FACULDADE MERIDIONAL – IMED
ESCOLA DE ODONTOLOGIA
ARIANE RUARO SCORTEGAGNA
CONHECIMENTO DOS CIRURGIÕES DENTISTAS E ACADÊMICOS DE
ODONTOLOGIA SOBRE O USO DE SOLUÇÕES ANESTÉSICAS
LOCAIS EM PACIENTES DIABÉTICOS, HIPERTENSOS,
CARDIOPATAS, GESTANTES E COM HIPERTIREOIDISMO.
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
PASSO FUNDO
2015
ARIANE RUARO SCORTEGAGNA
CONHECIMENTO DOS CIRURGIÕES DENTISTAS E ACADÊMICOS DE
ODONTOLOGIA SOBRE O USO DE SOLUÇÕES ANESTÉSICAS
LOCAIS EM PACIENTES DIABÉTICOS, HIPERTENSOS,
CARDIOPATAS, GESTANTES E COM HIPERTIREOIDISMO.
Trabalho de conclusão de curso apresentado pela acadêmica de Odontologia Ariane Ruaro Scortegagna, da Faculdade Meridional - IMED, como requisito para a obtenção de grau em Odontologia.
PASSO FUNDO
2015
2
ARIANE RUARO SCORTEGAGNA
CONHECIMENTO DOS CIRURGIÕES DENTISTAS E ACADÊMICOS DE
ODONTOLOGIA SOBRE O USO DE SOLUÇÕES ANESTÉSICAS
LOCAIS EM PACIENTES DIABÉTICOS, HIPERTENSOS,
CARDIOPATAS, GESTANTES E COM HIPERTIREOIDISMO.
Professor orientador:
Prof. Vinícius Fabris
Coorientadora:
Dra. Gabriela Trentin Scortegagna
PASSO FUNDO
2015
A
PRESENTAÇÃOAcadêmica
Nome: Ariane Ruaro Scortegagna
E-mail: arii.scort@hotmail.com / arianerscort@gmail.com Telefones: Residencial: (054) 3313-3410
Celular: (054) 99226515
Área de Concentração: Clínicas odontológicas
Linha de Pesquisa: Epidemiologia em saúde bucal
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente, ao meu pai Norberto Scortegagna, à minha mãe Eloneida Maria Ruaro Scortegagna, os quais sempre me fizeram sentir segura em continuar. Obrigada pelo amor, incentivo е apoio incondicional.
À minha irmã e coorientadora, Gabriela Trentin Scortegagna que além de apoio incondicional, dividiu seus conhecimentos me proporcionando toda ajuda, suporte e atenção até a conclusão deste trabalho.
Ao meu namorado, Christian Luft pelo total apoio, carinho, compreensão e ajuda nessa fase.
Ao meu orientador Vinicius Fabris, pelo suporte no tempo qυе lhe coube, pelas suas correções e orientações. Obrigada pelo incentivo е confiança.
Aos centros de pós-graduação em odontologia (Ceom, Iodontus e Odontocenter) e à escola de odontologia IMED, pela disponibilidade para que fosse possível a realização desta pesquisa.
A todos qυе direta оυ indiretamente fizeram parte dа minha formação, о mеυ muito obrigada.
" A maior recompensa para o trabalho do homem não é o que ele ganha com isso, mas o que ele se torna com isso." John Ruskin
RESUMO
Anestésicos locais, contendo ou não vasoconstritores, são utilizados para realização da grande maioria dos procedimentos em odontologia. Porém, o uso de forma inadequada pode levar a sérios riscos para a saúde do paciente, principalmente se este possuir alguma alteração sistêmica. O objetivo do presente estudo foi avaliar o nível de conhecimento dos cirurgiões dentistas (CDs) com relação à utilização de anestésicos locais, frente a pacientes especiais com diabetes, hipertensão, cardiopatias, gestantes e com hipertireoidismo. O estudo teve um delineamento quantitativo do tipo transversal e os dados foram coletados através de um questionário adaptado pela equipe como único instrumento para coleta de dados. Os dados foram submetidos a análise estatística descritiva e inferencial. Do total de 200 participantes, 17% eram acadêmicos do último ano do curso de odontologia, e dentre os formados, a maioria tinha de 1 a 5 anos de formados (34%) ou 6 a 10 anos de formados (16%). Do total de participantes formados, 43% não possuíam especialização e 57% eram especialistas. Os resultados mostram uma baixa taxa de acertos global (62%) entre todos os participantes. Dentre as categorias de pacientes especiais, observamos um bom nível de conhecimento sobre o uso de anestésicos em pacientes com diabetes (79%) e hipertensão (73%) e nível razoável para gestantes (65%) e pacientes com hipertireoidismo (62%). Entretanto, 60% dos participantes erraram as questões relacionadas à cardiopatias. Também foi baixa a porcentagem que afirmaram aferir a P.A. antes do início de todos os atendimentos (45%) e que afirmaram se sentir preparado para atender pacientes especiais (36%). Concluiu-se que o nível de conhecimento dos CDs em relação ao atendimento de pacientes especiais é insuficiente e que a educação continuada é necessária para melhorar o nível de conhecimento uma vez que houve diferença significativa entre especialistas e clínicos.
ABSTRACT
Local anesthetics, with or without vasoconstrictor are used to perform the vast majority of procedures in dentistry. However, improperly use it can lead to serious risks to patient’s health, especially if it has some systemic disorders. The aim of this study was evaluate the level of dentistry’s knowledge about use of local anesthetics in special-needs patients with diabetes, hypertension, heart disease, pregnant and with hyperthyroidism. The study was a quantitative cross-sectional design and the data were collected through a questionnaire adapted by the team as the only tool for data collection. Data were subjected to descriptive and inferential statistical analysis. Of the total 200 participants, 17% were students from the last year of Odontology , most had 1-5 years of graduation (34%) or 6-10 years of graduation (16%). Of the total graduated participants, 43% were non-specialist and 57% were specialists. The results show a low overall hit rate (62%) among all participants. Among the special-needs patients’ categories we observed a good level of knowledge about the use of anesthetics in patients with diabetes (79%) and hypertension (73%) and reasonable level for pregnant (65%) and patients with hyperthyroidism (62%). However, 60% of participants erred issues related to heart disease. It was also lower the percentage who said measure BP (blood pressure) before start all treatment (45%) and who claimed to feel prepared to attend special-needs patients (36%). It was Concluded que dentistry knowledge level regarding the care of special-needs patients is insufficient and que continuing education is needed to Improve the level of knowledge once what were there significant differences between non- specialist and specialists .
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Taxa global de acertos e erros dos participantes ... 23
Figura 2. Aferição da pressão arterial ... 25
Figura 3.Técnica de Injeção ... 25
Figura 4. Porcentagem de acertos e erros em cada categoria de pacientes especiais. ... 25
Figura 5. Total de erros e acertos sobre Hipertensão ... 26
Figura 6. Total de acertos e erros sobre Diabetes ... 27
Figura 7. Total de erros e acertos sobre gestantes ... 28
Figura 8. Total de acertos e erros sobre cardiopatias. ... 28
Figura 9. Total de acertos e erros sobre hipertireoidismo ... 29
Figura 10. Taxa de acertos e erros entre homens e mulheres ... 30
Figura 11. Porcentagem de acertos globais de acordo com o tempo de exercício profissional. ... 30
Figura 12. Taxa de acertos e erros entre CDs especialistas e não especialistas .. 31
Figura 13. Auto avaliação sobre o preparo profissional no atendimento de pacientes especiais ... 31
SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO ... 11 2. REVISÃO DE LITERATURA... 13 3. OBJETIVOS ... 19 3.1. OBJETIVOS GERAIS ... 19 3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ... 19 4. METODOLOGIA ... 20 4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO ... 20 4.2. AMOSTRA ... 20 4.3. COLETA DE DADOS ... 20
4.4. ANÁLISE DOS DADOS ... 21
4.5. QUESTÕES ÉTICAS ... 22 5. RESULTADOS ... 23 6. DISCUSSÃO ... 33 7. CONCLUSÃO ... 41 8. REFERÊNCIAS ... 42 9. APÊNDICE A ... 44 10. APÊNDICE B ... 45 11. APÊNDICE C ... 46 12. APÊNDICE D ... 50 13. ANEXO A ... 51
1. INTRODUÇÃO
O número de pacientes portadores de doenças sistêmicas que procuram tratamento odontológico de rotina aumentou muito atualmente, reflexo direto da maior expectativa de vida por parte destes indivíduos somado à evolução da medicina e da indústria farmacêutica nas últimas décadas (ANDRADE, 2006).
Entretanto, com relação ao atendimento odontológico, não somente os pacientes que apresentam alguma desordem sistêmica é que requerem algum cuidado adicional, mas também, outros grupos de pacientes, como gestantes e crianças, por estes apresentarem certas condições anatômicas e fisiológicas diferentes (ANDRADE, 2011). No plano de tratamento da maioria dos pacientes que requerem cuidados adicionais, um assunto que ainda gera muita controvérsia é o emprego de soluções anestésicas locais que contenham epinefrina ou vasoconstritores adrenérgicos. Tal situação tem obrigado o cirurgião dentista (CD) a buscar novos conhecimentos de medicina oral, para que o atendimento odontológico seja feito com maior segurança para o paciente e o profissional (EBRAHIM et al., 2014).
A grande maioria dos profissionais da Odontologia elege somente uma solução anestésica local para todos os procedimentos que executa. Porém, a padronização de uma solução para uso geral nem sempre satisfaz as necessidades clínicas e o bem-estar dos pacientes (SOARES et al., 2005).
A crescente demanda de fármacos utilizados em clínicas, consultórios e ambulatórios fizeram com que fosse necessária uma atenção constante com a terapêutica medicamentosa nos cursos de formação em Odontologia. Um dos erros mais importantes e frequentes na prática odontológica consiste no emprego do mesmo anestésico local de forma sistemática, como mencionado anteriormente. O profissional deve escolher a solução anestésica de acordo com a condição sistêmica do paciente, momento e procedimento que irá realizar (CARVALHO et al., 2013).
A cada ano que passa, milhares de novos profissionais em odontologia, com níveis de conhecimento diferentes, ingressam no mercado de trabalho. Esta variabilidade de conhecimento requer reciclagem profissional periódica, relacionada principalmente aos aspectos de saúde geral que podem interferir no tratamento odontológico (PRADO,
2014).
A pesquisa de campo é um bom instrumento para conhecer o perfil dos profissionais, pois utiliza questionários direcionados sobre determinado assunto. Assim, o objetivo deste trabalho foi avaliar o nível de conhecimento dos cirurgiões dentistas (CDs) e acadêmicos de odontologia com relação à utilização de soluções anestésicas frente a pacientes com hipertensão, diabetes, gestantes, cardiopatias e com hipertireoidismo.
2. REVISÃO DE LITERATURA
Um estudo avaliou parâmetros eletrocardiográficos e de pressão arterial durante procedimento odontológico restaurador sob anestesia local, com e sem vasoconstritor, em portadores de doença arterial coronária. Este estudo incluiu 62 pacientes, sendo 51 (82,3%) do sexo masculino, acompanhados no ambulatório da Unidade Clínica de Coronariopatia Crônica do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. A faixa etária variou de 39 a 80 anos (média de 58,7 + 8,8 anos) e o índice de massa corporal (IMC) variou de 18,8 a 39,4 kg/m2
(média de 27,4 kg/m2). Do total de pacientes, 30 foram randomizados para receber
anestesia com solução de Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 (grupo LCA) e 32 foram randomizados para Lidocaína a 2% sem vasoconstritor (grupo LSA). Do grupo LCA, 15 receberam um cartucho (1,8 mL) de solução de Lidocaína a 2% com adrenalina 1:100.000 e 15 receberam dois cartuchos (3,6 mL). Do grupo LSA 15 pacientes receberam um cartucho (1,8 mL) de solução de Lidocaína a 2% sem vasoconstritor e 17 receberam dois cartuchos (3,6 ml). Todos foram submetidos à monitorização ambulatorial da pressão arterial e eletrocardiografia dinâmica por 24 horas.
Foram considerados três períodos: basal (registros obtidos durante os 60 minutos que antecederam o procedimento), procedimento (registros obtidos desde o início da anestesia até o final do procedimento) e 24 horas. O estudo mostrou que não houve diferença de comportamento da pressão arterial e da frequência cardíaca com o uso de anestésico local com vasoconstritor em relação ao sem vasoconstritor. Também não houve evidência de isquemia miocárdica e de indução de arritmia cardíaca quando da utilização dos dois tipos de anestésico durante o procedimento odontológico em pacientes sob controle farmacológico (a maioria em uso de betabloqueadores adrenérgicos). Assim, concluiu-se que o uso de vasoconstritor se mostrou seguro dentro dos limites do estudo (NEVES et al., 2007).
O projeto de extensão, cadastrado na Proec (ICB 33) como Farmaconline – Terapêutica Medicamentosa em Odontologia, teve como objetivo esclarecer e ajudar os CDs, acadêmicos de Odontologia, sobre a utilização de medicamentos. Utilizou-se a seção denominada “Enquetes” do Portal Farmaconline a fim de se obter dados sobre a
utilização as soluções anestésicas locais entre os CDs frequentadores daquele sítio de internet. O trabalho também possibilitou avaliar se os profissionais de odontologia participantes sabem reconhecer os anestésicos locais pelos seus nomes genéricos. A pesquisa foi considerada da data de sua instalação no site (janeiro de 2006) até o mês de janeiro de 2007. Obtiveram para este trabalho, 610 participações (respostas assinaladas). Os resultados obtidos mostraram que a substância de escolha mais utilizada como anestésico local é a Lidocaína. Em segundo lugar, a mais votada foi a Prilocaína e em terceiro lugar, encontrou-se a Mepivacaína. A maioria dos participantes desta pesquisa soube reconhecer os anestésicos locais pelo seu nome genérico e foram capazes de fazer uma escolha compatível com os dados fundamentados na literatura científica (ALMEIDA et al., 2007).
Em outro estudo, 54 pacientes coronariopatas submetidos à exodontia sob anestesia local com ou sem vasoconstritor (adrenalina), foram avaliados quanto à ocorrência de variáveis detectoras de isquemia miocárdica, durante ou após o tratamento odontológico. Os mesmos foram divididos em dois grupos (grupo I e II) compostos por 27 indivíduos cada, sendo que o grupo I recebeu anestésico com vasoconstritor e o grupo II anestésico sem vasoconstritor. Todos os pacientes foram submetidos a monitoração eletrocardiográfica com Holter por 24 horas, a Doppler-ecocardiografia realizada antes e após intervenção odontológica e a dosagem dos marcadores bioquímicos antes e 24 horas após à exodontia (creatina cinase fração MB [CK-MB] massa, CK-MB atividade e troponina T). Também foram aferidas a frequência cardíaca e a pressão arterial nas fases pré-anestesia, pós-anestesia e pós-exodontia. Como resultado, três pacientes do grupo I apresentaram depressão do segmento ST (1,0 mm) durante a aplicação da anestesia, dois outros pacientes do mesmo grupo tiveram elevação da CK-MB mass e em nenhum caso foi verificada presença de isquemia avaliada pelos demais métodos. Não houve registro, neste estudo, de precordialgia, arritmias e ocorrência ou agravamento de hipocontratilidade segmentar do ventrículo esquerdo ou insuficiência mitral. De acordo com esses resultados, a exodontia praticada sob uso de anestesia com adrenalina 1:100.000 não implica riscos isquêmicos adicionais quando realizada com boa técnica anestésica e manutenção do tratamento farmacológico prescrito pelo cardiologista (CONRADO et al., 2007).
Em outro trabalho semelhante, foram analisados 183 questionários, distribuídos no ano de 2005, que teve como alguns dos objetivos identificar o perfil dos CDs da cidade de Londrina quanto à indicação de anestésicos locais para gestantes e verificar se o tempo de formação ou especialização dos profissionais tem influência nas respostas em concordância com a literatura.
Como resultado a Lidocaína foi o sal anestésico de primeira escolha para gestantes, tendo sido recomendada por 90 (59,6%) profissionais, destacando-se 54 (35,8%) especialistas. Além disso, 33 (21,9%) optaram pela Mepivacaína e 20 (13,2%) escolheram a Prilocaína. Quanto à utilização de vasoconstritores associados aos anestésicos locais, 92 (54,4%) profissionais recomendaram o uso dessa associação, destacando-se 42 (24,9%) profissionais formados há menos de 10 anos e 59 (34,9%) especialistas. Não foi observada diferença estatística entre os grupos em relação ao tempo de formação e grau de especialização quanto ao sal anestésico utilizado em gestantes. Profissionais formados até 10 anos e os especialistas foram os profissionais que mais optaram pela Lidocaína associada a agentes vasoconstritores. Tais resultados estão em concordância com a literatura científica (NAVARRO et al., 2008).
Ainda, outro estudo transversal avaliou questionários, respondidos por acadêmicos de graduação do 6º ao 9º período da Faculdade de Odontologia de Pernambuco – FOP/UPE, com o objetivo de verificar e analisar seu conhecimento em relação à dosagem e indicações de anestésico local, nos diversos procedimentos constituintes da prática odontológica. Após a análise da amostra total de 176 alunos, verificou-se que apenas 1/6 dos entrevistados (17,6%) apontou acertadamente a Prilocaína + Felipressina como droga de primeira escolha para uso em pacientes diabéticos. A opção pela Lidocaína sem vasoconstritor foi citada em 9,7% das respostas, e também deve ser considerada para uso em tais pacientes. Em relação ao sal anestésico de primeira escolha para uso em pacientes asmáticos, apenas 2,3% indicaram a Prilocaína + Felipressina e 6,8% responderam Lidocaína sem vasoconstritor, considerados de escolha para esses pacientes pela maioria dos autores. No que diz respeito à indicação para uso de anestésicos locais em pacientes portadores de hipertireoidismo, a Prilocaína + Felipressina, de primeira escolha para estes pacientes, só foi citada em 1,1% das respostas. Quando questionados sobre qual seria o anestésico
local de primeira escolha para pacientes usuários de medicamentos antidepressivos, a Lidocaína + Adrenalina foi a mais indicada (6,8%). Tais resultados mostraram que a maioria dos alunos entrevistados não soube indicar o sal anestésico de primeira escolha para uso em pacientes diabéticos, asmáticos, com hipertireoidismo, cardiopatas e usuários de medicamentos antidepressivos (VASCONCELLOS et al., 2010).
De maneira interessante, o trabalho de Araújo e Bavaresco (2011) demonstrou que a maioria dos dentistas entrevistados não teve dúvida quanto à utilização de anestésicos locais com vasoconstritores (75%). Porém, a maior dúvida constatada foi quanto ao tipo do vasoconstritor mais adequado na situação de cardiopatia (83,3%). Ainda, 100% dos entrevistados demonstraram não conhecer os possíveis efeitos sistêmicos decorrentes da interação de vasoconstritores com drogas anti-hipertensivas. O objetivo deste trabalho foi verificar o conhecimento e a conduta de 12 odontólogos do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição - Porto Alegre/RS em relação ao manejo do paciente cardiopata e os resultados obtidos evidenciaram a necessidade de realização de educação permanente para os odontólogos.
Em outro trabalho, com relação a anestésicos locais e pacientes especiais, foi avaliado o nível de conhecimento de 284 CDs, que responderam a 25 questões sobre o perfil do profissional e condutas adotadas durante o atendimento odontológico de pacientes hipertensos, diabéticos e gestantes. Dos participantes, 41,6% tinham entre 26 e 30 anos de idade e 51,4% estudaram em faculdades públicas. Os resultados obtidos, em relação ao anestésico de escolha para uso em pacientes hipertensos controlados, foram de 215 (75,7%) respostas corretas e o anestésico mais utilizado foi o Cloridrato de Prilocaína + Felipressina. Em relação ao anestésico de escolha para uso em pacientes diabéticos, obteve-se 120 (42,2%) respostas corretas e, novamente, o anestésico mais utilizado foi o Cloridrato de Prilocaína + Felipressina. Ainda, obteve-se a mesma porcentagem, 42,2% (120) de acertos, em relação ao anestésico de escolha para uso em pacientes gestantes. Porém, a Mepivacaina 3% sem vasoconstritor (47 respostas) e a Xylocaína 2% também sem vaso constritor (45 respostas) estavam entre os anestésicos mais indicados pelos profissionais no estudo, os quais devem ser evitados (CANEPPELE et al., 2011).
Um outro estudo teve como objetivo investigar o efeito da Felipressina sobre a pressão arterial de 71 pacientes, hipertensos com pressão arterial controlada, que tinham necessidade de tratamento periodontal. Os tratamentos foram separados por um período de suspensão de 10 minutos entre as intervenções (prilocaína ou prilocaína com felipressina). Em seguida, foi realizada uma raspagem subgengival profunda. A pressão arterial foi medida por um equipamento oscilométrico automático (DIXTAL DX2010) e o Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE) foi utilizado para avaliar o traço de ansiedade nos pacientes. Os resultados apontaram que a pressão arterial sistólica aumentou após a anestesia, independentemente da associação com Felipressina, durante todo o procedimento dentário (p < 0,05), e essa resposta pode ser explicada, pelo menos em parte, pelos níveis de traço de ansiedade dos indivíduos. No entanto, um aumento adicional na pressão arterial diastólica foi observado quando a Prilocaína foi associada a Felipressina (p < 0,05), mas essa resposta não se alterou com os níveis de traço de ansiedade. Pode-se concluir que a Felipressina aumentou a pressão arterial diastólica desses pacientes, e os pacientes com traço de ansiedade elevado apresentaram aumento na pressão arterial sistólica em alguns procedimentos, sugerindo que um aumento da pressão arterial também pode estar relacionado ao medo ou à ansiedade (BRONZO et al., 2012).
No que se refere ao atendimento odontológico em gestantes e utilização de medicamentos e anestésicos pelos dentistas, médicos ginecologistas/obstetras (n=40), que atuavam em clínicas privadas na cidade de Curitiba (PR), tiveram seus conhecimentos avaliados. Nesse estudo, apesar de muitos médicos mostrarem-se cientes das possíveis associações entre gravidez e aumento da suscetibilidade de problemas periodontais, decorrentes da atuação hormonal, observou-se que ainda existem muitos mitos em relação ao atendimento odontológico no período gestacional.
Quanto ao emprego de anestésicos locais e vasoconstritores, 42,5% dos médicos acreditavam que vasoconstritores utilizados em odontologia podem prejudicar a mãe e o feto. Adicionalmente, a maioria dos médicos (58%) acreditava que a Lidocaína seria o melhor anestésico a ser utilizado pelo dentista, porém 94% respondeu que seria melhor não usar o vasoconstritor durante anestesia local para fins odontológicos. Ainda, os médicos apresentaram grande receio em indicar anestésicos locais e vasoconstritores,
mesmo a literatura suportando a segurança de sua utilização e indicando a necessidade de intervenção odontológica neste período. Conclui-se que ainda há divergências entre médicos obstetras e dentistas no que se refere ao atendimento odontológico das gestantes, o que pode trazer prejuízos para a própria paciente, sendo que, a implementação de programas de divulgação de pesquisas é sugerida entre esses profissionais a fim de buscar uniformidade em suas práticas, melhorando assim, a qualidade do atendimento às mulheres grávidas (LASLOWSKI et al., 2012).
Por fim, o conhecimento de 21 cirurgiões dentistas do município de Patos-PB dos Estratégias de Saúde da Família (ESF) foi avaliado em relação ao atendimento a usuários com hipertensão arterial (HA), sendo o estudo do tipo transversal e analítico, utilizando como material um questionário estruturado. Após a análise, observou-se que apenas 44,4% dos participantes definiram hipertensão arterial corretamente e 95,2% responderam acertadamente o valor normal da pressão arterial. Como anestésico de escolha, a Lidocaína foi citada em 61,9% das respostas, diferentemente de quando questionados sobre a quantidade de tubetes, os participantes obtiveram um percentual de erro de 52,4%. A interação medicamentosa mais mencionada (48,6%) foi a dos anti-hipertensivos com os anti-inflamatórios não estereoidais e dos analgésicos com ácido acetilsalicílico (AAS). A alteração causada pelo uso de anti-hipertensivo mais citada foi a xerostomia (85,71%). Pode-se concluir que os profissionais participantes da pesquisa mostraram um conhecimento relativamente adequado, realizando uma conduta condizente com o que a literatura sugere, mas ainda é necessário maior esclarecimento sobre o tema para suprir suas coerências (VALE et al., 2014).
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVOS GERAIS
Verificar os conhecimentos e condutas clínicas dos CDs e acadêmicos de odontologia, dos cursos de graduação e especialização da cidade de Passo Fundo/RS, a respeito da escolha da solução anestésica local mais adequada para pacientes diabéticos, hipertensos, cardiopatas, gestantes e com hipertireoidismo.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Comparar os resultados de acordo com a especialidade ou não dos CDs pesquisados e se o tempo de formação reflete na escolha do melhor anestésico local para pacientes especiais.
4. METODOLOGIA
4.1. DELINEAMENTO DO ESTUDO
O presente estudo possui uma abordagem quantitativa do tipo transversal de levantamento de dados relativos ao nível de conhecimento de CDs no que se refere ao uso de anestésicos locais frente a pacientes especiais com quadro de hipertensão, cardiopatia, gestação e com hipertireoidismo. Para isso, utilizou-se como único instrumento de coleta de dados um questionário adaptado de Caneppele et al. (2011). O questionário elaborado pela equipe encontra-se no Apêndice C e foi desenvolvido na forma de 22 variáveis, sendo duas variáveis demográficas, três a respeito da formação profissional e outras 17 segundo conduta clínica. Das 17 variáveis sobre conduta clínica, duas eram sobre conduta geral, duas sobre hipertensão, quatro sobre diabetes, quatro sobre gestantes, duas sobre cardiopatias, duas sobre hipertireoidismo e uma sobre auto avaliação profissional em relação ao tema. O gabarito encontra-se no decorrer do questionário no Apêndice C.
4.2. AMOSTRA
A amostra foi não probabilística, composta por acadêmicos de graduação (formandos de 2015) e professores de Odontologia na Faculdade Meridional (IMED), bem como alunos de três centros de pós-graduação de Passo Fundo: Centro de Estudo Odontológico Meridional (CEOM), Odontocenter e Iodontus. Outras duas escolas de graduação em odontologia não aceitaram participar do estudo.
A amostra foi composta por 200 questionários respondidos por CDs que se enquadraram nos critérios de inclusão e exclusão e aceitaram participar da pesquisa.
4.3. COLETA DE DADOS
A coleta de dados foi feita através de um questionário autoaplicável com perguntas abertas sobre o conhecimento dos CDs em relação ao tema pesquisado. A
aplicação dos questionários só foi realizada após a assinatura do termo de autorização de local pelos representantes das instituições participantes (Apêndice A).
Cada questionário foi distribuído pessoalmente pela pesquisadora, sendo esclarecido aos participantes que se tratava de uma pesquisa relacionada à anestesiologia antes dos mesmos iniciarem a contemplação do questionário. O participante poderia marcar de uma a três alternativas em cada questão, e neste caso, a marcação de uma alternativa errada anularia a questão. Contudo, no caso das questões com mais de uma alternativa correta, a escolha de apenas uma das alternativas corretas já acarretaria no acerto da mesma. Os alunos responderam o questionário na presença do pesquisador. Caso fosse solicitado, o mesmo esclarecia alguma dúvida em relação ao questionário. Não houve um tempo padronizado para os participantes responderem às questões. O período de coleta de dados compreendeu aos meses de maio a agosto de 2015.
Critérios de inclusão e exclusão
Como critérios de inclusão do estudo, foram aceitos questionários respondidos por professores e alunos do último ano do curso de graduação em Odontologia da IMED, além de CDs clínicos gerais e/ou especialistas, inscritos no CRO, e que realizavam algum tipo de pós-graduação nas escolas selecionadas e aceitaram participar do estudo. CDs dos cursos de graduação e especialização que não aceitaram participar do estudo e/ou que não assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) não foram incluídos no estudo, bem como questionários com respostas parciais ou rasuradas foram excluídos das análises.
4.4. ANÁLISE DOS DADOS
A análise estatística descritiva dos resultados foi realizada a partir do banco de dados montado em planilhas do Microsoft Excel 2013. Foram construídas tabelas de contingência para avaliar a associação entre o número de acertos em relação ao gênero e nível de graduação (com ou sem Especialização), sendo aplicado o teste de Qui-quadrado (2) por se tratar de variáveis qualitativas nominais e dicotômicas. Para avaliar
a associação entre o número de acertos e o tempo de exercício profissional aplicou-se o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis por se tratar de uma variável categórica ordinal. A análise estatística inferencial foi realizada com o software GraphPad Prism versão 5, com nível de significância determinado em 5% (α=0,05) para todas as análises propostas.
4.5. QUESTÕES ÉTICAS
O projeto foi submetido e aprovado pelo CEP/IMED sob processo/parecer número
1.055.242 e o TCLE foi assinado por cada participante da pesquisa. Tanto o parecer do CEP como o TCLE encontram-se no Anexo A e Apêndice B, respectivamente.
5. RESULTADOS
As características gerais dos participantes da pesquisa estão apresentadas na Tabela 1. Observamos que 56,5% dos participantes eram do sexo feminino e 43,5% do sexo masculino. Os dados obtidos quanto ao perfil profissional mostram que na maioria, 33,5% tinham de 1 a 5 anos de profissão, 16% de 6 a 10 anos e 17% eram acadêmicos. Do total de participantes, 57% eram especialistas em alguma área.
A Figura 1 mostra a taxa global de acertos e erros dos participantes, mostrando que a taxa de acertos foi de 62%.
Figura 1. Taxa global de acertos e erros dos participantes.
Os resultados da questão sobre avaliação da pressão arterial (P.A.), questão 6, mostram que 45% dos participantes aferem a P.A. antes do início de todos os atendimentos e/ou antes de procedimentos cirúrgicos (Figura 2). Quando os CDs foram questionados sobre a técnica de injeção, questão 9, 66% responderam que sempre realizam aspiração independente da técnica anestésica, como mostra a Figura 3.
A Figura 4 mostra a porcentagem de acertos e erros das questões divididas pelas condições clínicas especiais contempladas pelo estudo. A maior taxa de acertos (79%) foi em relação às questões sobre diabetes, enquanto a maior taxa de erros (60%) foi em relação às questões sobre cardiopatias.
Acertos 62% Erros
38%
Tabela 1. Características gerais dos participantes Frequência Absoluta (n) Frequência Relativa (%) n total 200 100 Homens 87 43 Mulheres 113 57 Faixa etária 20 a 25 anos 88 44 26 a 30 anos 47 23,5 31 a 35 anos 22 11 36 a 40 anos 20 10 41 a 50 anos 15 7,5 >50 anos 8 4 Faculdade UPF 71 35,5 IMED 48 24 UNOESC 15 7,5 UFSM 13 6,5 UFPEL 11 5,5 PUCRS 5 2,5 ULBRA 5 2,5 UNIVALE 4 2 FASURGS 3 1,5 UFSC 3 1,5 UFRGS 2 1 FURB 2 1 UNIOESTE 1 0,5 UNIFRA 1 0,5 UNIFOR 1 0,5 NR 15 7,5 Tempo de atuação Acadêmico 34 17 < 1 ano 24 12 1 a 5 anos 67 34 6 a 10 anos 32 16 11 a 15 anos 16 8 16 a 20 anos 12 6 21 a 25 anos 8 4 > 25 anos 7 3 Especialização Sim 94 57 Não 72 43
Figura 2. Aferição da pressão arterial. Total de acertos e erros quando questionados se a pressão
arterial dos pacientes era aferida antes de cada procedimento odontológico e/ou antes de procedimentos cirúrgicos.
Figura 3.Técnica de Injeção. Total de acertos e erros quando questionados sobre a conduta durante a
técnica de injeção, sendo correto realizar aspiração.
Figura 4. Porcentagem de acertos e erros em cada categoria de pacientes especiais. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Hipertensão Diabetes Gestação Cardiopatias Hipertireoidismo
P or cen tag em (% ) Acertos Erros Acertos 45% Erros 55%
Pressão Arterial
Acertos 66% Erros 34%Técnica de Injeção
Na Figura 5 é demonstrada a porcentagem de acertos de cada questão sobre pacientes com hipertensão. Quando questionados sobre em quais situações se evitaria o tratamento odontológico (Figura 5 B), 77% responderam que o evitariam em pacientes com P.A. acima de 140x90 mmHg. Em relação aos anestésicos locais para pacientes hipertensos controlados (Figura 5 A), 69% acertaram a escolha, sendo que o mais escolhido pelos participantes foi a Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100000 (Apêndice D).
Figura 5. Total de erros e acertos sobre Hipertensão. (A) Questão 7, relacionada ao anestésico de
escolha para paciente com hipertensão. (B) Questão 8, relacionada às situações que se evitaria realizar um procedimento odontológico que envolva anestesia local.
A Figura 6 apresenta as questões sobre os procedimentos no atendimento de pacientes diabéticos. Quanto ao melhor horário de atendimento para o paciente diabético (Figura 6 A), 76,5% acertadamente responderam o período da manhã. Quando questionados sobre alimentação do paciente diabético antes do atendimento (Figura 6 B), 95% acertaram respondendo que o paciente deve se alimentar normalmente. Em consultas longas e com paciente diabético muito tenso (Figura 6 C), 71% dos participantes acertaram a conduta, relatando que devem administrar um ansiolítico 45 minutos antes da consulta e/ou mensurar a PA e a glicemia do paciente durante o atendimento. Em relação ao anestésico de escolha para o uso em paciente diabético (Figura 6 D) obteve-se 73% de respostas corretas, sendo que o anestésico mais indicado (50%) foi Lidocaína 2%+ Epinefrina 1:100000 (Apêndice D).
Figura 6. Total de acertos e erros sobre Diabetes. (A) Questão 10, relacionada ao melhor horário para
atendimento em pacientes diabéticos. (B) Questão 11, relacionada a alimentação do paciente diabético antes do atendimento. (C) Questão 12, relacionada a conduta quando consultas longas e com paciente diabético muito tenso. (D) Questão 13, relacionada ao anestésico de escolha para uso em pacientes diabéticos.
A Figura 7 mostra a taxa de acertos das questões sobre o atendimento em gestantes. Quanto a administração de ansiolíticos (Figura 7 A), 69% preferem não prescrever ansiolíticos em pacientes gestantes. Em relação as situações de emergências endodônticas que se pode atender uma paciente gestante (Figura 7 B) 66% dos participantes responderam corretamente. Sobre o anestésico de escolha (Figura 7 C), obteve-se 59% respostas corretas, sendo que a solução anestésica mais prevalente foi Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100000 (Apêndice D). Em pacientes lactantes (Figura 7 D), 67% dos participantes acertaram afirmando que o anestésico local não é perigoso para a criança.
A Figura 8 ilustra a porcentagem de acertos e erros das questões a respeito de pacientes cardiopatas. Observamos que 65% dos participantes erraram o fator limitante para definir a dose máxima recomendável para anestesiar um paciente cardiopata (Figura 8 A), sendo que apenas 35% dos participantes responderam corretamente: A quantidade de vasoconstritor que será usada e evitar a injeção endovenosa. Em relação ao anestésico de escolha para uso em paciente cardiopata (Figura 8 B), Lidocaína 2% +
Epinefrina 1:100000 (Apêndice D) foi a resposta em 31%, porém mais da metade (55%) dos participantes erraram o anestésico de escolha.
Figura 7. Total de erros e acertos sobre gestantes. (A) Questão 14, relacionada ao uso de ansiolíticos
em gestantes. (B) Questão 15, relacionada ao atendimento de uma paciente gestante em situações de emergências endodônticas. (C) Questão 16, relacionada ao anestésico de escolha para uso em paciente gestante. (D) Questão 17, relacionada ao uso de anestésico local em lactantes.
Figura 8. Total de acertos e erros sobre cardiopatias. (A) Questão 18, relacionada a dose máxima para
anestesiar um paciente cardiopata. (B) Questão 19, relacionada ao anestésico de escolha para o uso em paciente cardiopata.
Em relação ao hipertireoidismo, como mostra a Figura 9, 67% dos participantes acreditam que ele é levado em consideração quanto a escolha do anestésico local (Figura 9 A), sendo que do total de participantes, 57% acertaram os anestésicos de escolha (Figura 9 B). A Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100000 foi uma alternativa em 46% dos casos (Apêndice D).
Figura 9. Total de acertos e erros sobre hipertireoidismo. (A) Questão 20, relacionada a consideração
quanto ao uso de anestésicos locais. (B) Questão 21, relacionada ao anestésico de escolha para uso em pacientes hipertensos.
A Figura 10 mostra a taxa de acertos e erros entre homens e mulheres. Como observado, apesar da frequência entre os gêneros não mostrar grande diferença (57% mulheres versus 43% homens) (Figura 10 A), a análise diferencial entre acertos e erros globais em relação ao gênero mostrou que as mulheres apresentaram maior taxa de acerto em relação aos homens (p=0.0026) (Figura 10 B).
A Figura 11 apresenta comparativamente a porcentagem de acertos quanto ao tempo de exercício profissional, incluindo acadêmicos. Podemos observar que os acadêmicos tiveram uma maior taxa de acertos (82%), seguidos pelos profissionais com experiência menor de 1 ano (66%), de 16 a 20 anos (65%), de 1 a 5 anos (62%), mais de 25 anos (61%), de 6 a 10 anos (60%), de 11 a 15 anos (57%) e de 21 a 25 anos (57%).
Figura 10. Taxa de acertos e erros entre homens e mulheres. (A) Frequência relativa de homens e
mulheres participantes. (B) Acerto e erros globais entre homens e mulheres. *p=0.0026 (Teste do Qui-quadrado).
Figura 11. Porcentagem de acertos globais de acordo com o tempo de exercício profissional.
A Figura 12, mostra a taxa de acertos e erros entre os CDs especialistas e não especialistas, excluindo os acadêmicos. Como observamos, o maior índice da amostra foi composto por especialistas (57%) (Figura 12 A). Os mesmos apresentaram maior taxa de acertos do que os não especialistas (34% versus 28%, p=0.0225) (Figura 12 B).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 P o rcentag em d e acerto s (% )
Figura 12. Taxa de acertos e erros entre CDs especialistas e não especialistas. *p=0.0225 (Teste do
Qui-quadrado)
Do total de participantes da pesquisa, somente 36% consideram-se preparados e com conhecimento suficiente em anestesiologia para atender qualquer tipo de paciente com condições especiais, como ilustra a Figura 13.
Figura 13. Auto avaliação sobre o preparo profissional no atendimento de pacientes especiais. Total
de respostas quando questionados se sentiam-se preparados no atendimento de pacientes especiais.
Dos 36% participantes que se disseram preparados para atender todo o tipo de pacientes especiais, nenhum acertou todas as questões, sendo a média de acertos dos mesmos de 66%, similar a % dos que se declararam não preparados, como mostra a Figura 14. Sim 36% Não 64%
Auto avaliação
Figura 14. Desempenho dos participantes de acordo com a auto avaliação. 0 10 20 30 40 50 60 70 Acertos Erros Po rce n ta ge m (% )
Desempenho x Auto avaliação
6. DISCUSSÃO
Dos 200 questionários analisados, podemos observar que o perfil dos participantes era em sua maioria de 1 a 5 anos de formados (34%), 6 a 10 anos de formados (16%) ou eram acadêmicos do último ano do curso de odontologia (17%). O número de acertos não teve diferença estatística em relação ao tempo de exercício profissional, corroborando o resultado encontrado por Caneppele et al. (2011). De maneira interessante, acadêmicos tiveram um percentual de acertos maior (82%) comparado com os demais. Isso talvez possa ser explicado pelo recente contato desses participantes com os conteúdos teóricos e práticos específicos das disciplinas relacionadas à anestesiologia. Em razão disso, salientamos a importância de cursos de aperfeiçoamento profissional e educação continuada para os profissionais da área, sugestão também encontrada na literatura (CARVALHO et al., 2013). Além disso, podemos perceber que se o tempo de formação não influenciou o número de acertos, a realização de curso de especialização proporcionou maior taxa de acertos entre os participantes, reforçando a importância da educação continuada.
O número de pacientes portadores de doenças sistêmicas que procuram tratamento odontológico de rotina aumentou muito atualmente (ANDRADE, 2006), e não somente esses pacientes é que requerem algum cuidado adicional, mas também, outros grupos de pacientes, como gestante, por estes apresentarem certas condições anatômicas e fisiológicas diferentes (ANDRADE, 2011). Neste sentido, nossos resultados mostraram um nível de conhecimento insuficiente dos CDs sobre o uso de anestésicos locais em pacientes especiais, uma vez que a taxa de acertos global foi de apenas 62%. Quando analisamos separadamente os acertos e erros em cada categoria de pacientes especiais, encontramos patologias/condições com melhores e piores desempenhos entre os participantes.
Sabemos que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma enfermidade que pode resultar em quadro de emergência médica devido às possíveis alterações psicossomáticas que podem vir a acontecer durante um atendimento odontológico, além de ser a mais comum das doenças sistêmicas que acomete o indivíduo adulto, e influenciar na predisposição para outras enfermidades sistêmicas (PRADO,2014).
Devido à rotina do consultório odontológico, a grande variedade de condições sistêmicas dos pacientes que são atendidos justifica a aferição da pressão arterial prévia a cada consulta. Porém, isso não é realizado, visto que em pacientes assintomáticos e sem histórico de hipertensão, precauções como aferição da pressão arterial não são tomadas como exame de rotina. Outro importante fator relacionado a essa boa prática clínica, é ter a possibilidade de informar ao paciente que ele está com a pressão alterada e deve fazer uma avaliação para analisar se este estado é momentâneo ou não, ou seja, se ele está ou é hipertenso, contribuindo assim para prevenção ou tratamento da doença dos mesmos (BERNARDINHO JUNIOR et al., 2014; NEVES et al., 2007). Entretanto, no presente estudo, 55% dos participantes não aferem a P.A do paciente antes das consultas e/ou previamente a procedimentos cirúrgicos, estando de acordo com estudos similares, cujos valores encontrados foram de 75% (RIBAS, 1997) e 61% (CANEPPELE et al., 2011). Acreditamos que esse fator diminuindo ao longo dos anos é um ponto positivo, porém, muito longe do ideal.
Devemos ressaltar ainda, que o limite da P.A para atendimento odontológico é de 140x90 mmHg, ultrapassando esse limite, devemos sempre encaminhar esse paciente para uma avaliação médica antes de ser submetido ao tratamento odontológico, salvo casos de emergência, onde a hipertensão pode ser reacional à dor. Nesta pesquisa, o índice de acerto para limite da P.A foi de 77%. Porém, dentre estes profissionais observou-se que 28% nunca aferem a PA antes do atendimento odontológico, gerando incoerência de atitude dos profissionais (dados não mostrados). Estes números assemelham-se muito ao estudo realizado por Caneppele et al. (2011).
Com relação ao anestésico de escolha para pacientes hipertensos, seguimos a corrente de que a quantidade de adrenalina endógena liberada na corrente sanguínea, no caso de dor ou estresse durante o atendimento, pode chegar a 40 vezes a quantidade de adrenalina injetada no paciente por um tubete. Sabendo disso, levamos em consideração duas recomendações que devem ser seguidas para pacientes hipertensos segundo Malamed (2013): evitar injeção intravascular e não ultrapassar a quantidade de 0,60mg de epinefrina. No presente estudo, o índice de acerto na escolha do anestésico local para hipertensos foi de 69%, sendo que seguindo essas recomendações boa parte dos anestésicos podem ser utilizados, salvo ainda a indicação da Prilocaína 3% +
Felipressina 1:30.000, devido à baixa ação da Felipressina na musculatura cardíaca (MALAMED, 2013; CANEPPELE et al., 2011; CARVALHO et al., 2010). A Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100000 foi assinalada por 43% dos participantes como anestésico de escolha, sendo uma das alternativas corretas.
Em odontologia, as injeções de anestésicos locais diretamente dentro de vasos sanguíneos são, dos acidentes transoperatórios, os que mais apresentam riscos à saúde do paciente, visto que suas complicações podem assumir características de acentuada gravidade, interferindo na saúde sistêmica do indivíduo (SANTOS et al., 2010).
O refluxo de sangue para dentro do tubete anestésico é o único sinal, relatado por autores, que permite ao cirurgião-dentista identificar a presença da agulha de anestesia dentro do vaso sanguíneo e evitar sua injeção intravascular. Portanto, a aspiração ou refluxo se torna ainda mais importante em pacientes com condições sistêmicas especiais. Na questão de número 9 deste estudo, 66% dos participantes relatam realizar o refluxo durante o procedimento anestésico. Todavia, a literatura traz que aproximadamente 23% dos CDs utilizam rotineiramente seringas não aspirantes para a administração de anestésicos locais, o que não é considerado um procedimento adequado, ainda mais em pacientes com complicações sistêmicas (MALAMED, 2013).
No caso de pacientes diabéticos, o atendimento deve se dar no período da manhã, pois coincide com o café da manhã e o uso de insulina ou hipoglicemiante. Sempre antes do atendimento, devemos orientar o paciente para que se alimente, pois o estresse do atendimento odontológico pode desequilibrar o controle glicêmico, gerando quadros de hipoglicemia. Caso manifestem-se sinais e sintomas de hipoglicemia, o atendimento deve ser interrompido e sucos ou doces podem ser oferecidos ao paciente (ANDRADE, 2006). As questões 10, 11 e 12 deste estudo foram respectivamente sobre horário de atendimento, alimentação prévia ao procedimento e sedação para melhor controle da ansiedade e da glicemia durante atendimento e os acertos dessas questões chegaram a 81%, sendo o melhor resultado dentre as respostas do trabalho.
Outra preocupação constante dos CDs e dos médicos está relacionada ao uso de anestésicos locais, com ou sem vasoconstritor. Atualmente é recomendado que seja utilizado anestésico com vasoconstritor, o qual aumenta o tempo do efeito anestésico, diminuindo o nível de estresse durante o atendimento odontológico (ROCHA, 2014;
LASLOWSKI et al., 2012). Em portadores de Diabetes Mellitus controlado é indicado o uso de adrenalina 1:100000 com limite de três tubetes por sessão ou 0,56mg de epinefrina. A Felipressina também é considerada um vasoconstritor seguro por não alterar a glicemia, frequência cardíaca e pressão arterial (SANTOS, 2012). Quando o paciente for submetido a cirurgias extensas, o CD deve consultar o médico do paciente quanto às recomendações dietéticas durante o período pós-operatório. Além disso, a antibioticoterapia profilática pode ser recomendada para pacientes instáveis e para aqueles que utilizam insulina como terapia medicamentosa e que também apresentam infecções bucais crônicas. Quanto à escolha do anestésico e vasoconstritor mais recomendado para pacientes diabéticos, o índice de acerto foi de 73% no presente estudo, corroborando aos resultados de Carvalho et al. (2013) e de Prado (2014) que relataram que a maioria dos CDs tem boas escolhas de anestésicos locais para pacientes diabéticos. Em nosso estudo, a Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100000 foi o anestésico de escolha para pacientes diabéticos em 50% dos casos, enquanto que a Prilocaína + Felipressina, que também é considerada um anestésico de escolha, foi eleita em 12% dos casos.
No quesito gestação, é muito comum ainda nos dias atuais que a paciente grávida não queira se submeter ao atendimento odontológico, ou ainda, que o próprio profissional tenha dúvidas quanto ao período da gestação que poderá realizar o atendimento. Tais crenças devem ser desmistificadas pelo CD, que deve prestar atendimento odontológico necessário, usando o bom senso frente a pacientes grávidas (CANEPPELE et al., 2011; NAVARRO et al.,2008).
A melhor época para o atendimento odontológico de rotina à gestante é durante o segundo trimestre da gravidez, ou seja, entre o quarto e o sexto mês de gestação (LASLOWSKI et al., 2012; TIRELLI et al., 1999). No entanto, o atendimento de urgência deve ser realizado a qualquer tempo. Independente do período gestacional, as consultas prolongadas devem ser evitadas devido à possibilidade de ocorrer hipotensão supina ou síndrome da veia cava, especialmente na segunda metade da gravidez, quando o útero já se apresenta com o volume bastante aumentado, podendo comprimir a artéria aorta e veia cava se a paciente for mantida por muito tempo em posição de decúbito dorsal. Portanto, o CD deve manter a paciente, durante o atendimento clínico, em posição de
decúbito lateral (deitada de lado) para evitar o surgimento de complicações como hipotensão, taquicardia, síncope e redução da circulação útero-placentária que por sua vez representará perigo para o feto (ANDRADE, 2006; TIRELLI et al., 1999). Ainda, para estas pacientes, os anestésicos locais devem ser empregados com muito critério, pois, estudos demonstram a passagem rápida e completa de anestésicos locais através da placenta.
Em relação ao anestésico de escolha para uso em pacientes gestantes obteve-se 59% das respostas corretas, sendo que a mais prevalente foi Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100000, que é considerada o padrão ouro para uso em gestantes (MALAMED, 2013; NAVARRO et al., 2008; ANDRADE, 2006), diferentemente de Caneppele et al. (2011), no qual os anestésicos de escolha mais indicados no estudo foram Mepivacaína 3% sem vasoconstritor e a Xylocaína 2% sem vasoconstritor, que devem ser evitados. O uso de Prilocaína próximo ao parto pode causar cianose por diminuição do oxigênio no sangue de recém-nascido. Em função da octapressina, presente no anestésico Citanest, que estimula a contração da musculatura uterina, à semelhança da ocitocina, podendo provocar um aborto, é conveniente evitar o emprego desse anestésico em mulheres grávidas, principalmente naquelas com história anterior de aborto ou na primeira gestação (EBRAHIM et al., 2014; NAVARRO et al., 2008). Ainda assim, neste estudo 5% dos participantes tiveram como escolha a Prilocaína.
O uso de medicamentos ansiolíticos, como os benzodiazepínicos, torna-se muitas vezes necessário na prática odontológica, especialmente em procedimentos mais invasivos. Entretanto, os benzodiazepínicos são classificados pela FDA (Food and Drug Administration) como D (evidências de risco em fetos humanos), pois seu uso durante a gestação está relacionado a uma maior incidência de lábio leporino e fenda palatina no feto (ANDRADE, 2006). Os ansiolíticos estão relacionados à depressão do sistema nervoso central do feto quando utilizados no final da gestação e à dependência no neonato com o uso crônico durante a gravidez, além de potencial teratogênico (NAVARRO et al., 2008; GAJENDRA; KUMAR, 2004). Em conformidade com a literatura, neste estudo, a grande maioria dos profissionais (69%) afirmou não administrar ansiolíticos para pacientes grávidas, resultado semelhante ao estudo realizado por Caneppele et al. (2011).
A Academia Americana de Pediatria permite o uso da Lidocaína durante a lactação, pois, embora seja excretada no leite materno, as concentrações são baixas e não causam prejuízos ao bebê (CHISHOLM, 2010). No entanto, a quantidade máxima de anestésico não deve ultrapassar dois tubetes de uma solução de Lidocaína a 2% por consulta, evitando-se, assim, o risco de reações adversas e toxicidade à mãe e ao feto. No presente estudo, 67% dos participantes relataram não ser perigoso o uso de anestésico em lactantes, porém, deve-se avisar a paciente que o lactente pode ficar sonolento (EBRAHIM et al., 2014).
A realização de procedimentos odontológicos em pacientes cardíacos é imprescindível, uma vez que a presença de focos infecciosos na cavidade bucal (dentre os quais doença periodontal, cáries e lesões endodônticas) pode representar um fator de complicação pós-operatória e aumentar significativamente a incidência de bacteremia. Embora a ocorrência de bacteremias seja comumente relatada durante a realização de procedimentos odontológicos, estas podem ser causadas até mesmo por ações do cotidiano, como a escovação e a mastigação (CHISHOLM, 2010).
Há controvérsias a respeito do uso de anestésicos locais com vasoconstritores em cardiopatas. Porém, o efeito dos anestésicos sem vasoconstritores é pouco duradouro, sendo rapidamente absorvidos, o que confere aos mesmos, alto potencial tóxico e efeito analgésico limitado, podendo levar a alterações hemodinâmicas e arritmias cardíacas, além de promover uma leve vasodilatação, com aumento do sangramento (PRADO, 2014; MALAMED, 2013).
Assim, a American Heart Association (AHA) e a American Dental Association (ADA) recomendaram o uso de vasoconstritores em todos os anestésicos locais para cardiopatas, devido à eficácia da combinação. Contudo, deve-se respeitar a dose máxima recomendada para o vasoconstritor, que é o agente limitante para estes pacientes, e ainda realizar a técnica respeitando a ausência de injeção intravascular (NEVES et al., 2007).
Estudos apontam para a falta de preparo no atendimento a pacientes com distúrbios cardíacos (ARAÚJO, BAVARESCO, 2011; VASCONCELLOS et al., 2010). Em acordo com esta afirmação, nosso estudo mostrou que apenas 40% dos participantes seguem as recomendações da AHA e ADA para uso de anestésico com vasoconstritor,
respeitando o agente limitante e evitando ou prevenindo injeções intravasculares. Entretanto, estes dados discordam de Almeida (2007), que, em pesquisa realizada pela internet, relatou que os participantes são capazes de fazer uma escolha compatível com os dados fundamentados na literatura científica para anestésicos locais em odontologia. Porém, este estudo foi realizado via internet, podendo o participante usar de recursos bibliográficos para responder, caso que não ocorreu na aplicação do questionário da atual pesquisa. Com relação ao anestésico local indicado para cardiopatas, a maioria dos participantes (31%) escolheu Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100000 como anestésico de preferência, o que vai de encontro à literatura atual, juntamente com a Prilocaína associada a Felipressina, que são os anestésicos de escolha para cardiopatas, sendo que a escolha entre um dos dois vai depender do tipo de procedimento a ser realizado no paciente e sempre evitando injeção intravascular (PRADO, 2014; MALAMED, 2013; NEVES et al.,2007).
O hipertireoidismo não controlado não é apenas uma contraindicação absoluta ao uso de anestésicos locais com vasoconstritores adrenérgicos, mas ao próprio tratamento odontológico, devido ao estresse associado a esse tipo de situação (ANDRADE, 2006). O mesmo acontece com o paciente que está recebendo anestésico geral halogenado, os quais sensibilizam o miocárdio e desencadeiam arritmias cardíacas. Nos pacientes com a doença controlada, o tratamento odontológico pode incluir o uso de soluções anestésicas com Epinefrina ou Felipressina, respeitando-se o limite de 2 tubetes anestésicos e injeção lenta após aspiração negativa. O vasoconstritor mais recomendado é a Felipressina, com exceção de pacientes em gestação concomitante (CARVALHO et al.,2010). Por isso, se torna fundamental ter conhecimento do quadro do paciente para escolha do anestésico local.
Neste estudo, 67% dos participantes acreditam que a condição de hipertireoidismo é levada em consideração para a escolha do anestésico local. Porém, a Felipressina só foi citada em 8% das respostas, enquanto a maioria (46%) escolheu a Lidocaína 2% + Epinefrina 1:100000, o que no caso do hipertireoidismo deve ser evitado. Todavia, a Epinefrina 1:100000, seguindo as condutas corretas de injeção e limite desse vasoconstritor, não é contra indicada, podendo ser usada em procedimentos cirúrgicos para melhor controle de sangramento (MALAMED 2013, ANDRADE, 2006).
Na última questão, pedimos para cada participante se auto avaliar quanto ao seu conhecimento em anestesiologia e responder se considerava-se apto para atender qualquer tipo de paciente com condições sistêmicas especiais. Do total, 64% responderam que não se consideravam preparados para atender todo o tipo de pacientes especiais, e gostariam de realizar curso de atualização sobre o tema em questão. Desses 64%, a taxa de acertos globais foi de 64% acertos contra 36% de erros. Por outro lado, do total de participantes, 36% auto avaliaram-se aptos ao atendimento de pacientes especiais, entretanto a taxa de acertos globais desses participantes foi de apenas 66%, mostrando de maneira interessante que, apesar de julgarem-se preparados, mostraram taxa de acertos equivalentes ao dos participantes autodeclarados não aptos, e não superior como poderia se esperar de profissionais que tem segurança a respeito de seu conhecimento clínico.
7. CONCLUSÃO
O índice de acertos dos CDs em relação ao atendimento de pacientes hipertensos, diabéticos, cardiopatas, gestantes e com hipertireoidismo foi somente de 62%, sendo que desses, houve um maior número de acertos nas questões sobre atendimento em diabéticos e menor em cardiopatas.
CDs com especialização apresentaram desempenho significativamente superior aos CDs sem curso de especialização.
Não houve diferença no nível de conhecimento de acordo com o tempo de exercício profissional, porém os acadêmicos tiveram maior percentual de acertos que os demais profissionais.
Com o resultado do presente estudo, podemos perceber que o tempo de formação não está diretamente ligado ao número de acertos e que há ainda um despreparo dos CDs com o tema em questão. Com isso, salientamos a importância da realização de cursos de aperfeiçoamento profissional e educação continuada pelos profissionais da área.
8. REFERÊNCIAS
ANDRADE, E.D.; RANALI, J.; NEISSER, M. P. Emergências médicas em odontologia: medidas preventivas, protocolos de pronto atendimento, equipamento de emergência. 3. ed. São Paulo: Artes médicas, 2011. ISBN:978-85-367-0155-14.
ANDRADE, E.D. et al. Pacientes que requerem cuidados adicionais. Terapêutica medicamentosa em Odontologia. 2. ed. São Paulo: Artes Médicas, p.138-41, 2006. ISBN:85-7404-022-3.
ARAUJO, L.C.; BAVARESCO, C.S. Verificação o conhecimento e da conduta de
odontólogos em relação ao manejo do paciente cardiopata na atenção primária a saúde.
Revista APS, Juiz de Fora, v.14, n.2, p.197-206, 2011.
BRONZO, A.L.A. et al. Felipressina aumenta pressão arterial durante procedimento odontológico em pacientes hipertensos. Arquivos brasileiros de cardiologia, São Paulo, v.99, n.2, p. 724-731, 2012.
CANEPPELE, T.M.F. et al. Conhecimento dos cirurgiões-dentistas sobre o atendimento de pacientes especiais: hipertensos, diabéticos e gestantes. Journal of Biodentistry and
Biomaterial, São Paulo, n. 1, p. 31-41, 2011.
CARVALHO, B. et al. O emprego dos anestésicos locais em Odontologia: Revisão de Literatura. Revista Brasileira de Odontologia, Rio de Janeiro, v.70, n.2, p.178-81, 2013. CARVALHO, R.W.F. et al. Anestésicos Locais: Como Escolher e Previnir Complicações Sistémicas. Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia
Maxilofacial, Lisboa, v.51, n.2, p.113-120, 2010.
CHISHOLM, C.A.; FERGUSON, J.E. Physiologic and pharmacologic factors related to the provision of dental care during pregnancy. CDA Journal of the California Dental
Association, Los Angeles, v.38, n.9, p.663-71, 2010.
CONRADO, V.C.L.S. et al. Efeitos cardiovasculares da anestesia local com vasoconstritor durante exodontia em coronariopatas. Arquivos brasileiros de cardiologia, São Paulo, v.88, n.5, p.507-513, 2007.
EBRAHIM, Z.F. et al. Treatment during pregnancy. Science, Washington, v.5, n.1, p.32-44, 2014.
GAJENDRA, S.; KUMAR, J.V.K. Oral Health and Pregnancy. New York state dental journal, New York, v.70, n.1, p.40-44, 2004.
BERNARDINO JUNIOR, R. et al. "Pressão arterial antes, durante e após atendimento em serviço de urgência odontológica." Revista Odontológica do Brasil Central, Goiania, v.23, n.65, 2014.
LASLOWSKI, P. et al. Physician’s knowledge about dental treatment during pregnancy.
MALAMED, S.F. Manual de anestesia local. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013. ISBN:978-85-352-6154-7.
NASCIMENTO, M.C.; ALMEIDA, F.M. Preferência na Utilização de Preparações
Anestésicas Injetáveis pelos Cirurgiões-Dentistas inscritos no Portal Farmaconline, 2012. NAVARRO, P.S.L et al. Prescrição de medicamentos e anestesia local para gestantes: conduta de cirurgiões-dentistas de Londrina, PR, Brasil. Revista da Faculdade de
Odontologia de Porto Alegre, Porto Alegre, v.49, n.2, p.22-27, 2008.
NEVES, R.S. et al. Efeitos do Uso da Adrenalina na anestesia Local Odontológica em Portador de Coronariopatia. Arquivos brasileiros de cardiologia, São Paulo, v.88, n.5, p.545-551, 2007.
PRADO, R; SALIM, M.A.A; SOUZA, B.B; Anestesia Local e Geral na Prática Odontológica. Editora Rubio, 2014. ISBN: 9788564956759
RIBAS, T.R.C.; ARMONIA, P.L. Avaliação crítica do comportamento dos clínicos em relação aos cuidados, à escolha e ao uso de anestésicos locais de emprego odontológico em pacientes hipertensos. Revista del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud, Cuenca, n.15, p.19-25, 1997.
ROCHA, D.K. Aplicação de protocolos de atendimento odontológico para pacientes
portadores de diabetes mellitus e hipertensão arterial sistêmica: revisão da literatura.
Trabalho de Conclusão de Curso (graduação) Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2014.
SANTOS, F.E. et al. Avaliação laboratorial do refluxo sanguíneo em anestesia local.
Revista da Faculdade de Odontologia-UPF, Passo fundo, v.13, n. 3, 2010.
SANTOS, P.S.S.; JUNIOR, L.A.V. Medicina Bucal: A Prática na Odontologia Hospitalar. São Paulo: Ed Santos, p.256-258, 2012.
SOARES, R.G. et al. Como escolher um adequado anestésico local para as diferentes situações na clínica odontológica diária? RSBO, Joinville, v.3, n. 1, p. 36-40, 2006. TIRELLI M.C. et al. Odontologia e gravidez: período mais indicado para um tratamento odontológico programado em pacientes gestantes. Revista odontologica da Universidade
de Santo Amaro, São Paulo, v.4, n.1, p.26-9, 1999.
VALE, I.M.F.S. et al. Abordagem dos cirurgiões-dentistas do Estratégia de Saúde da Família do município de Patos-PB a usuários com hipertensão arterial. Revista da
Faculdade de Odontologia-UPF, Passo Fundo, v.19, n.3, p.297-303, 2014.
VASCONCELLOS, R.J.H. et al. Conhecimento dos alunos de graduação da fop/upe em relação à indicação de anestésicos locais para pacientes especiais. Odonto, São Paulo, v.18, n.35, p.30-36, 2010.
9. APÊNDICE A
TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE LOCAL
Eu, ____________________________________, responsável pelo (a) (nome da instituição) autorizo o pesquisador Vinícius Fabris a coletar dados para a pesquisa intitulada Conhecimento dos cirurgiões dentistas e acadêmicos de odontologia sobre o uso de soluções anestésicas locais em pacientes diabéticos, hipertensos, cardiopatas, gestantes e com hipertireoidismo, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade Meridional – CEP / IMED.
Passo Fundo, _____ de _______________ de ______.
___________________________________ Assinatura do Responsável
10. APÊNDICE B
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Prezado (a) Sr. (Sra.),
Estamos desenvolvendo um estudo que visa avaliar o conhecimento dos cirurgiões dentistas da cidade de Passo Fundo/RS, que estão no último ano da graduação ou em cursos de pós-graduação, para verificação do uso de anestésicos locais em pacientes especiais, cujo título é: Conhecimento dos cirurgiões dentistas e acadêmicos de odontologia sobre o uso de soluções anestésicas locais em pacientes diabéticos, hipertensos, cardiopatas, gestantes e com hipertireoidismo. Você está sendo convidado a participar deste estudo.
Esclareço que durante o trabalho não haverá riscos ou desconfortos, nem tampouco custos ou forma de pagamento pela sua participação no estudo.
Eu, Vinicius Fabris, Cirurgião Bucomaxilofacial, professor do curso de Odontologia da IMED e a minha orientada de TCC, Ariane Ruaro Scortegagna, aluna do curso de graduação em Odontologia, estaremos sempre à disposição para qualquer esclarecimento acerca dos assuntos relacionados ao estudo, no momento em que desejar, através do telefone (54) 3313-5042 ou 9158-5807 de no endereço Rua Bento Gonçalves 50 salas 401 e 402.
É importante que você saiba que a sua participação neste estudo é voluntária e que você pode recusar-se a participar ou interromper a sua participação a qualquer momento sem penalidades ou perda de benefícios aos quais você tem direito.
Pedimos a sua assinatura neste consentimento, para confirmar a sua compreensão em relação a este convite, e sua disposição a contribuir na realização deste trabalho, em concordância com a Resolução CNS n° 466/12 que regulamenta a realização de pesquisas envolvendo seres humanos.
Desde já agradecemos a sua atenção. ________________________________ Assinatura do Pesquisador Responsável
Eu, _________________________________, após a leitura deste consentimento, declaro que compreendi o objetivo deste estudo e confirmo o meu interesse em participar desta pesquisa.
________________________________ Assinatura do Participante. Passo Fundo, ___ de_________ de ______.
