ESTIMULAÇÃO PERCUTANEA DOS NERVOS SENSITIVOS
PERIFERICOS NAS CRISES AGUDAS DA TRIGEMINALGIA
ESSENCIAL
N I L T O N LUÍS L A T U F * M A R I A C A R M E L A L I C O * *
A S fibras dos nervos periféricos variam no seu tamanho, condutividade e função, respondendo aos estímulos de acordo com a intensidade e tipo. Assim, as fibras A-delta são finas, mielinizadas e de condução rápida, sendo respon-sáveis pelos impulsos dolorosos de tipo epicrítico. A s fibras C são mais finas, não mielinizadas, e conduzem mais lentamente informação protopática.
Melzack e W a l l 4 demonstraram, em 1965, que estímulos leves e contínuos
das fibras cutâneas A-delta produziam acúmulo de impulsos não dolorosos blo-queando aqueles nociceptivos que vinham através das fibras C, constituindo a teoria do "gate control", em experiências efetuadas em gatos.
E m 1967, W a l l e S w e e t1 1 estimularam eletricamente nervos sensitivos pe-riféricos em pacientes com diversos quadros de dor cutânea, com eletrodos agu-lhas, observando a diminuição da sensibilidade dolorosa nesta região tempo-rariamente.
Comprovando ainda a teoria acima, Shealy e c o l .7- 8 obtiveram alívio da
dor crônica em vários pacientes, estimulando eletricamente a coluna dorso-lateral espinal, que é constituída exclusivamente de fibras A-delta e C.
Outros autores (Nashold & F r i e d m a n0; Meyer & F i e l d s5; Hosobuchi, Adams e W e i n s t e i n3; C o o k1; Shelden e c o l .9.1 0) têm obtido resultados seme-lhantes no tratamento da dor clínica, utilizando-se dos mesmos métodos de con-trole da dor orofacial.
Neste trabalho apresentamos os resultados obtidos com a estimulação elé-trica percutânea dos nervos supra-orbitários, infra-orbitario e mentoneiro em pa-cientes com trigeminalgia essencial, durante a fase aguda de suas crises. Esta pesquisa foi desenvolvida em cooperação com o setor de Neurofisiologia da F a -culdade de Medicina de Ribeirão Preto.
T r a b a l h o do Serviço de Neurocirurgia da S a n t a Casa de Ribeirão Preto, apresentado no X Congresso da Sociedade Brasileira de N e u r o c i r u r g i a ( C a m p i n a s , 1 4 - 1 9 julho, 1 9 7 4 ) : * Neurocirurgião chefe; * * L i v r e D o c e n t e do D e p a r t a m e n t o de FisiologIa da F a -culdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São P a u l o .
C A S U Í S T I C A E M É T O D O
A e s t i m u l a ç ã o elétrica p e r c u t â n e a foi realizada e m 2 1 pacientes n a f a s e a g u d a da crise trigeminálgica, c u j a área a f e t a d a encontra-se assinalada na t a b e l a 1. Os pa-cientes f o r a m informados da natureza da pesquisa, porém sem referências q u a n t o aos resultados.
Utilizamos a g u l h a s de a c u p u n t u r a que, p e r c u t â n e a m e n t e , f o r a m introduzidas na área correspondente à i n e r v a ç ã o sensitiva periférica da região dolorosa afetada. A s -sim, quando a região era a oftálmica, a s a g u l h a s f o r a m c o l o c a d a s n a s proximidades o u no próprio orificio supraorbitário e, n o infraorbitário e mentoneiro, quando se tra-t a v a das regiões m a x i l a r - s u p e r i o r e m a n d i b u l a r r e s p e c tra-t i v a m e n tra-t e (Fig. 1 ) .
O sistema e s t i m u l a d o r constou de u m aparelho transistorizado que transmite cor-rentes elétricas pulsáteis de difecor-rentes intensidades e freqüências, a t r a v é s das a g u l h a s
(Fig. 2 ) .
Os pacientes receberam estímulos de 8 v o l t s durante u m período de 3 0 minutos, iniciando-se com intensidade de b a i x a v o l t a g e m e a u m e n t a n d o - s e progressivamente, na dependência da tolerância individual.
R E S U L T A D O S
Verificamos que no início da e s t i m u l a ç ã o , os pacientes a p r e s e n t a v a m dores que desapareciam e m a l g u n s minutos, o m e s m o ocorrendo quando h a v i a a u m e n t o da v o l -tagem. Por o u t r o lado, a c o m p a n h a n d o a e s t i m u l a ç ã o h a v i a contrações m u s c u l a r e s da área correspondente, c o m o sensações parastésicas, formando-se, no final de a l g u m tempo, u m eritema de m a i s ou menos 4 a 5 centímetros de diâmetro. M u i t o s pacien-tes durante a e s t i m u l a ç ã o e n t r a r a m em soñolencia.
No final de 3 0 m i n u t o s havia, a l é m do desaparecimento da dôr, u m a área de hipoestesia correspondente à região e s t i m u l a d a .
Em 2 pacientes h o u v e desaparecimento das crises paroxisticas por período de 48 horas; e m 8 pacientes por período de 2 4 horas e, nos restantes, por períodos que v a r i a r a m entre 6 e 16 horas.
C O M E N T A R I O S
Esta constatação de fatos obtidos j á por outros autores ainda não teve ex-plicação definitiva. Segundo alguns, parece existir um efeito inibitório central com base na hipoalgesia produzida, compatível com o fenômeno "gate control".
Por outro lado W a l l e S w e e t1 1 referem que a hipoalgesia é produzida quando
são estimulados apenas fibras mielínicas grossas.
E m nosso estudo a dor foi referida durante a estimulação contínua, e uma vez suficiente a intensidade do estímulo para a produção do bloqueio de fibras A-delta, a dor desaparecia. É possível que onde exista dor crónicamente, a estimulação possa provocar dor inicialmente, precedendo ao bloqueio das
fi-bras A-delta e conseqüente hipoalgesia, como também poderá ser atribuído à estimulação de receptores periféricos providos de fibras primárias do tipo C, não bloqueadas pela intensidade necessária.
Supõe-se também que haja a liberação, pela estimulação, de uma subs-tância que parece bloquear os impulsos dolorosos. Assim sendo, é provável que em futuro próximo teremos um analgésico mais potente para o alívio da dor. Entretanto até lá, podemos utilizar este método no controle da crise aguda dolorosa, de grande utilidade no pré-operatório destes pacientes.
R E S U M O A e l e t r o e s t i m u l a ç ã o d e f i b r a s s e n s i t i v a s p e r i f é r i c a s t e m s i d o u s a d a c o m b o n s r e s u l t a d o s n o c o n t r o l e da d o r . A c r e d i t a s e q u e a m o d e r n a t e o r i a d a f i -s i o l o g I a d a d o r o f e r e ç a b a -s e -s c i e n t í f i c a -s p a r a e x p l i c a r o -s e u m e c a n i -s m o d e a ç ã o . E s t e m é t o d o f o i u t i l i z a d o e m 2 1 p a c i e n t e s c o m t r i g e m i n a l g i a e s s e n c i a l , s e n d o e s t i m u l a d o s c o n t i n u a m e n t e d u r a n t e 30 m i n u t o s c o m v o l t a g e n s v a r i á v e i s , o s n e r -v o s infra e s u p r a - o r b i t á r i o , a s s i m c o m o m e n t o n e i r o , d e a c o r d o c o m a r e g i ã o a t i n g i d a . O b t e v e - s e , c o m o r e s u l t a d o , o a l í v i o i m e d i a t o d a d o r p o r e s p a ç o s d e t e m p o q u e v a r i a r a m e n t r e 6 e 4 8 h o r a s . S U M M A R Y
Percutaneous stimulation of peripheral sensitive nerves in controling
acute trigeminalgia.
T h e e l e c t r i c s t i m u l a t i o n o f s e n s i t i v e p e r i p h e r i c f i b r e s h a s b e e n u s e d w i t h g o o d r e s u l t s in t h e c o n t r o l o f pain. I t is b e l i v e d t h a t t h e m o d e r n t h e o r y o f p a i n p h i s i o l o g y o f f e r s s c i e n t i f i c b a s i s t o e x p l a i n its a c t i o n m e c h a n i s m . T h i s m e t h o d w a s a p p l i e d t o t w e n t y - o n e p a t i e n t s s u f f e r i n g f r o m t r i g e m i n a l g i a , b e i n g c o n t i n u a l l y s t i m u l a t e d d u r i n g t h i r t y m i n u t e s w i t h v a r i a b l e v o l t a g e s , a c c o r d i n g t o t h e a f f e c t e d r e g i o n . A s a r e s u l t , it w a s o b t a i n e d t h e i m m e d i a t e relief o f p a i n f o r p e r i o d s o f t i m e v a r y i n g f r o m s i x a n d f o r t y - e i g h t h o u r s . R E F E R Ê N C I A S 1 . C O O K , A . W . — E l e c t r i c a l s t i m u l a t i o n o f t h e s p i n a l c o r d . L a n c e t 1:869, 1 9 7 4 . 2 . F I E L D S , R . W . , S A V A R A , S. B . , T A C K E , R . — R e g i o n a l e l e t r o a n a l g e s i a a n d its p o t e n t i a l i t i e s in c o n t r o l o f o r o f a c i a l p a i n . O r a l S u r g . 3 4 : 6 9 4 - 7 9 2 , 1 9 7 2 . 3 . H O S O B U C H I , Y . ; A D A M S , E . J , & W E I N S T E I N , P . R . — P r e l i m i n a r y p e r c u t a -n e o u s d o r s a l c o l u -n -n s t i m u l a t i o -n p r i o r t o p e r m a -n e -n t i m p l a -n t a t i o -n . J. N e u r o s u r g . 3 7 : 2 4 2 , 1 9 7 2 . 4 . M E L Z A C K , R . & W A L L , P. D . — P a i n m e c h a n i s m : a n e w t h e o r y . S c i e n c e 1 5 0 : 9 7 1 , 1 9 6 5 . 5 . M E Y E R , G . A . & F I E L D S H . L . — C a u s a l g i a t r e a t e d b y s e l e c t i v e l a r g e f i b r e s t i -m u l a t i o n o f p e r i p h e r a l n e r v e . B r a i n 9 5 : 1 6 3 , 1 9 7 2 . 6 . N A S H O L D , B . S. & F R I E D M A N , H . — D o r s a l c o l u m n s t i m u l a t i o n f o r c o n t r o l o f p a i n . J. N e u r o s u r g . 3 6 : 5 9 0 , 1 9 7 2 . 7 . S H E A L Y , C. N . ; M O R T I M E R , J. T . & R E S ' W I C K , J. B . — E l e c t r i c a l i n i b i t i o n o f p a i n b y s t i m u l a t i o n o f t h e d o r s a l c o l u m n ; p r e l i m i n a r y c l i n i c a l r e p o r t . A n e s t h e -s i a a n d A n a l g e -s i a . C u r r e n t R e -s e a r c h e -s 4 6 : 4 8 9 , 1 9 6 7 .8 . S H E A L Y , C. N . ; M O R T I M E R , J. T . & H A G T O R S N . R . — D o r s a l c o l u m n e l e c t r o -a n -a l g e s i -a . J. N e u r o s u r g . 3 2 : 5 6 0 , 1 9 7 0 . 9 . S H E L D E N , C. H . — D e p o l a r i z a t i o n in t h e T r e a t m e n t o f T r i g e m i n a l N e u r a l g i a . In H i n g h t o n , R . S. & D r u n k e , P . R . ( e d i t o r s ) — P a i n . L i t t l e B r o w n , C o . , B o s -t o n , 1 9 6 6 , p p . 3 7 3 - 3 8 6 . 1 0 . S H E L D E N , C. H . P U D E N Z , R . H . & D O Y L E , J. — E l e c t r i c a l c o n t r o l o f f a c i a l p a i n . A m . J. S u r g . 1 4 4 : 2 0 9 , 1 9 6 7 . 1 1 . W A L L , P. D . .& S W E E T , W . H . — T e m p o r a r y a b o l i t i o n o f p a i n in m a n . S c i e n c e 1 5 5 : 1 0 8 , 1 9 6 7 .
Serviço de Neurocirurgia — Santa Casa de Misericórdia — Caixa Postal 664 — 14100 Ribeirão Preto, SP — Brasil.
