SAMUELBATISTABORGES
IMPACTO DE TRATAMENTOS PARA RECOBRIMENTO RADICULAR COM TECIDO CONJUNTIVO E UMA MATRIZ DE COLÁGENO EM FATORES
CENTRADOS NOS PACIENTES COM RECESSÕES GENGIVAIS
NATAL/RN 2018
www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol ppgscol@dod.ufrn.br 55-84-3342-2338 CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
www.posgraduacao.ufrn.br/ppgscol ppgscol@dod.ufrn.br 55-84-3342-2338 CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVAEM SAÚDE COLETIVA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
SAMUEL BATISTA BORGES
IMPACTO DE TRATAMENTOS PARA RECOBRIMENTO RADICULAR COM TECIDO CONJUNTIVO E UMA MATRIZ DE COLÁGENO EM FATORES CENTRADOS NOS
PACIENTES COM RECESSÕES GENGIVAIS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Orientador: Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel.
Natal/RN 2018
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - -Departamento de Odontologia Borges, Samuel Batista.
Impacto de tratamentos para recobrimento radicular com tecido conjuntivo e uma matriz de colágeno em fatores centrados nos pacientes com recessões gengivais / Samuel Batista Borges. - 2018.
68f.: il.
Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Natal, 2018. Orientador: Bruno César de Vasconcelos Gurgel.
1. Recessão Gengival - Dissertação. 2. Qualidade de Vida - Dissertação. 3. Satisfação do Paciente- Dissertação. I. Gurgel, Bruno César de Vasconcelos. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D585 Elaborado por Hadassa Daniele Silva Bulhões - CRB-313/15
SAMUEL BATISTA BORGES
IMPACTO DE TRATAMENTOS PARA RECOBRIMENTO RADICULAR COM TECIDO CONJUNTIVO E UMA MATRIZ DE COLÁGENO EM FATORES CENTRADOS NOS
PACIENTES COM RECESSÕES GENGIVAIS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, como requisito para a obtenção do título de Mestre em Saúde Coletiva.
Aprovada em: ____/____/_______
BANCA EXAMINADORA
Prof. Dr. Bruno César de Vasconcelos Gurgel – Orientador Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Prof.ª Dr.ª Ana Rafaela Luz de Aquino Martins – Membro Interno Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Prof. Dr. Bruno Braga Benatti – Membro Externo Universidade Federal do Maranhão
Natal/RN 2018
DEDICATÓRIA
A Deus, operador do impossível. À minha família e aos meus amigos, base de minha felicidade e força para os meus dias.
AGRADECIMENTOS
À Deus, que tem guiado meus passos desde o início de minha vida e por toda minha jornada em terras potiguares. A Ele, honra e glória para sempre!
Aos meus pais, Edilson Borges e Socorro Batista, que superaram obstáculos incontáveis para que pudessem me ajudar a transformar desafios em oportunidades.
Ao meu pai, João Cecílio (para sempre em meu coração), que verteu o significado da expressão “padrasto” em paciência, educação e amor por toda minha vida.
Nas pessoas de meu irmão, Thiago Borges, e do meu querido sobrinho e afilhado, Matheus Borges, agradeço à minha “Grande Família” de Teresina.
Aos amigos de Teresina, em especial, Chico Neto (In memoriam). Obrigado por sempre serem grandes sinônimos de firme esperança para mim.
Aos meus grandes companheiros Allana Azevedo, Allanyêr Costa, Carolina Valcacio, Clara Almeida, Maria Luíza Trindade, Tiago João, José Netto, Leonardo Azevedo, Viviane França e, especialmente, Pety Florêncio, Ana Carolina Fonseca, Leonardo Amaro e Regiane Marishima. Obrigado por serem a minha família em Natal!
À minha querida parceira de jornada, Karyna Menezes, com quem aprendi e pude contar durante toda as etapas desta pesquisa. Além de uma incrível companheira de trabalho, ganhei uma valiosa amizade na qual pude confiar e me apoiar nos momentos de maior necessidade.
Aos estudantes de iniciação científica, Laleska Tayná, Jonathan Souza e, especialmente, Isadora Medeiros, que foram incansáveis em auxiliar nas cirurgias e nos atendimentos clínicos deste estudo.
Ao grupo de pós-graduação do PPGSCol ‒ UFRN, principalmente Lidya Araújo, Mariana Linhares, Raíssa Afonso, Rayanne Cruz, Marcela Emílio, Ariane Salgado, Rafaela Monteiro, Haroldo Gurgel, Victor de Farias, Taciana Villanova, Danielle Barbosa.
Aos estudantes das turmas do componente curricular Doenças Biofilme-Dependentes em que tive o prazer de exercer meu estágio em docência. Obrigado por me permitirem, muito mais do que ensiná-los, aprender com todos vocês as dores e os prazeres da docência.
A todos os meus mestres na pós-graduação, especialmente ao meu orientador, Prof. Dr. Bruno Gurgel, que acreditou em meu potencial, pelas ricas e incansáveis orientações e pelo exemplo como profissional.
Aos membros da banca avaliadora, Prof.ª Dr.ª Ana Rafaela e Prof. Dr. Bruno Braga Benatti, cujas correções e sugestões contribuíram de maneira grandiosa para o aperfeiçoamento deste trabalho.
Aos voluntários desta pesquisa. Obrigado por cederem um pouco do seu tempo para que este trabalho fosse concluído.
Aos funcionários do Departamento de Odontologia da UFRN, especialmente Kátia Lourenço, Cristina e Miraneide Cordeiro, e a todos que, de alguma forma, contribuíram para a execução desta pesquisa.
EPÍGRAFE
“Todo mundo quer viver em cima da montanha, sem saber que a verdadeira felicidade está na forma de subir a escarpada.”
RESUMO
As recessões gengivais podem causar hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) e desconforto estético, podendo ter um efeito negativo sobre a qualidade de vida relacionada à saúde bucal e um forte impacto social, psicológico e emocional na vida diária de cada paciente. OBJETIVO: O objetivo deste estudo foi avaliar o impacto de tratamentos para recobrimento radicular com tecido conjuntivo subepitelial e uma matriz de colágeno nos fatores centrados em pacientes que apresentaram recessões gengivais classe I ou II de Miller, com 06 meses de acompanhamento. METODOLOGIA: Este estudo clínico, controlado, randomizado, duplo cego, de boca dividida, avaliou 32 indivíduos com recessões gengivais Classe I ou II de Miller bilaterais submetidos à cirurgia para recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (controle) e uma matriz de colágeno (teste). Os parâmetros avaliados foram dor pós-operatória, HSDC, estética, grau de satisfação e qualidade de vida (QV), no baseline, 03 e 06 meses após a cirurgia. Os dados foram analisados estatisticamente por meio dos testes de Análise de Variância Split-Plot (SPANOVA) e ANOVA Um Fator seguida de penalização com o ajuste de Bonferroni, sendo pré-estabelecido um nível de significância de 5%. RESULTADOS: Os pacientes apresentaram uma média de idade de 29,53 anos (22-53, ± 7,12) e estavam distribuídos igualmente quanto ao sexo. Foram observadas melhoras estatisticamente significativas nas médias dos parâmetros dor pós-operatória, HSDC, estética e satisfação do paciente, dentro de cada grupo de tratamento nos períodos avaliados (p<0,001), porém, sem diferenças significativas entre os grupos. A análise mostrou que houve melhora na QV dos pacientes após 03 e 06 meses da realização do procedimento cirúrgico (p<0,001), sendo as dimensões dor física e desconforto psicológico as que apresentaram melhores resultados. CONCLUSÃO: Ambos tratamentos resultaram em redução significativa de impactos negativos na qualidade de vida e nos fatores centrados nos pacientes em 06 meses. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as duas técnicas para recobrimento radicular em relação a qualquer parâmetro avaliado. A matriz de colágeno representa uma alternativa possível ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, tendo em consideração os fatores centrados nos pacientes.
ABSTRACT
Gingival recessions may cause dentin cervical hypersensitivity and esthetical discomfort, may having an adverse impact over the quality of life related to oral health and a social, psychological and emotional impact over the daily life of each patient. AIM: This study aims to evaluate the impact of root coverage treatments using subepithelial connective tissue graft and collagen matrix on patient-related factors whom lodge Miller´s gingival recession class I and II with 6 months of support. METHOD: This clinical trial, controlled, randomized, double-blind, split-mouth, evaluated 32 patients with Miller´s bilateral gingival recession class I or II subjected to a root coverage procedure with subepithelial connective tissue (control) and to a collagen matrix (test). The evaluated baselines were post-surgery pain, dentin cervical hypersensitivity, esthetic, degree of satisfaction and quality of life after 03 and 06 months of the procedure. The data were statistically analyzed through Split-Plot Analysis of Variance and One-Way Analysis of Variance followed by Bonferroni test as a post-test, being pre-established with a significance level of 5%. RESULTS: The patients reported an average age of 29.53 years-old (22-53, ± 7.12) and were equally distributed in terms of sex. It was observed significant differences statistically on the parameters of post-surgery pain, dentin cervical hypersensitivity, esthetical and patient satisfaction, inside each group of treatment by the evaluated periods (p<0.001), although, without any significant differences between the groups. The analysis revealed improvements on the quality of life of the patients after 03 and 06 months of the surgical procedure (p<0.001), having the measures of physical pain and psychological discomfort with the best results. CONCLUSION: Both treatments resulted in a significant difference on the adverse impacts in the quality of life and in the patient-related factors after 06 months. It has not been found significant differences statically between both root coverage techniques correlated to any evaluated parameter. The collagen matrix represents a possible alternative to subepithelial connective tissue graft.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES E QUADROS
Figura 01 Escala Visual Analógica... 26
Figura 02 Cartão-resposta do formulário OHIP-14... 27
Quadro 01 Peso equivalente à cada resposta das questões do formulário OHIP-14... 27
Figura 03 Aspecto inicial dos elementos dentários com recessão gengivais... 29
Figura 04 Aspecto do leito receptor após realização do retalho... 29
Figura 05 Aspecto do leito receptor do enxerto de tecido conjuntivo após sutura... 30
Figura 06 Aspecto do leito receptor da matriz de colágeno após sutura... 30
Figura 07 Recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo após 06 meses 31 Figura 08 Recobrimento radicular com matriz de colágeno após 06 meses... 31
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Estudos que utilizaram uma matriz de colágeno xenógeno para avaliar parâmetros clínicos e fatores relacionados aos pacientes... 20 Tabela 02 Descrição das variáveis dependentes... 33 Tabela 03 Descrição das variáveis independentes... 34 Tabela 04 Hipersensibilidade dentinária cervical, estética e satisfação do paciente
no baseline, 03 e 06 após cirurgia... 37 Tabela 05 Dor pós-operatória do paciente, nos sítios cirúrgicos receptores e no sítio
doador, 08h, 24h, 07, 15 e 30 dias após o procedimento cirúrgico... 38 Tabela 06 Questionário OHIP-14 e suas dimensões no baseline, 03 e 06 meses após
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANOVA ‒ Analysis of Variance
CONSORT ‒ Consolidated Standards of Reporting Trials ECR ‒ Ensaio Clínico Randomizado
EG ‒ Espessura Gengival (ou da Mucosa Ceratinizada) EGL ‒ Enxerto Gengival Livre
EVA ‒ Escala Visual Analógica FDA ‒ Food and Drug Administration FCP ‒ Fatores Centrados no Paciente
HSDC ‒ Hipersensibilidade Dentinária Cervical JCE ‒ Junção Cemento-Esmalte
LCNC ‒ Lesão Cervical Não-Cariosa MC ‒ Matriz de Colágeno Xenógeno MCT ‒ Mucosa Ceratinizada
NCI ‒ Nível Clínico de Inserção NR ‒ Não Relatado
OHIP ‒ Oral Health Impact Profile PS ‒ Profundidade de Sondagem QV ‒ Qualidade de Vida
QVRSB ‒ Qualidade de Vida Relacionada à Saúde Bucal RR ‒ (Cirurgia para) Recobrimento Radicular
RG ‒ Recessão Gengival
RPC ‒ Retalho Posicionado Coronalmente SP ‒ Sonda Periodontal
SPANOVA ‒ Split-Plot Analysis of Variance TC ‒ Enxerto de Tecido Conjuntivo Subeptelial
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO... 13
2 REVISÃO DE LITERATURA... 15
2.1 CONCEITO, ETIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DAS RECESSÕES GENGIVAIS... 15
2.2 TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS... 15
2.3 MATRIZ DE COLÁGENO – MUCOGRAFT®... 17
2.4 FATORES CENTRADOS NO PACIENTE COM RECESSÃO GENGIVAL... 18
3 OBJETIVOS... 22
3.1 OBJETIVO GERAL... 22
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 22
4 METODOLOGIA... 23
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES ÉTICAS... 23
4.2 POPULAÇÃO... 23
4.3 AMOSTRA... 23
4.3.1 Cálculo Amostral... 23
4.3.2 Critérios de Seleção da Amostra... 24
4.4 COLETA DE DADOS... 25
4.4.1 HSDC, Estética, Grau de Satisfação e Dor Pós-Operatória... 25
4.4.2 Qualidade de Vida... 26 4.5 PROTOCOLO DE TRATAMENTO... 27 4.5.1 Procedimentos Pré e Trans-Operatórios... 27 4.5.2 Cuidados Pós-Operatórios... 32 4.5.3 Protocolo Medicamentoso... 32 4.6 VARIÁVEIS... 33 4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA... 34 5 RESULTADOS... 36 6 DISCUSSÃO... 41 7 CONCLUSÃO... 48 REFERÊNCIAS... 49 ANEXOS... 55 APÊNDICES... 60
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 13 1 INTRODUÇÃO
Ao longo dos últimos anos, a estética tem se transformado numa relevante preocupação na área da Odontologia, aliando-se aos princípios de promoção e manutenção da saúde bucal, e enfatizado a perspectiva da terapia periodontal tanto do ponto de vista dos clínicos quanto dos pacientes (TAVELLI et al., 2018). Nesse sentido, a exposição das superfícies radiculares, consequências das recessões gengivais (RG), são frequentemente associadas não só às queixas estéticas, mas também à hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC) e dificuldades para obter o controle ideal do acúmulo de biofilme dentário (TEIXEIRA et al., 2018).
Em adição à estética e HSDC, outros fatores como a prevenção de cárie e lesões cervicais não-cariosas (LCNC) são consideradas as maiores indicações ao tratamento das RG, além de representarem as principais motivações dos pacientes à procurarem tratamento (CHAMBRONE et al., 2008; 2010; 2012). Dessa forma, os procedimentos de cirurgia plástica periodontal para recobrimento radicular (RR) têm sido adotados há muito tempo como a intervenção terapêutica mais eficaz nesses casos (LANGER; LANGER, 1985; BARROS et al., 2004).
Desde o desenvolvimento das primeiras técnicas para recobrimento radicular, a correção da insuficiente quantidade de mucosa ceratinizada, através de cirurgias com utilização de enxertos autógenos gengivais, tem sido frequente (MATTER, 1982). Contudo, nos casos de cirurgia mucogengival, em que se utilizam os enxertos gengivais livres, há um resultado estético indesejável, pois fica evidente a diferença na cor e na textura dos tecidos circundantes (CHAMBRONE et al., 2012).
O uso de enxertos de tecido conjuntivo (TC) tem sido amplamente proposto (EDEL, 1998; ROCCUZZO et al., 2002; OATES; ROBINSON; GUNSOLLEY, 2003; McGUIRE; SCHEYER, 2014), observando-se melhores resultados estéticos e harmonização de cores teciduais, além de uma maior previsibilidade clínica, sendo considerado o padrão ouro no tratamento das recessões gengivais (ROCCUZZO et al., 2002; OESINI et al., 2004). Associada ao emprego do TC, a técnica do retalho posicionado coronalmente (RPC) é o procedimento mais realizado (GRIFFIN et al., 2006). Entretanto, essa técnica apresenta algumas desvantagens como a morbidade do leito doador, além da quantidade limitada de enxerto a ser disponibilizado (WESSEL; TATAKIS, 2008).
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 14 Sendo assim, um substituto adequado reduziria a morbidade e a dor do paciente, bem como aumentaria o número de dentes que poderiam ser tratados em uma única sessão (McGUIRE; SCHEYER, 2010). Com base nisso, uma matriz de colágeno xenógeno (MC), de origem suína (Mucograft®) tem sido proposta como alternativa ao enxerto de tecido conjuntivo em cirurgias mucogengivais, a fim de aumentar a faixa de mucosa ceratinizada (SANZ et al., 2009), recobrir deiscências gengivais (McGUIRE; SCHEYER, 2014) e melhorar a cicatrização dos defeitos de tecido mole (HERFORD et al., 2010).
É sabido que o emprego dessas técnicas pode trazer melhorias ao bem-estar físico, psicológico e social do paciente (McGUIRE; SCHEYER, 2014). Entretanto, todos esses benefícios podem se tornar inexpressivos, pois, muitas vezes, o que o paciente considera importante para sua satisfação com o tratamento pode ser bem diferente do que os profissionais acreditam. Fatores esperados pelos pacientes, e que não tenham sido considerados inicialmente, contribuem para o insucesso do tratamento, desencadeando respostas psicossociais típicas, como insatisfação, ansiedade, insegurança, diminuição da autoestima e introversão (McGRATH; BEDI, 2004; McGUIRE; SCHEYER, 2014). Portanto, logo nas fases de acolhimento, consulta e planejamento iniciais se faz necessário conhecer as expectativas do paciente, uma vez que a percepção do indivíduo sobre sua saúde bucal está diretamente ligada à sua qualidade de vida (QV) (SLADE; SPENCER, 1994; McGRATH; BEDI, 2004).
Dessa maneira, tendo em vista a relevância das características periodontais individuais e dos anseios pessoais de cada sujeito, com foco no impacto clínico e na qualidade de vida relacionados ao paciente, o presente estudo se propõe a avaliar os fatores centrados nos pacientes (FCP) submetidos ao recobrimento radicular com tecido conjuntivo e uma matriz de colágeno em recessões gengivais classe I e II de Miller.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 15 2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 CONCEITO, ETIOLOGIA E DIAGNÓSTICO DAS RECESSÕES GENGIVAIS
As recessões gengivais são definidas como o deslocamento do tecido gengival marginal em direção apical para além da junção cemento-esmalte (JCE) (WENNSTRÖM; PINI-PRATO, 2003, PINI-PRATO, 2012). Essa definição é complementada por Barros et al. (2004), afirmando que, por consequência dessa migração, há uma exposição da superfície radicular. A etiologia das recessões gengivais pode estar relacionada a uma série de fatores, como fatores anatômicos gengivais, traumatismos crônicos, periodontite e apinhamento dentário (MILLER, 1985; KHOCHT et al., 1993; CAMARGO; MELNICK; KENNEY, 2000; CHAMBRONE; CHAMBRONE, 2003).
Em 1985, Miller classificou os diferentes tipos de recessões gengivais, sendo eles: classe I, caracterizado pela recessão do tecido marginal que não se estende até a junção mucogengival; classe II, no caso em que a recessão do tecido marginal se estende até a junção mucogengival ou ultrapassa esse limite anatômico, porém, sem perda de osso interdental; classe III, quando a recessão do tecido marginal se estende até a junção mucogengival ou ultrapassa esse limite anatômico e há perda de osso interdental; e finalmente, classe IV, quando a recessão marginal se estende além da junção mucogengival e a perda do osso interdental atinge um nível mais apical em relação à extensão da retração marginal (MILLER, 1985). Segundo o autor, nas recessões classificadas em I e II, a previsibilidade de recobrimento radicular pode ser até 100%; nas classes III, a previsibilidade do recobrimento é parcial; e, nas classes IV não há previsão de recobrimento radicular pelas técnicas cirúrgicas convencionais.
2.2 TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAIS
O sucesso do tratamento dos diferentes tipos de recessão gengival baseia-se no uso de técnicas previsíveis de cirurgias plásticas periodontais, termo inicialmente sugerido por Miller (1985), que se destinam a corrigir defeitos anatômicos, de desenvolvimento, na mucosa alveolar
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 16 ou osso, bem como defeitos causados por traumas crônicos ou por doenças induzidas pelo biofilme.
Uma das indicações mais frequentes da cirurgia plástica periodontal é o tratamento de recessões gengivais vestibulares. Este tratamento tem sido justificado principalmente pelo desejo do paciente em melhorar a condição estética quando existe uma raiz exposta. Ocasionalmente, há indicação desse tratamento cirúrgico quando a recessão gengival está associada à hipersensibilidade dentinária e/ou cárie(CHAMBRONE et al., 2012). Além disso, esses defeitos mucogengivais também devem ser tratados nas situações em que existem limitações para o controle adequado do biofilme (WENNSTRÖM; ZUCCHELLI, 1996).
Durante décadas, diversos procedimentos cirúrgicos foram propostos. Os retalhos posicionados coronalmente (BERNIMOULIN; LUSCHER; MUHLEMANN,1975), retalhos posicionados lateralmente (BJORN, 1963), enxertos gengivais livres (GRUPE; WARREN, 1956) e enxertos subepiteliais de tecido conjuntivo (LANGER; LANGER, 1985) surgiram como novas abordagens para melhorar a condição estética e os parâmetros clínicos como profundidade da recessão, nível clínico de inserção e largura da mucosa ceratinizada, por meio da cobertura da superfície radicular exposta (WENNSTRÖM; ZUCCHELLI, 1996). Mais recentemente, foi recomendado para a prática clínica o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial associado ao retalho posicionado coronalmente, ou a regeneração tecidual guiada (ROCCUZZO et al., 2002; OESINI et al., 2004).
As principais características que uma técnica de enxertia deve obedecer para o tratamento das recessões gengivais estão relacionadas ao fato de evitar a contração dos tecidos e eliminar a necessidade da cirurgia no leito doador autógeno (CHAMBRONE et al, 2008), além de promover hemostasia, resistir à infecção e ao acúmulo do excesso de tecido de granulação, aliviar a dor e promover uma rápida epitelização (HERFORD et al., 2010; JEPSEN et al., 2013). Membranas de colágeno são rotineiramente utilizadas nas cirurgias intraorais, servindo de curativos de feridas ou como substitutos de tecido mole (RASTOG; MODI; SATHIAN, 2009). Vários tipos de colágeno têm sido usados para enxerto com sucesso variável (HERFORD et al., 2010; CARDAROPOLI et al., 2012; AROCA et al., 2013).
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 17 2.3 MATRIZ DE COLÁGENO – MUCOGRAFT®
A matriz de colágeno (Mucograft®) é um dispositivo aprovado pela Food and Drug
Administration (FDA), fabricado em uma matriz composta de colágeno tipo I e III, obtidos por
padronização e com fabricação controlada. O colágeno é extraído de porcos, sendo, portanto, um tipo de enxerto xenógeno, e é cuidadosamente purificado com certificação veterinária, a fim de evitar reações antigênicas. O Mucograft® é esterilizado em folhas duplas por radiação gama e um benefício da matriz sobre a membrana recai em sua maior espessura, facilitando o manuseio e tornando-o mais resistente às forças mastigatórias, permitindo assim uma cicatrização sem complicações (McGUIRE; SCHEYER, 2016).
A utilização de uma matriz de material xenógeno com uma bicamada de células funcionais, formada por uma fina camada de célula, oclusiva, na parte superior, que permite a adesão celular, e outra camada porosa colocada em contato com o tecido do hospedeiro que permite a formação de coágulos, o crescimento de células e a integração dos tecidos, oferece vantagens, tais como: (1) dispensa uma área doadora de enxerto autógeno, diminuindo a morbidade e a dor do paciente; (2) e promove uma disponibilidade ilimitada na quantidade e no tamanho dos enxertos. É importante destacar que, se o aumento da quantidade de mucosa ceratinizada é desejado, todo o enxerto deve ser recoberto pelo tecido ceratinizado. O colágeno contido no Mucograft® é uma matriz bio-reabsorvível que contempla todas essas vantagens de um material xenógeno (SANZ et al., 2009; HERFORD et al., 2010; NEVINS et al., 2012; SCHMITT et al., 2013).
Nesse sentido, a eficácia dessa matriz de colágeno, Mucograft®, tem sido estudada e, em tais comparações, os parâmetros clínicos: nível de inserção clínica, ganho de mucosa ceratinizada, redução da profundidade de sondagem, cor e textura dos tecidos são considerados (NEVINS et al., 2012; SCHMITT et al., 2013). Além das avaliações de eficácia clínica da matriz de colágeno Mucograft®, pesquisadores começaram a considerar os relatos dos pacientes, através de métodos qualitativos que podem refletir melhor o valor inerente das técnicas alternativas para o recobrimento radicular (McGUIRE; SCHEYER, 2014).
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 18 2.4 FATORES CENTRADOS NO PACIENTE COM RECESSÃO GENGIVAL
Devido às irregularidades presentes no sorriso de um paciente portador de recessão gengival e às consequências associadas a essa condição, o comprometimento estético se enquadra dentre um dos principais fatores de impacto relacionados ao paciente. É comum, portanto, que tais indivíduos almejem alcançar um sorriso perceptivelmente harmonioso e agradável, não apenas para si, mas, também, para o meio social em que vivem (LOMBARDI, 1973).
Além disso, hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC), caracterizada por dor de curta duração, aguda e súbita em resposta a estímulos térmicos, evaporativos, tácteis, osmóticos ou químicos que não pode ser atribuída a nenhuma outra forma de patologia dental, está frequentemente associada às recessões gengivais (OLIVEIRA et al., 2013). Isto se deve ao fato de a HSDC possuir etiologia multifatorial e a dor se instalar principalmente quando a dentina localizada na região cervical do dente fica exposta ao meio bucal, como nos casos de recessão gengival (PLAGMANN et al., 1997). Devido à resposta a esses estímulos variar de um pequeno desconforto à extrema dor, HSDC e recessão gengival acabam por possuir uma estreita relação e influenciar diretamente na qualidade de vida (QV) do paciente.
Nesse sentido, o interesse pelo tema qualidade de vida é cada dia mais frequente e tem se tornado uma questão universal (LOCKER, 2004). Entretanto, devido à sua subjetividade, complexidade e percepção individual, torna-se difícil chegar a um conceito único do que é a qualidade de vida. Segundo a OMS (1997), a QV trata-se da percepção, por parte de indivíduos ou grupos, da satisfação das suas necessidades e daquilo que não lhes é recusado nas ocasiões propícias à sua felicidade. A QV pode ser definida ainda como a percepção do indivíduo sobre sua posição na vida, no contexto da cultura e do sistema de valores nos quais ele vive, e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (MCGRATH; BEDI, 2004). Quando este conceito é avaliado em relação à saúde bucal (QVRSB), observa-se que alterações na saúde bucal interferem negativamente na qualidade de vida dos indivíduos e que esta também pode ser nitidamente afetada pela quantidade de satisfação ou insatisfação com a condição oral (SLADE; SPENCER, 1994). Estudos anteriores sobre efeitos da condição bucal na qualidade de vida demonstraram que os problemas vivenciados por pacientes com
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 19 necessidades de procedimentos odontológicos foram tanto funcionais como psicossociais sendo os sentimentos relatados sempre negativos (LOCKER, 2004; McGRATH; BEDI, 2004; DINI; MCGRATH; BEDI, 2005).
Com o intuito de avaliar e quantificar a QVRSB, vários instrumentos já foram desenvolvidos. O questionário/formulário Oral Health Impact Profile (OHIP) (SLADE; SPENCER, 1994), por exemplo, e a sua forma simplificada, o OHIP-14, foi desenvolvida por Slade e Spencer (1997) e é considerada atualmente um bom indicador, tornando-se uma metodologia de escolha em avaliações com este fim (LOCKER, 2004; McGRATH; BEDI, 2004; DINI; MCGRATH; BEDI, 2005; TONETTI et al., 2018). Entretanto, a literatura científica ainda é escassa de estudos que, utilizando o instrumento OHIP-14, mostrem que as cirurgias de recobrimento radicular têm influência sobre a qualidade de vida dos pacientes.
Por ser um instrumento de fácil e rápida utilização, é possível com a aplicação do OHIP-14 constatar a eficácia do tratamento para recobrimento radicular, avaliando o estado de recuperação física e emocional do paciente, as suas limitações futuras, o nível de desempenho na sua vida cotidiana, o grau de satisfação das suas necessidades e, por conseguinte, o impacto em sua qualidade de vida. A Tabela 01 elenca a síntese dos principais estudos que utilizaram uma matriz de colágeno xenógeno para avaliar parâmetros clínicos e fatores relacionados aos pacientes.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 20 Tabela 01. Estudos que utilizaram uma matriz de colágeno xenógeno para avaliar parâmetros clínicos e fatores relacionados aos pacientes. Natal-RN. 2018.
Aroca et al., 2013 (MC x TC) Cardaropoli et al., 2012 (MC x TC) McGuire; Scheyer, 2010 (MC x TC) Jepsen et al., 2013 (MC x RPC)
Rocha dos Santos et al., 2017
(MC x TC)
Tonetti et al., 2018 (MC x TC)
Desenho do Estudo ECR
(Boca dividida) ECR (Caso-controle) ECR (Boca dividida) ECR (Boca dividida) ECR (Caso-controle, Duplo Cego) ECR (Caso-controle, Cego, Multicêntrico) Amostra (Indivíduos/Recessão) 22/156 18/22 25/50 45/90 30/60 187/485
Método de Avaliação SPa; EVA SPab SPa; EVA SPa; EVA SPa; EVA;
OHIP-14
SPa; EVA
Tipo de Defeito Classe I e II de Miller com RG > 2mm Classe I e II de Miller com RG entre 2,5 e 4,5 mm Classe I e II de Miller com RG > 2mm Classe I e II de Miller com RG > 2mm Classe I e II de Miller com RG > 2mm) Classe I e II de Miller com RG > 2mm Tempo Remoção Sutura (Semanas) 2 2 NR 2 NR ±2 Recobrimento Radicular Total (%) MC: 42; TC:85 MC: 72; TC:81 NR MC: 36; RPC: 31 MC: 52,94; TC: 51,47 MC: 48; TC: 70 Recobrimento Radicular Médio (%) MC: 71 ± 21 TC: 90 ± 18 MC: 94,32 ± 11,68 TC: 96,7 ± 6,74 MC: 88,5 ± 21,2d TC: 99,3 ± 6,74d MC: 72,95 ± 26,68 RPC: 72,66 ± 26,19 MC: 88,77 ± 20,66 TC: 68,04 ± 24,11 NR
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 21 Satisfação Estética Satisfação do
Paciente (EVA) MC: 92,9 ± 8,4 TC: 90,6 ± 7,9 NR Sem ≠ estatística-mente significativa entre os grupos de tratamento (dados não disponíveis para análise). NR NR NR Dos Pós-Operatória e Morbidade Dor (EVA) MC: 7,3 ± 3,4 TC: 12,8 ± 7,5 p = 0,002 Dor (EVA) MC: 7,5 ± 4,6 TC: 7,9 ± 6,5 p < 0,001 Sem ≠ estatística-mente significativa entre os sítios de tratamento escores da EVA nos períodos avaliados. MC: 8 ± 3,1 TC: 9 ± 6,3 Palato: 3 ± 5,8 Não houve ≠ estatística significativa. Dor (EVA); 07 dias. MC: 2,23 ± 2,08 RPC: 2,04 ± 1,82 EVA; 14 dias. MC: 0,68 ± 1,21 RPC: 0,59 ± 0,91
NR Não houve ≠ estatística significativa. Dor (EVA); 14 dias
MC: 9,2 ± 14,1 TC: 11,6 ± 17,6 Tempo de Cirurgia (min) MC: 42,5 ± 4,8 TC: 58,6 ± 6,6 NR NR NR NR MC: 11,13 ± 3,66 EGL: 10,73 ± 3,85 Período de Follow-up (meses) 12 12 12 12 06 06
Legenda: ECR, Estudo Clínico Randomizado; MC, Matriz de Colágeno; TC, Tecido Conjuntivo; RPC, Retalho Posicionado Coronalmente; EGL, Enxerto Gengival Livre, RG, Recessão Gengival; EVA, Escala Visual Analógica; NR, Não Relatado.
aSonda Carolina do Norte UNC-15 (Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA). bCarpule Sopira 0,3x9x16 mm (Heraeus Kulzer, Hanau, Alemanha).
cDesvio-padrão obtido a partir da soma das variâncias das medidas (assumindo que a covariância entre os grupos de tratamento era zero). dO desvio-padrão foi obtido a partir dos intervalos de confiança das médias dos grupos de tratamento.
eEVA foi usada para avaliar os resultados relacionados aos participantes.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 22 3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar o impacto de tratamentos para recobrimento radicular com tecido conjuntivo e uma matriz de colágeno em fatores centrados nos pacientes que apresentam recessões gengivais classe I e II de Miller, com 06 meses de acompanhamento.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Avaliar o nível de hipersensibilidade dentinária cervical, a autopercepção estética, o grau de satisfação e a qualidade de vida dos pacientes antes do recobrimento radicular e após 03 e 06 meses da realização da cirurgia nos grupos teste (MC) e controle (TC);
Avaliar o nível de dor pós-operatória 08h, 01 dia, 07 dias, 15 dias e 30 dias após a realização da cirurgia para recobrimento radicular nos grupos teste (MC) e controle (TC).
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 23 4 METODOLOGIA
4.1 CARACTERIZAÇÃO DO ESTUDO E CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este ensaio clínico controlado, randomizado, duplo cego, de boca dividida, foi registrado sob o código NCT02980055, no Registro de Ensaios Clínicos ClinicalTrials.Gov, em 02 de dezembro de 2016, e seguiu as diretrizes-chave do Protocolo CONSORT para elaboração de ensaios clínicos (SCHULZ; ALTMAN; MOHER, 2010).
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa de Seres Humanos da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) sob parecer de número 1.663.972/2016 (Anexo I). Todos os indivíduos envolvidos participaram da pesquisa mediante assinatura de termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice A). O estudo foi realizado nas clínicas do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN).
4.2 POPULAÇÃO
A população estudada foi constituída inicialmente por 49 indivíduos queprocuraram o serviço do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte para o tratamento de recessões gengivais.
4.3 AMOSTRA
4.3.1 Cálculo Amostral
Para determinação da amostra necessária para o estudo, foi realizado um cálculo amostral utilizando a média de 2,92 mm da quantidade de mucosa ceratinizada obtida após seis meses no estudo de McGuire & Scheyer (2010), que utilizaram a mesma matriz de colágeno de origem suína proposta no atual estudo (Mucograft® – Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suíça), com desvio padrão de ± 0,88 mm, elegendo-se uma diferença de 0,44 milímetros como estatisticamente significativa.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 24 Adicionalmente, foi utilizado um intervalo de confiança bilateral de 95% e poder de 80%, tendo sido obtida uma amostra de 38 indivíduos por grupo, sendo este número considerado suficiente para mostrar qualquer diferença estatística. No entanto, por se tratar de um estudo de boca dividida e considerando uma possível perda de 20% da amostra ao longo do estudo, um total de 46 indivíduos deveria ser avaliado. Ao final, um total de 32 indivíduos participaram desta pesquisa.
4.3.2 Critérios de Seleção da Amostra
4.3.2.1 Critérios de Inclusão
Foram incluídos nesta pesquisa indivíduos com idade entre 18 e 55 anos; e, recessões gengivais dos tipos classe I, na qual a recessão do tecido marginal não vai além da junção mucogengival, não há perda do tecido ósseo ou mole na região interproximal e a cobertura radicular pode ser alcançada em 100%, e classe II de Miller, em que a recessão do tecido marginal vai além da junção mucogengival, sem perda do tecido ósseo ou mole na região interproximal e a cobertura radicular pode ser alcançada em 100% (MILLER, 1985), em pré-molares e/ou caninos contralaterais, superiores ou inferiores; e, com periodonto saudável, caracterizado pela ausência de sangramento à sondagem e profundidade de sondagem inferior à 3 mm (ACADEMIA AMERICANA DE PERIODONTIA, 1999).
4.3.2.2 Critérios de Exclusão
Foram excluídos desta pesquisa indivíduos usuários de aparelhos ortodônticos; usuários de próteses fixas ou removíveis envolvendo os dentes pré-molares com recessão gengival escolhidos para o estudo; fumantes; grávidas ou lactentes; portadores de doenças sistêmicas que pudessem interferir na cicatrização ou saúde periodontal (diabetes, hipertensão, discrasias sanguíneas em geral, entre outras).
A seleção da amostra se deu por conveniência e todos os indivíduos pertenceram aos dois grupos de tratamento, uma vez que se trata de um estudo de boca dividida. Vale salientar
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 25 que apenas um elemento dentário de cada lado, com recessão gengival classe I ou II de Miller (1985), foi escolhido para o recobrimento radicular. Dessa forma, foi randomizado o lado, esquerdo ou direito, bem como a arcada, superior ou inferior, de cada intervenção cirúrgica através de um sorteio aleatório simples, utilizando-se uma moeda (sistema cara e coroa). Foram atribuídos códigos para cada grupo de tratamento, teste e controle, e essa randomização foi feita antes do início do estudo. Não houve perda amostral após o início do estudo.
4.4 COLETA DE DADOS
4.4.1 HSDC, Estética, Grau de Satisfação e Dor Pós-Operatória.
Para coleta dos dados de HSDC, autopercepção estética, grau de satisfação e dor pós-operatória, foi apresentada ao paciente uma escala visual analógica padronizada (LOMBARDI, 1973; DIXON; BIRD, 1981; TAN et al., 2014; MEI; LEE; YEH, 2016), na qual ele deveria assinalar, numa escala de 0 a 10, o nível de hipersensibilidade dentinária ‒ um jato de ar foi aplicado na área cervical exposta por 1 segundo a partir de 1 cm de distância, aproximadamente, protegendo os dentes adjacentes durante a aplicação ‒, acometimento da estética e grau de satisfação para ambos os lados a seram operados, bem como o nível de dor pós-operatória nos três sítios cirúrgicos, sendo eles os dois sítios receptores (para TC e MC) e sítio doador.
Nesse sentido, quanto maior a pontuação atribuída na escala visual analógica, mais negativa seria a avaliação dos parâmetros por parte do paciente. A coleta dos dados de HSDC, autopercepção estética e grau de satisfação foi realizada antes da cirurgia e após 03 e 06 meses da realização o recobrimento radicular, enquanto que os dados de dor pós-operatória foram coletados 08h, 24h, 07 dias, 15 dias e 30 dias depois do procedimento cirúrgico. É importante ressaltar que, nos primeiros períodos de avaliação da dor pós-operatória, 08h e 24h, a coleta dos dados foi feita à distância (via telefone).
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 26 Figura 01. Escala Visual Analógica. Natal-RN, 2018.
Fonte: TAN et al., 2014; MEI; LEE; YEH, 2016.
4.4.2 Qualidade de Vida Relacionada à Saude Bucal
Para avalição da QVRSB, foi aplicado o formulário simplificado OHIP-14 (SLADE; SPENCER, 1997), composto por sete dimensões, representadas pelas seguintes questões (Apêndice B):
• Limitações funcionais: questões 1 e 2 do formulário; • Dor física: questões 3 e 4;
• Desconforto psicológico: questões 5 e 6; • Incapacidade física: questões 7 e 8;
• Incapacidade psicológica: questões 9 e 10; • Incapacidade social: questões 11 e 12; • Invalidez: questões 13 e 14.
Com o intuito de garantir a compreensão das frequências, facilitar a diferenciação entre suas possíveis respostas, possibilitar uma maior confiabilidade nos relatos dos entrevistados e minimizar a possibilidade de incorporação de um viés de memória na resposta dos participantes, o entrevistador mostrou o seguinte cartão aos entrevistados (Figura 03), contendo todas as respostas possíveis. Em seguida, para calcular o impacto na QVRSB dos pacientes, foi utilizado o método padrão de cálculo do OHIP-14, utilizando um peso específico para cada questão (Quadro 01).
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 27 Figura 02. Cartão-resposta do formulário OHIP-14. Natal-RN, 2018.
Fonte: SLADE; SPENCER, 1997.
Quadro 01. Peso equivalente à cada resposta das questões do formulário OHIP-14. Natal-RN. 2018.
Pergunta 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Peso 0,51 0,49 0,34 0,66 0,45 0,55 0,52 0,48 0,60 0,40 0,62 0,38 0,59 0,41
Fonte: SLADE; SPENCER, 1997.
Dessa forma, ao somar a pontuação final de todas as perguntas, quanto maior foi a pontuação apresentada, maior foi o impacto negativo na QVRSB pelo indivíduo (SLADE; SPENCER, 1997).
4.5 PROTOCOLO DE TRATAMENTO
4.5.1 Procedimentos Pré e Trans-Operatórios
Inicialmente, quatro semanas antes da cirurgia, todos os indivíduos participantes deste estudo passaram por uma sessão de adequação do meio bucal, em que foi realizada a raspagem e alisamento corono-radicular e o ajuste oclusal, quando necessário. Em seguida, foram realizadas profilaxia e orientações de higiene bucal enfatizando a importância de não exercer força excessiva durante a escovação nas regiões afetadas pelas recessões gengivais.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 28 Em ambos os grupos foi adotada a técnica cirúrgica de retalho reposicionado coronalmente proposta por Barros et al. (2004), em que há a realização de incisões verticais relaxantes, como na técnica de Langer & Langer (1985), porém com a extensão do retalho para os dentes imediatamente adjacentes àqueles que seriam operados (Figura 05). Foi realizada uma incisão, com uma lâmina 15c (Swann-Morton© ‒ Sheffield, Inglaterra, Reino Unido), em ângulo reto na base da papila, com profundidade em torno de 01mm para preservar o suprimento sanguíneo, coronariamente à JCE dos dentes imediatamentes adjacentes ao dente com exposição radicular, seguida das incisões relaxantes.
A papila foi deseptelizada e um retalho de espessura parcial foi realizado além da junção mucogengival, com a finalidade de permitir o tracionamento coronário deste retalho. A raiz do elemento dentário com exposição radicular foi meticulosamente aplainada com curetas gracey 5-6 MF (Hu-Friedy® ‒ Rio de Janeiro, RJ, Brasil) ou pontas de acabamento 1190FF e 3118FF (Microdont® ‒ São Paulo, SP, Brasil) no intuito de diminuir a convexidade da superfície radicular e proporcionar o correto condicionamento e a descontaminação da raiz exposta.
Em seguida, foi adaptado sobre o elemento dentário com recessão o enxerto de tecido conjuntivo subepitelial removido do palato no mesmo lado a ser enxertado, no grupo controle, e a matriz de colágeno xenógeno foi adaptada sobre o dente com recessão do lado aposto, no grupo teste. Em ambos os grupos os enxertos autógeno e xenógeno, bem como os sítios receptores, foram suturados com suturas interrompidas e suspensórias nas papilas adjacentes e com fio de sutura sintético de nylon 5.0 (Ethicon® ‒ Johnson & Johnson, São Paulo, SP, Brasil) (Figuras 06 e 07). O sítio doador foi suturado com fio de sutura em seda 4.0 (Ethicon® ‒ Johnson & Johnson, São Paulo, SP, Brasil). As suturas do palato e leitos receptores foram removidas após 07 e 15 dias, respectivamente.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 29 Figura 03. Aspecto inicial dos elementos dentários com recessão gengivais. Natal-RN, 2018.
Fonte: Dados da Pesquisa, 2018.
Figura 04. Aspecto do leito receptor após realização do retalho. Natal-RN, 2018.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 30 Figura 05. Aspecto do leito receptor do enxerto de tecido conjuntivo após sutura. Natal-RN, 2018.
Fonte: Dados da Pesquisa, 2018.
Figura 06. Aspecto do leito receptor da matriz de colágeno após sutura. Natal-RN, 2018.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 31 Figura 07. Recobrimento radicular com enxerto de tecido conjuntivo após 06 meses. Natal-RN, 2018.
Fonte: Dados da Pesquisa, 2018.
Figura 08. Recobrimento radicular com matriz de colágeno após 06 meses. Natal-RN, 2018.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 32 4.5.2 Cuidados Pós-Operatórios
Os pacientes foram orientados a fazer compressa com gelo a cada 20 minutos nas primeiras horas após a cirurgia; não ingerir alimentos quentes ou mornos nos primeiros três dias; evitar alimentos sólidos nos primeiros quinze dias; não escovar na área enxertada por duas semanas após a cirurgia; fazer bochecho com digluconato de clorexidina a 0,12%, a cada 12h, 30 minutos após a escovação, durante 15 dias; após quatro semanas, retomar aos hábitos de escovação normalmente.
4.5.3 Protocolo Medicamentoso
Todos os pacientes foram orientados a fazer uso das seguintes medicações, prescritas após o procedimento cirúrgico, conforme preconizado por Burkhardt, Hammerle & Lang (2015):
• Dexametasona 4 mg – 4 comprimidos
Tomar um comprimido 01 hora antes da cirurgia e, depois, um comprimido a cada 06 horas, até o quarto comprimido.
• Nimesulida 100 mg – 1 caixa
Tomar um comprimido a cada 12 horas, durante 03 dias.
• Dipirona 500 mg – 1 envelope
Tomar um comprimido a cada 06 horas, durante 03 dias.
• Amoxicilina 500 mg – 1 caixa
Tomar uma cápsula 01 hora antes da cirurgia e, depois, uma cápsula a cada 08 horas, por 07 dias.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 33 4.6 VARIÁVEIS
Tabela 02. Descrição das variáveis dependentes. Natal, RN, 2018.
Variável Descrição Tipo Categoria / Escala de
Medida
HSDC A hipersensibilidade é a
sensibilidade exagerada da dentina quando exposta ao meio bucal, caracterizada por dor de curta duração, aguda e súbita em resposta a estímulos térmicos, evaporativos, tácteis, osmóticos ou químicos que não pode ser atribuída a nenhuma outra forma de patologia dental (WEST; SEONG; DAVIES, 2015).
Quantitativa Contínua
Em pontos analógicos
Estética Percepção do indivíduo sobre a aparência física do ponto de vista da harmonia das formas e/ou das cores; plástica (CAIRO et al., 2016). Quantitativa Contínua Em pontos analógicos Grau de Satisfação
Indicador de atitude geral e positiva do paciente face à uma condição atual e dependente de fatores psicossociais (BURKHARDT; HAMMERLE; LANG, 2015). Quantitativa Contínua Em pontos analógicos Dor Pós-Operatória
Experiência sensitiva e emocional desagradável relacionada à lesão dos tecidos após execução de procedimentos cirúrgicos (RACINE et al., 2012; BURKHARDT; HAMMERLE; LANG, 2015). Quantitativa Contínua Em pontos analógicos Qualidade de Vida
Percepção do indivíduo de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações (WHOQOL, 1994) e mesmo como uma questão ética que deve, primordialmente, ser analisada a partir da percepção individual de cada um (GILL; FEISNTEIN, 1994).
Quantitativa Contínua
Em pontos analógicos
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 34 Tabela 03. Descrição das variáveis independentes. Natal, RN, 2018.
Variável Descrição Tipo Categoria / Escala de
Medida Grupo de
Tratamento
Grupos de tratamento equivalente à cada técnica cirúrgica para recobrimento radicular, sendo ela com enxerto de tecido conjuntivo (grupo controle) ou matriz de colágeno (grupo teste).
Qualitativa Nominal Mutuamente Exclusiva 0 – Grupo Controle 1 – Grupo Teste
Sexo Características biológicas que determinam os indivíduos em macho e fêmea. Categórica Nominal Mutuamente Exclusiva 0 – Masculino 1 – Feminino
Idade Quantidade de anos de vida. Quantitativa Discreta
Em anos. Sítio operado Sítio operado em cada paciente,
podendo ser ele sítio receptor do TC ou da MC, ou sítio doador (palato). Categórica Nominal Mutuamente Exclusiva 0 – Conjuntivo 1 – Matriz 2 – Palato
Fonte: Dados da Pesquisa, 2018.
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente, uma análise descritiva dos dados foi realizada com o software Statistic
Data Analysis ‒ STATA 13.0® (STATACorp LLC, Texas, EUA) para a avaliação da distribuição da normalidade dos dados quantitativos de HSDC, estética, satisfação e dor pós-operatória. A normalidade dos dados foi determinada a partir da análise de desvios-padrões, assimetria e curtose – para comprovar que os valores mínimo e máximo estariam incluídos no intervalo definido por três desvios-padrões acima e abaixo da média; a assimetria (em valores absolutos) deveria ser menor que duas vezes seu erro padrão; e a curtose também deveria ser menor que duas vezes seu erro padrão. Após essa avaliação, foi identificado que os parâmetros seguiam os pressupostos utilizados, determinando assim a utilização de testes paramétricos.
Foi verificada a existência de associação entre as variáveis dependente e as variáveis sexo e idade, em uma primeira etapa (análise bruta), mediante a obtenção das estimativas dos
Odds ratios (OR), por ponto e por intervalo, além do valor da estatística Qui-quadrado de
Mantel-Haenszel (x2
MH). Nas etapas seguintes seriam selecionadas as variáveis cujo valor do
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 35 utilizada na obtenção da estimativa do OR para as variáveis dependentes, controlando-se o efeito dos demais fatores previamente selecionados. Visto que as variáveis idade (OR = 0,4; x2
MH = 0,82; p = 0,37) e sexo (OR = 0,2; x2MH = 0,23; p = 0,21) apresentaram valores p > 0,05,
não foi necessário realizar as etapas seguintes da análise. Portanto, sexo e idade não apresentaram interação com as variáveis dependentes deste estudo.
Os dados de HSDC, estética, satisfação e dor pós-operatória foram analisados estatisticamente por meio do teste de Análise de Variância Split-Plot (SPANOVA) a fim de comparar as interações entre os grupos de tratamento e o tempo de avaliação e, se quaisquer diferenças estatísticas foram observadas, o pós-teste t de Student foi realizado.
Em relação ao parâmetro qualidade de vida, dada a impossibilidade de aplicar o questionário para os dois grupos dentro do mesmo paciente, a avaliação foi feita somente uma vez em cada um dos períodos avaliados. Para os dados deste parâmetro, a Análise de Variância (ANOVA) Um Fator foi realizada seguida de penalização com o ajuste de Bonferroni. Para todos os testes foi pré-estabelecido um nível de significância de 5%.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 36 5 RESULTADOS
A escala visual-analógica para HSDC, estética, grau de satisfação e dor pós-operatória, além do questionário OHIP-14, foram aplicados em 32 pacientes no período de agosto de 2016 a junho de 2018 (Figura 01). Os pacientes estavam distribuídos igualmente quanto ao sexo, com média de idade de 29,53 anos (22-53; ± 7,12). Neste estudo, a maior prevalência de recessões gengivais foi encontrada nos primeiros pré-molares superiores (40; 62,5%), seguidos dos caninos superiores (21; 32,8%) e segundos pré-molares superiores (3; 4,7%), todos classificados como Classe I de Miller (1985).
Figura 09. Fluxograma do quantitativo final de indivíduos da pesquisa. Natal-RN. 2018
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 37 A análise mostrou que houve diferenças estatisticamente significativas nos parâmetros HSDC, estética e grau de satisfação do paciente, dentro de cada grupo de tratamento. A análise estatística também mostrou que não houve interação entre os grupos de tratamento e tempo, para todos os parâmetros. Os pós-testes mostraram diferenças estatísticas apenas em relação aos valores do baseline em comparação com cada período de acompanhamento (03 e 06 meses). Os gráficos 01, 02 e 03 ilustram o efeito do tempo na mudança da percepção da HSDC, da estética e da satisfação por parte do paciente.
Tabela 04. Hipersensibilidade dentinária cervical, estética e satisfação do paciente no baseline, 03 e 06 após cirurgia. Análise de Variância Split-Plot (SPANOVA). Teste t de Student. Natal, RN, 2018.
Baseline (x ± s) 03 meses (x ± s) 06 meses (x ± s) Tempo Interação
Grupo versus Tempo p-valor Tamanho do Efeito p-valor Tamanho do Efeito HSDC Controle 4,13a ± 2,92 0,84b ± 1,27 0,88b ± 1,52 <0,001 0,598 0,275 0,041 Teste 4,31a ± 2,96 1,5b ± 2,23 1b ± 1,48 Estética Controle 5,37a ± 2,72 1,53b ± 1,9 1,34b ± 2,02 <0,001 0,688 0,873 0,271 Teste 5,19a ± 2,62 1,62b ± 2,2 1,28b ± 1,73 Satisfação Controle 5,56a ± 2,7 1,2b ± 1,8 0,97b ± 1,53 <0,001 0,739 0,996 <0,001 Teste 5,66a ± 2,4 1,34b ± 1,96 1,13b ± 1,62
Legenda: Letras minúsculas representam diferenças estatisticamente significativas entre baseline e 03 e entre baseline e 06 meses para cada grupo.
Fonte: Dados da pesquisa, 2018.
Foram observadas reduções estatisticamente significantes para dor pós-operatória dentro de cada tipo de sítio cirúrgico, seja ele o doador ou os receptores, no decorrer dos períodos avaliados (Tabela 05). Não houve interação entre os grupos de sítios cirúrgicos com o passar do tempo. Os pós-testes mostraram que não houve diferença estatística para o palato em relação aos períodos entre 07 e 15 dias, e entre 15 e 30 dias, respectivamente. O gráfico 04 ilustra a o efeito do tempo na redução dor pós-operatória do paciente nos sítios operados.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 38 Tabela 05. Dor pós-operatória do paciente, nos sítios cirúrgicos receptores e no sítio doador, 08h, 24h, 07, 15 e 30 dias após o procedimento cirúrgico. Análise de Variância Split-Plot (SPANOVA). Teste t de Student. Natal, RN, 2018.
08h (x ± s) 24h (x ± s) 7 dias (x ± s) 15 dias (x ± s) 30 dias (x ± s) Tempo Interação
Grupo versus Tempo
p-valor Tamanho do Efeito
p-valor Tamanho do Efeito Dor
Conjuntivo 1,94a ± 2,46 1,44b ± 2,05 0,72c ± 1,30 0,51d ± 1,37 0,16e ± 0,45
<0,001 0,458 0,87 0,21
Matriz 1,94a ± 2,45 1,44b ± 2,01 0,69c ± 1,28 0,56d ± 1,43 0,22e ± 0,61 Palato 2,56a ± 2,66 1,84b ± 2,41 0,94c ± 1,66 0,47cd ± 1,62 0,03d ± 0,18
Legenda: Letras minúsculas representam diferenças estatisticamente significativas para cada grupo no decorrer do tempo, com exceção do palato, em que nem relação aos períodos entre 07 e 15 dias, e entre 15 e 30 dias, respectivamente.
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 39 Houve diferença estatisticamente significativa na análise dos dados do parâmetro OHIP-14, sendo possível perceber melhora na QVRSB dos pacientes após 03 e 06 meses da realização do procedimento cirúrgico (p<0,001). Com relação às dimensões do questionário, “limitações funcionais” apresentou diferença significativamente estatistica apenas entre o baseline e 06 meses; também houve diferença estatisticamente significativa para as demais dimensões, contudo somente quando realizada a análise entre baseline e 03 meses e baseline e 06 meses. Dentre as dimensões que apresentaram melhores resultados, com valores mais baixos progressivamente, estão “dor física” e “desconforto psicológico” (Tabela 06).
Tabela 06. Questionário OHIP-14 e suas dimensões no baseline, 03 e 06 meses após a cirurgia para recobrimento radicular. Análise de Variância (ANOVA). Penalização com ajuste de Bonferroni. Natal, RN, 2018. x s IC (95%) p-valor LI LS OHIP-14 5,08a 3,93 4,25 5,91 OHIP-14 03m 0,84b 0,95 0,01 1,67 <0,001 OHIP-14 06m 0,38b 0,66 -0,44 1,21
Limitações funcionais 0,17a 0,37 0,09 0,25
Limitações funcionais 03m 0,04ab 0,14 -0,04 0,13 0,028 Limitações funcionais 06m 0,01b 0,08 -0,07 0,09
Dor física 1,68a 1,24 1,400 1,96
Dor física 03m 0,34b 0,55 0,06 0,62 <0,001
Dor física 06m 0,09b 0,32 -0,18 0,38
Desconforto psicológico 1,33a 1,07 1,09 1,57
Desconforto psicológico 03m 0,22b 0,42 -0,01 0,46 <0,001 Desconforto psicológico 06m 0,09b 0,26 -0,14 0,33
Incapacidade física 0,61a 0,86 0,43 0,79
Incapacidade física 03m 0,04b 0,14 -0,13 0,22 <0,001 Incapacidade física 06m 0,01b 0,08 -0,16 0,19
Incapacidade psicológica 0,66a 0,94 0,46 0,86
Incapacidade psicológica 03m 0,13b 0,24 -0,06 0,33 <0,001 Incapacidade psicológica 06m 0,07b 0,16 -0,13 0,27
Incapacidade social 0,33a 0,59 0,19 0,46
Incapacidade social 03m 0,04b 0,21 -0,08 0,18 <0,001 Incapacidade social 06m 0,03b 0,20 -0,09 0,17
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 40
Invalidez 0,29a 0,54 0,18 0,40
Invalidez 03m 0b 0 -0,11 0,11 <0,001
Invalidez 06m 0b 0 -0,11 0,11
Legenda: Letras minúsculas representam diferença estatisticamente significativa para as dimensões do OHIP-14 baseline e 03 meses e baseline e 06 meses.
Fonte: Dados da pesquisa, 2018 Tabela 06. (Continuação).
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 41 6 DISCUSSÃO
Este estudo avaliou o impacto dos tratamentos para recobrimento radicular (RR) com enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (TC) e uma matriz de colágeno de origem xenógena (MC) em fatores centrados nos pacientes (FCP), incluindo parâmetros como a hipersensibilidade dentinária cervical (HSDC), a autopercepção estética (AE), o grau de satisfação (GS), a dor pós-operatória, além da qualidade vida (QVRSB) dos pacientes antes e após essas terapias. A partir disso, foi possível perceber que ambas as técnicas para RR promoveram impactos positivos na QVRSB e nos demais FCP.
Por definição, um FCP baseia-se em "qualquer relatório sobre o estado de saúde de um paciente que venha diretamente dele, sem interpretação da resposta deste por um médico/profissional de saúde ou por qualquer outra pessoa" (FDA, 2009). Nesse contexto, McGuire & Scheyer (2014) relataram que, embora os instrumentos padronizados para resultados relatados pelos pacientes nem sempre possam englobar as especificidades de uma determinada terapia, a EVA e o OHIP-14, métodos de coleta de dados adotados por esta pesquisa, têm sido geralmente bem recomendados como aplicáveis às pesquisas envolvendo cirurgias plásticas mucogengivais em periodontia.
Nesse sentido, tendo em vista a existência de estudos clínicos que já enfatizem a possível segurança do uso da MC, além da eficácia delas no tratamento das RG (McGUIRE; SCHEYER, 2010; CARDAROPOLI et al., 2012, AROCA et al., 2013), a avaliação da qualidade de vida, bem como a redução da dor e demais aspectos centrados no paciente, podem ser considerados desfechos que diferenciam as intervenções cirúrgicas para RR.
Dentre os dentes avaliados neste estudo, os mais acometidos por RG foram os primeiros pré-molares (40; 62,5%), seguidos dos caninos (21; 32,8%) e segundos pré-molares (3; 4,7%), todos da arcada superior. Tais achados podem ser corroborados pelo estudo de Wagner et al. (2016), Teixeira et al. (2018) e Zucchelli et al. (2018), os quais abordaram que, especificamente, a presença de RG na arcada superior, além de ser mais prevalente, tem maior impacto negativo nos FCP do que nos elementos da arcada inferior.
Para o primeiro FCP avaliado, as médias da HSDC mostraram reduções estatisticamente significativas para cada grupo de tratamento, MC e TC, no decorrer do tempo em relação aos relatos dos pacientes no baseline, porém, sem diferenças entre esses grupos em relação aos
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 42 períodos de análise. Isto evidencia tanto a efetividade de ambos os tratamentos para RR em reduzir a HSDC, quanto a inexistência de diferença entre as técnicas, para este parâmetro.
A literatura científica é unânime em relacionar a presença da HSDC associada às RG como um fator que influencia negativamente na qualidade de vida relacionada à saúde bucal (QVRSB), principalmente na presença de RG em sítios vestibulares de elementos dentários superiores (OLIVEIRA et al., 2013; DOUGLAS DE OLIVEIRA et al, 2013; JEPSEN et al. 2013; WAGNER et al., 2016; ROCHA DOS SANTOS et al., 2017; TEIXEIRA et al., 2018).
Douglas de Oliveira et al. (2013) e Moreira et al. (2016), em estudos clínicos, observaram redução nas médias da EVA para HSDC, após três meses de cirurgia para RR com TC. No entanto, assim como neste estudo, os autores relataram que alguns pacientes ainda se queixaram de HSDC após a cirurgia. Contudo, os níveis relatados pelos pacientes passaram a ser muito mais baixos em comparação com os valores do baseline. Rocha dos Santos et al. (2017), através de um ensaio clínico controlado, randomizado, duplo-cego, após seis meses do tratamento para RR, observaram que a análise intragrupo mostrou que as duas abordagens de tratamento, MC e TC, forneceram uma redução significativa na HSDC. Do baseline até seis meses não houve diferenças entre os grupos quanto as médias da EVA para HSDC.
Frequentemente avaliadas juntas pelos autores (McGUIRE; SCHEYER, 2010; AROCA et al., 2013; DOS SANTOS et al., 2017), a análise das médias da EVA para os parâmetros autopercepção estética e satisfação, avaliados separadamente nesta pesquisa, mostrou que houve reduções estatisticamente significativas intragrupo. Contudo, não houve interação entre os grupos de tratamento ao longo dos períodos avaliados. Assim como para a HSDC, os parâmetros estética e satisfação também destacaram o efeito positivo das duas técnicas para RR estudadas na mudança da percepção dos FCP, sem diferenças entre elas, no decorrer do tempo.
Achados equivalentes foram relatados por Rocha dos Santos et al. (2017), que também observaram melhorias nas médias que avaliaram a estética relatada pelos pacientes, mas igualmente sem encontrar diferenças estatisticamente significativas entre os grupos estudados. Além disso, aos seis meses, após avaliação dos pacientes sobre a satisfação com o tratamento, os autores reportaram avaliações positivas em relação ao tempo, também sem diferenças estatísticas significativas quanto as técnicas cirúrgicas empregadas (ROCHA DOS SANTOS et
Impacto de Tratamentos para Recobrimento Radicular em Fatores Centrados em Pacientes com Recessões Gengivais 43 al., 2017). Diferentemente desta pesquisa, o estudo de Rocha dos Santos et al. (2017) considerou que a maior pontuação para a EVA estaria associada à maior satisfação, sendo explicado previamente aos pacientes.
A literatura também aponta resultados semelhantes aos desta pesquisa mesmo após períodos de avaliações maiores. Aroca et al. (2013), num ensaio clínico com doze meses de avaliação, sobre ambas as técnicas aqui relatadas, também não encontraram diferença significativa nas médias da EVA para a satisfação dos pacientes com a estética entre os grupos teste e controle. O mesmo foi encontrado no estudo de McGuire & Scheyer (2016), que não encontraram diferenças significativamente estatísticas para as médias da EVA em relação à satisfação estética relatada pelos pacientes, em ambas as técnicas para RR, após cinco anos.
A satisfação e estética geral relatada pelos sujeitos com ambos os tratamentos, teste e controle, tem se mostrado equivalente não somente nesta pesquisa, como em outros estudos clínicos previamente citados (McGUIRE; SCHEYER, 2016; AROCA et al., 2013). Isso corrobora a importância do resultado estético de acordo com a satisfação do paciente, que por muitas vezes não é levada em consideração em detrimento das expectativas do profissionais (KIM et al., 2014). Acerca disso, a MC parece ser uma alternativa viável ao TC, uma vez que exclui a morbidade da área doadora.
Tonetti et al. (2018), num ensaio clínico randomizado, controlado, cego e multicêntrico, avaliaram se a associação da MC ao RPC seria superior em reduzir a morbidade, diminuindo o tempo de recuperação e melhorando os resultados relatados pelos pacientes em relação à aplicação do enxerto de TC em cirurgias para recobrimentos radiculares de múltiplas recessões gengivais adjacentes. Através da aplicação de uma EVA, os autores coletaram dados sobre a experiência com dor pós-operatória de 187 indivíduos (MC, 92; TC, 95), diariamente, por um período de 14 dias. Com relação à experiência de dor avaliada, o tempo médio para ausência de dor significativa (valores inferiores a um terço dos escores da EVA) foi de três a cinco dias, e o tempo para os pacientes relatarem ausência completa de dor (EVA = 0) foi de oito a nove dias. Nesse estudo, os pacientes do grupo experimental (MC) perceberam menos dor decorridos os 07 dias pós-cirúrgicos com relação ao grupo teste, mas não havendo diferenças estatísticas significativas (TONETTI et al., 2018).
