Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Ultrassonografia do Tórax, Abdómen e Membros de
Equinos
Dissertação de Mestrado em
Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Sara Alexandra Simões Gouveia
Orientador: Doutor Miguel Nuno Pinheiro Quaresma
Coorientador: Dr. Alexandre Manuel Martins Triguinho
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Ultrassonografia do Tórax, Abdómen e Membros de
Equinos
- Versão definitiva -
Dissertação de Mestrado em
Mestrado Integrado em Medicina Veterinária
Sara Alexandra Simões Gouveia
Orientador: Doutor Miguel Nuno Pinheiro Quaresma
Coorientador: Dr. Alexandre Manuel Martins Triguinho
Resumo
A ultrassonografia é um meio auxiliar de diagnóstico na prática clínica e ambulatória de equinos ainda com grande margem de melhor utilização pelos Médicos Veterinários. Trata-se de uma técnica não invasiva, de fácil execução e baixo custo e que fornece informação clínica no imediato. A sua aplicabilidade estende-se a várias situações clínicas, como cólicas, alterações cardíacas, pleurisias, tendinites e desmites, acompanhamento do ciclo reprodutivo e deteção de gestações e doenças do foro reprodutivo, alterações oculares, entre outras. E pode também ser utilizada como meio auxiliar de forma a guiar procedimentos clínicos como punção cecal, abdominocentese, pericardiocentese e obtenção de biópsias, entre outros.
Apesar da sua utilização frequente, muitos veterinários de equinos, principalmente os que se limitam à prática ambulatória, não sabem interpretar imagens ecográficas, por não saberem, não apenas identificar as alterações presentes, mas também por desconhecerem o que é normal visualizar à ecografia. Como tal, o objetivo desta dissertação foi a realização de um texto acerca dos princípios básicos da ultrassonografia torácica, abdominal e de tendões no cavalo, e a posterior criação de uma aplicação Android™, dando a oportunidade a veterinários profissionais e estudantes de adquirirem um conhecimento básico e rápido acerca daqueles temas, debruçando-se principalmente na identificação da localização anatómica fisiológica de pulmões, estômago, intestino delgado, intestino grosso, fígado, baço, rins, bexiga e os diferentes tendões e ligamentos das extremidades; sua aparência fisiológica à ecografia; e breve descrição das principais alterações ecográficas que se podem encontrar naquelas estruturas orgânicas e as doenças mais frequentes associadas a essas alterações.
Palavras-chave: Ultrassonografia; Anatomia; Cavalo; Tórax; Abdómen; Tendões; Ligamentos.
Abstract
Ultrasonography it’s a non-invasive technique with wide use at equine practice. It´s easy to perform and with low expenses that gives good and quick information to clinicians. It can be used in many clinic situations like colic, cardiac and thoracic disorders, lameness, reproductive disorders and in detecting and following pregnancy. It can also guide some clinical procedures like cecal puncture, abdominocentesis and pericardiocentesis and biopsies. Its use is vast and frequent but, unfortunately, many equine veterinarians don’t know how to interpret ultrasonographic images. Thus the purpose of this dissertation is to write a text about the basic principles of thoracic, abdominal and tendon ultrasonography in the horse and then create an Android™ app, in order to give the opportunity to veterinarians and students to have an easy and quick access to these subjects. This dissertation focuses mainly on the identification of the normal anatomy of the lungs, stomach, small and large intestines, liver, spleen, kidneys, bladder and tendons and ligaments of the equine distal limb; and also a brief description about some of the pathologic processes that can occur in these structures and their ultrasographic findings.
Agradecimentos
Agradeço a todos os docentes da Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, e da Escola Universitária Vasco da Gama, que contribuíram para a minha formação e me ajudaram a adquirir conhecimentos e capacidades para exercer Medicina Veterinária.
Os meus sinceros agradecimentos aos meus orientadores Dr. Miguel Quaresma e Dr. Alexandre Triguinho pela transmissão de conhecimentos e constante disponibilidade na realização desta dissertação, pelos momentos de convívio e diversão partilhados em provas e jantares, e um especial agradecimento ao Dr. Miguel Quaresma pelos conselhos profissionais e pessoais.
Agradeço ao Dr. José Prazeres por ter proporcionado a realização do meu estágio na clínica veterinária de Sto. Estevão e pela orientação e conhecimentos transmitidos. Agradeço igualmente à Dra. Maria Antónia Nabais pela forma acolhedora como me recebeu na clínica e pela paciência e constante disponibilidade na transmissão dos seus conhecimentos profissionais e pessoais.
Quero também prestar o meu agradecimento a toda a equipa da Unidade Equina do Hospital Clinic Veterinari UAB, médicos veterinários, internos, técnicos e estudantes, pelo acolhimento e amizade.
Agradeço aos meus pais pelo amor, em especial à minha mãe pela paciência, apoio e incentivo que me dedicou desde sempre e por todos os sacrifícios feitos em prole de mim. Agradeço também aos meus avós paternos pela motivação, confiança e sacrifícios, pois sem eles não teria sido possível a realização de um sonho. Agradeço ainda aos restantes membros da minha família o carinho e o apoio que sempre me prestaram, particularmente a minha tia Lúcia e prima Patrícia, um especial agradecimento por estarem sempre presentes nos bons e maus momentos.
Por último, e não menos importante, um especial agradecimento ao Luís, Micaela, Rita, Joana e Carolina pela amizade incondicional e por estarem sempre ao meu lado a dar-me força, mesmo nos momentos mais difíceis. E a todos os meus amigos do curso pela motivação e as horas intensivas de estudo juntos, e pelos grandes e bons momentos de lazer na casa dos Tapas, um enorme obrigado; sem vocês não teria chegado até aqui.
Índice Geral
Descrição da Atividade de Estágio ... 1
Capítulo I Introdução ... 5 A Física do Ultrassom ... 5 Tipos de Transdutores ... 7 Máquina Ecográfica ...11 Preparação do Animal ...13 Capítulo II Ultrassonografia da Cavidade Torácica ...21
Anatomia ...22
Técnica e Imagem ecográfica ...24
Principais alterações e doenças a que se associam ...27
Capítulo III Ultrassonografia da Cavidade Abdominal ...37
Anatomia, Técnica e Imagem Ecográfica ...37
Principais alterações e doenças a que se associam ...54
Capítulo IV Ultrassonografia dos Tendões e Ligamentos ...77
Estrutura dos tendões e ligamentos ...78
Características Funcionais do Tendão ...79
Localização Anatómica ...80
Técnica e Imagem ecográfica ...87
Principais alterações observadas à ecografia ...99
Conclusão ... 105
Índice de Gráficos
Gráfico 1: Frequência relativa do número de casos assistidos em Medicina Interna, Ambulatório e por Intervenção Cirúrgica, durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão, nos meses de Setembro e Outubro de 2015 (azul) e de Fevereiro a Abril de 2016 (laranja). ... 2 Gráfico 2: Frequência relativa do número de casos assistidos em Medicina Interna e por Intervenção Cirúrgica, durante o período de estágio no Hospital Veterinário da Universidade Autónoma de Barcelona. ... 3 Gráfico 3: Curva de tensão-deformação para o tendão: 1 – “toe region”, 2 – “linear deformation”, 3 – “yield point”, 4 – “tendon rupture”. Imagem adaptada de Birch et al. (2014). ...80 Gráfico 4: Histerese e Condicionamento. Imagem adaptada de Birch et al. (2014). ...81
Índice de Tabelas
Tabela 1: Dados Relativos ao número de casos assistidos (e frequência relativa respetiva) durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão, nos meses de Setembro a Outubro de 2015 e de Fevereiro a Abril de 2016. ... 1 Tabela 2: Dados Relativos ao número de casos assistidos (e frequência relativa respetiva) durante o período de estágio no Hospital Veterinário da Universidade Autónoma de Barcelona, nos meses de Novembro e Dezembro de 2015. ... 3 Tabela 3: Radiografia e Ultrassonografia Torácica: Vantagens e Desvantagens. Adaptado de Reef (1998c). ...22 Tabela 4: Identificação das regiões corporais e repetibilidade de identificação (%) das estruturas abdominais. Tabela traduzida de Williams et al. (2014). ...50 Tabela 5: Parâmetros usados por Beccati et al. (2011) na avaliação ecográfica em cavalos com dor abdominal aguda. ...55 Tabela 6: Condições patológicas de obstrução simples que conduzem a abdómen agudo. .57 Tabela 7: Condições patológicas de obstruções não estrangulativas que conduzem a abdómen agudo. ...58 Tabela 8: Condições patológicas de obstruções estrangulativas que conduzem a abdómen agudo. ...61 Tabela 9: Parâmetros a ter em conta durante a avaliação ecográfica do fígado de equinos. Informação traduzida de Durham (2009). ...69 Tabela 10: Indicações para a realização de ultrassonografia no exame de membros de equinos. Tabela traduzida de Rantanen et al. (2011). ...77 Tabela 11: Parâmetros usados na caracterização de lesões tendinosas e ligamentosas. Tabela traduzida de Rantanen et al. (2011)... 100
Índice de Figuras
Figura 1: O ângulo de incidência do feixe de ultrassom determina o ângulo de reflexão das ondas. Em A, a onda viaja perpendicularmente em relação aos tecidos e, portanto, é totalmente refletida de volta para a sonda. Em B, o feixe viaja a determinado ângulo e, como tal as ondas são refletidas para os tecidos adjacentes. Em C, observa-se um desvio da direção do feixe após contatar com uma superfície redonda, fenómeno designado por refração. Imagem retirada de Rosenstein (2007). ... 7 Figura 2: Diagrama de uma sonda linear, normalmente usada no exame torácico (esquerda) e na ecografia transretal (direita) de equinos. Note-se o feixe de ultrassom é perpendicular ao eixo longo do transdutor e a imagem obtida é retangular. Imagem adaptada de Reef (1998a) e de Service (2010). ... 9 Figura 3: Diagrama de uma sonda convexa, normalmente usada na ultrassonografia abdominal. O feixe de ultrassom é emitido ao longo do eixo longo do transdutor e a imagem obtida é em forma de cunha. Imagem adaptada de Reef (1998a) e de Service (2010). ... 9 Figura 4: Diagrama de uma sonda phased-array, usada na ultrassonografia cardíaca. Imagem adaptada de Reef (1998a) e de Service (2010). ...10 Figura 5: Borracha standoff para transdutores lineares: retal (esquerda) e
músculo-esquelético (direita). Imagem retirada de Palgrave & Kidd (2014). ...11 Figura 6: Ecógrafos utilizados durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. A imagem da esquerda trata-se de um ecógrafo usado nas consultas de ambulatório devido à sua simplicidade como equipamento no diagnóstico por imagem e fácil portabilidade; a imagem da direita trata-se de um ecógrafo mais desenvolvido e com melhor qualidade de imagem, usado em consultas que decorram no interior das instalações da clínica. ...11 Figura 7: Principais controlos, no ecógrafo, para a obtenção de uma imagem de qualidade. Ter em atenção que estes controles são encontrados no ecógrafo Biosound MyLab 30, pelo que a localização dos mesmos pode variar de ecógrafo para ecógrafo. ...13 Figura 8: Diagrama da região corporal normalmente a tosquiar para realização de ultrassonografia torácica, desde o 3º ao 16º EIC. De notar na imagem da direita, o corte em quadrado atrás do cotovelo para visualização do mediastino cranial (no 3º EIC direito). A imagem da esquerda foi retirada de Reef (1998c); a imagem da direita trata-se de um dos cavalos usados para o pretrata-sente estudo, durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...14
Figura 9: Diagrama da região corporal a tosquiar para realização de ultrassonografia abdominal, desde a tuberosidade coxal até ao cotovelo. A imagem da esquerda foi retirada de Reef (1998d); a imagem da direita trata-se de um dos cavalos usados para o presente estudo, durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. 15 Figura 10: Diagrama da região corporal a tosquiar para ecografia do rim direito (imagens da esquerda) e do rim esquerdo (imagens da direita). As imagens do topo foram retiradas de Reef (1998d); as imagens de baixo tratam-se de um dos cavalos usados para o presente estudo, durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. 16 Figura 11: Diagrama da região a tosquiar para examinar baço, estômago e duodeno. A imagem da esquerda foi retirada de Reef (1998d); a imagem da direita trata-se de um dos cavalos usados para o presente estudo, durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...17 Figura 12: Diagrama da região a tosquiar para examinar fígado no lado esquerdo do animal. A imagem foi retirada de Reef (1998d). ...17 Figura 13: Diagrama da região do metacarpo e metatarso a tosquiar para realização de ultrassonografia de tendões e ligamentos. A imagem foi retirada de Reef (1998a). ...18 Figura 14: Diagrama da região da quartela a tosquiar para realização de ultrassonografia de tendões e ligamentos das extremidades. A imagem foi retirada de Reef (1998a)...18 Figura 15: Diagrama da anatomia do pulmão do cavalo. Em cima, à esquerda está delimitado o lobo pulmonar cranial esquerdo; à direita, o lobo acessório do pulmão direito; e em baixo, o lobo pulmonar caudal direito. Imagens retiradas de Biosfera (2013). ...23 Figura 16: Diagrama do acesso ao 3º EIC para visualização do mediastino cranial. A imagem foi retirada de Reef (1998c). ...25 Figura 17: Ultrassonografia do tórax direito no 7º EIC obtida de um cruzado Belga de 25 anos com pulmão normal. Em contacto com a sonda está pele e tecido subcutâneo (SC) e entre estas camadas e o pulmão, os músculos intercostais (MIC) A linha hiperecóica representa a superfície pleural do pulmão (seta vertical), e os ecos de reverberação característicos e equidistantes (setas horizontais) indicam boa insuflação pulmonar. A imagem A foi obtida com uma sonda convexa a uma frequência de 3.5 MHz e 11 cm de profundidade; e a B foi obtida com uma sonda transretal a uma frequência de 7.5 MHz e 8 cm de profundidade. O lado direito da imagem é dorsal e o lado esquerdo é ventral. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...26 Figura 18: Ultrassonografia do tórax esquerdo no 6º EIC obtida com uma sonda convexa a uma frequência de 4 MHz e 16 cm de profundidade. Observa-se o diafragma (seta
longa) como uma camada muscular a separar as cavidades torácica e abdominal. Também nesta imagem se visualiza o baço, a superfície curva do estômago (cabeça de seta curta), fígado (seta) e a ponta do pulmão esquerdo (cabeça de seta larga). Imagem adaptada de Morresey (2014). ...27 Figura 19: Ultrassonografia torácica de um cavalo com pleuropneumonia. Observa-se a presença de efusão pleural (EP) a envolver um pulmão com atelectasia (colapsado) (seta). Esta ecografia foi obtida com uma sonda convexa a uma frequência de 4 MHz e a 13 cm de profundidade. Imagem adaptada de Morresey (2014). ...28 Figura 20: Ultrassonografia de um hemotórax num cavalo com história de trauma. Note-se o fluido ecogénico a formar um turbilhão na porção ventral do tórax e o pulmão hiperecogénico (seta) deslocado. Imagem adaptada de Reef (2004). ...29 Figura 21: Ultrassonografia de uma efusão pleural loculada num cavalo com pleuropneumonia anaeróbia. Observam-se ecos de ar livre presos na fibrina, no interior de loculações. A ponta do pulmão ventral encontra-se colapsada, adjacentemente à parede torácica (seta). Imagem adaptada de Reef (2004). ...29 Figura 22: Ultrassonografia torácica de um cavalo com efusão pleural (EP), no 7º EIC esquerdo através de uma sonda convexa, a uma frequência de 4.0 MHz e 17 cm de profundidade. A flutuar no fluido encontra-se o ligamento pericárdio-diafragmático (seta). Não confundir este ligamento com cordões de fibrina. Também se observa atelectasia pulmonar. Imagem adaptada de Morresey (2014). ...30 Figura 23: Ultrassonografia torácica de um cavalo com pleurite. As caudas de cometa têm origem na superfície irregular da pleura. Esta ecografia foi obtida com uma sonda convexa a uma frequência de 3.5 MHz e a 15 cm de profundidade. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...31 Figura 24: Ultrassonografia torácica de um cavalo com efusão pleural (F), material fibrinoso (FT) a flutuar e atelectasia parcial do pulmão (P). A efusão pleural permite a visualização do mediastino (M). Imagem adaptada de Rosenstein (2007). ...33 Figura 25: Ultrassonografia torácica de um cavalo adulto com abcesso pulmonar. É possível observar o abcesso (cursores) de conteúdo heterogéneo na superfície pulmonar. Esta ecografia foi obtida através de uma sonda convexa a uma frequência de 3.5 MHz e a 15 cm de profundidade. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...33 Figura 26: Ultrassonografia de um cavalo com consolidação pulmonar. O parênquima pulmonar encontra-se hipoecogénico e as pequenas áreas hiperecoicas são consistentes com ar residual na árvore brônquica. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...34
Figura 27: Ultrassonografia torácica de um cavalo com consolidação pulmonar. A efusão pleural (EP), aumentada permite a visualização da margem irregular do pulmão (seta). Observam-se também focos de ar livre (G) e fluido (F) no pulmão consolidado. Imagem adaptada de Rosenstein (2007). ...35 Figura 28: O fígado localiza-se entre o estômago e o diafragma. Imagem adaptada de Moore et al. (2007). ...38 Figura 29: Ecografia hepática obtida de uma égua Árabe de 15 anos. As veias hepáticas e portais são estruturas pequenas e de formato linear a tubular, encontradas no parênquima hepático (setas). As veias porta são mais espessas e apresentam paredes mais ecogénicas que as veias hepáticas, que possuem parede fina e menos ecogénica. Esta ecogenicidade das veias portas deve-se à constituição das suas paredes por tecido conjuntivo. O cólon dorsal direito (cabeça de seta) é medial ao lobo direito do fígado. A ultrassonografia da esquerda foi obtida no 15º EIC direito, e a da direita no 13º EIC através de uma sonda convexa a uma frequência de 3.5 MHz, a 14 cm e 13 cm de profundidade, respetivamente. O lado esquerdo da imagem é dorsal e o lado direito é ventral. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...39 Figura 30: O baço e rim esquerdo encontram-se ligados através do ligamento nefrosplénico. Imagem adaptada de Moore et al. (2007). ...40 Figura 31: Ultrassonografia do abdómen lateral esquerdo, no 17º EIC, obtida de uma égua Árabe de 15 anos. O baço tem uma aparência mais ecogénica e homogénea. A estrutura curvilínea e hiperecóica trata-se do cólon ventral esquerdo. Esta imagem foi obtida através de uma sonda convexa a uma frequência de 3.5 MHz e 17 cm de profundidade. O lado esquerdo da imagem é dorsal e o lado direito é ventral. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...40 Figura 32: Ecografia do estômago adjacente à veia esplénica. O estômago é reconhecido pela sua aparência curvilínea e hiperecóica, e não sacular. O baço surge com uma aparência ecogénica homogénea. A ultrassonografia da esquerda foi obtida no 10º EIC esquerdo através de uma sonda convexa a uma frequência de 2.5 MHz e 25 cm de profundidade (gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão); a imagem da direita foi adaptada de Moore et al. (2007). O lado esquerdo da imagem é dorsal e o lado direito é ventral. ...41 Figura 33: Diagrama das estruturas viscerais do abdómen: baço, fígado, pâncreas e estômago. 1-foramen epiploico, 2-corpo do pâncreas, 3-anel pancreático, 4-lobo pancreático direito, 5-grande omento (seccionado), 6-grande curvatura do estômago, 7-superfície visceral, 8-pequena curvatura do estômago, 9-ligamento gastrosplénico,
10-lobo pancreático esquerdo, 11-baço, 12-ligamento nefrosplénico, 13-ligamento falciforme ou redondo do fígado, 14-lobo hepático quadrado, 15-lobo hepático direito, 16-ducto hepático comum, 17-ligamento triangular direito, 18-lobo hepático caudado, 19-lobo hepático médio, 20-lobo hepático esquerdo, 21-ligamento triangular esquerdo; a-músculos abdominais, b-duodeno, c-jejuno, d-veia porta, e-artéria celíaca, f-artéria hepática, g-artéria gastroepiploica direita, h-vasos gástricos esquerdos, i-vasos esplénicos, j-vasos gastroepiploicos esquerdos, k-artéria mesentérica cranial e gânglio, l-veia cava caudal, m-vasos renais e ureter, n-rim direito, o-rim esquerdo, p-glândula adrenal direita, q-glândula adrenal esquerda, r-aorta, s-esófago e tronco vagal, t-ligamento hepatorenal e impressão renal, u-pilar diafragmático direito, v-pilar diafragmático esquerdo, w-linfonodos hepáticos. Imagem adaptada de Budras et al. (2009b). ...42 Figura 34: Formato pregado, semelhante a serpentinas, do jejuno (alfinete). Imagem adaptada de Moore et al. (2007). ...44 Figura 35: Ultrassonografia do abdómen lateral esquerdo no 14º e 8º EIC. É possível diferenciar uma ansa de duodeno normal. Quando vazio, o duodeno apresenta-se achatado (seta); na presença de ingesta, adquire uma forma tubular (cabeça de seta). A imagem da esquerda foi adaptada de Bain (2014).A imagem da direita foi obtida através de uma sonda convexa, a uma frequência de 3.5 MHz e 17 cm de profundidade; imagem gentilemnte cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão . O lado esquerdo da imagem é dorsal e o lado direito é ventral. ...44 Figura 36: Estruturas constituintes do ceco e formato anatómico de saculações e bandas. Imagem adaptada de Moore et al. (2007). ...45 Figura 37: Cólon ventral esquerdo e dorsal esquerdo, no lado esquerdo do cavalo. Imagem adaptada de Moore et al. (2007). ...46 Figura 38: Ultrassonografia do abdómen lateral direito no 7º EIC obtida de uma égua Árabe de 15 anos. Nesta imagem destaca-se cólon dorsal direito (setas). A imagem foi obtida através de uma sonda convexa a uma frequência de 3.5 MHz e 14 cm de profundidade. O lado esquerdo da imagem é dorsal e o lado direito é ventral. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...47 Figura 39: Aparência sacular do cólon descendente (alfinete), ou cólon menor. Imagem adaptada de Moore et al. (2007). ...47 Figura 40: A imagem da esquerda trata-se de uma fotografia ilustrativa das seis regiões para realização de ultrassonografia. As zonas A, B, C e D repetem-se no lado direito do animal. A: abdómen crânio-dorsal esquerdo, B: abdómen crânio-ventral esquerdo, C: abdómen caudo-dorsal esquerdo, D: abdómen caudo-ventral esquerdo, E: abdómen
crânio-ventral, F: abdómen caudo-ventral. A imagem da direita representa a anatomia relativa das vísceras gastrointestinais do lado esquerdo do abdómen (A: Baço, B: Cólon dorsal esquerdo, C: Cólon ventral esquerdo, D: Fígado, E: Estômago, F: Intestino delgado). A imagem em baixo representa a anatomia relativa das vísceras gastrointestinais do lado direito do abdómen (1-diafragma, 1’-5ª costela, 2-fígado, 3-rim direito, 4-duodeno descendente, 5-base do ceco, 6-cólon ventral direito, 7-cólon dorsal direito). Imagens adaptadas de Wilson & Blikslager (2012) e de Williams et al. (2014). 48 Figura 41: Ecografia do rim esquerdo e rim direito de uma égua Árabe de 15 anos. Na imagem da esquerda, de notar a aparência hipoecóica do rim esquerdo relativamente ao baço adjacente, mais ecogénico. A pélvis renal é ecogénica e os cálices renais adjacentes são anecóicos. Estas imagens foram obtidas no 16º EIC esquerdo e direito, respetivamente, através de uma sonda convexa a uma frequência de 3.5 MHz e 17 cm de profundidade. O lado esquerdo da imagem é dorsal e o lado direito é ventral. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. 52 Figura 42: Diagrama do rim direito e rim esquerdo seccionados no seu eixo longo para identificação das estruturas internas: 9-ureter, 13-pélvis renal, 14-recesso terminal, 15-lobos renais, 16-córtex renal, 17-hilo renal, 18-seio renal, 19-vasos interlobulares, 20-medula, 20’-porção externa, 20’’-porção interna, 20’’’-crista renal; b-vasos renais. Imagem adaptada de Budras et al. (2009c). ...53 Figura 43: A encarceração nefrosplénica, ou o deslocamento dorsal esquerdo do cólon, caracteriza-se por apenas se observar baço e cólon à ecografia, uma vez que o cólon, cheio de gás/fluído e deslocado, obscurece a visualização do rim esquerdo. Imagem adaptada de Bain (2014). ...59 Figura 44: Ultrassonografia abdominal com visualização de múltiplas ansas de intestino delgado dilatadas, cheias de fluido anecóico e algum ingesta. Não se verifica atividade peristáltica. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...59 Figura 45: À ultrassonografia, o timpanismo colónico apresenta reverberações horizontais na parede do cólon. As causas de timpanismo do cólon incluem o deslocamento de intestino grosso, impactações ou enterólitos. Observa-se cólon distendido por gás (seta grande), diafragma (seta fina) e pulmão normal (cabeça de seta). Imagem adaptada de Bain (2014). ...60 Figura 46: Ultrassonografia de uma intussusceção ceco-cólica. O ceco encontra-se no interior do lúmen do cólon ventral direito (seta grande). É possível observar a mucosa cecal (cabeça de seta) e a sua superfície serosa (seta fina). Imagem adaptada de Bain (2014). ...63
Figura 47: Ultrassonografia de um cavalo com colite por salmonelose. Observa-se espessamento e edema do cólon. Imagem adaptada de Bain (2014). ...64 Figura 48: Ultrassonografia de uma égua com peritonite bacteriana, confirmada através da citologia da amostra de fluido recolhida por abdominocentese. O líquido livre (F) no abdómen conduziu ao deslocamento medial do baço, afastando-o da parede abdominal. Imagem e legenda retiradas de Slovis (2014). ...65 Figura 49: Ultrassonografia de um poldro com sinais de cólica, diagnosticado com ulceração gástrica perfurativa e peritonite. De notar a presença de adesões de fibrina (seta branca) entre o baço e o estômago. Observa-se ainda a presença de fluido livre (setas pretas) na cavidade abdominal. A ecogenicidade homogénea do baço mantém-se. Imagem adaptada de Slovis (2014). ...66 Figura 50: Peritonite fibrinosa numa égua, três dias pós-parto. De notar na aparência loculada da fibrina (seta), característica de peritonite fibrinosa. Imagem adaptada de Slovis (2014). ...66 Figura 51: Ultrassonografia de uma distensão gástrica num cavalo adulto. Observa-se o estômago distendido cheio de fluido (seta curta), e material sólido ventralmente (cabeça de seta) que cria uma sombra acústica. Uma interface hiperecoica de gás e fluido (seta longa) está presente dorsalmente. Imagem adaptada de Bain (2014). ...67 Figura 52: Ultrassonografia de um cavalo com rutura gástrica. Observa-se a presença de liquido abdominal hiperecogénico e pneumoperitoneu (seta). Imagem adaptada de Slovis (2014). ...68 Figura 53: Ultrassonografia hepática de um cavalo saudável, sem história de doença hepática. Observa-se o hepatólito (seta) como uma área hiperecóica no interior do parênquima hepático e a sombra acústica por ele criada. Imagem adaptada de Knottenbelt & Pascoe (2014b). ...70 Figura 54: Ultrassonografia de uma égua com nefrolitíase. Observa-se uma estrutura hiperecóica (cursores) que gera uma sombra acústica (seta) na pélvis renal. Imagem adaptada de Slovis (2014). ...72 Figura 55: Ultrassonografia de uma fêmea gestante com hidronefrose, secundária a um cálculoureteral. Imagem adaptada de Slovis (2014). ...73 Figura 56: Ultrassonografia do rim direito (setas) de um cavalo com insuficiência renal aguda. De notar no tamanho aumentado do rim, com diminuição da ecogenicidade do parênquima. Imagem adaptada de Reef (2004). ...74 Figura 57: Ultrassonografia do rim esquerdo de um cavalo com insuficiência renal crónica, demonstrando o tamanho diminuído do rim e o aumento de ecogenicidade do parênquima. Imagem adaptada de Reef (2004). ...75
Figura 58: Arranjo hierárquico das fibras de colagénio num tendão. Imagem adaptada de Birch et al. (2014). ...79 Figura 59: Diagrama anatómico do membro anterior distal do cavalo. Imagens adaptadas de Edwards & Poss (2013) e de Johnson M. (2014)...82 Figura 60: Diagrama anatómico do tendão flexor digital superficial. Imagem adaptada de Alancelet (2009). ...83 Figura 61: Diagrama anatómico do tendão flexor digital profundo. Imagem adaptada de Alancelet (2009). ...84 Figura 62: Diagrama anatómico do ligamento suspensor e seus ramos extensores. Imagem adaptada de Alancelet (2009)...85 Figura 63: Diagrama anatómico do ligamento sesamóideo distal médio (oblíquo). Imagem adaptada de Alancelet (2009)...85 Figura 64: Diagrama anatómico do ligamento sesamóideo distal reto. Imagem adaptada de Alancelet (2009). ...86 Figura 65: Diagrama anatómico do ligamento anular palmar, digital proximal e digital distal, que integram o tendão flexor digital supercicial (TFDS) e o tendão flexor digital profundo (TFDP). Imagem adaptada de Elite-Equicare (2014). ...87 Figura 66: Método de zonas para a realização de ultrassonografia de tendões e ligamentos da região do metacarpo. Imagem adaptada de Pease & Coelho (2012)e de Cauvin & Smith (2014). ...88 Figura 67: Ultrassonografia dos tendões e ligamentos flexores da região do metacarpo. De notar que, ao corte transverso, o tendão flexor digital superficial (TFDS) e o tendão flexor digital profundo (TFDP) possuem formatos semelhantes e encontram-se ligeiramente deslocados devido à sua localização palmaro-medial e palmaro-lateral, respetivamente. Observa-se a origem do ligamento suspensor (LS), adjacente ao terceiro metacarpiano; e entre este e o tendão flexor digital profundo encontra-se o ligamento acessório (LA) (mais ecogénico) que, à medida que se aproxima da superfície dorsal do tendão flexor digital profundo, vai adquirindo uma forma de meia-lua. Na zona 1B é possível visualizar todo o corpo do ligamento suspensor. Em plano sagital, adjacente à pele observa-se tendão flexor digital superficial e, abaixo deste, por ordem, encontra-se tendão flexor digital profundo, ligamento acessório e ligamento suspensor. Nesta zona é possível observar a origem do ligamento suspensor que se origina ao longo da superfície proximal do terceiro metacarpiano. Para o plano transverso, o lado esquerdo da imagem é medial e o lado direito é lateral; no plano sagital, o lado esquerdo da imagem é distal e o lado direito é proximal. Imagens gentilmente cedidas pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...93
Figura 68: Ultrassonografia dos tendões e ligamentos flexores da região do metacarpo. No corte transverso, à medida que se avaliam as regiões mais distais do membro, o tendão flexor digital superficial (TFDS) apresenta-se cada vez mais achatado latero-medialmente, formando uma lágrima, ou meia-lua; e o ligamento acessório integra-se na superfície dorsal do tendão flexor digital profundo (TFDP). É possível observar o início da bifurcação do ligamento suspensor (LS), (1 – veia palmar medial, 2 – veia palmar lateral). Em plano sagital, observa-se o ligamento acessório (LA) a integrar-se distalmente com o tendão flexor digital profundo; e o ligamento suspensor surge isolado e bem diferenciado. Para o plano transverso, o lado esquerdo da imagem é medial e o lado direito é lateral; no plano sagital, o lado esquerdo da imagem é distal e o lado direito é proximal. Imagens gentilmente cedidas pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...94 Figura 69: Ultrassonografia dos tendões e ligamentos flexores normais da região do metacarpo e ossos sesamoides proximais. Em corte transversal, de notar que, na zona 3A, já não se visualiza o ligamento acessório e o ligamento suspensor surge, nesta zona, como dois ramos, mais ou menos diferenciados (1 – veia palmar medial, 2 – veia palmar lateral). Na zona 3B observa-se o aplanamento progressivo do tendão flexor digital superficial (TFDS) e é possível visualizar este tendão a formar um anel (bainha digital) em volta do tendão flexor digital profundo (TFDP), aparecendo uma estrutura fibrosa no seu interior (manica flexoria). Pode, eventualmente, observar-se o ligamento anular (LAn) a surgir palmar ao tendão flexor digital superficial. Em plano sagital, observa-se a última porção de ligamento acessório (LA) a unir-se ao tendão flexor digital profundo. O ligamento suspensor (LS) termina de se dividir nos ramos medial e lateral. Para o plano transverso, o lado esquerdo da imagem é medial e o lado direito é lateral; no plano sagital, o lado esquerdo da imagem é distal e o lado direito é proximal. Imagens gentilmente cedidas pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...95 Figura 70: Ultrassonografia dos tendões e ligamentos flexores da região do boleto do membro anterior. Nesta zona surgem os ossos sesamoides proximais (SES) e, entre estes, o ligamento intersesamóideo (LI), e o terceiro metacarpiano (MCIII). Os tendões flexores digitais, superficial (TFDS) e profundo (TFDP), encontram-se palmar à superfície dos sesamoides. O ligamento anular (LAn), apesar de não se apresentar bem diferenciado, surge entre o tecido subcutâneo e a bainha flexora. Na ecografia longitudinal, observa-se a inserção de um dos ramos do ligamento suspensor na superfície abaxial dos ossos sesamoides proximais. Para o plano transverso, o lado esquerdo da imagem é medial e o lado direito é lateral; no plano sagital, o lado
esquerdo da imagem é distal e o lado direito é proximal. Imagens gentilmente cedidas pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...96 Figura 71: Ultrassonografia transversa dos tendões e ligamentos na região imediatamente distal ao boleto, no membro anterior. O tendão flexor digital superficial (TFDS) surge como uma banda que se expande latero-medialmente; e o tendão flexor digital profundo (TFDP) aparece envolvido pela bainha digital flexora. Dorsal a este último, observa-se o ligamento sesamóideo distal reto (LSDR), enquanto os ligamentos sesamóideos distais médios (ou oblíquos - LSDM) aparecem sob a superfície palmar da primeira falange (P1). O lado esquerdo da imagem é medial e o lado direito é lateral. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...97 Figura 72: Ultrassonografia transversa dos tendões e ligamentos na região palmar da quartela. Nesta zona observa-se o tendão flexor digital superficial (TFDS) como dois ramos (medial e lateral) que se vão inserir no lado ipsilateral da segunda falange; o tendão flexor digital profundo (TFDP) e o ligamento sesamóideo distal reto (LSDR). Já não se observam os ligamentos sesamóideos médios. O lado esquerdo da imagem é medial e o lado direito é lateral. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...97 Figura 73: Ultrassonografia transversa da zona da articulação interfalângica proximal. Observa-se o tendão flexor digital profundo (TFDP) com uma forma aplanada; dorsalmente e proximal à segunda falange (P2) aparece uma estrutura fibrocartilagínea designada por scutum que facilita o deslizamento do tendão. O lado esquerdo da imagem é medial e o lado direito é lateral. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...98 Figura 74: Ultrassonografia longitudinal, imediatamente distal ao boleto do membro anterior. O tendão flexor digital superficial (TFDS) quase não se observa, uma vez que se divide em dois ramos; abaixo deste está o tendão flexor digital profundo (TFDP), envolvido pela bainha digital (BD), e a continuação do ligamento sesamóideo distal reto (LSDR), e a inserção de um dos ligamentos sesamóideos distais médios (LSDM) na superfície palmar da primeira falange. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...98 Figura 75: Ultrassonografia longitudinal do bordo proximal dos talões. Observa-se a inserção do ligamento sesamóideo distal reto (LSDR) na superfície palmar da segunda falange (P2) e o tendão flexor digital profundo (TFDP) que se continua distalmente. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. ...99 Figura 76: Ultrassonografia transversa (A) e longitudinal (B) da região palmar do metacarpo. Observa-se uma lesão hipoecóica bem delimitada (“core lesion”) na área central do
tendão flexor digital superficial. Esta aparência é consistente com uma fase inicial de deposição de tecido de granulação que surge, à ecografia, homogeneamente hipoecogénico. Imagem adaptada de Cauvin & Smith (2014). ... 100 Figura 77: Ultrassonografia transversa da região do metacarpo que exibe edema peritendinoso sem aumento dos tendões (A) quando comparado com o membro contralateral (B). Imagem retirada de Cauvin & Smith (2014). ... 101 Figura 78: Ultrassonografia transversa e longitudinal da região do metacarpo que exibe uma lesão hipoecóica do TFDS, com padrão de favo de mel, típica de hematoma, e com edema peritendinoso. Imagem gentilmente cedida pelos veterinários da clínica veterinária de Sto. Estêvão. ... 101 Figura 79: A recorrência de lesões nos tendões ocorre normalmente na extremidade da cicatriz da lesão anterior (setas amarelas), que se separa do tendão normal através de uma área hipoecóica mal definida (setas vermelhas). Imagem retirada de Cauvin & Smith (2014). ... 102 Figura 80: Ultrassonografias transversa (A) e longitudinal (B) da região palmar do metacarpo. Apesar de este cavalo não ter história prévia conhecida de lesões tendinosas, o tendão flexor digital superficial apresenta-se com parênquima heterogéneo, ligeira perda de ecogenicidade e alguma perda de estriação. Estas lesões foram interpretadas como sendo o resultado de uma lesão crónica subclínica. Imagem retirada de Cauvin & Smith (2014). ... 103
Listagem de Siglas e Abreviaturas
BD – Bainha Digital
CDD – Cólon Dorsal Direito CDE – Cólon Dorsal esquerdo CVD – Cólon Ventral Direito EIC – Espaço (s) Intercostal (is)
EIPH – Hemorragia Pulmonar Induzida pelo Exercício EP – Efusão Pleural
F – Fluído ou Líquido livre FT – Material Fibrinoso G – Ar livre
LA – Ligamento Acessório LAn – Ligamento Anular
LDAD – Ligamento Digital Anular Distal LDAP – Ligamento Digital Anular Proximal LI – Ligamento Intersesamóideo
LS – Ligamento Suspensor
LSD’s – Ligamentos Sesamóideos Distais
LSDM – Ligamento Sesamóideo Distal Médio (Oblíquo) LSDR – Ligamento Sesamóideo Distal Reto
MCIII – Terceiro Metacarpiano MIC – Músculos Intercostais P – Pulmão
P1 – Primeira Falange P2 – Segunda Falange
P3 – Terceira Falange
RAO –Obstrução Pulmonar Recorrente RM – Ressonância Magnética
SC – Tecido Subcutâneo
SES – Ossos Sesamoides Proximais TFDL – Tendão Flexor Digital Lateral TFDM – Tendão Flexor Digital Medial TFDP – Tendão Flexor Digital Profundo TFDS – Tendão Flexor Digital Superficial
Descrição da Atividade de Estágio
Este estágio final do Mestrado Integrado em Medicina Veterinária, do ano letivo 2015/2016, decorreu no período de 1 de Setembro de 2015 a 3 de Janeiro de 2016 e de 15 de Fevereiro a 15 de Abril de 2016, na área de Clínica de Equinos, entre dois centros de referência, a Clínica Veterinária de Stº Estêvão, em Stº Estêvão, Portugal, e o Hospital Clinic Vetrerinari UAB, Barcelona, Espanha.
Durante o estágio houve a oportunidade de acompanhar e participar ativamente nas atividades da clínica e hospital, incluindo a realização de exames de diagnóstico, internamentos e tratamentos, intervenções cirúrgicas, reprodução, odontologia, exames em ato de compra, profilaxia e identificação de cavalos, e acompanhamento de cavalos a provas de desporto na Clínica Veterinária de Stº Estêvão.
O estágio foi repartido por dois locais e períodos diferentes, pelo que a casuística apresentada é também variável e os dados dizem respeito a uma amostra não representativa da população, tanto nacional como espanhola, de equinos. Não podem igualmente ser interpretados como representativos da atividade total em ambos os centros de referência.
Tabela 1: Dados Relativos ao número de casos assistidos (e frequência relativa respetiva) durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão, nos meses de Setembro a Outubro de 2015 e de Fevereiro a Abril de 2016.
Clínica Veterinária de Sto. Estêvão
2015 2016
Nº casos Frequência Relativa % Nº casos Frequência Relativa %
Ap. Gastrointestinal 30 58 7 15
Ap. Locomotor 7 13 11 23
Ap. Reprodutor 6 12 9 19
Ap. Respiratório 0 0 1 2
Ap. Tegumentar 3 6 2 4
Exames ato compra 3 6 0 0
Identificação Animal 0 0 9 19
Odontologia 3 6 5 11
Segundo os gráficos anteriores é de notar a diferença nos dados apresentados entre as duas épocas de estágio, especialmente no que diz respeito aos casos relativos ao aparelho gastrointestinal. Esta grande diferença explica-se pela existência de inúmeros fatores de risco associados a cólicas, tais como a alimentação, parasitismo interno, maneio, historial médico, fatores intrínsecos e fatores relacionados com o clima (Gonçalves et al., 2002). Também ao nível do aparelho reprodutor e locomotor se verifica um aumento da casuística nos meses de Fevereiro e Março, relativamente aos meses de Setembro e Outubro. Este aumento deve-se principalmente ao início da época reprodutiva e ao início da época desportiva.
Gráfico 1: Frequência relativa do número de casos assistidos em Medicina Interna, Ambulatório e por Intervenção Cirúrgica, durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão, nos meses de Setembro e Outubro de 2015 (azul) e de Fevereiro a Abril de 2016 (laranja).
Durante o estágio no Hospital Veterinário da Universidade Autónoma de Barcelona, houve a oportunidade de assistir a casos raros, nomeadamente do foro oftalmológico e respiratório, e de tirar grande partido na aprendizagem de outras técnicas de diagnóstico como a cintigrafia e a ressonância magnética.
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Ambulatório
Intervenção Cirúrgica Medicina Interna
Tabela 2: Dados Relativos ao número de casos assistidos (e frequência relativa respetiva) durante o período de estágio no Hospital Veterinário da Universidade Autónoma de Barcelona, nos meses de Novembro e Dezembro de 2015.
Hospital Clinic Veterinari UAB
Nº casos Frequência Relativa %
Ap. Gastrointestinal 25 37
Ap. Locomotor 14 21
Ap. Reprodutor 9 13
Ap. Respiratório 7 10
Ap. Tegumentar 4 6
Exames ato compra 2 3
Identificação Animal 0 0
Infeciosas 4 6
Odontologia 1 1
Oftalmologia 2 3
Gráfico 2: Frequência relativa do número de casos assistidos em Medicina Interna e por Intervenção Cirúrgica, durante o período de estágio no Hospital Veterinário da Universidade Autónoma de Barcelona.
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% Intervenção Cirúrgica
Medicina Interna
Capítulo I Introdução
No campo da Medicina Veterinária a utilização da ultrassonografia como meio de diagnóstico tem crescido nos últimos trinta anos, e o desenvolvimento tecnológico desde o seu primeiro uso tem sido exponencial. Atualmente é usada em estruturas e aparelhos corporais que anteriormente era impensável ser possível. Muitos veterinários de equinos já têm acesso a ecógrafos e, juntamente com a radiografia, a ecografia tornou-se um alicerce no diagnóstico por imagem na prática equina. Tem a vantagem de ser uma técnica não invasiva útil no diagnóstico de inúmeras doenças (Palgrave & Kidd., 2014).
A ultrassonografia é uma excelente ferramenta de diagnóstico e uma mais-valia na decisão clínica do veterinário quando associada à recolha de informação clínica relevante, como a história do animal e exame físico, e outras técnicas de diagnóstico. Para a correta interpretação das imagens ecográficas é importante o conhecimento da anatomia normal do cavalo e uma compreensão da forma como os sistemas orgânicos reagem aos diversos processos patológicos (Palgrave & Kidd, 2014).
Tem, no entanto, algumas limitações que são importantes conhecer, devido às suas propriedades físicas (Williams et al, 2014).
A Física do Ultrassom
Trata-se de uma matéria vasta e complexa, no entanto, não é necessário possuir conhecimento aprofundado sobre esta componente para a correta realização de ecografia (Palgrave & Kidd., 2014). Resumidamente, as ondas de ultrassom produzem-se quando é aplicada uma corrente elétrica aos cristais piezoelétricos presentes na sonda ecográfica, conduzindo à vibração destes (Rosenstein, 2007; Pease & Coelho, 2012). Esta vibração é transmitida aos tecidos circundantes sob forma de ondas de som que interagem com os tecidos à medida que os percorrem, resultando numa atenuação do feixe de ultrassom (Palgrave & Kidd., 2014).
A atenuação caracteriza-se pela perda progressiva da intensidade da onda de ultrassom à medida que contacta com as diferentes estruturas (Rosenstein, 2007; Martin & Ramnarine, 2010; Palgrave & Kidd., 2014). As ondas podem ser refletidas, refratadas, dispersas ou absorvidas. Estas são as primeiras causas de atenuação responsáveis pela formação de imagem (Rosenstein, 2007; Palgrave & Kidd., 2014). No entanto, é importante reter que as imagens apenas são obtidas quando as ondas de ultrassom são refletidas para o transdutor
após contactarem com a interface entre dois tecidos, e que a proporção das ondas refletidas depende da impedância acústica que existe na interface entre tecidos, e do ângulo a que a onda atinge essa interface (Palgrave & Kidd., 2014).
A impedância acústica resulta da densidade dos tecidos e da velocidade a que as ondas de ultrassom viajam. É esta diferença de impedância acústica entre tecidos que determina a natureza da interface de reflexão. Por exemplo, ar e osso apresentam impedâncias acústicas completamente distintas quando avaliadas isoladamente; no entanto, ao avaliar a interface entre ar e tecidos moles e entre osso e tecidos moles, a impedância acústica de ambas interfaces é semelhante, pois a maioria das ondas de ultrassom são refletidas de volta ao transdutor por forma a criar uma imagem. Por comparação, uma interface entre dois tecidos moles (sendo ou não a mesma estrutura orgânica) reflete menos ondas de volta à sonda, uma vez que poucas são as diferenças que existem entre as impedâncias acústicas de ambos (Rosenstein, 2007; Martin & Ramnarine, 2010; Palgrave & Kidd., 2014). Assim, dois tecidos contíguos com a mesma impedância acústica não refletem, ou refletem pouco, ondas de ultrassom e estas propagam-se para tecidos mais profundos (Reef, 1998a).
É importante entender as variações que existem entre os diferentes tecidos, já que a obtenção de uma imagem ecográfica de qualidade depende também de uma adequada preparação do animal, e da colocação de gel ecográfico para minimizar a quantidade de ar entre a sonda e a pele (Chaffin, 2011; Rantanen et al., 2011; Palgrave & Kidd., 2014).
O ângulo em que o feixe de ultrassom atinge os tecidos (ângulo de incidência) também determina o grau de reflexão de uma onda (fig.1). Como num jogo de bilhar, o ângulo de incidência iguala o ângulo de reflexão, ou seja, quando os ultrassons viajam a determinada direção, ao atingir as estruturas, as ondas podem ser todas refletidas de volta para a sonda (numa direção perpendicular), ou serem refletidas, a determinado ângulo, para os tecidos adjacentes, permitindo a observação de toda a estrutura (Rosenstein, 2007; Palgrave & Kidd., 2014).
Apesar de as ondas que viajam em determinado ângulo serem refletidas para os tecidos adjacentes, este fenómeno é melhor designado por refração, uma vez que o feixe de ultrassom muda de direção, velocidade e comprimento de onda (Rosenstein, 2007; Martin & Ramnarine, 2010; Palgrave & Kidd., 2014). Isto observa-se com mais frequência em estruturas curvas, como por exemplo quistos do endométrio e vesículas embrionárias (Palgrave & Kidd., 2014).
Figura 1: O ângulo de incidência do feixe de ultrassom determina o ângulo de reflexão das ondas. Em A, a onda viaja perpendicularmente em relação aos tecidos e, portanto, é totalmente refletida de volta para a sonda. Em B, o feixe viaja a determinado ângulo e, como tal as ondas são refletidas para os tecidos adjacentes. Em C, observa-se um desvio da direção do feixe após contatar com uma superfície redonda, fenómeno designado por refração. Imagem retirada de Rosenstein (2007).
Quando a impedância acústica entre tecidos é mínima, como por exemplo no fígado, as ondas de ultrassom, ao atingirem esta estrutura, dispersam em todas as direções, ao invés de retornarem para a sonda. A força de reflexão dos ecos individuais nestas interfaces é fraca, comparativamente com as interfaces altamente refletoras, como referido anteriormente. No entanto, a dispersão das ondas de ultrassom contribui significativamente para a formação de imagens de tecidos mais homogéneos como o baço (Martin & Ramnarine, 2010; Palgrave & Kidd., 2014).
A absorção é a única interação entre o feixe de ultrassom e os tecidos que resulta na redução de energia das ondas (Martin & Ramnarine, 2010; Palgrave & Kidd., 2014). A energia mecânica do ultrassom é convertida em calor e absorvida pelos tecidos. No entanto, o calor gerado pelos tecidos é desprezível e não se tem em conta no diagnóstico por ultrassonografia (Palgrave & Kidd., 2014), uma vez que não contribui para a formação de imagem (Rosenstein, 2007).
Tipos de Transdutores
Ao tratar-se de um meio de diagnóstico não invasivo, os transdutores podem ser usados em contato direto com a pele, transretalmente, intraoperatório, e até mesmo endoscopicamente, sendo usado para avaliar os diversos sistemas corporais (Pease & Coelho, 2012). A seleção da sonda apropriada para o exame depende das estruturas que se pretendem avaliar, a
profundidade a que se encontram no animal e as suas propriedades acústicas (Reef, 1998a).
O transdutor de ultrassom (ou sonda) integra cristais piezoelétricos, cuja função principal é emitir e receber ondas de ultrassom, usadas no diagnóstico por imagem (Martin & Ramnarine, 2010; Palgrave & Kidd., 2014). Existe uma variedade de sondas, que diferem em tamanho, forma e frequência, usadas na prática clínica equina dependendo do caso (Palgrave & Kidd, 2014).
A frequência é definida como o número de vezes que uma onda se repete após determinado período de tempo (ciclos por segundo) (Martin & Ramnarine, 2010; Palgrave & Kidd., 2014). Ao atravessar os tecidos, as frequências dos ultrassons apresentam grande impacto na qualidade de imagem obtida. Por exemplo, uma diminuição do comprimento de onda (distância que uma onda viaja durante um ciclo) e o aumento da frequência resulta em melhor resolução, mas para visualizar estruturas pouco profundas (Palgrave & Kidd, 2014). Apesar de as sondas de elevada frequência possuírem excelente resolução, apresentam pobre penetração nos tecidos; ao contrário das sondas de baixas frequências, capazes de atingir profundidades de 30 a 40 cm, mas que são fracas em termos de resolução (Reef., 1998a). Por esta razão, os transdutores de elevadas frequências devem ser selecionados para o exame de estruturas superficiais, como tendões, ligamentos, veia jugular, olhos, pleura, epidídimo, bexiga, vísceras gastrointestinais de neonatos e outras estruturas que se encontrem imediatamente abaixo da pele. Os transdutores de frequências intermédias são normalmente usados para avaliar estruturas que se encontrem 5 a 15 cm abaixo da pele: vísceras gastrointestinais de poldros e cavalos adultos, útero, ovários e testículos, pulmão e pleura. Os de baixa frequência permitem examinar estruturas que se encontrem profundamente no animal: coração em adultos, rim esquerdo e baço, rim direito em cavalos adultos gordos, pulmões e pleura em cavalos com doença pulmonar/pleural extensa, mediastino cranial, útero em fim de gestação, e massas abdominais grandes (Reef., 1998a). Na prática clínica equina as sondas mais frequentemente utilizadas são as lineares (retal e músculo-esquelética), convexa e microconvexa (Palgrave & Kidd, 2014). As sondas lineares são normalmente usadas no exame de estruturas superficiais como os membros de equinos, cavidade torácica (Rantanen et al., 2011; Palgrave & Kidd, 2014), aparelho reprodutor de garanhões (Reef, 1998a) e, transretalmente, no exame do aparelho reprodutor de éguas, uma vez que emitem ultrassons de elevada frequência (7-13 MHz) (Palgrave & Kidd, 2014). Estes transdutores possuem uma fileira de cristais que, quando estimulados sucessivamente, formam uma imagem retangular (fig.2) (Reef, 1998a).
Figura 2: Diagrama de uma sonda linear, normalmente usada no exame torácico (esquerda) e na ecografia transretal (direita) de equinos. Note-se o feixe de ultrassom é perpendicular ao eixo longo do transdutor e a imagem obtida é retangular. Imagem adaptada de Reef (1998a) e de Service (2010).
As sondas convexas são semelhantes às anteriores, contudo os cristais estão arranjados ao longo da superfície curva da sonda resultando numa imagem em forma de cunha (fig.3). Estas sondas são designadas de convexas ou microconvexas, dependendo do tamanho e frequência que possuem (2-5 MHz para convexas e 4-10 MHz para microconvexas). As sondas convexas são normalmente usadas para a ultrassonografia abdominal e regiões sacroilíaca e do joelho. As microconvexas podem ser usadas na ecografia ocular (Palgrave & Kidd, 2014).
Figura 3: Diagrama de uma sonda convexa, normalmente usada na ultrassonografia abdominal. O feixe de ultrassom é emitido ao longo do eixo longo do transdutor e a imagem obtida é em forma de cunha. Imagem adaptada de Reef (1998a) e de Service (2010).
As sondas phased-array são destinadas quase exclusivamente para a ultrassonografia cardíaca (fig.4), abrangendo uma frequência de 1 a 5 MHz (Palgrave & Kidd, 2014). São constituídas por múltiplos cristais num formato retangular (Reef, 1998a) estimulados quase simultaneamente, resultando na rápida formação de imagem em forma de cunha, sendo extremamente útil na avaliação de estruturas que se movem com rapidez como o miocárdio (Palgrave & Kidd, 2014).
Figura 4: Diagrama de uma sonda phased-array, usada na ultrassonografia cardíaca. Imagem adaptada de Reef (1998a) e de Service (2010).
Frequentemente, recorre-se ao uso de borrachas standoff (fig.5), aquando do exame ecográfico de estruturas mais superficiais, como por exemplo ligamentos e tendões, para minimizar o surgimento de artefactos de reverberação. Estas borrachas devem ser flexíveis e adaptarem-se à forma do membro e da sonda (são normalmente fabricadas para transdutores lineares), e ainda apresentar uma impedância acústica semelhante à dos tecidos moles (Rantanen et al., 2011; Palgrave & Kidd, 2014).
Figura 5: Borracha standoff para transdutores lineares: retal (esquerda) e músculo-esquelético (direita). Imagem retirada de Palgrave & Kidd (2014).
Máquina Ecográfica
A habilidade de obter uma imagem ecográfica de qualidade incide na adequada preparação do animal, no ajuste necessário dos controlos do ecógrafo (fig.6) e, sobretudo, na habilidade do operador. O ecógrafo permite ao usuário definir uma variedade de parâmetros para determinado tipo de exame, seja a nível abdominal, músculo-esquelético ou reprodutivo. Estes parâmetros são a frequência dos transdutores, os ganhos, o tempo de compensação de ganhos, a profundidade da janela e o foco, tal como se encontra representado na fig. 7 (Palgrave & Kidd, 2014).
Figura 6: Ecógrafos utilizados durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão. A imagem da esquerda trata-se de um ecógrafo usado nas consultas de ambulatório devido à sua simplicidade como equipamento no diagnóstico por imagem e fácil portabilidade; a imagem da direita trata-se de um ecógrafo mais desenvolvido e com melhor qualidade de imagem, usado em consultas que decorram no interior das instalações da clínica.
Como referido anteriormente, a frequência é essencial para a resolução de imagem. Como tal, é escolhida a sonda que melhor se adequar ao exame pretendido e, se necessário, ao utilizar sondas de múltiplas frequências, ajustar a frequência desejada no ecógrafo (Palgrave & Kidd, 2014).
Os ganhos caracterizam-se pelo aumento ou diminuição uniforme do brilho da imagem, através da amplificação ou redução dos ecos que retornam ao transdutor, respetivamente. Apesar de este parâmetro ser subjetivo e depender da preferência do usuário, é importante reter que o nível elevado dos ganhos irá resultar numa amplificação exagerada dos ecos mais fracos, comprometendo o contraste e a resolução. Inversamente, o uso mínimo dos mesmos resulta na perda de detalhe, uma vez que os ecos mais fracos não retornam ao transdutor para criar imagem (Reef, 1998a; Palgrave & Kidd, 2014).
À medida que os ultrassons viajam pelos tecidos a diferentes profundidades, vão perdendo energia e força ao sofrerem diversas interações com as estruturas (reflexão, refração, dispersão ou absorção), resultando na atenuação destas ondas de ultrassom a altas profundidades. Se não compensadas, a imagem obtida traduz-se pelo brilho de estruturas superficiais (perto do transdutor) e no escurecimento de estruturas profundas (longe do transdutor). O tempo de compensação de ganhos permite equilibrar estas diferenças através da amplificação ou atenuação dos ecos que retornam ao transdutor, dependendo da profundidade a que se encontram as estruturas, criando uma imagem uniforme a nível de brilho (Reef, 1998a;Palgrave & Kidd, 2014).
A região de interesse deve idealmente ocupar três quartos do ecrã do ecógrafo. Alterar a profundidade no ecógrafo para as estruturas que se pretendem examinar leva também ao ajuste da frequência de forma a otimizar a imagem e aumentar a sua resolução (Palgrave & Kidd, 2014).
Para aumentar a resolução de determinada região, é possível focar o feixe de ultrassom para uma ou mais zonas de interesse (Martin & Ramnarine, 2010; Palgrave & Kidd., 2014). Contudo, ao selecionar múltiplos pontos de foco a imagem obtida torna-se lenta em movimento, uma vez que o número de ultrassons que retornam ao transdutor, por segundo, diminui (Palgrave & Kidd, 2014).
Figura 7: Principais controlos, no ecógrafo, para a obtenção de uma imagem de qualidade. Ter em atenção que estes controles são encontrados no ecógrafo Biosound MyLab 30, pelo que a localização dos mesmos pode variar de ecógrafo para ecógrafo.
Preparação do Animal
A realização de ecografia é normalmente bem tolerada pelos cavalos e não requer o uso de sedação. O animal deve estar em estação, principalmente quando se pretende examinar os tendões das extremidades. O decúbito lateral apenas é necessário em situações que assim o exijam, como por exemplo na ecografia em poldros (Williams et al., 2014).
De forma a obter imagens de qualidade e que permitam a correta identificação das estruturas e eventuais lesões que possam existir, está indicado tosquiar o pelo das regiões corporais a examinar. Geralmente utiliza-se uma lâmina #40 de máquina de tosquia (Rantanen et al., 2011; Williams et al, 2014). Alternativamente à tosquia, por uma questão de poupança de tempo, devido ao estado clínico do animal, ou por preferência do proprietário, pode-se optar por escovar bem o pelo (Chaffin, 2011; Rantanen et al., 2011; Williams et al., 2014) e posteriormente molhar com água morna ou borrifar com álcool a 70%
Tempo de compensação de ganhos Ganhos Frequência Profundidade Foco
(Rantanen et al., 2011; Williams et al., 2014). É preciso ter em atenção que o álcool, apesar de melhorar a condução, pode danificar alguns transdutores (Rantanen et al., 2011).
Tricotomia da Cavidade Torácica
Na ultrassonografia torácica geralmente tosquiam-se apenas as regiões nas quais foram identificadas anormalidades à auscultação. Apesar disso, a área de maior interesse ecográfico vai geralmente desde o 3º ao 16º espaço intercostal (EIC), e desde a região dorsal até à porção mais ventral do tórax (fig.8) (Reef, 1998c, 2003, 2004).
Figura 8: Diagrama da região corporal normalmente a tosquiar para realização de ultrassonografia torácica, desde o 3º ao 16º EIC. De notar na imagem da direita, o corte em quadrado atrás do cotovelo para visualização do mediastino cranial (no 3º EIC direito). A imagem da esquerda foi retirada de Reef (1998c); a imagem da direita trata-se de um dos cavalos usados para o presente estudo, durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão.
Tricotomia da Cavidade AbdominalNa ultrassonografia abdominal são várias as áreas a examinar e, como tal, a tosquiar. O abdómen ventral vai desde a região caudal do processo xifoide até à região inguinal. As regiões laterais do abdómen e fossas paralombares podem ser incluídas numa linha imaginária na diagonal, desde a tuberosidade coxal até ao cotovelo, correndo ventralmente sob o bordo mais ventral do pulmão (fig.9) (Reef, 1998d).
Figura 9: Diagrama da região corporal a tosquiar para realização de ultrassonografia abdominal, desde a tuberosidade coxal até ao cotovelo. A imagem da esquerda foi retirada de Reef (1998d); a imagem da direita trata-se de um dos cavalos usados para o presente estudo, durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão.
Para examinar o rim direito, deve-se tosquiar ao nível do 14º ao 17º EIC, ou bordo cranial da fossa paralombar direita, entre a linha paralela aos aspetos mais dorsal e ventral da tuberosidade coxal (fig.10). O rim esquerdo localiza-se mais caudal e ventralmente no abdómen. Por esta razão, a área a tosquiar deve estender-se desde o 16º EIC ao bordo caudal da fossa paralombar esquerda, numa linha paralela com a tuberosidade coxal e isquiática (fig.10) (Reef, 1998d).
Figura 10: Diagrama da região corporal a tosquiar para ecografia do rim direito (imagens da esquerda) e do rim esquerdo (imagens da direita). As imagens do topo foram retiradas de Reef (1998d); as imagens de baixo tratam-se de um dos cavalos usados para o presente estudo, durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão.
Para examinar o lado direito do fígado, realiza-se a tricotomia desde o 6º ao 16º EIC, ao longo da linha diagonal previamente descrita, desde a tuberosidade coxal ao cotovelo. A área da fossa paralombar esquerda também pode ser tosquiada para examinar o baço, cranialmente até ao 8º EIC (fig.11). A margem dorsal desta área deve estender-se sob o aspeto ventral do pulmão esquerdo permitindo assim examinar o lobo hepático esquerdo (fig.12) (Reef, 1998d).
O estômago é visualizado ao tosquiar o lado esquerdo do abdómen, do 8º ao 13º EIC (fig.11), sendo frequentemente observado ao nível da ponta do ombro, do 11º ao 13º EIC. No entanto, pode ser visualizado cranial ou caudalmente a esta zona quando distendido ou deslocado. O duodeno pode ser examinado ao realizar a tricotomia numa banda de 20 cm de comprimento sobre o 8º EIC direito e fossa paralombar (fig.11). A área a tosquiar deve
estender-se 5 cm ventralmente à linha que une o olecrânio direito e a tuberosidade do sacro (Reef, 1998d).
Figura 11: Diagrama da região a tosquiar para examinar baço, estômago e duodeno. A imagem da esquerda foi retirada de Reef (1998d); a imagem da direita trata-se de um dos cavalos usados para o presente estudo, durante o período de estágio na Clínica Veterinária de Sto. Estêvão.
Figura 12: Diagrama da região a tosquiar para examinar fígado no lado esquerdo do animal. A imagem foi retirada de Reef (1998d).
Tricotomia da região palmar das extremidades
Na ultrassonografia de tendões, a área a tosquiar depende da estrutura a examinar (diagramas podem ser consultados nas fig.13 e fig.14); mas para uma completa avaliação dos tecidos a nível palmar do metacarpo, a pele deve ser tosquiada desde a região palmar
do carpo, imediatamente distal ao osso acessório, até distal na quartela, ao nível dos talões. No que toca aos membros posteriores, a tosquia deve ser feita desde a ponta do curvilhão até à região distal da quartela (Reef, 1998a; Cauvin & Smith, 2014). Para examinar os ramos medial e lateral do ligamento suspensor a pele deve ser tosquiada nos lados medial e lateral da extremidade, começando imediatamente acima da bifurcação do ligamento suspensor (na metade distal da canela) e continuar para baixo até à inserção no ápex dos ossos sesamoides proximais (Reef, 1998a).
Figura 13: Diagrama da região do metacarpo e metatarso a tosquiar para realização de ultrassonografia de tendões e ligamentos. A imagem foi retirada de Reef (1998a).
Figura 14: Diagrama da região da quartela a tosquiar para realização de ultrassonografia de tendões e ligamentos das extremidades. A imagem foi retirada de Reef (1998a).
Após a preparação do animal, coloca-se gel de ecografia na sonda de maneira a aumentar a condução do ultrassom (Chaffin, 2011; Rantanen et al., 2011; Palgrave & Kidd, 2014).
