SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS – CONDIÇÕES CRÔNICAS IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Hygia: DADOS SOCIO-DEMOGRÁFICOS
Escolaridade: Ocupação: Estado civil:
Raça: Religião:
Constituição familiar: HISTÓRICO
Antecedentes pessoais:
( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Obesidade ( ) Sedentarismo ( ) HAS ( ) DM ( ) Dislipidemia ( ) AVC/AIT ( ) IAM ( ) HVE ( ) Nefropatia ( ) Retinopatia ( ) Aneurisma de Aorta
( ) Outros:
Antecedentes familiares:
( ) Histórico familiar de evento cardiovascular H < 55 a ou M < 65 a ( ) Outros:
QUEIXA ATUAL E HISTÓRIA PREGRESSA:
Medicamentos prescritos: Adesão medicamentosa: ( ) total ( ) parcial Automedicação:
Efeitos colaterais:
Faz o automonitoramento da glicemia? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica Faz autoaplicação de insulina? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica HABITOS DE VIDA
Atividades de autocuidado: Marque: ( I ) Independente, ( P ) Parcialmente dependente ou ( D ) Totalmente dependente.
( ) ALIMENTAÇÃO: capacidade de mastigar e engolir, manusear utensílios, cortar os alimentos, trazer alimentos até a boca
( ) VESTUÁRIO: capacidade de pôr e tirar roupas do corpo, pegar e guardar roupas, arrumar-se satisfatoriamente
( ) HIGIENE CORPORAL: capacidade de lavar o corpo ou partes do corpo, manusear artigos de banho, secar o corpo, entrar e sair do banheiro
( ) HIGIENE ORAL: capacidade de realizar a escovação e a limpeza da cavidade oral e da prótese dentária, manusear artigos dentários, entrar e sair do banheiro
( ) ELIMINAÇÃO: capacidade para defecar e urinar utilizando o vaso sanitário, realizar a higiene das partes íntimas, dar descarga, entrar e sair do banheiro
( ) INSTRUMENTAL: capacidade de usar o telefone, de lavar e passar roupas, fazer compras, acessar o transporte, preparar as refeições, controlar o dinheiro, administrar os medicamentos, realizar a automonitorização glicêmica
( ) DEAMBULAÇÃO: capacidade para andar a pé pelo ambiente ou se locomover para um outro local Apoio familiar ou rede de apoio:
Hábitos alimentares:
Realiza refeições assistindo TV, mexendo no computador/celular: ( ) Sim ( ) Não
Quais refeições realiza: ( ) café da manhã ( ) lanche da manhã ( ) almoço ( ) lanche da tarde ( ) jantar ( ) ceia
Ontem consumiu: ( ) feijão ( ) frutas ( ) verduras/legumes ( ) hambúrguer/embutidos ( ) refrigerantes/sucos adoçados ( ) macarrão instantâneo/salgadinhos/biscoitos salgados ( ) biscoito recheado/doces/guloseimas
Toma quantos copos de água por dia:
Hábitos de Exercício Físico: ( ) Não Motivo: ( ) Sim, qual?
nº de vezes por semana: Tempo de duração em minutos:
Hábitos de Eliminação urinária: Quantas vezes você acha que elimina urina por dia: Característica: ( ) normal ( ) alterada Coloração: ( ) clara ( ) turva ( ) escura
Volume: ( ) pequeno ( ) médio ( ) grande Dor: ( ) Sim ( ) Não Presença de sangue ( ) Sim ( ) não ( ) Outras alterações:
Hábitos de Eliminação intestinal: Qual seu hábito intestinal: frequência: /dia ou a cada __ dias Coloração: Odor: Consistência:
Mudança no padrão intestinal: ( ) Sim ( ) Não
Uso de álcool ou outras drogas: ( ) Sim, qual? Quantidade: ( ) Não Fuma? ( ) Sim, quantidade: Já pensou em parar de fumar? ( ) Não Vacinação:
Participa das campanhas de vacina da gripe anualmente? ( ) Sim ( ) Não Avaliação vacinal: ( ) atualizada ( ) atrasada
Vida sexual
Foi ao ginecologista ou urologista no último ano? ( ) Sim ( ) Não Motivo: Tem vida sexual ativa: ( ) Não ( ) Sim, ( ) parceiro fixo ( ) parceiro eventual nº de parceiros sexuais nos últimos 12 meses:
Uso de preservativo nas relações com parceiro(a) fixo(a): ( ) Nunca ( ) Sempre ( ) Às vezes Uso de camisinha nas relações com parceiro(a) eventual: ( ) Nunca ( ) Sempre ( ) Às vezes Sono:
Duração: h/noite Duração: h/dia
Faz uso de medicamentos para dormir: ( ) Sim ( ) Não
Sente-se descansado após o período de repouso? ( ) Sim ( ) Não Verbaliza insônia (dificuldade para dormir): ( ) Não ( ) Sim, motivo:
Entendimento e controle da doença: ( ) Conhecimento deficiente ( ) Escolhas ineficazes ( ) Dificuldades verbalizadas ( ) Outros:
EXAME FÍSICO
Peso: kg; Altura: cm; IMC: Kg/m²; FC: bat/min FR: mov/min
Circunferência abdominal: cm; (aumentado: H ≥ 94 M ≥ 80 / Muito aumentado; H ≥ 102 M ≥ 88) Circunferência braquial: cm; manguito: ( ) Adulto ( ) Obeso ( ) outro:
Medida PA sentado MSD: Medida PA sentado MSE:
Aspecto geral: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim Deformidades físicas evidentes: ( ) Sim ( ) Não
Orientado: ( ) Sim ( ) Não ( ) Confuso ( ) Torporoso Pele: ( ) íntegra ( ) lesões ( ) manchas ( ) lipodistrofia
Unhas: ( ) íntegra ( ) lesões ( ) manchas ( ) corte adequado das unhas
Dor: ( ) Não ( ) Sim, localização: Tipo: ( ) aguda (<6 meses) ( ) crônica Intensidade da dor: (1) (2) (3) (4) (5)
Associada a: ( ) posição ( ) alimentação ( ) exercício ( ) repouso ( ) atividades da vida diária ( ) procedimentos médicos e de enfermagem ( ) outras:
Aliviada com: Como você descreve a sua dor: ACUIDADES:
Acuidade visual: ( ) preservada ( ) prejudicada ( ) uso de lentes corretivas Acuidade auditiva: ( ) preservada ( ) prejudicada ( )prótese
Acuidade gustativa: ( ) preservada ( ) prejudicada Acuidade olfativa: ( ) preservada ( ) prejudicada Acuidade tátil: ( ) preservada ( ) prejudicada
CAVIDADE ORAL: ( ) íntegra ( ) corada ( ) hidratada ( ) lesões ( ) ausência de dentes ( ) uso de próteses PESCOÇO: ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) nódulos
TÓRAX: Dispneia: ( ) Não ( ) Sim, ( ) aos esforços ( ) AVD ( ) em repouso Batimento de asas nasais: ( ) Sim ( ) Não
Expansão do tórax: ( ) simétrica ( ) assimétrica
Extremidades: ( ) coradas ( ) descoradas ( ) cianóticas
Presença de tosse: ( ) Não ( ) Sim, ( )seca ( ) produtiva intensidade: /4+ Secreção (características):
Presença de murmúrios vesiculares simétricos: ( ) Não ( ) Sim ( ) Diminuído roncos: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda
sibilos: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda estertores: ( ) Sim ( ) Não ( ) à direita ( ) à esquerda CARDIOVASCULAR: Varizes: ( ) Não ( ) Sim, especificar local:
Presença de edema: ( ) Não ( ) Sim, especificar local:
Pulso pedioso D: ( ) palpável ( ) não palpável ( ) diminuído Pulso pedioso E: ( ) palpável ( ) não palpável ( ) diminuído Perfusão periférica: ( ) < 3 seg ( ) > 3 seg
Ausculta cardíaca: ( ) B1 ( ) B2 Características:
ABDOME: ( ) plano ( ) globoso ( ) simétrico ( ) assimétrico ( ) flácido ( ) tenso Ruídos hidroaéreos: ( ) Sim ( ) Não Massa palpável ( ) Sim ( ) Não
Visceromegalias: ( ) Sim ( ) Não GENITAIS: Alterações: ( ) Não ( ) Sim, quais:
*verificar no paciente com diabetes se foi feito exame dos pés no último ano, agendar se necessário.
Exames laboratoriais (Consultar no prontuário – solicitar se necessário) Trimestrais*
Glicemia jejum: data:
Glicemia pós-prandial: data:
Hemoglobina glicada: data:
Anuais (Glicemia jejum, Creatinina, Potássio, Ácido úrico, RAC, Urina Rotina, Colesterol total, HDL, Triglicérides, TSH);
Data: Alterações:
ECG: Fundo de Olho:
DIAGNÓSTICOS E PRESCRIÇÕES DE ENFERMAGEM
Assinalar dentro dos parênteses com X quando diagnóstico real e R quando diagnóstico de risco ( ) Autocontrole Ineficaz da Saúde
Orientar sobre o processo saúde-doença;
Facilitar a aprendizagem do processo saúde-doença; Estimular o autocuidado;
Identificar um agente cuidador para facilitar o processo e cuidado ao paciente; Investigar o uso correto das medicações
Orientar o paciente a observar ocorrência de efeitos adversos da medicação; Orientar o uso correto da medicação para o paciente e sua família;
Retornar no dia e horário agendados.
( ) Nutrição Desequilibrada: mais do que as necessidades corporais Realizar aconselhamento nutricional;
Controlar o peso conforme meta estabelecida durante a consulta; Monitorar mensalmente o peso;
Orientar o aumento da ingestão de frutas, verduras e fibras; Evitar alimentos gordurosos e frituras;
Orientar a importância da dieta fracionada;
Programar monitoramento domiciliar para orientações no ambiente diário de cuidado ao paciente; Orientar a adaptação da dieta ao modo e estilo de vida do paciente;
( ) Estilo de Vida Sedentário Incentivar a atividade física; Incentivar a interação social;
Orientar a não se expor ao sol das 10 h às 16 h;
Auxiliar o paciente a desenvolver um programa adequado de exercícios que atenda às suas necessidades. Orientar que a ausência de atividade física constitui fator de risco para doença vascular, respiratória, metabólica, óssea, articular, muscular e diminuição da motilidade intestinal;
Promover discussão sobre os determinantes da ausência da realização de atividade física; Ingerir água antes, durante e depois da realização de atividade física.
( ) Disfunção Neurovascular Periférica Realizar e orientar supervisão da pele; Realizar controle da sensibilidade periférica; Realizar monitorização neurológica;
Orientar os cuidados com os pés;
Evitar a permanência na mesma posição por mais de 20 minutos;
Observar o aparecimento de varizes, edema e alteração de coloração nos membros inferiores. ( ) Integridade da Pele Prejudicada
Orientar cuidados em casos de amputação;
Orientar cuidados com a pele: tratamentos tópicos; Orientar cuidados com os pés;
Esclarecer dúvidas quanto ao surgimento de lesões; Estimular hábitos de higiene;
Estimular o autocuidado;
Incentivar aumento da ingestão hídrica; Utilizar calçados próprios e/ou adequados;
Monitorar coloração da pele, umidade e ressecamento, além da característica das lesões; Utilizar creme hidratante diariamente, atentando-se a secar bem com toalha entre os dedos; Envolver familiares na observação e cuidado frequente da integridade cutânea.
( ) Comportamento de saúde propenso a risco devido a uso de álcool e outras drogas Auxiliar na mudança de hábitos;
Esclarecer dúvidas quanto ao uso de drogas; Identificar rede de apoio familiar e comunitária;
Orientar a proposta e encaminhar para grupos de autoajuda;
Inserir o paciente em atividades recreativas e educativas na unidade de saúde e nos equipamentos sociais; Orientar sobre a possível ocorrência de crises de abstinência;
Solicitar o comparecimento dos familiares para esclarecimentos pertinentes sobre o vício e a doença. ( ) Comportamento de saúde propenso a risco devido ao tabagismo
Orientar danos decorrentes do tabagismo; Identificar rede de apoio familiar e comunitária; Estimular a redução do número de cigarros diários;
Orientar a proposta e encaminhar para grupos de autoajuda. ( ) Dor Crônica
Realizar/orientar controle da dor (analisar o tipo e a fonte da dor e selecionar uma estratégia para o seu alívio);
Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas para o controle da dor; Orientar quanto a atividades de diversão voltadas à redução da tensão. ( ) Edema Postural de Membros Inferiores no HAS/DM
Avaliar ingestão hídrica;
Orientar a prática de atividade física;
Orientar alimentação adequada e fracionada; Programar e realizar monitoramento domiciliar;
Evitar alimentos industrializados e com alto teor de sódio;
Investigar e edema e sua correlação com patologias de base familiar e/ou pessoal; Orientar quanto ao uso correto dos medicamentos prescritos;
Realizar repouso sempre que necessário, mantendo os membros inferiores elevados; Retornar à unidade de saúde caso apresente piora do edema.
( ) Risco de Volume de Líquidos Deficiente Atentar para sinais de desidratação;
Orientar ingestão de água várias vezes ao dia; Monitorizar ingestão/eliminação.
( ) Risco de Infecção Supervisionar lesões; Monitorar glicemia;
Orientar higiene oral adequada; Orientar higiene íntima;
Estimular a reflexão do paciente sobre a importância dos hábitos de higiene e cuidados com seus pertences;
Explicar os riscos à saúde devido às más condições de higiene pessoal e domiciliar. ( ) Conhecimento deficiente
Disponibilizar as informações através de diversos recursos didáticos; Estabelecer vínculo com o usuário;
Estimular a participação do paciente em oficinas; Estabelecer escuta ativa;
Selecionar as informações e transmiti-las de forma clara, favorecendo a compreensão pelo paciente e família;
Retornar no dia e horário agendados;
Solicitar visita da equipe multidisciplinar para reforçar as orientações recebidas durante a consulta médica/enfermagem.
Classificação/Orientações/Retorno/encaminhamentos
Risco cardiovascular: ( ) muito alto ( ) alto ( ) intermediário ( ) baixo Próxima consulta: ( ) médico ( ) enfermeiro
Data para coleta dos exames: Encaminhamentos:
