MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA
Prática Desportiva em Crianças e
Adolescentes Asmáticos
Marta Monteiro de Castro
M
Artigo de Revisão Bibliográfica
Mestrado Integrado em Medicina Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
Universidade do Porto
PRÁTICA DESPORTIVA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES ASMÁTICOS
Autor: Marta Sofia Damasceno Monteiro de Castro1
Orientador: Dra. Maria Guilhermina Ferreira de Sá Reis Veloso2
Coorientador: Prof. Dra. Teresa Maria Pereira Padrão Temudo3
1 Aluna do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar da Universidade do Porto
Endereço eletrónico: [email protected]
2Assistente Graduada de Pediatria, Centro Materno Infantil do Norte
Professora Auxiliar Convidada do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar 3 Assistente Graduada de Neuropediatria, Centro Materno Infantil do Norte Professora Associada Convidada do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
Assinatura do Estudante:
Assinatura do Orientador:
Assinatura do Coorientador:
i
Agradecimentos
À minha orientadora, Dra. Guilhermina Reis, pela disponibilidade, compreensão e ajuda ao longo da realização da presente dissertação.
À minha coorientadora, Prof. Dra. Teresa Temudo, pela disponibilidade demonstrada para a realização da presente dissertação.
Aos meus pais, por acompanharem todo o meu percurso e por toda a força que me transmitem.
À minha irmã, pela ajuda e companhia em todos os momentos. Aos meus amigos, pela amizade e apoio.
ii
Resumo
Introdução: A asma é uma doença heterogénea caracterizada pela inflamação crónica das vias
aéreas, constituindo a doença crónica mais prevalente em idade pediátrica. A inatividade física é um problema crescente entre crianças e adolescentes, sendo os asmáticos um grupo particularmente vulnerável a esta problemática já que o exercício é um dos conhecidos triggers da doença. Apesar deste estigma, a prática de exercício físico associa-se a inúmeros benefícios e a participação plena das crianças e adolescente asmáticos nas atividades desportivas é, atualmente, um dos objetivos da gestão holística da doença.
Objetivos: Revisão da literatura acerca dos benefícios da atividade física em crianças e adolescentes
asmáticos e dos níveis de atividade física nesta população comparativamente aos seus pares, assim como explorar os potenciais fatores de limitação.
Desenvolvimento: O exercício físico associa-se a variados benefícios a nível da saúde física da
população pediátrica nomeadamente ao nível da capacidade cardio-respiratória e muscular e a nível da saúde mental.
Quanto ao impacto do exercício físico na população asmática, vários estudos sugerem que a sua prática pode influenciar o curso da doença nomeadamente no que diz respeito ao seu controlo, à função pulmonar, à qualidade de vida do paciente e na indução de efeitos anti-inflamatórios. Alguns estudos descrevem a população asmática como sendo tão ativa como os seus pares enquanto outros descrevem esta população como menos ativa. A gravidade da doença, o descondicionamento físico e a perceção do impacto negativo do exercício físico no controlo da asma entre asmáticos, pais destes e professores são apontados como fatores que condicionam a diminuição da prática nesta população.
Conclusão: A prática de exercício físico associa-se ao aumento da capacidade cardiorrespiratória
na população asmática. O impacto na função pulmonar, controlo da doença, qualidade de vida e efeito anti-inflamatório é menos claro, sendo necessária a realização de mais estudos. Para aumentar os níveis de exercício desta população, é fulcral investir na educação dos asmáticos, pais destes e professores de educação física.
iii
Abstract
Introduction: Asthma is a heterogeneous disease characterized by chronic inflammation of the
airways, constituting the most prevalent chronic disease in pediatric age. Physical inactivity is a growing problem among children and adolescents. Asthmatics are particularly vulnerable to this problem since exercise is one of the known triggers of the disease. Despite this stigma, the practice of physical exercise is associated with numerous benefits and the full participation of asthmatic children and adolescents in sports activities is currently one of the objectives of holistic management of the disease.
Objectives: Review of the literature that focus on the benefits of physical activity in asthmatic children and adolescents. Further, the levels of physical activity in this population compared to their healthy peers and the potential limiting factors are evaluated.
Development: Physical exercise is associated with a variety of benefits on the overall physical
health of the pediatric population, which are evidenced at cardio-respiratory function and muscular capacity, and in the patient’s mental health.
Concerning the impact of physical activity on the asthmatic population, there are several studies that suggest that exercising can influence the course of the disease, in particular regarding to its control, pulmonary function, quality of life of the patient and induction of anti-inflammatory effects.
While some reported studies describe the asthmatic population as being as active as the healthy peers, others describe this population as less active. The severity of the disease, the physical deconditioning and the negative perception of the impact of physical exercise on the control of asthma among asthmatics, their parents and teachers are indicated as factors that condition the decrease of the practice in this population.
Conclusion: The practice of physical exercise is associated with an increase in cardiorespiratory
capacity in the asthmatic population. On the other hand, the impact on lung function, disease control, quality of life and anti-inflammatory effect is less clear, requiring further studies. To increase the exercise levels of this population, it is crucial to invest in the education of asthmatics, their parents and physical education teachers.
iv
Lista de Abreviaturas
AIE – Asma induzida pelo exercício CVF - Capacidade vital forçada FEF25-75% - Fluxo expiratório forçado
FEV1 - Volume expiratório forçado no primeiro segundo GINA - Global Initiative for Asthma
IgE - Imunoglobulina E
ISAAC - International Study of Asthma and Allergies in Childhood OMS - Organização Mundial de Saúde
v
Índice
Introdução ... 1
Objetivos ... 2
Metodologia ... 3
Asma e Atividade Física ... 4
Benefícios da Atividade Física ... 6
Níveis de Atividade Física em Crianças e Adolescentes Asmáticos ... 10
Fatores que influenciam a prática de exercício físico ... 11
Gravidade da doença ... 11
Condicionamento físico ... 11
Perceção dos professores de educação física ... 14
Perceção da criança/ adolescente asmático ... 12
Perceção dos pais das crianças/adolescentes asmáticos ... 13
Conclusões ... 16
1
Introdução
A asma é uma doença crónica que afeta cerca 300 milhões de indivíduos em todo o mundo, com uma prevalência que varia entre 1 e 16% em diferentes países. 1,2 Particularmente em Portugal, de acordo com o Inquérito Nacional de Prevalência da Asma, cerca de 700.000 indivíduos são afetados por esta doença, dos quais 43% não tem a doença controlada. Em idade pediátrica, constitui a doença crónica mais prevalente, afetando em Portugal cerca de 12,9% de crianças (6 -7 anos) e 11,8% de adolescentes (13-14 anos), de acordo com o estudo ISAAC (International Study of Asthma and Allergies in Childhood). Devido à sua elevada prevalência e ao seu carácter recorrente, a asma apresenta enorme relevância e impacto na família e na sociedade pelos custos associados.3
Segundo a GINA (Global Initiative for Asthma), a asma é uma doença heterogénea, caracterizada pela inflamação crónica das vias aéreas. Define-se pela presença de sintomas respiratórios como sibilância, dispneia, opressão torácica e tosse associados à limitação do fluxo expiratório. Tanto a sintomatologia como o fluxo expiratório variam ao longo do tempo e em intensidade. A variabilidade ocorre devido a diferentes triggers nomeadamente alergénios (ácaros, pólenes, epitélios de animais), irritantes (frio, fumo de tabaco), infeções respiratórias e esforço (exercício, choro, riso). 1,3 Esta doença inicia-se habitualmente em idade pré-escolar, no entanto, o seu diagnóstico até aos 5 anos de idade é complexo e controverso uma vez que existem outras doenças que se podem manifestar com sibilância recorrente. Adicionalmente, a constatação de aspetos fisiopatológicos característicos da asma, como a limitação do fluxo aéreo e a inflamação das vias aéreas, apresentam limites de avaliação nesta faixa etária.3
Para além do efeito direto que esta patologia tem no bem-estar geral da criança e adolescente, é cada vez mais reconhecido que a qualidade de vida desta população pode ser ainda mais comprometida devido ao impacto negativo que a doença pode ter na participação dos indivíduos na prática desportiva. 4
Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), com o objetivo de melhorar a função cardio-respiratória, muscular e o desenvolvimento ósseo, as crianças e adolescentes com idades compreendidas entre os 5 e 17 anos devem participar diariamente em atividades de intensidade moderada a vigorosa durante 60 minutos (tempo superior proporciona benefícios adicionais à saúde), sendo que a maior parte da atividade física diária deve ser aeróbica. 5
A participação em atividades desportivas é associada a variados benefícios nomeadamente melhoria da capacidade cardio-respiratória, da coordenação motora e da auto-estima da criança, entre outros, sendo essencial fomentar a sua prática desde cedo, já que esta é uma fase critica para
2 o desenvolvimento de hábitos futuros. O exercício físico é uma medida importante para a saúde presente e futura da criança.4,6,7
Contudo e apesar dos benefícios da prática desportiva na saúde global da criança e adolescente, um dos possíveis triggers da asma é o exercício físico. Assim, a evidência disponível acerca dos benefícios e riscos do exercício físico nesta população são contraditórios, pois por um lado este pode desencadear sintomas – Asma induzida pelo exercício – e por outro pode estar associado a benefícios no controlo da doença, nomeadamente prevenindo a obesidade, condição associada a maior compromisso funcional respiratório.1
Adicionalmente, a inatividade física é um problema crescente entre crianças e adolescentes,8 sendo que os asmáticos constituem um grupo particularmente vulnerável. Assim, torna-se pertinente conhecer as barreiras e limitações que população enfrenta de forma a otimizar a sua participação nas atividades desportivas.
Objetivos
Esta revisão bibliográfica tem como objetivo avaliar a evidência sobre os benefícios da atividade física em crianças e adolescentes asmáticos e os níveis de atividade física nesta população comparativamente aos seus pares, assim como explorar os potenciais fatores de limitação.
3
Metodologia
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica eletrónica na base de dados Pubmed, com as seguintes palavras-chave: “asthma”; “exercise”; “physical activity”; “children”; “adolescent” e no site da Direção Geral de Saúde com a palavra-chave: “Asma”. Consideraram-se critérios de inclusão os estudos realizados em doentes com asma em idade pediátrica. Foram excluídos estudos realizados em adultos e em crianças e adolescentes com outras comorbilidades. Para a pesquisa, foram considerados artigos redigidos em língua inglesa ou portuguesa, sem restrições relativas à data de publicação. Foram também consideradas as últimas recomendações nacionais publicadas pela Direção Geral de Saúde e as recomendações publicadas pela GINA.
4
Asma e Atividade Física
A atividade física é um preditor significativo de resultados em saúde em crianças e adolescentes com ou sem doenças crónicas.9 Os primeiros anos escolares (idades compreendidas entre os 6 e os 8 anos) são considerados um período-chave para o estabelecimento de comportamentos e hábitos futuros relacionados com a atividade física. A sua prática neste período é crucial para a saúde atual e futura da criança.10
Na Europa, os níveis de atividade física diminuíram nas crianças e adolescentes. As alterações no estilo de vida verificadas ao longo das últimas décadas, a falta de incentivos e oportunidades para a prática de exercício físico, além do maior acesso à tecnologia, estão na base do desenvolvimento de um estilo de vida cada vez mais sedentário.8,11 Adicionalmente, para a população asmática, o esforço é um potencial trigger da doença – Asma induzida pelo exercício (AIE) – o que leva que os asmáticos sejam considerados um grupo de risco para a inatividade física.
A AIE em idade pediátrica é frequente, afetando 40 a 90% das crianças asmáticas. Define-se por um aumento transitório da resistência das vias aéreas resultante da obstrução brônquica que ocorre durante ou poucos minutos após esforço físico e que origina sintomas como dispneia, sibilância, tosse e aperto torácico. Segundo a Sociedade Torácica Americana, caracteriza-se por uma diminuição ≥ 10% no volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) após um teste de esforço estandardizado.12,13 Esta alteração no FEV1 ocorre devido ao aumento da ventilação durante o exercício, com consequente aumento da perda de calor e água pela respiração. A fisiopatologia implicada é explicada por duas teorias: a teoria osmótica, por desidratação das vias aéreas e a teoria térmica, por perda de calor das vias aéreas. Segundo a teoria osmótica, a inalação de um volume aumentado de ar seco, requer a sua humidificação o que provoca a perda de água da mucosa brônquica e consequentemente o aumento da osmolaridade na superfície da via aérea e libertação de mediadores broncoconstritores como por exemplo, a histamina, prostaglandinas e leucotrienos que interagem com células efetoras (células do músculo liso) e provocam uma resposta broncoconstritora transitória. Segundo a teoria térmica, o arrefecimento da mucosa brônquica devido a inalação de ar frio e seco durante o exercício provoca vasoconstrição. O reaquecimento rápido após o exercício provoca vasodilatação e consequente hiperemia reativa da microvasculatura brônquica e ingurgitamento vascular com aumento da permeabilidade vascular e edema o que causa obstrução das vias aéreas. 13,14
A sintomatologia despoletada pela atividade física pode levar a que os pacientes asmáticos evitem estas atividades, com consequente impacto no desenvolvimento físico e psicossocial, nomeadamente na auto-confiança, bem-estar emocional e competência social.15
5
Está descrito que doentes asmáticos experienciam mais problemas fisiológicos e psicossociais quando comparados com os seus pares, sendo que a atividade física pode diminuir estes problemas. 7,16
Segundo a GINA, a prática de exercício físico regular é uma das intervenções não farmacológicas que deve ser encorajada devido aos seus efeitos benéficos gerais (Nível de Evidência A), existindo pouca evidência para recomendar um tipo de atividade em detrimento de outra.1
A Norma da Direção Geral de Saúde “Monitorização e Tratamento Para o Controlo da Asma na Criança, no Adolescente e no Adulto” recomenda no tratamento da asma a promoção da atividade física (Nível de Evidência B, grau de recomendação I). Em asmáticos com AIE, na presença de sintomas pouco frequentes com exercício esporádico de maior intensidade, deve ser prescrito um agonista beta2 de curta duração de ação, inalado previamente ao exercício ou para alívio dos sintomas (Nível de Evidência A, grau de recomendação I). Na presença de sintomas frequentes, habitualmente uma manifestação da asma não controlada, deve ser revisto o diagnóstico, a adesão à terapêutica não farmacológica, incluindo controlo ambiental e eventuais comorbilidades e ser considerada a progressão, para a terapêutica contínua com subida de degrau terapêutico (Nível de evidência A, Grau de Recomendação I).17
Não foram encontradas recomendações especificas sobre o tipo de treino físico mais indicado nesta população, sobre a sua intensidade, duração ou frequência.
Assim, a participação plena das crianças e adolescente asmáticos nas atividades desportivas é um dos objetivos da gestão holística da doença, o que se aplica também a pacientes com diagnóstico de asma induzida pelo exercício, desde que adequadamente monitorizados e profilaticamente tratados.7,18
6
Benefícios da Atividade Física
O exercício físico associa-se a diversos benefícios para a saúde física nomeadamente a nível da capacidade cardio-respiratória e muscular e para a saúde mental, afetando positivamente a auto-estima e as interações sociais das crianças.19 Além disso, a capacidade de participar nas
atividades desportivas, particularmente na escola, é um fator que contribui para o bem-estar psicológico da criança.20
Relativamente à associação entre asma e exercício físico, a literatura sobre impacto deste na criança e adolescente asmático é extensa, com estudos que sugerem que o exercício pode influenciar o curso da doença, nomeadamente no que diz respeito ao seu controlo, à função pulmonar, à qualidade de vida do paciente e indução de efeitos anti-inflamatórios assim como ter um papel na etiologia da doença.
Relativamente a etiologia da doença sabe-se que esta resulta da interação entre fatores genéticos e ambientais. No entanto, o aumento da prevalência da doença verificado nos últimos anos ainda não se encontra totalmente esclarecido. Lochte et al numa revisão sistemática, hipotetizaram que o baixo nível de atividade física se pode associar ao desenvolvimento de asma em crianças e adolescentes. Dos 11 estudos incluídos nesta revisão, três estudos longitudinais e 8 estudos transversais, mais de 50% sugeriam associações positivas entre o desenvolvimento de asma e o baixo nível de atividade física. Os estudos longitudinais demonstraram que o risco de expressão de asma/sibilância aumenta até 35% em crianças com baixos níveis de atividade física. Contudo, apesar dos resultados desta revisão sistemática, a heterogeneidade dos estudos incluídos aponta para a necessidade da realização de mais estudos longitudinais.8
O excesso de peso e a obesidade são também apontados como fatores de risco potencias para o desenvolvimento de asma e para a sua gravidade, uma vez que as moléculas pró-inflamatórias libertadas pelo tecido adiposo (adipocinas) parecem ter um papel ativo na inflamação das vias aéreas.21 Por outro lado, a asma ao restringir a atividade física, o que promove o desequilíbrio energético, pode também constituir um fator de risco para o desenvolvimento de excesso de peso e obesidade. Portanto, a apresentação conjunta de asma e obesidade é comum o que complica o diagnóstico, evolução e tratamento de ambas as condições. Assim, é importante encorajar a prática desportiva regular nestes pacientes já que perda de peso melhora a função pulmonar, reduz os sintomas ativos e minimiza a dependência de fármacos. 22,23
O efeito do exercício físico em crianças e adolescentes asmáticos é associado a uma melhoria na capacidade cardio-respiratória, contudo o efeito positivo na função pulmonar e na sintomatologia asmática é menos claro.1,15 Ao longo dos anos realizaram-se vários estudos com o
7 objetivo de avaliar os níveis de aptidão física de crianças e adolescentes asmáticos e determinar o efeito do treino sustentado na capacidade aeróbica e condicionamento físico destes doentes. O consumo máximo de oxigénio (VO2máximo) é o parâmetro cardiorrespiratório mais comumente estudado, e é aceite como uma medida gold-standard da capacidade aeróbica.13 Veldhoven et al referem um aumento significativo de 7% do VO2máximo após um programa de exercícios
(exercícios regulares em grupo e exercícios em casa por um período de 3 meses). Para além disso, as crianças no grupo experimental aumentaram significativamente a performance máxima no cicloergômetro e a performance no teste de resistência (corrida) o que é indicativo que após a intervenção estas crianças são capazes de se exercitar por períodos mais longos.15 Basaran et al, chegaram a conclusões semelhantes ao submeterem um grupo de asmáticos a um programa de exercícios por um período de 8 semanas, descrevendo melhorias significativas no teste PWC 70 (Physical Working Capacity), um teste com boa correlação com o VO2máximo e que fornece uma estimativa bruta deste valor.24
A prática desportiva ao melhorar a capacidade aeróbica, proporciona a elevação do limiar ventilatório, e consequentemente, a diminuição das exigências ventilatórias por minuto de qualquer atividade leve a moderada. Assim, embora o exercício físico seja um poderoso trigger da doença, o treino sustentado pode reduzir a dispneia e sintomatologia asmática ao diminuir a taxa ventilatória durante o exercício. Para além disso, o exercício físico poderá reduzir a sintomatologia asmática através de outros mecanismos nomeadamente o aumento da força dos músculos respiratórios.25 A força muscular diminui em pacientes com doenças pulmonares crónicas, o que também condiciona intolerância ao exercício.26 Particularmente nas doenças obstrutivas, os pulmões hiperinsuflados, ao reduzirem a curvatura do diafragma, diminuem a sua vantagem mecânica e consequentemente prejudicam a capacidade de outros músculos respiratórios gerarem força. A variação na pressão inspiratória máxima reflete a adaptação estrutural dos músculos inspiratórios, sendo que os doentes com asma têm uma redução até 30% nas pressões respiratórias máximas.27 Andrade et al referem ganhos significativos nas pressões inspiratórias e expiratórias como resultado da adaptação ao esforço físico gerado durante o período de treino.27 Contudo, há estudos que não verificam associações significativas entre a atividade física e o nível de controlo da doença11,28 enquanto outros descrevem melhorias significativas na sintomatologia após um programa de exercícios.24
Relativamente ao efeito do exercício aeróbio na função pulmonar, vários estudos não encontram diferenças significativas em variáveis como volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1), capacidade vital forçada (CVF), FEV1/FVC e fluxo expiratório forçado (FEF25-75%) após diferentes programas de exercícios. 15,24,29
8 Alguns estudos sugerem que o exercício físico pode induzir efeitos anti-inflamatórios ao provocar alterações benéficas na resposta imune como a redução das citocinas pró-inflamatórias e a alteração para uma resposta TH1, reduzindo a inflamação alérgica. A intensidade, duração e tipo de exercício parece influenciar estas mudanças. 8,14
Neste sentido, Gunay et al descreveram a diminuição significativa dos níveis de endotelina-1, um marcador de inflamação pulmonar, num grupo de crianças que recebeu tratamento farmacológico conjuntamente com um programa de exercícios durante 8 semanas comparativamente a um grupo de crianças que recebeu apenas tratamento farmacológico. A endotelina 1 desempenha um papel importante na asma e associa-se ao aumento da massa muscular lisa e à indução de IL-6, uma citocina pró-inflamatória. Os níveis de leucotrieno 4 e metalopeptidade de matriz 9, marcadores de inflamação pulmonar, e os níveis de malondialdeído, marcador de stress oxidativo, diminuíram significativamente nos dois grupos de crianças, o que sugere que o papel do exercício físico não tem uma influência significativa nestes parâmetros.30
Num estudo português, um grupo de crianças a realizar o tratamento standard da doença conjuntamente com um programa de exercícios durante 12 semanas (com o dobro do tempo despendido em atividade moderadas a vigorosas avaliado por um acelerómetro) não se encontraram diferenças significativas no nível de oxido nítrico exalado, eosinófilos séricos, proteína C reativa sérica e proteína catiónica eosinofílica comparativamente a um grupo de crianças a realizar apenas o tratamento standard (grupo controlo). Contudo, no grupo a realizar o programa de exercícios foi detetada uma diminuição significativa na imunoglobulina E (IgE) sérica total e IgE ácaro específica comparativamente ao grupo controlo. Os autores atribuem estas diferenças não só as variações sazonais mas também ao exercício físico, que parece intensificar a diminuição.29
Por outro lado, Andrade et al descrevem nos seus resultados que após um programa de exercício implementado durante 6 semanas num grupo de crianças asmáticas não se encontraram diferenças significativas no componente inflamatório avaliado através dos níveis de citocinas séricas – IL 17, IFN, TNF, IL-10, IL-6,IL-4 e IL-2 comparativamente a um grupo controlo.27
Acrescido aos problemas fisiológicos, os pacientes com asma experienciam mais problemas psicossociais quando comparados com os seus pares.28 A restrição na atividade física, com consequente isolamento social, aumenta nestas crianças o risco de desenvolvimento de problemas comportamentais e emocionais, baixa auto-estima, distúrbios psiquiátricos e baixa competência social.15 O exercício físico associa-se a melhoria em alguns índices psicossociais, com estudos que demostram que após um programa de exercícios, a atitude perante a doença modifica-se com aumento da capacidade de coping.15
9 Um estudo observacional longitudinal com o objetivo de avaliar o efeito da atividade física habitual em outcomes psicossociais, nomeadamente na ansiedade e depressão e a influência do género nesta relação, concluiu que a atividade física habitual prediz uma diminuição na ansiedade e depressão apenas no género feminino mas não no género masculino , o que se deverá ao facto de a atividade física habitual diminuir os níveis de insatisfação corporal particularmente nas raparigas. Adicionalmente, este estudo reportou que a atividade habitual não induz mudanças no stress percecionado pelos adolescentes, contudo os autores referem que o questionário utilizado no estudo avalia o stress geral e não o stress especificamente relacionado com a doença nomeadamente o stress relacionado com a natureza imprevisível dos sintomas, com a medicação, entre outros o que poderá justificar este resultado.28
O impacto da doença a nível físico e mental influencia a qualidade de vida destes pacientes, uma medida essencial de resultados em saúde em doenças crónicas. Tem sido descrito que crianças e adolescentes asmáticos tem pior qualidade de vida quando comparados com os seus pares.24 A literatura apresenta vários estudos acerca do impacto da atividade física na qualidade de vida destes pacientes, sendo que vários verificaram a melhoria desta com a prática de exercício físico.
Basaran et al descrevem uma melhoria significativa na qualidade de vida num grupo de crianças
após um programa de exercícios de 8 semanas quando comparada com um grupo controlo, avaliada através do “Questionário na qualidade de vida na asma pediátrica”, com melhoria no resultado total e em cada um dos três domínios do questionário: sintomas, limitação da atividade e função emocional.24 Cheng et al e Andrade et al descrevem resultados semelhantes, com as crianças mais fisicamente ativas a demonstrarem resultados significativamente mais altos no total e em cada um dos domínios do questionário.20,27 Por outro lado, outros estudos que utilizaram o mesmo questionário para a avaliação da qualidade de vida nesta população não verificaram diferenças significativas em crianças mais fisicamente ativas quando comparadas com crianças menos fisicamente ativas. No entanto, estes estudos desenvolveram-se em crianças e adolescentes com níveis elevados de qualidade vida e que por isso deixam pouco espaço para melhoria. 29,28,11
10
Níveis de Atividade Física em Crianças e Adolescentes Asmáticos
Apesar dos benefícios da prática desportiva mencionados anteriormente, vários estudos apontam que a população asmática é menos ativa que os seus pares20,31, particularmente os pacientes com asma moderada a grave, 7 enquanto outros estudos não encontram diferenças.
6,9,23,32,33 Ward T et al descrevem que apesar das crianças em idade escolar terem níveis de atividade
objetiva similares aos seus pares, estes referem mais sintomatologia respiratória com a atividade e que este grupo despende menos tempo em atividades moderadas e vigorosas. Por outro lado,
Westergren T. el al não reportam diferenças no tempo despendido em atividades vigorosas.9,19
Nestes estudos, foram utilizados diferentes métodos para medir os níveis de atividade física, nomeadamente métodos de medição subjetivos como questionários 6,20,31,32 que se baseiam nos relatos das crianças e adolescentes asmáticos ou dos seus pais e ferramentas de medição objetivas como a actigrafia, pedómetro e acelerómetro.23,9,33
Adicionalmente, existem estudos que apontam que ambos os grupos (asmáticos e não asmáticos) tem um nível de atividade física baixo, apontando que os níveis de atividade física estão a diminuir, principalmente quando as crianças atingem a adolescência e principalmente no sexo feminino.6,23,25 O género feminino parece ter influência também nos níveis de atividade física da população asmática, com estudos a descrever que as raparigas são menos fisicamente ativas e que despendem menos tempo em atividade física moderada a vigorosa que os seus pares não asmáticos.33
São vários os fatores que influenciam a participação da população asmática na atividade física nomeadamente a gravidade da doença, o condicionamento físico, a perceção do doente sobre a sua capacidade de participar e as crenças dos familiares e professores sobre a temática asma e exercício, fatores que serão desenvolvidos ao longo desta revisão.20,13
11
Fatores que influenciam a prática de exercício físico
Gravidade da doença
A gravidade da doença, é um dos fatores que influencia o nível de atividade física dos doentes. As crianças com asma moderada a grave são menos fisicamente ativas comparativamente as crianças com asma ligeira, sendo que a melhoria no controlo da doença com o tratamento adequado se associa a aumento dos níveis de atividade física vigorosa. 7,34,35 Por outro lado, outros estudos referem que pacientes com asma grave tem níveis de atividade similares aos asmáticos com asma moderada, o que pode sugerir que a gravidade da doença possa não ser o fator limitante major.36
Condicionamento físico
As crianças e adolescentes com asma podem reduzir os seus níveis de atividade devido a limitações respiratórias primárias associadas à doença ou devido a causas secundárias. Nestas últimas causas insere-se a geração de um mecanismo de feedback negativo, em que a redução das atividades físicas habituais devido ao medo de despoletar uma crise de asma, induz a diminuição na capacidade aeróbia e o descondicionamento físico o que consequentemente leva a redução da capacidade física.37
De facto, o estudo de Andrade et al demonstrou que o nível de atividade física habitual influencia significativamente a distância percorrida no teste da marcha de 6 minutos, isto é, os resultados demonstraram que crianças com asma moderada e grave percorreram uma menor distância na prova quando comparado com os valores previstos para crianças saudáveis (71,9% da distância prevista) ajustados para a idade e altura, sendo estes valores negativamente influenciados pelos níveis de atividade física habitual. Crianças sedentárias e consequentemente com menor condicionamento físico percorrem distâncias menores que as crianças mais ativas, que praticam mais de duas a três horas de atividade física por dia. Neste estudo não se encontraram associações entre a distância percorrida no teste da marcha de 6 minutos e o gênero, gravidade da asma, peso ou o tipo de medicação utilizada.37 Fink et al defendem a teoria que a menor capacidade a nível físico se deve a um estilo de vida mais sedentário ao dividirem um grupo de asmáticos com base no auto-relato dos participantes em 3 grupos: um grupo ativo, que participava em desportos organizados e competitivos pelo menos 3 vezes por semana e pelo menos 60 minutos; um grupo inativo que participava apenas nas atividade desportivas escolares e um terceiro grupo sedentário, que evitava a atividade física escolar e não escolar. Nos seus resultados descrevem que as três medidas de aptidão cardiovascular, V02 máximo, limiar anaeróbio e pulso de oxigénio foram
12
menores apenas no subgrupo específico de asmáticos definidos como sedentários quando comparados com os pares saudáveis.38
Grande parte dos asmáticos descrevem sintomas induzidos pelo exercício, no entanto torna-se difícil perceber se a sintomatologia é decorrente da doença ou se do descondicionamento uma vez que os sintomas reportados na AIE (dispneia, aperto torácico, tosse, pieira) são similares aos sintomas de intolerância ao exercício secundária ao descondicionamento. Contudo, a maioria dos pacientes atribui os sintomas à sua patologia.39 A tendência geral em atribuir a sintomatologia respiratória à asma em vez de vê-la como uma resposta fisiológica ao esforço, sugere que a interpretação errada dos sintomas é comum e que pode levar a perceções erradas de risco e consequentemente levar a alguns asmáticos e aos pais destes a desnecessariamente impor reduções ou evitar a atividade física.40,16 Joyner at al realizaram um teste de exercício de cardiopulmonar (cicloergômetro) a um grupo de asmáticos que descreviam sintomas relacionados com o exercício apesar da terapêutica diária de controlo e constataram que apenas 24% destes preenchiam os critérios de AIE (diminuição de ≥ 10% do volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) pós-exercício), explicando a perceção de limitação no exercício por baixa aptidão cardiorrespiratória e não pela AIE.41
Perceção da criança/ adolescente asmático
A perceção da criança e do adolescente acerca da sua capacidade de praticar exercício físico influencia a sua participação. Cheng et al descrevem nos seus resultados que 87% das crianças asmáticas que tem níveis de atividade mais reduzidos ( < de 3 vezes por semana ou menos de 20 minutos por dia) acreditam que o exercício pode agravar a sua doença, enquanto que no grupo de asmáticos com níveis de atividade mais altos (>3vezes por semana ou mais de 20 minutos por dia), apenas 23,9% consideram que o exercício físico pode agravar a sua sintomatologia.20 A perceção da criança de auto-competência e o apoio dos pares influencia positivamente o tempo despendido em atividades vigorosas, quer em crianças asmáticas quer não asmáticas. Contudo, este fatores pessoais e sociais que podem contribuir para níveis mais altos de atividade física na população geral, podem ser ainda mais relevantes e importantes nas crianças e adolescentes asmáticos.19 Geralmente, as crianças são motivadas a participar em atividades desportivas devido aos benefícios de desenvolvimento pessoal e social e não pelos seus benefícios para a saúde, participando em jogos e desportos porque são atividades divertidas, promovendo um sentimento de pertença e aceitação dentro de um grupo social, o que leva ao aumento da auto-estima quando são bem-sucedidas. Contudo, os benefícios sociais referidos, particularmente a aceitação social, podem ser limitados caso a criança veja a sua capacidade de participação plena reduzida, o que a
13 leva a ficar desmotivada e reduzir a sua participação.40 Assim, o ajuste psicológico à asma e a competência percebida estão positivamente associados ao aumento da atividade física nestas crianças.42
O género também parece ter influencia na participação nas atividades desportivas, com estudos a reportarem que o género feminino é menos participativo 36 e mais provável de utilizar o facto de ter asma como motivo 40 e que as raparigas despendem menos tempo em atividades físicas moderadas a vigorosas quanto comparadas com os seus pares não asmáticos em contraste com os rapazes, em que neste estudo não foram observadas diferenças. 33
A idade é também um fator que influencia a participação, com estudos a sugerirem que a atividade física reduz durante a adolescência.6,23,25 Contudo, este facto não parece ser uma consequência direta da asma, com estudos que concluem que os adolescentes asmáticos acreditam que a atividade física se torna cada vez mais fácil à medida que se tornam mais velhos e que são mais capazes que de se envolver em atividades físicas sem exacerbação dos sintomas.25
Adicionalmente, muitas crianças e adolescentes asmáticos, pelo medo de se destacar e sentir diferente, têm vergonha de utilizar a medicação em frente dos pares, o que contribui para que muitos não a utilizem de forma a prevenir ou controlar os sintomas despoletados pelo exercício. 10,39
Perceção dos pais das crianças/adolescentes asmáticos
Lang et al referem que as crianças com asma com idades compreendidas entre os 6 e 12 anos
cujos pais acreditam que exercício pode prejudicar os seus filhos têm maior probabilidade de serem menos ativas, contrariamente as crianças cujos pais acreditam que o exercício pode melhorar a doença e que acreditam que estas podem ser tão ativas como os seus pares.31
Dantas et al referem que mais de um terço das mães de crianças ou adolescentes asmáticos
admitem impor restrições à atividade física dos filhos, sendo o medo do exercício despoletar uma crise de asma o fator mais associado a esta restrição, seguido da perceção materna da dispneia sentida pelo filho após corrida na passadeira, o nível de ansiedade da mãe e por último a gravidade da doença. Muitos pais demonstram falta de conhecimento sobre a asma e sobre o que acontece numa crise de asma, particularmente a diferença entre os sintomas de asma e o cansaço fisiológico associada ao esforço.10 Por isso, as mães que receiam que o exercício seja o trigger para o agravamento da doença, impõem restrições ou pelo menos não encorajam a prática, o que contribui para que a criança se torne menos ativa.18 Contudo e em aparente contradição, a maioria das mães reconhece a atividade física como sendo um componente importante para os filhos.18,16
14 A atitude dos pais face a atividade desportiva também pode influenciar a atitude da criança ou adolescente, isto é, os pais que associam riscos à prática desportiva podem levar a que a criança questione a sua própria capacidade, desencorajando-a e contribuindo para a sua baixa auto-estima. 18 Assim, a perceção dos pais acerca da segurança e capacidade dos filhos em participar nas atividades físicas influencia significativamente o suporte e encorajamento à prática e a vontade da criança em participar. Contudo, até mesmo quando os pais e crianças acreditam que o asmático é capaz de ser fisicamente ativo, o exercício é visto como uma ameaça a ser gerida em vez de ser visto como algo benéfico.40
Westergren T. et al. não encontraram associação entre o suporte parental e a prática de
atividade vigorosa em adolescentes, sugerindo que a idade dos participantes do estudo pode justificar este facto, isto é, as crianças mais velhas e adolescentes são menos influenciáveis pelo suporte parental.19
Professores de educação física
Vários fatores contribuem para a gestão da asma nas escolas. Tendo em conta que a criança/adolescente passa grande parte do seu tempo em ambiente escolar, a escola deve ser informada do diagnóstico de forma a que possa acompanhar o jovem, facilitar a ligação com a família e identificar e prever situações de risco assim como deve ter acesso ao plano escrito de tratamento.21
Os professores de educação física têm um papel crucial na educação e motivação dos alunos para a participação nas atividades físicas. Contudo, constituem um grupo particularmente suscetível em testemunhar sintomatologia decorrente da doença e ataques de asma dado o esforço físico ser um potencial trigger da doença, sendo que muitos asmáticos experienciam asma induzida pelo exercício.43
Williams et al efetuaram um estudo em que entrevistaram crianças com asma moderada a
grave com idades compreendidas entre os 6 e 14 anos, os seus pais e trabalhadores em escolas, incluindo professores de educação física. Neste estudo, descreveram que o conselho médico é frequentemente citado pelas crianças e pelos pais das crianças quando pretendem que os seus filhos sejam excluídos do desporto escolar, deixando neste contexto os professores de educação física sem capacidade para contrariar a recomendação médica e sem possibilidade de incentivar a participação quando os pais se opõem. Contudo, e em aparente contradição, neste estudo vários pais referem que a recomendação médica assenta em encorajar as crianças a praticarem desporto e enfatizar que a asma quando controlada não deve impedir a criança de envolver-se em atividades físicas.40
15 A maior parte dos professores de educação física tem experiência no ensino de crianças e adolescentes asmáticas, e muitos referem que é desafiante em termos de participação, adaptações individuais para os exercícios de aquecimento e tipo de atividades. A maior parte concorda que não tem competência suficiente em lidar com a doença e a sua medicação, com 89,4% dos professores a referir a necessidade em desenvolver o conhecimento sobre asma induzida pelo exercício.43
Existem estudos que apontam que vários professores de educação física acreditam que as crianças com asma devem evitar a atividade física vigorosa e que a medicação tomada antes de iniciar a atividade física não terá efeito durante a prática de exercício físico.39
16
Conclusões
A prática desportiva é componente essencial para um estilo de vida saudável. Ao longo dos últimos anos com o aumento do acesso as novas tecnologias e o consequente aumento de tempo de ecrã, tem se verificado a adoção de um estilo de vida cada vez mais sedentário na população pediátrica, o que pode ainda ser mais acentuado nos doentes asmáticos devido as limitações fisiológicas inerentes à sua doença.
A literatura acerca deste tema é extensa e apresenta estudos muito heterogéneos. O efeito benéfico a nível da capacidade cardiorrespiratória é largamente reconhecido. O aumento do consumo máximo de oxigénio como resposta a vários programas de exercícios na população asmática é similar à resposta da população saudável e por isso os benefícios associados ao aumento da capacidade cardiorrespiratória são também acessíveis a esta população. Pelo contrário, a evidência sobre o impacto positivo na função pulmonar, controlo da doença e qualidade de vida não é tão claro, sendo necessário mais estudos neste sentido. O potencial efeito anti-inflamatório do exercício físico é controverso, apesar de vários estudos apontarem neste sentido. Contudo estes estudos são muito divergentes no que diz respeito ao tipo de exercício, duração do programa de exercício, características dos participantes e a nível dos marcadores utilizados para avaliar a inflamação. São necessários mais estudos para avaliar se o exercício físico, uma estratégia não farmacológica acessível e não invasiva, pode efetivamente reduzir a inflamação e melhorar a sintomatologia asmática. Assim, não é claro se os benefícios da prática desportiva nos asmáticos resultam da melhoria da capacidade cardiorrespiratória, do efeito anti-inflamatório nas vias aéreas ou de ambos.
Relativamente aos níveis de atividade física nesta população, a literatura é divergente com estudos que apontam que os asmáticos são tão ativos como os seus pares enquanto outros reportam que esta população é menos ativa. Estas inconsistências podem ser atribuídas as diferentes metodologias adotadas pelos estudos, nomeadamente no que diz respeito a forma como os níveis de atividade física são medidos e também às diferentes características dos participantes. O género poderá também ter influência nas divergências encontradas, uma vez existem estudos que descrevem as raparigas como menos fisicamente ativas e a maioria dos estudos de comparação entre os níveis de atividade da população asmática e dos pares saudáveis não considera esta variável. Entender as barreiras e limitações à prática desportiva desta população é importante para ajudar este grupo a ser mais fisicamente ativo.
A gravidade da doença, influencia a capacidade dos asmáticos participarem nas atividades físicas, mas não é o único fator limitante. O descondicionamento físico é apontado como um fator
17
de limitação nos asmáticos, portanto todos os fatores que contribuem para o aumento do tempo despendido em atividades físicas moderadas a vigorosas é essencial para evitar a diminuição da capacidade cardiorrespiratória nestes pacientes.
É importante desmitificar alguns conceitos sobre a temática asma e exercício. Vários estudos sugerem que os pais destas crianças e adolescentes e os próprios asmáticos limitam a sua participação por acreditarem que o exercício físico pode ser deletério, pelo que é essencial investir na educação sobre este assunto. Neste sentido, é fulcral os médicos assistentes avaliarem em consulta a capacidade destes doentes participarem nas atividades desportivas assim como os fatores de limitação, de forma a desmitificar alguns conceitos erróneos sobre a relação asma e exercício físico e otimizar a terapêutica se necessário.
O conhecimento dos professores de educação física sobre esta temática também parece ser limitado. Assim, e tendo em conta que as crianças e adolescentes passam grande parte do seu tempo em ambiente escolar, esta é uma oportunidade critica para os asmáticos participarem nas atividades desportivas e por isso é também importante investir na educação dos professores de educação física.
Concluindo, à semelhança do que acontece na população saudável, os asmáticos beneficiam da prática desportiva. Desta forma, o diagnóstico precoce de AIE é essencial para que possa ser iniciado o tratamento adequado e permitir a estas crianças ser tão fisicamente ativas como os seus pares. Esta doença não tem cura, no entanto com terapêutica farmacológica e não farmacológica é possível atingir e manter o controlo da doença por longos períodos de tempo, sendo possível o doente manter-se fisicamente ativo. Assim, nos doentes com asma controlada a prática de exercício físico regular deve ser encorajada.
18
Bibliografia
1. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention,2018. Available from: www.ginasthma.org Acedido em: 13/01/2019
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. Online Appendix,2018. Available from: www.ginasthma.org Acedido em: 13/01/2019 3. Direção Geral da Saúde.Manual Para Abordagem da Sibilância e Asma em Idade Pediátrica.
2014. Disponível em: https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/manual-para-abordagem-da-sibilancia-e-asma-em-idade-pediatrica.aspx. Acedido em 13/01/2019 4. Williams B, Powell A, Hoskins G, Neville R. Exploring and explaining low participation in
physical activity among children and young people with asthma: A review. BMC Fam Pract. 2008;9:1–11.
5. Worl Health Organization. Global Recommendations on Physical Activity for Health.
2010.Available from:
https://www.who.int/dietphysicalactivity/publications/9789241599979/en/ Acedido em: 13/01/2019
6. Santos-Silva R, Melo C, Gonçalves D, Coelho J, Carvalho F. Comparison between exercise performance in asthmatic children and healthy controls - physical activity questionnaire application. Rev Port Pneumol. 2014;20(3):138–45.
7. Lam KM, Yang YH, Wang LC, Chen SY, Gau BS, Chiang BL. Physical Activity in School-Aged Children with Asthma in an Urban City of Taiwan. Pediatr Neonatol. 2016;57(4):333-337. 8. Lochte L, Nielsen KG, Petersen PE, Platts-mills TAE. Childhood asthma and physical activity :
a systematic review with meta-analysis and Graphic Appraisal Tool for Epidemiology assessment. BMC Pediatr.
9. Tsai S, Ward T, Lentz MJ, Kieckhefer GM. Daytime Physical Activity Levels in School-Age Children With and Without Asthma. Nurs Res. 2012;61(4):252-259.
10. Jago R, Searle A, Henderson AJ, Turner KM. Designing a physical activity intervention for children with asthma : a qualitative study of the views of healthcare professionals , parents and children with asthma. BMJ Open. 2017.
11. Matsunaga NY, Oliveira MS, Morcillo AM, Ribeiro JD, Ribeiro MAGO, Toro AADC. Physical activity and asthma control level in children and adolescents. Respirology. 2017;22:1643-1648.
12. Gomes EL, Carvalho CR, Peixoto-souza FS, et al. Active Video Game Exercise Training Improves the Clinical Control of Asthma in Children : Randomized Controlled Trial. Plos one
19 13. Wanrooij VH, Willeboordse M, Dompeling E, Van de Kant KD. Exercise training in children
with asthma : a systematic review. BR j Sport Med.2014;48:1024-1031.
14. Del Giacco SR, Carlsen K-H, Du Toit G. Allergy and sports in children. Pediatr Allergy Immunol. 2012;23:11-20.
15. Veldhoven N van, Vermeer A, Bogaard J, et al. Children with asthma and physical exercise : effects of an exercise programme. Clin Rehabil. 2001;15:360-370.
16. Correia MA de V, Rizzo JA, Sarinho SW, Sarinho ESC, Medeiros D, Assis F. Effect of exercise-induced bronchospasm and parental beliefs on physical activity of asthmatic adolescents from a tropical region. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;108:249-253.
17. Direcção Geral da Saúde. Norma no 006/2018. Monitorização e Tratamento Para o Controlo Da Asma Na Criança, No Adolescente e No Adulto.
18. Dantas FM, Correia MA, Silva AR, Peixoto DM, Sarinho ES, Rizzo JA. Mothers impose physical activity restrictions on their asthmatic children and adolescents : an analytical cross-sectional study. BMC Public Health. 2014.
19. Westergren T, Ommundsen Y, Mowinckel P, Fegran L, Berntsen S. A nested case – control study : personal , social and environmental correlates of vigorous physical activity in adolescents with asthma. J Asthma. 2015;52(2):155-161.
20. Cheng B, Huang Y, Shu C, Lou X, Fu Z, Zhao J. A cross-sectional survey of participation of asthmatic children in physical activity. Worl J Pediatr. 2010;6(3):238-243.
21. Direção Geral da Saúde. Programa Nacional para as Doenças Respiratórias - Boas práticas e Orientaçoes para o controlo da asma no adulto e na criança.2014. Disponivel em: https://www.dgs.pt/documentos-e-publicacoes/boas-praticas-e-orientacoes-para-o-controlo-da-asma-no-adulto-e-na-crianca-2-edicao.aspx Acedido em 13/01/2019
22. Glazebrook C, Mcpherson AC, Macdonald IA, et al. Asthma as a Barrier to Children ’ s Physical Activity : Implications for Body Mass Index and Mental Health. 2015;118(6).
23. Walders-Abramson N, Wamboldt F, Curran-Everett D, Zhang L. Encouraging Physical Activity in Pediatric Asthma: A Case– Control Study of the Wonders of Walking (WOW) Program.
Pediatr Pulmonol. 2009;44(9):909-916.
24. Basaran S, Guler-Uysal F, Ergen N, Seydaoglu G, Bingol-Karakoç G, Altintas DU. Effects of Physical Exercise on Quality of Life, Exercise Capacity and Pulmonary Function in Children with Asthma. J Rehabil Med. 2006;38(11):130-135.
25. Protudjer JL, McGavock JM, Ramsey CD, Sevenhuysen GP, Kozyrskyj AL, Becker AB. “Asthma Isn’t an Excuse , It’s Just a Condition” : Youths ’ Perceptions of Physical Activity and Screen Time. J Asthma. 2012;49(5):496-501.
20 intermittent training program for improving lung function , physical capacity , body composition and quality of life in children with asthma. J Asthma. 2014;51(5):544-551. 27. Andrade LB De, Britto MCA, Lucena-silva N, Gomes RG, Figueroa JN. The efficacy of aerobic
training in improving the inflammatory component of asthmatic children. Randomized trial.
Respir Med. 2014;108:1438-1445.
28. Tiggelman D, Van de Ven MOM, Schayck OC Van, Engels RC. Moderating effect of gender on the prospective relation of physical activity with psychosocial outcomes and asthma control in adolescents : a longitudinal study. J Asthma. 2014;51(10):1049-1054.
29. Moreira A, Delgado L, Haahtela T, et al. Physical training does not increase allergic inflammation in asthmatic children. Eur Respir. 2008;32:1570-1575.
30. Gunay O, Onur E, Yilmaz O, et al. Effects of physical exercise on lung injury and oxidant stress in children with asthma. Allergol Immunopathol(Madr). 2012;40(1):20-24.
31. Lang DM, Butz AM, Duggan AK, Serwint JR. Physical Activity in Urban School-Aged Children With Asthma. Pediatrics. 2004;113(4).
32. Nystad W. The physical activity level in children wi thlasthma based on a survev among 7-1 6 year-old school children. Scand J Med Sci Sport. 1997;7:331-335.
33. Yiallouros PK, Economou M, Kolokotroni O, et al. Gender Differences in Objectively Assessed Physical Activity in Asthmatic and Non-Asthmatic Children. Pediatr Pulmonol. 2014.
34. Villa F, Paula A, Moschione B, et al. Aerobic capacity and skeletal muscle function in children with asthma. 2011:554-559.
35. Vahlkvist S, Inman M, Pedersen S. Effect of asthma treatment on fitness , daily activity and body composition in children with asthma. Allergy. 2010;65:1464-1471.
36. Nneoma B, Meredith N, Putcha N, et al. Impact of Physical Activity on Reporting of Childhood Asthma Symptoms. Lung. 2017;195(6):693-698.
37. Andrade LB De, Silva DA, Salgado TL, Figueroa JN, Lucena-Silva N, Britto MCA. Comparison of six-minute walk test in children with moderate / severe asthma with reference values for healthy children. J Pediatr (Rio J). 2014;90(3):250-257.
38. Fink G, Kaye C, Blau H, Spitzer SA. Assessment of Exercise Capacity in Asthmatic Children With Various Degrees of Activity. Pediatr Pulmonol. 1993;15:41-43.
39. Walker TJ, Reznik M. In-school asthma management and physical activity : children ’ s perspectives. J Asthma. 2014;51(8):808-813.
40. Williams B, Hoskins G, Pow J, Neville R, Mukhopadhyay S, Coyle J. Low exercise among children with asthma : a culture of over protection? A qualitative study of experiences and beliefs. Br J Gen Pract. 2010:319-326.
21 children and adolescents with asthma who report symptoms of exercise-induced bronchoconstriction. J Asthma. 2006;43(9):675-678.
42. Date R, Date R, Date A. Perceived exercise limitation in asthma: the role of disease severity, overweight and physical activity in children. Pediatr Allergy Immunol. 2016.
43. Sandsund M, Thomassen M, Reinertsen RE, Steinshamn S. Exercise-induced asthma in adolescents : Challenges for physical education teachers. Chron Respir Dis. 2011;8(3):171-179.
