MARIELLY DA SILVA SARAH MARÇAL RÉZIO SUZANA NOGUEIRA BRASIL

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS

CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA

ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA GERAL COM ÊNFASE EM HOSPITALAR

MARIELLY DA SILVA SARAH MARÇAL RÉZIO SUZANA NOGUEIRA BRASIL

A ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA NEURALMENTE AJUSTADA (NAVA) DESENVOLVIMENTO TECNOLOGICO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

REVISÃO DE LITERATURA

Goiânia 2012

MARIELLY DA SILVA

A ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA NEURALMENTE AJUSTADA (NAVA) DESENVOLVIMENTO TECNOLOGICO EM VENTILAÇÃO MECÂNICA

REVISÃO DE LITERATURA

Artigo apresentado ao curso de Especialização em Fisioterapia Geral com ênfase em Hospitalar do Centro de Estudos Avançados e Formação Integrada, chancelado pela Pontifícia Universidade Católica de Goiás.

Orientadores: Prof. Ms. Andréa Tufani Prof. Dr. Giulliano Gardenghi

2012

A ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA NEURALMENTE AJUSTADA

(NAVA) DESENVOLVIMENTO TECNOLOGICO EM VENTILAÇÃO

MECÂNICA REVISÃO DE LITERATURA

The Neurally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA) Technological Devolopment in

mechanical Ventilation literature review

Marielly da Silva Fisioterapeuta mariellydasilva@hotmail.com

Andrea Tufanni Fisioterapeuta, Mestre em Ciências da Saúde, Especialista em Fisioterapia Respiratória e Docente do CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO andreathomazine@yahoo.com.br

Giulliano Gardenghi Fisioterapeuta, Mestre em Fisiopatologia Experimental, Doutor em Ciências Área de concentração: Cardiologia e Docente do CEAFI PÓS-GRADUAÇÃO

giulliano@institutodomovimento.net

RESUMO

Introdução: A assistência ventilatória neuralmente ajustada (NAVA) é um modo de suporte

ventilatório que utiliza da atividade elétrica do diafragma (EDI) para controlar o ciclo inspiratório e expiratório do paciente, ou seja, é proporcional à necessidade do paciente, gerando assim uma sincronia entre paciente e ventilador. Objetivo: por ampliar o

conhecimento sobre este recuso em ventilação mecânica a fim de descrever sobre suas vantagens, desvantagem e relevância clínica, por meio de revisão de literatura. Métodos:

Trata-se de uma revisão literatura, utilizando estudos publicados nos últimos dez anos. Nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola. Resultados: Nas últimas décadas surgiram novas formas de ventilação assistida, que visam melhorar a interação paciente-ventilador. Em 1999 foi desenvolvida a NAVA, que é um inovador modo de ventilação mecânica, que gera um nível de assistência proporcional ao esforço respiratório do paciente, indicada a aqueles que apresentam insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada Conclusão: Os benefícios da utilização do modo NAVA mostram que o seu uso gera ao paciente um grande conforto. Existe ainda uma grande necessidade de novos estudos e pesquisas referentes à NAVA, pois se trata de uma inovação tecnológica e ainda pouco conhecida.

Palavras-chave: Respiração artificial. Diafragm. Lesão pulmonary. NAVA.

ABSTRACT

Introduction: The Neutally Adjusted Ventilatory Assist (NAVA)is a ventilatory mode that uses

the electrical activity of the diaphragm(EADI)to control the inspiratory and expiratory cycle of the patients is proportional to the patients, thus generating a sync between patients and ventilator. Objective: To broander the knowledge about this recent refuse to describe this about their advantages, disadvantages and clinical relevance, through literature review.

Methods: This is a literature review use studies published over the last ten years. In

Portuguese, English and Espanish. Results: In recent decades come new forms of assisted ventilation, to improve patient-ventilatior interaction. In 1999, NAVA has been developed, Wichi is an innovative mode of mechanical ventilation, with generates a level of care commensurate with the patients respiratory effort, indicated those with acute respiratory failure or acute chronic. Conclusion: The benefits of using the NAVA that is uses creates a great comfort to the patients. There is still a great need for new studies and research relating to NAVA because it is a technological innovation and still little know in Brazil and in the World.

INTRODUÇÃO

A ventilação mecânica (VM) ou mais adequada chamarmos, o suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada (CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007).

De acordo com Damasceno e outros (2006), a ventilação mecânica constitui um dos pilares terapêuticos da Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Desde o início do seu uso em 1952, por ocasião da epidemia de Poliomielite em Copenhagen, ela vem se mostrando como uma das principais ferramentas no tratamento de pacientes graves, em especial, os que apresentam insuficiência respiratória.

Segundo Sinderby (2008), a ventilação mecânica inicialmente consistia em um simples dispositivo, manualmente acionados por bombas (principalmente usado para a ressuscitação), mas transformou-se em avançados aparelhos de pressão positiva contínua para suporte de pacientes em insuficiência respiratória. Esta evolução resultou em ventiladores mecânicos que oferecem assistência de forma intermitente, na tentativa de chegar o mais proximo da respiração natural.

A VM tem por objetivos, além da manutenção das trocas gasosas, ou seja, correção da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia; aliviar o trabalho da musculatura respiratória. Que em situações agudas de alta demanda metabólica está elevado; reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória, diminuir o consumo de oxigênio reduzindo o desconforto respiratório e permitir a aplicação de terapêuticas específicas (CARVALHO; JUNIOR; FRANCA, 2007).

Para Sinderby e Beck (2007), a Assistência Ventilatória Neuralmente Ajustada (NAVA) é um novo modo de ventilação mecânica assistida. Durante a aplicação da modalidade NAVA a ventilação é desencadeada pela atividade eletrica do diafragma (EADI), avaliados por uma sonda nasogástrica especial. A sincronia entre paciente-ventilador é aumentada pelo controle neural. O Suporte a pressão é aplicada na proporção para a amplitude da EADI, que representa o controle direto pelo próprio centro respiratório do pacientes.

Sakurai e Kanzato (2011), afirma que o modo de NAVA, relativamente novo é baseado na utilização do sinal obtido da ativação EADI para o controle da ventilação. A EADI representa diretamente o impulso ventilatório central e reflete a duração e a intensidade com que o paciente deseja ventilar. Para o registro da EADI, o sistema utiliza uma

configuração de dez elétrodos esofágicos incorporados em série na parte distal do cateter. A EADI pode ser captada em qualquer modo ventilatório, inclusive em estado de espera, sendo uma ferramenta importante na monitorizarão respiratória. Durante a utilização da Assistência ventilatória neuralmente ajustada, a assistência inspiratória mecânica inicia-se no momento em que o centro respiratório o demanda, e o disparo é independente de qualquer componente pneumático.

Por ser um modo que trabalha em sincronia com a excitação do diafragma e o ventilador efetivamente utiliza este mesmo sinal, ha uma diminuição no tempo de resposta do equipamento (em torno de 50 ms), favorecendo o acoplamento neuroventilatório. Durante a inspiração, a pressão fornecida e proporcional a EADI, e a pressurização inspiratória cessa quando a ativação neural da musculatura diafragmática apresenta uma queda após atingir um valor máximo (SAKURAI; KANZATO, 2011).

No estudo de Sakurai e Kanzato (2011), eles ainda afirmam que o modo NAVA oferece um novo foco conceitual a ventilação mecânica, melhorando significativamente a interação entre paciente e ventilador, e pode aperfeiçoar efetivamente a descarga muscular durante a ventilação assistida, estando disponível para todas as categorias de pacientes (neonatal, pediátrico e adulto).

Sendo a Assistência ventilatória neuralmente ajustada é uma inovação tecnológica muito importante em ventilação mecânica, este estudo tem como objetivo por ampliar o conhecimento sobre este recuso em ventilação mecânica a fim de descrever sobre suas vantagens, desvantagem e relevância clínica, por meio de revisão de literatura.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de revisão literária. A revisão bibliográfica sustentou o

A revisão bibliográfica foi baseada em artigos nacionais e internacionais, datados nos últimos sete anos (2006 a 2012). Estes sustentam o processo de levantamento e análise do material existente e de domínio publico para a descrição das evidências e experiências envolvendo as inovações tecnológicas em ventilação mecânica, para tanto foram selecionados os seguintes descritores: Respiration artificial, diaphragm, lung injury e NAVA, nos idiomas: inglês, espanhol, e português. Para maior segurança, foram utilizadas como critérios de bases

de dados: BIREME, PUBMED, LILACS e SCIELO. Foram selecionados 20 artigos, mas somente 16 estavam de acordo com critérios de inclusão.

Tabela 1. Estudos relevantes para o desenvolvimento desta revisão.

Ano do

estudo

Autores Titulo Metodologia Considerações dos

estudos 2007 Alcântara, C. E.; Batista, M. A.; Paula, L. K. G. Central de ventiladores Mecânicos: organização, segurança e qualidade Estudo descritivo exploratório com abordagem quantitativa A oferta de bons produtos e serviços, que garanta aos clientes, segurança e qualidade. 2007 Carvalho, R. R. C.; Junior, C. T; Franca, S. A. III Consenso brasileiro de ventilação mecânica Estudo de revisão e atualizações As principais

indicações para iniciar o suporte ventilatório. 2008 Sipmann, S. F.; Márquez, M. M. P.; Arenas, P. G. Nuevos modos de ventilación: NAVA Estudo de revisão

A NAVA é uma nova forma de ventilação mecânica assistida que utiliza a atividade elétrica diafragmática. 2010 Costa, R.; Conti, G. O. O desenvolvimento tecnológico em ventilação mecânica Estudo de revisão Tecnologias têm sido desenvolvidas e estão agora disponíveis para uso clínico.

Batista, Alcântara e Paula (2007), destacam que os avanços tecnológicos e científicos que tem refletido no contexto evolutivo dos ventiladores mecânicos, desde os parâmetros pressométricos aos microprocessados. De acordo com uma percepção futura, estratégica e inovadora surge a necessidade de interpretar aspectos que envolvem a prestação de serviço e suas nuances na qualidade da assistência em saúde. Há necessidades de novos serviços que melhorem o acesso a essas inovações tecnológicas.

Segundo Sipmann, Márquez e Arenas (2008), Nas últimas décadas surgiram novas formas de ventilação assistida, que visam melhorar a interação paciente-ventilador proporciona um grau de apoio não fixo mais sim proporcional à necessidade do paciente. Christer Sinderby e Jennifer Beck desenvolveram em 1999 a Assistência Ventilatória Neuralmente Ajustada (NAVA) que é uma forma de ventilação mecânica assistida que utiliza a atividade elétrica diafragmática (EADI) para controlar tanto o ciclo inspiratório e expiratório como a magnitude e o perfil da assistência inspiratória mecânica, isso é diferente de qualquer outro modo ventilatório, visto que o paciente passa a controlar de modo mais direto, a assistência ventilatória mecânica que recebe do ventilador. A modalidade NAVA oferece uma nova abordagem conceitual para a ventilação mecânica fazendo melhorias no controle e modalidade de suporte de ventilação, com potencial de oferecer soluções para os problemas clínicos de grande relevância.

No estudo de Costa (2010) e SIPMANN (2008), eles corroboram quando diz que a NAVA é um inovador modo de ventilação mecânica, que gera um nível de assistência proporcional ao esforço respiratório do paciente, melhorando assim a sincronia entre o paciente e o ventilador, representando potencialmente uma vantagem clínica real.

A assistência ventilatória neuralmente ajustada vem de encontro à tendência futura da utilização de modos automatizados de VM como estratégia para minimizar a agressão ao paciente, reduzir gastos e o tempo total de ventilação mecânica.

Filho e Carvalho (2010) citam em seu estudo que o sinal emitido pelo diafragma não é influenciado por mudanças na massa muscular, complacência da caixa torácica ou volume pulmonar. A magnitude da EDI, que se correlaciona de maneira positiva com a atividade do nervo frênico, gera uma pressão necessária para o conforto respiratório do paciente. Tal modo de ventilação vem de encontro à tendência futura da utilização de modos automatizados de VM como estratégia para minimizar a agressão ao paciente, reduzir gastos e o tempo total de ventilação mecânica.

Uma vez que NAVA utiliza a EADI para controlar a ventilação, é importante compreender que o sinal representa. Todos os músculos (incluindo o diafragma e outros

músculos respiratórios) geram atividade elétrica para excitar contrações musculares. Está excitação eléctrica é controlada por estímulo do nervo e controlada em magnitude ajustando a frequência de estimulação (taxa de codificação) ou ajustando os números de nervos que estão enviando o estímulo (recrutamento de fibras nervosas). Ambos, a taxa de codificação e recrutamento de fibras do nervo será transmitida as fibras intra- motora potenciais de unidade de ação que irá ser resumidas no tempo e espaço produzindo em intensidade da atividade eléctrica medida no músculo (Sinderby; Beck, 2007).

Brander et al. (2010), corroboram que a modalidade de Assistência ventilatória Neuralmente Ajustada oferece pressão na proporção (EADI) em toda inspiração e, portanto, responde a unidade respiratória do paciente. O fator de proporcionalidade (referido como o nível de NAVA) determina a pressão entregue para uma dada EADI amplitude (isto é, centímetros de H2O por unidade de EADI). Estudos em animais e voluntários saudáveis demonstraram NAVA que protege contra o excessiva aumento de volume corrente (VT) e melhora a sincronia paciente-ventilador.

Barwing e outros (2009) salientam que o posicionamento confiável do cateter para a captação da EADI é necessaria. Um método para prever a posição correta de um tubo de alimentação gástrica baseia-se na medida a partir do nariz até o lóbulo da orelha. A (distância NEX) seria próximo do apêndice do processo xifóide do esterno. Usando a distância NEX o tubo de alimentação gástrica foi colocado trans nasalmente proximo do estômago em 26% dos 99 cadáveres de adultos e cinco voluntários adultos normais. Para captação do sinal da Eadi cateter de posicionamento do fabricante sugere uma modificada distância NEX que se destina a prever a ideal posição do conjunto de eléctrodos.

Sipmann, Márquez e Arenas (2008) afirmam que o sistema do modo NAVA requer a existência de uma unidade respiratória, sua transmissão eferente e a ativação elétrica do diafragma. Para registro da EADI, o sistema usa uma configuração de dez eletrodos incorporados em série na parte distal da sonda nasogástrica convencional. São reduzidos assim os problemas devido à baixa tensão de (EADI medidos em micro volts) e ao "ruído" existentes no entorno do diafragma (musculatura abdominal, atividade cardíaca, etc.). É essencial posicionar corretamente os eletrodos em ambos os lados do diafragma utilizando como referência o sinal eletrocardiograma esofágico registrado por eletrodos do próprio sistema. O Padrão de EADI devido às diferenças entre indivíduos depende de fatores como massa muscular diafragmática, as condições mórbidas do paciente e do grau de sedação. A EADI permite detectar imediatamente a existência de assincronia entre paciente-ventilador e monitorar a resposta às intervenções realizadas para corrigi-la.

Segundo Borgenstierma (2006) o sinal da EADI usada com o modo NAVA representa assim a atividade global do diafragma em indivíduos sob a ventilação mecânica. Com o posicionamento adequado do cateter, a EADI pode ser facilmente obtida utilizando o padrão de mediação do processo nariz-orelha-xifóide. Se o sinal EADI usada na modalidade NAVA está muito sensível ou se não houver nenhum sinal depois de adequada colocação do cateter, utiliza-se o eletrocardiograma (ECG), para verificar se os eletrodos estão funcionando adequadamente.

No estudo de Filho (2010) ele cita que a sincronia entre paciente e o aparelho de ventilação mecânica é de grande importância. Na respiração espontânea assistida, é ideal que a musculatura respiratória do paciente permaneça ativa sem que ocorra fadiga, sendo o nível de assistência ventilatória não maior do que a necessidade exata do paciente, que é progressivamente menor à medida que se fortalece está musculatura respiratória, enquanto o processo que iniciou a doença seja resolvido.

Schmidt e outros (2010) acrescentam que o modo NAVA preserva a atividade contrátil espontânea dos músculos respiratórios, isso poderia impedir que a ventilação mecânica possa causar disfunções do diafragma devido a assincronia paciente-ventilador.

Sinderby (2007) complementa que a assistência ventilatória neuralmente ajustada pode

descarregar os músculos respiratórios com segurança e eficiência também durante a manobra inspiratória máxima, sem deixar de fora do ciclo ventilatório e sem provocar distensão pulmonar excessiva.

Para que se obtenha uma adequada sincronia entre paciente e ventilador, sensores de pressão ou fluxo desencadeiam ou terminam um determinado ciclo respiratório. Entretanto, outros modos de ventilação mecânica podem contribuir de maneira importante para que ocorra assincronia entre paciente e o aparelho de ventilação mecânica, uma vez em que pode ocorrer atraso significativo entre a contração diafragmática e o inicio ou término do ciclo respiratório, isso já não ocorre no modo NAVA (FILHO; CARVALHO, 2010).

Filho (2010) e Sinderby (2007) concordaram que a assistência ventilatória neuralmente ajustada utiliza a atividade elétrica do diafragma para desencadear o ciclo respiratório, medido através de eletrodos esofágico específicos corretamente posicionados, representando uma nova maneira de sobrepujar o circuito do aparelho de VM e os atrasos inerentes ao desencadeamento pneumático da respiração.

O sinal emitido pelo diafragma não é influenciado por mudanças na massa muscular, complacência da caixa torácica ou volume pulmonar. A magnitude da EADI, que se

correlaciona de maneira positiva com a atividade do nervo frênico, gera a pressão de suporte necessária para o conforto respiratório do paciente (FILHO; CARVALHO, 201O).

Segundo Branson (2009) a modalidade NAVA parece ser ideal quando fatores que confundi o tradicional disparo, o mais provável destes estar na presença de vazamentos ou em pacientes com substancial auto-PEEP provoquem assincronia entre o paciente-ventilador.

De acordo com Spahija e outros (2010) em um estudo prospectivo, cruzado comparativo em um ambiente em unidade de terapia intensiva adulto (UTI) em um hospital universitário terciário no Canadá. Foram selecionados quartoze pacientes sob VM um número com doze pacientes com doença pulmonar obstrutiva cronica (DPOC). Os pacientes foram ventilados por um período de dez minutos utilizando dois níveis de Pressão de Suporte (PSV), tolerável até 7 cmH2O e dois níveis de NAVA. Assim os efeitos reduzidos de atrazo no

disparo, foram observados com o modo NAVA foi menos pronunciado em relação a PSV. A sincronia entre paciente-ventilador é mais difícil em pacientes com DPOC, esses pacientes são os mais susceptíveis de se beneficiar do uso da Assistência Ventilatória Neuralmente Ajustada.

Terzi e outros (2010) relatam que em um estudo prospectivo, de intervenção na unidade de terapia intensiva (UTI) do hospital universitário de Caen na França, foram selecionados um número de 11 pacientes com diagnóstico de sindrome da angustia respiratória (SDRA) causada por uma doença pulmonar com necessidade de ventilação mecânica eram elegíveis se tivessem sido capazes de disparar o ventilador e respirar espontâneamente durante 24 horas. Nos resultados encontrados verificou-se que aumentando níveis de assistência não produziu grande aumento do volume corrente (VT) ou exarberção de assincronia paciente-ventilador com NAVA em comparação com PSV. Os resultados preliminares sugerem uma resposta fisiológica que a modalidade de NAVA, pode proporcionar benefícios em pacientes com SDRA durante o periodo de desmame da VM.

Terzi e outros (2010) afirmam que uma desvantagem do modo NAVA, ela requer uso de uma sonda nasogátrica especifica tendo uma matriz de elétrodos colocados na sua extremidade distal. Este tubo pode ser usado para alimentação entérica também. E custa aproximadamente 20 vezes mais do que uma sonda padrão nasogátrica, embora este representa apenas cerca de 2 % do custo de 1 dia de internação. Mais estudos clínicos são necessários para avaliar a relação custo-benefício deste modo NAVA.

A assistência ventilatória neuralmente ajustada é um modo de suporte ventilatório que vem ao encontro das tendências mais recentes, devido à importância da busca de novas tecnologias no contexto de ventilação mecânica. O modo NAVA vem oferecer uma melhor qualidade de vida aos pacientes, pois, se comparada a modos convencionais, este alivia mais adequadamente a carga muscular, evitando fadiga respiratória. Permite ainda variar o padrão respiratório e otimizar a sincronia de acordo com a resposta do paciente.

O modo NAVA é apropriado para aqueles pacientes que tenham indicação de uma intervenção ventilatória, a fim de normalizar sua condição clinica, sendo que este modo oferece uma melhor sincronia entre paciente-ventilador, e consequentemente um maior conforto respiratório ao paciente.

Todos os estudos que fizeram parte da construção desta revisão de literatura mostram uma concordância entre os autores, que a utilização do modo assistência ventilatória neuralmente ajustada trás benefícios significativos para o tratamento de pacientes que necessitam de VM. Por se tratar de uma inovação em ventilação mecânica. Há necessidade de novos estudos e pesquisas referentes a está modalidade de Assistência Ventilatória Neuralmente Ajustada. Pois se trata de uma inovação tecnológica e ainda pouco conhecida no Brasil e no mundo. Tendo em vista que se trata de um modo mais fisiológico de VM, trazendo benefícios aos que necessitam de suporte ventilatório.

Agradecimentos

Agradeço em primeiro lugar a Deus, que sempre iluminou meu caminho me dando muita fé e coragem para seguir em frente, a toda a minha família, em especial a minha mãe, que é um exemplo pra mim de fé e perseverança, que muitas das vezes deixou de realizar os seus sonhos para realizar os meus. Agradeço também ao corpo docente desta Instituição de Ensino, que sempre me serviram de inspiração, e que agregaram muito valor a minha formação profissional e pessoal. Não posso esquecer também de todos os amigos e colegas que se prontificaram a participar do presente estudo e que me acompanharam durante toda essa caminhada, dando muita força e ânimo para encerrar mais este ciclo em minha vida.

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