%). O paciente ainda en-contrava-se em fase final de dentição mista, portanto, aguardou-se até que todos os dentes permanentes estivessem irrompidos para o início da fase corretiva (Figura 14). O plano de tratamento incluiu extrações de quatro primeiros pré-molares em função da resolução da queixa principal e da necessidade de obtenção de um perfil harmonioso. Durante a fase de fechamento de espaços, foram empregados arcos 0.019”X 0.025” em liga de aço inoxidável, com alças em “T”, próximas à distal dos caninos (Figuras 15 e 16). A inclinação axial dos dentes anteriores, de ambas as arcadas, exigiu um correto controle de torque e sobremordida. Desta forma, foram incorporados à região anterior dos arcos acentuado torque lingual de raiz e dobras do tipo gable em 20º (Figuras 15 M-O e 16 A, C e K). Para a manutenção da ancoragem posterior foram utilizados apa-relho extrabucal e mecânica com orientação de Classe III, quando necessários. O caso finalizado apresentou a manutenção da classe I dentária, melhora da sobremordida e um correto engrenamento entre as arcadas (Figura 18). Da mesma forma, a biprotrusão dentária, queixa principal do paciente, foi solucionada.
Figura 14 (A-E) – Fotografias intraorais
iniciais.
A B C
E D
Figura 15 (A-R) – Sequência de tratamento. A-C) Inicial. Paciente ainda em acompanhamento em fase final de dentição mista. A Ortodontia
Corretiva foi iniciada somente após a erupção de todos os dentes permanentes e D-R) fase de fechamento de espaços.
A D G J M P B E H K N Q C F I L O R
A D G J M P B E H K N Q C F I L O R
Figura 16 (A-R) – A-0) Continuação de fase de fechamento de espaços da Figura 15. P-R) Final.
Figura 17 (A-I) – Fotos laterais intraorais ilustrando evolução da fase de fechamento de espaços. A D G B E H C F I
Figura 18 (A-E) – Fotografias
intraorais finais.
B C
A
caso clínico 3
Fechamento de espaços em caso sem extrações
Paciente do gênero feminino, leucoderma, 10 anos de idade apresentando como quei-xa principal “os dentes superiores para frente e com espaços”. As características faciais externas demonstravam uma relação anteroposterior satisfatória entre a maxila e mandí-bula – corroborada pelos exames complementares. Entretanto, o sorriso apresentava-se atrésico e com corredor bucal aumentado. O diagnóstico de deficiência maxilar trans-versal foi confirmado pela radiografia cefalométria frontal. A paciente encontrava-se em fase final de dentição mista, com Classe I de Angle, incisivos superiores acentuadamente vestibularizados e protruídos. A discrepância superior era positiva, com diastemas entre os dentes anteriores. A sobremordida e a sobressaliência estavam aumentadas (Figura 19). O tratamento realizado, na primeira fase, foi a disjunção maxilar com um disjuntor tipo hyrax (Figura 20A-C). Na segunda fase foi utilizado o aparelho corretivo fixo com bráque-tes edgewise standard com slot .022”x.028”, associado ao aparelho extraoral de tração cervical, para melhorar a relação anteroposterior, além de atuar como recurso de ancora-gem durante a fase de fechamento de espaços. Após a obtenção dos corretos alinhamen-to e nivelamenalinhamen-to (Figura 20D-F) e da sobrecorreção da relação anteroposterior dos dentes posteriores, foi iniciada a fase de fechamento dos espaços. Neste caso, optou-se por uma mecânica sem fricção, através da utilização do arco de fechamento com as alças em “T”. Devido ao apelo estético exigido pela paciente, a qual não se sentia confortável em ter alças nas distais dos incisivos laterais, foram utilizados “T” loops posicionados distalmente aos caninos superiores. Desta forma, ocorreu menor comprometimento da estética do sorriso (Figura 21A). O Arco de retração foi confeccionado com fio de aço .019”x.025” (Figura 20G-L). As alças foram cuidadosamente adaptadas e posicionadas próximas ao rebordo alveolar, porém, sem contato com o mesmo. (Figura 21B-C) visando maior con-forto do paciente. A ativação pelo tie-back foi realizada a cada 5 semanas. Durante a fase inicial da retração foi utilizado torque palatino de raiz nos incisivos superiores, de modo que a retração desses dentes fosse através de inclinação controlada. Na fase final, quando os incisivos superiores possuíam inclinação axial adequada, o tie-back foi realizado junta-mente com dobra do tipo gable de 20° no segmento anterior da alça.
Ao final do tratamento os objetivos foram alcançados. Os dentes foram alinhados, nive-lados e os espaços fechados. A relação anteroposterior foi corrigida, e uma adequada sobressaliência obtida. A relação de classe I dentária foi mantida e, no aspecto vertical, a sobremordida corrigida (Figura 22).
Figura 19 (A-E) – Fotografias
intraorais iniciais.
B C
A
D E
Figura 20 (A-O) – A-C) 6 meses após a disjunção maxilar. D-F) Fase de alinhamento e nivelamento. G-L) Fase de fechamento de espaços,
mostrando o arco de retração com alças em “T” distais aos caninos. M-O) Final do tratamento.
B E H K N C F I L O A D G J M
Figura 21 (A-C) – A) Sorriso com o arco de fechamento de espaços. B-C) Alças adaptadas próximas ao rebordo alveolar, mas sem
pres-sioná-lo, visando o conforto do paciente.
Figura 22 (A-E) – Fotografias
intraorais finais. B B C C A A D E
apítulo 18
considerações Finais
A condução do fechamento dos espaços, com controle mecânico adequado, torna-se essencial para o sucesso do tratamento ortodôntico e requer treinamento, bem como conhecimento dos princípios biomecânicos. O ortodontista deve conhecer diferentes alternativas mecânicas para o fechamento de espaços e aplicá-las de acordo com as necessidades individuais de cada caso.
O arco de retração com alças em “T” distais aos caninos, proposto neste capítulo, re-presenta uma alternativa eficiente para fechamento dos espaços em ortodontia, agre-gando aspectos positivos em relação a estética do sorriso, técnica de confecção e custo biológico quando comparado a técnicas convencionais.
bibliograFia
1. Bennett JC, McLaughlin RP. Controlled space closure with a preadjusted appliance system. J Clin Orthod. 1990; 24(4):251-60.
2. Brandão RCB, Brandão LBC. Ajuste oclusal na Ortodontia: por que, quando e como? Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2008; 13:124-56.
3. Burstone CJ, Baldwin JJ, Lawless DT. The Application Of Continuous Forces To Orthodontics. Angle Orthod. 1961; 31(1):1-14.
4. Burstone CJ, Koenig HA. Optimizing anterior and canine retraction. Am J Orthod. 1976; 70(1):1-19.
5. Burstone CJ. The segmented arch approach to space closu-re. Am J Orthod. 1982; 82(5):361-78.
6. Gjessing P. Controlled retraction of maxillary incisors. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1992; 101(2):120-31.
7. Katona TR, Isikbay SC, Chen J. An analytical approach to 3D orthodontic load systems. Angle Orthod. 2014; 84(5):830-8. 8. Kuhlberg AJ, Burstone CJ. T-loop position and anchorage
con-trol. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997; 112(1):12-8. 9. Marcotte M. Biomecânica em ortodontia. 2a ed: Editora
Santos; 2003. 179 p.
10. Mendes A, Baggio P, Bolognese A. Fechamento de espa-ços. Rev SBO. 1992; 2(1):11-9.
11. Nanda R. Bases biomecânicas do fechamento de espaço das extrações. Estratégias biomecânicas e estéticas na clínica ortodôntica. São Paulo: Editora Santos; 2007. p. 194-210. 12. Ruellas ACdO, Pithon MM, dos Santos RL. Maxillary incisor
retraction: evaluation of different mechanisms. Dental Press J Orthod. 2013; 18(2):101-7.
13. Sameshima GT, Sinclair PM. Predicting and preventing root resorption: Part I. Diagnostic factors. Am J Orthod Dentofa-cial Orthop. 2001; 119(5):505-10.
14. Smith RJ, Burstone CJ. Mechanics of tooth movement. Am J Orthod. 1984; 85(4):294-307.
15. Staggers JA, Germane N. Clinical considerations in the use of retraction mechanics. J Clin Orthod. 1991; 25(6):364-9. 16. Techalertpaisarn P, Versluis A. Mechanical properties of
Opus closing loops, L-loops, and T-loops investigated with finite element analysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2013; 143(5):675-83.
17. Thiesen G, do Rego MVNN, Menezes LMd, Shimizu RH. A utilização de diferentes configurações de molas “T” para a obtenção de sistemas de forças otimizados. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2006; 11(5):67-77.
18. Tweed CH. The Application of the Principles of the Edgewi-se Arch in the Treatment of Class II, Division 1, Malocclu-sion. Angle Orthod. 1936;6(4):255-7.
19. Tweed CH. The Application of the Principles of the Edge -wise Arch in the Treatment of Malocclusions: I. Angle Or-thod. 1941; 11(1):5-11.
20. Tweed CH. The Application of the Principles of the Edge- wise Arch in the Treatment of Malocclusions: II. Angle Or-thod. 1941; 11(1):12-67.
21. Tweed CH. Clinical Orthodontics: C.V. Mosby; 1966. 22. Vaden JL. Charles H. Tweed, 1895-1970. Am J Orthod
Den-tofacial Orthop. 2015; 147(5):S171-S9.
23. Weltman B, Vig KWL, Fields HW, Shanker S, Kaizar EE. Root resorption associated with orthodontic tooth movement: A systematic review. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010; 137(4):462-76.
