FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Monografia
Displasia cortical do tipo Taylor: revisão de
literatura
Carolina Campos Reis
Salvador (Bahia) 2012
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca Universitária de Saúde, SIBI - UFBA.
R375 Reis, Carolina Campos
Displasia cortical do tipo Taylor: revisão de literatura / Carolina Campos Reis. – Salvador, 2012.
27 f. il.
Orientador: Prof. Dr. Murilo Pedreira Neves Junior
Monografia (Graduação) – Universidade Federal da Bahia. Faculdade de Medicina da Bahia, 2012.
1. Embriologia. 2. Anomalias. 3. Células. 4. Saúde. I. Neves Junior, Murilo Pedreira. II. Universidade Federal da Bahia. III. Título.
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FACULDADE DE MEDICINA DA BAHIA
Fundada em 18 de Fevereiro de 1808
Displasia cortical do tipo Taylor: revisão de
literatura
Carolina Campos Reis
Professor-orientador: Murilo Pedreira Neves Junior
Monografia de Conclusão do Componente
Curricular MED-B60, e como
pré-requisito obrigatório e parcial para
con-clusão do curso médico da Faculdade de
Medicina da Bahia da Universidade
Fede-ral da Bahia, apresentada ao Colegiado do
Curso de Graduação em Medicina.
Monografia
:
Displasia cortical do tipo Taylor: revisão de literatura
Carolina Campos Reis
Professor-orientador: Murilo Pedreira Neves Junior
COMISSÃO EXAMINADORA
Membros Titulares:
•
Murilo Pedreira Neves Junior (Presidente), Professor da
FMB-UFBA.
•
Maria da Glória Mota Bomfim, Professora da FMB-UFBA.
•Margarida Célia Lima Costa Neves, Professora da FMB-UFBA.
TERMO DE REGISTRO ACADÊMICO:
Mono-grafia aprovada pela Comissão, e julgada apta à
apre-sentação pública no III Seminário Estudantil da
Facul-dade de Medicina da Bahia/UFBA, com posterior
ho-mologação do registro final do conceito apto, pela
co-ordenação do Núcleo de Formação Científica. Chefia
do Departamento de Medicina Interna e Apoio
Diag-nóstico da FMB-UFBA.
Não há nada como o sonho para criar o futuro.
Utopia hoje, carne e osso amanhã.
(“Os Miseráveis”, Victor Hugo)
DEDICATÓRIA
Aos meus pais e irmão, por me ensinarem
o real valor da vida. Dedico esta obra ao
maior bem que possuo: minha família.
INSTITUIÇÕES PARTICIPANTES
UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA
FONTE DE FINANCIAMENTO
Fonte de Financiamento:
AGRADECIMENTOS
Nenhuma grande conquista é alcançada sem ajuda. Agradeço
a todos que, de alguma forma, contribuíram com a
elabora-ção deste trabalho. Primeiramente ao professor Murilo
Ne-ves que, desde o início do curso de medicina, não somente
apoiou o projeto como também me ensinou a entender a
es-sência da prática clínica. A Rodrigo Martins pelo
compa-nheirismo e ajuda diante das dificuldades ao longo desses
ÍNDICE
Abreviaturas e Siglas Índice de Figuras
Índice de Tabelas e Gráficos
I. Resumo
Página 2 Página 3 Página 4 Página 5
II. Objetivos Página 6
III. Introdução Página 7
IV. Metodologia Página 9
V. Revisão de Literatura 1. Conceito e Diagnóstico 2. Classificação 3. Estudo Anatomopatológico 4. Neuroimagem 5. Quadro Clínico 6. Patogenia 7. Tratamento Página 10 Página 11 Página 13 Página 16 Página 18 Página 19 Página 19
VI. Conclusões Página 22
VII. Summary Página 23
ABREVIATURAS E SIGLAS
PUBMED Public Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
Scielo Scientific Eletronic Library Online
Lilacs DCF GFAP FLAIR T EEG MRP1 OR CI
Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
Displasias Corticais Focais Anti-Glial Fibrillary Acid Protein Fluid-AttenuatedInversion Recovery Tesla Eletroencefalograma Multidrug Resistance-Associated Protein 1 Odds Ratio Intervalo de Confiança
DCTT Displasia Cortical do Tipo Taylor
MDC Malformação do Desenvolvimento Cortical
ÍNDICE DE FIGURAS
FIGURA I: desorganização laminar Página 10
FIGURA II: comparação entre tipos histológicos Página 12
FIGURA III: classificação de Palmini et al. Página 13
FIGURA IV: peça anatômica- alterações macroscópicas Página 14
FIGURA V: células balonizadas Página 15
FIGURA VI: neurônios dismórficos Página 16
ÍNDICE DE TABELAS E GRÁFICOS
TABELA I: fatores preditores de bom desfecho cirúrgico Página 21
I. RESUMO
DISPLASIA CORTICAL DO TIPO TAYLOR: REVISÃO DE LITERATURA
A displasia cortical do tipo Taylor (DCTT) é um tipo de malformação do desenvolvimento cortical caracterizada por laminação cortical alterada, neurônios gigantes, dismórficos e ectópicos, podendo ou não existir também células balonizadas nas áreas displásicas. Tal patologia muitas vezes encontra-se associada a casos de epilepsia refratária, contribuindo também com a prevalência de déficits neurocognitivos. O estudo histopatológico é de grande importância para identificação da doença e consequente estratégia terapêutica. O avanço da neuroimagem nas últimas décadas permitiu estudo mais aprofundado das DCTT, contribuindo com o aumento do número de casos diagnosticados. A cirurgia é o tratamento de escolha para DCTT que cursa com epilepsia refratária, sendo a ressecção completa da lesão o principal fator associado ao bom prognóstico.
O trabalho teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica sobre DCTT, levando em consideração aspectos importantes da doença, como: classificação, quadro clínico, diagnóstico, aspectos anatomopatológicos, avanços na neuroimagem e tratamento.
Palavras-chaves: 1. Displasia cortical focal; 2.Displasia cortical do tipo Taylor; 3.Células balonizadas; 4. Lesões displásicas .
II. OBJETIVOS:
1. PRINCIPAL:
Realizar uma revisão bibliográfica sobre displasia cortical do tipo Taylor, abordando a classificação, diagnóstico, quadro clínico, aspectos anatomopatológicos, avanços na neuroimagem e tratamento desta patologia.
2. SECUNDÁRIO:
Buscar, em Salvador, casos de displasia cortical do tipo Taylor, analisando, se possível, prevalência e incidência da patologia na cidade em questão.
III. INTRODUÇÃO:
Displasia cortical do tipo Taylor (DCTT) é uma malformação do desenvolvimento cortical (MDC) decorrente de uma proliferação anormal de neurônios e células da glia no encéfalo1.
A DCTT, assim como outras displasias focais do córtex cerebral, está relacionada com sintomas corticais, incluindo crises epilépticas, contribuindo especificamente com a prevalência de casos de epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso2, 3.A DCTT pode cursar com diversas alterações neurocognitivas, como afasias e alterações de comportamento, por exemplo, a depender da sua localização e extensão. Entretanto, as crises convulsivas são os sintomas mais prevalentes, especialmente aquelas refratárias ao tratamento medicamentoso. As manifestações clínicas tendem a se iniciar na infância (primeira década de vida)4,5.
O diagnóstico da DCTT é dado pela neuroimagem, através da ressonância nuclear magnética (RNM), e pela anatomopatologia, após análise de peça cirúrgica/biópsia 3,4. A anatomia patológica fornece características importantes na identificação da doença, tanto do ponto de vista macroscópico como microscópico. Já a RNM vem contribuindo de forma significativa com o aumento da detecção de lesões displásicas focais6.
O estudo histológico permitiu a divisão das DCTT em dois tipos distintos, sendo a DCTT IIB uma patologia onde se identifica células balonizadas (balloon cells) enquanto a DCTT IIA não possui este tipo celular7. Vale ressaltar que essa classificação histológica influencia nas características da doença, bem como na sua abordagem.
Trata-se de uma patologia antes pouco conhecida por clínicos, dentre outros profissionais de saúde, mas que, nas últimas décadas, vêm sendo estudada com certa frequência devido ao aumento da sua prevalência mundial. São escassos os dados de prevalência da DCTT, entretanto, sabe-se que, com o avanço da neuroimagem, casos confirmados de DCTT passaram a serem vistos com mais freqüência6.
Apesar de um estudo brasileiro afirmar que as DCF, de maneira geral, são as mais frequentes MDC,não há dados epidemiológicos sobre a frequência dessas doenças no Brasil.
Diante da importância da DCTT na prevalência das epilepsias refratárias ao tratamento medicamentoso e da escassez de dados sobre a doença na literatura brasileira, vê-se a necessidade de realizar uma revisão de literatura sobre o tema acerca dos tópicos mais relevantes.
IV. METODOLOGIA:
Uma revisão da literatura foi realizada no Pubmed (Public Medical Literature
Analysis and Retrieval System Online), Scielo (Scientific Eletronic Library Online) e
Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Artigos originais, revisões de literatura e relatos de caso foram incluídos na busca, que foi realizada com os seguintes termos: dysplastic lesion, cortical dysplasia, balloon- cells
type dysplasia, focal cortical dysplasai, Taylor type dysplasia, cortical malformations, focal dysplasia pathology lesão displásica, displasia cortical, displasia com células balonizadas, displasia do tipo Taylor,displasia cortical focal, malformações corticais, patologia das displasias focais nos idiomas inglês e
português.
Foram selecionados artigos publicados entre 1971, ano da descrição original da doença, e março de 2012 para o estudo em questão.
Foi feito um inquérito prévio pelo orientador buscando casos de DCTT em cinco dos principais serviços de patologia da cidade de Salvador (Hospital das Clínicas- Hospital Universitário Professor Edgard Santos, Hospital Santa Izabel, Hospital São Rafael, Hospital Espanhol, Hospital Português) tendo sido interrogados a respeito da existência de casos de DCTT nos anos de 2010 e 2011, entretanto, apenas um caso foi constatado nos últimos cinco anos, o que inviabiliza uma análise da prevalência. Assim sendo foi feita a mudança da direção a ser tomada pelo trabalho, visando inicialmente a realização de uma revisão da literatura sobre o tema e, numa segunda etapa, a publicação do caso encontrado no Hospital São Rafael.
V. REVISÃO DE LITERATURA:
1.
Conceito e Diagnóstico
Malformações do desenvolvimento cortical (MDC) incluem um grupo de desarranjos anatômicos que decorrem de uma proliferação anormal de neurônios e células da glia1. Diante desse conceito, vê-se a heterogeneicidade desse grupo de patologias. MDC também são conhecidas como desordem do desenvolvimento cortical, displasia cortical, disgenesia cortical e desordem da migração neuronal7.
A displasia cortical do tipo Taylor (DCTT) é um tipo de MDC que foi descrita pela primeira vez em 1971 como uma patologia distinta caracterizada por uma desorganização laminar e neurônios displásicos. Conseqüentemente, há um comprometimento da organização do córtex em seis camadas histológicas tradicionalmente conhecida (Figura I). Taylor, em seu artigo orginal, descreveu os acrados histopatológicos com semelhantes às anormalidades encontradas na esclerose tuberosa, entretanto, quando comparadas mais detalhadamente, as diferenças entre as imagens puderam ser notadas8. Entretanto, estudos mais modernos, como Urbach et al. ainda questiona a separação entre essas duas entidades: DCTT e esclerose tuberosa. O argumento de que ambos possuem desfecho semelhante com a excisão da área displásica favorece a hipótese4.
Figura I: a) Desorganização laminar e presença de neurônios anômalos; b) Córtex normal em mesmo aumento. (Taylor DC, Falconer MA, Bruton CJ, Corsellis JAN. Focal dysplasia of the cerebral cortex in epilepsy. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1971 Aug; 34(4): 369-87.)
Desde a primeira descrição da DCTT, em 1971, diversos estudos foram realizados a fim de esclarecer detalhes da patologia, assim como facilitar sua
identificação. Tanto os achados histopatológicos quanto os achados da neuroimagem em ressonância magnética tem sido importantes no diagnóstico desse tipo de displasia do córtex cerebral. Mesmo diante do advento da ressonância magnética, as MDC são mais comumente confirmadas com o estudo histopatológico das amostras cerebrais através de biópsias9, o que mostra a relevância da macro e microscopia na avaliação das crises epilépticas fármaco-resistentes.
2.
Classificação
Diversas classificações já foram propostas a fim de organizar as malformações do desenvolvimento cortical, utilizando-se dos seguintes fatores para organização: aspectos embriológicos, histopatológicos, genéticos e neuroimagem7,10. Atualmente,a classificação de Palmini et al. é a mais utilizada. Esta classificação leva em consideração a histopatologia dos tipod de MDC, procurando correlacionar cada subtipo com a neuroimagem correspondente, assim como características clínicas e aspectos prognósticos. A classificação de Palmini inclui a DCTT no tipo II das displasias corticais focais (DCF), ou seja, aquelas que acometem um ou mais focos no encéfalo. A DCTT ainda subdivide-se baseada na presença ou não de células balonizadas (balloon
cells)7,11.
Células balonizadas possuem citoplasma abundante e núcleo excêntrico (podendo haver mais de um núcleo) de fenótipo indefinido, que expressam proteínas tanto de astrócitos como de neurônios. Na imunoistoquímica, essas células apresentam reações positivas para GFAP (glial fibrillary acid protein), além de CD34, vimentina e nestina4, 9. Apesar da classificação de Palmini ser a mais utilizada, alguns autores
classificam apenas pacientes com células balonizadas como DCTT. Taylor et al., no seu artigo original, inclui as duas formas8.
Achados histopatológicos ricos em neurônios displásicos e células balonizadas definem a DCTT do tipo IIB, enquanto aqueles com células displásicas, porém sem balonização caracterizam a DCTT tipo IIA (Figura 1)7. Algumas das características presentes apenas na DCTT com células balonizadas são: aumento difuso da espessura cortical em pelo menos 2 vezes o tamanho normal; excessivo transbordamento de neurônios e/ou células balonizadas para a substância branca; alterações patológicas da substância branca por dano moderado na mielina dos axônios com excessiva astrocitose4. Já no tipo I não se visualiza neurônios dismórficos e nem células balonizadas. Esta categoria também pode se dividir em subtipos IA, onde há apenas anormalidade arquitetural, e IB, onde, além da anormalidade arquitetural são encontrados neurônios gigantes ou imaturos7.
Uma classificação mais recente, de 2011, sugere a inclusão de uma terceira categoria: DCF tipo III: malformação com dislaminação cortical distinta e anormalidades citológicas na mesma área12.
Figura II: Cresil violeta corando sequência de lâminas de secções de neocórtex normal, com displasia focal tipo I, tipo IIA e tipo IIB, respectivamente (Palmini A,
Najm I, Avanzini G, Babb T, Guerrini R, Foldvary-Schaefer N, et al. Terminology and classification of the cortical dysplasia. Neurology. 2004 Mar 23; 62 (6 supl 3): S2-8).
Figura III: Esquema ilustrativo da classificação de Palmini (Palmini A, Najm I, Avanzini G, Babb T, Guerrini R, Foldvary-Schaefer N, et al. Terminology and classification of the cortical dysplasia. Neurology. 2004 Mar 23; 62 (6 supl 3): S2-8).).
3.
Estudo anatomopatológico
Na DCTT são notadas alterações tanto nas células gliais como nos neurônios. Tanto a morfologia das células como as respectivas localizações podem estar alteradas. Do ponto de vista macroscópico, o córtex displásico na DCTT, quando comparado com o córtex normal, apresenta-se mais esbranquiçado, o que pode ser atribuído à maior ocorrência de fibras gliais. Dessa forma, observa-se perda da nitidez da transição entre substâncias branca e cinzenta (Figura II), característica macroscópica que pode auxiliar na identificação da patologia tanto na peça anatômica como no exame de imagem. Microscopicamente, neurônios dismórficos, gigantes e ectópicos estão presentes no córtex cerebral e substância branca adjacente, o que contribui com a perda da arquitetura laminar cortical normal em seis camadas7, 8,9,13.
Estudos mostram que, cerca de metade das lesões podem até mesmo ser identificadas, durante o procedimento cirúrgico pela ampliação focal do espaço subaracnóideo, aspecto macroscópico da supe
crânio4.
Figura IV: Foco displásico à esquerda da imagem, onde se observa córtex esbranquiçado, o que remete à perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta na região acometida
Neuropatologia e Neuroimagem. Imagem disponível em
Acessado em 14 de março de 2012.
No pequeno aumento
na área displásica. Nas áreas de transição córtex
rica em células balonizadas, ou seja, células anormais de membrana fina, citoplasma abundante, eosinofílico e homogêneo, além de núcleo (ou núcleos) excê
células balonizadas, quando comparadas às demais células da transição córtex substância branca, possuem tamanho aumentado
branca sem alterações, não são evidenciadas essas células, prevalecendo oligodendrócitos e astrócitos normais
normal adjacente4. Não é comum a presença de aumento da celularidade da camada I do córtex na DCTT, como observada em outras MDC
Além de células balonizadas, estão presentes nas lâmin
dismórficos com orientação anormal, alteração do formato piramidal
Estudos mostram que, cerca de metade das lesões podem até mesmo ser identificadas, durante o procedimento cirúrgico pela ampliação focal do espaço subaracnóideo, aspecto macroscópico da superfície cerebral e adelgaçamento do
Foco displásico à esquerda da imagem, onde se observa córtex esbranquiçado, o que remete à perda da diferenciação entre substância branca e cinzenta na região acometida. (Site didático de Anatomia Patológica, Neuropatologia e Neuroimagem. Imagem disponível em http://anatpat.unicamp.br
Acessado em 14 de março de 2012.)
No pequeno aumento, a desorganização laminar cortical já pode
na área displásica. Nas áreas de transição córtex-substância branca a área displásica é rica em células balonizadas, ou seja, células anormais de membrana fina, citoplasma abundante, eosinofílico e homogêneo, além de núcleo (ou núcleos) excê
células balonizadas, quando comparadas às demais células da transição córtex substância branca, possuem tamanho aumentado (Figura IV)2. Na área de substância branca sem alterações, não são evidenciadas essas células, prevalecendo itos e astrócitos normais. Pode haver área de gliose e edema no tecido . Não é comum a presença de aumento da celularidade da camada I do córtex na DCTT, como observada em outras MDC3.
Além de células balonizadas, estão presentes nas lâminas da DCTT dismórficos com orientação anormal, alteração do formato piramidal
Estudos mostram que, cerca de metade das lesões podem até mesmo ser identificadas, durante o procedimento cirúrgico pela ampliação focal do espaço rfície cerebral e adelgaçamento do
Foco displásico à esquerda da imagem, onde se observa córtex esbranquiçado, o que remete à perda da diferenciação entre substância branca e Anatomia Patológica, http://anatpat.unicamp.br.
, a desorganização laminar cortical já pode ser observada substância branca a área displásica é rica em células balonizadas, ou seja, células anormais de membrana fina, citoplasma abundante, eosinofílico e homogêneo, além de núcleo (ou núcleos) excêntrico(s). As células balonizadas, quando comparadas às demais células da transição
córtex-. Na área de substância branca sem alterações, não são evidenciadas essas células, prevalecendo Pode haver área de gliose e edema no tecido . Não é comum a presença de aumento da celularidade da camada I do
da DCTT neurônios dismórficos com orientação anormal, alteração do formato piramidal refletindo
anormalidades do citoesqueleto e aumento de tamanho (Figura V)3,7. Num córtex sem alterações, neurônios grandes são encontrados apenas na camada V, o que não acontece com esse paciente. Atipias nucleares como multinucleação podem ser evidenciadas na DCTT2.
Embora a RNM tenha papel importante na detecção de novos casos de DCF, a histopatologia é fundamental para direcionar o tratamento cirúrgico14, além de permitir estudo mais preciso das céluas balonizadas e neurônios dismórficos. Uma limitação da RNM, de acordo com Lawson et al., consiste na não-diferenciação entre os subtipos de DCTT (IIA ou IIB). Essa mesma série de casos mostrou que um terço dos pacientes com DCTT estudados possuíam RNM normal ou com achado muito sutis11.
Através de imunoistoquímica, sugeriu-se heterogeneicidade nos componentes das células balonizadas, que podem expressar tanto proteínas neuronais como gliais 7,15. Observações de Oh e colaboradores sugerem que marcadores de células-tronco neuronais imaturas são frequentemente expressos nas células balonizadas e que estas células são formadas por mudanças citopáticas que ocorrem nos estágios iniciais do desenvolvimento cortical9.
Vale ressaltar que, Urbach et al. ressalta a necessidade de realizar uma biópsia cuidadosa para o estudo histológico, uma vez que uma amostra muito pequena ou um tecido excessivamente fragmentado podem ser responsáveis pela perda de características anatomopatológicas fundamentais4.
Figura V: Célula balonizada (balloon cells) em detalhe (A) e em menor aumento nas camadas corticais inferiores, próximo à transição córtex-substância branca (Site didático de Anatomia Patológica, Neuropatologia e
Neuroimagem. Imagem disponível em http://anatpat.unicamp.br. Acessado em
14 de março de 2012.)
Figura VI: Neurônios dismórficos em lâmina corada com Cresil violeta. Destaque para as direções variadas dos neurônios (Palmini A, Najm I, Avanzini
G, Babb T, Guerrini R, Foldvary-Schaefer N, et al. Terminology and classification of the cortical dysplasia. Neurology. 2004 Mar 23; 62 (6 supl 3): S2-8.)
4.
Neuroimagem
O avanço na neuroimagem, através do aprimoramento dos métodos de ressonância nuclear magnética (RNM) possibilita, atualmente, estudos aprofundados das MDC, incluindo a DCTT. Antes das RNM de alta resolução, as DCF estavam entre os distúrbios do desenvolvimento cortical menos frequentes16, entretanto, hoje, a DCF é tida como principal causa de epilepsia de difícil controle/refratária a fármacos em crianças e segunda em adultos6. Sequências como T2 gradiente eco, T1 e FLAIR
(fluid-attenuated inversion recovery) são comumente utilizadas3, sendo que alguns autores
sugerem o FLAIR como sequência mais sensível na detecção de alterações4.
São alguns dos achados comumente encontrados na RNM (que pode ser normal na DCTT): aumento da espessura cortical nos focos displásicos, perda da diferenciação córtex-substância branca, hipersinal em T2 ou FLAIR, esclerose hipocampal e extensão
do tecido cortical com aumento de sinal da superfície do ventrículo (transmantle
sign)6,7.
Figura VII: RNM na DCTT: 1)Normal; 2)Esclerose hipocampal; 3)Perda da nitidez entre substância branca e córtex; 4) Hipersinal na lesão; 5) Espessamento focal do córtex; 6)Sinal transmatle; 7 e 8) Atrofia cortical; 9) Hipersinal e redução de substância branca. (Camargo DPC, Palmini A, Pagloili E, Torres C,
Alves W, Schilling L, et al. Displasia cortical focal, aspectos neurofisiológicos, imaginológicos e histológicos. J Epilepsy Clin Neurophysiol. 2010 Jul; 16(2): 106-11.)
Além de aumentar a detecção de lesões, a RNM permitiu a precisão topográfica e melhor caracterização das lesões, facilitando, inclusive, as ressecções cirúrgicas. Estudo recente mostrou superioridade da RNM de 3 T (tesla) em relação à de 1,5 T na detecção da displasia cortical tipo II15. Vale ressaltar que o stereo EEG também ajuda na delimitação do foco epiléptico, auxiliando a RNM no preparo cirúrgico3. Outro
recurso que aumenta a sensibilidade de detecção de lesões na neuroimagem é a utilização da RNM morfométrica, especialmente em pacientes cuja RNM convencional não detecta alterações17.
5. Quadro Clínico
Nas DCF as crises iniciam-se mais comumente na infância (primeira década)3. Nem sempre as crises são resistentes a fármacos18, entretanto, a resistência é o quadro mais comum. A remissão espontânea também ocorreu em alguns casos. Vale ressaltar que epilepsia refratária a fármacos é definida na literatura médica como uma falha no controle das crises com doses adequadas de antiepilépticos por pelo menos 2 anos. A remissão das crises costuma ocorrer após intervenção cirúrgica, entretanto, sugeriu-se que, com o avanço da idade as crises podem vir a diminuir, uma vez que há perda de tecido epileptogênico, assim como diminuição do número de transportadores relacionados no desenvolvimento da resistência à droga5.
Embora o mecanismo da resistência às drogas antiepilépticas na DCTT ainda não esteja totalmente esclarecido, alguns estudos recentes apontam o papel da glicoproteína-P e MRP1 (multidrug resistance-associated protein 1). Mudanças na concentração dessas proteínas podem regular a concentração de antiepilépticos no meio extracelular, contribuindo, portanto, para a farmacoresistência9. Um trabalho recentemente publicado sugere que o mecanismo da refratariedade é provavelmente multifatorial14.
Estudo de Siegal e colaboradores mostrou que o tipo mais comum de crise epiléptica foi parcial complexa, seguida por crise parcial complexa secundariamente generalizada13.
As regiões extra temporais são mais comumente afetadas pela DCTT3, 19, sendo que destas, a localização mais acometida é o lobo frontal20, 21. Estudo recente mostrou 10% dos pacientes com DCTT IIB com acometimento em região occipital21.
As manifestações clínicas relacionam-se com extensão e localização das lesões displásicas. As crises epilépticas estão sempre presentes, porém, outros achados como afasias, déficits intelectuais e alterações de comportamento podem compor o quadro neurológico, por exemplo, de um paciente com acometimento frontal. Atraso no desenvolvimento neuropsicomotor e déficits de memória também podem estar
19
presentes14. Estudo de Lawson et al. mostro alta prevalência de hemiparesia em paciente com DCTT, geralmente em pacientes com acometimento de lobo frontal11.
Alguns pacientes com DCTT apresentam lesões focais em mais de um lobo. Em sua série, Wagner e colaboradores encontraram lesões multilobares em 6% dos pacientes, sendo estas temporoparietais (4%) e temporooccipitais (2%)21.
5.
Patogenia
A DCF resulta de um distúrbio precoce na migração e arranjo final da arquitetura cortical de neurônios imaturos22, mas a patogênese dessas malformações ainda não foi totalmente esclarecida devido à dificuldade de se obter modelos experimentais apropriados.
Estudos prévios demonstram que a patogênese das MDC em geral é multifatorial uma vez que diversos fatores influem na corticogênese, dentre eles mutações genéticas, injúrias pré e pós-natais14, 23. A heterogeneicidade das MDC sustenta a teoria multifatorial. Alguns autores sugerem que marcadores de células-tronco, portanto imaturas, estão presentes nas células balonizadas, que são formadas durante mudanças citopáticas que ocorrem na corticogênese precoce9.
Alguns estudos experimentais mostram também a influência de irradiação e metilazoximetanol na patogênese das DCF, incluindo a DCTT, através do dano causado por esses fatores no DNA24.
6.
Tratamento
A cirurgia tem se mostrado como método de escolha no tratamento de pacientes com DCTT com crises resistente a drogas antiepilépticas. Os pacientes podem ficar livres de crises em 42 a 80%6. Apesar disso, alguns casos são encontrados na literatura mostrando longos períodos de remissão onde da DCTT apresentou curso benigno, sendo controlada apenas por medicamentos. Del Giudice e colaboradores, em 2006, publicou caso com mais longo período de remissão em paciente com DCTT: 12 anos sem crises com monoterapia de carbamazepina18. A ressecção cirúrgica melhora a qualidade de vida sem causar morbidade permanente na maioria dos pacientes, o que contribui para
sua ampla utilização em casos refratários a medicações. Opta-se pela realização de nova RNM após cirurgia caso o paciente não alcance a ausência de crises21.
Mesmo diante de tantas evidências que apontam o benefício da cirurgia, alguns autores sugerem o curso benigno da doença e a não necessidade de intervenção cirúrgica, uma vez que alguns pacientes com DCTT18 e DCF não especificada5 tiveram remissão espontânea das crises após muito tempo.
Diversos fatores têm sido apontados como influenciadores do desfecho cirúrgico. Siegal e colaboradores mostraram em série de casos desfecho favorável associado mais a ressecções temporais, bem como a epilepsia de curta duração13. Outros estudos mostram que os subtipos histológicos IIA e IIB são preditores de bom desfecho após cirurgia dentre as displasias focais25. Dentre estes tipos, Cepeda e colaboradores relacionam melhor prognóstico à presença de células balonizadas (tipo IIB). Segundo estudo, isso seria explicado pelo fato de células balonizadas serem eletricamente não excitáveis devido à falta de canais de Na+ e Ca++ voltagem-dependentes26.
A ressecção completa da lesão, entretanto, tem sido associada majoritariamente ao prognóstico favorável 8,14,27,28. Ressalta-se a grande contribuição da RNM na delimitação da área displásica com maior precisão quando comparada aos métodos de neuroimagem mais antigos. A ressecção cirúrgica bem delimitada diminui acometimento de estruturas nobres adjacentes não displásicas que não precisariam de excisão. Somente em lesões intimamente relacionadas com áreas eloquentes (motoras, sensitivas, de linguagem) a ressecção completa deve ser vista com cautela. Estudo prévio realizado com pacientes pediátricos comprovou o benefício da ressecção completa (87% dos pacientes livre das crises) em relação à incompleta (50%)27. É necessário evidenciar a necessidade de ressecção do tecido perilesional para o bom desfecho4. A ocorrência do status epiléptico imediatamente após a ressecção foi observado em 20 a 37% dos casos de DCTT em qualquer localização7,14.
Uma metanálise recentemente publicada, em 2012, analisou fatores preditores da ausência de crises (Engel classe I)29 após manejo cirúrgico das DCF em 2014 pacientes de 37 estudos. Crises parciais, localização temporal, RNM anormal sugestiva de DCF, tipo histológico II e ressecção completa foram significantemente mais relacionados com desfecho classe I da classificação de Engel (Tabela 1). Dentre esses fatores, a ressecção completa confirmou-se como melhor preditor ao apresentar na meta-análise diferença mais significativa (Figura VII) 22. O mesmo resultado foi encontrado em revisão de 201030.
Tabela I: Fatores preditores de bom desfecho cirúrgico. k=número de estudos; OR: odds ratio; CI: intervalo de confiança.
(
Rowland NC, Englot DJ, Cage TA, Sughrue ME, Barbaro NM, Chang EF. A meta-analysis of predictors of seizure freedom in the surgical management of focal cortical dysplasia. J Neurosurg. 2012 Feb 10.)Gráfico I
:
Gráfico de floresta mostrando os OR para ressecção completa X incompleta, calculados dos estudos individuais. Linha pontilhada em 3.91(Rowland NC, Englot DJ, Cage TA, Sughrue ME, Barbaro NM, Chang EF. A meta-analysis of predictors of seizure freedom in the surgical management of focal cortical dysplasia. J Neurosurg. 2012 Feb 10.)VII. CONCLUSÕES:
1. DCTT é uma importante causa de epilepsia refratária ao tratamento medicamentoso.
2. A classificação de Palmini ainda é a mais utilizada na organização das MDC e se baseia no estudo histológico.
3. O avanço da neuroimagem ajudou a aumentar a detecção de novos casos, bem como a delimitar a área displásica, tornando a ressecção cirúrgica mais precisa. 4. Mesmo diante do avanço da neuroimagem, a maioria dos casos ainda é
detectada no estudo anatomopatológico.
5. A patogenia da DCTT ainda não foi totalmente esclarecida, mas sabe-se que é multifatorial.
6. A ressecção completa da lesão displásica é o fator prognóstico que mais influencia o bom desfecho, mas fatores como tipo histológico e localização da lesão também contribuem.
7. A ressecção cirúrgica deve ser o método de escolha para tratamento dessa causa de epilepsia refratária, visando a melhoria da qualidade de vida do paciente e diminuição de morbidade.
8. Estudos de prevalência da DCTT ainda são escassos na literatura, principalmente dados sobre a patologia no Brasil.
VIII. SUMMARY:
Taylor-type cortical dysplasia is a cortical development malformation characterized by altered cortical lamination and giant, dysmorphic and ectopic neurons. Also, balloon cells may be present in dysplastic cells areas. This condition is often associated with refractory epilepsy, contributing to the prevalence of neurocognitive deficit too. Histopathologic study has an important role in the identification of the disease and consequent therapeutic strategy. In last decades, neuroimaging advance allowed a deeper study of Taylor-type cortical dysplasia so, it has been observed an increase of diagnosis of this condition. Surgery is the best treatment for Taylor-type cortical dysplasia patients with refractory seizures. Also, complete resection of the lesion is the mean factor associated with good prognosis.
The aim of this study was to conduct a literature review on Taylor-type cortical dysplasia, taking into important aspects of the disease such as: classification, clinical presentation, diagnosis, pathology findings, advances in neuroimaging and treatment.
Keywords: 1.Focal cortical dysplasia; 2.Taylor-type cortical dysplasia; 3.balloon cells; 4. Dysplastic lesions.
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