CENTRO INTEGRADO DE ESTUDOS E PESQUISAS DO HOMEM C.I.E.P.H
TIAGO MENANDRO GARCIA DE FREITAS
DESCRIÇÃO E INTERRELAÇÃO DOS “ACUPOINTS” COM OS “TENDER POINTS”, NA FIBROMIALGIA
FLORIANÓPOLIS 2011
Monografia apresentado ao curso de especialização em Acupuntura, como requisito parcial para obtenção do título de especialista em Acupuntura.
Orientador: Prof. Arnaldo Roberto Luque, Psicólogo, Especialista.
2 SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ... 4
2. REVISÃO DE LITERATURA ... 6
2.1 FIBROMIALGIA - TEORIAS OCIDENTAIS ... 6
2.1.1 Quadro Clínico ... 6 2.1.2 Fisiopatologia ... 8 2.2 FIBROMIALGIA - TEORIAS DA MTC ... 9 3. MÉTODO ... 11 4. RESULTADOS ... 11 5. CONCLUSÃO ... 17 6. REFERÊNCIAS ... 18
3 RESUMO
A Síndrome da Fibromialgia (FM) é uma desordem de causa pouco compreendida, o que torna difícil seu diagnóstico e tratamento. Não existem exames complementares que a identifiquem, sendo sua classificação baseada em sintomas que abrangem componentes físicos e emocionais, tais como: distúrbios do sono, depressão, ansiedade e preseça de dor em determinados sítios anatomicos, denominados tender points. No que diz respeito ao seu tratamento, a Acupuntura vem se destacando por seus efeitos neurobiológicos, que também interferem sobre os neurotransmissores relacionados com a dor e a depressão. Contudo, acredita-se que seu diagnóstico também pode ser aprimorado por meio do modelo proposto pela MTC, uma vez que estudando os pontos de acupuntura (acupoints) em sua essência, é possível identificar os padrões psíquicos do ser humano instalados em seu corpo. Dessa forma, objetivou-se descrever os acupoints localizados nas regiões relacionadas aos tender points da FM. Para isso, utilizou-se a descrição anatômica dos tender points proposta por WOLFE et al (1990), e o mapeamento dos acupoints proposto por Focks, Claudia e März, Ulrich (2008). Ao relacioná-los, foram encontrados dezoito pontos da acupuntura, sendo os elementos madeira e água responsáveis por 26% dos pontos cada, seguidos pelo elemento fogo, terra e metal, responsáveis por 21%, 16% e 11% dos acupoints identificados, respectivamente. Este trabalho conclui que uma das razões da FM ter a sua etiologia multifatorial é que os pontos relacionados com os tender points são regidos por todos os elementos, destacando-se os elementos Madeira e Água que são os responsáveis pela maior parte dos acupoints relacionados às regiões álgicas da FM.
Palavras-chaves: Fibromialgia; Acupuntura; Teoria dos Cinco Elementos; acupoints.
CENTRO INTEGRADO DE ESTUDOS E PESQUISAS DO HOMEM – CIEPH PÓS-GRADUAÇÃO PROFISSIONAL EM ACUPUNTURA
4
1. INTRODUÇÃO
A Síndrome da Fibromialgia (FM) é uma desordem de causa pouco compreendida, apesar dos critérios de classificação propostos em 1990 pelo Colégio Americano de Reumatologia (CAR) (WOLFE et al., 1990) e do reconhecimento oficial pela Organização Mundial da Saúde (WHO, 2007). Muitas hipóteses são exploradas, embora ainda não exista um consenso sobre sua patogênese ou tratamento (RAYMOND; BROWN, 2000). Atualmente esses critérios vem sendo questionados pelos próprios autores que criaram os primeiros critérios de classificação.
O critério de classificação proposto pelo CAR baseia-se na sintomatologia do paciente, uma vez que não há exames complementares que a identifiquem (CAVALCANTE et al, 2006). No exame clínico e anamnese, observa-se queixa de dor musculoesquelética generalizada de caráter crônico, com presença de pontos sensíveis pelo corpo e sintomas que abrangem componentes físicos e emocionais, tais como: dor, distúrbios do sono, rigidez articular, fadiga, depressão e ansiedade (WOLFE et al., 1990; CROFT et al., 1993). Destaca-se uma sensibilidade dolorosa em sítios anatômicos preestabelecidos, denominados tender points. O número de tender points relaciona-se com a avaliação global da gravidade das manifestações clínicas, como fadiga, distúrbio do sono, depressão e ansiedade (WOLFE, 1997).
Essa complexidade da sintomatologia da FM leva à incompreensão do paciente, pois os próprios portadores não conseguem encontrar o motivo dessa condição. Para o profissional de saúde, por não haver uma definição concreta de sua etiologia, torna-se difícil seu diagnóstico e tratamento.
Muitos especialistas concordam que a terapia medicamentosa isolada não se mostra efetiva para o controle da síndrome. Essa situação tem levado os pacientes com FM a optarem por terapias alternativas e complementares (SILVA; LAGE, 2006), que consistem em um grupo de práticas terapêuticas que não são consideradas como parte da medicina convencional. Essas terapias buscam atuar sobre o indivíduo de maneira integrativa, ou seja, unificando os diversos elementos do psiquismo humano, como os aspectos físicos, mentais e espirituais do indivíduo (GALANTINO et al., 2003).
5 Segundo Gaertner (2002), historicamente esta visão integrada da saúde humana é encontrada em várias expressões milenares das tradições orientais.
Dentre os métodos de tratamento das síndromes dolorosas, a Acupuntura vem se destacando por seus efeitos neurobiológicos, que também interferem sobre os neurotransmissores relacionados com a dor e a depressão (SANCHEZ, MORAIS e LUZ, 2004). Sua base teórico-filosófica visa o equilíbrio do corpo por meio do estímulo em pontos de acúmulo de energia ao longo de linhas corporais conhecidas como meridianos, que são canais que conduzem a energia vital (Qi) pelo nosso organismo (BARSKY, 1988). Dessa forma, no contexto da FM, é possível que a Acupuntura possa se constituir num recurso auxiliar importante para controlar os sintomas físicos e emocionais desses pacientes, promovendo ao praticante a integralidade de sua saúde.
A fisiopatologia da FM do ponto de vista da acupuntura é explicada de modo diferente do modelo ocidental. Na Medicina Tradicional Chinesa (MTC) a FM pode ser decorrente de dois distúrbios: a teoria dos cinco elementos e a teoria dos canais de energia curiosos. (HIRAKUI, 2007; FREITAS FILHO; SILVA; SILVA, 2004; SANCHEZ; MORAIS; LUZ, 2004).
A MTC discorda que a FM, ou qualquer outra patologia, possa se instalar de forma espontânea. O modelo proposto pela MTC envolve a observação do indivíduo em seu nível comportamental, ou seja, teoriza que as atitudes do indivíduo perante a vida podem gerar padrões emocionais desagradáveis, culminando em estados desagradáveis de humor, insônia, fadiga e outras comorbidades. Estudar os pontos de acupuntura (acupoints) em sua essência é verificar os padrões psíquicos do ser humano instalados em seu corpo. No caso da FM, existem diversos pontos de acupuntura localizados nessas regiões articulares dos tender points.
A partir do exposto, esse estudo teve como objetivo descrever os acupoints localizados nas regiões relacionadas aos tender points da FM, buscando contribuir com a especificidade e aprimoramento do diagnóstico dessa complexa síndrome.
6 2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 FIBROMIALGIA - TEORIAS OCIDENTAIS
A Fibromialgia caracteriza-se como uma síndrome dolorosa crônica, que ocorre, principalmente, nas mulheres em idade fértil, tendo como sintomas dor músculo-esquelética difusa e fadiga, envolvendo o esqueleto axial e periférico (WOLFE, 1990,
YUNUS et al, 1981).
O Colégio Americano de Reumatologia (WOLFE et al, 1990) publicou em 1990, critérios de classificação da fibromialgia, validados posteriormente para a população brasileira (ATALLAH-HAUN; FERRAZ; POLLAK, 1999). Atualmente esses critérios estão sendo questionados, na tentativa de observar a síndrome sob um foco mais amplo, e dessa forma, poder definir o melhor tratamento.
2.1.1 Quadro Clínico
O quadro clínico desta síndrome costuma ser polimorfo, exigindo anamnese cuidadosa e exame físico detalhado. O sintoma presente em todos os pacientes é a dor difusa e crônica, envolvendo o esqueleto axial e periférico. Em geral, os pacientes têm dificuldade para localizar a dor, muitas vezes apontando sítios Peri-articulares, sem especificar se a origem é muscular, óssea ou articular. O caráter da dor é bastante variável, podendo ser queimação, pontada, peso, “tipo cansaço” ou como uma contusão (RUSSEL, 1992).
É comum a referência de agravamento pelo frio, umidade, mudança climática, tensão emocional ou por esforço físico (RUSSEL, 1992). Uma proporção dos pacientes lembra que a dor é de início mais localizada em uma determinada região, principalmente na coluna cervical, envolvendo ou não os trapézios, outras vezes iniciando-se como uma cervico-braquialgia ou como uma cervico-dorsalgia. Outra parte
7 dos pacientes alega que o quadro doloroso iniciou-se já de maneira difusa, afetando segmentos da coluna vertebral, membros superiores e inferiores (PROVENZA et al, 2004).
Sintomas centrais que acompanham o quadro doloroso são o sono não reparador e a fadiga, presentes na grande maioria dos pacientes. Têm sido relatados diversos tipos de distúrbios de sono, resultando ausência de restauração de energia e conseqüente cansaço, que aparece logo pela manhã. A fadiga pode ser bastante significativa, com sensação de exaustão fácil e dificuldade para realização de tarefas laborais ou domésticas. Sensações parestésicas habitualmente se fazem presentes. É importante ressaltar que as parestesias nestes pacientes não respeitam uma distribuição dermatômica (LESSARD, 1992).
Outro sintoma geralmente presente é a “sensação” de inchaço, particularmente nas mãos, antebraços e trapézios, que não é observada pelo examinador e não está relacionada a qualquer processo inflamatório. Além dessas manifestações músculo-esqueléticas muitos se queixam de sintomas não relacionados ao aparelho locomotor (YUNUS, 1981).
Entre esta variedade de queixas, destaca-se cefaléia, tontura, zumbido, dor torácica atípica, palpitação, dor abdominal, constipação, diarréia, dispepsia, tensão pré-menstrual, urgência miccional, dificuldade de concentração e falta de memória (YUNUS, 1981).
Cerca de 30% a 50% dos pacientes possuem depressão. Ansiedade, alteração do humor e do comportamento, irritabilidade ou outros distúrbios psicológicos acompanham cerca de 1/3 destes pacientes, embora o modelo psicopatológico não justifique a presença da fibromialgia (AHLER, 1991).
O exame físico fornece poucos achados. Eles apresentam bom aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sem sinais inflamatórios, sem atrofia muscular, sem alterações neurológicas, com boa amplitude de movimentos e com força muscular preservada, apesar dos sintomas mencionados (WOLFE, 1990).
Segundo as diretrizes do Colégio Americano de Reumatologia (WOLFE, 1990), o único achado clínico importante é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios anatômicos, chamados de tender points. O critério de resposta dolorosa, em pelo menos 11 desses 18 pontos, é recomendado como proposta de classificação, mas não devem ser considerados como essencial para o diagnóstico.
8 De acordo com os critérios atuais, devem ser pesquisados os seguintes pares de pontos (WOLFE, 1990):
1. Subocciptal - na inserção do músculo subocciptal;
2. Cervical baixo - atrás do terço inferior do esternocleidomastoideo, no ligamento intertransverso C5-C6;
3. Trapézio - ponto médio do bordo superior, numa parte firme do músculo; 4. Supra-espinhoso - acima da escápula, próximo à borda medial, na origem do músculo supra-espinhoso;
5. Segunda junção costo-condral - lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral;
6. Epicôndilo lateral - 2 a 5 cm de distância do epicôndilo lateral;
7. Glúteo médio - na parte média do quadrante súpero-externo na porção anterior do músculo glúteo médio;
8. Trocantérico - posterior à proeminência do grande trocanter;
9. Joelho - no coxim gorduroso, pouco a baixo da linha média do joelho.
Embora esse detalhamento seja relevante, deve-se avaliar o paciente a partir de diferentes componentes, para que se chegue a um consenso sobre o diagnóstico da síndrome. O atual questionamento desses critérios visa abranger um maior espectro desta síndrome de ampla complexidade, sob diversos aspectos do ser humano (físico, psíquico, social, espiritual...).
2.1.2 Fisiopatologia
Atualmente são levantadas três hipóteses para a explicação da etiopatogenia da fibromialgia, envolvendo alterações no sistema nervoso central, neuroendócrinas e metabólicas no sistema musculoesquelético (IGNACHEWSKI et al, 2004).
A primeira hipótese está relacionada ao sistema nervoso central e afirma que os portadores de fibromialgia apresentam uma diminuição da concentração de serotonina (e de seu precursor, o triptofano sérico), que atua como um neurotransmissor inibitório da substância P, que gera limiares anormais de dor e dor difusa, característica da fibromialgia (RUSSEL et al, 1994).
9 Assim, a diminuição da concentração de serotonina reduz a concentração e a velocidade de transporte do triptofano sérico, o que aumenta a concentração de substância P, podendo desencadear perturbações do sono, depressão, amplificação da dor e fadiga central (MODOLFSKY et al, 1982).
A segunda hipótese baseia-se no funcionamento diminuído do eixo hipotálamo-pituitária-adrenal. (CROFFORD, 1994). Esse distúrbio funcional do sistema neuroendócrino caracteriza-se por uma alteração da resposta ao estresse, causada por modificações dos padrões de liberação de corticotropina e tireotropina, e também por uma redução nas concentrações circulantes do hormônio do crescimento (GH) e do fator de crescimento semelhante à insulina (IGF), freqüentemente observados na FM.
A terceira hipótese está ligada às possíveis alterações metabólicas no sistema musculoesquelético. Lund et al (1986) estudando a pressão de oxigênio nos músculos trapézio e braquiorradial, relataram que pacientes com fibromialgia apresentavam deficiência de oxigenação nos locais dos tender points, além de mudanças no conteúdo lipídico e glicogênico do músculo.
A fisiopatologia da FM reside sobre os mesmos alicerces tão incertos e multicausais quanto a sua etiologia, os mecanismos reducionistas de explicação fisiopatológica da FM não têm encontrado respaldo na literatura. Todavia, a importância de fatores sociais, emocionais, familiares, aliados a uma característica de maior resposta aos estímulos dolorosos, o baixo nível de condicionamento cardiovascular e performance muscular, formam uma hipótese multicausal mais plausível (RIBERTO; PATO, 2004).
2.2 FIBROMIALGIA - TEORIAS DA MTC
Existe um consenso entre alguns pesquisadores da acupuntura em relação à causa da FM, eles concordam que ela pode ser explicada através de duas vertentes: a teoria dos cinco elementos e dos canais de energia curiosos (HIRAKUI, 2007; FREITAS FILHO, 2004; SANCHEZ, et al, 2004).
Na teoria dos cinco elementos, os portadores da FM possuem distúrbio energético no fígado, baço-pâncreas e rim. Através do ciclo de dominação o paciente
10 vai apresentar sintomas emocionais iguais ao de um paciente fibromiálgico, iniciando com uma irritabilidade (Fígado), afetando o coração passa a ficar agitado mentalmente, passando a ter episódios de excesso de medo (Rim) e acaba indo para uma depressão (Pulmão) (HIRAKUI, 2007).
O fígado é responsável pelos ligamentos, nervos, cápsulas articulares e tendões; o baço-pâncreas é responsável pelo ventre muscular e o rim revela o estado geral de energia do indivíduo em especial da energia ancestral e como a mesma esta sendo utilizada (HIRAKUI, 2007).
Para Hirakui (2007), no caso da FM há uma alteração energética caracterizada por um excesso do fígado e uma deficiência de rins, principalmente. Através desta lei também se observa que o ciclo de dominação fígado, coração, baço-pâncreas, pulmão e rim, necessitam de tratamento simultâneo.
Quando a causa da FM é explicada através dos canais de energia curiosos (Janela do Céu), ela pode ser de caráter yang assim comprometendo o canal yang qiao mai ou de caráter yin alterando o canal yin qiao mai (HIRAKUI, 2007, FREITAS FILHO, 2004).
11 3. MÉTODO
Segundo GIL (1999, pg 26) a investigação científica depende de um “conjunto de procedimentos intelectuais e técnicos” (Gil, 1999, p.26) para que seus objetivos sejam atingidos: os métodos científicos.
Quanto a Natureza da Classificação da Pesquisa é Aplicada isto é objetiva e gerar conhecimentos para aplicação prática dirigida à solução de problemas específicos. Já quanto a forma de abordagem (segundo Gil, 1999) é uma Pesquisa Qualitativa, pois considera que há uma relação dinâmica entre o mundo real e o sujeito, isto é, um vínculo indissociável entre o mundo objetivo e a subjetividade do sujeito que não pode ser traduzido em números apesar de se ter utilizado a estatística com a finalidade de mostrar a incidência de pontos.
Quanto aos objetivos é uma pesquisa de cunho Exploratória, pois visa proporcionar maior familiaridade com o problema com vistas a torná-lo explícito ou a construir hipóteses. Envolvem levantamento bibliográfico.
Essa pesquisa do tipo descritiva teve como objetivo “descrever os acupoints localizados nas regiões dolorosas da FM, relacionando-os com os tender points correspondentes”. Para isso, utilizou-se a descrição anatômica dos tender points proposta por WOLFE et al (1990), e o mapeamento dos acupoints proposto por Focks, Claudia e März, Ulrich (2008).
Ao relacionar as duas descrições anatômicas foi possível criar um mapa único, que possibilita uma nova abordagem à FM. A figura utilizada como base para essa criação foi encontrada na plataforma Google Imagens da internet, sem autoria.
Após a elaboração do novo mapa foi realizada a descrição da relação encontrada, utilizando-se artigos selecionados em uma pesquisa bibliográfica na plataforma MEDLINE, Scielo e Google, com as palavras-chaves: acupuntura e fibromialgia.
12 4. RESULTADOS
A tabela 1 apresenta os nove pontos anatômicos da FM (tender points) relacionados aos respectivos acupoints. Os dezoito pontos da acupuntura identificados estão apresentados também na figura 1, com uma seta indicando os tender points correspondentes, representados por um ponto vermelho.
Tabela 1 – Relação entre regiões anatômicas dos tender points e acupoints.
Tender Points (Região Anatômica) Acupoints
1. Suboccipital B10 – VB20
2. Cervical baixa E9 – E10
3. Trapézio VB21 – ID15
4. Supra-espinhoso ID12 - ID13
5. Seg. Junção Costo-condral R25 - R26
6. Epicôndilo lateral IG11 – P5 – C3
7. Glúteo médio VB30
8. Trocanter VB31
13 Figura 1: Tender points da FM relacionados com os respectivos Acupoints (FREITAS,
2011).
A tabela 2 apresenta a descrição dos acupoints identificados nas regiões álgicas da FM, e o elemento que rege cada ponto, conforme proposto por Focks e Marz (2008).
Acupoints Descrição Elemento
VB20 Fengchi
Ponto de cruzamento com o canal de energia do Triplo Aquecedor, yang wei mai, yang qiao mai. Ponto principal de todas as doenças de vento, importante para região da cabeça e olhos.
Madeira.
VB21 Jianjing
Ponto de cruzamento com o yang wei mai e os canais de energia do Triplo Aquecedor e do Estomago. Importante ponto local e freqüente ponto-gatilho da região do ombro com efeito distante sobre o útero.
Madeira.
VB30 Huantiao
Ponto de cruzamento com o canal de energia da Bexiga, ponto Estrela do Céu segundo, Ma Dan Yang. Importante ponto local no caso de problemas no quadril. Torna permeável o canal de energia e os vasos Luo, alivia as dores, elimina o vento e a umidade.
14 VB31
Fengshi
Conduz o vento, a umidade e o calor para fora. Síndrome Bi da
articulação. Torna permeável o canal de energia. Alivia as dores. Madeira.
F8 Ququan
Ponto água. Nutre o sangue e o yin. Filtra e elimina a umidade e calor úmido do triplo aquecedor inferior. Beneficia as genitálias e o útero. Ponto de tonificação.
Madeira.
ID15 Jianzhongshu
Ponto gatilho no músculo levantador da escápula. Ponto eficaz no caso de problemas na transição cérvico-dorsal.
Fogo.
C3
Ponto mar HE, ponto Água, importante ponto local e de tranquilização, transforma o muco, filtra o calor do coração, tranqüiliza o shen.
Fogo
ID12 Bingfeng
Elimina o vento. Beneficia o ombro e a escápula. É frequentemente um ponto gatilho no músculo supra-espinhal. Ponto de cruzamento com os canais de energia, da vesícula biliar, do triplo aquecedor e do intestino grosso.
Fogo.
ID13 Quyuan
Torna permeável o canal de energia. Distúrbios de dor e restrição de movimento na região medial da escápula, do ombro e da região inferior da coluna cervical.
Fogo.
E9 Renying
Ponto Janela do Céu, ponto mar do Qi, ponto de cruzamento com o canal de energia da vesícula biliar.
Terra.
E10 Shuitu
Regula Qi do pulmão (tosse, dispnéia, asma brônquica). Beneficia a garganta e a faringe.
Terra.
BP9 Yinlingquan
Ponto água. Regula o baço. Transforma a umidade. Regula os caminhos da água. Auxilia o triplo aquecedor inferior. Ponto principal para a umidade.
Terra.
IG11 Quchi
Ponto mar HE, ponto terra, ponto de tonificação, ponto do espírito, segundo Sun Si Miau, ponto estrela do céu segundo Ma Dan Yang, ponto importante no caso de estado de calor e problemas na extremidade superior. Filtra o calor e expulsa o
15 vento. Importante para distúrbios psíquicos.
P5
Ponto mar HE, ponto Água, ponto de sedação, ponto distante para o pulmão, ponto local para cotovelo, filtra o calor do Triplo Aquecedor superior, diminui a energia do qi do pulmão.
Metal
B10 Tianzhu
Ponto janela do céu. Ponto importante para a expulsão de vento interno e externo. Beneficia a cabeça e os sentidos, tranqüiliza o shen.
Água.
R24 Lingxu
Colina do Espírito. Regula o Qi do Pulmão e do Estômago. Seu emprego é especialmente significativo quando houver problemas respiratórios causados por “repleção em cima e vazio embaixo”.
Água.
R25 Shencang
Depósito do Espírito. Idem ao R24. Água.
R26 Yuzhong
Centro Florescente. Idem ao R24. Regula o Qi do Pulmão e transforma o muco. Beneficia as mamas.
Água.
R10 Yingu
Ponto água. Beneficia o rim, principalmente nos casos de insuficiência de yin do rim.
Água.
Tabela 2: Descrição dos Acupoints e seu elemento.
Analisando a tabela 2 e os acupoints verifica-se que todos os cinco elementos da MTC estão presentes, o que demonstra uma variabilidade na etiologia da FM, e corrobora com as Diretrizes da FM definidas pela Sociedade Brasileira de Reumtaologia (2004).
No gráfico 1 é possível verificar que os elementos madeira e água são os mais presentes nos acupoints relacionados às regiões dolorosas da FM; seguidos pelo elemento fogo, terra e metal, responsáveis por 21%, 16% e 11% dos acupoints apresentados, respectivamente.
16 26% 21% 16% 11% 26% madeira fogo terra metal água
17 5. CONCLUSÃO
Ao relacionar os Cinco Elementos, foram encontrados dezoito pontos da acupuntura, sendo os elementos madeira e água responsáveis em mais de 50%, seguidos pelo elemento fogo, terra e metal, responsáveis por 21%, 16% e 11% dos acupoints identificados, respectivamente. Diante dos resultados, concluiu-se que uma das razões da FM ter a sua etiologia multifatorial é que, os pontos relacionados com os tender points são regidos por todos os elementos da Acupuntura, contudo, a supremacia dos elementos madeira e água desperta a necessidade de mais pesquisas que elucidem a influência desses elementos nessa patologia.
18 6. REFERÊNCIAS
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