ESTUDO RADIOGRÁFICO DA CAVIDADE NASAL E DOS SEIOS
PARANASAIS E SUAS VARIAÇÕES
RADIOGRAPHIC STUDY OF THE NASAL CAVITY AND PARANASAL
SINUSES AND THEIR VARIATIONS
Jacqueline Dias Bolzan1
Maria José Albuquerque Pereira de Souza e Tucunduva2
R E S U M O
O estudo da cavidade nasal e dos seios paranasais por meio da imagem e o conhecimento de suas variações são importantes para fins diagnósticos e cirúrgicos. No caso de um procedimento cirúrgico, o conhecimento de sua anatomia e variações é indispensável, além da relação entre variações e algumas doenças como rinossinusite, que dão a estas valor do ponto de vista clínico e cirúrgico. Este estudo teve por objetivo a análise dessas variações, em uma amostra de conveniência de 40 crânios, por meio de radiografias convencionais, método mais acessível e que em geral é o primeiro exame solicitado. Para tanto, foi realizada a análise de concordância interobservadores, por meio da qual foi possível concluir que o uso da radiografia mostrou-se eficaz nas observações dos seios maxilar e frontal, possibilitando descrevê-los quanto a sua forma e tamanho. Com menor clareza, o seio esfenoidal também pôde ser observado e ter seu tamanho determinado. Devido à sobreposição de estruturas na imagem de radiografia, os seios etmoidais não puderam ser observados, sendo recomendado o uso da tomografia computadorizada, como foi indicado na literatura. Sendo assim, como primeiro exame, a radiografia mostrou-se eficaz na determinação de variações nessas regiões.
PA L AVR AS - C HAV E : Cavidade nasal • Seios paranasais • Crânio • Radiografia • Anatomia.
A B S T R A C T
The study of the nasal cavity and paranasal sinuses through the image and knowledge of their variations are impor-tant for diagnosis and surgery. In the case of a surgical procedure, the knowledge of the anatomy and variations is essential in addition to the relationship between changes and some diseases such as rhinosinusitis, which give value in terms of clinical and surgical interests. This study aimed to analyze these variations in a convenience sample of 40 skulls, by means of conventional radiographs, a more accessible method which is usually the first test requested. This analysis was performed from inter-observer agreement, whereby it was concluded that the use of radiography proved to be effective in the observations of the maxillary and frontal sinuses, making possible to describe them for shape and size. Less clearly, the sphenoid sinus can also be observed and measured. Due to overlapping structures in the X-ray image, the ethmoid sinuses could not be observed, and it should be investigated by the use of computed tomography, as stated in the literature. Thus, as the first examination, radiography proved to be effective in determi-ning changes in these regions.
K E Y WO R DS : Nasal cavity • Paranasal sinuses • Skull • Radiography • Anatomy.
INTRODUÇÃO
O estudo da anatomia morfológica da ca-vidade nasal e dos seios paranasais mostra-se eficaz por vários motivos, desde aspectos cirúr-gicos, patológicos ou os menos convencionais, presentes na literatura, como o caso de identifi-cação de um indivíduo por meio da observação de seu seio frontal, na medicina forense (Yoshino
et al.1, 1987).
Apesar das melhorias nas técnicas cirúrgicas, procedimentos como cirurgias endoscópicas do nariz e seios paranasais ainda têm como vital importância a compreensão minuciosa da ana-tomia da cavidade nasal e suas possíveis varia-ções, uma vez que estruturas nervosas e vas-culares importantes podem ser comprometidas durante um procedimento cirúrgico devido a es-sas variações (Stamm2, 1995). Avanços recentes, segundo Arslan et al.3 (1999), vêm revolucionan-do o uso cirúrgico em patologias da cavidade nasal, como sinusites recorrente e crônica, e o interesse sobre a definição da anatomia da re-gião paranasal por meio da imagem vem cres-cendo mundialmente. A natureza e extensão da doença e principalmente a anatomia da área a ser operada precisam ser conhecidas. Poucos órgãos são tão suscetíveis a variações quanto os seios paranasais, especialmente o labirinto et-moidal. Por essa razão, um estudo determinando a sua ocorrência é indispensável, uma vez que um mapeamento da área através de exames de imagem é um ponto crucial em casos cirúrgicos, já que as variações podem complicar o seu es-paço naturalmente limitado (Meloni et al.4, 1992; Jorissen et al.5, 1997).
Complicações de baixa morbidade foram es-timadas entre 2 e 21% dos casos de pacientes submetidos a cirurgias endoscópicas. Apesar de menos frequentes, as chances de ocorrerem complicações graves foram relatadas, sendo a maioria nos seios frontal e etmoidal, devido a maior suscetibilidade a variações destes. Estas fo-ram descritas em virtude das particularidades do próprio paciente, como é o caso das variações anatômicas. O objetivo da cirurgia endoscópica
é alcançar o máximo de sucesso e menor dano possível, tanto estruturais, como funcionais, po-rém o próprio campo operatório pode ser um fator negativo quando houver presença de va-riações (Stamm et al.6, 2002; Souza et al.7, 2008). O estudo das variações dos seios nasais e das cavidades paranasais não é um tema recen-te. Gulisano et al.8 (1978) observaram a morfolo-gia do seio frontal por meio de exames radiográ-ficos, nas incidências póstero-anterior e lateral (visando definir relatórios estatísticos sobre a di-mensão dessa cavidade), encontrando casos de simetria, assimetria e agenesia. Também utilizan-do radiografias, com incidência póstero-anterior, Yoshino et al.1 (1987) analisaram trinta e cinco crânios adultos, classificando o seio frontal com base no tamanho de sua área, na assimetria bila-teral, na superioridade labila-teral, nos contornos das bordas superiores (arcadas), no septo parcial e nas células supraorbitais, quando presentes. Por meio dessa análise, concluíram ainda a possibi-lidade do uso da identificação dos seios frontais na Medicina Forense, uma vez que a análise da morfologia desse seio permite caracterizar um indivíduo.
Bolger et al.9 (1991) ressaltaram que possíveis variações como a célula infraorbital (de Haller), pneumatizações e variações na conformação da bolha etmoidal, processo uncinado, célula da crista do nariz (agger nasi) e recesso frontal são melhor visualizados por meio da tomografia computadorizada, com um nível de clareza de detalhes não possíveis de observar na radiogra-fia. Por esse motivo, a tomografia computado-rizada foi reconhecida como o melhor método nessa situação. Kayalioglu et al.10, (2000) ressalta-ram que radiografias possuem pouco valor fun-cional em casos de cirurgia endoscópica, devido ao escurecimento que ocorre na imagem das paredes dos seios pelas estruturas sobrepostas.
Além do risco cirúrgico, também foi esta-belecida relação entre a presença de variações anatômicas com sintomas indicativos de outras afecções, como doença sinusal e cefaleia, nas quais foram citadas como possíveis fatores
va-riações tais como a célula da crista do nariz, al-terações nas conchas médias, no processo unci-nado, presença de célula infraorbital ou ainda a existência de desvio de septo nasal. Alguns tipos de variações poderiam ainda impedir a drena-gem e ventilação dos seios, agindo como um bloqueio. As células infraorbitais, expansões das células etmoidais, seriam exemplo desse tipo de bloqueio, pois poderiam acarretar um quadro de rinossinusite, caso estivessem obstruindo o óstio do seio maxilar e o infundíbulo etmoidal. No estudo realizado por Kinsui et al.11 (2002), em pacientes com sintomas clínicos de sinusite, foi determinada a frequência de acometimentos na-sossinusais, sendo em ordem crescente o seio maxilar, etmoidal, esfenoidal e frontal. Entretanto, a simples presença de uma variação anatômi-ca não originaria a doença, uma vez que anatômi-casos como rinossinusite seriam considerados multifa-toriais. As variações poderiam ainda ser assin-tomáticas, ou virem a causar bloqueios apenas nos casos de infecções virais ou bacterianas ins-taladas (Stamm2, 1995; Kinsui et al.11, 2002; Araújo Neto et al.12, 2006).
O melhor método de imagem, segundo Stamm2 (1995) e Souza et al.13 (2006), para o es-tudo das cavidades paranasais, foi a tomografia computadorizada, devido a não sobreposição de estruturas o que proporciona uma análise anatômica mais precisa. Entretanto, apesar de pouco específica, a radiografia proporcionou uma avaliação não invasiva rápida no caso de pacientes com doenças inflamatórias dos seios paranasais e cavidade nasal, como a sinusite, de-vido ao preço mais acessível e ao uso comum, tornando-a disponível em mais lugares e por ser o primeiro método utilizado. Algumas variações ósseas mais grosseiras poderiam ser vistas numa observação minuciosa (Stamm2, 1995, Souza et
al.13, 2006). O melhor método de imagem para o estudo das cavidades paranasais é a tomografia computadorizada, devido à ausência de sobre-posição de estruturas, o que permite uma aná-lise anatômica mais precisa. Entretanto, apesar de pouco específica, a radiografia permite uma avaliação não invasiva rápida no caso de pacien-tes com sinusite, devido ao preço mais acessível
e ao uso comum, tornando-a disponível em mais lugares e, portanto, constituindo o primeiro mé-todo utilizado. Algumas variações ósseas mais grosseiras poderiam ser vistas numa observação minuciosa (Stamm2, 1995).
Nesse sentido, torna-se relevante a realização de trabalhos que busquem identificar e analisar variações por meio de radiografias, o que tor-naria o diagnóstico mais acessível e abrangente à população, uma vez que são amplamente dis-poníveis.
O objetivo deste estudo foi identificar as variações anatômicas da cavidade nasal e dos seios paranasais, por meio de radiografias pos-teroanteriores (incidência de Waters e Caldwell) e perfil, obtidas de crânios do acervo do labo-ratório de anatomia da Universidade Cidade de São Paulo.
MATERIAL E MÉTODOS
Este estudo foi submetido ao Comitê de Éti-ca em Pesquisa (CEP) da Universidade Cidade de São Paulo com o protocolo de pesquisa nº 13573237 – CAAE 0024.0.186.000-11.
Foram utilizados 40 crânios de acervo do la-boratório de anatomia da Universidade Cidade de São Paulo, constituindo uma amostra de con-veniência, uma vez que não foram considerados idade e gênero dos elementos em questão (Fi-gura 1 A e B).
O crânio foi posicionado no aparelho de ra-diografia por meio de cefalostato (Figura 1 A e B) e foram obtidas aquisições nas três técnicas:
a) Posteroanterior para Seios Maxilares (Téc-nica de Waters).
Indicada para exame radiográfico do seio maxilar, do complexo zigomático, do complexo naso-etmoidal, do seio frontal, do seio etmoi-dal e do seio esfenoietmoi-dal, entre outros (Panella14, 2006).
O crânio foi posicionado com o plano de Camper (órbita, poro acústico externo) paralelo
Figura 1 A e B: Crânio posicionado em perfil no cefalostato de acrílico.
Figura 3 - Radiografia de crânio realizada na técnica posteroanterior para seio frontal e etmoidal (Caldwell).
Figura 2 - Radiografia de crânio realizada na técnica posteroanterior para seios maxilares (Wa-ters).
Figura 5 e 6 – Presença de desvio de septo em ima-gens na incidência posteroanterior para seios maxilares (Waters).
Figura 4 - Radiografia de crânio realizada na técnica perfil.
ao plano horizontal. O chassi foi usado na posi-ção perpendicular ao plano horizontal. Distân-cia focal de 80cm, com aparelhos em 65kVp e 60mA. O tempo de exposição foi de 4 segun-dos (Figura 2) (Freitas et al.15, 2004).
b) Posteroanterior para seio frontal e etmoidal (Técnica de Caldwell).
Indicada para exame do seio frontal e do seio etmoidal. Essa técnica também é conhecida como fronto-naso-placa (Panella14, 2006).
O crânio foi posicionado com o plano de Camper (órbita, poro acústico externo) paralelo ao plano horizontal. O chassi foi usado na posi-ção perpendicular ao plano horizontal. Distân-cia focal de 80cm, com aparelhos em 65 kVp e 50mA. O tempo de exposição foi de 5 segundos (Figura 3) (Freitas et al.15, 2004).
c) Perfil
Indicada para exame do seio maxilar, esfe-noidal e frontal (Panella14, 2006).
O crânio foi posicionado com o plano de Camper (órbita, poro acústico externo) paralelo ao plano horizontal. O chassi foi usado na posi-ção perpendicular ao plano horizontal. Distân-cia focal de 60cm, com aparelhos em 65kVp e 50mA. O tempo de exposição foi de 5 segundos (Figura 4) (Freitas et al.15, 2004).
A máquina usada nas radiografias foi uma
Panex-Ec® (JMorita Corporation), com filme Kodak® no tamanho 18cm x 24cm. Os filmes foram revelados na processadora automática de radiografias para filmes odontológicos marca Revell®.
As películas foram observadas em negatos-cópio na sala de interpretação nos laboratórios
Figura 8 - Caso de Hipoplasia unilateral em imagem na incidência posteroanterior para seios maxila-res (Waters).
Figura 9 – Caso de Agenesia do seio frontal. Imagem na incidência posteroanterior para seios maxilares.
Figura 7 – Caso de Hipoplasia bilateral do seio maxilar. Imagem radiográfica na incidência postero-anterior para seio frontal e etmoidal.
da Universidade Cidade de São Paulo. Partici-param da análise três indivíduos previamente orientados. Foi realizado o teste Kappa referen-te aos dados obtidos pela análise de três ob-servadores, e os dados interobservadores foram cruzados utilizando-se o software SPSS 13.0.
RESULTADOS
Na observação e interpretação das
radiogra-fias dos 40 crânios da amostra, houve 13 casos de desvio de septo (32,5%) (Figuras 5 e 6), com valores de Kaapa de 0,35 entre juízes 1 e 2, de 0,25 entre juízes 1 e 3 e de 0,37 entre juízes 2 e 3.
No seio esfenoidal foi observado tamanho normal em 36 crânios (90%), 3 casos de hiper-plasia do seio (7,5%) e 1 caso de hipohiper-plasia (2,5%), com valores de Kaapa de 0,18 entre juízes 1 e 2. Não houve concordância entre os juízes 1 e 3 ou entre os juízes 2 e 3.
No seio maxilar observou-se 1 caso de age-nesia (2,5%), 3 casos de hiperplasia bilateral (7,5%) (Figura 7), 1 caso de hiperplasia unilateral do seio direito (2,5%), 3 casos de hipoplasia bi-lateral (7,5%), 3 casos de hipoplasia unibi-lateral do seio esquerdo (7,5%) (Figura 8) e 29 crânios com seio maxilar normal (72,5%). Dos valores de Ka-ppa referente ao seio maxilar não houve con-cordância entre os três juízes.
Devido à maior clareza de detalhes do seio frontal na radiografia, comparado aos outros seios, suas características puderam ser mais de-talhadas, podendo serem analisados o número de cavidades, a presença do septo, o número de arcadas das cavidades, seu tamanho e sua
extensão. Sendo assim, foram obtidos 3 crânios com agenesia de seio frontal (7,5%) (Figura 9), 37 crânios apresentando duas cavidades (92,5%) e foi observada a presença de septo comple-to em comple-todos os crânios que apresentavam seio frontal (92,5%), com concordância de 1,0 entre os três juízes.
Das arcadas de cada cavidade, tivemos nas arcadas da cavidade direita: 7 apresentando apenas 1 arcada (17,5%), 9 apresentando 2 ar-cadas (22,5%), 14 apresentando 3 arar-cadas (35%), 5 apresentando 4 arcadas (12,5%) e 2 apresen-tando 5 arcadas (5%). Não houve concordância entre os juízes 1 e 2 e entre os juízes 2 e 3, o valor de concordância entre os juízes 1 e 3 foi de 0,68. Nas arcadas da cavidade esquer-da, tivemos: 8 apresentando 1 arcada (20%), 7 apresentando 2 arcadas (17,5%), 10 apresentan-do 3 arcadas (25%), 9 apresentanapresentan-do 4 arcadas (22,5%) e 3 apresentando 5 arcadas (7,5%). A concordância entre os juízes 1 e 2 foi de 0,62; não houve concordância entre os juízes 1 e 3 e entre os juízes 2 e 3. Com relação ao tama-nho do seio, 18 crânios possuíam seio frontal
pequeno (45%) e 17 crânios seio frontal médio (42,5%); não houve concordância do juiz 1 com os demais; o valor de concordância entre os juí-zes 2 e 3 foi de 0,47. Quanto à extensão do seio, 23 crânios com seio frontal estendendo-se até o primeiro terço da órbita (57,5%), 12 crânios com seio frontal estendendo-se até o meio da órbita (30%), 1 crânio com seio frontal estendendo-se até o fim da órbita (2,5%) e 1 crânio com seio frontal pneumatizando a órbita (2,5%). O valor de concordância entre os juízes 2 e 3 foi de 0,10; não houve concordância do juiz 1 com os de-mais (Figuras 10 e 11).
O seio etmoidal não pôde ser observado nas radiografias.
DISCUSSÃO
Segundo Arslan et al.3 (1999), o desvio de septo é uma das duas variações mais comuns na população (sendo a outra a concha bulhosa). Jorissen et al.5 (1997) afirmaram que, de todos os septos nasais, 70% são desviados, contrariando o resultado deste trabalho, uma vez que apenas
Figura 10 – Caso de seio frontal pequeno, onde pode ser observada uma arcada em cada cavidade (direita e esquerda). Imagem na incidência posteroanterior para seios maxi-lares (Waters).
Figura 11 – Caso de seio frontal médio, onde podem ser observadas 4 arcadas em cada cavida-de (direita e esquerda). Imagem na incidên-cia posteroanterior para seios maxilares (Waters).
32,5% dos septos apresentaram desvio, o que pode ser justificado devido ao fato dos dados basearem-se em uma amostra de conveniência, não podendo, assim, ter seus dados aplicados na população.
Define-se a hipoplasia do seio maxilar como uma condição incomum mas de grande impor-tância, com grande peso em parâmetros cirúr-gicos e de associação com doenças dos seios nasais (Eggesbo et al.16, 2001; Erdem et al.17, 2002). Khanobthamchai et al.18, (1991) em seu estudo, analisaram 410 tomografias de crânio de pacien-tes com histórico de doenças nos seios para-nasais e cavidade nasal; 29 dessas tomografias apresentavam hipoplasia do seio maxilar (7%). Erdem et al.17 (2002), em um estudo de tomo-grafia computadorizada com 280 pacientes, de-tectaram 8 casos de hipoplasia do seio maxilar (6,4%). Sirikci et al.19 (2000), através da análise de 490 pacientes, por meio da tomografia compu-tadorizada, encontraram 21 casos de hipoplasia do seio maxilar (4,2%). Com base nos dados, po-demos perceber que os resultados encontrados neste estudo quanto hipoplasia do seio maxilar (7,5% de casos de hipoplasia do seio maxilar bi-lateral, e 7,5% de casos de hipoplasia unilateral esquerdo) estão de acordo com a literatura.
Apesar do grande número de variações pos-síveis no seio esfenoidal, como ressalta Stamm2 (1995), sua maioria não se refere à parte óssea, impossibilitando a observação por meio de ra-diografia. Assim, os dados deste trabalho refe-rentes ao seio esfenoidal tratam apenas de seu tamanho.
A radiografia ofereceu boa clareza de deta-lhes do seio frontal, especialmente sob o posi-cionamento posteroanterior. Puderam ser ob-servados seu tamanho, formato, septo, arcadas, cavidades e extensão, sem dificuldades.
Os seios frontais possuem uma grande varia-bilidade e raramente têm o mesmo tamanho e podem apresentar agenesia em 16% dos casos (Stamm2, 1995; Gulisano et al.8, 1978). Com base no estudo de Yoshino et al.1, (1987), pudemos descrever as arcadas e observar que, com
ra-zão, este levantou a possibilidade de reconhe-cimento de um indivíduo por meio de seu seio frontal, uma vez que esse seio funciona como uma impressão digital, pois cada pessoa possui um formato único.
Como apontado por Bolger et al.9 (1991), va-riações mais detalhadas como a célula infraor-bital (de Haller), pneumatizações e variações na conformação da bolha etmoidal, processo uncinado, célula da crista do nariz (agger nasi) e recesso frontal não puderam ser observadas nas radiografias. O que ressalta a importân-cia da tomografia computadorizada em casos de pré-cirúrgico e de variações que envolvam pneumatizações, uma vez que, nesse caso, as radiografias oferecem pouco valor funcional por causa do escurecimento nas imagens devido à sobreposição de estruturas. A tomografia com-putadorizada, em especial no plano coronal, for-nece uma avaliação mais precisa da anatomia da região, podendo serem analisadas, inclusive, as assimetrias entre os lados de um mesmo in-divíduo, evitando-se o risco de complicações cirúrgicas, graças à clareza de detalhes forne-cidos pelo exame (Meloni et al.4, 1992; Souza et
al.7, 2008; Kayalioglu et al.10; 2000; Souza et al.13, 2006).
Miranda et al.20 (2011) descreveram em seus trabalhos diversas variações, como a variação das conchas nasais médias, do processo uncina-do, da lâmina cribriforme, das células etmoidais e pneumatizações. Estas não foram discutidas, uma vez que não abrangem este trabalho, como foi dito acima, devido à sobreposição de estru-turas e falta de clareza das radiografias. Há ainda relações entre as variações da cavidade nasal e dos seios paranasais com patologias nasossi-nusiais, como a rinossinusite. Tais afecções não foram relacionadas neste trabalho (Kinsui et al.11, 2002; Araújo Neto et al.12, 2006).
CONCLUSÃO
Por meio da análise dos resultados, pode-se concluir que o uso da radiografia mostrou-se efi-caz nas observações dos seios maxilar e frontal,
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possibilitando descrevê-los quanto à sua forma e tamanho. Com menor clareza, o seio esfenoidal também pôde ser observado e ter seu tamanho determinado. Devido à sobreposição de
estrutu-ras da imagem na radiografia, os seios etmoidais não puderam ser observados, sendo recomen-dado o uso da tomografia computadorizada, como é indicado na literatura.
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