Volume 15 – número 2
Abril – Junho 2008
e
FISIOTERAPIA
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO
BRASIL
Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
Reitora
Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio
Vice-Reitor
Prof. Dr. Franco Maria Lajolo
Faculdade de Medicina
Diretor
Prof. Dr. Marcos Boulos
Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Chefe
Profa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade
Curso de Fisioterapia
Coordenadora
Profa. Dra. Silvia Maria Amado João
Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo) v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005 Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008 Sumários em português e inglês ISSN 1809-2950
1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Fisioterapia e Pesquisa v.15, n.2, abr./jun. 2008
e
FISIOTERAPIA
PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL
114
Fisioter Pesq. 2008;15(2)Fisioterapia e Pesquisa
Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar
tanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de
pesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX –
Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas;
CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.
EDITORAS-CHEFES
Amélia Pasqual Marques
Fofito / FMUSP – Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina / USP
Débora Bevilaqua Grossi
RAL/ FMRP/USP Depto. Biomecânica, Medicina e Reabilitação do Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP
EDITORES ESPECIALISTAS
Celso R. Fernandes de Carvalho – Fofito / FMUSP
Isabel de Camargo Neves Sacco – Fofito / FMUSP
Jefferson Rosa Cardoso – Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina
Raquel Simoni Pires – Laboratório de Neurociências / Univ. Cidade de São Paulo
Rosângela Corrêa Dias – EEFFTO – Escola Educ. Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional / Univ. Federal de Minas Gerais
Silvia Maria Amado João – Fofito / FMUSP
CORPO EDITORIAL
Anamaria Siriani de Oliveira RAL, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil Andre Fabio Kohn Depto. Engenharia Telecomunicações e Controle Escola Politécnica / USP São Paulo SP Brasil Anke Bergmann Curso de Fisioterapia / Centro Univ. Augusto Motta Rio de Janeiro RJ Brasil Antonio Fernando Brunetto Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina Londrina PR Brasil Armèle Dornelas de Andrade Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de Pernambuco Recife PE Brasil
Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA
Clarice Tanaka Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Cláudia R. Furquim de Andrade Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil Chukuka S. Enwemeka School of Allied Health and Life Sciences / New York
Institute of Technology Nova Iorque NY EUA
Debbie Feldman École de Réadaptation et GRIS, Faculté de Médecine / Univ.
de Montréal Montréal QC Canadá
Dirceu Costa Faculdade Ciências da Saúde/ Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Brasil
Fátima A. Caromano Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Fay B. Horak Neurological Science Institute/ Oregon Health & Science Univ. Portland OR EUA
Franck Barbier Laboratoire d’Automatique, de Méchanique et d’Informatique, Industrielles et Humaines / Univ. de Valenciennes Le Mont Houy França Gil Lúcio Almeida Depto. Fisioterapia / Univ. de Ribeirão Preto Ribeirão Preto SP Brasil Helenice Jane C. Gil Coury Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil Jan Magnus Bjordal Dept. Public Health and Primary Health Care / Univ. of Bergen Bergen HD Noruega João Carlos Ferrari Corrêa Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Marcelo Bigal Dept. of Neurology, Albert Einstein College of Medicine Bronx NY EUA Marco Aurélio Vaz Escola de Educação Física / Univ. Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil Maria Ignêz Zanetti Feltrim Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil Mariano Rocabado Facultad de Odontología / Univ. Andres Bello Santiago RMS Chile
Raquel A. Casarotto Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Ricardo Oliveira Guerra Depto. Fisioterapia / Univ. Federal Rio Grande do Norte Natal RN Brasil Rinaldo R. J. Guirro RAL / Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil Sérgio Teixeira da Fonseca EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil Simone Dal Corso Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil Tânia de Fátima Salvini Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil Vera Lúcia Israel Curso Fisioterapia / Univ. Federal do Paraná – Litoral Matinhos PR Brasil
C
CC
CC
ONTENTS
ONTENTS
ONTENTS
ONTENTS
ONTENTS
Editorial . . . 117
Editorial
P
ESQUISAORIGINALO
RIGINALRESEARCHComparação dos efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da hidroterapia
na dor, flexibilidade e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia . . . 118
Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation and hydrotherapy effects on pain, flexibility and
quality of life on patients with fibromyalgia
Tatiana F. Gomes da Silva, Eneida Yuri Suda, Camila Aparecida Marçulo,
Fábio H. da Silva Paes, Gisele Targino Pinheiro
Impacto do grau de obesidade nos sintomas e na capacidade funcional de mulheres
com osteoartrite de joelhos . . . 125
Impact of the degree of obesity on symptoms and functional capacity of women with knee osteoarthritis
Karina Simone de S. Vasconcelos, João Marcos D. Dias, Rosângela Corrêa Dias
Incidência de lesões na prática do rúgbi amador no Brasil . . . 131
Incidence of injuries in the practice of amateur rugby in Brazil
Luciane Machado Alves, Renato Paranhos Soares, Richard Eloin Liebano
Efeitos da reabilitação aquática na sintomatologia e qualidade de vida de portadoras
de artrite reumatóide . . . 136
Effects of aquatic rehabilitation on symptoms and quality of life in rheumatoid arthritis female patients
Luis Roberto F. Ferreira, Paulo Roberto Pestana, Jussara de Oliveira, Raquel A. Mesquita-Ferrari
Interferência mútua entre atividade visual e atividade motora em jovens e idosos . . . 142
Mutual interference between a visual and a motor task in young and elderly subjects
Patrícia P. dos Santos Teixeira, Mariana Callil Voos, Mariane S. Andrade Machado,
Lílian Zanchetta Castelli, Luiz Eduardo R. do Valle, Maria Elisa P. Piemonte
O preparo bioético na graduação de Fisioterapia. . . 149
Bioethical education in physical therapy undergraduate course
Fernanda Degilio Alves, Aline Bigongiari, Luis Mochizuki, William Saad Hossne, Marcos de Almeida
Atividade eletromiográfica do vasto medial oblíquo em portadoras da síndrome
da dor patelofemoral . . .
157
Electromyographyc activity of the vastus medialis oblique muscle in female patients with patellofemoral syndrome
Sâmia Najara F. Bessa, Elielton Pedroza dos Santos, Renata A. Gomes Silveira,
Paulo Henrique B. Maia, Jamilson Simões Brasileiro
116
Fisioter Pesq. 2008;15(2)Validação da versão para a língua portuguesa do questionário de Medida Funcional
para Amputados (Functional Measure for Amputees Questionnaire). . .
164
Brazilian-Portuguese validation of the Functional Measure for Amputees Questionnaire
Eneida R. Ono Kageyama, Mariana Yogi, Celisa Tiemi N. Sera, Leda Shizuka Yogi,
André Pedrinelli, Olavo Pires de Camargo
Avaliação da amplitude de movimento e força da cintura escapular em pacientes de
pós-operatório tardio de mastectomia radical modificada . . .
172
Shoulder motion range and strength assessment in late post-operative patients having undergone modified
radical mastectomy
Priscila Fernandes Gouveia, Estela de Oliveira Gonzalez, Patrícia Arduino Grer,
Camila Amaro Fernandes, Maurício Corrêa Lima
Perfil de fisioterapeutas brasileiros que atuam em unidades de terapia intensiva . . .
177
A profile of Brazilian physical therapists in intensive care units
Emilia Nozawa, George J. V. Sarmento, Joaquim M. Vega, Dirceu Costa, José Euclides P. Silva,
Maria Ignez Z. Feltrim
Correlação entre cefaléia e disfunção temporomandibular . . .
183
Correlation between headache and temporomandibular joint dysfunction
Mariana Sampaio Menezes, Sandra Kalil Bussadori, Kristianne P. Santos Fernandes,
Daniela A. Biasotto-Gonzalez
Intervenção psicomotora em crianças de nível socioeconômico baixo . . .
188
Psychomotor intervention on children of low socioeconomic status
Ana Carolina de Campos, Luiz Henrique Silva, Karina Pereira, Nelci A. C. Ferreira Rocha, Eloisa Tudella
Comportamento quimiometabólico do músculo sóleo na fase aguda da imobilização articular. .
194
Chemical metabolic behaviour of the soleus muscle during the acute phase of joint immobilisation
Luciano Júlio Chingui, Rommel Padovan Braquinho, Maria Theresa M. Severi, Carlos Alberto da Silva
R
EVISÃOR
EVIEWEstabilização segmentar da coluna lombar nas lombalgias: uma revisão bibliográfica
e um programa de exercícios . . .
200
Spinal segmental stabilisation in low-back pain: a literature review and an exercise program
Fábio Jorge R. França, Thomaz Nogueira Burke, Daniel Cristiano Claret, Amélia Pasqual Marques
Fatores de risco para linfedema após câncer de mama: uma revisão da literatura . . .
207
Risk factors of arm lymphedema after breast cancer: a literature review
Anke Bergmann, Inês Echenique Mattos, Rosalina Jorge Koifman
Instruções para os autores . . . 214
Ficha de assinatura . . . 216
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DITORIAL
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DITORIAL
DITORIAL
A área da Fisioterapia vem apresentando nos últimos anos um
crescimento vertiginoso no país, tanto no número de cursos de graduação
e especialização quanto, principalmente, no número de programas de
pós-graduação. Hoje contam-se nove programas, dos quais três preparam
o doutorado. Além disso, docentes e pesquisadores se organizam nas
diferentes regiões do país para solicitar novos programas. Essa
intensificada atuação docente e de pesquisa pressiona ainda mais para
que haja canais de qualidade para a circulação do conhecimento
produzido.
O crescimento da Fisioterapia e sua inserção na comunidade científica
brasileira é um processo sem volta. O novo patamar atingido, com muito
empenho de muitos, tem sido cada vez mais reconhecido por todos. E
requer esforços de aprimoramento da qualidade, tanto dos produtores
de conhecimento quanto dos veículos que o publicam. Fisioterapia e
Pesquisa pretende cada vez mais crescer nos padrões de qualidade e
de indexação para melhor servir à crescente comunidade cientifica da
Fisioterapia no Brasil.
Desde 2005, quando iniciamos o processo de mudanças, fizemos muitos
avanços no sentido de atender aos padrões de qualidade exigidos. Dentre
as mudanças atuais, para adequar a Revista aos critérios de excelência
foi necessário alterar o corpo editorial, convidando pesquisadores de
renome de diferentes regiões geográficas, para ampliar nossa
abrangência. Também agregamos mais quatro membros estrangeiros ao
corpo editorial. Ainda, foram instituídos editores especialistas, que terão
como principal tarefa conferir agilidade e transparência ao processo de
julgamento dos manuscritos. Os membros do corpo editorial e os editores
especialistas terão participação ativa e irão contribuir permanentemente
com a Revista, citando-a, encorajando alunos ou pós-graduandos a
submeter artigos, submetendo eles próprios sua produção, além da
emissão de pareceres.
Finalmente, a partir deste número, a chefia de editoria será partilhada: à
anterior editora-chefe junta-se agora a Profa. Débora Bevilaqua Grossi,
unindo esforços para que a revista conquiste um lugar de destaque entre
as revistas de Fisioterapia e possa ser um veículo eficiente e de qualidade
para a circulação do conhecimento científico em nossa área, sempre
tendo em mira o aprimoramento da qualidade da pesquisa e da assistência
em Fisioterapia.
Agradecemos a todos que nos vêm dando apoio, com o qual contamos
para prosseguir aperfeiçoando Fisioterapia e Pesquisa.
Amélia Pasqual Marques
Débora Bevilaqua Grossi
Editoras-chefes
118
Fisioter Pesq. 2008;15(2)Comparação dos efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da
hidroterapia na dor, flexibilidade e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia
Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation and hydrotherapy effects on
pain, flexibility and quality of life in patients with fibromyalgia
Tatiana Fernandes Gomes da Silva
1, Eneida Yuri Suda
2, Camila Aparecida Marçulo
3,
Fábio Henrique da Silva Paes
3, Gisele Targino Pinheiro
3 Estudo desenvolvido naClínica de Fisioterapia do Unicapital – Centro Universitário Capital, São Paulo, SP, Brasil
1 Fisioterapeuta da Irmandade
da Santa Casa de Misericórdia, São Paulo, SP, Brasil
2 Profa. Ms. do Curso de
Fisioterapia do Unicapital (Centro Universitário Capital, São Paulo, SP, Brasil)
3 Graduandos em Fisioterapia no
Unicapital, São Paulo, SP, Brasil
E
NDEREÇOPARA CORRESPONDÊNCIAEneida Yuri Suda
R. Masuzo Naniwa 105 apto. TA84 Mogilar
08773-535 Mogi das Cruzes SP e-mail: yurisuda@usp.br
A
PRESENTAÇÃOabr. 2007
A
CEITOPARAPUBLICAÇÃOabr. 2008
RESUMO: Este estudo visou comparar a eficácia da hidroterapia e da estimulação
elétrica transcutânea do nervo (TENS) na melhora da sintomatologia de pacientes com fibromialgia Participaram do estudo 10 sujeitos com fibromialgia (48,8±9,8 anos) divididos em dois grupos: um tratado com hidroterapia e outro com TENS. Todos foram avaliados antes e após o tratamento quanto à flexibilidade (pelo índice terceiro dedo-solo), dor (por escala visual-analógica), qualidade de vida relacionada à saúde (pelos questionários SF-36 e Nottingham Health Profile – NHP) e tendência à depressão (pelo Inventário de Beck). Os dados foram tratados estatisticamente, com nível de significância fixado em p<0,05. O grupo TENS obteve melhora estatisticamente significante na intensidade da dor, na qualidade de vida medida pelo SF-36 e em alguns quesitos do NHP, enquanto a hidroterapia promoveu uma melhora na qualidade de vida medida pelo SF-36. Ambos os tratamentos foram assim eficazes ao melhorar o condicionamento físico, porém a TENS propiciou melhores resultados quanto à dor e em maior número das variáveis analisadas do que a hidroterapia, sugerindo ser mais eficaz no tratamento da fibromialgia. DESCRITORES: Estimulação elétrica transcutânea do nervo; Fibromialgia/
reabilitação; Hidroterapia
ABSTRACT: The purpose of this study was to compare the effects of hydrotherapy
and of transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) on symptomology of patients with fibromyalgia. Ten subjects (aged 48.8±9.8 years) with fibromyalgia were divided into two groups, one treated with hydrotherapy, the other with TENS. All were evaluated before and after treatment as to flexibility (by means of the fingertip-to-floor test), pain (by visual analogue scale), health-related quality of life (by the SF-36 and the Nottingham Health Profile – NHP – questionnaires) and trend to depression (by the Beck’s Depression Inventory). Data were statistically analysed, and significance level set at p<0.05. Results show that patients treated with TENS had significant pain reduction and better quality of life as measured by the SF-36 and some NHP items, while patients treated with hydrotherapy showed improvement in SF-36 scores. It may hence be said that both treatments were efficient in improving physical functioning, but TENS produced better results in relieving pain and in a greater number of variables, suggesting that it is more efficient for treating fibromyalgia. KEY WORDS: Fibromyalgia/rehabilitation; Transcutaneous electric nerve
stimulation; Hydrotherapy
Fisioter Pesq. 2008;15(2):118-24
INTRODUÇÃO
A fibromialgia é uma patologia crô-nica caracterizada por dor muscular esquelética generalizada, distúrbios do sono, rigidez articular, alterações psi-cológicas e fadiga muscular, não apre-sentando sinais de inflamação1-6. Ocorre de forma isolada ou associada a outras doenças reumáticas, como o lúpus eritematoso sistêmico e a artri-te reumatóide, sendo mais prevalenartri-te em mulheres da raça branca de 35 a 55 anos6. Acomete 5% da população mun-dial e 8% da população brasileira6.Pacientes com fibromialgia apre-sentam níveis elevados de dor, ansie-dade e depressão, apresentando uma piora na qualidade de vida7-11, apresen-tando, também, desordens compulsi-vas e obsessicompulsi-vas12. É importante lembrar que a fibromialgia é mais pre-valente entre as mulheres, que apre-sentam maior risco de desenvolverem quadros de dor e depressivos quando comparadas aos homens13.
Vários programas de tratamento têm mostrado eficácia na melhora da fun-ção e no autocontrole dos sintomas em pacientes com fibromialgia. A hidro-terapia é relatada como um recurso terapêutico que promove relaxamen-to muscular, diminuição dos espasmos musculares e redução da sensibilida-de à dor, proporcionando um aumen-to da aumen-tolerância ao exercício e do nível de resistência física, ocorrendo a melhora do condicionamento geral. Quando se melhora o condicionamen-to físico, ocorre simultaneamente a melhora de sintomas como presença de dor após esforço e a fraqueza mus-cular6,14.
O uso da estimulação elétrica ner-vosa transcutânea (TENS) também é relatado como sendo eficiente no alí-vio da dor em pacientes com fi-bromialgia15. Esse tipo de estimulação teria a capacidade de produzir informa-ções sensitivas a partir de estímulos de baixo limiar, inibindo a transmissão da dor na medula espinhal através da ini-bição das células T, via células da substância gelatinosa1,16-18.
Apesar de a característica mais mar-cante da fibromialgia ser a dor19, vale
destacar, ainda, a presença da sensa-ção de rigidez articular. Ambos os fa-tores limitam as atividades da vida diária em maior ou menor grau, de-pendendo do acometimento de cada indivíduo, afetando, também, os as-pectos emocionais e a qualidade de vida. A TENS tem sido utilizada em pacientes com fibromialgia como um recurso de analgesia local, diminuin-do a rigidez pela melhora da condição dolorosa, melhorando o desempenho das atividades de vida diária e a qua-lidade de vida17,20.
Assim, tanto a hidroterapia quanto a TENS trazem diminuição da dor em pacientes fibromiálgicos. Este estudo tem como objetivo comparar a eficá-cia da hidroterapia e da TENS na me-lhora da dor, flexibilidade, sono, con-dições emocionais e qualidade de vida em pacientes com fibromialgia.
METODOLOGIA
Este estudo teve delineamento de pesquisa intervencional e foi aprova-do pelo Comitê de Ética aprova-do Centro Universitário Capital.Foram incluídos 10 pacientes clini-camente diagnosticados como porta-dores de fibromialgia e que preenchi-am os critérios de fibromialgia do Colégio Americano de Reumato-logia21. Foram excluídos pacientes que apresentavam doenças neurológi-cas, cardiovasculares, portadores de marca-passo cardíaco, gestantes e com afecções cutâneas6,16. Para a rea-lização do estudo, todos os participan-tes assinaram o termo de consentimen-to livre e esclarecido.
Material e procedimentos
Os voluntários foram inicialmente avaliados quanto à presença de tender points. Para tanto, manteve-se o pacien-te sentado sobre a mesa de exame, questionano sobre a sensação do-lorosa após a pesquisa de cada ponto padronizado, um a um, bilateralmen-te em cada região, no sentido crânio-caudal. Os sujeitos foram, então, ava-liados quanto à flexibilidade pelo tes-te tes-terceiro dedo-solo. A medida da distância entre o terceiro dedo e o soloé utilizada como medida do grau de encurtamento dos músculos posterio-res de membros inferioposterio-res e tronco6,15,18. Os pacientes também tiveram o nível de dor avaliado por escala analógica visual de dor (EVA)6,22,23 e, quanto à qualidade de vida relacionada à saú-de, pelo questionário SF-3624. Este é um questionário multidimensional for-mado por 36 itens, agrupados em oito domínios: capacidade funcional, as-pectos físicos, dor, estado geral da saúde, vitalidade, aspectos sociais, aspectos emocionais e saúde mental. O escore varia de zero a 100 e quan-to maior o escore final, melhor a qua-lidade de vida relacionada à saúde24. Aplicaram-se, ainda, o questionário Nottingham Health Profile (NHP) adaptado25, que avalia o nível de ener-gia, reações emocionais, distúrbios do sono, isolamento social e capacidade física, e o Inventário de Beck para de-pressão, que avalia a presença de alte-rações psicológicas26. No questionário NHP, cada resposta positiva corres-ponde ao escore 1 e cada resposta ne-gativa, ao escore 0, perfazendo uma pontuação máxima de 38. Quanto mais alto o resultado final, pior a qua-lidade de vida percebida pelo indiví-duo. No Inventário de Beck, em que a pontuação varia de 0 a 63, quanto mais alto o escore, maior o nível de depressão; um escore acima de 16 indicaria possível depressão27.
Os pacientes com fibromialgia fo-ram divididos aleatoriamente em dois grupos de tratamento: o grupo TENS (GT, n=5) e o grupo Hidroterapia (GH, n=5), cujas características sociodemo-gráficas são apresentadas na Tabela 1. O protocolo de tratamento com estimulação elétrica nervosa trans-cutânea teve como recurso um apare-lho de TENS da marca Quark (Brasil), eletrodos de superfície e gel condutor à base de água. Os eletrodos foram localizados nos tender points dos mús-culos do trapézio, supra-espinhoso, glúteo e interlinha medial do joelho, bilateralmente. Os parâmetros utiliza-dos foram freqüência de pulso de 15 Hz e tempo de pulso de 150 us, que cor-respondem ao modo convencional. A intensidade foi determinada pelo su-jeito, devendo referir um
formigamen-120
Fisioter Pesq. 2008;15(2)to constante durante todo o tempo da aplicação. Gashu e Marques15 mostra-ram que esses parâmetros são eficien-tes para promover o alívio da dor, melhorando a sintomatologia. O pro-grama de tratamento com TENS foi realizado em dez sessões com dura-ção de 40 minutos cada, na freqüên-cia de três vezes por semana.
Cada sessão de atendimento da hidroterapia compôs-se de quatro fa-ses. A primeira fase consistiu em cin-co minutos de aquecimento, por meio de caminhada pela extensão da pis-cina, e mobilização ativa com flexão, extensão e inclinação da coluna cer-vical, circundução do ombro, flexão e extensão de quadril, flexão e exten-são de joelho e flexão e extenexten-são de tornozelo6. A segunda fase, de 20 mi-nutos, consistiu em exercícios de alon-gamento muscular, que foram realiza-dos em três séries de 20 segunrealiza-dos cada, nas posições de flexão máxima de pescoço, inclinação lateral do pesco-ço, semiflexão de ombro com exten-são de cotovelo, punho e dedos, ab-dução de ombro com flexão de coto-velo levando as mãos atrás da cabe-ça, extensão e adução de quadril, flexão de quadril e joelho, extensão de quadril com flexão de joelho e abdução do quadril. A inclusão de exercícios de alongamento se faz ne-cessária uma vez que promovem a melhora da elasticidade muscular, contribuindo para a diminuição da ri-gidez articular, que é uma das carac-terísticas da fibromialgia2,15. A
tercei-ra fase, de 15 minutos, consistiu na realização de exercícios aeróbicos – caminhada associada a movimentos de membros superiores e inferiores. Os exercícios aeróbicos contribuem para a promoção de consciência corporal e para o aumento do limiar de dor, melhorando a resistência à fadiga, reduzindo assim a gravidade dos sin-tomas da fibromialgia2,28. Esses exer-cícios têm ainda como benefício a melhora do condicionamento físico, da eficiência cardiovascular, o aumen-to do aporte de oxigênio aos múscu-los e da circulação periférica. Pacien-tes com fibromialgia têm descon-dicionamento físico, que acarreta re-dução da capacidade cardiovascular29. Após o término do tratamento to-dos os pacientes foram reavaliato-dos utilizando-se os mesmos instrumentos da avaliação inicial.
Análise estatística
Para a análise estatística, foi utili-zado o programa SPSS® versão 10.0. Foi realizada análise descritiva e tes-tada a normalidade na distribuição das variáveis por meio do teste de Shapiro-Wilks. Análises inferenciais foram fei-tas entre os grupos GT e GH antes e após o tratamento para as variáveis flexibilidade, dor e escores do SF-36, NHP e Inventário de Beck. As mes-mas análises foram feitas para os gru-pos GT e GH, comparados antes e após o tratamento. Além disso, compara-ram-se as categorias de cada um dosquestionários de avaliação antes e após o tratamento em cada um dos grupos, a fim de identificar os aspec-tos que estariam mais envolvidos nos grupos avaliados. Para essas análises, foram utilizados o teste t independen-te quando a distribuição era normal, e o teste de Mann-Whitney quando a distribuição não era normal. Foi ado-tado α=0,05 para considerar diferen-ças significativas.
RESULTADOS
Inicialmente, os grupos mostraram-se homogêneos quanto a todas as va-riáveis exceto flexibilidade: o GH (14,6±13,5 cm) apresentou maior fle-xibilidade do que o GT (29,8±3,6; p=0,016). Após o tratamento os grupos mantiveram a diferença de flexibilida-de observada antes do tratamento, além de os indivíduos tratados com TENS apresentarem um nível menor de dor.As Tabelas 2 e 3 mostram, respecti-vamente, os resultados das avaliações realizadas antes e após o tratamento dos grupos Hidroterapia e TENS. O grupo tratado com hidroterapia apre-sentou melhora significante apenas nos resultados do questionário SF-36 e no item reações emocionais do NHP, apresentando apenas uma tendência à melhora na dor e nos outros itens do questionário NHP.
O grupo tratado com TENS apresen-tou melhora estatisticamente signifi-cante em boa parte das variáveis analisadas; não houve melhora signi-ficativa na flexibilidade, nos domíni-os capacidade funcional, estado geral de saúde, vitalidade e saúde mental do questionário SF-36, e nos itens sono, isolamento social e capacidade funcional do NHP – embora se tenham registrado escores melhores em quase todos esses itens.
DISCUSSÃO
O tratamento da fibromialgia tem como principais objetivos o alívio da dor, a melhora da qualidade do sono, a manutenção ou restabelecimento do equilíbrio emocional, e a melhora do condicionamento físico e da fadiga, Grupos (n=5) Variável Categoria Hidroterapia TENS Idade (anos) 47,0±5,6 50,6±13,4 Sexo (n) Masculino Feminino 0 5 1 4 Escolaridade (n) 1º grau completo2º grau completo 2 3 3 2 Ocupação (n) Serviços domésticos Trabalho manual Comércio Desempregado 2 2 1 0 2 1 1 1 Estado civil (n) Casado Divorciado Solteiro 2 2 1 3 1 1
Tabela 1 Características sociodemográficas dos sujeitos dos dois grupos
Variável Antes Depois p Flexibilidade (cm) 29,8±3,6 24,6±5,9 0,065† Dor (cm na EVA) 7,6±0,9 3,4±2,2* 0,004‡ SF-36 (escore total) 74,6±10,0 99,2±13,7* 0,006† Capacidade funcional 25,0±18,0 55,0±21,5* 0,018‡ Aspectos físicos 10,0±13,6 65,0±48,7* 0,038‡ Dor 18,2±8,7 64,8±17,9* 0,001†
Estado geral de saúde 34,0±9,61 54,6±17,6 0,087‡
Vitalidade 35,0±13,6 54,0±24,0 0,082† Aspectos sociais 34,8±16,4 79,8±18,8* 0,002† Aspectos emocionais 6,6±14,7 79,8±30,0* 0,004‡ Saúde mental 45,6±21,4 51,2±14,8 0,322† NHP (escore total) 25,2±2,8 14,4±3,4* 0,001† Nível de energia 2,2±0,8 0,8±0,4* 0,009‡ Dor 7,6±0,8 3,8±1,4* 0,004‡ Reações emocionais 5,6±1,1 2,2±1,7* 0,003† Sono 3,6±1,6 2,4±1,5 0,134† Isolamento social 2,6±1,6 1,0±1,7 0,095‡ Capacidade funcional 3,6±1,1 3,8±1,0 0,392† Beck 28,0±8,3 11,6±6,1* 0,004†
além do tratamento especifico de de-sordens associadas15.
O grupo tratado com TENS mostrou uma tendência à melhora da flexibi-lidade, embora não estatisticamente significante, que pode ter ocorrido devido à redução da sintomatologia dolorosa, que é o principal fator limitante da amplitude de movimen-to15. Além disso, os grupos não eram homogêneos em relação a essa variá-vel antes do início do tratamento, o que pode ter influenciado os resulta-dos. Diferentemente do esperado, o grupo tratado com hidroterapia não apresentou melhora da flexibilidade. Provavelmente essa melhora não foi observada devido a dois aspectos. Em primeiro lugar, o grupo tratado com hidroterapia já apresentava inicial-mente flexibilidade melhor, quando comparado ao outro grupo, reduzindo os possíveis ganhos que a piscina te-rapêutica poderia trazer. Além disso, mesmo após o tratamento o GH apre-sentou melhor flexibilidade que o gru-po TENS. Outro fator imgru-portante a ser levado em conta é que, no protocolo de tratamento utilizado na hidrote-rapia, não foi feito exercício específi-co que trabalhasse a flexibilidade dos grupos musculares avaliados pelo tes-te tes-terceiro dedo-solo.
Como esperado, houve melhora significante na intensidade da dor no grupo tratado com estimulação elétri-ca, uma vez que a TENS produz um efeito analgésico local e imediato. Woolf17 sugere que o uso da TENS po-de distorcer o funcionamento do sis-tema nervoso, ao interferir em algum de seus inputs ou informações, pois a estimulação das fibras aferentes alfa e beta de rápida condução podem ini-bir a entrada do estímulo doloroso conduzido pelas fibras C, não mielini-zadas e de condução mais lenta, an-tes que o estímulo doloroso transite até a medula espinhal. Essa melhora da dor não foi observada de forma esta-tisticamente significante no grupo tra-tado com hidroterapia, mostrando que essa modalidade terapêutica provavel-mente não age diretaprovavel-mente no meca-nismo de dor.
Houve melhora estatisticamente significante da qualidade de vida em Variável Antes Depois p
Flexibilidade (cm) 14,6±13,5 13,8±12,7 0,345‡ Dor (cm na EVA) 8,0±0,7 6,6±1,5 0,076‡ SF-36 (escore total) 70,8±12,2 99,1±16,0* 0,007† Capacidade funcional 33,0±18,2 37,0±14,4 0,355† Aspectos físicos 5,0±11,4 90,0±22,3* 0,002‡ Dor 20,6±12,2 53,8±20,5* 0,007†
Estado geral de saúde 30,8±14,8 45,6±14,9 0,084‡
Vitalidade 26,0±9,6 55,0±11,7* 0,001† Aspectos sociais 38,2±18,9 62,4±21,6* 0,040‡ Aspectos emocionais 13,2±18,0 86,6±30,0* 0,005‡ Saúde mental 32,8±21,7 56,0±17,4* 0,050† NHP (escore total) 24,0±2,6 18,4±6,7 0,060† Nível de energia 2,4±0,8 1,2±1,3 0,064‡ Dor 7,0±2,2 5,8±2,2 0,165† Reações emocionais 4,2±0,8 2,6±1,5* 0,036† Sono 3,4±1,1 3,0±1,5 0,329† Isolamento social 2,6±2,0 1,6±1,3 0,195‡ Capacidade funcional 4,4±1,1 4,2±1,3 0,401† Beck 21,2±2,7 15,8±10,6 0,163†
Tabela 2 Grupo tratado com hidroterapia (n=5): resultados (média±desvio
padrão) da avaliação antes e após o tratamento e valores de p
* Diferença estatisticamente significante; † Teste t independente; ‡Teste U de Mann-Whitney; EVA = escala visual-analógica; NHP = questionário Nottingham Health Profile;
Beck = escore no Inventário de depressão de Beck
Tabela 3 Grupo tratado com TENS (n=5): resultados (média±desvio padrão) da
avaliação antes e após o tratamento e valores de p
* Diferença estatisticamente significante; † Teste t independente; ‡Teste U de Mann-Whitney; EVA = escala visual-analógica; NHP = questionário Nottingham Health Profile; Beck = escore no Inventário de depressão de Beck
122
Fisioter Pesq. 2008;15(2)ambos os grupos, constatada pelos re-sultados do questionário SF-36. De forma interessante, ambos os grupos apresentaram melhora nos mesmos aspectos, ou seja, na dor, na vitalida-de, nos aspectos físicos, sociais e emocionais, embora apenas o grupo tratado com hidroterapia tenha apre-sentado melhora no domínio da saú-de mental. Pacientes com fibromialgia têm um nível de condição aeróbica ou cardiovascular menor que a média e seus músculos não utilizam o oxi-gênio muito bem15,30. Como resultado, eles tendem a ficar descondicionados muito facilmente, o que diminui sua eficiência cardiovascular e circulação periférica. Em muitos casos, a fi-bromialgia leva à redução nas ativida-des habituais que, se sustentada, cau-sa um ciclo de descondicionamento2. Assim, provavelmente a melhora da qualidade de vida observada pelo questionário SF-36 no GH ocorreu de-vido ao fato de a hidrocinesioterapia trabalhar o condicionamento físico, interferindo positivamente no estado mental, melhorando a auto-estima e a depressão. Assim, o condicionamen-to aeróbico, com exercícios de baixo impacto, somado aos efeitos hidrostá-ticos da piscina e aos alongamentos enfocados nos tender points, gera a liberação de substâncias analgésicas, melhorando as alterações isquêmicas e metabólicas nos tender points, pro-movendo um relaxamento não apenas físico, mas também mental, acarretan-do quebra acarretan-do ciclo vicioso de acarretan-dor, es-tresse, depressão e distúrbio do sono. A qualidade de vida está associada à maior ou menor intensidade dos sin-tomas e, portanto, a eliminação ou di-minuição dos mesmos pode propiciar sua melhora.
A melhora da qualidade de vida relacionada à saúde observada no
gru-po tratado com TENS, representada pelos resultados do questionário SF-36, pode ser analisada em conjunto com outros resultados positivos observados após o tratamento. A melhora da dor, medida por EVA, provavelmente está relacionada à grande melhora obser-vada tanto no NHP quanto no Inven-tário de Beck. O NHP mostrou uma melhora no nível de energia, na dor e nas reações emocionais. Com o alí-vio da dor, espera-se que haja melho-ra das habilidades funcionais efetivas em casa ou no trabalho, além de me-lhora na qualidade do sono e, conse-qüentemente, uma diminuição dos distúrbios emocionais.
Outros aspectos que devem ser le-vados em conta na fibromialgia são os níveis freqüentemente graves de ansiedade e depressão31. Goldenberg et al.32 e Berber et al.33 relatam que se forma um ciclo vicioso, em que alte-rações psicológicas e em alguns me-canismos neuroendócrinos podem le-var às manifestações clínicas de dor, incapacidade para o trabalho, maior limitação funcional nas atividades de vida diária, fadiga, sono não-repara-dor e, conseqüentemente, a um qua-dro depressivo. Assim, ao haver alí-vio da dor, como a observada no gru-po TENS, era de se esperar que hou-vesse uma melhora dos distúrbios psi-cológicos, como foi observado nos re-sultados do Inventário de Beck. Além disso, de forma interessante, ambos os grupos apresentavam antes da inter-venção valores que correspondiam à presença de depressão e, após o trata-mento, ambos apresentaram valores que não correspondem à presença de depressão, embora a melhora nesse quesito tenha sido estatisticamente significante apenas no grupo tratado com TENS. Mais uma vez, o grupo
tra-tado com hidroterapia apresentava melhores escores antes do tratamen-to, o que pode ter mascarado a pre-sença de níveis de melhora.
Deve-se lembrar que a amostra des-te estudo foi pequena e esdes-tes resulta-dos devem, portanto, ser verificaresulta-dos estudando-se um maior número de in-divíduos. Os resultados aqui encontra-dos não podem ser extrapolaencontra-dos para a população em geral. Uma amostra mais significativa poderia, ainda, con-firmar as tendências à melhora aqui observadas. Sugere-se ainda, futuros estudos para verificar o efeito de ambas as técnicas utilizadas não só em separado, mas também em con-junto, uma vez que ambas apresen-tam efeitos benéficos em diferentes aspectos avaliados.
CONCLUSÃO
Tanto a hidroterapia como a TENS, neste estudo, mostraram-se eficazes na melhora da sintomatologia dos pa-cientes com fibromialgia, embora os indivíduos tratados com TENS tenham obtido mais ganhos em relação ao tra-tado com hidroterapia. Esse resultra-tado sugere que a principal limitação dos pacientes com fibromialgia é a dor e, se há alívio na intensidade da dor, ocorre subseqüentemente melhora dos sintomas secundários como distúrbios do sono, condições emocionais e qua-lidade de vida relacionada à saúde. Talvez os pacientes tratados com hi-droterapia pudessem ter mostrado re-sultados mais positivos se o tempo de tratamento fosse maior, uma vez que a piscina terapêutica pode ter maior efeito no condicionamento e na ca-pacidade funcional a longo prazo.REFERÊNCIAS
1 Gashu BM, Marques AP, Ferreira EAG, Matsutani LA, Assumpção A. Eficácia da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) e dos exercícios de alongamento no alívio da dor e na melhora da qualidade de vida de pacientes com fibromialgia. Rev Fisioter Univ São Paulo. 2001;8(2):57-64. 2 Chakrabarty S, Zoorob R. Fibromyalgia. Am Fam
Physician. 2007;76(2):247-54.
3 Cavalcante AB, Sauer JF, Chalot SD, Assumpção A, Lage LV, Matsutani LA, et al. A prevalência de fibromialgia: uma revisão de literatura. Rev Bras Reumatol. 2006;46(1):40-8.
4 Vitória DFM, Prado GF. Intervenções
fisioterapêuticas para pacientes com fibromialgia. Rev Neurociências. 2004;12(3):152-56.
5 Costa SRMR, Pedreira Neto MS, Tavares Neto J, Kubiak I, Dourado MS, Araújo AC, et al. Características de pacientes com síndrome da fibromialgia atendidos em hospital de Salvador. Rev Bras Reumatol. 2005;45(2):64-70.
6 Salvador JP, Silva QF, Zirbes MCGM.
Hidrocinesioterapia no tratamento de mulheres com fibromialgia: estudo de caso. Fisioter Pesq.
2005;12(1):27-36.
7 Marques AP. Qualidade de vida de indivíduos com fibromialgia: poder de discriminação dos
instrumentos de avaliação [tese livre docência]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2004.
8 Pagano T, Matsutani LA, Ferreira EA, Marques AP, Pereira CA. Assessment of anxiety and quality of life in fibromyalgia patients. São Paulo Med J.
2004;122(6):252-8.
9 Santos AMB, Assumpção A, Matsutani LA, Pereira CAB, Lage LV, Marques AP. Depressão e qualidade de vida em pacientes com fibromialgia. Rev Bras Fisioter. 2006;10(3):317-24.
10 Kassam A, Patten SB. Major depression, fibromyalgia and labour force participation: a population-based cron-sectional study. BMC Musculoskelet Disord. 2006;7(1):14-8.
11 Zautra AJ, Fasman R, Reich JW, Harakar P, Johnson LM, Olmsted ME, et al. Fibromyalgia: evidence for deficits in positive affect regulation. Psychosom Med. 2005;67(1):147-55.
12 Raphael KG, Janal MN, Naya KS, Scwartz JE, Gallagher RM. Psychiatric comorbidities in a community sample of women with fibromyalgia. Pain. 2006;124(1-2):117-25.
13 Poleshuck EL, Giles DE, Tu X. Pain and depressive symptoms among financially disadvantaged women`s health patients. J Womens Health (Larchmt).
2006;15(2):182-93.
14 Assis MR, Silva LE, Alves AMB, Pessanha AP, Valim VR, Feldman D, et al. A randomized controlled trial of deep-water running: clinical effectiveness of aquatic exercise to treat fibromyalgia. Arthritis Rheum. 2006;55(1):57–65.
15 Gashu BM, Marques AP. Efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) sobre os tender points dos pacientes fibromiálgicos: estudo
preliminar. Rev Bras Fisioter. 1998;2(2):57-62. 16 Agne JE. Eletroterapia: teoria e prática. Santa Maria
(RS): Orium; 2004.
17 Woolf C. Segmental afferent fibre-induced analgesia: transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) and vibration. In: Wall, PD, Melzack R, editors. Textbook of pain. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1989. p.884-96.
18 Carbonario F. Efeitos de um programa
fisioterapêutico na melhora da sintomatologia e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia [dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo; 2006.
19 Valkeinen H, Hakkinen A, Hannonen P, Hakkinen K, Alén M. Acute heavy-resistance exercise-induced pain and neuromuscular fatigue in elderly women with fibromyalgia and in healthy controls: effects of strength training. Arthritis Rheum. 2006;54(4):1334-9. 20 Gustafsson M, Ekholm J, Broman L. Effects of a
multiprofissional rehabilitation program for patients with fibromyalgia syndrome. J Rehabil Med. 2002;34:119-27. 21 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, Bennett AM,
Bombardier CE, Goldenberg DL. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of fibromyalgia: report of the Multicenter Criteria Committee. Arthritis Rheum. 1990;33:160-72.
22 Sabbag LMS, Pastore CA, Yazbek Jr P, Miyazaki MH, Gonçalves A, Kaziyama HHS, et al. Efeitos do condicionamento físico sobre pacientes com
fibromialgia. Rev Bras Med Esporte. 2007;13(1):6-10. 23 Maeda C, Martinez JE, Neder M. Efeito da eutonia
no tratamento da fibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2006;46(1):3-10.
24 Ciconelli RM, Ferraz MB, Santos W. Tradução para a língua portuguesa e validação do questionário genérico de avaliação de qualidade de vida SF-36 (Brasil SF-36). Rev Bras Reumatol. 1999;39(3):143-50.
124
Fisioter Pesq. 2008;15(2)25 Teixeira-Salmela LF, Magalhães LC, Souza AC, Lima MC, Lima RCM, Goulart F. Adaptação do Perfil de Saúde de Nottingham: um instrumento simples de avaliação da qualidade de vida. Cad Saude Publica. 2004;20(4):905-14. 26 Gorenstein C, Andrade LHSG. Inventário de depressão
de Beck: propriedades psicométricas da versão em português. Rev Psiquiatr Clin. 1998;25(5):245-50. 27 Meyer BB, Lemley KJ. Utilizing exercise to affect
the symptomology of fibromyalgia: a pilot study. Med Sci Sports Exerc. 2000;32:1691-7.
28 Valim V. Benefícios dos exercícios físicos na fibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2006;46(1):49-55. 29 Cook DB, Nagelkirk PR, Poluri A, Mores J, Natelson
BH. The influence of aerobic fitness and fibromyalgia on cardiorespiratory and perceptual responses to exercise in patients with chronic fatigue syndrome. Arthritis Rheum. 2006;54(10):3351-62.
30 Jeschonneck M, Grohmann G, Sprott H. Abnormal microcirculation and temperature in skin above tender points in patients with fibromyalgia. Rheumatology. 2000;39:917-21.
31 Güleç H, Sayar K, Yazici Güleç M. The relationship between psychological factors and health care-seeking behavior in fibromyalgia patients. Turk Psikiyatri Derg. 2007;18(1):22-30.
32 Goldenberg DL, Mossey CJ, Schimid CH. A model to assess severity and impact of fibromyalgia. J
Rheumatol. 1995;22:2313-8.
33 Berber JSS, Kupek E, Berber SC. Prevalência de depressão e sua relação com a qualidade de vida em pacientes com síndrome da fibromialgia. Rev Bras Reumatol. 2005;45(2):47-54.
Impacto do grau de obesidade nos sintomas e na capacidade
funcional de mulheres com osteoartrite de joelhos
Impact of the degree of obesity on symptoms and functional capacity
of women with knee osteoarthritis
Karina Simone de Souza Vasconcelos
1, João Marcos Domingues Dias
2, Rosângela Correa Dias
2Estudo desenvolvido no Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da EEFFTO/UFMG – Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil 1 Fisioterapeuta Ms. 2 Profs. Drs. Adjuntos do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da EEFFTO/UFMG
E
NDEREÇOPARA CORRESPONDÊNCIA Karina S. S. Vasconcelos R. Zenite 470 apto. 101 Caiçara 30720-530 Belo Horizonte MG e-mail: karinasimone@hotmail.comA
PRESENTAÇÃO jul. 2007A
CEITOPARAPUBLICAÇÃOabr. 2008
RESUMO: As mulheres apresentam risco aumentado para a osteoartrite (OA) de
joelhos e obesidade. Associadas, essas doenças podem gerar dor e prejuízos funcionais, principalmente em atividades de locomoção. Este estudo visou comparar o impacto do grau de obesidade nos sintomas e capacidade funcional de mulheres com OA de joelhos. Foram selecionadas 13 mulheres obesas (com índice de massa corporal – IMC>30 kg/m2) e 15 com obesidade mórbida (IMC>40 kg/m2), todas com OA bilateral de joelhos. Os sintomas de dor, rigidez e dificuldades funcionais foram avaliados pelo questionário The Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (Womac). A capacidade funcional foi verificada por quatro testes de velocidade: marcha usual, marcha rápida, subir e descer escadas. Os dois grupos apresentaram um impacto moderado da obesidade na OA de joelhos, sem diferença quanto aos sintomas. As obesas se saíram melhor do que as obesas mórbidas nos testes de marcha usual e subir escadas, mas não nas atividades de marcha rápida e descer escadas, mais complexas e estressantes para a articulação do joelho. Conclui-se que o grau de obesidade não teve impacto nos sintomas de dor, rigidez e dificuldades funcionais associadas à OA de joelhos entre mulheres obesas e obesas mórbidas. E, em dois testes de capacidade funcional, as obesas dos dois grupos tiveram desempenho semelhante, sugerindo que outros fatores podem influenciar o desempenho funcional de obesas com OA de joelhos.
DESCRITORES: Análise e desempenho de tarefas; Obesidade; Obesidade
mórbida; Osteoartrite do joelho
ABSTRACT: Women are at higher risk to knee osteoarthritis (OA) and obesity.
Together, these diseases may ensue pain and functional limitations, mainly during locomotion. The purpose of this study was to compare the impact of the degree of obesity in symptoms and functional capacity of women with knee osteoarthritis. The sample studied was made up by 13 obese women (body mass
index – BMI>30 kg/m2) and 15 morbid obese women (BMI>40 kg/m2), all with
bilateral knee OA. The symptoms of pain, stiffness and functional difficulty were measured by the questionnaire The Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (Womac). Functional capacity was evaluated by four speed tests: usual gait, fast gait, climbing and descending stairs. Both groups presented a moderate impact of obesity on knee osteoarthritis, with no differences between them concerning symptoms. Obese women had better results in the usual gait and climbing stairs tests than morbid obese ones, but not in fast gait and descending stairs, which are more complex and stressful tasks for the knee joint. It may be said that the degree of obesity had no impact on knee OA symptoms of pain, stiffness and functional difficulty; and, in two functional capacity tests, both obese women and women with morbid obesity showed similar performances, thus suggesting that other factors may influence functional capacity of obese women with knee osteoarthritis.
KEY WORDS: Obesity; Obesity, morbid; Osteoarthritis, knee; Task performance
126
Fisioter Pesq. 2008;15(2)INTRODUÇÃO
A prevalência de obesidade vem aumentando não só nos países desen-volvidos, mas também naqueles em transição socioeconômica como o Bra-sil, tornando-se um problema de saú-de pública1,2.Além dos riscos cardiovasculares e metabólicos associados, indivíduos obesos são mais propensos a apresen-tar doenças articulares como a osteoar-trite (OA) de joelhos3. A OA é uma doença degenerativa que acomete a cartilagem sinovial e estruturas periar-ticulares, associada a sintomas de dor, rigidez articular e crepitações4. Tanto a obesidade5,6 quanto a OA de joe-lhos7 estão associadas a diversas in-capacidades funcionais, principalmen-te em atividades de locomoção como a marcha e o uso de escadas. Estudos apontam uma relação crescente en-tre o grau de excesso de peso e as in-capacidades, levando a maiores pre-juízos entre as pessoas com obesida-de grave ou mórbida, isto é, com ín-dice de massa corporal (IMC) maior que 40 kg/cm2 8,9.
Dentre a população em geral, as mulheres apresentam maior risco para desenvolver tanto obesidade10 quanto OA de joelhos3,7. Uma vez que não há cura para essas doenças crônicas, compreender suas inter-relações e impactos sobre a capacidade funcio-nal é essencial para que os profissio-nais de saúde possam direcionar suas intervenções e planejar as estratégias de tratamento mais adequadas a essa população de risco.
O objetivo deste estudo foi compa-rar o impacto do grau de obesidade nos sintomas e capacidade funcional de mulheres com OA de joelhos. Dois grupos foram comparados: obesas e obesas mórbidas. A hipótese inicial era de que o maior excesso de peso entre as mulheres com obesidade mórbida estaria associado a maiores prejuízos funcionais e sintomas mais intensos.
METODOLOGIA
A realização deste estudo foi apro-vada pelo Comitê de Ética emPesqui-sa da Universidade. Todas as voluntá-rias assinaram e receberam uma có-pia do termo de consentimento livre e esclarecido.
Os dados referentes a este estudo são provenientes de uma pesquisa so-bre dor e capacidade funcional em obesos com OA de joelhos11,12. A amos-tra foi selecionada por conveniência, com pacientes de ambulatórios de tra-tamento de obesidade ou de serviços de reabilitação de hospitais universi-tários da cidade de Belo Horizonte, MG. Para o presente estudo, foram analisados os dados referentes a 28 mulheres, de acordo com a ordem de entrada no estudo, sem cálculo amostral específico. Elas foram divi-didas em dois grupos: grupo I, 13 mu-lheres obesas (IMC>30 kg/m2); e gru-po II, 15 mulheres com obesidade mórbida (IMC>40 kg/m2).
Todas as mulheres apresentavam diagnóstico clínico e radiográfico de OA em ambos os joelhos, segundo os critérios do Colégio Americano de Reumatologia4 e deambulavam sem auxílios para a marcha. Foram exclu-ídas as voluntárias que apresentassem: dor no joelho ou incapacidade funcio-nal referente a essa articulação devi-do a lesões ligamentares, meniscais ou musculares não inerentes à OA; prótese total ou parcial em um ou ambos os joelhos ou quadris; artrite reumatóide, fibromialgia, lúpus erite-matoso sistêmico e doenças reumáti-cas sistêmireumáti-cas; cardiopatias descom-pensadas; défices auditivos ou visuais que impedissem a realização dos tes-tes e medidas; agudização da OA de joelho; doenças neurológicas que afe-tassem a locomoção.
Para a classificação da OA das par-ticipantes, um examinador que des-conhecia seu estado clínico examinou as radiografias das articulações tibio-femorais em imagens anteroposterio-res, com carga sobre os membros in-feriores, e classificou cada imagem de acordo com os critérios de Kellgren-Lawrence (K-L), nos graus I a IV13. Cada articulação do joelho era anali-sada separadamente e, para efeito de análise dos dados, considerava-se a classificação do joelho com o maior grau de acometimento.
Procedimentos
Sintomas da OA de joelhos: foi uti-lizado o questionário The Western Ontario and McMaster Osteoarthritis Index (Womac) para avaliar a inten-sidade de dor, rigidez articular e difi-culdades funcionais decorrentes da OA de joelhos. O questionário, com três seções, foi aplicado na sua ver-são traduzida e validada para o Bra-sil14, por meio de entrevista assistida. As respostas de cada seção foram as-sinaladas em uma escala do tipo likert, nos níveis nenhuma, pouca, modera-da, intensa e muito intensa. Para aná-lise dos dados, esses níveis foram trans-formados respectivamente nos esco-res 0, 25, 50, 75 e 100. As esco-respostas de cada seção eram somadas e obti-nha-se uma média para cada sintoma avaliado. A mesma escala likert do Womac foi adaptada para avaliar a dor, sendo as voluntárias questionadas durante cada teste de capacidade fun-cional. Foi registrado, ainda o tempo de duração dos sintomas da OA de joelhos, considerando a época de apa-recimento das dores articulares.Testes de capacidade funcional: a capacidade funcional foi avaliada por quatro testes de velocidade: marcha usual (MU), marcha rápida (MR), su-bir escadas (SE) e descer escadas (DE). Os testes de marcha foram realizados em um corredor plano e sem obstácu-los, com distância percorrida de 25 m. Os três primeiros e os dois últimos metros foram desprezados como ace-leração e desaceace-leração. Para medir a velocidade foram utilizadas células fotoelétricas que marcavam a passa-gem da voluntária ao início e ao final dos 20 metros mensurados (Kit Multisprint®, Inserra Ind. Mec. Ltda., Belo Horizonte, MG). Para familiari-zação, cada voluntária percorreu o corredor uma vez. Para o teste MU, elas eram orientadas a “caminhar em um ritmo normal”. Para o teste MR, a “caminhar o mais rápido possível”, com o estímulo verbal “rápido, rápido”.
Os outros testes foram realizados em uma escada comum de prédio, de seis degraus, com corrimão. Para familiarização, cada voluntária subia e descia os seis degraus uma vez. Para
Velocidade (média±desvio padrão)
MU (m/s) MR (m/s) SE (degraus/s) DE (degraus/s) Grupo I (Obesas) 1,18±0,16 1,60±0,25 64,57±15,93 67,46±18,58 Grupo II (Obesas graves) 1,02±0,13 1,44±0,23 51,35±14,94 53,52±22,00 Diferença entre os grupos p=0,009* p=0,097 p=0,032* p=0,084
Variável Valores Grupo I
(Obesas, n=13) Grupo II (Obesas graves, n=15) Diferença entre os grupos Mín. 29,5 36,6 Máx. 67,1 67,8 p=0,588 Idade (anos) Média±dp 51,27 ± 11,76 53,37 ± 8,44 Mín. 1,50 0,66 Máx. 15 17 p=0,86 Tempo de OA (anos) Média±dp 6,50 ± 4,56 6,78 ± 3,97 Mín. 30,41 41,25 NA Máx. 37,31 59,83 NA IMC (kg/m2 ) Média±dp 33,39 ± 2,25 47,56 ± 5,76 NA
os testes, foram instruídas a realizar a atividade “em um ritmo normal, da maneira como tivessem costume de fazer no dia-a-dia“, sendo permitido o uso do corrimão. Também era per-mitido realizar os testes colocando os dois pés em cada degrau, ou alternan-do o apoio com cada pé em um de-grau. O mesmo padrão quanto ao uso do corrimão e o tipo de apoio era uti-lizado durante todo o teste. As volun-tárias iniciavam os testes ao coman-do “já” coman-do examinacoman-dor, momento em que era disparado o cronômetro. A contagem de tempo era interrompida quando era alcançado o último degrau com os dois pés, com a voluntária sem-pre olhando para frente.
A ordem dos testes foi aleatorizada por sorteio e todas as voluntárias fo-ram instruídas a utilizar um calçado usual, que considerassem confortável e seguro. Foram realizadas três medi-das para cada teste, com intervalo de 15 a 30 segundos entre cada medida e 30 a 60 segundos entre cada tipo de teste. A coleta de dados foi realizada em uma única sessão, no horário en-tre as 14 e 17 horas.
Análise estatística
Foi realizada a análise descritiva da amostra, com medidas de tendên-cia central (média) e dispersão (des-vio padrão) das variáveis idade, dura-ção dos sintomas e IMC, além dos sin-tomas da OA de joelhos e resultados nos testes de capacidade funcional. A classificação radiográfica foides-crita em termos de distribuição de fre-qüência. Foi utilizado o teste t para amostras não-relacionadas para com-parar os grupos I e II em termos de idade, duração dos sintomas e resul-tados nos testes de velocidade. Para comparar os resultados da classifica-ção radiográfica, do questionário Womac e do nível de dor durante a realização dos testes de capacidade funcional, foi utilizado o teste de Mann-Whitney, não-paramétrico. O nível de significância foi estabeleci-do como α=0,05.
RESULTADOS
Os dois grupos não apresentaram diferença quanto à idade ou duração dos sintomas (Tabela 1).Quanto à classificação da OA, a maioria das mulheres apresentaram nível II ou III na classificação K-L. No grupo I, quatro apresentavam nível II e cinco, nível III. No grupo II, havia cinco mulheres com nível II e cinco com nível III. Não foi possível obter as radiografias de duas mulheres do
grupo II. Com o teste de Mann-Whitney, não foi observada diferença estatisti-camente significante entre a clas-sificação dos dois grupos (p=0,433).
Em relação aos sintomas da OA, avaliados pelo Womac (onde o esco-re varia de 0, nenhum, a 100, muito intenso), no grupo I os resultados mé-dios foram: 47,3±17,9 de intensidade de dor, 32,7±22,6 de rigidez e 32,4±21,6 de dificuldades funcionais. No grupo II, a média da intensidade de dor foi de 41,0±18,9, da rigidez, 30,0±33,0 e a de dificuldades funcio-nais foi de 40,4±18,2. Não houve di-ferença estatisticamente significante entre os grupos quanto aos sintomas avaliados pelo questionário Womac (p=0,487 para dor, p=0,619 para rigi-dez e p=0,310 para dificuldades fun-cionais).
O nível de dor durante os testes também não apresentou diferença es-tatística entre os grupos. No teste MU, os níveis médios de dor foram de 25,0±27,0 no grupo I e 11,7±16,0 no grupo II (p=0,196). No teste MR, 34,6±31,5 e 20,0±23,5 para os respec-tivos grupos (p=0,216). No teste de subir escadas, os níveis médios de dor foram de 30,8±25,3 (grupo I) e 30,0±19,4 (grupo II), com p=0,941; e, no teste de descer escadas, 42,3±31,3 (grupo I) e 33,3±22,5 (grupo II), com p=0,391.
A Tabela 2 apresenta os resultados de cada grupo nos testes de capaci-dade funcional, avaliada pela veloci-dade desenvolvida. Pode-se observar que o grupo I obteve melhor desem-penho nos testes MU e SE, alcançan-do maior velocidade. Nos outros tes-tes, não houve diferença estatistica-mente significante entre os grupos.
Tabela 1 Dados descritivos das participantes (n=28) segundo os grupos
Mín.= Mínimo; Máx.= Máximo; dp = Desvio padrão; IMC = Índice de massa corporal; NA = Não se aplica
Tabela 2 Resultados (média±desvio padrão) dos testes de velocidade segundo
os grupos
MU = Marcha usual; MR = Marcha rápida; SE = Subir escadas, em degraus por segundo; DE = Descer escadas,, em degraus por segundo; * diferença estatisticamente significante
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Fisioter Pesq. 2008;15(2)DISCUSSÃO
Este estudo procurou compreender como o grau de obesidade pode influ-enciar a capacidade funcional e o ní-vel de sintomas em dois grupos de mulheres com OA de joelhos: obesas e obesas mórbidas. Considerando os sintomas da OA de joelhos, os resul-tados não confirmaram a hipótese ini-cial. Ambos os grupos apresentaram nível moderado de dor, rigidez e difi-culdades funcionais e, na classifica-ção radiográfica do grau de acometi-mento da articulação, sem diferenças estatisticamente significantes. Duran-te os Duran-tesDuran-tes de capacidade funcional, também não foram observadas dife-renças quanto ao nível de dor.Alguns estudos mostram que o IMC pode influenciar os sintomas da OA de joelhos, estando os obesos em mai-or risco de apresentar dmai-or15,16 e dificul-dades funcionais17,18 quando compara-dos a indivíduos com peso normal. Marks19 observou que indivíduos com OA de joelhos e maiores níveis de IMC apresentam dor mais intensa em rela-ção àqueles com menor IMC, utilizan-do uma escala analógica-visual e ou-tro instrumento diverso do Womac. Não foram encontrados na literatura estudos que comparassem o nível dos sintomas da OA de joelhos entre indi-víduos com obesidade e obesidade mórbida utilizando o Womac.
No presente estudo, os resultados relativos aos sintomas apresentaram altos valores de desvio-padrão em ambos os grupos, o que já foi observa-do em outros estuobserva-dos que utilizaram o questionário Womac20,21. Essa grande variabilidade pode ter influenciado a ausência de diferenças entre os gru-pos. Clinicamente, esses achados re-fletem a diversidade de respostas a doenças crônicas como a OA de joe-lhos e a obesidade. Segundo a Orga-nização Mundial de Saúde22, as do-enças podem impactar a qualidade de vida e a capacidade funcional de di-versas formas, com efeitos nas funções e estruturas do corpo, atividades fun-cionais e participação social. Fatores pessoais e ambientais também podem influenciar a funcionalidade e inca-pacidade22. Este estudo reforça a im-portância de se avaliarem as
incapa-cidades de forma abrangente, consi-derando as diferenças e necessidades individuais dos pacientes.
Com relação à capacidade funcio-nal, os grupos apresentaram resulta-dos diversos. Era esperado que as mu-lheres com obesidade mórbida desen-volvessem as atividades em menor velocidade, devido à maior massa corporal a ser deslocada8. Browning e Kram23 também observaram que as forças compressivas nos joelhos duran-te a marcha são muito maiores em indivíduos obesos que naqueles com peso normal. Assim, uma menor velo-cidade de marcha pode ser uma es-tratégia utilizada pelos obesos para di-minuir o impacto nessas articulações. Stenholm et al.24 confirmaram que o risco de limitações à velocidade de marcha aumenta a cada grau de obe-sidade, fato agravado pela presença de OA de joelhos entre as mulheres. No presente estudo, o maior grau de excesso de peso também teve impac-to negativo na capacidade funcional das mulheres obesas mórbidas com OA de joelhos, considerando a velo-cidade de marcha usual.
Quanto ao teste de marcha rápida, por outro lado, as obesas não conse-guiram alcançar melhores resultados quando comparadas às obesas mórbi-das. A maior velocidade exigida nes-se teste pode ter provocado força ex-cessiva nas articulações dos joelhos, limitando seu desempenho. A marcha rápida também parece ser uma ativi-dade mais complexa e pouco comum no dia-a-dia dessas mulheres11, fato-res que podem ter contribuído para esse baixo desempenho.
Nas escadas, as obesas alcançaram maior velocidade no teste de subida, mas não no de descida. Atividades em escadas exercem maior estresse me-cânico na articulação do joelho do que a marcha no plano25. Além disso, es-sas atividades estão associadas a al-tos níveis de dor e dificuldade funcio-nal, tanto entre pessoas com OA de joelhos11,26 quanto entre obesos27,28. Descer ou subir escadas exigem angulações de movimento e produção de forças diferenciadas, o que pode explicar os resultados diferentes para cada teste29. A atividade de descer
escadas parece ser mais complexa e estressante para a articulação do joe-lho do que a de subir escadas, de for-ma que a simples diferença de peso corporal não favoreceu as mulheres obesas no teste de velocidade deste estudo. É possível que, se o teste SE fosse realizado de forma mais com-plexa, por exemplo, com maior núme-ro de degraus ou sem o uso do corri-mão, o desempenho das mulheres obe-sas também não fosse melhor.
Os grupos deste estudo apresenta-ram níveis semelhantes de dor duran-te os duran-tesduran-tes de velocidade, de forma que as diferenças encontradas em al-guns testes parecem ser devidas a ou-tros fatores. No entanto, os possíveis efeitos analgésicos de medicamentos não foram controlados neste estudo. Três mulheres do grupo II usavam antiinflamatórios não-esteróides no dia dos testes e as conseqüências dis-so não podem ser avaliadas nos pre-sentes resultados.
Sabia-se que duas mulheres do gru-po I e quatro do grugru-po II praticavam atividade física regular, não sendo possível estabelecer o papel do con-dicionamento físico nos resultados do presente estudo. Indivíduos obesos, em geral, tendem a se exercitar pouco, apresentando baixos níveis de ativi-dade física. Os sintomas da OA de joelhos podem fazer com que os indi-víduos evitem atividades que provo-quem ou intensifiprovo-quem sua dor, o que levaria à piora do condicionamento físico e maior fraqueza muscular. Al-terações biomecânicas, causadas pela obesidade e pela OA de joelhos, po-dem ainda aumentar os gastos ener-géticos durante atividades de locomo-ção, com maiores exigências de con-dicionamento físico. Sutbeyaz et al.30 observaram que, em relação a indiví-duos obesos sem OA de joelhos, obe-sos com OA de joelhos apresentam pior condicionamento físico geral e pior desempenho de mobilidade com os membros inferiores. Um menor con-dicionamento físico entre as mulheres com obesidade mórbida pode ter con-tribuído para seu pior desempenho nos testes MU e SE. Nesse caso, poder-se-ia concluir que, nos testes de marcha rápida e descida de escadas, o condi-cionamento físico teria sido menos
importante do que os efeitos deletéri-os da OA de joelhdeletéri-os sobre a capaci-dade funcional. Dessa forma, mesmo que apresentassem melhor condicio-namento, as mulheres obesas não con-seguiriam alcançar melhores resulta-dos, como nos testes de marcha usual e subida de escadas.
O presente estudo analisou a obe-sidade apenas em termos do IMC, uma medida do excesso de peso para uma determinada altura. Outros fatores podem estar associados à obesidade, influenciando os sintomas e incapa-cidades associadas à OA de joelhos, como a composição corporal de mas-sa gorda e masmas-sa magra31,32 e altera-ções metabólicas ou inflamatórias33,34. A força muscular também interage com a obesidade, podendo ser consi-derados os dois fatores mecânicos mais importantes na determinação da ca-pacidade funcional de indivíduos com OA de joelhos35,36.
O presente estudo apresenta outras limitações. A escolha da amostra não se baseou em cálculo específico e
contamos com um pequeno número de participantes. As participantes dos gru-pos apresentavam heterogeneidade quanto à idade e tempo de sintomas da OA de joelhos e não houve parea-mento por essas variáveis.
Os resultados deste estudo demons-tram que as inter-relações entre obe-sidade e OA de joelhos são comple-xas e agem de diferentes formas so-bre a capacidade funcional de mulhe-res. Estudos explorando a funcionali-dade dessa população devem levar em conta essas inter-relações e espe-cificidades, a fim de contribuir para a compreensão dos impactos das doen-ças crônicas e os mecanismos de adap-tação e reação a seus efeitos. Ainda há muito a ser explorado neste tema, com a observação de outras variáveis de influência e a ampliação das ma-neiras de se avaliar a capacidade fun-cional, incluindo não só a velocida-de, mas outras características. A com-preensão dos impactos das doenças crônicas sobre a funcionalidade huma-na pode levar à elaboração de
estra-tégias de tratamento mais específicas e direcionadas às necessidades e pos-sibilidades dos pacientes.
CONCLUSÃO
Os resultados permitem concluir que o grau de obesidade não teve impacto nos sintomas de dor, rigidez e dificuldades funcionais associadas à OA de joelho entre obesas e obesas mórbidas. No que se refere à capaci-dade funcional, o grau de obesicapaci-dade teve influência diversa conforme o tipo de atividade: nos testes de mar-cha usual e subir escadas, as obesas mórbidas apresentaram pior desempe-nho, confirmando a hipótese do estu-do. No entanto, nos testes de marcha rápida e descer escadas, atividades mais complexas e estressantes para a articulação do joelho, os dois grupos tiveram desempenhos semelhantes, sugerindo que outros fatores, além do grau de obesidade, podem influenci-ar o desempenho funcional de obesas com OA de joelhos.REFERÊNCIAS
1 Monteiro CA, Conde WL, Popkin BM. The burden ofdisease from undernutrition and overnutition in countries undergoing rapid nutrition transition: a view from Brazil. Am J Public Health. 2005;94(3):433-4. 2 IBGE – Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística. Pesquisa de orçamentos familiares – POF 2002-2003. Rio de Janeiro; 2004.
3 Symmons D, Mathers C, Pfleger B. Global burden of osteoarthritis in the year 2000. Geneva: WHO; 2006. (Documentation for GBD – 2000 Estimates).
4 Altman R, Asch E, Bloch D, Bole G, Borenstein D, Brandt K, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039-49.
5 Ferraro KF, Su Y, Gretebeck RJ, Black DR, Badylak SF. Body mass index and disability in adulthood: a 20-year panel study. Am J Public Health
2002;92(5):834-40.
6 Weil E, Wachterman M, McCarthy E, Davis R, O'Day B, Iezzoni L, et al. Obesity among adults with
disabling conditions. JAMA. 2002;288(10):1265-8.
7 Felson DT, Lawrence RC, Dieppe P, Hirsch R, Helmik CG, Jordan JM, et al. Osteoarthritis: new insights, part 1: the disease and its risk factors. Ann Int Med. 2000;133(8):635-46.
8 Hulens M, Vasant G, Claessens AL, Lysens R, Muls E. Predictors of 6-minute walk test results in lean, obese and morbidly obese women. Scand J Med Sci Sports. 2003;13:98-105.
9 Okoro C, Hootman J, Strine T, Balluz L, Mokdal A. Disability, arthritis and body weight among adults 45 years and older. Obes Res. 2004;12(5):854-61. 10 Filozof C, Gonzalez C, Sereday M, Mazza C,
Braguinsky J. Obesity prevalence and trends in Latin-American countries. Obes Rev. 2001;2:99-106. 11 Vasconcelos K, Dias JMD, Dias RC. Relação entre
intensidade de dor e capacidade funcional em indivíduos obesos com osteoartrite de joelho. Rev Bras Fisioter. 2006;10(2):215-20.
12 Vasconcelos K, Dias JMD, Dias RC. Dificuldades funcionais em mulheres obesas com osteoartrite de joelhos: relação entre percepção subjetiva e desempenho motor. Fisioter Pesq. 2007;14(3):55-61
