UNIVERSIDADE REGIONAL DO NOROESTE DO ESTADO DO
RIO GRANDE DO SUL
DEPARTAMENTO DE ESTUDOS AGRÁRIOS
Laura Eliza Morais
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM
MEDICINA VETERINÁRIA
Ijui, RS, Brasil
2018
Laura Eliza Morais
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária.
Orientadora: Profª Draª Cristiane Beck
Ijuí, RS, Brasil 2018
Laura Eliza Morais
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
Relatório de Estágio Curricular Supervisionado na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul (UNIJUÍ, RS), como requisito parcial para obtenção do grau de Médica Veterinária.
Aprovado em 30 de novembro de 2018
_______________________________________________ Cristiane Beck MV. Drª. (UNIJUÍ)
(Orientadora)
______________________________________________ Gabriele Callegaro Serafini MV. Draª (UNIJUÍ)
(Banca)
Ijuí, RS, Brasil 2018
DEDICATÓRIA
AGRADECIMENTOS
Agradeço em primeiro lugar a Deus, por esta oportunidade e por sempre me direcionar aos sonhos que Ele tem pra mim. Sem Deus eu nada seria.
Aos meus pais Rosane e Luís, por todo apoio, paciência, incentivo e amor. Vocês são meu porto seguro, meu abrigo, meu lar. Sem vocês eu jamais teria coragem de voar, de enfrentar meus medos e superar os obstáculos. Sem vocês eu nada alcançaria!
Ao meu namorado Roger pela compreensão, pelo carinho e por estar ao meu lado em todos os momentos. Agradeço aos familiares e amigos que me acompanharam nessa caminhada, me apoiaram e torceram por mim, vibrando com minhas conquistas e me dando forças nos momentos difíceis, em especial a minha amiga Ana, que mesmo de longe sempre me transmitiu apoio e confiança.
Agradeço todas as oportunidades de estágio que eu tive durante essa trajetória, em especial as médicas veterinárias Andréia Rakoski e Taís Sala, cuja amizade de vocês levarei para sempre. O conhecimento e a prática adquirida com vocês foram fundamentais na minha formação!
Agradeço os professores que tive durante a graduação pela dedicação em querer sempre transmitir da melhor forma o conhecimento, obrigada pelo incentivo e motivação. Em especial, agradeço a minha orientadora Cristiane Beck por todo o auxílio e ensinamentos e a Gabriele Serafini por despertar em mim o interesse pela cirurgia. Tenho grande admiração por vocês!
Agradeço também a professora Cristiane Teichmann pela oportunidade de estágio e toda a equipe de profissionais do Hospital Veterinário da UNIJUÍ, em especial ao Matheus Macagnan e ao Rafael Lukarsewski, que durante a realização deste estágio me transmitiram inúmeros ensinamentos, experiências e confiança, quais foram fundamentais na minha formação e certamente levarei por toda minha vida.
Por fim, sou grata a todos os animais os quais tive o privilegio de conviver, especialmente os meus amados Pity, Tóbi, Flor, Mía e Sam, os quais estiveram comigo durante essa jornada e sem precisar dizer nenhuma palavra melhoram meus dias.
“Talvez não tenhamos conseguido fazer o melhor, mas lutamos para que o melhor fosse feito. Não somos o que deveríamos ser, não somos o que iremos ser... Mas Graças a Deus, não somos o que éramos.”
RESUMO
RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR SUPERVISIONADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
AUTORA: Laura Eliza Morais ORIENTADORA: Profª Drª Cristiane Beck
O Estágio Final em Medicina Veterinária foi realizado no Hospital Veterinário da Unijuí (HV-UNIJUI), em Ijuí - RS, na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, no período de 20 de agosto de 2018 a 04 de outubro de 2018, totalizando 150 horas, sob orientação da Prof.ª Dra. Cristiane Beck e supervisão interna do MV. Valter da Silveira Júnior. O estágio no Hospital Veterinário da Unijuí proporcionou acompanhar e auxiliar na rotina de animais de companhia: atendimentos clínicos e ambulatoriais, preparação dos pacientes para procedimentos cirúrgicos, cirurgias e cuidados pós-operatórios, internação, exames diagnósticos de imagem e exames laboratoriais. Dois casos foram selecionados para compor o relatório de conclusão de curso, sendo o primeiro um relato de caso de Osteossarcoma Extraesquelético em um cão e o segundo de Luxação de patela bilateral um cão.
Palavras-chave: Clínica cirúrgica, pequenos animais, luxação de patela, osteossarcoma extra-esquelético
ABSTRACT
SUPERVISED CURRICULUM INTERNSHIP FINAL REPORT IN THE MEDICAL CLINICAL AND SMALL ANIMALS SURGICAL AREA
AUTHOR: Laura Eliza Morais ADVISOR: Profª Drª Cristiane Beck
The Final Internship in Veterinary Medicine was carried out at the Veterinary Hospital of Unijuí (HV-UNIJUI), in Ijuí, RS, in the area of small animal surgical clinic, from August 20, 2018 to October 4, 2018, totaling 150 hours under guidance of Prof. Dr. Cristiane Beck and internal supervision of MV. Valter da Silveira Júnior. The internship at the Veterinary Hospital of Unijuí provided assistance to the routine of companion animals: clinical and outpatient care, preparation of patients for surgical procedures and postoperative care, hospitalization, diagnostic imaging and laboratory tests. Two cases were selected to compose the report of course completion, being the first one a case report of Extra-skeletal Osteosarcoma in dog and the second about patellar luxation bilateral in dog.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Atividades específicas realizados e/ou acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV- UNIJUÍ no período de 20 de agosto a 04 de outubro de 2018...15 Tabela 2 – Diagnósticos clínicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 20 de
agosto a 04 de outubro de
2018...15 Tabela 3–
Procedimentos cirúrgicos envolvendo afecções oncológicas acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período 20 de agosto a 04 de outubro de 2018...16 Tabela 4 – Procedimentos cirúrgicos envolvendo o sistema reprodutor e trato
urinário, acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período 20 de
agosto a 04 de outubro de
2018...16 Tabela 5 – Procedimentos cirúrgicos envolvendo sistema tegumentar,
acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período 20 de agosto a 04 de outubro de 2018. ...16 Tabela 6 – Procedimentos cirúrgicos envolvendo afecções do sistema
musculoesquelético acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período 20 de agosto a 04 de outubro de 2018...17 Tabela 7 – Procedimentos cirúrgicos envolvendo afecções de outros sistemas
acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período 20 de agosto a 04 de outubro de 2018...17
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
% Porcentagem
BID Bis in die (duas vezes ao dia)
CAAF Citologia aspirativa por agulha fina CORA Centro de rotação angular
HV- UNIJUÍ Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul
IM Intramuscular
MPD Membro pélvico direito MPE Membro pélvico esquerdo
OSA Osteossarcoma
OSEE Osteossarcoma extra-esquelético PAAF Punção aspirativa por agulha fina
SC Subcutâneo
SID Semel in die (uma vez por dia)
SRD Sem raça definida
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ... 12 2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ... 14 3 DESENVOLVIMENTO ... 18 3.1 RELATO DE CASO 1: ... 18 OSTEOSSARCOMA EXTRAESQUELÉTICO ... 18 3.1.1 Introdução ... 18 3.1.2 Metodologia ... 19 3.1.3 Resultados e discussão ... 20 3.1.4 Conclusão ... 24 3.1.5 Referências bibliográficas ... 24 3.2 RELATO DE CASO 2: ... 26
LUXAÇÃO PATELAR BILATERAL EM UM CÃO ... 26
3.2.1 Introdução ... 26 3.2.2 Metodologia ... 27 3.2.3 Resultados e discussão ... 28 3.2.5 Referências bibliográficas ... 32 4 CONCLUSÃO ... 34 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 35
ANEXO A – RADIOGRAFIAS PARA ANALISE DA REGIÃO CERVICAL, REALIZADAS NO CASO RELATADO DO PACIENTE 1. ... 39
ANEXO B– PROCEDIMENTO CIRÚRGICO UTILIZADO PARA EXÉRESE DE TUMOR NO CASO RELATADO DO PACIENTE 1. ... 40
ANEXO C – LAUDO HISTOPATOLÓGICO DO CASO RELATADO DO PACIENTE 1. ... 41
ANEXO D – LAUDO RADIOGRÁFICO DO MPE DO PACIENTE 2 . ... 42 ANEXO E - IMAGENS RADIGRÁFICAS DO MPE ANTES E APÓS CORREÇÃO DE LUXAÇÃO DE PATELA GRAU IV NO CASO RELATADO DO PACIENTE 2. 43
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1 INTRODUÇÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária nos dá uma grande oportunidade de aplicar o conhecimento, aprender e vivenciar a rotina do médico veterinário. A exposição a essas situações auxilia na preparação do aluno para sua vida profissional. A escolha de um local de referência na área é importante, pois a conduta e ética dos profissionais servem para nos dar uma base e exemplo a ser seguido. Dessa forma, foi realizado o estágio final no Hospital Veterinário da Universidade Regional do Noroeste do Estado do Rio Grande do Sul, na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais, sob orientação da Prof.ª Dra. Cristiane Beck e supervisão interna do M.V. Valter da Silveira Júnior, no período 20 de agosto a 04 de outubro de 2018, totalizando 150 horas.
O HV – UNIJUÍ conta com três ambulatórios para atendimentos clínicos, onde o médico veterinário realiza as consultas junto com o proprietário e estagiários, onde são feitas anamnese, exame clínico e exames complementares. Se necessário o animal é encaminhado para a internação ou para procedimento cirúrgico. Possui também um setor de farmácia e cinco laboratórios: de análises clínicas, anatomia, patologia, ultrassonografia e radiografia. Nos laboratórios são realizadas análises tanto para pacientes do HV- UNIJUÍ, quanto para pacientes externos.
Possui um bloco cirúrgico com quatro vestiários (dois destinados à rotina e dois destinados às aulas práticas), central de esterilização, duas salas cirúrgicas para a rotina e outra sala destinada as aulas práticas. Dispõe de uma sala de tricotomia e preparação do paciente, sendo que esta mesma contém material para emergências. O HV-UNIUÍ possui um setor de internação, o qual é subdividido em uma Unidade de Terapia Intensiva com quatro leitos; dois canis destinados à rotina médica com vinte e oito leitos; um gatil para pacientes da rotina com oito leitos; um canil destinado à internação de pacientes das aulas práticas com quatorze leitos e um gatil destinado à internação de pacientes das aulas práticas com oito leitos. A internação ainda possui uma sala onde ficam as fichas e medicações dos pacientes, um ambulatório e uma sala para preparação e armazenamento de alimentos para os animais internados. Também dispõe de uma sala de triagem para os animais com suspeita de doenças infectocontagiosas e uma sala de isolamento destinada a internação destes.
Para o atendimento clínico o HV- UNIJUÍ conta com um veterinário clínico, no período da manhã e outro no período da tarde; um médico veterinário cirurgião e um médico veterinário anestesista, ambos no período da tarde. No laboratório de imagem há uma
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médica veterinária que realiza os exames de ultrassonografia e os laudos dos exames de imagem, e um técnico radiologista que efetua os raios-x. Na unidade de internação há técnicas em enfermagem, estagiários contratados e curriculares responsáveis pelo cuidado intensivo dos animais. O hospital ainda conta com o atendimento clínico acadêmico, qual possui estagiários contratados, que fazem atendimento clínico e cirúrgico a baixo custo.
O hospital funciona de segunda à sexta das 08 às 19 horas (atendimento externo, e até as 20 horas atendimento interno) e sábados das 08 às 16 horas. Os atendimentos clínicos e exames laboratoriais ocorrem tanto no período da manhã quanto no período da tarde, enquanto procedimentos cirúrgicos e raios-x são realizados somente no período da tarde. O suporte na internação é 24 horas por dia, cujo à noite e madrugada os pacientes são assistidos pelas técnicas de enfermagem.
Durante a realização do estágio final, foi possível acompanhar e auxiliar os médicos veterinários nos procedimentos realizados na clínica e na cirurgia, acompanhar os exames laboratoriais e de imagem e auxiliar nos cuidados aos pacientes internados. A escolha do HV- UNIJUÍ para ser o local de realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi devido ao local ser ponto de referência em qualidade, infraestrutura, ter profissionais especializados e capacitados, além de ser um hospital escola, pois sempre tem a oportunidade de discussão e estudo dos casos, aprendizado e crescimento profissional e pessoal.
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2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária foi realizado na área de clínica médica e cirúrgica de pequenos animais no Hospital Veterinário da Unijuí. O estágio ocorreu no período de 20 de agosto a 04 de outubro de 2018, nos turnos da tarde das 13 às 19 horas de segunda a sexta-feira, totalizando 150 horas. Foi possível acompanhar a rotina do bloco cirúrgico e um pouco da rotina clínica médica e da internação.
A rotina da clínica-cirúrgica envolveu a preparação dos pacientes, auxílio do cirurgião e anestesista em procedimentos cirúrgicos e cuidados pós-operatórios. No período pré e transoperatório foi possível realizar tricotomias, ajudar na contenção, antissepsia dos animais e prestar auxílio durante o procedimento cirúrgico. Os cuidados no pós-operatório incluíram cuidados na recuperação anestésica, realização de curativos e acompanhamento da evolução dos casos.
A rotina da clínica médica envolveu participação em consultas, procedimentos ambulatoriais e auxílio na internação dos pacientes. Durante as consultas, foi possível auxiliar na aferição de parâmetros vitais (frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura retal) e na contenção física, além de auxiliar na coleta de material biológico caso fosse necessário. Na parte laboratorial foi possível acompanhar exames de imagem, como ultrassonografia. Na internação eram realizadas aplicação de medicamentos, cuidados de enfermagem com os pacientes, como administração de medicamentos, limpeza de feridas, passeios e alimentação.
A seguir serão apresentadas através de tabelas as atividades acompanhadas durante a realização do estágio. Os diagnósticos clínico-cirúrgicos estão dispostos em seus sistemas orgânicos correspondentes.
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Tabela 1 - Atividades específicas realizadas e/ou acompanhadas durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV- UNIJUÍ no período de 20 de agosto a 04 de outubro de 2018.
Atividades Nº de cães Nº de gatos Total %
Acesso venoso 34 02 36 28,6
Administração de medicamentos 09 - 09 7,1
Coleta de líquido sinovial 01 - 01 0,8
Coleta de medula óssea 01 - 01 0,8
Coleta de sangue 08 - 08 6,3
Consultas 19 01 20 15,9
Curativo 04 - 04 3,2
Procedimento cirúrgico 39 03 42 33,3
Remoção de pontos cirúrgicos 01 - 01 0,8
Transfusão sanguínea 01 - 01 0,8
Ultrassonografia 03 - 03 2,4
Total 120 06 126 100
Tabela 2 – Diagnósticos clínicos acompanhados durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária, na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período de 20 de agosto a 04 de outubro de 2018.
Sistemas Nº de cães Nº de gatos Total %
Alopecia X 01 - 01 5,6
Dermatofitose 01 - 01 5,6
Fecaloma 01 - 01 5,6
Ferida por mordedura 01 - 01 5,6
Gastroenterite 04 - 04 22
Osteossarcoma 01 - 01 5,6
Piometra 01 - 01 5,6
Prenhez 01 - 01 5,6
Suspeita de ruptura de tendão do bíceps braquial
01 - 01 5,6
Doença periodontal 02 - 02 11
Tumor de mama 02 - 02 11
Tumor venéreo transmissível 01 - 01 5,6
Úlcera de córnea 01 - 01 5,6
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Tabela 3 – Procedimentos cirúrgicos envolvendo afecções oncológicas acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período 20 de agosto a 04 de outubro de 2018.
Procedimento cirúrgico Nº cães Nº gatos Total %
Esplenectomia 01 - 01 10
Exérese de tumor 06 - 06 60
Laparotomia exploratória 01 - 01 10
Mastectomia total unilateral 02 - 02 20
Total 10 - 10 100
Tabela 4 – Procedimentos cirúrgicos envolvendo o sistema reprodutor e trato urinário, acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período 20 de agosto a 04 de outubro de 2018.
Procedimento cirúrgico Nº cães Nº gatos Total %
Cesariana 01 - 01 9,1
Cistotomia 01 - 01 9,1
Ovariohisterectomia eletiva 03 01 04 36,4
Ovariohisterectomia não eletiva 04 - 04 36,4
Uretrostomia - 01 01 9,0
Total 09 02 11 100
Tabela 5 – Procedimentos cirúrgicos envolvendo sistema tegumentar, acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período 20 de agosto a 04 de outubro de 2018.
Procedimento cirúrgico Nº cães Nº gatos Total %
Desbridamento de ferida e sutura de pele
01 - 01 33,3
Drenagem de oto-hematoma 02 - 02 66,7
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Tabela 6 – Procedimentos cirúrgicos envolvendo afecções do sistema musculoesquelético acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período 20 de agosto a 04 de outubro de 2018.
Procedimento cirúrgico Nº cães Nº gatos Total %
Osteossíntese de rádio e ulna 02 - 02 28,6
Remoção de fixador esquelético externo em rádio e ulna
01 - 01 14,3
Remoção de fixador esquelético externo em tíbia
01 - 01 14,3
Redução de luxação de patela 03 - 03 42,8
Total 07 - 07 100
Tabela 7 – Procedimentos cirúrgicos envolvendo afecções de outros sistemas acompanhados durante a realização do Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais no HV-UNIJUÍ, no período 20 de agosto a 04 de outubro de 2018.
Procedimento cirúrgico Nº cães Nº gatos Total %
Profilaxia dentária 06 - 06 54,5 Herniorrafia inguinal 02 - 02 18,2 Herniorrafia umbilical 01 - 01 9,1 Correção de eventração - 01 01 9,1 Flap conjuntival 01 - 01 9,1 Total 10 01 11 100
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3 DESENVOLVIMENTO
3.1 RELATO DE CASO 1:
OSTEOSSARCOMA EXTRAESQUELÉTICO Laura Eliza Morais, Cristiane Beck
3.1.1 Introdução
O osteossarcoma é definido como um tumor maligno mesenquimatoso, produtor de matriz óssea de caráter reativo, ou seja, caracterizado pela proliferação de células mesenquimais primitivas malignas, com diferenciação osteoplástica. Sua etiologia é desconhecida, mas sabe-se que é mais comum em raças grandes e geralmente encontrado em cães de meia idade e idosos. Desenvolve-se principalmente em ossos longos (conhecido como apendicular), sendo os membros torácicos os mais acometidos (DALECK et al., 2017; OLIVEIRA; SILVEIRA, 2008 ) .
A maioria dos OSA originam-se no canal medular de ossos longos, geralmente na região da metáfise, mas alguns se originam na superfície cortical, no periósteo e em sítios extraesqueléticos, como glândula mamária, fígado, baço, intestino, tecido subcutâneo, rins, testículo e glândula adrenal (DALECK et al., 2017), sendo a extraesquelética uma localização rara em pequenos animais, constituindo em média menos de 2% dos casos de OSA em cães (DUARTE et al., 2017).
O OSEE é descrito em vários órgãos, mas a grande maioria ocorre nas extremidades inferiores e raramente origina-se na cabeça. Em um total de 162 casos analisados, somente três (1,8%) foram originados na cabeça, sendo dois na região mentoniana e um na região mandibular direita (CHUNG; EZINGER, 1987). Esta neoplasia possui comportamento agressivo, ocorrendo metástases, sendo os linfonodos regionais locais de maior ocorrência (WATERS et al., 2007) e sua etiologia ainda é indefinida (ARAÚJO et al., 2006).
Os sinais apresentados variam de acordo com a localização. Cães com OSA apendicular são comumente apresentados com claudicação aguda ou crônica e edema no membro afetado. Embora um diagnóstico de OSA apendicular seja sugerido por achado radiográfico, a citologia e a histopatologia são necessárias para confirmação do diagnóstico (OLIVEIRA et al., 2008, ; GÂRJOABÃ et al., 2009 ; MORRIS; DOBSON, 2007).
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As opções para tratamento são limitadas e dependem do estadiamento do tumor. É indicada remoção cirúrgica se possível, tratamento quimioterápico, radioterápico ou, em estágios mais avançados, a eutanásia. O prognóstico é geralmente desfavorável, devido ao fato de o OSA ter poder altamente metastático, sendo o procedimento cirúrgico e o tratamento quimioterápico apenas paliativos, com o objetivo de melhorar qualidade de vida e a sobrevida do animal (MARTINS et al., 2017; MORRIS; DOBSON, 2007).
O objetivo deste trabalho é relatar um caso de osteossarcoma extraesquelético em um cão que apresentou um aumento de volume na região cervical com rápido crescimento. 3.1.2 Metodologia
Durante a realização do estágio final em medicina veterinária, foi atendido no HV-UNIJUÍ, um canino fêmea, da raça dálmata, com 12 anos de idade, pesando 24 kg, com histórico de aumento de volume na região cervical. Na anamnese o tutor relatou que o animal apresentou aumento de volume, próximo a orelha esquerda há aproximadamente um mês, sendo que houve aumento de volume significativo na semana anterior ao dia da consulta. Ao exame físico, o canino apresentou temperatura, frequência cardíaca e respiratória dentro dos parâmetros fisiológicos. Foi notada a presença de uma massa palpável, com aproximadamente 10 cm, de consistência firme na região cervical, ventral a orelha esquerda, sendo que o animal não apresentou dor a palpação neste local.
Optou-se pela realização da PAAF e o material foi encaminhado para exame citológico. Também foi realizada coleta de sangue para a realização do hemograma e bioquímico (creatinina, ALT e FA). O animal foi encaminhado para exame radiográfico da região cervical (ANEXO A) e torácica, e após análise do resultado, o animal foi encaminhando para procedimento cirúrgico, para exérese da massa.
A medicação pré-anestésica foi realizada com a adminstração de metadona na dose de 0,3mg/kg e acepram na dose 0,02mg/kg, ambas IM. A indução anestésica foi realizada com propofol na dose 4mg/kg, IV. O animal foi entubado com traqueotubo nº8, recebendo oxigênio 100% e mantido com anestesia inalatória com isofluorano ao efeito, em sistema semi-fechado. Como antibioticoterapia profilática foi administrada cefazolina, IV, na dose de 30mg/kg e para analgesia auxiliar, foram administrados dipirona, SC na dose de 25mg/kg e maxicam, na dose 0,2mg/kg, SC.
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Após tricotomia e antissepsia da região da cabeça e pescoço, deu-se início ao procedimento cirúrgico. O acesso cirúrgico foi realizado através de uma incisão cervical dorsoventrolateral ao crescimento neoplásico, com lâmina de bisturi, incidindo pele, subcutâneo e músculo cutâneo da face, realizando a localização do tumor. Este se encontrava localizado ventral a orelha esquerda, infiltrado na glândula parótida e músculos locais, envolvendo os linfonodos locais, apresentando grande aderência na musculatura. Realizou-se divulsão com tesoura de Metzembaum em torno do tumor, dissecando com cuidado para evitar lesionar os ramos bucais do nervo facial e nervo facial, os quais estavam localizados lateral e cranial ao tumor. Localizou-se a veia jugular, fez-se dissecção no local e procedeu-se a divulsão em torno do tumor, a fim de removê-lo da musculatura adjacente. Devido ao alto grau de infiltração e aderência, não foi possível fazer sua retirada com margem de segurança (ANEXO B).
Após a remoção total, posicionou-se um dreno de sucção contínua, com seringa de 20 ml e sonda uretral, o qual foi fixado com fio mononáilon 2-0, padrão ponto chinês ao fim do procedimento. Para a aproximação e redução do espaço morto entre os músculos foram realizados pontos isolados utilizando a técnica de walking suture, com fio poliglecaprone 2-0 e no tecido subcutâneo foi utilizado padrão zig-zag com fio poliglecaprone 3-2-0. A aproximação da pele foi realizada com padrão Wolff e fio mononailon 3-0.
No pós-operatório foram administradas dipirona na dose de 25mg/kg, IV, BID; cefazolina na dose de 15mg/kg, IV, TID e tramadol na dose de 2mg/kg, IV, TID; todos durante sete dias e maxicam na dose 0,1mg/kg, SC, SID, durante cinco dias. A retirada do dreno foi realizada sete dias pós procedimento e o animal recebeu alta com a indicação para administrar cefalexina na dose de 30mg/kg, BID, durante3 dias por VO . O animal retornou 10 dias após o procedimento para avaliação e retirada de pontos.
3.1.3 Resultados e discussão
O osteossarcoma extraesquelético é uma neoplasia mesenquimal maligna, rara e altamente agressiva que surge fora do sistema locomotor, havendo poucos relatos na literatura (MARTINS et al., 2017). Sua causa é desconhecida, mas sabe-se que os OSEE em cães atingem órgãos viscerais como: baço, fígado, glândulas adrenais, rins, intestino delgado, testículos e vagina, havendo ainda relatos em glândulas salivares, pulmão, bexiga,
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olhos e mesentério. Em um estudo de 169 casos de OSEE, realizado por Langebach et al. (1998), a maioria foi relatada em glândulas mamárias. No presente relato o OSEE apresentou-se localizado na região cervical, próximo ao conduto auditivo, na região da glândula parótida. É possível que tenha iniciado seu crescimento na glândula parótida, infiltrando e afetando a musculatura e linfonodos desta região. Sendo assim, o OSEE do presente relato, encontrava-se em localização incomum.
O diagnóstico pode ser realizado através dos achados anamnésicos e durante o exame físico, em conjunto de exames citológico e patológico. No exame físico pode ser observado aumento de volume local e o animal pode manifestar dor à palpação (CHUNG; EZINGER, 1987). Em tumores das glândulas salivares, a fixação do tumor e a indefinição em relação às estruturas adjacentes podem ser fatores indicativos de malignidade (KLIGEMAN, 2002). No caso relatado, pôde-se palpar uma massa de consistência firme, indolor que, segundo relatado pelo tutor na anamnese, teve rápido crescimento.
No caso relatado, realizou-se PAAF e o material foi encaminhado para exame citológico. Citologicamente, os osteossarcomas podem ser considerados formas puras consistindo apenas de células do tipo ósseo, ou misturado contendo também além de células ósseas, condrócitos, fibrócitos e adipócitos apresentando aspectos diferenciados (GÂRJOABÃ et al., 2009). Neste caso, foram observados a presença de tipos variáveis de células, como: hemácias, neutrófilos, eosinófilos e células apresentando vacúolos citolpasmáticos, nucléolos múltiplos de tamanhos diferentes e amodalmento celular, sendo inconclusiva.
Segundo Daleck (2001), além de citologia, pode ser utilizada para diagnóstico definitivo biópsia do tecido tumoral para exame histopatológico, podendo ser incisional ou excisional. Na biópsia incisional se remove apenas um fragmento da neoplasia, já na excisional, toda lesão é removida. No paciente do presente relato foi utilizada a excisional, sendo uma técnica que possui vantagem por ser terapêutica (WERNER, 2009). Há muitas subclassificações histológicas baseadas em tipo e quantidade de matrizes e características das células: osteoplástico, condroblástico, fibroblástico e osteossarcoma telangioectásico (PIMENTA, et al. 2013). Neste caso, foram encontrados grupos de células neoplásicas com acentuado poliformismonuclear, osteoclastos, áreas contendo osteoide, calcificação multifocal fibrose e inflamação moderada (ANEXO C).
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Os exames de imagem, como radiográfico, tomografia computadorizada e ressonância magnética auxiliam na melhor visualização da lesão (LIMA et al., 2002), auxiliando no planejamento cirúrgico e na escolha do tratamento, pois deve-se levar em consideração o grau de infiltração do tumor e a observação de presença ou ausência de metástases. Conforme estudos de Chung e Ezinger (1987), os locais de metástase em ordem decrescente de frequência são os pulmões, gânglios linfáticos, ossos e fígado. No caso relatado foi realizado exame radiográfico de tórax para pesquisar metástases, quais não foram observadas, e na região de cabeça e pescoço, para a definição do tratamento e planejamento cirúrgico, buscando saber se havia infiltração óssea. Neste, foi observado aumento de volume em tecidos moles da região ventral a cartilagem tireoide da laringe, sem indícios de infiltração óssea.
A realização de exames pré-operatórios auxilia a determinar se o paciente está em condições de ser submetido ao procedimento cirúrgico proposto e quais são os riscos de insucesso desse procedimento (LEAL et al., 2013). Os exames laboratoriais, como hemograma, creatinina, ALT e FA, os quais foram realizados neste caso, complementam a anamnese e exame físico, e tem a finalidade de identificar ou diagnosticar doenças e disfunções que possam comprometer os cuidados do período perioperatório, avaliar o comprometimento funcional dos rins e fígado através do exame bioquímico e auxiliar na formulação de planos específicos ou alternativos para o cuidado anestésico (MENESES, 2007). As análises realizadas para este paciente resultaram em valores dentro da normalidade, portanto o animal pôde realizar o tratamento cirúrgico sem riscos adicionais.
Geralmente, em casos de neoplasias o tratamento de escolha é o cirúrgico (KLIGEMAN, 2002). Conforme Daleck et al. (2017), quando trata-se de um OSA de localização mais comumente observado, o tratamento de eleição é amputação radical de membro. O mesmo ainda cita a ressecção do tumor e substituição por enxertos ósseos como uma alternativa viável, porém este procedimento só é indicado quando o tumor primário afeta 50% ou menos do osso ao exame radiológico.
Segundo Lima et al. (1998), em um OSEE a possibilidade de origem esquelética é excluída pelos achados dos exames de imagem e observações durante a cirurgia. Devido à escassez de casos relatados e acompanhados na medicina veterinária e à rapidez na evolução e na gravidade das metástases, não se tem um protocolo eficaz para o tratamento do OSEE (MARTINS et al., 2017). Por se tratar da região cervical e estar localizado em tecidos moles
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e glandular, no paciente deste relato foi optado pela exérese do tumor, tentando realizar o manuseio atraumático da massa para evitar desprendimento celular (SCHOSSLER; MÜLLER, 2005), sempre tentando preservar o nervo facial de lesões macroscópicas e veia jugular. No presente caso, a remoção ampla com margens completas seria o ideal, pois a remoção incompleta pode resultar na contaminação de todo campo operatório com células tumorais (BERG, 2007). Porém, pelo grau de infiltração e aderência, o tumor não pôde ser retirado com margem de segurança. Neste caso, foi realizada a inserção de um dreno de sucção na ferida, o qual segundo Fossum (2008) são úteis na drenagem de feridas profundas.
Morris e Dobson (2007) citam a utilização de terapias adjuvantes, como a quimioterapia com carboplatina, cisplatina ou doxorrubicina, sendo que podem ser efetuados 4 a 6 ciclos com duas aplicações medicamentosas diferentes com intervalo de 21 dias. Também pode-se instituir a radioterapia, a qual de acordo com Daleck et al. (2017) pode diminuir a dor e melhorar a qualidade de vida do animal, devido a morte direta de células tumorais e inflamatórias. A radioterapia complementar é indicada em casos de tumores de alto grau de malignidade, ou em casos de margens cirúrgicas insuficientes ou em tumores de difícil acesso. A radioterapia exclusiva é indicada como tratamento paliativo em casos em que não há indicação para a cirurgia. Neste caso, fora recomendada a quimioterapia como terapia adjuvante, porém não foi instituída pelo tutor.
O OSEE é uma neoplasia de prognóstico desfavorável devido ao seu comportamento biológico agressivo, com desenvolvimento de metástases locais e a distância em um curto espaço de tempo. Sendo o procedimento cirúrgico e o tratamento quimioterápico apenas paliativos, com a função de melhorar qualidade de vida e a sobrevida do animal (MARTINS, et al., 2017). É sabido que a procura precoce por tratamento aumenta a expectativa de sobrevida do paciente com este tipo de tumoração (ARAUJO et al., 2006). Segundo estudos realizados por Langebach et al. (1996), o tempo de sobrevida dos animais com este tipo de neoplasia foram de 60 dias.
No caso do presente relato, os medicamentos recebidos no pós-operatório foram analgésicos, antibióticos e anti-inflamatórios, e seus usos e doses estão de acordo com Watson e Bunch (2010). A paciente não teve complicações decorrentes da cirurgia, porém, devido ao fato de ser um tumor altamente metastático e devido da impossibilidade de retirada do mesmo com margem de segurança, há possibilidade de que haja recidivas.
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3.1.4 Conclusão
No caso relatado o osteossarcoma localizava-se em tecidos moles, sendo classificado como extraesquelético, sendo esta uma localização rara para este tipo de tumor. Seu tamanho, sua aderência e sua localização dificultaram a remoção do tumor e impossibilitaram a retirada com margem de segurança, sendo, portanto, o tratamento apenas paliativo para aumentar a qualidade de vida do paciente.
3.1.5 Referências bibliográficas
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CHUNG, B.; EZINGER, Extraskeletal Osteosarcoma F.M. Cancer. v.60, p.1132-1142. 1987. DALECK, C.R. et al. Tumores ósseos. In: DALECK, C.R; NARDI,A.B. Oncologia em cães e gatos. 2.ed. Rio de Janeiro: Roca, 2017. p. 571-589
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LANGENBACH, A. et al. Extraskeletal Osteosarcomas in Dogs: A Restrospective Study of 169 Cases (1986-1996), Journal of the American Animal Hospital Association, p.113-120. 1998
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LEAL, F.P.; SILVA, A.P.; OLIVEIRA, E.S. Avaliação pré-operatória: exames complementares de rotina. Brazilian Journal of Surgery and Clinical Research. v.4, n.1, p.49-55, Set./Nov. 2013
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WERNER, B. Biópsia de pele e seu estudo histológico. An. Bras. Dermatol, v.84, n.5, Rio de Janeiro Sept./Oct. 2009.
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3.2 RELATO DE CASO 2:
LUXAÇÃO PATELAR BILATERAL EM UM CÃO Laura Eliza Morais, Cristiane Beck
3.2.1 Introdução
A articulação do joelho é frequentemente afetada por condições degenerativas, congênitas e traumáticas que incluem ruptura do ligamento cruzado, osteocondrite dissecante, fratura da fise e luxação da patela, sendo esta a perda da relação anatômica normal entre o sulco troclear do fêmur e a patela (PIERMATTEI et al., 2006).
As luxações de patela ocorrem geralmente em cães e ocasionalmente em gatos. Segundo Souza (2009) e Shearer (2011) são mais comuns em fêmeas e em raças de porte pequeno. Pode ser medial ou lateral, sendo a luxação medial de patela muito mais comum do que a luxação lateral, em todas as raças, representando 75% a 80% dos casos, com envolvimento bilateral em 20% a 25% das vezes (PIERMATTEI et al., 2006).
Os sinais clínicos variam com o grau de luxação e incluem claudicação intermitente, perna flexionada e anormalidades na marcha (FOSSUM, 2008). O diagnóstico é baseado na anamnese e avaliação física, contudo o exame radiográfico é útil para documentar o grau de deformidade do membro (VASSEUR, 2007).
Existem diversas técnicas para a correção da luxação de patela e geralmente é necessária uma combinação de técnicas para conseguir a estabilização patelar (ANDRADE, 2014). As técnicas cirúrgicas para a correção da luxação de patela são baseadas na reconstrução de tecidos moles e procedimentos de reconstrução óssea, sendo necessária a atenção em relação ao pré e pós-operatório (TORCATO, 2017).
As luxações mediais são classificadas de acordo com o grau de luxação e deformidade do corpo, o qual é útil para o diagnóstico e para decidir o método de reparo cirúrgico. Tal classificação divide as luxações em grau I, grau II, grau III e grau IV. Na luxação patelar de grau I, ocasionalmente a patela luxa-se facilmente de maneira manual mediante extensão completa da articulação do joelho, porém, retorna a tróclea quando é liberada. Em animais com grau II, a luxação ocorre mais frequentemente que no grau I. Em grau III, a patela encontra-se permanentemente luxada, com torção/rotação da tíbia e desvio
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da crista tibial entre 30 e 60º, sendo que muitos animais com esse grau usam o membro com o joelho mantido semi-flexionado. Já em grau IV, a tíbia encontra-se rotacionada e a crista tibial pode exibir desvio de 60 a 90º do plano cranial/caudal, a patela esta permanente luxada, o membro parcialmente fexionado e a tróclea é rasa, ausente ou até convexa (PIERMATTEI, 2006; FOSSUM, 2008; VASSEUR, 2007).
O presente trabalho tem por objetivo relatar uma correção de luxação patelar grau IV, em um canino fêmea, que possuía luxação patelar bilateral, sendo luxação medial grau II no MPD e luxação medial grau IV no MPE.
3.2.2 Metodologia
Um canino fêmea, SRD, com oito meses de idade, pesando 2 kg, foi atendido no HV-UNIJUÍ, com a queixa de que o animal não estava apoiando o membro pélvico esquerdo, mantendo-o flexionado. Ao exame físico, o canino apresentou temperatura, frequência cardíaca e respiratória dentro dos parâmetros fisiológicos e durante o exame ortopédico, foi observado luxação de patela medial bilateral, sendo do MPE classificado como grau IV e no MPD grau II. O animal foi encaminhado para exame radiográfico de MPE e após foi realizada coleta de sangue para hemograma e bioquímico (creatinina, ALT e FA). O animal, então foi encaminhado para cirurgia para correção da luxação do MPE (ANEXO D).
Como medicação pré-anestésica foram utilizados: morfina na dose de 0,4mg/kg, midazolam na dose de 0,3 mg/kg e acepromazina na dose de 0,02mg/kg, todos IM; para indução anestésica Propofol na dose de 6mg/kg IV, para manutenção anestesia inalatória utilizando isoflurano ao efeito e oxigênio 100%. Como antibioticoterapia profilática foi administrada cefazolina na dose de 30mg/kg, IV. Foi realizada anestesia epidural com lidocaína 3mg/kg e bupivacaína 1mg/kg, e para analgesia auxiliar dipirona IV na dose de 25mg/kg, meloxicam, SC, na dose de 0,2mg/kg administrados ao fim do procedimento e morfina epidural na dose de 0,1 mg/kg ,
Após tricotomia e antissepsia, deu-se início ao procedimento cirúrgico, iniciando com uma incisão de pele com lâmina de bisturi, mediocranial a articulação do joelho, seguida da divulsão do subcutâneo com tesoura de Metzenbaum para acessar a cápsula articular lateral. Foi realizada incisão na cápsula com lâmina de bisturi, sendo ampliada com tesoura de Mayo, para exposição da articulação. Identificou-se o côndilo femoral com desvio
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angular e rotacional, não sendo observado sulco troclear. Observou-se a anatomia da patela totalmente alterada, com desvio medial, sem possibilidade de reposição anatômica.
Procedeu-se então, a osteotomia da crista da tíbia com auxílio de um osteótomo e realizou-se a liberação do quadríceps femoral. Fez-se osteotomia em cunha da diáfise distal do fêmur com serra manual para correção do desvio angular, seguida da osteossíntese do osso com pinos de Styling em Rush modificado. Após, realizou-se a trocleoplastia, através da técnica de recessão em cunha com um bisturi e lima de patela. Fez-se a tentativa de reposicionar a crista da tíbia com pino, porém não foi possível devido ao encurtamento do quadríceps femoral, sendo, então, realizada a tenorrafia com sutura Bunnel para a transposição da crista da tíbia, ancorando a parte distal do fio em orifício na crista da tíbia. Por fim foi realizada sutura da cápsula articular com padrão Sultan, subcutâneo em zig-zag, ambos com fio poliglecaprone 0 e se aproximou pele em padrão Wolff com mononáilon 3-0. A imobilização externa foi realizada com bandagem Robert-Jones modificada.
O animal ficou internado recebendo tramadol na dose de 4mg/kg, SC , dipirona na dose de 25mg/kg, IV, cefazolina na dose de 30mg/kg IV, todos TID, durante quatro dias e maxicam na dose de 0,1mg/kg, SC, SID, durante 2 dias. Durante o pós operatório, foi realizado o exame radiográfico do MPE para a avaliação do membro (ANEXO E). Após quatro dias de internação, a paciente foi encaminhada para casa com a prescrição de dipirona gotas, TID, durante mais cinco dias e orientação para manter a imobilização externa até o retorno, em seis dias.
O animal retornou após 15 dias do procedimento para reavaliação, onde foi realizada a remoção da bandagem.
3.2.3 Resultados e discussão
A articulação do joelho corresponde a um gínglimo complexo, com duas articulações funcionalmente distintas. A sustentação do peso ocorre principalmente por meio da articulação situada entre os côndilos femoral tibial (VASSEUR, 2007). O mecanismo extensor da articulação do joelho é composto pelos grupos musculares do quadríceps, a patela, o sulco troclear, o ligamento patelar reto e tuberosidade da tíbia. A patela está presa à tróclea femoral pela forte pressão da fáscia lateral e menor pressão da fáscia medial. (GALEAZZI, 2015), podendo ser descrita como a porção ossificada do tendão quadríceps (FOSSUM, 2008).
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Quando o grupo de músculos do quadríceps se contrai, a força resultante puxa a patela, o ligamento patelar e a tuberosidade tibial, causando a extensão da soldra. Durante esse movimento a patela corre no sulco troclear (ARNOCZKY e TARVIN, 2008). Em animais com anormalidades musculoesqueléticas pode ocorrer deslocamento da patela do sulco troclear, podendo ser medial ou lateral, sendo esta menos comum (FOSSUM, 2008). No presente relato, a anatomia da articulação femurotibial estava alterada, estando a patela em posição medial, sem deslocamento durante a palpação.
A luxação de patela pode ser congênita ou traumática. Há vários indícios de que a luxação congênita tenha um componente hereditário, sendo provavelmente poligênica e multifatorial. O diagnóstico mais habitual corresponde a luxação patelar medial congênita ou evolutiva em cães de raça pequena (VASSEUR, 2007), sendo mais comum em fêmeas (PIERMATTEI et al, 2006). O paciente do presente relato era uma fêmea, de porte pequeno, sendo, portanto, o tipo de paciente habitual para luxação de patela.
O diagnóstico é realizado através do exame físico e de achados radiográficos. A avaliação da articulação do joelho é realizada de forma que uma das mãos do examinador é utilizada para segurar a tíbia e a outra é colocada sobre a patela para aplicar pressão com os dedos tentando luxar ela medialmente ou lateralmente. Também é indicado realizar o teste de gaveta e teste de compressão tibial para excluir a associação com outras afecções como ruptura simultânea do ligamento cruzado cranial, que está presente em 15% a 20% dos joelhos de cães de meia-idade e idosos com luxação patelar crônica (FOSSUM, 2008; PIERMATTEI et al., 2006).
No exame físico o animal apresentou luxação patelar grau II no MPD, em que a luxação e a redução ocorrem com facilidade e luxação patelar grau IV no MPE, sendo esta considerada uma condição grave, caracterizada por intensa rotação interna e arqueamento lateral da tíbia, além disso, não é possível redução manual desta luxação. Os animais acometidos desenvolvem postura e marcha semelhante a caranguejo, podendo ser debilitante (PIERMATTEI et al., 2006; VASSEUR, 2007). Neste caso, o animal não estava apoiando o MPE, mantendo-o flexionado e não foram encontradas outras afecções associadas à luxação patelar.
Segundo Vasseur (2007), o exame físico deve ser realizado com cautela a fim de caracterizar a instabilidade e excluir a possibilidade de outras afecções. Os diagnósticos
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diferenciais incluem necrose avascular da cabeça do fêmur, luxação coxofemoral, entorses ligamentosas no joelho e entorses musculares (FOSSUM, 2008).
As radiografias são importantes para documentar a luxação, tendo utilidade na determinação do grau de deformidade óssea, das alterações articulares degenerativas e determinar a angulação, no caso de desvios angulares (D’ANDRADE, 2014 ). No caso relatado, o exame radiográfico do MPE, resultou em luxação medial de patela com deformidade articular anatômica, onde se observou deslocamento medial da patela, deformidade da superfície da tróclea femoral e diminuição do espaço articular femurotibial).
O tratamento da luxação medial de patela pode ser cirúrgico ou conservativo, e a decisão entre quais métodos a serem aplicados depende do grau de luxação. A correção cirúrgica consiste em um realinhamento do mecanismo extensor e estabilização da patela na tróclea femoral por meio de reconstrução dos tecidos moles e óssea (VASSEUR, 2007). Conforme Piermattei et al. (2006), não é recomendada correção imediata para luxações patelares assintomáticas, mas existem duas exceções em que é recomendada: filhotes jovens e em cães de porte médio a grande, para que se evite erosão e deformidade da tróclea. Neste caso, devido ao grau avançado no MPE foi optado por reparo cirúrgico imediato e no MPD optado por tratamento conservador no presente momento, para que não interferisse no pós-operatório do MPE.
As técnicas de artroplastia aplicáveis na estabilização das luxações patelares podem ser divididas em duas classes: reconstrução do tecido mole e reconstrução óssea. Conforme Fossum (2008), dentre as inúmeras técnicas para restauração da patela no sulco troclear, as mais utilizadas são a transposição da tuberosidade da tíbia, imbricação, trocleoplastias, osteotomia femoral e osteotomia tibial. Geralmente são realizadas em conjunto, como foi realizado neste caso.
As trocleopastias são técnicas que aprofundam a tróclea rasa, ausente ou convexa. A técnica de aprofundamento da tróclea é geralmente utilizada nos animais com luxação patelar grau III e IV, em conjunto a outras técnicas. A pressão insuficiente ou ausente deste sesamóide sobre a tróclea femoral ocasiona o arrasamento do sulco e a luxação intermitente, provoca a diminuição da borda troclear seguindo a direção da luxação e desgaste da cartilagem do côndilo femoral. A deformidade troclear é corrigida sendo que a profundidade do novo sulco deve acomodar pelo menos 50% da patela (LARA et al., 2013). Pode ser
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realizada por condroplastia troclear, recomendada em animais com até 10 meses de idade, em que é elevado um retalho cartilaginoso, é feita a remoção do osso subcondral e o retalho é pressionado ao sulco; ressecção em cunha, em que uma cunha em formato de “V” é removido; e a ressecção em bloco, onde ao invés de ser removida uma porção em forma de “V”, as laterais são paralelas e anguladas (PIERMATTEI et al., 2006).
Nos casos de curvatura acentuada do fêmur distal ou tibial proximal é necessário associar à essas técnicas a osteotomia do fêmur ou da tíbia para restaurar o alinhamento normal do mecanismo extensor (PIERMATTEI et al, 2006), pois o não alinhamento do eixo pode levar a reincidência da luxação patelar (LARA et al., 2013 ). A osteotomia do fêmur é utilizada apenas em pacientes com deformidades esqueléticas que impossibilitem a manutenção da redução patelar pelas demais técnicas (FOSSUM, 2008 ). A torção distal femoral move a face medial do fêmur distal, mais caudal, sendo assim, a osteotomia com rotação e fixação com placa posiciona a face medial da tróclea mais cranialmente (PIERMATTEI et al, 2006). Segundo Souza (2010) esse tipo de procedimento é mais utilizado em luxações grau IV, mas provavelmente seja uma opção a ser adotada também no grau III, já que promove um melhor alinhamento. No caso do paciente, devido a curvatura acentuada do fêmur e da tíbia, optou-se por restaurar o alinhamento com osteotomia do fêmur, seguida da osteossíntese com inserção de pinos intramedulares em Rush modificado. Na ostetotomia para correção do desvio angular, deve medir-se o ângulo e determinar o CORA a partir de radiografias bem posicionadas, e comparar estes resultados com os valores de referência ou com o membro oposto (D’ANDRADE, 2014). Neste caso, não foi determinado o CORA, devido ao fato de que não estava no planejamento cirúrgico a realização da osteotomia.
A transposição da tuberosidade da tíbia é realizada com o objetivo de estabelecer o alinhamento entre o grupo muscular quadríceps o sulco troclear e a tuberosidade da tíbia (LARA et al., 2013). Quando a tuberosidade esta desviada, a recolocação para uma posição mais cranial auxilia no estabelecimento patelar. É realizada a osteotomia da tuberosidade próximo a inserção do ligamento patelar, o periósteo e fáscia são incisados para que todo o tubérculo seja movido lateralmente, após o tubérculo é posicionado e fixado com fio de Kirschner (PIERMATTEI et al., 2006). No procedimento do presente caso, após a osteotomia do fêmur e aprofundamento do sulco tentou-se a reposição da tuberosidade como descrita, porém não foi possível a inserção do pino devido ao encurtamento do quadríceps, sendo então realizada uma tenorrafia.
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No caso relatado fez-se, portanto, um conjunto de técnicas, as quais foram inclusas o aprofundamento do sulco por condroplastia, a liberação do quadríceps, osteotomia em cunha do fêmur, reposição da tuberosidade da tíbia e capsulorrafia. Segundo Fossum (2008), em luxações de patela grau IV, não é possível obter sucesso na correção de luxação com uma técnica isolada. A utilização de uma Bandagem de Robert-Jones modificada no período pós-operatório promoveu a imobilização do membro e evitou a formação de edema, o que vem a corroborar com as indicações de Vasseur (2007) e Piermattei et al. (2009), onde citam que a utilização deste tipo de bandagem tem por objetivo minimizar o edema e proteger a ferida.
A recuperação funcional pós-operatória nas luxações grau IV é lenta e parcial (LARA et al., 2013 ). Se o cão não começar a apoiar o membro em quatro semanas, deve-se iniciar com fisioterapia ativa. Em animais de pequeno porte, a hidroterapia pode ser adotada. Vinte a trinta exercícios de flexão e extensão quatro vezes ao dia, além de atividades envolvendo corrida podem ser úteis (PIERMATTEI, 2006). O animal do presente relato retornou em 14 dias apoiando o MPE, não sendo necessária fisioterapia ativa. Assim, espera-se que haja formação de calo ósseo no fêmur, que o animal continue apoiando e que não haja recidiva neste membro. Quanto ao MPD, recomenda-se instituir correção cirúrgica após a recuperação do MPE.
3.2.4 Conclusão
Através deste caso, pode-se concluir que o exame físico e radiográfico são de grande eficiência e importância no diagnóstico de luxações patelares. Foi instituído tratamento cirúrgico para a luxação de grau IV, onde foram utilizadas um conjunto de técnicas, as quais mostraram-se eficiente e até então o animal não apresentou recidiva ou complicações.
3.2.5 Referências bibliográficas
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4 CONCLUSÃO
O Estágio Curricular Supervisionado em Medicina Veterinária é a última etapa da graduação. Nele desenvolvemos atividades que foram estudadas e aprendidas durante os cinco anos de estudo. O convívio com os médicos veterinários, a troca de experiência e as situações acompanhadas nos dá uma visão da rotina, da realidade da profissão e possibilita a formação de uma conduta ética frente aos desafios de cada caso.
O Hospital Veterinário da Unijuí dispõe de profissionais muito capacitados, que estão em constante busca de conhecimento e atualização, sendo todos muito receptivos, dando espaço para o estagiário realizar as atividades propostas e estão sempre disponíveis para sanar dúvidas. A grande procura por atendimento no HV-UNIJUÍ faz com que a rotina seja boa para acompanhar diferentes casos clínicos e cirúrgicos, fazendo com que o estagiário desenvolva um raciocínio clínico e cirúrgico adequado com diferentes situações. A disponibilidade de exames complementares mostra a sua importância, pois muitas vezes são fundamentais para a realização do diagnóstico e conduta terapêutica.
Na atualidade os animais de companhia são praticamente considerados membros da família, por isso, os tutores dos animais estão cada vez mais exigentes e cheios de dúvidas, e isso requer um profissional atualizado, que busca conhecimento, pois o mercado de trabalho procura profissionais diferenciados, com especialização e sempre atentos ao tratamento adequado para cada caso.
Ao término do estágio, pode-se dizer que o conhecimento adquirido durante a realização do estágio é de extrema importância para o nosso desenvolvimento profissional e pessoal. Além de agregar conhecimentos que irão nos preparar para o mercado de trabalho, amadurecemos e podemos ter a certeza do amor por este ofício. Ao escolher esta profissão sinto que a área de escolha me trará grandes realizações.
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ANEXO A – RADIOGRAFIAS PARA ANÁLISE DA REGIÃO CERVICAL, REALIZADAS NO CASO RELATADO DO PACIENTE 1.
A
B A) Radiografia em posição latero-lateral da região de cabeça e pescoço B) Radiografia em posição ventro-dorsal da região da cabeça e pescoço
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ANEXO B– PROCEDIMENTO CIRÚRGICO UTILIZADO PARA EXÉRESE DE TUMOR NO CASO RELATADO DO PACIENTE 1.
A) Acesso cirúrgico B) Divulsão e disecção em torno do tumor C) Pós cirúrgico, demonstrando ferida fechada e dreno D) Tumor após exérese
A B
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ANEXO C – LAUDO HISTOPATOLÓGICO DO CASO RELATADO DO PACIENTE 1.
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ANEXO E - IMAGENS RADIGRÁFICAS DO MPE ANTES E APÓS CORREÇÃO DE LUXAÇÃO DE PATELA GRAU IV NO CASO RELATADO DO PACIENTE 2.
A B
C D
A) Radiografia cradio-caudal do MPE pré-operatório B) Radiografia crânio-caudal do MPE pós operatório C) Radiografia latero-lateral flexionado do MPE pré-operatório D) Radiografia latero-lateral flexionado do MPE pós-pré-operatório
